3.
058 DIARIO OFICIAL DE GALICIA
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONSELLERÍA DE SANIDAD
Y SERVICIOS SOCIALES
Decreto 52/2001, de 22 de febrero, por el
que se regula la acreditación de los centros
hospitalarios de la Comunidad Autónoma
de Galicia.
En virtud de lo establecido en el artículo 33.1º
del Estatuto de autonomía de Galicia, aprobado por
la Ley orgánica 1/1981, de 6 de abril, corresponde
a la Comunidad Autónoma de Galicia el desarrollo
legislativo y la ejecución de la legislación básica del
Estado en materia de sanidad interior.
Con relación a la autorización de centros, servicios
y establecimientos sanitarios se dictaron varias dis-
posiciones, una de ámbito general y otras específicas
dirigidas a determinadas tipologías de centros.
Ya en esta normativa se venía hablando de un sis-
tema de acreditación como así se desprende de lo
dispuesto en el artículo 7 del Decreto 147/1984, de
13 de septiembre, sobre centros, servicios y estable-
cimientos sanitarios, y del artículo 10 de la Orden
de 7 de noviembre de 1984, por la que se regula
el procedimiento de autorización de los centros, ser-
vicios y establecimientos sanitarios, que establecen
ambos que la autorización de apertura y puesta en
funcionamiento del centro, servicio o establecimiento
sanitario sea requisito indispensable para poder soli-
citar su acreditación.
Además, el artículo 4 del Decreto 99/1984, de 7
de junio, sobre centros, servicios y establecimientos
sanitarios, determina que a esta consellería le corres-
ponde establecer procedimientos y criterios que, supe-
rando los requisitos técnicos y las condiciones míni-
mas para su autorización, deban cumplir los centros,
servicios y establecimientos sanitarios, tiendan a mejo-
rar, de forma progresiva, la calidad de los mismos
y de sus prestaciones sanitarias. Una de estas medidas
es dinamizar el funcionamiento de los hospitales con
la introducción de un sistema de acreditación que
permita conocer los niveles de calidad de los hos-
pitales y que identifique las posibles áreas de mejora,
lo que redundará en beneficio tanto del sistema sani-
tario y de sus usuarios, como de los propios centros
y de sus profesionales.
La Ley 14/1986, de 25 de abril, general de Sanidad,
también hace referencia a la acreditación de centros
sanitarios. En su artículo 29.2º establece que la previa
autorización administrativa se referirá, además de para
la instalación y funcionamiento de los centros y esta-
blecimientos sanitarios, también para las operaciones
de cualificación, acreditación y registro.
Por otro lado, la Ley 1/1989, de 2 de enero, del
Servicio Gallego de Salud, reformada por la
Ley 8/1991, de 23 de julio, determina en su artículo 20
que el Servicio Gallego de Salud deberá garantizar
la adecuada utilización de todos los recursos sanitarios
de Galicia, pudiendo establecer conciertos con hos-
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
pitales privados y con otro tipo de entidades y orga-
nizaciones de prestación de servicios sanitarios, siem-
pre que se cumplan las condiciones de acreditación
y homologación establecidas por la Consellería de
Sanidad y Servicios Sociales. Con esto debe de enten-
derse que si bien el proceso de acreditación de un
centro hospitalario debe tener un carácter voluntario,
el establecimiento de acuerdos o conciertos de pres-
tación de servicios sanitarios hospitalarios dentro del
sistema público debe contemplar, de ahora en ade-
lante, que estos centros concertados se encuentren
previamente acreditados.
También es preciso señalar que en el Decre-
to 48/1998, de 5 de febrero, por el que se establece
la estructura orgánica de los servicios centrales de
la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales, y dentro
de las funciones de la Inspección Sanitaria, se recoge
la acreditación de centros, establecimientos y servicios
sanitarios en la Comunidad Autónoma de Galicia.
En su virtud y, a propuesta del conselleiro de Sani-
dad y Servicios Sociales y previa deliberación del
Consejo de la Xunta de Galicia, en su reunión de
veintidós de febrero de dos mil uno,
DISPONGO:
Artículo 1º.-Centros hospitalarios objeto de acre-
ditación.
1. Los centros hospitalarios pertenecientes a la red
asistencial del Servicio Gallego de Salud y los que
actualmente tengan suscritos o deseen suscribir con-
ciertos con este, deberán obtener el certificado de
acreditación previsto en el presente decreto.
2. Los centros hospitalarios no contemplados en el
apartado anterior podrán solicitar su acreditación
como garantía del nivel de calidad que poseen.
