FICHA DE POSTULANTE - DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES

I. DATOS PERSONALES

AQUÍ SELECCIONE SU DOCUMENTO

APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO
DE IDENTIDAD

DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA ACTUAL PROVINCIA DE RESIDENCIA ACTUAL DISTRITO DE RESIDENCIA ACTUAL

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ACTUAL

RUC CORREO ELECTRÓNICO 1 CELULAR 1

TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO 2 CELULAR 2

Seleccione
prefijo

II. BONIFICACIONES

CONDICIÓN DECLARADO POR EL POSTULANTE

PERSONAL LICENCIADO DE LAS

SELECCIONE
FUERZAS ARMADAS

PERSONAL CON DISCAPACIDAD SELECCIONE

En caso de ser una persona con discapacidad, deberá adjuntar el certificado de discapacidad y/o la resolución ejecutiva de inscripción en el CONADIS y/o carné de registro que acredite dicha condición.
En caso de ser personal Licenciado de las Fuerzas Armadas, deberá adjuntar documento expedido por la autoridad competente que acredite su condición por servicio militar acuartelado o no acuartelado.

IIl. ESTUDIOS / FORMACIÓN ACADÉMICA

CARRERA CENTRO DE FORMACIÓN NIVEL EDUCATIVO FECHA DE EGRESO CONDICIÓN

SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE

SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE

SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE

IV. COLEGIATURA Y HABILITACIÓN

¿SE ENCUENTRA COLEGIADO? COLEGIO PROFESIONAL N° COLEGIATURA ¿SE ENCUENTRA HABILITADO?

SÍ COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU 228975 SÍ

SELECCIONAR SELECCIONAR

SELECCIONAR SELECCIONAR

V. ESTUDIOS DE POSTGRADO (MAESTRÍA - DOCTORADO)

ESPECIALIDAD CENTRO DE FORMACIÓN FECHA DE INICIO FECHA DE FIN CONDICIÓN

SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTIÓN UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID 11/15/2022 9/10/2023 EN CURSO

SELECCIONE

SELECCIONE

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VI. PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN O DIPLOMADOS (RELACIONADOS A LOS REQUISITOS SOLICITADOS)

#
DENOMINACIÓN CENTRO DE FORMACIÓN FECHA DE INICIO FECHA DE FIN CONDICIÓN
HORAS

SSOMAC UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO 220 10/16/2016 3/11/2017 CULMINADO

AUDITORIA AMBIENTAL POLITECNICO DE LAS AMERICAS 240 6/1/2020 7/27/2020 CULMINADO

SISTEMAS DE INFORMACION
GEOGRAFICAS APLICADO A LA SOLUCIONES INTEGRALES CON INGENIERIA Y TECNOLOGIA - SIITEC 250 4/27/2020 6/15/2020 CULMINADO
GESTIÓN
SISTEMASAMBIENTAL Y TERRITORIAL
DE INFORMACION
GEOGRAFICAS APLICADO A LA
SOLUCIONES INTEGRALES CON INGENIERIA Y TECNOLOGIA - SIITEC 100 7/1/2020 8/16/2020 CULMINADO
GESTIÓN Y MANEJO INTEGRADO DE
CUENCAS HIDROGRAFICAS
SELECCIONE

SELECCIONE

SELECCIONE

VII. CURSOS/TALLERES/SEMINARIOS/OTROS DE CAPACITACIÓN (RELACIONADOS A LOS REQUISITOS SOLICITADOS)

#
DENOMINACIÓN CENTRO DE FORMACIÓN FECHA DE INICIO FECHA DE FIN CONDICIÓN
HORAS
SISTEMAS DE INFORMACION
GEOGRAFICAS APLICADO A LA SOLUCIONES INTEGRALES CON INGENIERIA Y TECNOLOGIA - SIITEC 250 4/27/2020 6/15/2020 CULMINADO
GESTIÓN AMBIENTAL
SISTEMAS Y TERRITORIAL
DE INFORMACION
GEOGRAFICAS APLICADO A LA
SOLUCIONES INTEGRALES CON INGENIERIA Y TECNOLOGIA - SIITEC 100 7/1/2020 8/16/2020 CULMINADO
GESTIÓN Y MANEJO INTEGRADO DE
CUENCAS HIDROGRAFICAS
SELECCIONE

