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LA HIPNOSIS CLNICA Y EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Elisa Rial lvarez D.N.I.48570189-P Grupo MTPCCATPRS092A Barcelona Mster en Psicologa Clnica y de la Salud

NDICE:

INTRODUCCIN....... 2

I. HIPNOSIS Qu es la hipnosis?............................................................................................. 5 Componentes de la hipnosis 6 Dominios del fenmeno hipntico... 8 Induccin y sugestiones... 9 Teoras 10

II. DOLOR Qu es el dolor?................................................................................................ 15 Tipos de dolor. 16 La experiencia del dolor. 16 Cmo evaluar el dolor?..................................................................................... 17

III. HIPNOSIS Y DOLOR La hipnosis y el alivio del dolor. 18 Aplicaciones actuales de la hipnosis para el tratamiento del dolor 21 Receptividad a las sugestiones hipnticas y alivio del dolor.. 22 Tcnicas utilizadas para el tratamiento hipntico del dolor... 24 El prolongamiento del alivio a travs de las sugestiones posthipnticas... 26 La autohipnosis.. 27 La hipnosis comparada con otras terapias para el alivio del dolor. 28

IV. HIPNOSIS Y TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL La hipnosis en la prctica clnica 30 Modelos integradores. 31

V. CONCLUSIONES Conclusiones... 33

VI. BIBLIOGRAFA.. 35 1

INTRODUCCIN

El dolor es una experiencia humana universal y un problema de salud pblica de gran importancia en todo el mundo. En el ao 2004 la International Association for the Study of Pain (IASP) y la World Health Organization (WHO) anunciaron el alivio del dolor como uno de los derechos humanos fundamentales.

Una encuesta telefnica sobre prevalencia del dolor en la poblacin espaola ha detectado que un 29,6% de la poblacin no hospitalizada padece algn tipo de dolor, siendo el 17,6% dolor crnico; sto implica ms de 10 millones de personas afectadas (Catal, Reig, Artes, et al. 2002). Ante datos como estos llama la atencin el hecho de que en Espaa no haya consciencia real del alto coste que el dolor tiene para la sociedad, ya sea en trminos econmicos, sociales y/o psicolgicos. En palabras del doctor Jos Ramn Gonzlez-Escalada, jefe de la Unidad del Dolor del Hospital Ramn y Cajal y miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Espaola del Dolor, "el dolor es una de las grandes lacras administrativas en cuanto a repercusin en costes. De hecho, un 2% del PIB espaol se pierde por los costes tanto directos (recursos humanos, coste de materiales y tcnicas, camas hospitalarias, gasto farmacolgico, etc.), como indirectos (bajas laborales, pensiones, indemnizaciones, etc.) relacionados con el dolor". Aparte de las repercusiones econmicas, los pacientes con sndromes dolorosos tienen una muy baja calidad de vida, esto repercute directamente en su estado psicolgico (carcter, relaciones interpersonales, problemas laborales, de pareja, etc.) sufriendo por tanto una afectacin multidimensional en sus vidas, la cual no puede ser resuelta desde el mbito mdico nicamente. Aunque en ocasiones no es posible aliviar al 100% el dolor, los especialistas en dolor pueden conseguir reducirlo de forma significativa y hacer que el paciente viva con un rango de dolor lo ms bajo posible, que le permita tener una calidad de vida aceptable. Sin crear falsas expectativas pero, siempre, dando esperanza a los pacientes. Es por esto que cada vez estn ms presentes las clnicas especializadas en dolor, en las cuales equipos formados por neurlogos, anestesistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psiclogos, psiquiatras y otros muchos profesionales de la salud unen sus campos de conocimiento y sus esfuerzos para ofrecer a sus pacientes una solucin a los problemas que el dolor provoca en todas las reas afectadas de su vida. 2

El papel del psiclogo en el tratamiento del dolor es el abordaje de los factores psicosociales que pueden actuar como componentes mantenedores y, segn que casos, desencadenantes del dolor. Dentro del tratamiento del dolor desde la terapia cognitivo conductual nos encontramos con una gran variedad de tcnicas de probada eficacia como el entrenamiento en relajacin, respiracin, biofeedback, etc. Dichas tcnicas tienen como finalidad el facilitar la recuperacin progresiva de la sensacin de control del paciente sobre su vida, aumentando la cantidad de actividad diaria, recobrando su autoestima y superando la sintomatologa depresiva/ansiosa que suele acompaar a este tipo de pacientes. Como vemos, estas intervenciones no tienen como objetivo la disminucin directa del dolor, este objetivo tradicionalmente se encuentra en manos de quienes manejan los tratamientos farmacolgicos. En relacin a los tratamientos farmacolgicos no podemos olvidar la gran cantidad de efectos secundarios que tienen asociados por lo que, aun siendo el tratamiento de primera eleccin para el dolor, stos no pueden ser administrados sin un meticuloso anlisis de pros y contras.

Una tcnica que da a da est demostrando una mayor evidencia emprica de su eficacia en el manejo del dolor tanto agudo como crnico es la Hipnosis, la cual presenta la ventaja adicional de no tener efectos secundarios, ni comporta el riesgo de que los pacientes sufran reacciones adversas. De esta manera disminuye el gasto en medicacin asociado a los tratamientos mdicos convencionales.

A la hora de hablar de hipnosis, nadie sabe realmente de que se trata, pero a todo el mundo le vienen a la mente imgenes similares: la de un hombre misterioso con un pndulo, o la de un tipo apuesto con una americana brillante que acta durante algn espectculo en el cual va a mostrar el control que ejerce sobre el desventurado que se presenta voluntario. Hablando con colegas psiclogos me he dado cuenta que esta idea est igual de presente en nuestro colectivo, lo nico que se sabe acerca de la hipnosis son una serie de falsos mitos que solo sirven para perpetuar esta visin peyorativa, cmica, de la hipnosis. Por otro lado, se encuentra tambin la asociacin entre hipnosis y las terapias psicoanalticas, para las cuales la hipnosis es un estado alterado de conciencia durante el cual el paciente "entra en trance", lo que nos permite acceder a su subconsciente .Desde 3

la perspectiva cognitivo-conductual esta idea de subconsciente no est aceptada como tal (las ideas freudianas son descartadas debido a la ausencia de mtodo cientfico en sus teoras y terapias); y por lo tanto, la hipnosis queda descartada automticamente, siendo muy pocos los profesionales que deciden informarse y descubrir que la actualidad de la hipnosis es distinta. Se estn llevando a cabo diversas investigaciones sobre la efectividad de los tratamientos en los que se incluye la hipnosis; las teoras ms relevantes ya no hablan de hipnosis en trminos de trance, inconsciente etc. (como ya explicar ms adelante) si no en trminos de disociacin, sugestionabilidad o atencin focalizada. Examinando las investigaciones relativas a la efectividad de la hipnosis como herramienta coadyuvante en el tratamiento de una gran cantidad de trastornos, considero que es necesario que se produzca un cambio en la percepcin existente de esta tcnica, empezando por los profesionales de la salud para alcanzar con el tiempo a la poblacin en general. Es por este motivo por el que he decidido indagar en profundidad el uso de la hipnosis para el tratamiento del dolor, con la esperanza de llegar a otros profesionales para que sientan curiosidad e inters genuino por conocer y comprender mejor en que consiste esta tcnica, y que la tengan en cuenta como una herramienta ms con la cual tratar de ayudar a los pacientes en nuestra prctica clnica.

QU ES LA HIPNOSIS?

Antes de comprender qu es la hipnosis es necesario plantearnos su definicin para, en base a sta, establecer los parmetros que componen este fenmeno. La American Psychological Association, Division 30: Society of Psychological Hypnosis (2005), define la hipnosis como un proceso durante el cual al sujeto se le administran sugestiones que fomentan experiencias imaginativas () La induccin hipntica se utiliza para estimular y evaluar respuestas a las sugestiones. Durante la hipnosis, el sujeto es dirigido por el hipnotizador con el fin de que responda a sugestiones que producen cambios en la experiencia subjetiva, alteraciones en la percepcin, sensacin, emocin, pensamiento o conducta. Las personas pueden tambin aprender autohipnosis, que sera el acto de administrarse procedimientos hipnticos a uno/a mismo/a. Si el sujeto responde a las sugestiones hipnticas, generalmente se infiere que ha sido hipnotizado. Muchos creen que las respuestas y experiencias hipnticas son caractersticas de un estado hipntico, mientras que otros piensan que no es necesario utilizar el trmino hipnosis como parte del proceso de induccin hipntica.

