CÓDIGO CVA-SEG-RE-50

INSPECCIÓN DIARIA (PRE USO) DE SURTIDOR MÓVIL DE VERSIÓN 1

COMBUSTIBLE PÁGINA 1 DE 1

FECHA 12/5/2021

Fecha:……………………… CVA Subcontratista ……………………………….

Nombre del Conductor / Operador:…....…....……………………………………………………………………………………………
Licencia Nro:………………………………………………………… Fecha Vencimiento Licencia MTC :……………….………………..

SURTIDOR MÓVIL DE COMBUSTIBLE Bueno Malo

Manguera surtidor
Pistola mecánica
Tuberías
Llaves de paso
Contómetro
Válvula de venteo
Filtro para partícula
Manómetro
Tanque IBC 1000 Lts
Rejilla metálica de tanque IBC
Electrobomba para combustible
Cables de instalación eléctrica
Tapa superior
Kit antiderrame
2 Extintor PQS
Botiquin
Tacos
Conos
Puesta a tierra
Señalización NFPA
Hoja MSDS
EPP específico
Cartilla de emergencias
Limpieza diaria

OBSERVACIONES (Detallar el defecto en el equipo)

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Firma de Operador y/o Conductor Firma de Supervisor y/o Jefe Inmediato