FORMULARIO N° 10 FORMULARIO DE

ASIGNACIÓN DE
COMBUSTIBLE
FECHA DE SOLICITUD
Día Mes Año

Unidad
Organizacional:
Recorrido Recorrido Recorrido
Tipo de asignación:
Semanal Local Viajes
Itinerario:
Fecha de la
comisión:
Duración de la
comisión:

Responsabl
Nro.
e
Celular:
comisión:
Nro.
Chófer:
Celular:

DATOS GENERALES DEL VEHÍCULO

Tipo de
Marca:
vehículo:
Cilindrada: N° de Placa:

Cantidad de litros
Tipo de combustible
entregados
Gasolina

Diesel

Firma y sello en señal de conformidad:

Secretario / Director Chófer: Fiscal de Combustible