EVALUACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN PEDIATRIA

Objetivos de la presentación:

● Comprender porque tratar el dolor en el paciente pediátrico es fundamental

● Conocer las principales escalas para evaluar el dolor en pediatría.
● Reconocer y utilizar adecuadamente los principales medicamentos analgésicos disponibles para el paciente
pediátrico.

CASO CLÍNICO:

● Juliana es una paciente de 12 años con diagnóstico de osteosarcoma (tumor maligno en hueso) de fémur
derecho hace dos años.
● Cuando la enfermedad debutó, se planteó la posibilidad de amputación, pero la madre y la paciente no
aceptaron. No volvieron a tratamiento.
● 2 años después regresa con masa de 25 cm de diámetro, con dolor tipo punzada, intenso 10 / 10 según la niña
en EVA (escala visual análoga). También tiene disnea leve y se encuentran en radiografía imágenes que
sugieren metástasis pulmonares.
● ¿Qué manejo plantearía para el control del dolor? Es una px oncológica y generalmente se indican Opioides -> la
morfina, fentanilo.

Lo que necesito que ustedes aprendan es que piensen en los opioides como una opción de manejo para el dolor
agudo, intenso, en px oncológicos y no oncológicos (niño con una fractura, quemadura, absceso, dolor
abdominal y ya dx que es una probable apendicitis) cuando ya tenemos el dx o lo sospechamos claramente debe
ser muy importante manejar el dolor.

Y para manejar un dolor intenso tenemos que colocar un medicamento fuerte, un opioide fuerte, en el primero
que toca pensar es en morfina -> hay que colocarlo sin ningún miedo, sin ningún temor, vamos a ver que
algunos les ponen: acetaminofén, luego dipirona (que tiene el mismo espectro del manejo del dolor que el
acetaminofén), tramadol, y llaman al especialista de dolor, y a nadie se le ocurrió decir tiene un dolor intenso
coloquémosle morfina.

Definitivamente hay que usarla, los niños no merecen sufrir un dolor por nuestro miedo o tabúes, estos
medicamentos son seguros, entonces sin miedo hay que poner esa morfina en un px con un dolor intenso.

Hablando de mitos: los niños no sienten dolor… su sistema neurológico es muy inmaduro… incapaz de interpretar
un estímulo nocivo…
Aquí vemos varios estudios dónde en pacientes con enfermedad avanzada con cáncer identificaron cuales eran los
síntomas más comunes en estos niños. Y vemos que la mayoría el dolor era el síntoma predominante.

No es solo un síntoma de niños con cáncer o con

enfermedades avanzadas. Este es un estudio que se
realizó en Sudáfrica que hicieron en 24 horas en el
servicio de urgencias para saber cuál era la causa
por la que los niños consultaban y cuántos de esos
niños manifestaban dolor.

29% de los niños antes de ser ingresados

presentaban dolor. Al momento de ingresarlos 87%
presentaban dolor y durante el estudio un 25%. El 34% referían dolor después de las 24h por procedimientos
realizados por el personal de salud. (esto se puede prevenir)

Así como se nos ha hecho común pensar que los niños lloran por todo, también se nos ha hecho común pensar que el
dolor que les causamos es normal, entonces los suturamos a veces sin una adecuada analgesia, le ponemos
inyecciones sin analgesia, les hacemos cx y después no vigilamos la analgesia y todo ese dolor que les generamos se
puede prevenir.

Hay estrategias de prevención del dolor que se pueden hacer:

- lidocaína en crema al 4% que se pone en la piel 30 min antes y al entrar la aguja eso reduce el dolor.

- en un niño lactante le ponemos la teta de la mama y eso lo tranquiliza y también reduce ese dolor.

- no ponerse 3 o 4 personas encima del niño pa que se deje hacer el procedimiento eso le genera más dolor, si lo dejan
sentar-si le hablan-si son empáticos- si son compasivos y le explican que le van hacer-le ponen la crema- le ponen un
celular para que se distraiga, esas estrategias pueden ayudar a que el dolor disminuya y a que sea más rápido.

SEGÚN LA OMS: “el dolor en los niños es un problema de salud pública de gran importancia en casi todo el mundo.
Aunque existen conocimientos y medios para aliviarlo, es frecuente que el dolor de los niños no se reconozca, se ignore
o incluso se niegue”

¿QUÉ ES EL DOLOR? “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular presente o
potencial, o que es descrito por el paciente en términos de dicho daño” - Asociación Internacional para el estudio del
dolor IASP (2020).