Artículo 2º.-Procedimiento de acreditación.
1. Las solicitudes para la obtención de la acredi-
tación se dirigirán al secretario general de la Con-
sellería de Sanidad y Servicios Sociales indicando los
datos del solicitante, de la entidad titular y del centro
hospitalario, de conformidad con el modelo que figura
en el anexo I de esta orden.
2. Una vez recibida la solicitud se procederá a la
comprobación, mediante visita de auditoría, del cum-
plimiento de los criterios de acreditación incluidos
en el anexo II de este decreto y a la emisión, por
parte del equipo auditor, de un informe técnico en
el que se reflejará la situación general del centro y
la correspondiente a cada una de las áreas auditadas.
3. La Comisión de Acreditación Hospitalaria pre-
vista en el artículo 8º de este decreto, tras la valoración
de los informes técnicos emitidos, elaborará una pro-
puesta de resolución dirigida al secretario general de
la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales, a quien
corresponderá, mediante resolución motivada, otorgar
o no la acreditación solicitada.
4. Si la resolución fuese favorable a la acreditación
se procederá de oficio a la inscripción del centro en
el registro de centros hospitalarios acreditados y a
la entrega al centro hospitalario de un certificado de
acreditación.
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
Artículo 3º.-Recursos.
Contra las resoluciones que de acuerdo con el pre-
sente decreto dicte el secretario general se podrá inter-
poner recurso de alzada ante el conselleiro de Sanidad
y Servicios Sociales en la forma y plazos establecidos
en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen
jurídico de las administraciones públicas y del pro-
cedimiento administrativo común.
Artículo 4º.-Vigencia de la acreditación.
1. La acreditación podrá otorgarse hasta un período
máximo de 4 años, sujeta durante dicho período a
las verificaciones que por parte de la autoridad sani-
taria se consideren oportunas.
2. A propuesta de la Comisión de Acreditacón, el
secretario general de la Consellería de Sanidad y Ser-
vicios Sociales, podrá otorgar acreditación provisional
por período inferior a cuatro años, la cual estará con-
dicionada, para su conversión en definitiva, al cum-
plimiento, dentro del plazo que se señale, de las reco-
mendaciones de mejora de la calidad del centro.
El cumplimiento de estas recomendaciones se veri-
ficará mediante visita de auditoría y posterior emisión
del preceptivo informe técnicos.
Artículo 5º.-Revocación.
La acreditación podrá ser revocada durante su perío-
do de vigencia cuando se compruebe el incumpli-
miento de las condiciones existentes en el centro en
el momento de su concesión, previo expediente en
el que se dará trámite de audiencia a los interesados.
Artículo 6º.-Renovación.
La acreditación y la consiguiente inscripción en el
registro de centros hospitalarios acreditados deberá
ser objeto de renovación cada cuatro años, siguiendo
el mismo procedimiento que el previsto para las soli-
citudes de obtención de acreditación, con una ante-
lación mínima de tres meses a la fecha límite de
su vigencia. De no solicitarse oportunamente la reno-
vación, se procederá a su baja del citado registro.
Artículo 7º.-Certificado de acreditación.
El certificado de acreditación otorgado por la Con-
sellería de Sanidad y Servicios Sociales, deberá ser
objeto de exposición en lugar visible al público en
cada uno de los centros hospitalarios acreditados.
Artículo 8º.-Comisión de Acreditación Hospitalaria.
La Comisión de Acreditación Hospitalaria estará
integrada por:
Presidente: el subdirector general de Inspección
Sanitaria de la Secretaría General de la Consellería
de Sanidad y Servicios Sociales.
Vocales:
El subdirector general de Planificación Sanitaria
y Aseguramiento de la Secretaría General del Servicio
Gallego de Salud.
El subdirector general de Atención Especializada
de la División de Asistencia Sanitaria del Servicio
Gallego de Salud.
DIARIO OFICIAL DE GALICIA 3.059
El subdirector general de Coordinación y Evalua-
ción Asistencial de la División de Asistencia Sanitaria
del Servicio Gallego de Salud.
Tres miembros nombrados por el secretario general
de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales,
a propuesta del subdirector general de Inspección
Sanitaria.
Secretario: un funcionario de la Secretaría General
de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales.
Artículo 9º.-Asesoría de expertos.
La Comisión de Acreditación Hospitalaria podrá
solicitar cuando así lo estime pertinente, en el trans-
curso del proceso de acreditación, informe de cuantos
expertos en la materia considere necesarios.
Disposiciones finales
Primera.-La Consellería de Sanidad y Servicios
Sociales procederá a la revisión periódica de los cri-
terios de acreditación incluidos en el anexo II.
