Instituto Privado Educación Tecnológica “EDUTEC”

Convocatoria para concurso de dibujo en pintura, carbón, refrán, bomba, mini

cuento y poesía alusiva al día de la tierra y del idioma

Nombre completo: ____________________________________________

Número de Carné estudiantil: _____________________________________

Fecha de nacimiento: __________________ Teléfono: __________________

Correo electrónico: _____________________________________________

Grado: __________________________________________________

Bachillerato/Técnico profesional: __________________________________

Marque con una X la categoría en la que se inscribe

Dibujo en pintura Poesía Bomba

Dibujo en carbón Refrán Mini cuento

Yo: _______________________________________ me declaro responsable que la propuesta de

_________________________________________________ en la categoría en la cual fui inscrito

es una creación propia, por lo tanto, es obra original de mi persona y no ha sido premiada ni
publicada en otro concurso o medio de difusión y presentando la misma (propuesta) el 28 de abril
de 2023 en acto cívico. Asimismo, manifiesto mi conformidad con las bases del concurso y el fallo
del jurado.

Y para que así conste firmo el presente documento en el vigésimo quinto día de

___________ de 202__.

Firma: _________________________