Así como le creemos a la mama que el niño tiene fiebre cuando no lo lleva con 37°c, también tenemos que creerle a un
niño cuando dice me duele, es muy raro el niño simulador, o que se inventa un dolor, o cuando se lo está inventando
pues algo también está pasando, no es normal que un niño mienta en esas condiciones y algo psicológico, emocional,
social puede estar pasando y hay que estudiarlo, pero hay que creerle a los niños.
 El dolor total incluye la parte física (enfermedad, tto,
comorbilidades), social (perdida del rol, impacto
financiero, perdida de escolaridad, aislamiento, perdida
de autonomía), psicosocial (ansiedad, miedo, depresión y
enojo) y espiritual (enojo con destino o Dios, perdida de
fe, dificultad para dar sentido a la experiencia, miedo a lo
desconocido).

Es fundamental ese abordaje intregral.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR:

El dolor se puede clasificar de 3 formas: su origen fisiopatológico,

por su duración y por su intensidad.

Por su origen fisiopatológico:

- nociceptivo:
 cuando hay lesión directa de un órgano,
por ej. Dolor por una fractura,
quemadura.
 el cual puede ser somático -> mejor
localizado, más intenso, más agudo, más
punzante
 o visceral -> apendicitis, o cólico renal,
que es un dolor vago, más intenso, más
difícil de localizar.
- neuropático:
 es aquel dolor que tenemos por lesión
nerviosa, y es un dolor que va describir el px como una parestesia, una disestesia, hormigueo,
dolor quemante, corrientazo, ardor que es muy intenso.
- psicógeno.

Por su duración:

- dolor crónico que puede ser oncológico o no oncológico, es un dolor que dura > 3 meses, o también dolor que
dura más del tiempo que debería durar una lesión esperada
- dolor agudo: es de aparición súbita, reciente.

Por su intensidad:
- leve
- moderado
- grave
 aprender

- parámetros fisiológicos: los px que tienen dolor generalmente aumentan su fc, fr, ta, agitados.
- Observar el comportamiento: pensamos que los niños que tienen dolor son los que gritan y lloran y puede ser
un niño que esta acostado, quieto, en silencia, que no quiere ni moverse del dolor que tiene o porque el
movimiento le puede aumentar el dolor.
- Interrogar el paciente: hay que preguntarle al niño, no solo a los papas, en una etapa verbal >3-4 años, le
preguntamos cómo es el dolor, que tan fuerte es, intensidad, donde lo tiene, desde cuando, como lo siente, ay
que creerles y hay que hacerlo.
- Usar las escalas: que van a depender de la edad del px.

Aprender

ESCALA DE CRIES (crais) PARA RECIEN

NACIDOS (neonatos) Y LACTANTES (que
están en etapas no verbales)

Evalúa 5 parámetros, llanto, FIO2, FC Y TA

sistólica, expresión, periodos de sueño.
 Si tenemos niños más grandes pero que
tienen problema con las otras escalas,
también la podemos utilizar.

Se debe coger la escala pararse al frente del

niño, valorarlo entre 5 a 10 minutos y
cuantificar cuanto dolor puede tener según
la escala.

esta es la FLACC normal

La FLACC revisada nos sirve para niños con déficit neurológico o cognitivo, parálisis cerebrales, retardo mental, que no
nos puedan expresar el dolor. Niños de 7-10-12-15 años.

Se le pide al paciente que señale con qué carita se siente

identificada. El mismo niño debe ser el que señale la cara, no
nosotros.

Se usa para niños más grandes o para

adultos.

Escala visual análoga o de calificación

numérica de la OMS: Se le pregunta de 0
a 10 que tanto dolor tiene.
 El tto del dolor debe ser integral, farmacológico y
no farmacológico. Cuando ninguna de las dos
funciona o incluso apoyo para las dos primeras
tenemos los procedimientos analgésicos.

Aprender

6. tenemos la opción de morfina oral en gotas, entonces si el px es tranquilo, no está canalizado todavía perfectamente
lo podemos tratar con esto, la diferencia va ser como unos 15-20 min.

7. nunca jamás a un niño deberíamos colocarles un medicamento intramuscular, el dolor que producen estas
inyecciones no se justifica y sobre todo si tenemos la opción de darlo oral o canalizarlo y dejarlo iv.