Dicho de otro modo, la hipnosis es un procedimiento que implica procesos cognitivos (como la imaginacin) en el que una persona denominada "hipnotizador" sugiere cambios en las sensaciones, percepciones, sentimientos, pensamientos y/o acciones en una persona denominada "sujeto" o "participante" (Kilshtrom, 1985; Kirsch, 1994). La comunicacin verbal que el hipnotizador utiliza para alcanzar estos efectos se llama sugestin. El uso de sugestiones tiene como criterio de xito el que la respuesta sea experimentada por el sujeto como involuntaria o sin esfuerzo. En hipnosis se utilizan tres tipos de sugestiones: Idemotoras: son sugestiones en las que una accin determinada, como que un brazo se eleve en el aire (levitacin del brazo), ocurrir automticamente, sin conciencia de esfuerzo voluntario. De reto: son sugestiones en las que la persona no puede ejecutar una accin que normalmente est bajo su control voluntario, como doblar el brazo (rigidez del brazo).

Cognitivas: son sugestiones para distintas distorsiones cognitivas o perceptivas, como la amnesia selectiva, la reduccin del dolor, o las alucinaciones.

Es comn que los diversos tipos de sugestiones se solapen entre s, por lo que esta distincin es ms organizativa que categorial. Por ejemplo, las sugestiones de amnesia suponen tanto una sugestin cognitiva como de reto, a travs de las cuales no se inhibe una accin si no una cognicin. Lo que caracteriza al sujeto hipnotizado no es la tendencia a cumplir todas y cada una de las peticiones del hipnotizador, si no la tendencia especfica o habilidad para responder correctamente a las sugestiones hipnticas.

COMPONENTES DE LA HIPNOSIS

La experiencia hipntica est relacionada con tres elementos primordiales: la absorcin, la disociacin y la sugestionabilidad. Absorcin: es la inmersin en una experiencia central a expensas de la orientacin contextual; esto es que la concentracin focal se intensifica a expensas de la atencin perifrica. Existe una correlacin entre la capacidad para la hipnosis y la tendencia personal para entrar espontneamente en experiencias de absorcin (alto nivel de implicacin al ver una pelcula por ejemplo). Disociacin: En 1889, Pierre Janet introdujo el concepto de disociacin, es decir, una divisin de la consciencia. La importancia de la disociacin en hipnosis fue reconocida por Hilgard en el 1977. La disociacin es un proceso que tiene lugar siempre que una persona realiza dos actividades simultneamente y una se lleva a cabo de manera automtica, mientras que focaliza la atencin en la otra tarea. Absorcin y disociacin son constructos complementarios ya que focalizar intensamente la atencin facilita la entrada de informacin fuera del nivel consciente. Pueden disociarse estados emocionales o experiencias sensoriales a lo largo de un continuo de complejidad de la disociacin. Algunas se acompaan de alteraciones de la memoria (amnesia disociativa tras un trauma), otras afectan a la identidad y a la funcin motora (episodios de fuga disociativa). Estas experiencias pueden ser tanto inducidas como revertidas mediante el uso de la hipnosis. La informacin disociada es inaccesible a la consciencia de forma temporal y reversible pero an as puede influir sobre la experiencia consciente. 6

Sugestionabilidad: Es el grado al cual una persona puede dejar de lado su juicio crtico y consentir las fantasas y las proposiciones (Hilgard, 1977). Durante la hipnosis aumenta la sugestionabilidad esto es debido a la intensa absorcin de la atencin que se produce. Destacar que los sujetos no estn privados de su voluntad, lo que ocurre es que se suprime la funcin consciente habitual que genera la pregunta por qu?. Tambin se observa que los sujetos presentan mayores dificultades para distinguir si una instruccin procede de otra persona o de uno mismo (amnesia hipntica).

Por lo tanto, podemos decir que la hipnosis es un estado natural de activacin y focalizacin de la atencin, unido a un estado de relativa desconexin perifrica. Supone tal intensidad de focalizacin que produce un aumento de la receptividad a las sugestiones, lo que permite a la persona hipnotizada rentabilizar al mximo sus habilidades innatas para controlar la percepcin y la memoria as como el potencial para el control sistemtico de una serie de funciones fisiolgicas normalmente involuntarias (tales como la actividad glandular, la actividad vasomotra, etc.). Con respecto a la percepcin, los sujetos hipnotizados pueden experimentar alucinaciones positivas y/o negativas; dichas alucinaciones pueden producirse en cualquier modalidad sensorial. La capacidad de alterar la percepcin (aunque no necesariamente de alucinar) permite el desarrollo de la analgesia o de la anestesia hipnticas: la anestesia remite a la ausencia de sensacin; la analgesia a la ausencia de dolor, pero no de sensacin.

Gracias a las numerosas investigaciones llevadas a cabo en las ltimas dcadas se ha alcanzado un entendimiento preciso sobre los fenmenos fundamentales de la hipnosis. Hilgard en 1965; Kirsch, Silva, Carone, Johnston, & Simon en 1989; Nash en 1987; Rhue et al. en 1993 demostraron con sus estudios que: la habilidad para experimentar los fenmenos hipnticos no indica credulidad o debilidad; la hipnosis no est relacionada con el sueo; la sugestionabilidad hipntica depende ms del esfuerzo y de la habilidad del sujeto que de las habilidades del hipnotizador;

las personas retienen la capacidad de controlar sus conductas durante la hipnosis, son conscientes de su alrededor y pueden observar los sucesos que ocurren fueran del marco de las sugestiones durante la hipnosis;

la amnesia espontnea posthipntica es relativamente poco frecuente; se puede responder a las sugestiones con y sin hipnosis, y la funcin de una induccin hipntica es meramente la de incrementar la sugestionabilidad, aunque muy sucintamente;

la hipnosis no es un procedimiento peligroso cuando la practican clnicos e investigadores cualificados; la mayora de los sujetos hipnotizados no estn simulando ni simplemente acatando (complying) las sugestiones; la hipnosis no incrementa la precisin de la memoria, sino que por el contrario provoca falsos recuerdos; la hipnosis no fomenta que se reexperimenten, de forma literal, los sucesos de la infancia.

DOMINIOS DEL FENMENOS HIPNTICO

Dentro de la hipnosis encontramos diferentes dominios o reas de habilidad que pueden ser de gran utilidad teraputica para alcanzar los resultados deseados. Estos dominios incluyen: 1. La habilidad de cambiar la informacin somatosensorial. 2. La habilidad de realizar una respuesta automtica o no volitiva a las sugestiones hipnticas. 3. La habilidad de disociar a un tiempo, lugar o situacin diferentes. 4. La habilidad de utilizar la amnesia; este dominio incluye la habilidad de responder a la sugestin posthipntica de amnesia. Como la anticipacin del dolor relacionado con algunos tratamientos o procedimientos puede generar una considerable ansiedad, para los pacientes resulta beneficioso evitar encontrarse en un estado de alerta ante el recuerdo de dolor sufrido en el pasado (evitndose por tanto la anticipacin).

