FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

LÍNEA DE INTEGRACIÓN CONTEXTUALIZADA

MIN-303 2022

GUIA PRACTICA N°4: FICHA CLÍNICA (1era parte)

OBJETIVOS:

 Integrar los conocimientos teóricos, habilidades y destrezas necesarias para la

observación y reconocimiento de la Semiología Normal y Patológica de un paciente.
 Realizar en forma correcta y completa el registro y de una Ficha Clínica Integral de un
paciente.

INSTRUCCIONES:

 Deberán completar todos los datos solicitados en la Ficha Clínica de acuerdo a los
parámetros de normalidad y patología.
 Su ficha deberá guardarla en una funda plástica y traerla en todas las sesiones. A dicha
ficha se le irán incorporando los distintos elementos constituyentes de manera de lograr
un documento final que permita elaborar un Diagnóstico, Pronóstico y Plan de
Tratamiento de su paciente.
 Este documento será solicitado cada sesión y evaluado por su docente.

MATERIALES

Por alumno:

 Traje clínico (puede también traer un delantal, por ej, para usarlo sobre el traje clínico).
El traje clínico debe estar limpio y en buen estado. Recuerde que NO DEBE VENIR DE
LA CALLE USANDO EL TRAJE CLÍNICO.
 Calzado cerrado (de cualquier tipo, que sea de fácil higiene). Idealmente el calzado
debe ser para uso exclusivo en la Universidad.

Por pareja de alumnos:

 Reloj con segundero

 Lápiz mina y lápiz de pasta
 Guía de Trabajo impresa (idealmente protegida por un forro plástico)

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  Pechera plástica limpia.
 Lente de protección para el tratante y el paciente
 Espejo.
 Cámara fotográfica (puede ser el celular).

Aportado por la facultad:

 Elementos de protección personal (EPP): gorro, pechera (bata), guantes, mascarilla

quirúrgica, respirador N95.
 Instrumental estéril para examen clínico intraoral (bandeja, espejo intraoral, sonda de
caries, sonda OMS, pinza, etc.)
 Antiséptico: Clorhexidina 0,12% para colutorio preprocedimiento
 Desinfectante: Alcohol 70° para la desinfección de superficies.

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 GUÍA PRÁCTICA FICHA CLÍNICA BÁSICA MIN-303

Alumno: ____________________________ Ficha Folio N°: _________________

Docente Dr. (a): ______________________ Fecha: _______________________
Asignatura: Módulo Integrador Clínico III Nota: _________ V/B Docente: ____

1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre: ________________________________________________________________
Sexo: ________________________ Estado Civil: _______________________________
Fecha de Nacimiento: _______________Edad: ________
RUT: _________________________
Dirección: _______________________________________________________________
Comuna: ________________________
Teléfono: __________________________ Celular: ____________________________
Ocupación: __________________________ Previsión: ___________________________
Teléfono (emergencias)__________________________ Celular. ____________________
Nombre Contacto: _____________________________ Parentesco: _ ________________

2.- MOTIVO DE LA CONSULTA:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3.- ANAMNESIS:
3.1 Anamnesis próxima:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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3.2 Anamnesis Remota Personal
3.2.1 Antecedentes Mórbidos:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Sistemas:
___ Cardiovascular ___ Endocrino ___ Nervioso ___Musculo-Esqueletal.___ Gastrointestinal
___ Respiratorio ___ Sanguíneo ___ Inmunológico___ Urinario ___ Linfático ___ Tegumentario
___ Reproductor.

Anotaciones Específicas:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Embarazo: _________________ Semanas de Gestación: _________________________
Observaciones: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________

3.2.2 Antecedentes Quirúrgicos:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

3.2.3 Fármacos:
__________________________________ Dosis: ________________________________
__________________________________ Dosis: ________________________________
__________________________________ Dosis: ________________________________
__________________________________ Dosis: ________________________________

3.2.4 Alergias:
________________________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________

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3.2.5 Hábitos:

Tabaco: _____________________ Cantidad: ___________________________________

Alcohol: _____________________ Drogas: _____________________________________

3.3 ANAMNESIS ODONTOLÓGICA:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

3.4 ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR:

Madre: ___________________________ Padre: ____________________________

Hermanos: ______________________________________________________________
Hijos: __________________________________________________________________
Otros: __________________________________________________________________

4.- EXAMEN FÍSICO:

4.1 Examen Físico General:

4.1.1 Marcha o Deambulación: _______________________________________________

________________________________________________________________________
4.1.2 Posición y decúbito____________________________________________________
________________________________________________________________________
4.1.3 Estado de Conciencia: _________________________________________________
________________________________________________________________________
4.1.4 Estado anímico y personalidad. __________________________________________
________________________________________________________________________
4.1.5 Ubicación Témporo- espacial: ___________________________________________
________________________________________________________________________

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4.1.6 Facies: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
4.1.7 Estado Nutricional y Constitución Física: ___________________________________
________________________________________________________________________
Estatura: ___________________ Peso: ______________________ Fecha: __________
I.M.C.: __________________________________________________________________
___ Bajo Peso ___ Normal ___ Sobrepeso ___ Obeso

Clasificación Biotipológica de Ketschner:

___ Leptosómico ____ Atlético ___ Pícnico

4.1.8 Piel y Anexos: _______________________________________________________

________________________________________________________________________

4.1.9 Signos Vitales:

Pulso: ____________________ Lugar de Registro: ________________ Fecha: _________
Temperatura Axilar: _____________________________________ Fecha: _________
Presión Arterial: _________________________________________ Fecha: _________
Frecuencia Respiratoria: __________________________________ Ritmo: ___________
Amplitud: _________________________________________________ Fecha: _________

4.2 EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO (EXTRAORAL):

4.2.1 Tórax: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________
4.2.2 Abdomen: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
4.2.3 Columna: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
4.2.4 Extremidades:
Superiores: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inferiores: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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4.2.5 Cráneo: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
I.C: _____________________

___ Mesocéfalo ___ Dolicocéfalo ___ Braquicéfalo

4.2.6 Cara: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Frontal:
I.F: _____________________________________________________________________
___ Mesoprosopo ___ Euriprosopo ___ Leptoprosopo

Perfil:
________________________________________________________________________
Maxilar:
___ Anterior ___ Medio ___ Posterior
Mandíbula:
___ Anteinclinado ___ Recto ___ Retroinclinado

Tipo de Perfil:
___ Cóncavo ___ Recto ___ Convexo

Clase Esqueletal:
____ I ___ II ___ III

4.2.7 Ojos: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Reflejo Fotomotor: _________________________________________________________
Reflejo Palpebral: _________________________________________________________
Ambliopía: ___________ Causa: _____________________________________________

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4.2.8 Oído: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Audición: ________________________________________________________________

4.2.9 Labios:
En Conjunto: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Revestimiento Cutáneo: ____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Bermellón: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

4.2.10 Nariz:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Forma: __________________________________________________________________
Permeabilidad: ___________________________________________________________

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4.2.11 Cuello:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

4.2.12 Ganglios:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

4.2.13 Articulación Temporomandibular:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

4.2.14 Músculos masticadores:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

4.2.15 Músculos de la Mímica Facial:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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