8. los opioides fuertes siempre se deben formular por horarios, ej morfina 2 mg cada 4h, no solo ponerle cuando le
cause dolor

9. la evaluación del dolor tiene que ser dinámica, hay que estar ahí al lado del paciente, ordenar la dosis, si a la hora no
mejoro hay que colocar un rescate, ver si hay que subirle a la dosis, ver si definitivamente nos equivocamos de dx y era
un dolor neuropatico tal vez, etc. pero el dolor es muy importante tratarlo.

10. se requiere un enfoque integral, creo que he sido bastante enfático en este tema, en aclarar que para el manejo del
dolor no solo es fijarnos en el dolor sino en todo lo que es nuestro paciente.

11. el enfoque integral es posible, a veces decimos es que no tengo tiempo, pero si usted hoy pasan y le preguntan
buenos días como esta, como le ha ido, y cuénteme aparte del niño tiene más hijos?, al otro dia le pregunta bueno y los
hermanitos han podido venir a visitarlo? No dr y él ha estado muy triste, hace 1 sem que no los ve, no han puesto
problema para la visita, eso lo pregunto casi que a diario y con preguntar eso le cambia la estancia hospitalaria, el dolor,
el sufrimiento a un niño y a una familia, ese dolor muchas veces se va con recibir la visita de ese abuelito-amigo-
familiar- o saber que lo que quiere es un jugo de guayaba que hace tiempo quería tomarse- o una llamada del abuelito
que no podía hacer porque no tenían min.
 LA OMS definió que había dos pasos. Primer paso para el dolor
leve: ibuprofeno o acetaminofén. Y el paso dos, para dolor severo
o moderado, se usa opioide potente como morfina, sino hay
comenzar con metadona, oxicodona o hidromorfona.

La morfina se puede usar desde recién nacidos, prematuros, más

grandes y ancianos. La morfina se puede dar con o sin
acetaminofén (en caso de que tenga procesos inflamatorios).

<3 meses de vida: solo acetaminofén

MANEJO FARMACOLOGICO

- Acá tenemos los opioides disponibles en nuestro país.

- Tenemos los adyuvantes que son más para el dolor neuropático.
- Tener en cuenta los principios de la OMS.

- AINES: ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno

- OPIOIDES: morfina, metadona, oxicodona, hidromorfona, fentanilo

- Orden de bajo a alto: Acetaminofén, dipirona, tramadol, morfina

- Anticonvulsivantes: Carbamazepina, ácido valproico

- Antidepresivos: amitriptilina

- Benzodiacepinas: flurazepam, diazepam, midazolam.

Dolor leve

Acá tenemos las dosis,

tenerlas en cuenta.

El tramadol 2 mg/kg c/4h

VO es un opioide para
dolor moderado que se
puede usar en algunos
casos, se puede probar en
niños que este con un
dolor entre 3 y 5 antes de
pasar a la morfina. Es
muy bueno para el dolor óseo. El problema que tiene es que produce mucha náusea y vomito incluso más que la
morfina.

Hay que explicarle porque es importante colocarle la morfina, que no se va a volver adicto, que es necesario, que no le
va hacer nada de daño, que lo pueden utilizar hasta en neonatos, y que es muy importante utilizarlo.

Estos son los que tenemos para el dolor moderado a grave.

El que más usamos es la morfina, lo podemos usar IV, SC, oral, sublingual.

MORFINA (preguntar)

IV  0.05 -0.1 mg/kg, o 0.2 mg/kg en algunos

casos en px que tienen dolor muy fuerte o en px
que hayan utilizado anteriormente opioides.

Pero generalmente uno empieza con la dosis de

0.1 mg/kg/dosis c/4h

VO  la dosis es el triple de la dosis IV. Por ej. Si

tenemos un px que tiene morfina iv y la
queremos pasar a oral, es el triple, si tiene 2mg
c/4h de morfina iv entonces 2x3:6, va recibir
6mg de morfina VO.

O si queremos empezar con dosis VO entonces

le damos 0.3 mg/kg

gotas de morfina  cada gota tiene 1.25 mg de

morfina. Calculas dosis. (ya una vez ustedes calculas 6 mg por ej. Pues dividen eso entre 1.25 para saber cuántas gotas
hay que darle al px).

También se puede usar en infusión continua para pacientes con difícil manejo del dolor. La morfina también se usa para
disnea, dificultad respiratoria.

