FORMULARIO DE NIVEL DE

CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL

A.O.P.: CONSTRUCCIÓN DEL CAMINO SAN

IGNACIO-SAN VICENTE-LAS PETAS-SAN
MATÍAS

MARZO 2020
 PROYECTO: CONSTRUCCIÓN DEL CAMINO SAN IGNACIO-SAN
VICENTE-LAS PETAS-SAN MATÍAS

TABLA DE CONTENIDO

Pág.

1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (RL) 3

2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL 3

3) DATOS DE LA EMPRESA 3

4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO 3

5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO 4

6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA 6

D.S. 3549 - FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL Página 2 de 5

 PROYECTO: CONSTRUCCIÓN DEL CAMINO SAN IGNACIO-SAN
VICENTE-LAS PETAS-SAN MATÍAS

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION AMBIENTAL

1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (RL)

Nombres y Apellidos: Tipo de Documento: Expedido:
FABIÁN MARINO C.I.: 5401125 SC
Domicilio Legal:
AV. ALEMANIA y 3ER ANILLO EXTERNO #3250
N° Teléfono fijo: N° Celular: (*) Correo Electrónico:
3 425658 +591 76314084 f_marino@gmail.com
Testimonio Público que avala ser SRL: 120057842

2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

Nombres y Apellidos: Tipo de Documento: Expedido:
ALEJANDRA BAZAN M. C.I.: 7423389 OR
Domicilio Legal:
AV. CENTENARIO C/ ERNESTO LIMPIAS #23
N° Teléfono fijo: N° Celular: Correo Electrónico:
3 553853 77016338 anbazan.m@outlook.com
Registro RENCA: Fecha de emisión: 05/04/2009
30790

3) DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: Sector:
CAMINO S.R.L. Privado
Domicilio Legal:
AV. RIO GRANDE #2323
N° de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.: N° de NIT:
3000004524 11/01/1992 1310140333
Departamento/Ciudad: Dirección:
SANTA CRUZ --------------
No Teléfono fijo: Correo Electrónico:
3 522323 caminosrl@gmail.com.bo

4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

Nombre del proyecto:
CONSTRUCCIÓN DEL CAMINO SAN IGNACIO-SAN VICENTE-LAS PETAS-SAN MATÍAS
Ubicación Política del Proyecto:

N° Departamento Provincia Municipio Comunidad

SAN IGNACIO, SAN
SAN IGNACIO DE SAN IGNACIO,
1 Santa Cruz VICENTE, LAS PETAS,
VELASCO SAN MATÍAS
SAN MATIAS

D.S. 3549 - FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL Página 3 de 5

 PROYECTO: CONSTRUCCIÓN DEL CAMINO SAN IGNACIO-SAN
VICENTE-LAS PETAS-SAN MATÍAS

Ubicación geográfica en UTM:

N° Localidad/Comunidad X Y Progresiva
1 San Ignacio 719187,70 m 8186984,41 m (1+000)
2 San Vicente 811563,75 m 8198801,93 m (108+750)
3 San Matias 349942,47 m 8191436,32m (290+000)

5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO

Sector: TRANSPORTE Sub Sector: CAMINERO

Ámbito del proyecto:

☐ Urbano ☒ Rural

Pertenece a un área: ☐ Protegida Elija un tipo

☐ T.I.O.C.
☒ Otro Predio Privado

Actividad Especifica:
Construcción de caminos mediante desmonte y ripiado de la vía
Objetivo General del Proyecto:
Consolidar la integración vial y económica de las partes interesadas, promoverá mejores
oportunidades de ingresos económicos, generación de empleos y acceso a servicios básicos
para poblaciones en todas las zonas urbanas y rurales articuladas al proyecto.

Etapa(s) del Proyecto

Exploración ☐ Ejecución ☒ Operación ☒
Mantenimiento ☐ Abandono ☐
Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categoría 2: EEIA-AE
Inversión del Proyecto:
Bs 1, 670,400 bolivianos. - (Un millón seiscientos setenta mil cuatrocientos 00/100 bolivianos)
Fuentes de Financiamiento:
Financiamiento propio

6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo Fabián Marino con C.I.: Nº 5401125- SC en calidad de Representante Legal del

CAMINO S.R.L. juro la exactitud y veracidad de la información detallada en el presente
documento, y me comprometo a no realizar actividades diferentes a las señaladas en el
presente formulario, a cumplir con las normas consignadas en la Ley N° 1333 de Medio
Ambiente, sus reglamentos, disposiciones conexas y normas técnicas aplicables a mi
actividad y reparar los daños que pudieran producirse como resultado de mi actividad.

D.S. 3549 - FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL Página 4 de 5

 PROYECTO: CONSTRUCCIÓN DEL CAMINO SAN IGNACIO-SAN
VICENTE-LAS PETAS-SAN MATÍAS

Firmas:

----------------------- ---------------------------
FABIÁN MARINO ALEJANDRA BAZAN M.
REPRESENTANTE LEGAL CONSULTOR AMBIENTAL

Lugar y fecha: Santa Cruz, 06 de Marzo de 2020

D.S. 3549 - FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL Página 5 de 5