“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Homb res”

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

Anexo 2A

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE

DECLARACIÓN JURADA
Proceso CAS N° 27-2019-SUNARP-SEDE CENTRAL

Objetivo: Verificar si el postulante cumple con los requisitos mínimos del perfil del puesto requerido, a fin de ser
considerado en el proceso de selección.

Nota: Completar el formato, es obligatorio firmar todas las hojas y escanearlas al correo:
igonzales@sunarp.gob.pe
DATOS PERSONALES
N° DNI 43964028
FECHA DE 10 DE DICIEMBRE DE 1986
NACIMIENTO
NOMBRES YECENIA CARELI CANO CORALES
APELLIDOS CANO CORALES
Av. Piura Mz T1 Lt 6 Cambio Puente
DIRECCIÓN Distrito: CHIMBOTE
Provincia: SANTA
Departamento: ANCASH
TELÉFONOS DE Teléfono Teléfono fijo
CONTACTO celular 944461677 -----
CORREO
ELECTRÓNICO yeceniacanocorales@gmail.com
PERSONAL
N° CÓDIGO DE ----------------------
CONADIS Especificar si requiere asistencia
durante el proceso de selección:
N° CARNET DE
FUERZAS ----------------------
ARMADAS

FORMACIÓN ACADÉMICA (Colocar formación que se alinee a la solicitada en las

bases de la convocatoria)
Grado Carrera o Año Nombre del
académico programa Centro de
Desde Hasta
obtenido estudios
Técnica básica (1 a 2
años)
Técnica superior (3 a
4 años)
Universitario X 2010 2015 Universidad San
pedro
Maestría
Doctorado
Otros (Segunda
carrera/maestría, etc.)
COLEGIATURA:
1
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Homb res”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

Colegio COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU - ANCASH

profesional
Número de CIP N°209048
colegiatura
Condición Habilitado: X Inhabilitado:
IDIOMAS Y/O DIALECTOS:
Idiomas/dialecto Marque con una “x” el nivel alcanzado
Básico Intermedio Avanzado
ESPAÑOL X

OFIMÁTICA (procesador de textos, hojas de cálculo, programas de presentaciones,

otros)
Conocimiento Marque con una “x” el nivel alcanzado
Básico Intermedio Avanzado
WORD X
EXCEL X
POWERPOINT X
AUTOCAD X
S10 X
PROYECT X

CURSOS Y/O PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN

Los diplomados y cursos sólo serán válidos para el proceso si tienen una duración
mínima de 90 y 12 horas, respectivamente.
Nombre del Instituto / Universidad Fecha de inicio Fecha de Cantidad total
curso/esp ecialización Culmin a de horas
ción
SISTEMA DE GESTION CAP
EN SEGURIDAD Y (Centro de Actualización 02 de Febrero del 2019 02 Abril del 240 hs
SALUD EN EL TRABAJO Profesional) 2019
SEGÚN LEY 29783 E ISO
45001
REGISTRO CAP
OBLIGATORIOS DE UN (Centro de Actualización 11 de Febrero del 2019 19 de 24 hs
SISTEMA DE Profesional) Febrero del
SEGURIDAD Y SALUD 2019
EN EL TRABAJO
AUDITORIA EN CAP
SEGURIDAD Y SALUD (Centro de Actualización 11 de Marzo ro del 19 de Marzo 24 hs
EN EL TRABAJO Profesional) 2019 del 2019

2
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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”
EXPERIENCIA LABORAL (llenar desde el último trabajo o trabajo actual)
Describa principalmente la experiencia que se ajusta a lo solicitado en las bases. Las
prácticas pre-profesionales no serán consideradas como experiencia laboral.
Nombre de entidad Puesto/ Desde Hasta Tiempo total
o Cargo (Mes/ (Mes/Año) (en meses)
empresa Año)
Municipalidad Distrital Especialista en Costos y 05/01/2016 29/04/2016 4 meses
de Santa Presupuestos y Apoyo en
el Departamento de
Estudios y Proyectos
Referencias laborales: Nombre/puesto/teléfono
Ing. Civil. Katherine Lucero Valladares Alza. N° celular: 946 535 073