SELECCIONE

SELECCIONE

SELECCIONE

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VIII. EXPERIENCIA LABORAL

De acuerdo al perfil del puesto, se considera como experiencia profesional, el tiempo de docencia universitaria.
Para puesto de órganos de línea, de acuerdo al perfil del puesto, se podrían acreditar como experiencia específica las funciones desempeñadas como: especialista y/o formulador y/o evaluador y/o jefe de proyecto y/o jefe de estudios y/o
proyectista y/o residente y/o supervisor y/o coordinador y/o inspector de estudios y/o planes y/o expedientes técnicos y/o estudios definitivos y/o ejecución de obras y/o proyectos y/o mantenimientos y/o actividades en obras de
IMPORTANTE construcción o de represamiento y/o irrigaciones y/o saneamiento, entre otros, siempre y cuando tengan relación o afinidad con el perfil de puesto al que postula.
De acuerdo a las bases de la presente convocatoria, si usted laboró simultáneamente en dos o más instituciones dentro de un mismo periodo de tiempo, el periodo coincidente será contabilizado una sola vez.
No se validará si solamente se registra el nombre del puesto sin redactar las principales funciones realizadas.

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

PROYECTO ESPECIAL OLMOS PRACTICANTE PRE

ESPECÍFICA PÚBLICO Otros 3/1/2017 10/31/2017 0 8 0
TINAJONES PROFESIONAL

Implementar Sistema de Gestión Ambiental en la institución publica Proyecto Especial

Olmos Tinajones - ISO 9001 Y 14001.
Realizar supervisión de los aspectos Ambientales considerados en el EIA Irrigación
Supervisión de Gestión Ambiental en obras Trasvase.

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

PROYECTO ESPECIAL OLMOS PRACTICANTE

ESPECÍFICA PÚBLICO Otros 6/1/2018 8/31/2018 0 3 0
TINAJONES PROFESIONAL

Desarrollo del Programa de Acondicionamiento Ambiental y Forestal del Ámbito del

Embalse Limón.
Desarrollo del Plan de cierre para los Botaderos del tramo 4-6 al campamento Trasvase.
Desarrollo del Informe General de los Monitoreos Biológicos y Capacitaciones de las
1140Ha (2014- 2018).

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS
ASOCIACION DE FAMILIAS DE
COORDINADOR DE
PERSONAS CON DISCAPACIDAD - GENERAL PRIVADO Otros 9/1/2018 12/29/2018 0 3 29
ACTIVIDADES
AFAPED
Realizar capacitaciones adaptadas para niños y jovenes con discapacidad intelectual con
el objetivo de desarrollar trabajos de impacto ambiental en el ámbito de su localidad.
Capacitaciones de seguridad y salud dirigido para los padres de familia asociados.
Elaboración de proyectos sociolaborales para los jovenes en edad productiva de la
asociación.

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE 0 0 0

Descripción de las 4 principales funciones:

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TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

PREVENCIONISTA DE
AGROINDUSTRIAS BETA S.A ESPECÍFICA PRIVADO Otros 2/14/2019 8/15/2019 0 6 2
SEGURIDAD INDUSTRIAL

Implementar, verificar y hacer cumplir el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el

Trabajo.
Realizar Inducciones y capacitaciones en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Planes de mejora continua del Sistema de Gestión de Seguridad y salud en el Trabajo.
Conformar y dirigir al comité de Seguridad y Salud en el Trabajo y brigadas de emergencia.

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

CONSORCIO SAN JOSE GENERAL PRIVADO Otros ESPECIALISTA AMBIENTAL 8/23/2020 8/27/2020 0 0 5

Inducción al personal, entrega de EPPS, Capacitación de Seguridad y Salud en el trabajo en

obra.
Capacitación sobre la importancia de la seguridad y salud en el trabajo en tiempo de
Covid.
Capacitación Ambiental en el ámbito de la construcción.

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

SG CONSULTING ESPECÍFICA PRIVADO Otros SUPERVISOR SSOMAC 11/30/2019 11/30/2021 2 0 1

Descripción de las 4 principales funciones:Desarrollo de planes de vigilancia, prevención y control del Covid-19
en el trabajo.
Realizar Sistemas de Gestión basados en la normativa ISO 9001,
14001 y 45000 en diferentes empresas del sector industrial
Inspecciones mensuales de los PTAR de diferentes industrias, Planes
de Seguridad, Consultoría, Capacitaciones, Etc.

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

GOBIERNO REGIONAL DE
ESPECÍFICA PÚBLICO Otros ESPECIALISTA AMBIENTAL 1/5/2022 3/1/2022 0 1 25
LAMBAYEQUE

Elaboración y evaluación de mapas georreferénciales de proyectos

públicos.
Resolución y absolución de proyectos.
Asignación como especialista ambiental para expedientes técnicos.

