Bogotá D.C.

, xxxxxxx de 20XX

Señores,
CHEVIPLAN S.A.
Ciudad

Asunto: Devolución de aportes cuota Cheviplan.

Apreciados señores.

Me permito elevar esta solicitud en aras de requerir a ustedes se permitan realizar la devolución de la suma
de dinero que a la fecha tengo en sus cuentas que asciende a la suma de XXXXXXXXXXXXXXXXXX
($0.000.000.oo) M/Cte.

Lo anterior, teniendo en cuenta el grave estado de salud que a la fecha está atravesando mi madre y quien ha
requerido de cuidados especiales, tales como asistencia de enfermería nocturna, acceso a medicamentos no
POS entre otros. Por esto, acudo a este medio para poner a su consideración se adelante la fecha de la
devolución de los dineros consignados y que hoy requiero para sufragar sus gastos, toda vez que, al día de
hoy no cuento con los recursos suficientes para poder costear todas sus necesidades.

Para cualquier información adicional recibiré notificaciones en la dirección: _______________________,

Bogotá, teléfono: _______________, celular: _______________, Correo electrónico: ____________________

Atentamente,

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
C.C. No. ____________________

Anexos:

1. Copia del registro civil de nacimiento – acredito parentesco

2. Copia de facturas de medicamentos
3. Copia de cuentas de cobro de enfermeras nocturnas