Segunda.-Se faculta al conselleiro de la Consellería
de Sanidad y Servicios Sociales para adoptar las medi-
das necesarias para el cumplimiento y desarrollo de
lo previsto en este decreto.
Tercera.-El presente decreto entrará en vigor a los
treinta días de su publicación en el Diario Oficial
de Galicia.
Santiago de Compostela, veintidós de febrero de dos
mil uno.
Manuel Fraga Iribarne
Presidente
José Mª Hernández Cochón
Conselleiro de Sanidad y Servicios Sociales
ANEXO I
SOLICITUD NORMALIZADA
Procedimiento: acreditación o renovación de la acre-
ditación de centros hospitalarios.
Código del procedimiento: SA........
Solicitud:
Acreditación p
Renovación p
Datos del solicitante:
-Apellidos y nombre
-DNI
-En calidad de
-Dirección a efectos de notificaciones
Datos de la entidad titular:
-Denominación
-CIF
-Domicilio social
-Ayuntamiento
3.060 DIARIO OFICIAL DE GALICIA No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001

-Provincia Criterio 1.1: el hospital cuenta con un órgano de

dirección que asume la representación y ejecuta las
-Código postal
políticas de actuación.
-Teléfono Requerimientos:
Datos del centro hospitalario: 1.1.1. El órgano de dirección cuenta con un docu-
-Denominación mento que establece su composición y funciones, así
como con un reglamento de funcionamento interno.
-Dirección En el participan al menos los responsables del área
-Ayuntamiento médica, enfermería y gestión de los servicios no
sanitarios.
-Provincia
1.1.2. Al frente del órgano de dirección existe un
-Código postal director formalmente nombrado, está previsto quien
-Teléfono y fax es la persona que lo sustituye en caso de ausencia.
Observaciones. 1.1.3. Está definido quien es el profesional sanitario
titulado que asume la responsabilidade máxima de
Legislación aplicable: la asistencia sanitaria de los pacientes del centro,
-Orden de 22 de febrero de 2001 por la que se así como su sustituto en caso de ausencia.
regula la acreditación de los centros hospitalarios de 1.1.4. El hospital cuenta con un documento ela-
la Comunidad Autónoma de Galicia borado por la dirección que contiene el plan general
Firma y fecha. de gestión, la organización funcional del hospital y
su cartera de servicios.
Dirigida al secretario general de la Consellería de
Sanidad y Servicios Sociales. 1.1.5. El hospital formaliza por escrito sus relaciones
con todo el personal y entidades que prestan servicios
ANEXO II en él y para él.
1. Área de Dirección. Criterio 1.2: el hospital facilita la gestión y la pla-
nificación del centro garantizando la calidad de la
2. Área Médica. asistencia y la participación del personal.
3. Área de Enfermería. Requerimientos:
4. Área Económico-Administrativa y de Servicios 1.2.1. El hospital tiene establecidos sistemas que
Generales. garantizan la coordinación, la continuidad de la asis-
5. Área de Calidad Total. tencia y la calidad.
6. Área de Formación Continuada, Docencia e 1.2.2. El hospital tiene establecidos mecanismos de
Investigación. participación del personal en la dirección del centro.
7. Área de Admisión. 1.2.3. El área de dirección conoce y dispone de
forma periódica, sistematizada y estandarizada de la
8. Área de Archivo y Documentación Clínica. información necesaria, al menos sobre la actividad
9. Área de Atención al Usuario. asistencial, grado de cumplimiento de los objetivos,
seguimiento económico y reclamaciones e incidencias.
10. Área de Urgencias.
1.2.4. El área de dirección transmite y difunde entre
11. Área de Consultas Externas. la organización la información necesaria para la toma
12. Área de Hospitalización. de decisiones en cada nivel.
13. Área Cirugía y de Anestesia. 1.2.5. El hospital dispone de mecanismos de actua-
ción que permiten la identificación y/o resolución de
14. Área de Laboratorio. los dilemas éticos que se presentan en la práctica
15. Área de Diagnóstico por Imagen. clínica.
16. Área de Anatomía Patológica. 2. Área médica.
17. Área de Farmacia. El área médica constituye la base organizativa sobre
la que se desarrolla la asistencia sanitaria facultativa
18. Área de Dietética. requerida por el paciente en todos los ámbitos
19. Área de Servicios Hoteleros. asistenciales.

20. Área de Mantenimiento Integral y Seguridad.
1. Área de Dirección.
