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DE PATOLOGIA ANAL
CLINICA Y TERAPEUTICA.
UNIDAD DE
COLOPROCTOLOGIA
Clínica Quirúrgica “1”
Prof. Dra. S. Boudrandi
PROLOGO
Cuando el autor me pidió que escribiera un prólogo para este libro me pareció
que no sería la persona más indicada, pues me costaría lograr la objetividad en mi
opinión. Replanteándome este conflicto llegué a una conclusión justamente opuesta
a la inicial, pues mi conocimiento del trabajo del Dr. Ricardo Misa me permite valorar
el esfuerzo que conlleva la concreción de esta obra.
El Dr. Misa desde hace muchos años ha dedicado mucho de su tiempo libre,
y el de su familia, para formarse en la coloproctología aún antes de que esta fuera
aceptada como una subespecialidad de la cirugía general. Esta formación lograda
en nuestro medio y en el exterior ha llevado a que su experiencia hoy, a pesar de su
juventud, sea motivo de respeto y consulta de muchos de nosotros.
4) Fisura anal
F. Madrid; D. Lapiedra; R. Misa
7) Absceso perianal
D. Lapiedra; G. Meyer; R. Misa
8) Fistulas perianales
A. Castillo; G. Rodríguez; C. Viñoles; R. Misa
Indice de abreviaturas
AAP AMPUTACION ABDOMINOPERINEAL
AIN NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL
AINES ANITINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
LIGADURA DE ARTERIA HEMORROIDAL GUIADA POR
DGHAL DOPPLER
ELI ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA
EP ENFERMEDAD PILONIDAL
ETS ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL
FAC FISURA ANAL CRONICA
FCC FIBROCOLONOSCOPIA
GIST TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL
H&Ε HEMATOXILINA Y EOSINA
HIV VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
HPV VIRUS DE PAPILOMA HUMANO
H‐SIL LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO
L‐SIL LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO
RNM RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
RSC RECTO SIGMOIDOSCOPIA
SIDA SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
TAC TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
Conflicto de interés
2) Pelvis
3) Diafragma pelviperineal
A) Piso de la pelvis
B) Periné
a. Periné urogenital
b. Periné anal
4) Conducto anal
A) Definición y generalidades
a. Ano
e. Estructura
b. Espacio perianal
c. Espacio submucoso
a. Arterias
b. Venas
c. linfáticos
I) Anatomía funcional
5) Bibliografía
6) Agradecimientos
2) Pelvis
La pelvis menor contiene la porción más distal del aparato digestivo, los
genitales internos, y la porción más distal del aparato urinario, dispuestos de
atrás a adelante en ese orden conformando el mediastino pélvico. (3) (1)
3) Diafragma pelviperineal
músculos
elevadores del
ano
piso de la pelvis
músculos
isquiocoxígeos
Los fascículos laterales o inferiores forman, por detrás del recto una
verdadera cincha retro anal. La contracción de estos fascículos musculares -
que embridan al recto por los lados y por detrás- cierran el ojal que le da paso y
aseguran su oclusión voluntaria (esfínter) y aplica la cara posterior del conducto
a su cara anterior. Esta última acción, al final de la defecación, completa la
expulsión del bolo fecal.
borde inferior
A) Periné de la sínfisis
pubiana
anterior reperes
vértice del
"urogenital" óseos
coxis
periné
posterior tuberosidades
"anal" isquiáticas
a) Periné urogenital
b) Periné anal
topografía
pelviana
ampolla
rectal
origen
endodérmico
recto
topografía
perineal
conducto
anal
origen
ectodérmico
En la fosa isquiorrectal, la arteria pudenda interna se divide en arteria
rectal inferior que se distribuye por el conducto anal y arteria perineal profunda
que irriga el periné uro-genital. El nervio pudendo interno da a este nivel los
nervios esfinterianos anteriores para el esfínter externo del ano, por delante del
nervio anal, también destinado al esfínter en su sector medio y posterior. (7) (9)
(11)
4) Conducto anal
A) Definición y generalidades
Por lo tanto, el conducto anal puede definirse como el sector más distal,
o “terminal”, del recto encargado de establecer la comunicación entre el sector
terminal del tubo digestivo y el exterior -conducto evacuador de la ampolla
rectal” de Symington-. (12)
También puede definirse como el sector perineal del recto, o sea aquel
sector del órgano situado caudalmente respecto al diafragma pelviano de los
músculos elevadores del ano. (11) (12) Es la porción más corta, más fija y más
estrecha del recto. (4)
porción
"terminal" del
recto
porción "perineal" órgano central del
conducto anal
del recto periné posterior
es la porción del
recto más corta,
estrecha y fija
Cabe recordar que ampolla rectal y conducto anal tienen diferente origen
embriológico. Mientras que la ampolla rectal es de origen endodérmico -se
desarrolla a partir del sector posterior del intestino primitivo- el conducto anal es
de origen ectodérmico -se desarrolla a partir del ectodermo cloacal-. (8) (9) (11) (13)
Estas diferencias en el origen embriológico explican la existencia en el
conducto anal de musculatura estriada en el sector terminal del tubo digestivo,
así como su doble inervación -somática y vegetativa-, su vascularización y su
drenaje linfático.
estructura músculo
membranosa
fosas isquiorrectales (por
los lados y por detrás) y
entre ellas el espacio
retro esfinteriano
órgano central del periné
conducto anal
posterior
centro fibroso del periné
(por delante)
cilíndrico, orientado hacia
abajo y atrás
a) Ano
Del contorno del orificio anal parten pliegues radiados que se acentúan
durante la contracción esfinteriana -sobretodo por acción del fascículo
subcutáneo del esfínter anal estriado- y se borran completamente con la
relajación. Estos pliegues son consecuencia de la existencia de fibras
musculares longitudinales -provenientes del músculo longitudinal conjunto que
más adelante comentaremos- que atraviesan el fascículo subcutáneo del
esfínter anal estriado y terminan en la dermis de la piel anal y perianal. (9) (10) (13)
(16)
b) Límites del conducto anal
aspectos histo‐
embriológicos
límites del
controversia bordes proximal
conducto anal
y distal de los
esfínteres
Por lo tanto, se considera que la piel que rodea el margen anal forma
parte del conducto anal -porción externa del conducto anal- tanto por tener el
mismo origen embriológico como por tratarse del mismo revestimiento cutáneo
y por ser asiento de los mismos procesos patológicos.
También pueden fijarse los límites del conducto anal tomando como
referencia los elementos musculares constituyentes del aparato esfinteriano.
Fowler concluyó que el conducto anal se extiende entre el anillo anorrectal por
arriba (9) y el anillo -o “surco”- inter esfinteriano por abajo. (9) (10) (13)
músculos
elevadores
del ano
medios de
rafe anocoxígeo
fiajción
centro fibroso
del periné
Las fibras musculares estriadas de los elevadores del ano se unen a las
fibras musculares lisas del conducto anal -capa muscular longitudinal-
formando el músculo longitudinal conjunto -que luego describiremos-. La unión
de ambos tipos de fibras musculares es tan estrecha que no existe plano de
clivaje entre el recto y los músculos elevadores del ano. Las fibras musculares
del haz puborrectal de los elevadores del ano también se unen estrechamente
al haz profundo del esfínter estriado.
e) Estructura
revestimiento cutáneo
superior o "zona de por encima de línea
es sustituido por
transición" pectínea
mucosa rectal
revestimiento cutáneo
mucosa del conducto entre línea pectínea y
medio o "pecten" del conducto anal y
anal; trés sectores orificio anal
glándulas
entre orificio anal y línea revestimiento cutáneo
inferior
anoperineal del conducto anal
e 2) Submucosa
contiene los pelxos
superior: en continuidad
hemorroidarios
con la submucosa rectal
internos
2 sectores:
submucosa del
separados por el
conducto anal
ligamentode Parks
inferior: en continuidad contiene los plexos
con el celular subcutáneo hemorroidarios
del periné posterior externos
El espacio perianal está limitado, por arriba y por los lados, por los
tabiques músculo-elásticos radiales más externos que pasan a través del
fascículo subcutáneo del esfínter externo. Estos tabiques -que son la
prolongación subcutánea del músculo longitudinal conjunto, que más adelante
comentaremos- dividen al tejido celular subcutáneo de la fosa isquiorrectal en
un sector lateral -más amplio- y otro medial -pequeño- y de disposición
mediana que es el espacio perianal. (10) Y, esta división es la que permite
comprender porque el pus localizado en el espacio perianal se mantiene allí y
no avanza lateralmente hacia la fosa isquiorrectal.
Dado que el espacio perianal rodea a la porción inferior del conducto
anal, el pus localizado en uno de sus lados puede extenderse hacia el otro lado
rodeando al conducto. (10)
fibras circulares: esfínter anal
interno
fibras lisas
fibras longitudinales
muscular del conducto
anal
esfínter anal externo
fibras estriadas
fibras de los músculos
elevadores del ano
fibras musculares lisas
longitudinales
músculo longitudinal fibras musculares estriadas
conjunto de los elevadores del ano
fibras elásticas de las
aponeurosis pelviana y
perineal
forma la fascia
perianal, enmarca
externo
al fascículo
músculo longitudinal subcutáneo
4 fascículos terminales
conjunto
da origen al
interno
ligamento de Parks
alcanza el centro
anterior
fibroso del periné
• El esfínter externo, o esfínter estriado del ano, está constituido por fibras
elípticas o circulares, concéntricas, que en conjunto forman un anillo de 8 a
10 mm de ancho y de 25 a 35 mm de alto.
El esfínter externo se extiende más caudalmente que el esfínter interno. Su
sector más bajo -subcutáneo- se incurva hacia la luz del conducto para
colocarse por debajo y algo por fuera del borde inferior del esfínter interno y
cerca de la piel del orificio anal. (8) (9) (11) (13)
profundo
3 fascículos superficial
subcutaneo
estructura del
esfínter anal controversia
externo: profundo
2 fascículos
subcutáneo
un solo cuerpo
muscular
Cabe agregar que otros autores, como Goligher (13), consideran que el
esfínter anal externo está constituido por un solo cuerpo muscular continuo, y
no reconocen los diferentes haces, señalando que el sector más inferior -o
subcutáneo- presenta un aspecto diferente, ya que está atravesado por una
expansión en forma de abanico de las fibras musculares longitudinales (del
músculo longitudinal conjunto), que lo dividen en 8 a 12 haces musculares.
También señala que el extremo craneal del esfínter externo es indisociable del
haz puborrectal del elevador del ano. (13)
Las fibras musculares de los dos fascículos del esfínter estriado del ano se
entrecruzan en la línea media -tanto en su sector anterior como en el posterior-
y divergen hacia adelante -alcanzando el centro fibroso del periné- y hacia
atrás -alcanzando el rafe medio ano coxígeo y la dermis, contribuyendo a
formar el surco retro anal-. El vínculo del esfínter externo con el centro fibroso
del periné -por delante- y con el rafe anocoxígeo y el coxis -por detrás- lo
mantiene fijo.
Estos espacios son: las fosas isquiorrectales -ya descriptas, con sus
prolongaciones posterior y anterior-, el espacio perianal, el espacio submucoso,
el espacio pelvirrectal -o supra elevador-, el espacio inter esfinteriano.
pueden comunicarse a
fosas isquiorrectales través del espacio retro
esfinteriano
contiene; haz subcutáneo
espacio perianal del esfínter estriado y
plexo hemorridario
externo
el ligamento de Parks lo
espacios celulosos separa del espacio
espacio submucoso
perianal. Contiene al plexo
hemorroidario interno
es un espacio pelviano, el
espacio pelvirrectal resto sonespacios
perineales
situado entre los
esfínteres interno y
espacio inter esfinteriano
externo, casi virtual,
prácticamente avascular.
a) Fosas isquiorrectales y espacio retro esfinteriano
b) Espacio perianal
c) Espacio submucoso
La cara visceral del espacio inter esfinteriano está formada por la pared
visceral en toda su altura y las referidas fibras del músculo longitudinal
conjunto.