INDUCCIN Y SUGESTIONES

Las tcnicas de induccin facilitan una serie de cambios en las caractersticas de los individuos que los predisponen a una mayor receptividad a las sugestiones, favoreciendo: las expectativas de xito sobre el proceso hipntico (Kirsch y Council, 1989 y 1992) actitud no crtica hacia del contenido de las sugestiones (Mallet, 1989) motivacin dirigida a los objetivos planteados (Orne, 1970) la adopcin del rol de sujeto hipnotizado, que esencialmente implica "dejarse llevar por las instrucciones del terapeuta" (Sarbin y Coe, 1972) conformidad y creencia en el proceso hipntico (Wagstaff, 1986 y 1991) aumento de la sugestionabilidad (Bowers, 1976; Hilgard, 1965; Spiegel, 1998) focalizacin de la atencin en el contenido del mensaje estimular, desatendiendo a los estmulos no relevantes al mismo (Crawford, 1989, 1993, 1994 y 1996; Schnyer y Allen, 1995; Woody, Bowers y Oakman, 1992) mayor realismo y viveza en la imaginacin (Barber, 1999; Kunzendorf, Spanos y Wallace, 1996; Lynn y Rhue, 1988; Sheehan y Robertson, 1996; Wilson y Barber 1981 y 1983) mayor implicacin emocional en el contenido de las sugestiones (Hilgard, 1974 y 1979; Tellegen y Atkinson, 1974) aumento de las sensaciones subjetivas de relajacin (Edmonston, 1981) mayor sensacin de la automaticidad del comportamiento: involuntariedad (Lynn, Rhue y Weekes, 1989)

Por tanto, las tcnicas de induccin hipntica permiten que el sujeto sea ms receptivo y flexible a la posibilidad del cambio teraputico a travs de la sugestin. El empleo de la hipnosis favorece que estos cambios se produzcan ms rpidamente y con un menor esfuerzo cognitivo por parte del sujeto que los producidos por otras tcnicas psicolgicas.

Hctor Gonzlez Ordi (2001) presenta de forma clara y concisa las fases del proceso hipntico y sus principales objetivos:

FASE Preinductiva

Aplicacin de las tcnicas de induccin hipntica Administracin de Modificacin de respuestas cognitivo-subjetivas, sugestiones especficas psicofisiolgicas o motoras pertinentes a los objetivos clnicos planteados. Posthipntica Aprendizaje, mantenimiento y generalizacin de las respuestas provocadas por sugestin en consulta, generalmente a travs de sugestiones posthipnticas y/o autohipnosis.

OBJETIVOS A ALCANZAR Preparacin del contexto hipntico Planteamiento del proceso a seguir y las metas u objetivos a alcanzar. Aclarar miedos y concepciones errneas. Asegurar la cooperacin del paciente. Evaluacin de la sugestionabilidad del sujeto: a mayor nivel sugestionabilidad mejor rendimiento hipntico. Modificacin de ciertas variables del sujeto con el fin de aumentar la receptividad a las sugestiones especficas.

TEORAS

Tradicionalmente, los cambios en la experiencia y la conducta que ocurren en la hipnosis se atribuyeron a un estado de trance. Durante aos, se daban por sentadas la existencia y la naturaleza causal de este estado hipntico alterado de conciencia.

En los aos 50 y 60, los tericos del "no-estado" desafiaron esta concepcin, formulando la hiptesis de que el estado de trance no era necesario para explicar los fenmenos caractersticos de la hipnosis.

Los datos que determinaban el rechazo de la hiptesis del estado alterado de conciencia fueron los siguientes (Kirsch & Lynn, 1995): no hay marcadores fisiolgicos del hipottico estado de trance; todas las experiencias alteradas provocadas por las sugestiones hipnticas pueden ser tambin provocadas por sugestiones sin induccin de hipnosis;

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aunque inducir la hipnosis incrementa la sensibilidad a las sugestiones, slo lo hace sucintamente; se pueden producir similares incrementos en sensibilidad a las sugestiones a travs de una variedad de tcnicas dirigidas a incrementar la motivacin y las expectativas para responder hipnticamente.

A continuacin se presenta un resumen de las teoras de no-estado ms influyentes:

Teora socio-psicolgica del rol de Sarbin (1950; 1972; 1997): primer defensor de las teoras de no-estado, plante que la hipnosis poda ser conceptualizada como "creer en las imaginaciones" (believed in imagining,). Desarroll una "teora del rol" de la hipnosis en el cual el hipnotizador y el sujeto representan roles recprocos para seguir un guin no explcito (Sarbin, 1997). Esta teora con frecuencia se malinterpreta y se describe incorrectamente en trminos de "desempeo de roles", pero cuando las personas toman el rol social de persona hipnotizada, no estn simplemente fingiendo estar hipnotizados. Como recalc Sarbin, el sujeto hipntico cree en las imaginaciones que conforman la base de la experiencia hipntica. La investigacin y desarrollo posterior de la teora del rol (Sarbin & Coe, 1972; Coe & Sarbin, 1991) subraya la importancia de: el conocimiento de los participantes sobre lo que se requiere en la situacin hipntica; las auto-percepciones y las percepciones relacionadas con el rol, las expectativas, las habilidades imaginativas; las caractersticas y demandas situacionales que guan el modo en que se representa el rol.

Teora cognitivo-comportamental de Theodore X. Barber (1969): Influido por las teoras de Sarbin, critic el concepto de estado por su circularidad lgica. En los estudios realizados entre los aos 1960 e inicios de 1970, Barber y sus colaboradores demostraron que las actitudes, expectativas y motivacin eran determinantes que influan en las respuestas hipnticas. Observaron que participantes "altamente motivados" no-hipnotizados y participantes hipnotizados respondan a las sugestiones de forma similar. Dado que las respuestas

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hipnticas eran relativamente frecuentes, constataron que estas no requeran de ningn estado de conciencia fuera de lo normal.

Teora Neodisociativa de Hilgard (1977, 1986, 1994): se basa en la idea de que existen sistemas cognitivos mltiples, o estructuras cognitivas organizadas jerrquicamente que estn, hasta cierto punto, bajo el control de un "ego-ejecutivo". El ego-ejecutivo o la estructura de "control central" es responsable de planificar y supervisar las funciones de la personalidad. Durante la hipnosis, los subsistemas de control relevantes se disocian temporalmente del control ejecutivo consciente y, de hecho, son activados directamente por las sugestiones del hipnotizador. Esta reduccin del control ejecutivo es responsable de la impresin subjetiva de involuntariedad que tpicamente se da en las respuestas hipnticas. La raz de esta teora se remonta a la introduccin de la metfora del observador oculto: fenmeno por el que una persona registra y almacena informacin en su memoria, sin ser consciente de que la informacin ha sido procesada. Si el observador oculto refleja una divisin de conciencia verdadera o pre-existente a la que se puede acceder directamente a travs de las sugestiones hipnticas, o si es producto de la sugestin, contina originando investigacin y controversia tericas. (Para ms informacin sobre el observador oculto ver Hilgard, 1991).

Teora socio-psicolgica de Spanos (1986): Se trata de una ampliacin de la teora del Rol de Sarbin y de la teora Cognitivo-Comportamental de Barber en una de las ms influyentes aproximaciones tericas contemporneas para la comprensin de la conducta hipntica. La investigacin destaca la importancia de: los procesos socio-psicolgicos: expectativas, atribucin e interpretacin de las comunicaciones hipnticas y de la conducta de uno mismo, las actividades dirigidas a un objetivo y respuestas estratgicas: imaginacin, fantasa, focalizacin de la atencin. De acuerdo con Spanos y sus colegas, las sugestiones contienen, con frecuencia, estrategias que ayudan a la persona a responder apropiadamente. La forma de verbalizar las sugestiones puede promover la experiencia de que las respuestas del sujeto son "hechos" o "sucesos" involuntarios, ms que acciones premeditadas y deliberadas.

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En resumen, cmo interprete una persona la sugestin puede tener una influencia en si supera, o no, dicha sugestin. Una de las contribuciones ms importantes de Spanos ha sido desafiar la aceptadsima opinin de que la sensibilidad hipntica es un rasgo. Argument que los procesos sociopsicolgicos como las actitudes y creencias hacia la hipnosis, y la interpretacin de las sugestiones hipnticas podan dar cuenta de la aparente estabilidad de la sugestionabilidad hipntica al permanecer estables a lo largo del tiempo.

