FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS ASO Ne 01 N* de registro en SiseVe....23172441 3° IEMARTIR JOSE OLAYA DRECALLAO UGEL VENTANILLA 4. Fecha Actual 12/ 04 /23 Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante (X) Entre estudiantes 2. Datos de la persona informante del caso: JESSICA LEON RIVAS Padre() Madre (X) Hermana/o() Tio/a() Docente() otros () Especifique. DNL Direccién: Mz B1 Lt 11 A.A.H.H 31 De Diciembre Teléfono: 958034159 Correo electrénico: saoriromeroleon03@gmail.com 3. Datos de la supuesta persona agredida: SRL Iniciales del o de la estudiante Edad: 15 Sexo: M() F(X) Grado/seccién: 3A Turno: M(X) T() N() Telf. 945395062 Discapacidad (Si) (NOX) Especificar: Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (XNo) Especificar:.. 4, Datos del presunto agresor o agresores (incluir més si es necesario): Estudiante: Iniciales: MEP Edad: 15 Sexo: M() F (X) Discapacidad (Si) (NOX) Especificar.. Fstudiante del mismo grado (X) _Estudiante grado superior () _ Estudiante grado inferior () Grado y seccién:3D Turno (KX) T() NC) Personal de la IE: Nombres yap idos: EVELYN BEATRIZ CAMARENO HUAMAN ONI: 41882337 Director() Docente (x) Auxiliar() Administrativo() Personal de Apoyo () Otro/Especifique 5. Especifique el tipo de violencia que sufrié el o la escolar (puede marcarse mas de una): Fisico Sexual Psicoldgica (incluye violencia verbal) 6. Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar mas de un motivo: Por ser de otro lugar Por el acento, Por el color de su piel www. Maestrasdeeducacioninicial.comPor tener alguna Por las caracteristicas fisicas i bomen aE discapacida (bor ejemplo: estatura, pes, Sats por lener orejas 0 nariz grandes, granitos) Por sus creencias religiosas Por tener mas 0 Por su cultura o ‘menos dinero costumbres que el resto. Por sencalladeo: Sin motivo alguno, s6!o por araida, molestar o por burlarse. Por tener notas mas bajas 0 Ressnarasszae JEspaniticar. compatieros. 7. Breve descripcién del hecho de violencia escoiar (indicar ia fecha en que ocurrieron ios hechos}: Que en [es inmediaciones del colegio, dos estudiantes se agredieron insultandase y jaldndose de los pelos 8. Tramite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atencién dela Violencia Escolar): videncié los hechos en un video. Se entrevisto por separado a las estudiant: sus madres. Luego se firmo compromisos de mejora y se hizo las derivaciones a un centro psicolégico, 9. Medidas correctivas y de proteccién implementadas por la institucién educativa: Entre las mecidas correctivas en cada aula del colegio se hablé sobre el tema del bullying y violencia escolar for ser un problema recurrente, Las estudiantes se comprometieron a no pelear y cada una debe exponer Sobre el tema en sus aulas. En cada drea, también, se han implementado el tema de manera transversal BAY) Nombre y firma de Responsable de Conv ivencta Fc Lf ‘Mg Me Milagns Since Temple ‘irectora LE, N° S127 Nombre y firma del Director de la IE Greene \