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

PROYECTO ESPECIAL OLMOS PREVENCIONISTA DE

ESPECÍFICA PÚBLICO Otros 4/1/2022 11/30/2022 0 8 0
TINAJONES RIESGOS

Descripción de las 4 principales funciones:Inducción al personal, entrega de EPPS, reporte de ingreso y salida
del personal, inspección mensual vehicular.
Mejora Continua del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo - ISO 45000
capacitación o charlas diarias
supervisión de obra, del cierre de vías y del uso adecuado de EPPS

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TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE 0 0 0

Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
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AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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AÑOS MESES DÍAS

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AÑOS MESES DÍAS

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TIEMPO DE EXPERIENCIA
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AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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TIEMPO DE EXPERIENCIA
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AÑOS MESES DÍAS

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AÑOS MESES DÍAS

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AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

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AÑOS MESES DÍAS

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AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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AÑOS MESES DÍAS

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AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

Página 9 de 12 Área de Reclutamiento y Selección

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TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE 0 0 0

Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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TIEMPO DE EXPERIENCIA
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AÑOS MESES DÍAS

SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE 0 0 0

Descripción de las 4 principales funciones:

TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

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Descripción de las 4 principales funciones:

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TIEMPO DE EXPERIENCIA
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EXPERIENCIA SECTOR RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
AÑOS MESES DÍAS

SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE 0 0 0

Descripción de las 4 principales funciones:

0 40 ###
1
AÑOS MESES DÍAS
TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA GENERAL
0 4 4

2 26 ###
2 0
AÑOS MESES DÍAS
TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA ESPECÍFICA
4 2 28

IX. OTROS CONOCIMIENTOS (HERRAMIENTAS DE OFIMÁTICA, IDIOMAS, ENTRE OTROS)

CONOCIMIENTOS ¿CONOCE? NIVEL DE DOMINIO

PROCESADOR DE TEXTO SÍ AVANZADO

HOJAS DE CÁLCULO SÍ INTERMEDIO
PROGRAMAS DE PRESENTACIONES SÍ AVANZADO
OTROS SEGÚN PERFIL:
1) INTERMEDIO
2) AVANZADO
3) AVANZADO
4) AVANZADO
5) AVANZADO

X. REFERENCIAS LABORALES

ORGANIZACIÓN APELLIDOS Y NOMBRES CARGO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO Y ANEXO

PROYECTOS.SGCONSULTING
GS Consulting SANCHEZ VICTOR CEO 51 979565151
@GMAIL.COM

Gobierno Regional Lambayeque SANCHEZ EDUARDO GERENTE DEL AREA DE INFRAESTRUCTURA 51949061944

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 FICHA DE POSTULANTE - DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES

La información contenida en la Ficha de Postulante tiene carácter de Declaración Jurada, para lo cual la Contraloría General de la República tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a
cabo la verificación correspondiente; así como solicitar la acreditación de la misma.
La/El postulante se somete al proceso de fiscalización posterior que lleva a cabo la Contraloría General de la República.
Si la/el postulante oculta información y/o consigna información incompleta o falsa será excluido del proceso de selección de personal. En caso de haberse producido la contratación laboral, incurrirá en comisión de falta grave y se
iniciará el procedimiento correspondiente, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad administrativa, civil y/o penal, que haya lugar, reservándose la Contraloría General de la República el derecho de llevar
a cabo la verificación posterior correspondiente.

En cumplimiento de la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, le informamos que los datos personales consignados por usted, en el marco de la etapa de inscripción de postulantes del presente
Concurso Público de Méritos, serán incorporados a un banco de datos cuyo responsable es la Contraloría General de la República, con el fin de validar sus datos, registrar su solicitud de postulación y utilizarlos para los fines
propios del proceso. Usted queda informado y autoriza de manera libre e inequívoca dicho tratamiento para las finalidades informadas. Le garantizamos la total confidencialidad sobre los mismos y nos comprometemos a
custodiarlos, protegerlos y a no transferirlos a terceros.

Fecha: Friday 19 de May del 2023

Al finalizar el llenado de la presente Ficha, deberá imprimirla para firmarla y luego escanearla (en formato PDF) con la finalidad de remitirla junto
con los Anexos y Currículum Vitae Documentado, a través del portal web de la Contraloría General de la República

FIRMA DEL POSTULANTE

Apellidos y Nombres:

N° de CE: 0

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