• Con la mucosa anal solo a través de las glándulas anales -que partiendo
desde la mucosa atraviesan toda la pared muscular del canal anal y
alcanzan el espacio inter esfinteriano- . No hay otro punto de comunicación
a través de la cara visceral del espacio inter esfinteriano.
• La cara parietal del espacio inter esfinteriano se comunica ampliamente con
la fosa isquiorrectal a través de los intersticios musculares entre el fascículo
profundo y el superficial del esfínter estriado y entre el fascículo superficial y
el subcutáneo de dicho esfínter.
• El borde inferior del espacio inter esfinteriano está cerrado por las
inserciones de las fibras del músculo longitudinal conjunto a la dermis, y,
dado que estas inserciones se hacen por múltiples haces, se establecen
múltiples comunicaciones entre el espacio inter esfinteriano y el espacio
perianal.
• El borde superior del espacio inter esfinteriano está cerrado
fundamentalmente por las fibras del músculo elevador del ano que pueden
dejar pequeños intersticios que permiten la comunicación con el espacio
pelvirrectal superior. Estos intersticios son laterales, ya que tanto por
delante como por detrás existen otros músculos que refuerzan a los
elevadores.
E) Relaciones
fosas isquiorrectales
por los lados y por
detrás
órgano central del espacio ano coxígeo
periné posterior por detrás
núcleo fibroso del
periné y estructuras
del periné anterior
El conducto anal se relaciona, por los lados, con las fosas isquio
rectales, con su contenido: tejido adiposo más o menos tabicado, dispuesto en
lobulillos, el paquete vásculo nervioso pudendo interno -dispuesto contra la
pared externa de la fosa isquio rectal en un desdoblamiento de la aponeurosis
del músculo obturador interno, conducto de Alcock- que da origen al paquete
rectal -o hemorroidal- inferior. Recordemos que el conducto anal y el aparato
esfinteriano constituyen, junto con el músculo elevador del ano, la pared medial
de la fosa isquio rectal. (4) (8) (9) (11) (12)
Cabe recordar que el centro fibroso del periné -también llamado “núcleo”
o “nudo” de Mercier- se forma por el entrecruzamiento de fibras musculares y
aponeuróticas de los distintos constituyentes del diafragma pelviperineal.
Aportan fibras musculares los músculos transversos del periné -superficial y
profundo-, los bulbocavernosos, los elevadores del ano y el esfínter anal
estriado. Las aponeurosis perineales, superficial y media también aportan
fibras, al igual que la aponeurosis inferior del elevador del ano.
b) Venas
c) Linfáticos
Los nervios del conducto anal provienen del plexo sacro y del plexo
hipogástrico. (8) (9) (11) (12) (13) (16) (18) Fig XIV
La inervación es recibida por cada mitad del esfínter, y parecería que los
nervios de una mitad aportan ramos a la otra mitad y por ello la sección de los
nervios de un lado no modificaría su contractilidad. (8)
• Vegetativa:
• Somática:
I) Anatomía funcional
Los fascículos externos de los músculos elevadores del ano, dado que
no toman inserciones en el conducto anal, no ejercen acción alguna sobre éste.
5) Bibliografía
6) Agradecimientos:
3
4
6
5
Figura I: estrecho inferior de la pelvis, vista inferior
1 sínfisis pubiana, 2 rama isquio pubiana, 3 tuberosidad isquiática, 4 ligamento sacro ciático
mayor, 5 coxis, 6 espina ciática
1
4
11
5
5
6 10 7
4
9
2
4
3
6
4
5
1
3
2
7
3
1 uretra masculina, 2 ampolla rectal en su sector más distal, 3 haz puborrectal del músculo
elevador del ano, 4 haz pubo coxígeo, 5 músculo isquiocoxígeo, 6 línea de inserción del
músculo elevador del ano en la aponeurosis del obturador interno, 7 coxis
2
3
3
4 4
1
1 ano, 2 coxis, 3 músculo glúteo mayor, 4 fosa isquiorrectal -tejido célulo adiposo-, 5 rafe ano
coxígeo
1
12
11 11
4 4
3
9
10
2 2
8
6
5 7
1 coxis, 2 tuberosidad isquiática, 3 ano, 4 fosa isquiorrectal sin la grasa, 5 bulbo esponjoso
cubierto por los músculos bulbo cavernosos, 6 centro fibroso del periné, 7 paquete pudendo
interno en la celda peneana, 8 cuerpo cavernoso cubierto por el músculo isquio cavernoso, 9
aparato esfinteriano del ano, 10 músculo transverso superficial del periné, 11 músculo glúteo
mayor, 12 rafe anocoxígeo
13
1
5
12
4
3
7
6 11
9
8
2
10
1 ampolla rectal, 2 conducto anal, 3 fascículo puborrectal del músculo elevador del ano
uniéndose al esfínter estriado, 4 músculo elevador del ano, 5 músculo obturador interno, 6
isquion, 7 esfínter interno del ano, 8 espacio inter esfinteriano, 9 esfínter anal externo, 10
fascículo subcutáneo del esfínter anal externo, 11 fosa isquiorrectal, 12 paquete vásculo
nervioso pudendo interno en el conducto de Alcock, 13 espacio pelvi subperitoneal.
10 1 10
5
8
7
6
2
4 4
3
9 9
11
1 ano, 2 centro fibroso del periné, 3 bulbo esponjoso cubierto por los músculos bulbo
cavernosos, 4 cuerpo cavernoso cubierto por el músculo isquio cavernoso, 5 fascículo
subcutáneo del esfínter anal externo, 6 fascículo superficial del esfínter anal externo -sector
anterior-, 7 músculo transverso superficial del periné, 8 isquion, 9 paquete vásculo nervioso
pudendo interno en la celda peneana, 10 músculo glúteo mayor, 11 pinza señalando el borde
inferior del pubis
1
12
11
5 10 9
3
4
13 7
6
2
8
14
1
13
16
3 18
14
2
15
9 12 12
4 8
8
5
11
10 7
17
6
Figura IX: Corte sagital de pelvis masculina (la hipertrofia prostática desplaza la uretra hacia
adelante. La uretra membranosa aparece más alejada del recto y del conducto anal de lo que
se observa en forma habitual -ver figura XVI-).
1 sínfisis pubiana, 2 coxis, 3 ampolla rectal, 4 conducto anal, 5 centro fibroso del periné, 6
fascículo subcutáneo del esfínter anal externo, 7 espacio inter esfinteriano, 8 esfínter anal
externo, 9 músculo elevador del ano, 10 algunos fascículos del rafe anocoxígeo, 11 espacio
retro rectal -pelviano-, 12 esfínter anal interno, 13 vejiga, 14 próstata aumentada de tamaño, 15
bulbo esponjoso, 16 fondo de saco de Douglas, 17 espacio retro anal, 18 uretra membranosa
18
8
1 6
3
7
2
4 14
5 10 13
15
11
9
12
1 sínfisis pubiana, 2 coxis, 3 vejiga, 4 uretra, 5 vagina, 6 útero, 7 ampolla rectal, 8 fondo de
saco de Douglas, 9 conducto anal, 10 centro fibroso del periné, 11 esfínter estriado, 12
fascículo subcutáneo del esfínter anal externo, 13 fascículos del rafe ano coxígeo, 14 músculo
elevador del ano, 15 espacio retroesfinteriano
1
11
10
4 3
5
9
8
7
1 vagina, 2ampolla rectal, 3 conducto anal, 4 esfínter anal interno, 5 esfínter anal externo, 6
esfínter anal externo en su punto de unión con el músculo elevador del ano, 7 espacio inter
esfinteriano, 8 fascículo subcutáneo del esfínter anal externo, 9 fascículos del rafe anocoxígeo,
10 espacio retroesfinteriano, 11 centro fibroso del periné.
2
10
10
6
7 9 9
1 3
3
5 5
1 ano, 2 coxis, 3 isquion, 4 cuerpo esponjoso cubierto por los músculos bulbo cavernosos, 5
músculo transverso superficial del periné, 6 fascículo subcutáneo del esfínter anal externo, 7
esfínter anal externo, 8 núcleo fibroso del periné, 9 fosa isquiorrectal despojada de la grasa, 10
músculo glúteo mayor.
5
4
8 2
2
7
3
6
1 ano, 2 isquion, 3 centro fibroso del periné, 4 fascículo subcutáneo del esfínter anal externo -
entre las 2 ramas de la pinza-, 5 esfínter anal externo señalado con una sonda, 6
entrecruzamiento anterior de las fibras del esfínter externo, 7 borde inferior del esfínter anal
interno -se hace evidente luego de llevar hacia adentro el fascículo subcutáneo del esfínter anal
externo y hacia afuera el esfínter anal externo-, 8 paquete rectal inferior
9
8
1
4
2
10 3
6
5
7
11
Figura XIV: Paquete vásculo nervioso rectal inferior expuesto luego de desinsertar, y reclinar
hacia la línea media, el músculo transverso superficial del periné
1 ano, 2 fascículo subcutáneo del esfínter anal externo, 3 esfínter anal externo, 4 músculo
transverso superficial del periné reclinado, 5 nervio rectal inferior, 6 arteria y venas rectales
inferiores, 7 paquete pudendo interno en la celda peneana, 8 músculo glúteo mayor, 9 fosa
isquiorrectal sin la grasa, 10 rama arterial con sus venas satélites originado de la arteria rectal
inferior
Esfínter subcutáneo
9
8 10
13 4 2
14
5
7 15
11 12
Figura XVI: Corte sagital de pelvis masculina y su correlación con la resonancia nuclear
magnética.
1 conducto anal; 2 ampolla rectal; 3 vejiga urinaria; 4 próstata; 5 uretra membranosa; 6 bulbo
esponjoso; 7 uretra esponjosa; 8 conducto deferente; 9 vesícula seminal; 10 aponeurosis
próstato peritoneal de Denonvilliers decolada (en el preparado anatómico); 11 esfínter externo;
12 esfínter interno; 13 pubis; 14 coxis; 15 espacio retroesfinteriano.
10
13 9
3 2 14
5 4
15
7
1
6
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12
9
8
7
4 4
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2
3 3
5 5
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7
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3 1
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6
2
1
2
4 12
5
11
3
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9 6 6
7
8
8
1 sínfisis pubiana; 2 uretra membranosa; 3 luz del conducto anal; 4 esfínter interno; 5 esfínter
externo; 6 fosa isquiorrectal; 7 rafe anocoxígeo; 8 músculo glúteo mayor; 9 tuberosidad
isquiática; 10 espacio interesfinteriano; 11 submucosa; 12 plexo hemorroidario interno
2
9
1 6
3
9
6
8
2
6
3
1
6
4
5
6
1 luz del conducto anal con sonda de ecografía, 2 mucosa, 3 submucosa, 4 esfínter anal
interno, 5 esfínter anal externo, 6 haz puborrectal del músculo elevador del ano.
6
2
4 1
3
5
1 luz del conducto anal con sonda de ecografía, 2 mucosa, 3 submucosa, 4 esfínter anal
interno, 5 esfínter anal externo, 6 bulbo esponjoso.
2
3
1
4
5
1 luz del conducto anal con sonda de ecografía, 2 mucosa, 3 submucosa, 4 esfínter anal
interno, 5 esfínter anal externo.
1
ALGUNAS APRECIACIONES SOBRE LA SEMIOLOGIA ANAL
Dr. Ricardo Misa; Dr. Gustavo Armand Ugon; Dr. Marcelo Laurini.
El consultorio.
Si bien la privacidad parecería ser un elemento indiscutible en la
consulta médica, en el paciente con patología anal, este detalle debe ser
cuidado al máximo.
