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NO INCLUYE:
✓ Gastos personales
Domicilio: ____________________________________________________________
Fecha: ________________
Hora: _________________
SIGNOS / SINTOMAS SI NO
Tiene pérdida del sentido del olfato
Tiene pérdida del sentido del gusto
Pérdida del sentido del
Tiene fiebre
Tiene dolor de garganta
Tiene dolores musculares
Tiene tos
FIRMA: _____________________________