Teora de la Expectativa de Respuesta de Kirsch (1985, 1991, 1994) es una extensin de la teora del Aprendizaje Social de Rotter. Est basada en la idea de que las expectativas pueden generar respuestas involuntarias. La expectativa de respuesta es la anticipacin de una reaccin automtica y se cree que es la base del efecto placebo. Kirsch (1985, 1994) sostiene que la hipnosis provoca efectos al cambiar las expectativas de los clientes, pero, a diferencia del placebo, no requiere del engao para ser eficaz. Las experiencias y conductas de los sujetos hipnotizados parecen estar relacionadas con sus expectativas. Finalmente, se ha encontrado que la expectativa de respuesta correlaciona fuertemente con las respuestas a las sugestiones (Kirsch, et al., 1995). Kirsch considera que la expectativa de respuesta es parte de la esencia de la hipnosis y no simplemente una consecuencia. Wickless y Kirsch, en 1989 demostraron experimentalmente que la sensibilidad a la sugestin hipntica puede modificarse manipulando la expectativa del sujeto.

Modelo integrador de Lynn (1992): Segn Lynn y sus colegas, las personas que responden con xito a las sugestiones hipnticas actan como agentes creativos de solucin de problemas que buscan e integran informacin de una serie de fuentes situacionales, personales e interpersonales. Este modelo acredita la importancia de: los factores afectivos, relacionales y de rapport; el set de respuestas y expectativas; los criterios o estndares de ejecucin con los que los participantes juzgan el xito o el fracaso de sus respuestas a la hipnosis; cmo se interpretan y se procesan las comunicaciones hipnticas, las sensaciones y las acciones;

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los motivos y fantasas dinmicos y, a veces, inconscientes, que entran en juego durante la hipnosis; las caractersticas del contexto hipntico, ya que desalientan la consciencia y el anlisis de los factores personales y situacionales que influyen en la conducta hipntica .

Teora del set de respuesta de Kirsch y Lynn (1999): plantea la propuesta radical de que todas las acciones, rutinarias o nuevas, planificadas o no, hipnticas o de cualquier otro tipo, se inician, cuando se activan, de forma automtica, ms que por una intencin consciente. Las acciones estn preparadas para la activacin automtica por los sets de respuesta que incluyen esquemas o guiones de conducta, planes, intenciones y expectativas. Las expectativas y las intenciones son estados temporales de disposicin a responder de una forma particular a un estmulo particular (ejemplo: sugestiones hipnticas) bajo condiciones particulares.

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QU ES EL DOLOR?

Actualmente, la definicin de dolor con ms aceptacin es la de la International Association for the Study of Pain (IASP): el dolor es una experiencia sensorial (objetivo) y emocional (subjetivo) desagradable asociada con un dao tisular real (lesin) o potencial (patolgico) o descrito en trminos de dicho dao (como si ya existiera y fuera la causa).

El dolor genera importantes repercusiones personales, laborales y sociales. Afecta la actividad habitual de quien lo sufre, especialmente las actividades cotidianas como caminar rpido, trabajar, estudiar, realizar los trabajos domsticos, dormir y subir y bajar escaleras. En ocasiones el dolor es motivo de baja laboral tanto transitoria como de invalidez total en casos de dolor crnico; tanto es as que segn el ltimo estudio Pain in Europe (2005) uno de cada 5 espaoles que sufre dolor crnico (22%) ha perdido su trabajo a causa de ello, un 8% ha cambiado de responsabilidades dentro de la misma empresa y un 4% ha tenido que cambiar completamente de trabajo por culpa del dolor.

Muchos factores influyen la respuesta al dolor de los pacientes, y son tan importantes como el dao fsico que lo causa. Incluyen personalidad, la base cultural, la experiencia previa, la importancia del rgano implicado as como factores sociales y econmicos. El dolor sufrido puede ser manipulado experimentalmente mediante la modificacin de la motivacin o expectativas, as como mediante el uso del modelado social (Craig 1978), por tanto el dolor clnico puede y debe ser abordado mediante tcnicas psicolgicas, siendo una de ellas la hipnosis. Esto no quiere decir que la hipnosis (u otros mtodos psicolgicos) sea til nicamente en el tratamiento del dolor de origen psicolgico, el llamado dolor funcional o psicosomtico; al contrario, el alivio del dolor de origen claramente orgnico (como el dolor del cncer o de las quemaduras) tambin es posible. Los problemas de dolor funcional u orgnico no siempre son fciles de distinguir, quienes padecen dolor funcional lo sufren igual que quienes padecen dolor orgnico, y el dolor orgnico puede tener una gran cantidad de consecuencias psicolgicas sobre todo si el dolor es debilitante, de larga duracin o recurrente. En estos casos la depresin suele estar presente as como el componente de ansiedad del dolor, el cual puede aumentar al recordar o anticipar experiencias dolorosas. 15

Cuando el dolor es provocado repetidamente por procedimientos mdicos, por ejemplo, la ansiedad puede dispararse con el simple hecho de entrar en la sala donde se lleva a cabo el tratamiento o al entrar en contacto con las personas relacionadas con el mismo, por lo que dichas consecuencias se superponen a la etiologa orgnica de base.

TIPOS DE DOLOR

Dolor crnico: definido como dolor de 6 o ms meses de duracin, frecuentemente asociado a enfermedades crnicas o degenerativas y no siempre puede identificarse directamente una base fisiolgica. Adems es resistente al tratamiento, por lo que suele estar asociado con estrs emocional o psicolgico, lo cual exacerba y/o intensifica la experiencia de dolor. Dolor agudo: se produce en respuesta a daos especficos en los tejidos, suele ser de corta duracin, y se soluciona una vez curadas las heridas (Melzack & Wall). Dolor psicgeno o funcional: tipo de trastorno somatoforme.

LA EXPERIENCIA DEL DOLOR

Toda experiencia dolorosa implica la presencia de un componente sensoriodiscriminativo y un componente motivacional-afectivo, esto es as incluso si el sujeto que la padece no es capaz de reconocerlos de forma separada, a menos que se le pida hacerlo. El componente sensorial del dolor proporciona informacin bsica en torno a su localizacin y a su calidad sensorial, por ejemplo si se trata de un dolor punzante o de un hormigueo, si es agudo o sordo, fro o abrasador, si es continuo o intermitente El componente afectivo del dolor hace referencia a la preocupacin que dicho dolor causa. No existe una correspondencia entre ambos componentes, te puede doler pero no preocupar en exceso si te hace sufrir (dolor de parto) o por el contrario puede que el dolor no sea demasiado intenso pero te provoca un gran malestar y preocupacin (dolor de cncer). Es este componente afectivo el que determina la experiencia global del sufrimiento. 16

En qu medida nos afecta el dolor (el grado de sufrimiento que padecemos) est en funcin que lo que ese dolor significa para nosotros. La informacin que nos da de nuestra vida y nuestra relacin con el mundo. Si el dolor, en virtud de su localizacin, de su severidad o de su causa, pone en cuestin nuestra integridad fsica, entonces, es muy posible que sintamos una gran preocupacin y que suframos considerablemente. Cuando el dolor no representa un signo de peligro para nuestro buen funcionamiento o para nuestra vida, incluso si es intenso, no tiene por qu causarnos sufrimiento.

CMO EVALUAR EL DOLOR?

Como ya se ha dicho, el dolor es una experiencia tanto objetiva como subjetiva, por lo que es complicado comparar el nivel de dolor de diferentes pacientes o del mismo paciente en diferentes momentos del tratamiento. Una tcnica que la investigacin ha validado enormemente es el uso de una Escala Visual Anloga (EVA), una lnea de 10 cm. en la cual el paciente debe situar su percepcin del dolor entre el 0 (ningn dolor) y el 10 (tanto dolor como puedo soportar). Esta tcnica nos permite evaluar tanto la intensidad (componente sensorial) como la preocupacin/malestar que provoca (componente afectivo). A nivel cognitivo, el uso de EVAs es beneficioso, ya que permite la identificacin de situaciones en que el dolor no est presente, as como la comprobacin de la evolucin y de los resultados del tratamiento.

Otros marcadores que nos permiten evaluar el dolor son: la necesidad de medicacin analgsica solicitada y consumida la cantidad de la actividad diaria realizada.

