Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __

Atención
Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación
Superintendencia Nacional De Salud
Avenida ciudad de Cali # 51-66 Local 10 Oficina de correspondencia EDF. WORLD BUSINESS CENTER
BOGOTÁ D.C.
funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co

ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. MULTIAFILIACIÓN

(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o beneficiario, y/o
apoderado), identificado con la C.C. No ______ expedida en _____, interpongo Solicitud ante la
Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el consagradas en el artículo 41 de la Ley
1122 de 2007, modificado por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019 literal c) Conflictos que se susciten en
materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud; con base en las
siguientes:

CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR (HECHOS)

(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo tiempo y lugar que originaron el hecho objeto de la
pretensión).
1.
2.
DERECHO(S) VULNERADO(S).
(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente descritas, a
saber; Derecho a la Vida, Derecho a la Salud, Mínimo vital).

PETICION
Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, ORDENE a la (NOMBRE
DE LA EPS-1), realice el trámite correspondiente de desafiliación para que (NOMBRE DEL ACCIONANTE)
continúe con su afiliación a la (NOMBRE DE LA EPS-2)

PRUEBAS – DOCUMENTOS
De conformidad con el Articulo 41 literal b) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la
Ley 1438 de 2011.
(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso
jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede aportar como prueba).
 Copia de solicitud de retiro de la EPS en que se encontraba inicialmente afiliado
 Copia de formulario de afiliación a la EPS elegida por el solicitante
 Copia Cédula de ciudadanía
 Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con
Certificado de Existencia y Representación legal expedido por la entidad competente.
 Si es apoderado, Poder debidamente conferido.

Notas:
 No obstante, lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se
requieran.
 Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán acreditar que
ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión Temporal,
así como la Existencia de los integrantes.

SEÑOR USUARIO POR FAVOR EVITE RADICAR LOS DOCUMENTOS

ANEXOS, EN FORMATO  RAR,  LINKS , PLATAFORMAS O CARPETAS
COMPRIMIDAS, POR MOTIVOS DE  ALMACENAMIENTO Y SEGURIDAD DE LA
INFORMACIÓN

JURAMENTO
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que sobre los
mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.

NOTIFICACIONES
SOLICITANTE: DIRECCIÓN COMPLETA, TELÉFONO DE CONTACTO, Y CORREO ELECTRÓNICO.

SOLICITADO: NOMBRE COMPLETO, DIRECCIÓN COMPLETA, TELÉFONO, CELULAR, FAX, CORREO

ELECTRÓNICO (SI CONOCE LA INFORMACIÓN).

IMPORTANTE

Las providencias (AUTOS y SENTENCIAS) emitidas dentro de los procesos se le NOTIFICARÁN por
ESTADOS, los cuales, podrá consultar en la secretaría del Despacho ubicada en la avenida ciudad de Cali N°
51-66 Piso 7 o ingresando a la página web de la Superintendencia Nacional de Salud siguiendo la siguiente
ruta:
 1. Ingrese a la página web www.supersalud.gov.co
2. En el menú principal de clic en “Atención al Ciudadano”
3. De clic en la opción “Notificaciones”.
4. Seleccione la opción “Notificaciones por estado función jurisdiccional”.
5. Seleccione el Estado, de clic en el vínculo de la providencia que se le notifica e ingrese la siguiente
contraseña 1-2010-000000 (número de radicación de su demanda-NURC).

CONSULTA DE LAS ACTUACIONES DE LOS PROCESOS JURISDICCIONALES

Así mismo, se le informa que a través del siguiente enlace usted podrá consultar las actuaciones que se
adelanten en el proceso de su interés, ingresando el número de su expediente. Ejemplo (J-2000-0000)

https://www.supersalud.gov.co/es-co/Paginas/jurisdiccional/consulta-de-procesos-jurisdiccionales.aspx

No obstante, se le recuerda que el conducto para obtener información sobre el curso actual y actuaciones de
un proceso judicial es el examen del expediente respectivo. Con esto, es necesario señalar que el artículo
123.4 del Código General del Proceso autoriza el examen de los expedientes judiciales a las partes, sus
apoderados y dependientes autorizados.