- La morfina no tiene dosis max, he tenido px con dosis de hasta 0.6 mg/kg/dosis para poder llegar a la analgesia.
Generalmente lo que pasa es que cuando uno ya comienza a subir mucho la dosis, el px comienza a estar
sobresedado y sin una analgesia adecuada, lo veo uno muy dormido y con dolor, o lo puede ver con dolor y con
algún efecto adverso (retención vesical, prurito, mucho vomito), entonces ya cuando uno llega a ese punto lo
que toca hacer es rotar el opioide, uno tiene que pasarlo a oxicodona o metadona y generalmente mejora la
analgesia y disminuye el RAMS, pero en si no tiene una dosis tope.

- Como hacer el destete de los opioides: Cuando colocamos el opioide entre 3 -5 días uno lo puede suspender de
inmediato, inclusive a veces hasta 7 días uno al otro dia puede dejar de darle el opioide y no va haber ningún
problema, ya cuando duran más de 1 sem si hay que hacer un destete progresivo, la recomendación es bajar un
10% de la dosis al dia hasta llegar al 50% de la dosis que usted empezó y hay lo puede suspender que eso uno se
demora otros 7 días más o menos.

Ya en px que llevan 1 mes con opioides que no deberían, pero a veces pasa, si requieren destetes muchos más lentos,
como bajarle el 5-10% cada 48-72h, inclusive a veces ya toca utilizar metadona que es un medicamento con una vida
media más larga y se puede destetar más lentamente.

- Cuando hacer el cambio de medicamento: se puede hacer cuando usted lo necesite, eso puede pasar
empezando si el px comienza con mucho vómito, o le cayó mal se puso nervioso, pálido, sudoroso, con mucho
 prurito, con una retención vesical muy fuerte entonces hay ya de inmediato toca hacer la rotación del opioide, lo
importante es que no se quede sin opioide, pero no hay un tiempo es cuando se necesite.
- Algo que hay que tener en cuenta es que la meperidina en niños está prohibida porque es neurotóxica, entonces
a un niño < 12 años nunca hay que ponerle meperidina. La codeína tampoco se debe utilizar en pediatría, ni
ningún de esos medicamentos que sean combinados.

Fentanil se usa en UCI. Y la metadona se usa para el destete de opioides, también es buena para el dolor mixto
(somático y neuropático), solo se tiene de forma oral y se puede colocar con menor frecuencia que la morfina, cada 6-
8horas.

Posicionamiento de confort: que la mama lo cargue, o que esté tomando

teta mientras en procedimiento

Distracción: podemos utilizar celulares, películas, música, burbujas, un

juguete, un cuento, ect

Sacarosa: que es azúcar, eso a demostrado que poner a los niños chiquitos
a chupar un poquito de azúcar durante algún procedimiento puede hacer
que el dolor disminuya.

También hay aplicaciones para tener distraídos a los niños mientras se hace el procedimiento. O también durante su
hospitalización.

ANALGESIA MULTIMODAL PEDIATRICA

En resumen, la analgesia debe ser multifocal.

-Analgesia básica: acetaminofén o paracetamol

o COX-2
-Opioides: tramadol para dolor leve o moderado.
Morfina para el dolor fuerte.
-Medicamentos adyuvantes para dolor
neuropático
-Rehabilitación
-Terapias físicas, ocupacional, de lenguaje.
-Psicología: terapia cognitiva, comportamental.
-Actividad física
-Terapias integrativas: hipnosis, respiración
abdominal, acupuntura…
-Analgesia regional en casos más graves
-Se debe normalizar la vida de los niños: ir al
colegio, poder dormir bien.
 ¿Qué paso con juliana?

30 kg

Dosis 0.1 mg/kg/dosis

0,1mg x 30 kg: 3, entonces se da una ampolla de 3mg

iv c/4h, pasarlo lento y diluido.

Y se formula El rescate  que es el 10% de la dosis

del día.

por ejemplo, en este caso la pte recibía 3mg IV c/4h,

es decir que en 24h recibió 18mg. Y el rescate sería el
10% de 18mg que seria 1.8mg.

Para el día siguiente se calcula la dosis total de las 24 horas recibidas, es decir, 18mg + los rescates que haya
necesitado. Otro ejemplo diferente a la diapo, digamos que necesito 2 rescates durante las 4h, serian 3,6.