El paciente con patología anal, por razones culturales y sociales, llega
habitualmente incómodo al consultorio proctológico. Muchas veces debe relatar
hechos que le resultan avergonzantes, otras veces escuchar preguntas que le
incomodan, y además sabe que se le realizará un examen ano-rectal, por lo
que el mismo entra a la consulta, en un estado de ansiedad y muchas veces
temor.
Debido a esto, la cantidad de personas al momento del examen debe ser
el menor posible, incluso en ámbitos docentes, y de la calidad del médico
dependerá el confort del paciente durante el interrogatorio y el examen.
Semiología anal:
Existen tres situaciones clínicas, que seguramente comprenden más del
90% de la consulta proctológica habitual: el dolor, el sangrado, y la presencia
de tumoraciones. Los trastornos de la continencia y el prurito anal son
también habituales, aunque con menor incidencia. No serán objeto de estudio
en este trabajo. Las lesiones de margen anal, especialmente las lesiones
ulceradas y las manifestaciones ano- …..“el dolor, el sangrado y las
rectales de las Enfermedades de tumoraciones de margen anal,
Transmisión Sexual, son motivo resumen más del 90% de la consulta
especial de estudio en nuestra obra, por coloproctológica”
su importancia, y porque nuestra
Unidad recibe especialmente un número importante de pacientes con esta
patología. Remitimos al lector al capítulo correspondiente.
Sobre el dolor anal
El dolor anal es muchas veces el eje de la consulta. Puede ser insidioso,
progresivo, (como en el absceso
perianal) o aparecer en forma brusca, DOLOR:
por ejemplo en el debut de una ¿Aparición brusca o insidiosa?
trombosis hemorroidaria. El tipo de ¿Pulsátil o continuo?
dolor es muchas veces característico, ¿Relación con la defecación?
como en los abscesos perianales que ¿Elementos acompañantes?
es pulsátil. Se debe preguntar su
relación con la defecación, lo que orienta hacia la fisura anal. Por último, deben
interrogarse los elementos acompañantes.
En la práctica, existen tres patologías muy frecuentes que se presentan
con dolor:
9 La fisura anal: Es un dolor característico, relacionado con la
defecación, y se acompaña de un ano hipertónico.
9 La trombosis hemorroidaria: Dolor de aparición brusca, donde se
objetiva el hematoma peri hemorroidario en el margen anal.
9 El absceso perianal: El dolor es habitualmente pulsátil y se
objetivan elementos fluxivos. Existe una situación especial, el
absceso interesfinteriano: en esta situación pueden no observarse
elementos fluxivos, pero debe sospecharse frente a la aparición
de dolor progresivo, en ausencia de hematoma peri hemorroidario
e hipertonía anal.
Sobre el sangrado
El sangrado por patología anal, se manifiesta habitualmente en forma de
una rectorragia post defecatoria, con
sangrado espontáneo o provocado al SANGRADO:
higienizarse. En algunas situaciones, (por ¿Características?
ejemplo en hemorroides internas que ¿Elementos acompañantes?
presenten sangrado retrógrado) pueden ¿Con dolor?
presentarse deposiciones de sangre, pero
las mismas, al igual que la anemia, obligan siempre a pensar en otras
patologías.
Existen dos grandes causas de sangrado de origen anal: la primera, las
hemorroides internas, la segunda la fisura anal. Debe recordarse que un
sangrado postdefecatorio que se acompaña de dolor con iguales
características, corresponde en principio a una fisura anal y no a patología
hemorroidaria.
2) Cohen D.; Mayer K.. Primary Care Issues for HIV-Infected Patients.Infect
Dis Clin N Am 2007; 21:49-70
1. Introducción
7. Bibliografía
Introducción
Otro factor a tener en cuenta es que la región glútea debe quedar sobre
el sector donde la mesa que se quiebra, a nivel de los miembros inferiores.(Fig
1)
Los glúteos
deben quedar
a nivel del
sector de
“quiebre” de
la mesa de
operaciones
para mejorar
la exposición
Figura 1
Posicionar bien
los miembros
inferiores no
solo evita
lesiones
nerviosas sino
que permite
lograr la
exposición
óptima
Figura 2
En nuestro servicio lo realizamos con el paciente despierto ya que evita
mover al paciente anestesiado, permite interrogar al paciente acerca del confort
o molestias que le ocasiona la posición escogida; como punto en contra expone
al paciente a una posición indecorosa que puede afectar el pudor.
Resulta útil poner un rollo de tela por debajo de la zona glútea para
lograr una mejor exposición. (Fig 3)
Elevar el
periné con
un rollo de
tela es otro
recurso
para una
mejor
exposición
Figura 3
Como lo muestra el
esquema, los dedos
pueden quedar
atrapados por el sector
móvil de la mesa al
elevarse el sector distal
Figura 4
Preparación del campo quirúrgico.
1 2
3 4
Al colocar al paciente
en decúbito dorsal, la
articulación de la
cadera debe quedar a
la misma altura que el
del “quiebre” de la
mesa
Figura 6
Hay que tener precaución con el apoyo de las mamas en las mujeres u
los genitales externos masculinos; la presión del cuerpo sobre los mismos
puede generar intenso dolor en el posoperatorio.
Ambos miembros quedarán alineados a los lados del cuerpo, sin que
ninguna parte de las extremidades quede en contacto con el metal de la mesa.
Como variante pueden colocarse apoya brazos de tal forma que los miembros
superiores queden semiflexionados a los lados.
En los miembros inferiores se debe almohadillar el contacto de las
rodillas y los dedos de los pies. (Fig 7)
Los resaltos
óseos y las
articulaciones
deben quedar
acolchonados
a fin de evitar
lesiones
Figura 7
Figura 8
Nótese los colchones laterales en tórax y otro bajo
de la pelvis para mayor seguridad y evitar lesiones
Figura 9
Las lesiones nerviosas más frecuentes se dan por
estiramiento de las fibras de los plexos, al no tener
cuidado con la posición de los mismos
Figura 10
Las sencillas precauciones, como colocar adecuadamente
la tabla donde apoya el miembro superior y evitar la
abducción excesiva, previenen lesiones.
Posición de Litotomía
Cuando la posición de litotomía es combinada con un postura cabeza
abajo (Trendelenburg), del movimiento del paciente puede resultar en un
síndrome compartimental de una extremidad inferior. Esto ocurre en el 1.7 %
de los pacientes sometidos a largas cirugías de citorreducción; parece resultar
de la tracción exagerada de los vasos poplíteos al movilizar el tronco en
dirección craneal. Se disminuiría el riesgo con el uso de abrazaderas en los
hombros. No debemos olvidar que estas abrazaderas en la posición de
Trendelenburg pueden ocasionar lesión del plexo braquial sobre todo si son
colocadas muy medialmente y en cirugías prolongadas. (15, 16, 17)
Las neuropatías de los miembros inferiores son poco frecuentes (1.5%) y
se relacionan con la duración de la cirugía y la colocación correcta de las
piernas en los soportes. (Fig 11)
Figura 11
Figura 12
Agentes virales
Hepatitis:
Si bien es una conocida enfermedad que supone un riesgo para el
cirujano y aun cuando existen vacunas con comprobada eficiencia (la de la
hepatitis b tiene un 90 a 95% de efectividad) para prevenirla, existe un
documentado desinterés del personal en inmunizarse; claro ejemplo es el
estudio realizado en Guatemala en hospitales nacionales, donde de 555
personas encuestadas, solo el 12.4% refirió estar vacunado contra hepatitis b.
No contamos con registros en nuestro país para afirmar que existe un
paralelismo con estas cifras, pero invita a la reflexión personal.
En el caso de la hepatitis c, no existe vacuna con eficacia comprobada, y
esta se encuentra aún en fase de investigación. (31, 32)
VIH:
La infectividad depende principalmente de la cantidad de volumen
transfundido, la concentración y viabilidad del virus en el fluido.
Factores de riesgo
Tipo de Características
exposición
Dudosa Cualquier lesión causada con instrumentos contaminados o
fluidos no infectantes o exposición de piel intacta a fluidos o
sangre infectante.
Probable Herida superficial sin sangrado espontáneo causada con
instrumentos contaminados infectantes, o bien mucosas
expuestas a sangre o fluidos infectantes.
Definida Cualquier herida que sangre espontáneamente,
contaminada con sangre o fluidos infectantes o herida
penetrante con aguja u otros instrumentos contaminados.
Masiva Transfusión de sangre infectada por VIH, inyección
accidental de más de un mililitro de sangre o fluidos
contaminados, cualquier exposición parenteral o materiales
de laboratorio y/o investigación que contengan material
infectante.
Fuente: Manual de Normas de Bioseguridad del Ministerio de Salud Pública del Uruguay.
Medidas de prevención
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40) CDC: Laboratory safety at the center for disease control. U.S. Dept. Of
Health, Education and Welfare. CDC, Atlanta, Georgia, 1981:30 333.
1) Definición
2) Presentación clínica
3) Clasificación
4) Diagnósticos diferenciales
5) Fisiopatología
6) Tratamiento
8) Complicaciones postoperatorias
9) Algoritmo terapéutico
10) Bibliografía
Definición
Presentación clínica
Clasificación
Diagnósticos diferenciales
Fisiopatología
SISTEMA NERVIOSO
ENTERICO
(Oxido Nítrico)
TONO MIOGENICO
INTRINSECO.
(Calcio)
SISTEMA NERVIOSO
AUTONOMO
(Fibras postganglionares
simpáticas y parasimpáticas)
Figura 6. Las vías de regulación del tono del esfínter interno son múltiples y
dependen del Sistema Nervioso Autónomo y de mediadores químicos locales.
Extraído de (10) con autorización del autor Dr R.Misa.
B) Isquemia mucosa
El sector distal del canal anal está irrigado por la arteria rectal inferior. En
estudios cadavéricos se ha determinado la ausencia de arteriolas en el rafe
posterior del canal anal en el 85% de los casos. (16)
Diversos estudios angiográficos y con doppler han demostrado isquemia
en la mucosa del canal anal, principalmente a nivel del rafe posterior. (16, 17)
Es aceptado que la cronicidad de las fisuras se debe a la disminución en
la perfusión de la dermis anal, efecto que se produce preponderantemente a
nivel de la línea media posterior, lo cual explica que esta localización sea la
más frecuente. (18)
C) Teoría mixta
Se plantea que la hipertonía efinteriana comprime los vasos sanguíneos
que atraviesan el canal anal para irrigar la mucosa y ello desencadenaría la
isquemia del anodermo a nivel del rafe posterior, con lo que se desarrollaría la
fisura anal. (19)
Tratamiento
A) Dilatación anal
Esta maniobra es un gesto incontrolado con elevado riesgo de
incontinencia, dado que puede lesionar incontroladamente tanto las fibras del
esfínter interno como del externo. Es frecuente la presencia de hematoma
(generador de un intensísimo dolor anal). Se describen tasas de recurrencia del
28%, llegando al 57% a largo plazo. Paradojalmente algunos cirujanos aun
indican el procedimiento con la convicción que el índice de incontinencia es
menor. Consideramos que no es un procedimiento recomendable y que no
debe ser realizado. (30, 31)
D) Esfinterotomía posterior
Procedimiento que ha caído en desuso debido a su alta morbilidad, consiste
en la sección del esfínter interno a nivel de la línea media posterior.
La sección del esfínter en esta topografía puede causar una deformidad
denominada “en ojo de cerradura” que determina incontinencia anal
permanente.(32, 35)
Figura 13. La disección del esfínter interno con tijera y visualización de sus
fibras nacaradas permite una correcta identificación del sector a seccionar.
Complicaciones postoperatorias
Control en policlínica:
Si remite la sintomatología se mantiene el tratamiento higiénico dietético
inicial.
6) Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and treatment of anal fissure. Br J Surg.
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asociación española de cirujanos. Madrid. Editorial Médica Panamericana;
2005. 399-417.
1) Introducción
2) Etiopatogenia
3) Clasificación
4) Clínica
5) Diagnósticos diferenciales
6) Tratamiento A) médico
B) miniinvasivo
C) quirúrgico
Introducción
Etiopatogenia
Clasificación
Grado I: Protruyen en la luz del conducto anal sin prolapsar fuera del mismo,
solo son visibles mediante anoscopía.
Externas:
se encuentran por debajo de la línea pectínea, cubiertas por epitelio
estratificado, tributarias del sistema cava y como mencionamos tienen gran
inervación sensitiva. Fig 3
Rectorragia
Prolapso
Dolor
Examen proctológico
Diagnósticos diferenciales
Papilitis
Papila hipertrófica
Fig 6. Plicomas
Prurito
Prolapso rectal
C D
Fig 7. Prolapso hemorroidal figuras A y B, prolapso rectal, figuras C y D. Se
destacan los pliegues rectales concéntricos.
A B
A) Tratamiento médico.
El tratamiento médico se realiza en todos
los pacientes, tendiente a disminuir los Solo se tratarán las
síntomas. Como único tratamiento en los hemorroides sintomáticas.
pacientes con hemorroides grado I, en las Se cuenta con medidas
grado II como prueba terapéutica y en los médicas, quirúrgicas y
demás grados mientras se valora la múltiples tratamientos mini
indicación de tratamientos invasivos. (1) invasivos
a) Medidas higiénicas.
c) Medidas medicamentosas
Laxantes
Cremas locales.
Fármacos flevotónicos.
Técnica
Con una pinza de Mc Givney, que pasa por dentro del cilindro, se toma
la mucosa rectal por encima del paquete hemorroidal a tratar, disparando la
pequeña banda, que liga dicha mucosa.
La banda se debe colocar a no menos de 10 mm por encima de línea
pectínea, lo más alto posible. Fig 10
Complicaciones
Retención de orina
c) Crioterapia
d) Fotocoagulación infrarroja
e) Electrocoagulación
f) Laser
Tres son los láseres más comunes, el dióxido de carbono, que actúa por
corte, el argón, que coagula vasos superficiales y el neodimio YAG que coagula
vasos profundos, los más utilizados son los últimos dos. (1)
No son sencillos de aprender, su costo es alto y no han demostrado
beneficios con respecto a los otros procedimientos, por lo cual no se utilizan.
C) Tratamiento quirúrgico.
Hemorroidectomías
Cuadro 1
Técnicas quirúrgicas
Cuadro 2
Descripción operatoria
C D
Bisturí Armónico
LigasureR
Manejo postoperatorio
Cuadro 3
Contraindicación anestésica
Alteraciones graves de la hemostasis o de la coagulación.
Hipotonía o incontinencia anal previa.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Paciente inmunodeprimido verdadero*.
*
(SIDA en etapa avanzada, tratamiento corticoideo crónico, 1 mg /K/día por 3 meses, pacientes
transplantados con inmunosupresión , pacientes en tratamiento con poliquimioterapia)
Posición ginecológica.
Colocación de anoscopio, que se fija con 4 puntos a la piel del periné. A
través del mismo se introduce un espéculo anal, cilíndrico y acanalado
graduado en cm, que marca la medida exacta para la realización de la jareta (4
a 5 cm por encima de la línea pectínea)
Se realizará una jareta, que incluya mucosa y submucosa, utilizando
polipropileno 2/0.
Retiro del espéculo y colocación del cabezal de la máquina de sutura
mecánica. Sobre éste se ajusta la jareta, extrayendo por los orificios que se
sitúan a los lados del cuerpo del suturador los dos cabos de la sutura.
Se tracciona en forma pareja de ambos cabos, introduciendo la mucosa
y la submucosa dentro del cuerpo del aparato.
B. Realización de jareta.
C. Jareta conformada.
D. Colocación de la engrapadora a
traves de la jareta.
F. Resultado de la mucosectomia.
G. Anillos de mucosectomía. Objetivar el
anillo mucoso entero, confirma la
resección mucosa circular completa.
18) Moore.B, Feschner.Ph. Rubber band ligation for hemorrhoidal disease can
be safely permormed in select HIV positive patients. Dis Colon Rectum
2001; 44: 1079-82.
1) Introducción
2) Trombosis hemorroidal
3) Fluxión Hemorroidaria
Introducción
Trombosis Hemorroidal
Cuadro 1
Esfuerzo defecatorio.
Diarrea.
Aumento de la presión intraabdominal (embarazo/parto).
Esfuerzo físico violento.
Ingestión de bebidas alcohólicas.
Estrés
Trombectomía.
Se realiza anestesia local en la piel que recubre el trombo, y se practica
una incisión cutánea superficial extrayendo el mismo. La piel tiende a coaptar
propiciando la recurrencia.
Hemorroidectomía externa.
Consiste en la resección del paquete hemorroidal externo. Se realiza
anestesia local con lidocaína y adrenalina. Incisión cutánea en forma de rombo
con vértice externo e interno quedando este último por debajo de la línea
pectínea.
Disección del paquete hemorroidal, identificando y protegiendo los ases
del esfínter anal externo. Punto transfixiante a nivel del pedículo hemorroidal
sobre el vértice superior, resección del paquete. Cierre mucoso con sutura
absorbible, la piel se deja abierta para favorecer el drenaje. Fig 2.
Este procedimiento demostró mejores resultados y está indicada en
casos con sintomatología intensa y ante la recurrencia.
Diagnósticos diferenciales
A B
Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico
a) Prolapso rectal
Anitis y Perianitis
11) Londoño E, Patiño JF. Dolor Anal Agudo. En: Lecciones de Cirugía. Cap.
XXI, Médica Panamericana. Bogotá, Buenos Aires, 2001. 829-837.
2) Epidemiología
3) Etiopatogenia
4) Clínica
B) Técnica Quirúrgica
6) Absceso Isquiorectal
7) Absceso Interesfinriano
8) Absceso Submucoso
9) Absceso Supraelevador
11) Bibliografía
Epidemiología
Es una enfermedad del adulto sano, generalmente hombre (relación
sexo masculino-femenino 2:1) y en torno a
Los abscesos primarios se
la cuarta década de la vida, siendo factores originan por la obstrucción y
posterior infección de una de
predisponentes pero no excluyentes todos
las glándulas perianales,
aquellos que causan en el individuo una
alteración en la respuesta inmune. Así, estarán más predispuestos a sufrir la
enfermedad los diabéticos, transplantados, pacientes oncológicos y portadores
de HIV-SIDA entre otros. El paciente que sufre un absceso ano-rectal tiene
altas chances de reiterar la enfermedad (30%), y en general el absceso
aparecerá en la misma topografía que los anteriores. (5, 7, 8, 21)
Etiopatogenia
ABSCESO
INTERESFINTERIANO
ABSCESO PERIANAL
ABSCESO ISQUIORECTAL
Clínica
La ecografía endorectal es
Los síntomas y signos
también de gran utilidad diagnóstica,
característicos son: Dolor anal,
pero su sensibilidad disminuye para
rubor, calor, tumoración perianal
colecciones más altas, estando
con edema de piel y celular, fiebre
además contraindicada en
y drenaje purulento transanal.
inmunodeprimidos verdaderos, por lo
que en estos casos adquiere mayor
relevancia RNM. (1, 3, 8, 9, 10, 25)
Tratamiento
A) Táctica Quirúrgica
Los pilares del tratamiento de los abscesos ano-rectales son los
siguientes:
Fig. 10 El setón debe colocarse flojo, de modo que realice una sección gradual
del esfínter. Actualmente utilizamos setones de menor calibre que el de la foto.
B) Técnica Quirúrgica
Independientemente de la táctica a elegir, existen ciertas premisas que
son comunes a todos los procedimientos.
El drenaje de un absceso anorectal debe ser realizado en block quirúrgico,
bajo anestesia general, raquídea, caudal o local. Algunos cirujanos
coloproctólogos, fundamentalmente estadounidenses plantean el drenaje bajo
anestesia local en el consultorio para abscesos no complicados. (4, 5, 6
) Sin
embargo el dolor que el procedimiento desencadena impide una correcta
exploración y debridamiento de la cavidad, inferior a la que se obtiene con el
drenaje en block quirúrgico bajo un mayor nivel de anestesia. En la Unidad de
Coloproctología del Hospital Pasteur realizamos el procedimiento de drenaje
bajo anestesia general, salvo en el caso de los abscesos perianales y
subcutáneo-mucosos que drenamos con anestesia local.
No es estrictamente necesario realizar una preparación del recto
mediante enemas, dado el intenso dolor que esta maniobra suele despertar en
el paciente; puede sin embargo practicarse la misma luego de realizada la
anestesia con el fin de retardar la primer deposición, disminuyendo así el dolor
que ésta provoca en el enfermo. (21, 24, 25, 26).
Absceso Interesfinteriano
El diagnóstico es más difícil dado que carecen en general de signos
externos, por lo que puede ser necesario realizar una exploración bajo
anestesia.
El tratamiento consiste en dejar abierta la cavidad del absceso, lo cual
se logra mediante el destechado de la misma y la división de las fibras del
esfínter interno hasta la línea dentada, disminuyendo las chances de abscesos
recurrentes. (6, 11, 21)
Puede además realizarse una reexploración bajo anestesia en la primera
semana, dado que hay un alto riesgo de abscesos recurrentes, pero la
indicación de la misma dependerá de la sintomatología del paciente.
Absceso Submucoso
Generalmente resultan ser parte de un absceso intermuscular.
Se drenan incidiendo la mucosa del canal anal en la zona fluctuante; de no
encontrar apertura interna, el tratamiento queda completo con esta maniobra
(6).
Absceso Supraelevador
Estos pueden representar la extensión La eventualidad del
superior de un absceso interesfinteriano, situación en desarrollo de una
fístula perianal debe
la que el tratamiento es similar al de éste tipo de ser recordado al
abscesos; deben drenarse al conducto anal, con una paciente, de forma
de lograr la consulta
esfínterotomía interna si se detecta una apertura precoz si los
interna, pero nunca a través del periné, lo que síntomas aparecen.
Cuidados Postoperatorios
Los pacientes deben ser aconsejados de realizar una dieta regular con
abundante fibra, tomar baños de asiento 3 a 4 veces al día, extremando la
higiene local, recibiendo analgésicos de acuerdo a su necesidad.
Si el paciente no presenta causales de inmunodepresión, diabetes, patología
valvular cardíaca o celulitis perianal extensa, la realización de un correcto
drenaje quirúrgico sería suficiente como tratamiento, no requiriéndose el uso de
antibióticos. El mismo se indica en cambio, como tratamiento complementario
en los casos especificados.
Deben controlarse al mes de la cirugía, pero se los debe advertir de
reconsultar si el dolor no desaparece o aumenta. La eventualidad del desarrollo
de una fístula perianal debe ser recordado al paciente, de forma de lograr la
consulta precoz si los síntomas aparecen. Muchos pacientes quedan con la
idea luego del tratamiento de que el problema está solucionado, y se
decepcionan o culpan al cirujano cuando aparece la fístula.
Por último, se le debe realizar en la evolución a todos estos pacientes,
luego de superado el cuadro agudo, una fibrocolonoscopía para detectar
patología asociada, vinculada o no al absceso.
Bibliografía
Clasificación
E
D
B
C
Fig. 1
B
A Fístulas Supraesfinterianas
Poco frecuentes
Consecuencia de absceso
supraelevador
Fig. 2
Fig. 3
A B
Fig. 9.