Es el área que asume la máxima responsabilidad
en la organización, funcionamiento y resultados del
hospital.
Criterio 2.1: el hospital cuenta con un área médica
que está organizada adecuadamente para llevar a cabo
la atención sanitaria que oferta.
Requerimientos:
2.1.1. El organigrama del área médica está escrito
y aprobado por los órganos de dirección del centro,
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
estableciéndose una serie de niveles y categorías con
contenido y responsabilidad específicos.
2.1.2. El hospital cuenta con un médico responsable
técnico del área ante la dirección del centro y está
establecido quién lo sustituye en su ausencia.
2.1.3. De acuerdo con el plan general de gestión
del hospital, el área médica establece sus propios
objetivos, los programas para su ejecución y los meca-
nismos de evaluación, coordinando las distintas áreas
asistenciales.
2.1.4. Existen normas escritas y conocidas sobre
el funcionamiento, organización y actuación del per-
sonal del área, garantizándose la continuidad asis-
tencial interna y externa.
2.1.5. El área médica conoce y dispone, de forma
periódica, sistematizada y estandarizada según los
niveles de la organización, de información al menos
sobre la actividad asistencial, el grado de cumpli-
miento de objetivos, el seguimiento presupuestario y
las reclamaciones e incidencias.
Criterio 2.2: de acuerdo con el grado de complejidad
asistencial desarrollado en el centro, el área médica
cuenta con los recursos humanos y materiales precisos
para prestar atención médica de calidad.
Requerimientos:
2.2.1. El área dispone de las instalaciones y de
los recursos materiales adecuados y suficientes para
el desempeño de sus funciones.
2.2.2. Existe una plantilla adecuada y suficiente
en relación con la cartera de servicios que ofrece
el hospital.
2.2.3. Existe una descripción escrita de los puestos
de trabajo, estableciendo las líneas jerárquicas médi-
cas.
2.2.4. El responsable médico designa las personas
adecuadas para desempeñar los puestos de trabajo
de acuerdo con los requisitos y la titulación necesaria.
Criterio 2.3: el área médica proporciona asistencia
sanitaria, garantizando la calidad asistencial y pro-
curando la satisfacción de los pacientes.
Requerimientos:
2.3.1. Existe un médico asignado a cada paciente
y conocido por éste que será el interlocutor principal
con el equipo asistencial.
Se dispone de guías clínicas, protocolos y docu-
mentos científicos que orientan al médico en el
desarrollo de su labor asistencial.
2.3.2. Está garantizado que el paciente reciba la
adecuada y suficiente información sobre su proceso
asistencial respetando el derecho a la confidencialidad
de la misma.
2.3.3. Los pacientes siempre son informados de los
procedimientos a que van a ser sometidos. En aquellos
procedimientos que supongan un especial riesgo, se
solicita por escrito su autorización previa, que queda
incluida en su historia clínica.
DIARIO OFICIAL DE GALICIA 3.061
3. Área de enfermería.
El área de enfermería constituye la base organizativa
sobre la cual se desarrollan los cuidados sanitarios
y la atención requerida por el paciente en todos los
ámbitos asistenciales del hospital.
Criterio 3.1: el hospital cuenta con un área de enfer-
mería adecuadamente estructurada y organizada, des-
tinada a administrar los cuidados de enfermería nece-
sarios a los pacientes del hospital.
Requerimientos:
3.1.1. El área de enfermería cuenta con una estruc-
tura propia, expresada en un organigrama que esta-
blece niveles y categorías, con contenidos y respon-
sabilidades específicos.
3.1.2. El hospital cuenta con un ATS/DUE respon-
sable técnico del área de enfermería ante la dirección
del centro; está establecido quién lo sustituye en su
ausencia.
3.1.3. La organización del trabajo de enfermería per-
mite una adecuada comunicación y colaboración entre
los distintos estamentos del centro para la correcta
coordinación funcional y operativa de la atención al
paciente.
3.1.4. El área de enfermería establece por escrito
objetivos propios acordes con los objetivos generales
del hospital que son adecuadamente difundidos para
ser conocidos por todo el personal.
3.1.5. Existe por escrito un plan de cuidados que
es de aplicación en cada una de las unidades de
enfermería que prestan atención directa a los pacien-
tes, adaptándose a sus peculiaridades.
Criterio 3.2: el área de enfermería cuenta con los
recursos materiales y de personal necesarios para cum-
plir sus funciones acordes con los servicios sanitarios
ofertados por el centro.
Requerimientos:
3.2.1. La plantilla del personal de enfermería está
diseñada basándose en las necesidades asistenciales
y es suficiente para garantizar la continuidad asis-
tencial sin que se produzcan vacíos en la atención
al paciente.
