Nombre de mio fay CUESTIONARIO SOBRE EL COMPORTAMIENTO DE NiROs(As) Feche de hoy: da 35 ma ane [Cuesiionario N para — Enaeinadoge AZo. 60) Sexo de (Giada coer Fecha de waco de way Masculine tt Nova ala cseuat Femenino 92 S$ 1 2013 Formulario contestado por (iiainr con una ray Madre (oomt sl Edad Pe) Sa notinl te ‘dad en afos cumphidés-~ >. Padre(nombre)__ Anco ¢ Edad en aos cumplidos 3 4) (Ota persona (nombre y —relacién nino), ‘Edad en alos eumplides € ‘Lugar de residencia del nio: Pcia de Buenos aires, Localidad Legnl oS Ciudad de Buenos Aires, barrio MINS Por favor, responda este cuestionario con su ‘opinién sobre el comportamiento de hhijo(a). Hégalo, aunque usted piense que otras Personas no estén de acuerdo con su opinién, 'Siéntase en Ia libertad de realizar comentarios ‘Adicionales al final de enda frase en el espacio ‘que se provee. Asegirese que responi32 Biome que toe que ser 12) Se qucjn de que se siente solo. perfecto. 13) Confundido, parece extar en tina 22) Freie e qicn de que ate nebuloss jo qucre 1214) Llorw mucho, 2 M4) Sent quc los demés le quieren 12 13) Escruelconlos animales, ‘pesjuicaro fastidiae. 12 16) Bseruel, matén o malo con los 2 35) Besiente interior y come que emis no vale nada. 2 17) Suet despierto, se picrde en 2 36) Seda golpes « menudo, tiene ss propios pensamentos. muchos accidentes 12-18) Setace dafioa si mismos 2-31) Semete mucho en peleas. propésito o ha intentado 2 38) Los demas lo cargan ose fuicidarse. bourlan de él a menudo. D2 19) ige mucha atencién. 2 39) Se junta con otros que se meten, 12 20) Destruye sus propias cosas. ‘en problemas. 12 21) Destruye las pertenencias de 2 40) Oye sonidos © voces que no ‘sus familiares o las de otros. -existen (Describa): sagt per Vio Oo Neercterta “Retin somes foers menor Te 22) Dewbedece en cana 2, Padoce de mers 2B) Desobesece en tm encuela, 14) Nocome bem 35) Nosetieva tien con otton Sheen) 26) No parece temime culpable ‘Sespués de pores al 27) _Sepone cetos fhilmente 2B) Come atic cosas ve na som ‘comida (aga qua) (no inclu, fglosinas), @)_ 29) Tene miedo enor animales, ‘tunciones, o lugares (NO INCLUYA LA ESCUELA) (Deseriboy: Cac non ska, i save): 2 Dacwiemetn, Padece de asm 5). Seecomporta como ai fern del 1s presumido,fanfarrén [Nove puede concentra ‘por mucho rato, “Fiene miedo de Wegar a peneat ‘hacer algo malo. apegado a los adultos,stro nent tema non (NN Me TES 2g renee ii oo i= ) 3 ee or? om Seer bh 2m Sayers : poomeninea ye 2 say RBS ee a+ 220) aris ny by) 2 cep $8) Trene excero de pee ) hacerse el payaso. 5) renin hss ane ys 2 ay) Ere peer eet Bt 23). Pattern mapa fs Seeicne wien Cooter ore oy 27 Batt mye epee ean nie Sines ere Smmficrasecn ie Yiotame Weert ey re co mmttvamemiioma” | oy. 2 a9) tmmmomeees om scorsmonn ey © rede otimage yt 2 a) rerorijones, “iene problemas para tabar 45 promuncicion (Desc s.wimita, = ‘otros (Deserta) 12 80) Sequedamiandoatvacio 12 81) Robueniacan 31) Nace faicamcniea os 12 82) Rota verde la cau JO 1 2 83) Acumulao gunnia cows gue 88) Semete fos dedos ent nari, 10 necesita (Doser, se rasp con asus I piel otras partes dl cuerpo 1 2 8) Secompora deme mance (Weserita): extrana (Deserta J) 1285) Tieden OSSRETS $9) Tuega con sis pares sxuales (Genitales) en pblico, 12 86) Testarads, malhumordoo 60) _Juega demasiado con sus partes intable, sexuales. 