En Figura 7. Obsérvese supuración, en ambos orificios cutáneos, en Figura 8
y 9 obsérvese cuando se inyecta agua oxigenada con azul de metileno la salida
por el orificio contralateral configurando fístula en herradura con trayecto
posterior. (Flechas)
Encare terapéutico
1) Clínica:
La anamnesis y el examen físico son básicos
para el diagnóstico de las fístulas perianales y el tacto Anamnesis
rectal realizado por un cirujano experiente es un Diagnostico
instrumento de suma utilidad. (2,7,8) , constituyendo Localización
como siempre una maniobra semiológica más dentro orificios
del examen físico. Trayectos
Clínicamente se manifiestan como una Trayecto/esfínter
supuración persistente o intermitente perianal y del Determinar
conducto anal, que dificulta la higiene del paciente, se patología asociada
acompaña en forma frecuente de prurito anal, y en
general son precedidas del drenaje quirúrgico o espontáneo de un absceso
perianal. (1,2,3,6)
Son de importancia los antecedentes personales del paciente, sobre todo
descartar antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer o
enfermedades de trasmisión sexual, datos que son de suma importancia para
diferenciar una fístula como idiopática o secundaria.
Es también necesaria la valoración de intervenciones previas, y
especialmente, el interrogatorio funcional, valorando la existencia de
incontinencia.
Si bien puede existir disconfort, el dolor intenso, espontáneo o al examen
físico, obliga a pensar en la existencia de un absceso concomitante, ya sea
intermediario a la supuración, o asociado a otro trayecto ciego desapercibido.
En la fístula recto vaginal los principales síntomas son la pérdida de
materias y gases por la vagina y flujo genital fétido con la consiguiente
repercusión social, sexual y psicológica que significan para la paciente. (14, 15)
(El análisis de estas fístulas escapa al objetivo de este capítulo, y por lo tanto
no nos extenderemos en las mismas)
2) Paraclínica:
Es de destacar que las fístulas simples no requieren
más exámenes para su resolución, y como dijimos Las fístulas
previamente, el diagnóstico se completa durante la simples no
exploración quirúrgica bajo anestesia. requieren
En este grupo de enfermos, se completará el estudio exámenes
con una Rectosigmoidoscopía o una Fibrocolonoscopía paraclínicos El
de acuerdo a la edad, los elementos clínicos diagnóstico se
acompañantes y los antecedentes personales y familiares. completa
La paraclínica que describimos a continuación, se durante la
reserva para las fístulas perianales complejas. exploración
Los estudios imagnológicos permitirán: quirúrgica bajo
9 determinar la relación del trayecto con el anestesia.
complejo esfinteriano, estableciendo
especialmente el grado de compromiso del esfínter externo.
9 Identificar trayectos fistulosos secundarios.
9 Identificar abscesos intermedios o profundos.
3) Tratamiento
Los objetivos del tratamiento quirúrgico de esta
enfermedad son: erradicar el foco infeccioso, cuidando la Objetivos:
continencia esfinteriana y evitar la recidiva. - erradicar foco
Los pacientes que presentan abscesos francos o infeccioso
sospecha de su existencia por induración u otros signos - evitar
inflamatorios perianales deben ser sometidos a drenaje incontinencia y
sin demora, procedimiento que debe realizarse en block recidiva.
quirúrgico bajo anestesia general para realizar una buena
exploración y drenaje adecuado. Remitimos al lector al capítulo
correspondiente.
El tratamiento de una fístula perianal exige un conocimiento anatómico y
pericia en ésta patología. Las fístulas complejas o recidivadas deben alertar al
cirujano sobre la necesidad de un tratamiento especializado.
El primer paso es la exploración bajo anestesia: Este paso es común
a todas las fístulas, tanto simples como complejas. Su realización es
imprescindible, para adoptar la conducta quirúrgica adecuada. El objetivo es
identificar el orificio profundo, definiendo el trayecto primario y eventuales
trayectos secundarios y descartar colecciones asociadas. (8,23
Un estilete manejado adecuadamente, con
maniobras suaves, sin forzar su salida puede ser útil. Procedimiento:
Si el orificio interno no está en la línea pectínea como - Exploración bajo
en la mayoría de los casos, hay que explorar bien el anestesia: Definir
recto. La exploración con estilete debe realizarse anatomía y optar
siempre con el paciente anestesiado. por tratamiento más
adecuado,
ajustando la técnica
a cada paciente
Fig. 18 Fig. 19
Fig. 18 La instilación de agua oxigenada (6,8) a través del orificio externo
es otro elemento que puede colaborar en la topografía del orificio interno. Fig.
19 La utilización de azul de metileno es discutida dado que al salir tiñe el
campo de azul lo cual dificulta la identificación de estructuras anatómicas. Nos
resulta de utilidad durante la resección quirúrgica del trayecto fistuloso. Una vez
definida la anatomía de la fístula, se optará por el tratamiento más adecuado.
Descripción de la técnica:
Fig. 20 Fig. 21
Fig. 22 Fig. 23
Fig. 24
A) Sedales.
a) Procedimiento:
Realizado en block quirúrgico mediante anestesia general.
b) Posición:
El paciente se colocará en posición ginecológica con los miembros
inferiores flexionados sobre estribos.
c) Procedimiento:
Luego de colocados los campos se procederá a realizar infiltración del
esfínter con solución de adrenalina al 0,1% y bupivacaína al 10% con el fin de
disminuir el sangrado intraoperatorio y el dolor postoperatorio. Se realizará
tacto rectal bajo anestesia, objetivando zonas induradas que evoquen el
trayecto, posteriormente se colocará separador de Parks para visualizar el
canal anal.
Se procederá a objetivar el trayecto de la fístula con instilación de agua
oxigenada pudiendo agregarse azul de metileno, con el fin de visualizar el
trayecto.
Posteriormente se tutoriza el trayecto mediante colocación de estilete,
valorando de esta forma el compromiso del esfínter estriado mediante
palpación, y topografía del orificio interno, se reseca la piel y celular, valorando
el compromiso del esfínter estriado, se realiza sección del esfínter interno
dejando indemne el externo; en éste momento tendremos la apertura de de una
porción significativa de la fístula.
Luego se introduce un sedal de goma (sonda Nelaton fina o hilo
irreabsorbible de polipropileno) a través del trayecto fistuloso, guiados por el
estilete colocado previamente, de ésta manera “rodeamos” el músculo estriado.
El sedal se fija en sus extremos con varios nudos de manera que no se
desplace con los movimientos y que genere la tensión necesaria para la
sección progresiva del esfínter. En caso de colocación de sedal de drenaje el
procedimiento es el mismo pero dejándolo flojo. (Fig. 25 y 26)
El paciente en general puede irse de alta a las 24-48 hs. teniendo un
seguimiento semanal para ajuste del sedal y valoración. En general en la
primer semana ya ha seccionado parte del esfínter con respecto al trayecto
fistuloso, para ajustar el sedal se colocan nuevos nudos que generen tensión.
Además debemos evaluar la herida asegurándonos la ausencia de infección y
evitar la formación de puentes por arriba del sitio de la fistulotomía durante la
cicatrización. Es de esperar que en unas 3 semanas se produzca la sección
total del esfínter.
Es esencial el seguimiento estricto del paciente para detectar en forma
precoz la recurrencia de la fístula.
Fig. 25 Fig. 26
B) Fistulectomía y esfinterorrafia.
Esta técnica se aplica en pacientes con fístulas Fistulectomía y
complejas y factores de riesgo de incontinencia o que ya esfinterorrafia
tienen incontinencia o cuando las condiciones inflamatoria Fístulas
del canal anal no permiten realizar colgajo de avance. (38) complejas
Se realiza la fistulectomía y curetaje del trayecto, el factores de
esfínter interno y la mucosa se suturan en un solo plano riesgo para
continuo de material reabsorbible. El esfínter externo se incontinencia,
sutura en dos planos imbricados con puntos separados de imposibilidad
material reabsorbible. Esta sutura imbricada y de realizar
perpendicular aseguraría un plano más resistente que la colgajos de
sutura borde a borde con menor riesgo de dehiscencia. avance
La piel se cierra con puntos separados de material irreabsorbible.
Para esta técnica la tasa de recurrencia oscila entre 0-7 % y la de
incontinencia entre 12-22%. (36,38) Pérez y Arroyo en un estudio randomizado
prospectivo concluyen que los resultados de esta técnica son similares a los
obtenidos con colgajo de avance (30)
D) Adhesivos de fibrina.
La fibrina estimula el crecimiento de fibroblastos y células endoteliales
pluripotenciales en el trayecto fistuloso cicatrizando el mismo. (2,30,31) Una vez
que se tiene la certeza de que el orificio interno está abierto y localizado en un
sector del canal anal de baja presión para evitar la exteriorización del material,
se inyecta la cola biológica en el trayecto.
La ventaja de la técnica es que el complejo esfinteriano queda indemne
por lo tanto no produce incontinencia y en caso de recidiva se puede aplicar
nuevamente la misma técnica u otra.
En cuanto a los resultados con esta técnica se observa que la tasa de
cicatrización decrece a medida que transcurre el tiempo. Las principales
complicaciones son la formación de abscesos y nuevos trayectos fistulosos,
que se ve en un 3%. (30,31) La presencia de supuración manifiesta hace
desaconsejable la aplicación de esta técnica dado que los gérmenes, en
especial Estreptococco Fecales lisan el coagulo de fibrina. (6)
E) Plug. (34,35,46)
Biomaterial derivado de submucosa de
Core Out:
intestino de cerdo que se puede utilizar para la
Extraesfinteria
cicatrización de un trayecto fistuloso. Este material
nas altas
proporciona una matriz a las células del huésped
Colgajos de avance:
favoreciendo el cierre del trayecto.
transesfinterianas altas
Se explora el trayecto, se coloca el plug a
supraesfinte-
través del orificio externo y cierra el orificio interno
rianas
realizando un punto en 8 para cerrarlo. Los
riesgo de incontinencia
resultados son variables con excito de cierre de la
fístula rectovaginal
fístula que oscila entre 87 al 65%. La tasa de
Otras técnicas
recurrencia es del 12 al 59% la ventaja de esta
Adhesivos de fibrina
técnica es que se puede repetir sin alterar el
Plug
complejo esfinteriano.
Células madres
Actualmente están en curso estudios
prospectivos que comparan los resultados de esta
técnica con el colgajo de avance. (34)
G) Colgajos de avance.
Esta técnica es una opción preferencial en el manejo de las fístulas
transesfinterianas altas, supraesfinterianas , en los pacientes con riesgo de
incontinencia y en las fístulas recto vaginales bajas, en la literatura hay trabajos
prospectivos que muestran buenos resultados en cuanto a la continencia y bajo
índice de recidivas. (34,36,37,38,40)
La técnica consiste en realizar la fistulectomía del sector del trayecto
externo y labrar un colgajo grueso y ancho de mucosa, submucosa y esfínter
interno; que incluye en su sector distal el orificio interno que se secciona. Este
colgajo se sutura distalmente con puntos separados de material reabsorbible
cubriendo la brecha y la piel se deja abierta y mechada.
La base del colgajo debería ser el doble del largo del vértice para
asegurar una buena vascularización. (39) Algunos estudios demuestran mejores
resultados cuando se realiza un colgajo que incluye toda la pared rectal. (36)
Los colgajos ano cutáneos en V, Y o en isla se pueden utilizar cuando existe
fibrosis recto anal por irradiación u operaciones previas. Con esta técnica el
orificio interno se cubre con piel y tejido celular subcutáneo. (41)
La mayoría de autores están de acuerdo en realizar preparación colónica
preoperatoria y antibioticoterapia así como en infiltrar la submucosa con
solución de adrenalina y lidocaína para facilitar la disección. (23,40). No hay
evidencia concluyente para la realización preoperatorio de colostomía de
derivación.