Nombre de entidad Puesto/ Desde Hasta Tiempo total

o Cargo (Mes/ (Mes/Año) (en meses)
empresa Año)
Municipalidad Provincial Bachiller en Ingeniería 01/08/2016 30/12/2016 4 meses
de Huarmey Civil Especialista en
Elaboración de
Expedientes técnicos
Referencias laborales: Nombre/puesto/teléfono
Arq. Miguel Ángel Regalado Cruz N° Celular: 944 993 322

Nombre de entidad Puesto/ Desde Hasta Tiempo total

o Cargo (Mes/ (Mes/Año) (en meses)
empresa Año)

Municipalidad Provincial Bachiller en Ingeniería 02/01/2017 28/02/2017 2 meses

de Huarmey Civil Especialista en
Elaboración de
Expedientes técnicos
Referencias laborales: Nombre/puesto/teléfono
Arq. Miguel Ángel Regalado Cruz N° Celular: 944 993 322

Nombre de entidad Puesto/ Desde Hasta Tiempo total

o Cargo (Mes/ (Mes/Año) (en meses)
empresa Año)
Municipalidad Provincial Bachiller en Ingeniería 02/03/2017 30/09/2017 7 meses
de Huarmey Civil Especialista en
Elaboración de
Expedientes técnicos
Referencias laborales: Nombre/puesto/teléfono
Ing. Martin Robles Rossel Cruz N° Celular: 975088712

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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

Nombre de entidad Puesto/ Desde Hasta Tiempo total

o Cargo (Mes/ (Mes/Año) (en meses)
empresa Año)

Consorcio Educativo San Asistente del residente, 02/10/2017 04/08/2018 11 meses

Ramón Especialista en
valorizaciones
Referencias laborales: Nombre/puesto/teléfono
Ing. Henry Arias Perez N° Celular: 926657881

Nombre de entidad Puesto/ Desde Hasta Tiempo total

o Cargo (Mes/ (Mes/Año) (en meses)
empresa Año)

C&D NOR PERU Coordinador de Obra 01/08/2018 30/11/2018 04 meses

E.I.R.L.
Referencias laborales: Nombre/puesto/teléfono
Sr. Carmelo Caruajulca Diaz N° Celular: 964798131

Nombre de entidad Puesto/ Desde Hasta Tiempo total

o Cargo (Mes/ (Mes/Año) (en meses)
empresa Año)
Municipalidad de Ing, residente de Obra en 14/11/2018 05/121/2018 21 dias
Huarmey el proyecto denominado:
“construcción de
cobertura, en el (la) I.E.
1636 Sagrado Corazón de
Jesús – Huarmey, en la
localidad Santa Rosa de
Barbacay, Distrito de
Huarmey, Provincia de
Huarmey, Departamento
de Ancash
Referencias laborales: Nombre/puesto/teléfono
Ing. Karem Ruby Domínguez Villavicencio N° Celular: 945218039

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 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Homb res”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”
Nombre de entidad Puesto/ Desde Hasta Tiempo total
o Cargo (Mes/ (Mes/Año) (en meses)
empresa Año)

CC ENERGY
INGENIERA DE 01/01/2019 30/03/2018 3 meses
CONSTRUCTIO
NS AND PROYECTOS
CONSULTING
S.A.C.

Referencias laborales: Nombre/puesto/teléfono

Ing. Ronald Miguel Cano Corales N° Celular: 972218693

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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTOS TÉCNICOS DEL PUESTO

DECLARO BAJO JURAMENTO:
Tener conocimiento en (Colocar lo señalado en el numeral IV literal a), respecto a
los conocimientos técnicos principales requeridos para el puesto), que es
requerido para el puesto.

Asimismo, declaro que la información proporcionada es verdadera y podrá ser

verificada por la entidad.

Fecha: 04 / 04 / 2019

Firma del postulante

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Anexo 2B

DECLARACIONES JURADAS

Yo , identificado (a) con D.N.I. N°

, postulante en el proceso CAS N° 27-2019-SUNARP-SEDE
CENTRAL; DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

 No tener condena por delito doloso, con sentencia firme.

 No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos
Dolosos (REDERECI).

 No contar con inhabilitación o suspensión vigente administrativa o judicial, inscrita

o no, en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido (RNSDD).

