[coco GSsT_FRL 10 ALMASA ‘Sistoma intogrado de Gestion [eco e ‘Eon crmuct sn. | CAPACITAGION SOBRE MEDIDAS PREVENTIVAS DEL GOVID 19 EN EL GENTRO [Techs de Aprobectn: 0920 DE TRABAIO Pagina ae |SEDEI PROYECTO: “WOVIMIENTO DE TIERRAG Y PAVIMENTACION SOL DE TRUJILLO XIN -XIV™ [counts ALMasa sus conrmanista Tenceno [=], oR Gs [5PELLIDGS V NOMBRES DEL TRABATABOR: oR ce: [vba _a Weve __“Fege Yoh TOUS ~e PUaSTODETRAIAS 7 Pure ia. Firms del rabaador ‘ACTA DEREGHO A SABER ‘Medion ln presente deloro haber so formadoocrea de todos los meds prevertnas que ALMASA SL a implementa afin de preven contagiode/COVD 19 roe lo acide gue desrotorten ri rboo,\acuocomenple lo sguente Qué es el coronavirus EICoviD 19 ‘Sintomas del COVID 19 Formas de transmision del COVID19 Grupos de riesgo frente al COVID 19 Consecuencias del COVID 19 segin SIESISRISS \Medidas para prevenir ol cotagio de COVID en el centro de trabsjo Limpieza y desinfecci6n | Evaluacién de la condicién de salud del trabejador Limpieza y desinfeccion de manos ‘Sensibilzacion sobre el contagio del COVID 19 en el centro de trabajo = Medias de prevencién colectivas | Medidas de proteccién personal Vigilancia de la salud del trabajador en el contexto del COVID 18 Medidas para el ingreso de proveedores y visitantes Medidas para la provisién de alimentos Medidas para la protecci6n de trabajadores a instalar en capamentos de obra Medidas de proteccién del personal con sintomas de contagio de COVID 19 Procedimientos para el regreso y reincorporacién al trabajo V| J A g| a [a Revit yefrzanient a vabaadres que desaan tabsee de ago cron rocedimientos para el regreso y reincorporacion al trabajo de trabajadores con factores de riesgo al COVID 19 ‘Medidas para prevenir el cotagio de COVID fuera del centro de trabajo Responsables del cumplimiento del Plan U Sanciones discipinaras por incumplimiento a las medidas de control del COVID 18 -Tolerancia Coro “ing Bai feta SPPERVISOR SHA Nombre:(Cédigo: GSST_FRM_117 ‘Sistema Integrado de Gestion ALMASA) a cons 1sucro®s| CARGO DE ENTREGA DE HABER RECIBIDO EL PLAN DE | Fecha de Aprobacion: 05/20 VPC DEL COVID 19 Pagina 1 de 1 PRUEBA DE HABER RECIBIDO EL PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DEL COVID 19 EN EL CENTRO DE TRABAJO pone OWING cee SBrseseieeueesnn —identificado con DNI Mediante mi firma al final de este formato, reconozco que he recibido una copia del “Plan de vigilancia, prevencién y control del COVID 19 en el Trabajo” de ALMASA SRL. El documento que recibi es en base a lo estipuiado en el Art 04 de la R.M.-377-2020-MINSA. Cualquier pregunta que yo pueda tener con respecto a la interpretacion o aplicacion de cualquiera de las provisiones exoresadas en el “Plan de vigilancia, prevencién y control del COVID 19 en el Trabajo”, serdn dirigidas sin demora a mi supervisor para recibir la interpretacion o clarficacion correcta. He sido informado y comprendo que las actualizaciones del “Plan de vigilancia, prevencién y control del COVID 19 en el Trabajo” se entregaran bajo cargo, a los Representantes en el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo para que ellos me las puedan hacer llegar. Nombre: Jase Zubrale glover DNIN? YokIo4HddALMASA Por intermedio de la presente, yo....2910 : identficado © con DNL NP. He RIEUHO, , con domicilio Ooo YM KX... 32STev...L°.Rrax9en mi condicion de trabajador de la empresa DNR ES coe | asignado a la ejecuci6n del proyecto “Movimiento de Tierras y Pavimentacion Sol de Tryjlo Xil|-XIV" que ALMASA S.RLL. viene realizando por encargo de Los Portales S.A. Me comprometo @ lo siguiente: Que, durante todo el tiempo que dure mi participacién en la mencionada Obra, observaré y cumpliré las disposiciones sanitarias y de seguridad establecidas en el “Plan de vigilancia, prevencién y control de COVID-19 para el trabajo” referido a esta Obra, elaborado por ALMASA y registrado ante @ Ministerio de Salud, el mismo del cual he tomado conocimiento oportunamente; asi como todas las demas disposiciones sanitarias para evitar el contagio del COVID-19, tanto durante mi jomada laboral como fuera de ella. En caso de no observar y cumplir con dichas disposiciones, me haré responsable de las consecuencias respectivas y me someteré al procedimiento de sanciones establecido por ALMASA SRL Woe: Jee Zubate ohvare es Yokqouuds GSST_FRM_15a Cio: GEST FAM 114 ALMASA Sistema Integrado de Gestion Vern de Docent M Fecha de Arba: 089720 cewstnucrons| FIGHADE SINTOMATOLOGIA COVID 19 ma He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad. EMPLEADOR: Teieer RUC: APELLIDOSYNOMBRES: > hte glivaye SeGp ONE Yo CELULAR: DIRECCION: saqis les pin. 2 DISTRITO: Uiyg PUESTODETRABAIO Paso cea Ro SnAg [eS Troyillo ee En los tiimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes: ‘Sensacién de alza térmica 0 fiebre Tos, estornudos o dficultad para respirar |. Expectoracion o feria amarillo verdosa I Pérdida del gusto ol olfaio |. Erupciones cutaneas 0 los cambios de color en los dedos de las manos 0 los pies ~ [SP IXy¥ 6. Contac con personaje) con un caso confirmado de COVID-18 7, Esté tomando alguna medicacion. Detallar cual o cuales: Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracion jurada de mi parte. He sido informado que, de omit o falsear informacion, puedo perjudicar la salud de mis compatieros y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud piblica, asumo sus consecuencias. Firma Fecha: IF—- oY %Sp02 (Puisioximetria) Temperatura (°C):