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LA HIPNOSIS Y EL ALIVIO DEL DOLOR

Pese a seguir tratndose con escepticismo, la hipnosis est ganando respeto en el campo de la medicina debido a sus ya demostrados efectos analgsicos. La hipnosis puede alterar profundamente el nivel de alerta y el procesamiento cognitivo, y ha sido usada durante aos para aliviar la percepcin del dolor en gran variedad de circunstancias clnicas. El conocimiento de los mecanismos bsicos del dolor ha aumentado notablemente en las ltimas dcadas, pero pese a los avances en fisiologa, farmacologa y psicologa, quien lo padece considera que el dolor que no se alivia sigue siendo un problema generalizado. El cerebro y la mdula espinal tienen la capacidad de Aprender o Facilitar la actividad de las vas neurales comnmente utilizadas. Los estudios de neuroimagen revelan que: el dolor se produce por medio de la activacin de una red de regiones corticales y subcorticales, distintas vas anatmicas estn involucradas en las dimensiones sensorial y afectiva del dolor. Pero la interpretacin de estos descubrimientos es complicada, debido a los procesos asociados a los estmulos secundarios derivados de la experiencia sensorial y emocional del dolor. Estos procesos incluyen inhibicin motora, anticipacin, expectativas, atencin, distraccin y el efecto placebo.

En 2004 se obtuvo la primera evidencia experimental en humanos de una conexin entre actividad neural especfica y generacin inmediata de una experiencia dolorosa. Mediante el uso de sugestiones hipnticas, se identificaron reas cerebrales directamente relacionadas con la generacin de dolor en ausencia de cualquier estmulo nocivo. Durante el dolor inducido con hipnosis, en contraste con el dolor imaginado, las imgenes de la resonancia magntica funcional (fMRI) muestran cambios significativos en el tlamo, el crtex cingulado anterior, la nsula, crtex prefrontal y parietal. Estos hallazgos se diferencian de los patrones de activacin observados cuando el dolor es producido por fuentes nociceptivas. Desde 1980, una nueva era de avances metodolgicos de imagen no invasiva del cerebro humano ha forjado una conexin entre la psicologa y la neurociencia.

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La Teora de control de puerta propuesta por Melzack y Wall en 1965, muestra que la activacin de las fibras gruesas mielinizadas desde los centros cerebrales superiores es capaz de modular la transmisin de informacin nociceptiva ascendente, exagerndola o minimizndola. Este proceso puede ser activado por elementos tanto fisiolgicos como cognitivos (distraccin, atencin, expectativas, catastrofizacin y emocin). La ansiedad, la preocupacin, la depresin y el hecho de concentrarse en una lesin pueden incrementar el dolor, afectando la actividad de control central, abriendo, por lo tanto, la puerta. La distraccin, la relajacin y las emociones positivas pueden cerrar la puerta, reduciendo el dolor. ste fue el primer modelo que golpe contra la creencia de que el procesamiento del dolor es un proceso mediado por vas dedicadas en exclusiva al dolor. Estos mismos autores describieron posteriormente el dolor como una compleja experiencia multidimensional compuesta por componentes sensorial-discriminativos, motivacionales-afectivos y cognitivo-evaluativos.

Las tcnicas de neuroimagen han facilitado los esfuerzos por aumentar el conocimiento de los mecanismos cerebrales implicados en la experiencia del dolor y su relacin con la hipnosis. La hipnosis induce cambios en la percepcin del dolor, y los mecanismos cerebrales subyacentes han sido estudiados por Rainville et al. Usaron PET (tomografa por emisin de positrones) para estudiar la actividad cerebral en voluntarios a quienes expusieron al dolor producido por agua fra en estado de analgesia hipntica. La hipnosis produjo cambios en la actividad de los crtex cingulado medio y anterior, ambos relacionados con la dimensin afectiva del dolor (incomodidad percibida). Sin embargo, no se observaron cambios de actividad en la corteza somatosensorial primaria, relacionada con la dimensin sensorial del dolor (intensidad del estmulo nocivo).

Estudios como este, muestran que los efectos analgsicos de la hipnosis estn mediados por el crtex cingulado anterior/medial (rea de Brodmann 24A) este rea est inervada por multitud de vas, incluyendo los sistemas opioideo, noradrenrgico y serotoninrgico. El crtex cingulado anterior (ACC) es una regin funcional heterognea, pensada para modular la interaccin entre cognicin, percepcin sensorial y control motor en relacin a cambios en los estados intencionales, motivacionales y emocionales. 19

La hipnosis ha demostrado aumentar la modulacin funcional entre el rea 24A y una amplia red de regiones cerebrales sensorio-afectivas, cognitivas y motoras. La alteracin de la percepcin mediante el uso de la hipnosis resulta en cambios cerebrales que literalmente reducen la percepcin del dolor (en lugar de alterar simplemente la respuesta al dolor) Los mtodos psicolgicos para reducir el dolor, como los mostrados durante el proceso hipntico, no solo modulan los reflejos nociceptivos y la actividad autonmica asociada al dolor provocada por estimulacin perifrica, si no que modulan tambin el sistema de control del dolor supraespinal. Por lo tanto, no solo las estrategias farmacolgicas si no tambin las psicolgicas pueden modular la intrincada red de regiones corticales y subcorticales que participan en el procesamiento de estmulos dolorosos.

Los pacientes que sufren un dolor recurrente precisan de una intervencin que: 1. elimine el dolor o al menos lo reduzca de forma significativa 2. lo haga sin producir efectos psicolgicos secundarios adversos, tales como el aumento del nivel de percepcin de dolor o la reduccin de los niveles de actividad 3. potencie los otros tratamientos que estn recibiendo 4. les permita utilizar por ellos mismos el tratamiento, de modo que adquieran un nivel mayor de confianza y de independencia respecto al sistema sanitario No existe ninguna otra tcnica que sea tan eficaz como la hipnosis a la hora de crear bienestar a partir de malestar, y sin que se produzcan los efectos secundarios adversos que los tratamientos mdicos de eficacia comparable suelen llevar asociados. Pese a esto no debemos creer que el uso de procedimientos hipnticos sea simplemente la aplicacin de una induccin hipntica seguida de las pertinentes sugestiones de analgesia; para que los mtodos hipnticos puedan dar una respuesta adecuada a problemas tan complejos, deben ser incluidos dentro de un marco psicoteraputico ms amplio (Barber, J. 1991; Edelstein, 1981).

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APLICACIONES ACTUALES DE LA HIPNOSIS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

La hipnosis ha demostrados ser un tratamiento eficaz para la reduccin del dolor en: Cncer: la hipnosis se presenta como una herramienta til en la prevencin de los vmitos y nauseas anticipatorios a las sesiones de quimioterapia, proporciona una mayor tolerancia ante las pruebas mdicas invasivas y altamente dolorosas realizadas a este tipo de pacientes, como la aspiracin de mdula, etc. (Lyles, Burish, Krozely y Oldham, 1982). Observndose tambin medidas ms bajas de malestar emocional, estado de animo negativo y ansiedad (Schnur et al., 2008).

Dolor de pecho no cardaco: En el estudio de Jones et al. (2006) se observ que las sugestiones focalizadas en el rea pectoral proporcionan una reduccin del dolor de pecho global, una reduccin significativa de la severidad y frecuencia del mismo, as como una disminucin del consumo de medicacin, con y sin receta, estadsticamente significativos (en comparacin con el grupo control).

Fibromialgia: Las sugestiones de analgesia proporcionan a estos pacientes una reduccin muy significativa de la dimensin sensorial del dolor (Castel et al., 2007).

Quemaduras: La hipnosis ha demostrado ser de utilidad tanto en el tratamiento y limpieza de las quemaduras como en la velocidad de curacin de los pacientes hospitalizados en las unidades de quemados, registrndose tambin menores puntuaciones de dolor y ansiedad. (Harandi et al., 2004; Weichman-Askay et al., 2007)

Obstetricia y ginecologa: ante intervenciones dolorosas la hipnosis reduce la necesidad de medicacin por parte de las pacientes, tambin se ha observado una reduccin de la intensidad e incomodidad del dolor. Destacar que el tiempo de las intervenciones que incluyen componentes hipnticos es menor que las intervenciones mdicas habituales (Marc et al., 2007).