Entonces 18mg + 3,6 mg  21,6mg al día. Y la dosis de rescate seria 2.1 mg.

Cuantos rescates se pueden dar dentro de esas 4h: los que necesite, pero normalmente no necesitan más de 2 a 3
rescates.

- Desde que el px tenga dolor y usted le coloque la analgesia, no va haber riesgo de parada respiratoria. Pero si el
px no tiene dolor y le seguimos colocando morfina hay si puede haber un problema, puede el px dormirse y
hacer un paro respiratorio.
- Pero la morfina es muy segura y sobre todo en niños es muy seguro, pero depende de estar pendiente del px.
- No farmacológico:
Distracción,
ludoterapia,
risoterapia, masajes,
visita de su familia.
 Jairo anibal niño (colombiano)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

COMUNICACIÓN

OBJETIVOS:

- Comunicar efectivamente pronósticos y malas noticias a los pacientes y sus familias

- Utilizar los 6 pasos del modelo SPIKES para dar malas noticias

Comunicar una mala noticia de una forma adecuada es muy importante, es fundamental.

Uno cuando sale de medicina sale con mucho miedo y precaución con el tema de las demandas, pero les aseguro que es
más posible que les llegue una demanda por un tema de comunicación que por un medicamento, un procedimiento, una
cx, una remisión.

Si usted no se comunica de forma adecuada con sus px, si son groseros, si el px llega gritando y ustedes le gritan, si
ustedes le hacen un gesto, una mala cara, o si definitivamente no les hablan o no les responden una pregunta ósea
comunicación verbal, a veces eso hiere más, eso puede hacer mucho más daño que otra cosa.

- Existen diferentes protocolos para dar malas noticias, este es uno que se llama:

SPIKES
4 objetivos en la comunicación de malas noticias

 Recolectar información sobre el px

 Transmitir la información medica
 Proveer apoyo al px
 Obtener la colaboración del px en el desarrollo de estrategias o planes de tto para el futuro

6 pasos para comunicarse efectivamente

1. Contexto: preparar el escenario

- ¿Saber de qué vamos hablar? Conocer la hc ¿definir quién va hablar con el px? Generalmente lo hace el médico
tratante
- ¿definir con quienes vamos hablar? Quienes van a estar presentes, a veces va estar solo el familiar y el px, a
veces la familia quiere que este el papa y la mama, a veces hay un tío que es muy significativo, el abuelo, a veces
 el pastor es el que manda más la parada en la familia, entonces hay que conocer que personas significativas
deben estar en esa reunión para poder hablar con todas las personas que van ayudarnos a tomar las decisiones.
- ¿Cuándo y dónde realizaremos la reunión? Pues cuando estén todas esas personas significativas, disponer de
un buen tiempo para esto, si vamos hablar del dx de une leucemia en un niño sabemos que no puede ser un
espacio de 5 min, tiene que ser de por lo menos 30 min, 40 min, 1h para poder hablar con calma.
-
Y el dónde también es importante, tiene que ser un espacio seguro, tranquilo, puerta cerrada, sin
interrupciones, sin celular, ojalá todos sentados, yo busco una silla y me le siento al lado y hablo con ellos.

Todo eso es el contexto, y es antes de empezar hablar.

2. Percepción: ¿Qué saben el niño y su familia?

- Antes de hablar, preguntar ¿Qué entiende usted acerca de la enf de su hijo? ¿Qué te han dicho otros dr
acerca de su condición o de procedimientos que te han hecho? ¿Qué te ha dicho el dr x la semana pasada
sobre el dx?

Es muy importante preguntar porque eso ya nos permite saber dónde está el px, puede que el px nos diga tengo
cáncer y me van hacer quimio ósea que este muy informado. O como en otros casos que nos digan no no me
han dicho nada, o me dijeron que tenía anemia.

Entonces ya sabemos desde dónde podemos empezar hablar, que tanto sabe, que no sabe y así vamos a poder
dar una inf adecuada.
- Muy importante la comunicación no verbal, el poder de los gestos, hay que cuidar mucho como hablamos, como
gesticulamos, que caras hacemos, como miramos, eso transmite mucho, significa mucho.

