SISTEMA INTEGRADO BUENAVENTURA CORPORATIVO

SOLICITUD DE LICENCIA INTERNA DE CONDUCCIÓN

P-COR-AD-08.01-F01 Versión 1 Pág. 1 de 1

1. N° Solicitud Fecha:

2. Visado por: Supervisor General, Residente o Gerente General (Solo Empresas Contratistas)

41637351
Apellidos y nombres: Fecha ingreso: DNI: Cargo:
CONDUCTOR
ROMERO GARAY LUIS ANTONIO
Empresa: N° Licencia: Categoría licencia: Firma:
TRYNEG G&N SAC Q41637351 A DOS B PROFESIONAL

3. Vehículos/Equipos a Conducir/Operar (acorde a la tabla de compatibilidad de conducción)

1. 4.-
2. 5.-
3. 6.-
Para Transporte de Personal en a. Supervisión, Mantenimiento, b. Conductor en rutas
vehículos livianos (marcar a. ó b.): servicios en la unidad de negocio nacionales X
Nota: En caso requiera salir de la unidad y transportar pasajeros en ruta Nacional, deberá contar con licencia de conducir A II B

4. Visado por: Supervisor General, Residente o Gerente General (Solo Empresas Contratistas)

GERENTE
Apellidos y nombres Nº Fotocheck/DNI Cargo
NERY ALVAREZ SANTOS 10701321
Empresa Área Firma
TRYNEG G&N SAC MEDIO AMBIENTE
Motivo para proporcionarle la autorización:
TRABAJO
Nota: El responsable de la Empresa Contratista firmante, debe asegurarse de que el personal solicitante cuente con la experiencia y
habilidades necesarias para que su trabajador conduzca/opere un vehículo o equipo en las instalaciones de La Empresa.

5. Persona que Autoriza (Superintendente /Jefe de área Buenaventura / Subsidiarias)

Apellidos y nombres: Nº Fotocheck/DNI Cargo:

Empresa: Área: Firma:

Nota: El firmante debe revisar la información que adjunta la Empresa o área del trabajador, verificando la experiencia y compatibilidad de los
vehículos y equipos para los que se solicita su autorización y que se van a desplazar en su área de trabajo.

6. EVALUACIONES DE MANEJO (para ser llenado únicamente por el Instructor)

Participo NOTA APROBADO FIRMA
Curso de Manejo defensivo SI NO

Evaluación Práctica de manejo

(Conductores de Pick up Microbús, Minibús Ómnibus)
Curso de Seguridad en Operación de Equipos
Móviles
Nombre Capacitador

Nombre del evaluador

Nota: El conductor/operador que desapruebe por primera vez conservará este formulario para su siguiente prueba
7. Vº Bº de Área de Administración (Entrega de Licencias)
Apellidos y Nombres Firma (Sello)

Nota: El V°B° del área de Administración y entrega de las Licencias Internas estará sujeto al cumplimiento y validación de los
5 pasos del formato.

Este registro debe ser archivado por el área de Administración