Dentista: en este caso la hipnosis no solo proporciona la analgesia necesaria para el alivio del dolor, si no que es fcil conseguir la anestesia hipntica (de gran utilidad en

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pacientes alrgicos a la anestesia qumica) produciendo tambin una reduccin significativa de la ansiedad y fobia relacionadas con las intervenciones odontolgicas.

Migraa: Andreychuk y Skriver (1975) observaron que la hipnotizabilidad era un predictor de la respuesta al tratamiento de la migraa y que a su vez, correlacionaba con la gravedad de los sntomas presentes antes del tratamiento: los sujetos altamente hipnotizables se quejaban de sntomas ms graves y respondan mejor a la intervencin.

Miembro fantasma: Los resultados de los estudios realizados apuntan hacia el uso de tcnicas hipnticas como tratamiento de primera eleccin una vez aparece el miembro fantasma. Se observa alivio o desaparicin del dolor desde las primeras sesiones y ste perdura en el tiempo (Cedercreutz y Uusitalo, 1967).

Sndrome del colon irritable: Los estudios demuestran que los pacientes tratados con hipnosis como adyuvante al tratamiento presentan una importante reduccin del dolor, menor distensin abdominal, disminucin de la cantidad y frecuencia de diarrea; y un aumento de la sensacin de bienestar as como de la calidad de vida (Whorwell et al., 1984, 1987)

RECEPTIVIDAD A LAS SUGESTIONES HIPNTICAS Y ALIVIO DEL DOLOR

A la hora de realizar cualquier estudio sobre la influencia del tratamiento con hipnosis para el alivio del dolor, el primer paso es la medicin de la receptividad hipntica de cada uno de los sujetos a partir de los resultados obtenidos en un test estandarizado, por ejemplo, las escalas de susceptibilidad hipntica de Stanford (Weitzenhoffer y Hilgard 1959, 1962); estas pruebas crean una situacin en la que el individuo tiene la oportunidad de responder a una induccin hipntica y a diversas propuestas de comportamiento hipntico. El nmero de conductas que presenta el sujeto constituyen la medida numrica de la receptividad hipntica. Estas escalas presentan una gran concordancia entre la descripcin subjetiva de la experiencia y el comportamiento mostrado durante la administracin del test.

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Hilgard y Morgan (1975) demostraron que existe una correlacin significativa entre tales medidas y la capacidad del individuo para reducir, por medio de la hipnosis, el dolor experimentado. Sin embargo informaron tambin que el 44% de los individuos con niveles bajos de susceptibilidad eran capaces de reducir su dolor en un 10% o ms, con lo que concluyeron que: esto significa que la relacin entre la reduccin del dolor y la receptividad hipntica es probabilstica, los sujetos que son muy receptivos a las sugestiones hipnticas tienen una probabilidad de xito mayor en cuanto a la reduccin del dolor. Los datos no significan que quienes no responden a la sugestin hipntica medido a travs de escalas- carezcan de la posibilidad de ser ayudados por medio de la sugestin (Hilgard y Hilgard, 1994).

Como vemos, no solo la receptividad hipntica es importante para el xito del tratamiento, otra variable de gran peso es la proximidad del clnico respecto a su paciente, esto es, si las sugestiones se presentan en el contexto de una relacin positiva, es ms probable que los individuos con bajas puntuaciones en las pruebas de receptividad obtengan mayores xitos de lo que se hubiera podido predecir.

Una explicacin a los resultados de las investigaciones con respecto a la capacidad analgsica de los individuos con baja receptividad a la sugestin hipntica podra ser que los sujetos con una elevada receptividad tuvieran mayor capacidad para reducir el componente sensorio-discriminativo del dolor, mientras que los de baja receptividad fueran capaces de reducir el componente motivacional-afectivo (Price & Barber, 1987). La falta de precisin en la medicin del dolor y de sus componentes podra explicar la disparidad de los resultados. Price y Barber trataron de evaluar esta posibilidad, mediante la medicin independiente de las dimensiones sensorio-discriminativas y las afectivo-motivacionales de un dolor trmico inducido, utilizando una EVA. Los sujetos muy receptivos tenan una capacidad mayor para reducir el componente sensorial del dolor, sin embargo, los sujetos con una receptividad hipntica menor tenan la misma capacidad para reducir el componente afectivo del dolor que los sujetos con una alta receptividad. Este resultado confirma que la receptividad hipntica predice la capacidad de reducir la percepcin del dolor a partir de la hipnosis. Sin embargo sugiere tambin que la receptividad hipntica no se relaciona con la capacidad para mitigar el sufrimiento. 23

Otro tema es la comparacin entre los efectos de la sugestin hipntica verificables de forma experimental y los informes clnicos en torno a su efectividad. La mayor parte de la literatura clnica muestra que la sugestin hipntica es ms eficaz como analgsico de lo que los informes experimentales podran predecir; esto se explicara en parte por las diferencias entre la motivacin de los sujetos experimentales y la de los pacientes. Existen tambin diferencias significativas en cuanto a la conducta y motivacin de los experimentadores y de los clnicos.

La utilizacin clnica eficaz de la sugestin hipntica requiere un enfoque individualizado, rara vez sigue una serie estandarizada de procedimientos, y el clnico puede variar o repetir los procedimientos hasta obtener el xito. Esto produce exitosos resultados clnicos, pese a resultar imposible afirmar la relacin causal entre el tratamiento y sus consecuencias. Lo que est claro es que el xito clnico de la sugestin hipntica exige procedimientos innovadores, personalizados y muy sofisticados desde el punto de vista clnico.

Ante la posibilidad de utilizar sugestiones hipnticas con un paciente, el primer paso consiste en evaluar el estilo personal del paciente, as como sus expectativas y actitudes con respecto al tratamiento hipntico, y en elegir, de acuerdo a todo ello, las inducciones hipnticas y las sugestiones adecuadas.

TCNICAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO HIPNTICO DEL DOLOR

Existen sugestiones que se dirigen a la dimensin afectiva del dolor: sugestiones para reinterpretar sensaciones (placenteras, en lugar de

desagradables) o para reducir o eliminar la carga de amenaza que conllevan las sensaciones.

Otras sugestiones estn diseadas para alterar la dimensin sensorial del dolor: la calidad y/o intensidad de las sensaciones, de modo que sean menos dolorosas, nada dolorosas o para que desaparezcan totalmente.

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sustituir sensaciones de dolor por somnolencia, calidez o por otro tipo de sensaciones, y sugestiones para lograr una ausencia completa de sensaciones: la disociacin, en la que el sujeto no siente una parte determinada de su cuerpo (la que le causa dolor) o en la que se vive a s mismo en un lugar o contexto totalmente diferentes

Tcnicas para crear la analgesia hipntica: Anestesia: las sugestiones van dirigidas a producir una percepcin de anestesia, hacer que una zona del cuerpo se vuelva insensible a las sensaciones, como si la administracin de un anestsico local hubiera bloqueado la transmisin neural en esa regin. Es difcil de conseguir puesto que precisa de la alucinacin positiva de la sensacin de aturdimiento.

Disminucin directa de las sensaciones: Tcnica muy sencilla para reducir el dolor sensorial, las sugestiones se centran en la disminucin de la intensidad del dolor (mediante el uso de comparaciones dolor=calor, volumen, viveza, etc.)

Sustitucin sensorial: o reinterpretacin de las sensaciones. No se trata de sustituir la sensacin por otra placentera, si no por una ms tolerable que la original. Las sugestiones tienen ms posibilidad de ser efectivas si incorporan cualidades de la experiencia personal del paciente en relacin a su dolor y si proponen una modificacin verosmil de la cualidad sensorial.

Desplazamiento: cuando el dolor est bien localizado y el paciente tiene dificultades para tolerarlo en funcin de esa ubicacin, podemos desplazarlo a otra rea del cuerpo (el dolor abdominal se tolera peor que el dolor en las extremidades). Esta tcnica sirve tambin para aumentar la confianza del paciente escptico con respecto a su capacidad para modificar el dolor. Estas sugestiones resultan ms efectivas cuando es el propio paciente quien escoge la localizacin del dolor, as como cuando se les explican las complejas interconexiones del sistema nervioso, con lo que el fenmeno se vuelve ms verosmil. El objetivo de esta tcnica es que el dolor se convierta en un fenmeno menos incapacitante y amenazador y, por tanto, ms tolerable.

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Disociacin: Gracias a esta tcnica, el paciente es capaz de describir su dolor con precisin, pero lo hace desde la distancia, sin sufrimiento ni preocupacin, Sigue percibiendo el dolor, pero este no le causa sufrimiento. Se suele emplear cuando el sujeto se encuentra inmovilizado (durante una operacin). La teora de la neodisociacin de Hilgard sugiere que una caracterstica esencial del proceso cognitivo que subyace a la experiencia hipntica es la disociacin. Propone que la analgesia hipntica est en funcin de la disociacin de la informacin sensorial que va camino de la conciencia. La utilizacin de esas capacidades, alcanzadas a travs del cambio disociativo en la conciencia, diferencia los mtodos hipnticos de otras estrategias cognitivas para el control de dolor.

EL PROLONGAMIENTO DEL ALIVIO A TRAVS DE LAS SUGESTIONES POSTHIPNTICAS

La sugestin posthipntica puede considerarse como una forma de condicionamiento de orden superior que se produce en un slo ensayo y es elicitado verbalmente (Barrios, 1973; Zimbardo, LaBerge y Butler, 1993). El hecho de que un paciente se sienta cmodo durante el tratamiento hipntico es clnicamente significativo y agradable para l. Sin embargo, en cuanto al resultado clnico, su utilidad es limitada. Empleamos sugestiones posthipnticas como un medio de prolongar la duracin del efecto hipntico. Trata de tener efecto una vez que la experiencia hipntica ha finalizado y el paciente ha vuelto a su estado normal de activacin. En general, las sugestiones posthipnticas incluyen una clave que provoca la experiencia o conducta sugerida. Se debe elaborar la clave adecuada para cada paciente, siendo algunas ms elaboradas que otras. As, por ejemplo, una persona ms independiente puede descubrir que es capaz de crear sus propias claves y de provocarse la analgesia hipntica por vas distintas a las propuestas. Un paciente menos independiente quiz necesite sugestiones ms circunscritas como cuando est en su habitacin, tumbado en la cama, sabr que, si cierra los ojos y respira profundamente, de pronto, se sentir muy, muy bien. Si se consigue reducir la intensidad del dolor, pero no se elimina, podemos utilizar ese resultado para mostrar que el dolor es modificable, y tambin para revisar las necesidades del paciente y ajustar el enfoque del tratamiento. 26

LA AUTOHIPNOSIS

Por autohipnosis se entiende la capacidad que posee un sujeto o paciente para inducirse a si mismo un estado de relajacin profunda o hipnosis, mediante la autoaplicacin de instrucciones adecuadas, y la capacidad para realizar aquellos comportamientos propios de la hipnosis: analgesia, hipermnesia, sugestiones posthipnticas, etc. (Hctor Gonzlez Ordi). La autohipnosis es el mtodo ms eficaz para potenciar la independencia del paciente, favorece la atribucin interna de los xitos teraputicos obtenidos, la generalizacin de los resultados as como una mejora del dolor duradera.

Casi todos los pacientes son capaces de aprender este sistema con relativa facilidad y de aplicarlo para crear un efecto analgsico durante periodos de tiempo cada vez mayores (Barber, 1982; Sachs, Feuerstein & Vitale, 1977). El inters de un paciente por aprender la autohipnosis y su buena disposicin en cuanto a su empleo proporcionan un valioso ndice de la motivacin de ese sujeto para participar de forma activa en su recuperacin, y constituye tambin un medio excelente para valorar aspectos psicolgicos ms amplios relacionados con la autoestima, con la capacidad de cuidar de s mismo, con la actitud hacia el dolor, etc. Se ha observado una cierta resistencia a la autohipnosis en algunos pacientes, el motivo ulterior suele ser que el paciente viva el tratamiento hipntico como una forma de cuidado y lo prefiera a iniciar por si mismo algn tipo de autocuidado. Barber, a lo largo de su prctica clnica, ha encontrado que los pacientes muestran resistencia debido a que les resulta un mtodo demasiado exigente, en el que son ellos los que deben hacerse responsables de su propio bienestar y mejora.

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LA HIPNOSIS COMPARADA CON OTRAS TERAPIAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR

Gran cantidad de estudios se han llevado a cabo para comparar la eficacia de tratamientos que incluyen tcnicas hipnticas con tratamientos no hipnticos, para ellos se han utilizado muestras de poblacin tanto adulta como infantil as como muestras de poblacin clnica y sana. Stern, Bronwn, Ulett y Sletten en 1997 compararon la hipnosis con otros 2 tipos de tratamiento para el alivio del dolor, la acupuntura y agentes qumicos como la morfina, aspirina y diacepan (Valium); se utilizaron placebos como control para ambos grupos de tratamiento (acupuntura y agente qumico). Se produjo artificialmente dolor severo por medio de la inmersin del antebrazo en agua fra en movimiento (cold pressor) o con la restriccin de flujo sanguneo del brazo colocando un torniquete en la parte superior del mismo, seguido de la realizacin de movimientos limitados (dolor isqumico). Los resultados mostraron que en ambas condiciones de dolor experimental, la hipnosis fue la tcnica que ms alivi el dolor, seguida por la morfina. Siendo tanto la aspirina y el valium como los placebos inefectivas en ambas condiciones de dolor.

Elton, Burrows y Stanley en 1970 utilizaron poblacin clnica para comparar la eficacia de la hipnosis con otras tcnicas: el biofeedback, psicoterapia, placebo y un grupo control que no recibi tratamiento alguno. La media de la muestra utilizada presentaba dolor desde haca 14 aos y haban intentado solventarlo mediante ciruga, acupuntura, medicacin y fisioterapia, no habiendo obtenido ningn resultado positivo a largo plazo. Tras la obtencin de la lnea base de cada paciente se dividi la muestra entre las diferentes condiciones de tratamiento. Aquellos que fueron tratados con hipnosis fueron entrenados en tcnicas hipnticas especficas. El grupo de biofeedback aprendi relajacin guiada por un display visual de su actividad elctrica. El grupo de psicoterapia trat sus problemas personales, mtodos de manejarlos y estrategias de afrontamiento para combatir el dolor.

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El grupo control permaneci en lista de espera y los componentes del grupo de placebo recibieron pldoras presentadas como una nueva medicacin para el alivio del dolor. El grupo de hipnosis obtuvo mejores resultados que el resto de situaciones experimentales, siendo superiores por muy poco a los resultados del grupo de biofeedback, los resultados obtenidos por ambos grupos se mantuvieron en el control realizado 3 aos despus. Los autores concluyen que la hipnosis, pese a no haber obtenido unos resultados excelentes, pero no necesitar de ningn tipo de aparato para su aplicacin, es el mtodo de eleccin.

Zelter y LeBaron en 1982 utilizaron una muestra de pacientes con cncer entre 6 y 17 aos a quienes se realizaban tanto punciones lumbares como aspiraciones de mdula; dividieron la muestra en 2 grupos, uno recibira tratamiento hipntico y otro no. La nica diferencia entre ambos tratamientos es que se ayud a los miembros del grupo de hipnosis a estar ms implicados en imgenes y fantasas interesantes y agradables. Los nios del grupo sin hipnosis mostraron una modesta, pero poco significativa, reduccin, mientras que los nios del grupo de hipnosis mostraron una reduccin estadsticamente significativa del nivel de dolor de base.