3. Invitación: ¿Cuánto o que tanto quieren saber el niño y su familia?

- A la familia: ¿a ustedes les gustaría recibir toda la inf disponible de una forma detallada? ¿o más bien desean
una idea general de lo que está sucediendo sin demasiado detalla? O quizás también, si lo prefieren me van
escuchando y en cualquier momento pueden frenarme y preguntarme lo que necesiten.
- ¿se siente preparado para que yo evalué los resultados de los exámenes ahora y le explique exactamente que
creo que no está funcionando?

Es muy importante en este punto preguntarles que tanto quieren saber. Algunos dirán no no quiero saber, o lo que
pasa frecuentemente es que digan no quiero que el niño, o abuelo o el familiar sepa (eso se llama la conspiración del
silencio y eso no está bien, todos tenemos derecho a saber) cuando pasa eso hay que negociar con la familia le
decimos listo en este momento vamos hablar solo nosotros, pero es muy importante que él sepa por x o y razón.

4. Conocimientos: compartir la información

- Simplemente diga la noticia
- Lenguaje claro y directo (evite tantos rodeos, sin lenguaje tan confusos)
- Para ser empático que es el otro punto que hay que aprender a ser, es usar expresiones como estas: me temo
que…. o desafortunadamente…….
 Ej. Señora me temo que los resultados no salieron como esperaba y creemos que tiene cáncer, a decir su hijo
tiene cáncer. Estamos siendo claros, pero estamos siendo empáticos, estamos diciendo que la inf que estamos
dando es delicada, que también a nosotros nos entristece esa noticia y que intentamos ponernos en su lugar.

Acompañado de: yo desearía que las noticias fueran diferentes.

Normalmente que pasa, llegamos a dar inf y empezamos con el paso 4, y miren que nos estamos saltando 3 pasos para
dar noticias, una mala noticia no es solo el niño con leucemia, para una familia una mala noticia puede ser una anemia,
si la mama viene del campo y escucho que anemia era igual a leucemia y usted no le dice que es anemia y no le da una
inf adecuada para eso a ella puede ser una mala noticia y puede ser una causa de suicidio, de ahí la importancia de la
comunicación.

Todo depende de cómo esa noticia cambia nuestro contexto, cambia nuestra realidad.

5. Emociones: responder con empatía a los sentimientos

- Algo que nos cuesta muchísimo, muchas veces no queremos dar noticias pensando en cómo va responder la
familia, pero si es una mala noticia pues van haber emociones, va haber llanto, gritos, frustración, enojo, y hay
que entenderlo, en ese momento muchas veces lo que hay que hacer es estar callados o responder a las
emociones.
- Recuerde responder a las emociones -> uno puede decir frases como: este tipo de informacion puede ser difícil
de escuchar, puede contarme como se está sintiendo, veo que esta/n muy impactados por esta noticia, no es
para menos, no me imagino lo duro que es este momento para ustedes, no me imagino lo duro que debe ser
recibir esta noticia de su hijo
- Está bien mostrar sus emociones: comunicación verbal y no verbal

6. Pensando el después: resumen y planificación del seguimiento

- Resumir lo que se discutió (siempre repetir, entonces quedamos en que el dx del niño es este, el plan en los
próximos 2 años va ser este, hay opciones de que pasen estas cosas, ósea volver hablarlo, repetirlo y repetirlo,
incluso pedirle a la persona que repita que entendió, explíqueme como si usted le estuviera explicando a su tío
que lo llamo a preguntarle cómo siguió el niño)
- Hacer un plan para reunirse otra vez (estas noticias a veces tomas 2 o 3 intervenciones para poder asumirlas, es
que asumir muchas veces que un hijo, que un familiar está en una situación de estas es devastador y eso hace
que la persona se bloquee, que no entienda, no escuche, que no pueda digerir esto, entonces a veces tenemos
que darle su tiempo)
- Mantener la esperanza sin minimizar la noticia (al px siempre hay que mantenerlo en la mitad, no muy
esperanzado, pero tampoco devastado, no decir mentiras, pero tampoco ser excesivamente positivo, hay que
ser realistas, ej. las probabilidades de curación son del 70%, así como ustedes confiamos en que va a mejorar, en
que todo va salir bien, pero desafortunadamente existe la posibilidad de que pueda tener complicaciones de
fallecer durante el tto, ser honesto, ser empático, ser sincero. Inclusive cuando ya no hay opción de curación las
personas necesitan agarrarse de un poquitico de esperanza, si usted les quita la esperanza les quita todo, es
como morirse en vida.
- Ofrecer seguridad de que la conversación, el cuidado y la relación continuara.

articulo