FORMULARIO N° 10 FORMULARIO DE

ASIGNACIÓN DE
COMBUSTIBLE
FECHA DE SOLICITUD
Día 10 Mes 05 Año 2023

Unidad DIRECCION DE PERSONALIDADES JURIDICAS

Organizacional:
Recorrido Recorrido Recorrido X
Tipo de asignación:
Semanal Local Viajes
Itinerario: La Paz – Municipio Cairoma-Provincia Loayza
Fecha de la Viernes 12, sábado 13 DE MAYO 2023
comisión:
Duración de la Dos días
comisión:

Responsabl 68541304
Nro.
e Roly Espinoza Quelca
Celular:
comisión:
Nro.
Chófer:
Celular:

DATOS GENERALES DEL VEHÍCULO

Tipo de
Marca:
vehículo:
Cilindrada: N° de Placa:

Cantidad de litros
Tipo de combustible
entregados
Gasolina

Diesel

Firma y sello en señal de conformidad:

Secretario / Director Chófer: Fiscal de Combustible