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  • 70 Datos Generales

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    Este documento recopila datos generales de un potencial usuario de una prótesis, incluyendo su nombre, edad, seguro médico, profesión, lugar de residencia, causa y tiempo de la amputación, lado y nivel de la amputación, condiciones del muñón, talla de calzado, peso, experiencia con prótesis, sugerencia de equipamiento y cotización. El técnico completará la información recopilada.

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    70 Datos Generales (1)

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    DATOS GENERALES

    POTENCIAL USUARIO PROTESIS


    FECHA:

    NOMBRE EDAD SEGURO MEDICO/PRIVADO IDENTIFICARLO

    PROFESION DONDE VIVE CAUSA AMPUTACION

    TIEMPO DE AMPUTACION LADO AMPUTADO NIVEL AMPUTACION

    TEJIDO LONGITUD MUÑON SIZE-CALZADO

    PESO CORPORAL ES USUARIO DE PROTESIS SE COLOCO VENDAJE

    SUGERENCIA EQUIPAMIENTO FOTO Y # FLOTA SE COTIZO -EN $

    TECNICO:
    DATOS ADICIONALES

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