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LA HIPNOSIS EN LA PRCTICA CLNICA

La hipnosis aplicada al mbito clnico es definida actualmente como "el uso de las tcnicas de sugestin como coadyuvantes de los sistemas teraputicos establecidos" (Kirsch, Lynn y Rhue, 1993). Intervenciones con soporte emprico como las usadas en terapia cognitivo conductual pueden usarse en conjuncin con la hipnosis mediante la incorporacin de sugestiones una vez realizado en proceso de induccin hipntica. Lo importante no es si la hipnosis funciona mejor o peor que otras terapias, sino si aumenta la eficiencia de otras intervenciones. La hipnosis puede ser usada para reducir o eliminar sntomas, como herramienta para ensear autocontrol o autorregulacin, para aumentar o fortalecer el sentido de autoeficacia y la autoestima. Se han apuntado diversas razones por las cuales la hipnosis puede servir como facilitador para la puesta en marcha de las tcnicas cognitivo-conductuales, entre ellas destacan: la economa de tiempo empleado en el tratamiento (Dengrove, 1973; Ellis, 1986) las expectativas positivas de los pacientes hacia los potenciales logros producidos por la hipnosis (Lazarus, 1973) el efecto placebo (Lazarus y Karlin, 1978) el empleo de la imaginera vvida y realista (Cautela, 1975; Kroger, 1978, 1988; Kroger y Fezler, 1976) la versatilidad en su adaptacin a diversas situaciones clnicas (Karlin y McKeon, 1976) el uso de sugestiones especficas dirigidas a una meta (Spanos y Barber, 1976) la inclusin de instrucciones ms o menos explcitas de relajacin (Dengrove, 1973; Wickramasekera, 1988).

La literatura clnica existente seala que la hipnosis, dentro de una programacin de tratamientos de corte cognitivo conductual, resulta eficaz en el tratamiento de: Fobias: especialmente a hablar en pblico y a inyecciones. Estrs agudo: especialmente la sintomatologa de tipo disociativo asociada.

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Estrs

postraumtico:

especialmente

la

sintomatologa

relacionada

con

la

reexperimentacin e hipervigilancia asociada a niveles excesivos de arousal o activacin. Depresin: ha mostrado ser una herramienta eficaz para el manejo de la ansiedad subyacente a muchos estados depresivos, ayuda a incrementar de la autoestima y la percepcin de control, modifica los impulsos autolticos y el estado de nimo disfrico general (Burrows y Boughton, 2001; Yapko, 2001). Trastornos disociativos: los estudios clnicos revelan que la hipnosis es una herramienta til tanto en su diagnstico como en su tratamiento (Kluft, 2001).

MODELOS INTEGRADORES

Ante el aumento del inters sobre el uso de la hipnosis, por parte de los investigadores as como de los clnicos, es inevitable la aparicin de modelos tericos que justifiquen la integracin de la hipnosis dentro del marco de las teoras cognitivo conductuales. Los ms relevantes actualmente son:

Modelo de Habilidades cognitivas (Diamond, 1989): centrado en los procesos cognitivos que pueden ser considerados tanto voluntarios como involuntarios. Los individuos pueden aprender las habilidades hipnticas tal como se aprenden otro tipo de habilidades cognitivas. Considera la hipnosis como una habilidad que puede ser aprendida y no como un rasgo inmodificable. Las tcnicas cognitivo conductuales como el entrenamiento en autoinstrucciones, la parada de pensamiento son frecuentemente usadas para ensear y aumentar las habilidades hipnticas individuales (Golden et al., 1987).

Modelo de desarrollo cognitivo (Dowd, 1993): Este modelo tiene en cuenta dos tipos de conocimiento: Tcito: se desarrolla antes del desarrollo del lenguaje formal, es considerado un conocimiento abierto al cambio a travs de intervenciones teraputicas basadas en imgenes y sentimientos. Explcito: se adquiere con el desarrollo del leguaje y puede ser modificado mediante procedimientos verbales asociados a la terapia cognitiva. 31

Esto nos permite el uso de dos tipos de reestructuraciones cognitivas usando hipnosis: la restructuracin de los eventos cognitivos (pensamientos automticos) y la

reestructuracin de las estructuras cognitivas centrales (esquemas). La hipnosis puede ser til si permite modificar los esquemas cognitivos tcitos y reducir la resistencia al cambio.

Modelo de hipnosis cognitiva conductual (Kirsch, 1993): Considera la hipnosis como una intervencin adjunta a las estrategias cognitivo conductuales (relajacin, reestructuracin cognitiva). Este modelo esta basado en las teoras de no-estado enfocadas en la importancia de las interacciones sociales, incluyendo las expectativas y creencias. Sugiere que para los terapeutas cognitivos conductuales la hipnosis es simplemente una nueva etiqueta para aquello que actualmente estn haciendo.

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CONCLUSIONES

El manejo del dolor (crnico y agudo) es donde la hipnosis ha demostrado mayor evidencia emprica de su eficacia, lo que hace que sea un tratamiento eficaz, establecido y vlido para los problemas de dolor. Tras la revisin de diversos estudios realizados sobre este tema podemos decir que la hipnosis: Muestra un efecto de moderado a alto en la reduccin del dolor. Las tcnicas de analgesia hipntica son superiores a la medicacin, al efecto placebo y a otros tratamientos del dolor viables (atencin y cuidado mdico estndar). Los efectos de la reduccin del dolor mediante hipnosis se mantienen en el tiempo ms que otros tratamientos viables. Adems de los efectos analgsicos, permite a su vez ayudar en el manejo de la ansiedad, mejora la calidad del sueo as como la calidad de vida del paciente tratado mediante hipnosis. No produce efectos secundarios, no hay riesgo de reacciones adversas. Disminuye los gastos producidos por la medicacin y la duracin de las hospitalizaciones asociados a tratamientos mdicos convencionales. Destacar que las caractersticas del paciente que ayudan a una mayor eficacia de las tcnicas hipnticas son: La capacidad de alucinar negativamente el dolor (el no-dolor); las creencias acerca de la utilidad de la hipnosis; las expectativas ante el tratamiento; la capacidad de absorcin y de disociacin.

En general, y a la vista de los resultados de los estudios cabe destacar la importancia de un tratamiento multicomponente para el tratamiento del dolor donde se conjuguen la terapia cognitivo-conductual, la hipnosis, frmacos, etc. para conseguir mejores y ms duraderos resultados.

El uso de la hipnosis ya sea como un adjunto al tratamiento o como nico analgsico reduce substancialmente el dolor y la ansiedad en situaciones de dolor crnico y agudo en poblacin tanto adulta como infantil.

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Caractersticas que hacen de la hipnosis un elemento a tener en cuenta: Es segura y no produce efectos adversos o interacciones con otros frmacos. Los pacientes disfrutan de la experiencia hipntica. Los pacientes obtienen alivio sin efectos incmodos. No reduce la capacidad funcional y/o mental normal. No se produce tolerancia al efecto hipntico. Es una habilidad que los individuos pueden aprender fcilmente, y proporciona un sentimiento de control personal sobre los problemas y los sentimientos desadaptativos de desamparo y debilidad. Proporciona un cambio beneficioso de la actitud frente al dolor, lo cual aumenta tambin la sensacin de control. Es fcilmente generalizable a muchas situaciones estresantes por ejemplo, una vez el paciente aprende hipnosis para el control del dolor, puede aplicar sus habilidades para controlar las nauseas y vmitos de la quimioterapia, insomnio, ansiedad, etc. Por otra parte, para el clnico es una oportunidad de ser espontneo y creativo as como de crear una fuerte relacin teraputica con sus pacientes.

Es necesario destacar el aumento del inters por las tcnicas hipnticas producido en las ltimas dcadas, cada vez son ms los clnicos que se forman en hipnosis para incorporarla en sus tratamientos. Si una tcnica permite aumentar la efectividad de las intervenciones, y lo hace sin incrementar los costes, resulta evidente la necesidad de investigaciones rigurosas que confirmen su validez. Los futuros estudios no deben centrarse solo en el alivio del dolor, si no en todos los problemas que en la clnica han comenzado a verse solventados con la adicin de la hipnosis a los tratamientos convencionales, pero para los cuales no se dispone de la evidencia cientfica necesaria para ser considerados tcnicas eficaces.

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