Fecha

INFOTEP v 3 ?P¿3
CERTIFIGACION ISf¡ g()()r

solrcrruD DE sERvrcro DE FoRMAcló¡¡ pn O FESIO NAL

DATOS DEL SERVICIO

1. SERVICIO/CU RSO SOLICITADO

2- HoRARro DrspoNrBLE ! rvaÑrr,rn firo w n NOCH E ! sÁsaoo tr DOMINGO

DATOS PERSONALES

3- APELLIDOS 4 Qt litln.e Qont zn (E z 4- NOMBRES

5. APODO o- cÉouu o
z- srxo rvr
fl
r ffi
8- ESTADO
g- ornecclóru
CIVIL: S0LTERO/A CASADO/A
tr D IVORC
3
n uNtóN ueR¡

10- PROVINCIA 11- CIUDAD ,') A/uTó b óil4tfu¿?n

12- MUNICIPIO Sn ülo bnnal/üúc iloQTé 13- SECTOR/BARRIO
rc- rrlÉroNos: REsTDEN ü¡¡&Z?-fr')J-bs- B U M5y1¡ fizí-l 4q- 33 + q OTRO llof- t|¡,t -73óo
15- FECHA DE NACIMIENTO / 9 -9- Be6 16- EDAD
17- LUGAR DE NACIMIENTO
18- coRREo Et¡crRórulco I
19- ¿ES USTED UNA PERSONA CON DISCA CIDAD? sÍfl EI No
EN cAso AFIRMATIVo, ESpEctFIQUT

DATOS EDUCACIONALES
cuÁl: n uornlz !
AUDITIVA VISUAL
n rrurrlecruRl I
20- ESTUDIA EN LA ACTUALIDAD: sÍfl rru QudHon¡nro:- N0 El
21- NIVEL DE EDUcAclÓN:(rvlancnn rl únruocuRsoAeRoBAD9 EN LA eoucacrów FgRMAL)
sABE LEER v escnrsrn !
eoucaclóru nÁsrca
! cRADo
eoucnc¡óru ueorn p cRADo ón C*tf Ltt¿.- krru,"co
U NIVERSITARIO IIIICOU EIrrO ! NIVE L CARRERA
uNrvERSrrARrocoMpLETo pRores¡óu
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DATOS LABORALES

22.- struAcIólrl LneonnL: EMpleaoo f] l-l

orseuplenoo BUscANDo pRTMER rrvrer-eo f]
TRABAJADoR poR cuENrA pnoprn lX[
RELLENAR SOLO SI ES EMPLEADO
JoRNALERo lcHrnrerno¡
! TRABAJADoR EMpREsA rnrvrrr-rnn
!
23.- NOMBRE DE LA EMPRESA:
zq- rerÉroruo:
zs.- ocup¡clóN 0 puEsro QUE usrED ogseupeñn ACTUALMENTE:
26.- HORARIO DE TRABAJO
27.. ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA EMPRESA

IN FORMACIO NES TM PORTANTES

TODOS LOS SOLICITANTES

SOLICITANTES REMITIDOS POR EMPRESAS
Deben anexar fotocopias de:
Deben anexar constancia de trabajo de la empresa donde labora.
- Cédula de identidad y electoral o pasaporte
- Documentación que avale nivel cle escolaridad s0LrcrrANrEs DEL sERvrcro o e ¡vnlulcróru/c eRnncnclóH
(siempre que el programa de fornraclón exija escolaridad de gvo.
en adelante), Deben presentar constancias de experiencia de trabajo en la ocupación a evaluar

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Ftrma soltcttattte
Para ser rellenado por personal autorizado solamente
Recibido por: Fech
Persona responsable:
Gerencia Regional:
co ntacto@ ¡ nfotep. gob.do