Cuando se comparan los resultados con esta técnica hay que tener en
cuenta que los estudios evalúan distinto tipo de fístulas, en un período
diferente de tiempo y con diferentes scores de evaluación de continencia anal.
Aun así el porcentaje de pacientes que tienen algún grado de incontinencia con
esta técnica oscila entre un 10 y 45% y la recurrencia es de alrededor de un
5%. (27,38,39 ,43)
Litza y colaboradores en un estudio prospectivo encuentran que esta técnica se
puede repetir en caso de recidivas, con buenos resultados. (37)
Los factores asociados a incontinencia en el postoperatorio son: orificio
interno alto y posterior, sexo femenino y cirugía previa. (25,36,39)
De los factores técnicos que pueden estar involucrados en la aparición de
incontinencia algunos autores mencionan la incorporación de esfínter interno
en el colgajo así como la dilatación anal excesiva realizada con el uso del
separador de Parks. (23,42)
f) Postoperatorio:
En el postoperatorio se mantiene antibioticoterapia por 5 días. Analgesia
en base a opiáceos y antiinflamatorios no esteroideos. La dieta será líquida al
comienzo, luego se instalará un régimen sin residuos, de manera de lograr una
“colostomía funcional”.
Se indica higiene local con soluciones antisépticas dos o tres veces al
día.
La sonda vesical se deja por 48-72 horas, para evitar la retención urinaria por
dolor.
Después de varios días, se indica régimen con residuos, y laxantes
para facilitar la defecación. Se debe evitar la actividad física intensa.
En cuanto a los resultados con esta técnica el porcentaje de éxito de
cicatrización de la fístula oscila entre un 44 y 93% (15,45,46)
B) Tratamiento médico
Tratamiento:
- Multidisciplinario
- Tratamiento de la enfermedad de base hasta lograr
inactividad
- Tratamiento medico
o ATB
o Inmunosupresores
- Quirúrgico
o Colocación de sedales
o Colgajos de avance
o Proctectomía o coloproctectomía de
necesidad
Conclusiones
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QUISTE PILONIDAL Y FISTULA COXIGEA
Definición
Epidemiología Predomina en
adolescentes y
adultos jóvenes,
Afecta con más frecuencia a adolescentes de sexo
y adultos jóvenes, los hombres se ven afectados masculino,
con más frecuencia que las mujeres, en una hirsutos, con
proporción 4:1, y su edad de presentación se línea natal
encuentra entre los 15 y 25 años, es raro profunda.
después de los 40, incluso en personas que la
padecieron siendo más jóvenes. (1,2)
Se observa habitualmente en pacientes hirsutos, obesos, de raza caucásica,
de hábito pícnico, con profunda hendidura natal, que tienen ocupación
sedentaria y se menciona cierta predisposición familiar.
Etiopatogenia
La cavidad / quiste así como los trayectos están formados por tejido de
granulación, aunque con el tiempo pueden epitelizarse. La pared quística está
formada por tejido fibroso que contiene células de cuerpo extraño, incluyendo
pelos. La entrada de pelo provoca una reacción inflamatoria, edema,
microabscesos múltiples, que migran al tejido subcutáneo.
El quiste se comunica con el exterior a través de orificios primarios,
ubicados en el pliegue interglúteo. Pueden existir también orificios
secundarios, laterales a la línea media y generalmente cefálicos con respecto a
los primarios (fig. 1 y 2).
Clínica
Diagnósticos diferenciales
Tratamiento
1) Abscesos agudos
El tratamiento debe
ser lo menos
invalidante posible,
con baja tasa de
complicaciones y
recidiva.
Técnicas de escisión.
Si bien no existe un consenso universal, la mayoría de autores coincide en que
el tratamiento ideal es la escisión radical.
a) En pacientes con un quiste pequeño y no complicado puede extirparse la
lesión y realizar el cierre por primera intención (técnica cerrada). La incisión
.debe mantenerse fuera de la línea media, así se elimina la tensión del tejido
y facilita la curación. Se ha comparado la incisión en la línea media versus
fuera de la línea media, demostrando mayor porcentaje de infección y
recurrencia en el primer grupo, concluyendo que el cierre fuera de la línea
media debe ser el tratamiento estándar cuando se realiza la técnica cerrada.
(21 )
Karydakis publicó varios trabajos con cierre asimétrico, que muestra buenos
resultados. (7)
Otros trabajos muestran cierta
ventaja cuando al cierre primario se asocia Existen tres tipos de
un drenaje aspirativo sacado por técnicas: escisión,
contraabertura (procedimiento de Bascom destechamiento y
(2,3)
), disminuyendo la incidencia de plastias.
infección y dehiscencia. (22)
En nuestra Unidad, si realizamos
técnica cerrada (cierre por primera intención), no dejamos ningún tipo de
drenaje. A nuestro juicio, es un elemento favorecedor de la recidiva de la
fístula.
El fallo terapéutico con el cierre de primera intención es producto de
tres situaciones que muchas veces se combinan: el cierre a tensión, las
colecciones residuales y la presencia de infección. El resultado final es la
apertura parcial (o completa) con lenta recuperación, necesidad de múltiples
curaciones, y la posibilidad de recidiva.
Debido a esto, existen múltiples aspectos que el cirujano debe
respetar para asegurar la mayor posibilidad de éxito:
¾ Correcta elección del paciente, evitando su indicación en
inmunocomprometidos, o cuando exista supuración evidente.
¾ Definir la oportunidad. Si se trata de un paciente que presentó
abscesos drenados, el procedimiento definitivo debe estar alejado del
episodio de supuración.
¾ Evitar la contaminación intraoperatoria con una técnica adecuada,
evitando la apertura del quiste o del trayecto fistuloso, cuidando que
no queden trayectos accesorios.
¾ Evitar resecciones extensas innecesarias, que obliguen a cierres con
tensión o a utilizar en demasía técnicas para liberación o formación
de colgajos.
¾ Cuidadosa hemostasis.
¾ Evitar cavidades residuales, mediante la correcta aproximación de
los tejidos.
Técnica
Anestesia: general.
Antibioticoterapia profiláctica: cefazolina 1 g. I.V
Posición: decúbito ventral, separando lateralmente los glúteos con cinta
adhesiva. Si es necesario cambrado.
Rasurado de la región
Antisepsia con yodopovidona.
Campos estériles.
Exploración de trayectos fistulosos para delimitar la cavidad / quiste a
resecar. Se realiza con estilete fino a través de orificios fistulosos (fig. 7, 8,
9) y por cateterización de los mismos inyectando solución de azul de
metileno (diluido) y agua oxigenada (fig. 10, 11, 12).
La elección de la
técnica debe
adaptarse a las
condiciones de cada
paciente.
Fig. 13. Marcado previo de incisión incluyendo el quiste y los orificios primarios.
Fig. 14. Incisión lateralizada que incluye quiste y orificios
Fig. 15 Incisión elíptica en línea media.
Fig. 16. Incisión lateralizada que incluye trayecto y orificio fistuloso
Fig. 17 Incisión con extensión atípica para incluir el quiste y los trayectos
fistulosos. Obsérvese que la incisión “fuga” de la línea media.
Uno de los puntos críticos que afecta los resultados del tratamiento
quirúrgico es la asistencia postoperatoria.
Antibioticoterapia por 24 hs, que es opcional, analgesia intravenosa,
deambulación precoz.
Se otorga alta a las 24 horas, se trata de cirugía de corta estadía.
Se recomienda la utilización de analgésicos antiinflamatorios y laxantes
suaves para facilitar la defecación en los pacientes con tendencia al
estreñimiento.
Si se realizo técnica semicerrada requiere curación diaria con suero
fisiológico por arrastre y mechado. El uso de soluciones hidrocoloides pueden
reducir el postoperatorio y aumentan la comodidad del paciente. (28) El proceso
de curación oscila entre dos a tres semanas, hasta la epitelización final, por lo
que requiere control estricto semanal.
Debe instruirse al paciente que debe depilarse siempre la zona ( crema
depilatoria, laser) y sobre todo cerca de la cicatriz hasta que esté bien
consolidada, para evitar recidivas pues el pelo que crece en vecindad puede
penetrar por su extremo libre en la herida y crecer en profundidad ,
manteniendo la herida abierta y la supuración. (29,30)
De existir infección, dehiscencia, se realizan curaciones diarias, con
colocación de un drenaje de Penrose, durante unos días hasta que deje de
drenar, continuando las curaciones con suero salino y extracción de acúmulos
de fibrina. Una vez mejorado el proceso, se continúa colocando gasas
impregnadas en ácido hialurónico. Este tiene propiedades químicas y
biológicas que aceleran el proceso de reparación tisular, acortando el período
de cicatrización.
Con el paso de los días se va introduciendo cada vez menor cantidad de
gasa, para favorecer el cierre desde el interior. Se coloca hidrogel estéril, que
tiene un elevado componente hídrico (96%), actúa de barrera contra la
penetración de bacterias desde el exterior, permitiendo el paso de iones. (28)
El nivel de seguimiento por parte del paciente es fundamental, la higiene
local y la depilación de la zona, tiene casi tanto valor predictivo como la técnica
empleada.
Complicaciones
Introducción.
Importancia del tema.
Posición del médico frente al problema.
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) han sido históricamente
un problema de salud importante, y existen múltiples anotaciones históricas
que así lo avalan. El problema sigue siendo tan actual, que no en vano está
colocado dentro de los “top five” de las enfermedades de las que debe cuidarse
un viajero, solo precedida por los accidentes de tránsito, la hepatitis y la
diarrea(1).
Los cambios en el comportamiento social, con una mayor liberación
sexual, provocó un franco aumento en la incidencia de las ETS, que se
convirtieron en un verdadero problema sanitario.
Tan antiguo como su importancia sanitaria, es la asociación de las ETS
con un hecho denigrante e impuro. Fig I
Objetivos:
El análisis completo de las ETS es sumamente vasto y escapa a los
objetivos de este trabajo, por lo que intentaremos delimitar el tema.
Nuestros objetivos serán:
9 Analizar las manifestaciones clínicas ano-rectales de las ETS de
presentación más frecuente en nuestro medio.
9 Señalar los diagnósticos diferenciales de las mismas con
la patología benigna o maligna ano-rectal.
9 Establecer cuáles son los principales pasos tácticos para
el diagnóstico y tratamiento.
Para ello, separaremos por un lado la enfermedad VIH-SIDA, con
múltiples aspectos a discutir, (Fig 2) analizando en forma independiente el
resto de las ETS, si bien en la práctica diaria, (como veremos luego) las
mismas están íntimamente relacionadas.
Figura 3
En los cuadrantes superiores (A y B) se observan condilomas no confluentes
de tamaño variable. Las lesiones de los cuadrantes inferiores, corresponden a
lesiones más extensas en pacientes con SIDA.
Figura 4
Condilomatosis de canal anal.
El paciente está en sala de operaciones, y tiene colocado un retractor anal.
Con respecto a los diagnósticos diferenciales, dos aspectos deben ser
tenidos en cuenta: por un lado, en
las lesiones extensas y “Frente a la duda: siempre consultar,
siempre biopsiar.”
evolucionadas, y especialmente en ¡RESPONSABILIDAD DIAGNOSTICA!
el paciente HIV, debe siempre
pensarse en la posibilidad de que exista transformación a carcinoma
epidermoide.
Por otra parte, el médico debe ser cuidadoso en su diagnóstico, para
evitar errores que provoquen retraso terapéutico o conductas médicas no
apropiadas. Fig 5 y Fig 6
Debe tenerse en cuenta, que el diagnóstico de condilomas conlleva un
problema social y familiar, que el médico no debe olvidar, por lo que es
necesario un manejo cuidadoso y responsable, frente al paciente y sus
familiares.
Figura 5
Se muestran dos pacientes con patología benigna que puede llevar a
confusión. A la izquierda, paciente con un granuloma piógeno.
