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DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DE HUANCAVELICA

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL DE ACOBAMBA


INSTITUCIÓN EDUCATIVA “SERGIO QUIJADA JARA” CURIMARAY – ACOBAMBA

“Año de la unidad, la paz y el


ANEXO 5 desarrollo”

MODELO DE FICHA DE DERIVACIÓN DE CASOS


INFORME DEL TUTOR PARA DERIVACIÓN
l. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:
Nombre: Edad:
IE
Grado y sección
Tutor (a)
II. MOTIVO POR EL QUE SE SOLICITA LA DERIVACIÓN

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III. RESUMEN DE LAS MEDIDAS ADOPTADAS POR EL TUTOR (A) EN RELACIÓN AL MOTIVO DE LA
DERIVACIÓN

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IV. RECOMENDACIONES

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FECHA: ____________________________

Firma del tutor (a)

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