1287) Stestado de dnimo 0 61) Rendimiento escola bajo. sentimientos cambian de 62) Es torpe, poco coordinado. repente. 63) Prefiere estar con chicos(as) 12 88) Se pone de mal humor, se rayores. luna mucho. 64) _ Prefer estar con chicos(as) lod ‘menores. 2 89). Exdesonfada,rscoso [ODL 2 $0) Lenguaje obscene, de alas 3“Adaptado por Vieginia Corina Samantes: palabras. 91) Habla de quererse matar. 92) Habla o camina cuando esti dormide (Deseriba): 93) Habla demasiado. 94) Se burla mucho de los demés. 95) Tiene berrinches o mal genio. 96) Piensa demasiado sobre temas sexuales. 97) -Amenaza a otros. 98) Se chupa el dedo. 99) Se preocupa dem: limpieza y el orden. 100) No duerme bien (Describa): sesseeepesepsnDeibeceee™ 101) Se ratea, falta a la escuela. 102) Es poco activo, lento o falto de energia. 103) Infeliz, triste o deprimido. 104) Muy ruidoso, chillén. 105) Toma alcohol o usa drogas con fines no médicos (Describa): _ jo por la CHILD BEHAVIOR 10, 1999 -con permiso del autor. jenbach, 1991) {CKLIST (Ach Investigacion) (para us tos de vandalismo 106) Comete act ventanas, autos ‘como destruit ‘otras cosas. 107) Se orina encima durat 108) Se orina en Ia cama. 109) Se queja 0 lamenta mucho, Horiquea. Desearia ser del sexo opucsto- ismado, retraido, no se ‘con los demas. ‘demasiado por! inte el dia. 110) 111) Ensimis relaciona 112) Se preocupa 113) Digame cualquier otro problema que su hijo(a) tenga ¥ ue no ha sido mencionado.CANLD REMAVIOR CHECKLIST (Aehentacds 1790 Atapnin pr Viena Corte Sameneg 1979 prin ft wr (fae en rehannen nett 114.jel nitovn ha estado aistada 0 alejado de mie padres o cuidasores debido al Coviel 19? 1st G@xo) 11S.cel nifo/a ha sufrido COVID 197 1stpadres del 1.Casados 4.Viviendo juntos 2Sepamdos ["] S.Divorciados 3Madre sola [[} 6.vidote) + Sefnte et maximo nivel de instruccién aleanzado or Ia Madre/Tutor del nito(a) 1. Primario tne. 6. Terciario Comp. 2.Primario Comp. [7] 7.Universitario Ine, 3. Sceundario Ine. 8. Universitario Comp, 4. Scoundario Comp. 9'Sinestdioe STerciatioine. [| TO.No contests ~-Setate el mésimo nivel de instruceinalea 1. Primario Ine. 2. Primario Comp. 3. Secundario ine. 4. Secundario Comp. STereiaro Ie. inzado por el Padre/Tuator del nito(a) 6. Tereiario Comp. ‘TUniversitarie Ine. 8. Universitario Comp, 9ineswdios TONo contesta ~ gCudntos cuartos usados habitualmente parn dormir hay en In exsa del nino? (exclulr servicio doméstio)| 1 |= zCusintosnifloss, viven cn in ensa del nifo (a) (comen y duermen en ela)? personal como de otras foentes? Jos de noge? eee ANS 2S ~CHILD BEMAVIOR CHECKLA ermiso del autor. (para wo e Sefiae cual esa situacién laboral actual dela persona que mis aporta al hogar? 7s 1 Trabaja actualmente 2 No trabaja pero esté buscando activamente trabajo (desocupado rms de 9 meses) ‘3 Est jubilado o pensionado 4. Otro ingreso. Pasarac B- 4Sus principales ingresos provienen de...? 4 Alguileres,inversiones o negocios donde no taba (entsts) 2 Una beca de estudios 3 Recibe dinero de familiares oallegades que no viven en el hogar 4 Tiene un plan o subsidio (Jefes 0 similar) -. Su principal ocupacién es como |.Ducfto © socio de una empresa, negocio, estudio o comercio 2. Empleado en elacion de dependencia 3. Profesional Independiente 4.Changas trabajos eventuales ‘5. trabaja por cuenta propia (no profesional) 6. Empleada en casa de familia 7. Otros(especificar) MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACION