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No.

MARCA
NO APLICA
PLANTA /UNIDAD:

TIPO DE ARNÉS:

MAL
BIEN
ÁREA:

X

N.A.

NO. SERIE / No.


IDENTIFICACIÓN
FECHA REV.

NOMBRE Y FIRMA
INSPECCIONÓ EL EQUIPO
CORTES
DESGARRE
ABRASIÓN
QUEMADURA
DESGASTE
PINTURA (TINTE)
CINTAS LIBRE DE:

RIGIDEZ

CORTE
DESGARRE
DESHILADAS
DE:

ABRASIÓN
QUEMADURA
COSTURAS LIBRE

DESGASTE

CORROSIÓN
DEFORMACIÓN
FRACTURAS
FILOS CORTANTES
MAL FUNCIONAMIENTO
ALTERACION AL DISEÑO
HERRAJES LIBRE DE:

DESGASTE

DEFORMACIÓN
NOMBRE EMPRESA CONTRATISTA / PERSONAL PEÑOLES :

FRACTURA
ALTERACIÓN AL
DISEÑO
LIBRE DE:

QUEMADURA
PARTES PLASTICAS

DESGASTE

DAÑO EN ANILLO "D"


OTRAS

UNIÓN CON REMACHES


(VARIOS)
LIBRE DE:

EXISTENTE

LEGIBLE
ETIQUETA

CERTIFICADO ANSI
INDICADOR DE
ACTIVACIÓN EN BUEN
ESTADO
PARTES PLÁSTICAS
(GALLETA) EN BUEN
CUENTA CON:

ESTADO

CONFORME
F-SGSSO-25-05

DESECHAR
DICTAMEN

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