 No percibir simultáneamente remuneración, pensión u honorarios por concepto de

locación de servicios, asesoría o consultorías, o cualquier otra doble percepción o
ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la función docente efectiva y la
percepción de dietas por participación en uno (1) de los directorios de entidades o
empresas estatales o en tribunales administrativos o en otros órganos colegiados.

 Que la documentación que presento en la etapa de evaluación curricular es copia

fiel de la original, la misma que obra en mi poder.

 Que la formación académica que acredito para la etapa de evaluación curricular es

fidedigna, para lo cual me someto a la fiscalización posterior aleatoria que se pueda
realizar en las instituciones académicas donde he cursado estudios.

 Que la experiencia laboral que acredito para la etapa de evaluación curricular es

fidedigna, para lo cual me someto a la fiscalización posterior aleatoria que se pueda
realizar en los centros laborales donde me he desempeñado anteriormente.

 Que carezco de antecedentes Judiciales, Penales y Policiales.

Asimismo, autorizo a la entidad a realizar las investigaciones correspondientes para
constatar la veracidad de esta información y en caso de no ser veraz o correcta la
información o presentar inconsistencias, proceder a desvincularme del proceso de
selección, de considerarlo pertinente.

(Ciudad) de de .

Firma:
Nombres y apellidos:

7
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Homb res”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

Anexo 2C

DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

Yo,
, identificado(a) con DNI , postulante en
el proceso CAS N°27-2019-SUNARP-SEDE CENTRAL, DECLARO BAJO
JURAMENTO lo siguiente:

NO, tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad, vínculo conyugal, de convivencia o unión de hecho con servidores,
funcionarios o directivos de SUNARP.

SÍ, tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad, vínculo conyugal, de convivencia o unión de hecho con servidores,
funcionarios o directivos de la SUNARP.

En caso el postulante marque la 2da alternativa, señale lo siguiente:

El nombre de la persona con la que es

pariente o tiene vínculo de afinidad,
conyugal, de convivencia o unión de
hecho, en la entidad.
Cargo que ocupa la persona con la que es
pariente o tiene vínculo de afinidad,
conyugal, de convivencia o unión de
hecho, en la entidad.
El grado de parentesco con la persona
hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad, o si es cónyuge,
conviviente o unión de hecho.

Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaración Jurada.

(Ciudad) de de .

Firma:
Nombres y apellidos:

8
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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

ANEXO 3

FORMATO DE EVALUACIÓN CURRICULAR (Requisitos Obligatorios)

Nombre del postulante:
Proceso CAS N° 27-2019 Fecha de evaluación
RUBROS A EVALUAR
1. Experiencia laboral Marque con Puntaje Puntaje Obtenido
una “X”
general (Obligatorio)
Cumple con el mínimo requerido. 06.00
Tiene 2 años adicionales al mínimo 06.75
requerido.
Tiene 4 años adicionales al mínimo
requerido.
07.50
Experiencia específica en Marque con Puntaje Puntaje Obtenido
una “X”
la función y/o materia
(Obligatorio)
Cumple con el mínimo requerido. 08.40
Tiene 2 años adicionales al mínimo 09.45
requerido.
Tiene 4 años adicionales al mínimo
requerido.
10.50
2. Formación académica Marque con Puntaje Puntaje Obtenido
una “X”
(Obligatorio)
Cumple con el grado mínimo requerido en
el perfil del puesto.
03.60
Cuenta con 1 grado superior al mínimo 04.05
requerido.
Cuenta con 2 grados superiores al mínimo
requerido.
04.50

3. Cursos y/o programas de Marque con Puntaje Puntaje Obtenido

una “X”
especialización
(Obligatorio)
Programas de especialización y/o cursos afines a las funciones
Cumple con el /los programas o cursos
requeridos en el perfil del puesto.
06.00

Cuenta con 1 programa o curso adicional al

mínimo requerido.
06.75
Cuenta con 2 programas adicionales o
cursos al mínimo requerido.
07.50

CALIFICACIÓN
CONDICIÓN: (APTO/NO APTO)

(firma) (firma) (firma)

Nombre Nombre Nombre

Miembro Titular 1 Miembro Titular 2 Miembro Titular 3