FORM-001

FICHA PERSONAL DE TRABAJO

APELLIDOS Y NOMBRES:
AUTOIDENTIFICACIÓN ETNICA
TI ENE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD SI .. NO: X TIPO: . Nº Carnê CONADIS..

CÉDULA DE CIUDADANÍA:

NOMBRE DE LA ÚLTIMA INSTITUCIÓN PÚBLICA EN

CASO DE HABER LABORADO:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

TELÉFONOS CELULAR Y CONVENCIONAL:

ESTADO CIVIL: Nº.HIJOS

NOMBRE DEL CONYUGUE O CONVIVIENTE

FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO::
PROVINCIA: CANTÓN: PARROQUIA:

TIPO DE SANGRE:

INSTRUCCIÓN:
TÍTULO OBTENIDO: OBSTETRIZ

. Bachiller

. Estudiante universitario (año o nivel)

. Superior completo

TÍTULO DE POSTGRADO: TÍTULO OBTENIDO: MAGISTER EN VIRUS INMUNODEFICIENCIA HUMANA

 Diplomado

 Especialización

 Maestría
MAGISTER EN VIRUS INMUNODEFICIENCIA HUMANA
FECHA DE INGRESO AL MSP:

CARGO:

LUGAR DONDE SUFRAGA:

PROVINCIA: GUAYAS CANTÓN: DURÁN PARROQUIA: ELOY ALFARO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN BANCARIA Y NÚMERO

DE CUENTA :

E-MAIL INSTITUCIONAL O LABORAL:

E-MAIL PERSONAL

NOMBRE Y APELLIDO CONTACTO DE EMRGENCIA/

TELEFONO CONVENCIONAL Y CELULAR

NOTA: Todos los casilleros deberán estar llenos y en caso de existir algún cambio en los datos consignados favor, notificar de manera
inmediata a la Unidad de Talento Humano