A derecha, paciente con papilitis hipertrófica.
¾ Diagnóstico incierto.
¾ Falta de respuesta al tratamiento (6 meses).
¾ Recurrencia frecuente post tratamiento.
¾ Inmunocompromiso.
¾ Crecimiento rápido.
¾ Lesiones individuales > 1cm o confluentes.
¾ Lesiones atípicas: pigmentación, induración, ulceración.
Conclusiones:
Las manifestaciones anales de las ETS requieren habitualmente de un equipo
multidisciplinario para su diagnóstico y manejo.
Es deber del cirujano o del médico general que realiza policlínica, estar alerta
sobre la existencia de las mismas. Su desconocimiento implica no solo un
retardo terapéutico sino una falla en los sistemas de prevención, con potencial
repercusión social.
Bibliografía.
4) Cohen D.; Mayer K.. Primary Care Issues for HIV-Infected Patients. Infect
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alizacion
7) Morris AM, Nivatvongs S. Anorectal Disorders. En: Scott JR, Gibbs RS.
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8) Maw R, von Krogh G. The management of anal warts: Topical self treatment,
ablative therapy, and counselling should all be available.BMJ 321 (7266),
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12) Mell H.. Management of Oral and Genital Herpes in the Emergency
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15) Wilkins K.; Turner R. Doley J.; LeBoit Ph.; Berger T.; Maurer T.. Cutaneous
malignancy and human immunodeficiency virus disease. J Am Acad
Dermatol 2006; 54: 189-206
LESIONES ULCERADAS DE ANO Y MARGEN ANAL
Semiología y encare clínico.
Introducción.
Las lesiones ulceradas del conducto anal y del margen anal, son la
expresión final común de un número increíblemente elevado de patologías que
se expresan a este nivel.
Es frecuente que la consulta
inicial se realice al médico de Ulcera: Toda lesión abierta de la
policlínica o al cirujano, si bien no es piel o la mucosa, con escasa o nula
necesariamente el especialista más tendencia a la cicatrización
adecuado para su diagnóstico y espontánea.
resolución.
Como cirujanos, no podríamos desarrollar este tema con propiedad, por
lo que intentaremos solamente mostrar cuál debe ser la actitud clínica cuando
nos encontremos con una lesión de estas características.
Estas lesiones tienen una sintomatología común, con mayor o menor
predominio de alguno de los síntomas de acuerdo a la etiología o a
complicaciones sobreagregadas.
Estos síntomas son el dolor, la supuración, el sangrado, o la presencia
de ano húmedo.
Muchas veces, el diagnóstico etiológico se logra mediante la
colaboración de un equipo multidisciplinario, en el que interviene el
dermatólogo, el infectólogo, el cirujano y el anátomo patólogo(1).
Si bien la clínica alcanza en algunas oportunidades, para realizar el
diagnóstico, , es frecuente que el mismo se realice en base a la conjunción de
ésta, con el estudio bacteriológico y/o micológico, y el estudio anátomo
patológico de una biopsia de la lesión. (Fig 1)
ENCARE CLINICO DE LA
LESION ULCERADA:
DOLOR EQUIPO
ANO HUMEDO MULTIDISCIPLINARIO
SUPURACION Infectólogo
SANGRADO
Dermatólogo.
¿ Es un paciente SIDA? Cirujano.
¿En qué etapa de su enfermedad? Anátomo Patólogo
¿Tenemos Serología de otras ETS? Parasitólogo y Bacteriólogo
¿ Tiene alguna enfermedad
sistémica?
CLINICA
BACTERIOLOGIA Y MICOLOGIA RESPUESTA
DIAGNOSTICA
ANATOMIA PATOLOGICA
Figura 2
La paciente presenta una fisura anal aguda. Nótese su localización (es
siempre hora 6 o 12) Sus bordes están bien definidos. No sobresale hacia el
margen anal.
Figura 3
A B
Figura 4
Figura 5
Lesiones ulceradas de margen anal, malignas, de diagnóstico erróneo.
A: Se trataba de un paciente joven, con dolor anal persistente. Estuvo en
tratamiento como una fisura anal. Observar las características de la lesión
ulcerada y compararla con la Fig 1. Se trataba de un carcinoma epidermoide.
Figura 6
Lesiones ulceradas de margen anal, extendidas a regiones glúteas, en una
paciente portadora de una dermatomiositis en empuje.
Mejoró en forma paralela a la remisión de su enfermedad con el tratamiento
instituido por el médico internista.
Figura 7
Pioderma gangrenoso
El pioderma gangrenoso es una lesión ulcerativa, crónica de patología
autoinmune. Este paciente, portador de una Colitis Ulcerosa Crónica,
presentaba dicha lesión en margen anal (A)y a nivel periestomal (B)
Lesiones ulceradas iatrogénicas
Ya sea por reacción no prevista a medicación local, (Fig. 8) o por
cicatrización patológica luego de intervenciones quirúrgicas a nivel de conducto
anal o sobre lesiones de margen anal. (Fig 9 y Fig 10)
B
B
Figura 8
A: Paciente que desarrolla dermatitis de contacto por el uso de gel de nitritos.
Sobreinfección posterior.
Se consultó dermatólogo quien indicó la utilización de astringentes, unguentos
antimicóticos y con antibióticos y antihistamínicos sistémicos.
B: A las tres semanas de tratamiento. La remisión era prácticamente completa.
Figura 9
Lesión ulcerada en postoperatorio de condilomatosis perianal.
La marca ( ) señala un área cruenta producto de una mala elección de
técnica para resección de la lesión condilomatosa.
(Ver capítulo correspondiente)
Figura 10
Lesión ulcerada sobre lecho cruento de Hemorroidectomía.
La misma provocaba dolor con las características de síndrome fisurario.
Mejoró con promovedores de cicatrización.
A C
B D
Figura 11
Lesiones ulceradas de margen anal en pacientes SIDA
A) Paciente con condilomatosis extensa.
Lesiones ulceradas. Sobreinfección micótica.
B) Lesiones ulceradas confluentes. Serología positiva para Herpes genital.
C y D) Lesiones no específicas.
Los estudios micológicos y bacteriológicos y la biopsia
no mostraron elementos de especificidad
Bibliografía
1) Generalidades
2) Etiología
3) Factores de riesgo y transmisión
4) Clasificación
5) Diagnóstico
6) Hpv y Hiv
7) El Tumor de Bushke-Löwenstein
8) Tratamiento: A) Opciones terapéuticas
B) Agentes Químicos
C) Agentes Inmunológicos
D) Agentes Físicos
E) Tratamiento Quirúrgico
9) Cuidados Posoperatorios
10) Bibliografía
Generalidades
Clasificación
Para clasificar a las lesiones condilomatosas de la margen anal y con el fin de
facilitar el trabajo en policlínica hablando todos “el mismo idioma”, en la Unidad de
Coloproctología del Hospital Pasteur se ideó un sencillo sistema que valora al
mismo tiempo la extensión de las lesiones en la región perianal y sus
características anatómicas.
Las lesiones se enumeran del 1 al 4 según si la extensión de las mismas es de
1 a 4 cuadrantes de la margen anal. Al mismo tiempo, se categorizan en A, B o C
según sus caracteres anatómicos.
Así tendremos lesiones 1A, 1B o 1C, o lesiones 2A, 2B y 2C, continuando así
también para las 3 y 4.
HPV y HIV
El tumor de Buschke-Löwenstein
Esta rara lesión vinculada también a la infección por HPV fue descrita por
primera vez por Buschke en 1896, y luego por Löwenstein en 1925, y es llamada
Condiloma Gigante. Es causada por los virus HPV 6 y 11 y presenta
característicamente un comportamiento agresivo en lo local, con infiltración de
estructuras vecinas, pero sin producir metástasis y con una histología de aspecto
inocuo. (1, 3, 9, 12, 13)
Son lesiones exofíticas que alcanzan grandes
El tratamiento de
tamaños y se ubican en la región anogenital, compartiendo elección para estas
lesiones es la
muchos elementos clínicos y patológicos con los altamente
escisión local
frecuentes condilomas acuminados. Su comportamiento en amplia, con
márgenes negativos
lo local semeja al de un tumor invasor, ya que pueden
penetrar en linfáticos y vasos sanguíneos, invadiendo el sacro, coxis e incluso la
pared abdominal. (3) Sin embargo el condiloma gigante invade por expansión y no por
infiltración, ya que microscópicamente la membrana basal permanece intacta. (7)
Procedimiento N Recurrencia %
Cirugía 20 50%
Podofilina 5 85%
Interferón 5 85%
Cirugía +
43 4,6%
Vacunación
Tabla II Estudio publicado por Wiltz et al. 1995, en que se comprueba un mejor
resultado en cuanto a recurrencia de la enfermedad con la combinación de cirugía y
vacunación contra el virus HPV.
B) Agentes Químicos
a) Podofilina: La podofilina es una droga que ha sido muy utilizada a nivel mundial
en los últimos 50 años para el tratamiento de los condilomas perianales, así
como sustancia de acción citotóxica para el tratamiento de verrugas vulgares.
Su agente activo es la podofilotoxina, un antimicótico tópico derivado del hongo
podophyllum peltatum, y se aplica en solución de parafina líquida en
concentración al 10 o 20%. Se aplica 1 o 2 veces por semana, directamente
sobre la lesión anal externa, dejándola en contacto con la piel por al menos 5 a
10 minutos, repitiendo el proceso durante 3 meses. Los efectos adversos
descritos incluyen la irritación local, necrosis de la piel y fístula perianal, ya que
es extremadamente irritante para el anodermo sano y la mucosa del canal
anal, lo que además limita su uso para condilomas internos. La droga es
además teratogénica, por lo que no debe utilizarse en mujeres embarazadas o
con sospecha de embarazo. Logra erradicar las lesiones en un 20 a 25% de
los casos, teniendo un índice de recidiva anual de 68%, con un 23% de falla
en el tratamiento inicial. (2, 3, 4, 10)
C) Agentes Inmunológicos
D) Agentes Físicos
E) Tratamiento Quirúrgico
A B
Fig. 6 A) Paciente con condilomatosis tipo 4A, B) Colocación de
campos e infiltración de la base de las lesiones con solución de adrenalina.
A B
b) Resección en masa
La escisión amplia o en masa se reserva para
La escisión amplia o en
lesiones confluentes, de gran tamaño o con masa se reserva para
sospecha o evidencia histológica de cambio lesiones confluentes
maligno in situ. (lesiones tipo C). En este tipo de lesiones la cirugía constituye la
primera línea de tratamiento, desplazando al tratamiento médico que resulta
inefectivo. La posición del paciente es la misma que la descripta para la resección
con tijera, debiéndose en este caso debido al tamaño de las lesiones recurrir a
anestesia general o raquídea. El procedimiento puede hacerse en una o más
etapas, resecando las lesiones hasta la piel o mucosa macroscópicamente sana,
evitando dejar amplias áreas cruentas que al cicatrizar puedan originar estenosis
del margen anal.
A B
Fig. 9 A) y B). Resección en masa de extensa área de condilomatosis perianal.
Nótese la extensa área cruenta generada, lo que obliga a realizar el procedimiento
en etapas.
El mayor problema de este tipo de resección lo generan las extensas zonas
cruentas que resultan luego de la cirugía, con tiempos de cicatrización muy
prolongados que retrasan los nuevos procedimientos resectivos y dejan áreas
cicatrizales en las que se podrán implantar nuevos condilomas.
El intento de cierre borde a borde de estas brechas es ineficaz, ya que la
tensión generada termina por abrir nuevamente las lesiones, volviendo a la
situación inicial. Es así que deben buscarse otros métodos quirúrgicos para cubrir
en el mismo acto operatorio dichas zonas.
A B
Fig. 10 A) y B). Nótense las extensas áreas cruentas resultantes de la resección
en masa de los condilomas 4C, que retrasan enormemente los nuevos
procedimientos resectivos.
A B
Fig. 11 A) Cierre borde a borde de la brecha. B) A la semana se evidencia la
dehiscencia de los bordes de la sutura debido a la tensión que se genera en la
misma, volviendo a la situación inicial.
Una posible solución a este problema es el uso de colgajos dermograsos que
cubren el defecto cutáneo, acelerando la cicatrización y disminuyendo el tiempo entre
los procedimientos.
El colgajo se transfiere para cubrir un defecto primario, dejando en el sitio de
donde se obtiene un defecto secundario, que en general se cierra con sutura directa o
se cubre con un injerto de piel. (14)
1 2
3 4
Fig. 12 (1-4) Paciente con condilomatosis 4C, se realizó resección de las
lesiones del sector izquierdo y reconstrucción del defecto con colgajo de
avance en V-Y.
1 2
Fig. 13 1) Condilomatosis perianal extensa 4C. 2) Resección de las lesiones
correspondientes a un hemi-ano.
3 4
5 6
Cuidados posoperatorios
pedículo nutricio.
Se debe controlar al paciente a la semana del procedimiento, retirando los
puntos en forma paulatina de acuerdo a la cicatrización del colgajo.
Aproximadamente a los 20 a 30 días, la zona estará apta para un nuevo
procedimiento resectivo, en el caso de ser necesaria la resección por etapas. Algunos
pacientes requieren 3 y hasta 4 etapas en el proceso de resección de sus lesiones,
por lo que la duración total del tratamiento puede ser de hasta 3 meses. En este tipo
de lesiones extensas, el uso posoperatorio del Imiquimod disminuye el índice de
recidiva de las lesiones.
El estudio anatomopatológico de las piezas es fundamental, ya que puede
encontrarse carcinoma in situ o invasor en lesiones de aspecto inocente,
fundamentalmente en pacientes HIV+ y portadores de serotipos virales HPV de
riesgo.
La determinación del serotipo viral en las muestras es también de gran valor,
ya que permite predecir qué pacientes podrán evolucionar en un futuro al carcinoma
anal. En las pacientes de sexo femenino en que se encuentren serotipos oncogénicos
deberá siempre referirlas al ginecólogo para estudio colpocitológico, ya que son estos
mismos serotipos virales los responsables del carcinoma de cuello de útero.
Bibliografía
1) Morris AM, Nivatvongs S. Anorectal Disorders. Scott JR, Gibbs RS. Greenfield´s
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CANCER DE ANO. VISIÓN DEL CIRUJANO
Introducción
Aspectos generales
Anatomía Patológica
A) Tumores epiteliales:
B) Carcinoma
-Carcinoma de células escamosas (epidermoide)
-Adenocarcinoma
-Adenocarcinoma mucinoso
-Carcinoma a células pequeñas
-Carcinoma indiferenciado
-Otros
C) Tumor carcinoide
D) Melanoma maligno
E) Tumores no epiteliales
F) Tumores secundarios
Diagnóstico Diferencial
.
Cómo estudiar una lesión sospechosa de cáncer de ano?
Caso clínico: Paciente de 22 años tratado por fisura anal con tratamiento
médico con mala evolución por lo que es referido al Hospital Pasteur donde se
realiza biopsia de dicha lesión diagnosticándose carcinoma epidermoide.
Actualmente realizándose tratamiento oncológico.
Estadio I y II
Estadio III
Estadio IV
Pronóstico
Profilaxis
Clasificación:
10) Arnott SJ ; Cunningham JD ; Gallagher J ;et al. UKCCCR Anal Cancer Trial
Working Party. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomized
trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin.
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Dept. of Radiation Oncology. Boston. USA.Hematology/Oncology clinics of
North America. 2006; 20: 287-320.
Cáncer in situ. Cáncer invasor. El patólogo frente a los procesos
neoplásicos del ano.
1. Tumores epiteliales
2. Carcinoma
3. Tumores neuroendócrinos.
4. Tumores no epiteliales
Patológica
3) Bibliografía
Topografia
Por encima de la línea dentada:
Relación F:M es de 3:1
Mayor variedad histológica
Diseminación linfática: ganglios perirrectales y paravertebrales
Tumores epiteliales
Neoplasia intraepitelial
La neoplasia intraepitelial anal (AIN) en la zona de transición y en la
zona escamosa, ha sido denominada displasia, carcinoma in situ y lesión
escamosa intraepitelial anal (ASIL). Las lesiones correspondientes a la piel
perianal son comúnmente referidas como Enfermedad de Bowen. La
terminología es compleja por el hecho de que los cambios precancerosos no
siempre se restringen a una sola área (1, 4).
a) b)
Fig 1. AIN. Pérdida de la estratificación y de la polaridad nuclear, así como
pleomorfismo nuclear e hipercromasia en grado variable, y aumento en la
actividad mitótica con presencia de mitosis en el sector alto del epitelio (H&E
a) 20x y b) 40x).
Fig 2. Cambios citopáticos virales por HPV, halo claro perinuclear, con
irregularidad de su contorno (coilocitos).
Displasia escamosa en el margen anal-Enfermedad de Bowen.
a) b)
Fig 3. Enfermedad de Bowen, se identifica marcado pleomorfismo citonuclear,
multinucleación y queratinización intracelular a), estando el margen de
resección en contacto con la lesión (marcado con tina china) b)
Enfermedad de Paget.
Carcinoma
a) b)
Fig 5. Carcinoma escamoso queratinizante con presencia de cebolletas
córneas (H&E a) 10x, b) 40x).
a) b)
Fig 6. Carcinoma escamoso con escasa queratinización (H&E a) 10x, b) 40x).
a) Carcinoma verrucoso.
b) Adenocarcinoma
a) b)
Fig 7. Adenocarcinoma
mucinoso de canal anal: Pieza
de amputación abdómino
perineal (a), que ulcera por
encima de la línea pectínea (b)
e infiltra por encima y por
debajo de ella (flecha) (c).
c)
a) b)
b) d)
Fig 8. Adenocarcinoma mucinoso en donde se identifica tumor que infiltra
musculatura esfinteriana (a); constituida lagos mucinosos (b) en sectores
revestidos por células epiteliales atípicas (c) y flotando en dicho material (d).
Adenocarcinoma
3-11% de todos los carcinomas anales
Peor pronóstico que Carcinoma escamoso
c) Tumores neuroendócrinos.
Tumores no epiteliales
d) Melanoma maligno
a) b)
Fig. 9. Melanoma de canal anal. a) Se identifica lesión vegetante por encima
de la línea dentada, comprometiéndola. b) Infiltra la pared del órgano en forma
transmural. Cortesía Dra. Rossana Fernández. Hospital Saint Bois.
Melanoma
Menos del 1% de todos los tumores anales
Anorecto es el sitio más común de melanoma primario
26% de pacientes con metástasis al momento del
diagnóstico
Sobrevida a los 5 años de 6 a 22%
Todos ellos son raros. Los casos reportados en esta topografía incluyen:
hemangioma, linfangioma, hemangiopericitoma, leiomioma, histiocitoma fibroso
maligno, leiomiosarcoma, rabdomioma, rabdomiosarcoma en niños y adultos,
fibrosarcoma, schwanoma y neurofibroma, tumor de células granulares, lipoma,
ependimoma extraespinal y GIST (1, 12). Los pacientes HIV positivos, además
del riesgo incrementado de neoplasia escamosa, pueden desarrollar Sarcoma
de Kaposi en área perianal (1, 13).
f) Linfoma
g) Tumores secundarios
Las metástasis al canal anal y piel perianal son raras. La mayoría de los
primarios se encuentran en colon y recto, pero ocasionalmente en el tracto
respiratorio, mama y páncreas. Hay pocos reportes de Carcinoma escamoso
metastático, linfoma, leucemia, mieloma y granuloma eosinófilo que
comprometen el canal anal. Clínicamente, las metástasis anales causan
síntomas similares a los primarios de la zona (1).
a) b)
c)
Fig 10: Carcinoma basocelular con patrón sólido (H&E 4 (a), 10(b) y 40x (c)).
a) Material Citológico
Citología
Screening de lesiones malignas y sus precursores en pacientes de alto riesgo
Confirmación con estudio biópsico ulterior de la lesión
b) Biopsias
Las biopsias que podemos obtener son las que se realizar por métodos
endoscópicos, por escisión local u otras. Dado que los pacientes en su
mayoría se resuelven con radio y quimioterapia; el diagnóstico biópsico es
particularmente importante (3, 22). El patólogo debería pedir la rebiopsia cuando
las mismas son demasiado superficiales como para diagnosticar invasión (3).
La localización del tumor en la región anal debería notificarse de ser
posible (1, 15). La correcta evaluación de la localización puede ser compleja por
varios factores, como ser la poca frecuencia en recibir amplias piezas de
resección de los tumores anales (lesiones pequeñas de margen anal o seguido
del fracaso de las otras modalidades terapéuticas). Además la determinación
precisa de la localización primaria del tumor en una biopsia es muy difícil o
imposible. El estadio del neoplasma es algo también difícil o imposible de
determinar solamente con un fragmento biópsico (15).
Dado que el estado de los márgenes de resección son relevantes, la
pieza de resección escisional deberá ser estaqueada y contar con la
orientación de la misma a fin de poder valorarlos correctamente tanto macro
como microscópicamente (15). (Fig 11)
1) Fenger, C.; Frisch, M; Marti, M.C.; Parc, R. Tumor of the anal canal. In:
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Organization Classification of Tumors. Lyon 2000; 7:145-155.
15) Rickert RR, Compton CC. Protocol for the examination of specimens from
patients with carcinomas of the anus and anal canal: A basis for checklists.
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20) Darragh TM, Winkler B. The ABCs of anal-rectal cytology. CAP TODAY.
May 2004; 42–50.
1) Introducción
2) Reseña Histórica
3) Anatomía
4) Etiología
1) Traumatismo accidental
A) Traumatismo penetrante
B) Traumatismo cerrado
2) Traumatismo iatrogénico
A) Procedimientos diagnósticos
B) Procedimientos terapéuticos
C) Cuerpos extraños
D) Otros
5) Encare diagnóstico
6) Manejo Terapéutico
7) Manejo de las complicaciones
8) Bibliografía
Introducción
Reseña Histórica
Anatomía
Etiología
1. Procedimientos diagnósticos
Enema de baritado.
Sonda rectal.
Endoscopía.
2. Procedimientos terapéuticos
Cirugía ginecológica, urológica o digestiva.
Cirugía anal, fisura, fístulas, hemorroides.
Cirugía tocoginecológica, episiotomía, fórceps, legrado e
histerectomía.
Cirugía urológica, biopsia de próstata, prostatectomía, cistectomía.
Cirugía traumatológica
3. Cuerpos Extraños
Ingeridos por vía oral (huesos, espinas, prótesis dentales, mondadientes)
Introducidos por vía anal
Fecalomas.
4. Otros
A) Procedimientos diagnósticos.
B) Procedimientos terapéuticos.
C) Cuerpos extraños.
D) Otros.
Encare diagnóstico
Manejo terapéutico
Al finalizar la plastia, ésta debe permitir el paso de un dedo a traves del orificio
anal.
Luego de la reparación queda rearmado el núcleo central del periné,
restando aproximar las partes blandas, y la piel, la cual puede dejarse
entreabierta o cerrarla.
En aquellas pacientes donde la lesión produjo un acortamiento de la
distancia anovaginal puede realizarse una plastia de piel (Procedimiento
conocido como anoplastia de Corman) Fig 6
Figura 6. En pacientes donde la distancia anovaginal está acortada, se puede
realizar una anaplastia de Corman. Imagen cedida por Dr. Eduardo García
Granero, Hospital Clínico Universitario de Valencia.