3.2.2. El responsable de enfermería, dentro de las
funciones que le competen, designa las personas ade-
cuadas para desempeñar los puestos de trabajo de
acuerdo con los requisitos y titulación necesarios.
3.2.3. El área de enfermería dispone de recursos
materiales suficientes para desempeñar sus funciones
de acuerdo con las necesidades de cada unidad
asistencial.
Criterio 3.3: el área de enfermería dispone de los
procedimientos necesarios para evaluar la calidad de
la actividad desarrollada.
Requerimientos:
3.3.1. Existe un manual de técnicas y procedimien-
tos de enfermería distribuido por todas las unidades
y situado de forma que el personal tenga fácil acceso
a su lectura, actualizado periódicamente.
3.062 DIARIO OFICIAL DE GALICIA
3.3.2. Está garantizada la cumplimentación y eva-
luación periódica de los siguientes registros técnicos,
que se incorporarán a la historia clínica del paciente,
y que al menos serán:
-Identificación del paciente.
-Valoración al ingreso en la unidad.
-Planificación y ejecución de órdenes de medi-
cación.
-Hoja de constantes vitales.
-Anotación de actuaciones realizadas e incidencias
y situación del paciente al alta o traslado.
3.3.3. Existe un registro de accidentes o indicadores
negativos de, al menos: cortes, úlceras por presión,
errores de medicación y caídas.
4. Área económico-administrativa y de servicios
generales.
Es el área encargada de gestionar todo tipo de recur-
sos con objeto de optimizar la atención asistencial
que presta el hospital.
Criterio 4.1: el hospital cuenta con una organización
de gestión económico-administrativa y de servicios
generales adecuada para su buen funcionamiento.
Requerimientos:
4.1.1. El área de gestión económico-administrativa
y de servicios generales está bien delimitada en el
organigrama del hospital.
4.1.2. Existe un programa donde están establecidos
objetivos propios conforme al plan general de gestión
del hospital.
4.1.3. Al frente del área existe un responsable, con
cualificación adecuada y está definido quién lo sus-
tituye en caso de ausencia.
4.1.4. El área económico-administrativa y de ser-
vicios generales cuenta con una estructura organi-
zativa adecuada a las características del hospital y
contempla la actividad de:
-Gestión económico-presupuestaria y financiera.
-Gestión de personal.
-Gestión de suministros.
-Gestión hostelera.
-Gestión de mantenimiento y seguridad.
4.1.5. Cuenta con un sistema de información interno
integrado en el sistema de información general del
hospital.
Criterio 4.2: el área de gestión económico-admi-
nistrativa y de servicios generales cuenta con espacio
físico, materiales y recursos humanos suficientes para
llevar a cabo sus funciones de acuerdo con las carac-
terísticas del hospital.
Requerimientos:
4.2.1. El área de gestión económico-administrativa
dispone de espacio físico apropiado suficiente para
el desarrollo de sus funciones.
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
4.2.2. El área de gestión económico-administrativa
y de servicios generales está dotada de instalaciones
y equipamientos en relación con la actividad que
desarrolle.
4.2.3. La plantilla de personal no sanitario (propio
o concertado) es suficiente para las necesidades del
hospital.
5. Área de calidad total.
Constituye el conjunto de dispositivos, programas
y actuaciones que tienen como objetivo mejorar la
calidad de los servicios prestados por el hospital.
Criterio 5.1: el hospital cuenta con un plan de cali-
dad total que considera la misma como uno de los
objetivos de gestión del centro.
Requerimientos:
5.1.1. Existe un plan de calidad que, aprobado por
la dirección del centro, se actualiza periódicamente
y establece sus objetivos generales, su estructura orgá-
nico-funcional, su dotación de recursos y sus sistemas
de evaluación; en el se contemplan todo los sistemas
de control de calidad internos o externos.
5.1.2. En el plan de calidad se incluyen y participan
todas las áreas del hospital, tengan ou no carácter
asistencial, estableciéndose objetivos específicos para
cada una de estas. Los objetivos y actividades desarro-
lladas toman en consideración la calidad científica
ou técnica, el uso adecuado y eficiente de los recursos,
la satisfacción de los usuarios y la gestión de los
riesgos.
5.1.3. Se establece la recogida continua de datos
relevantes de la actividad que permiten la detección
de niveles o de problemas en la calidad, al menos
en los campos de mortaldad, infección nosocomial,
concordancia diagnóstico-terapéutica y opinión de los
usuarios.
5.1.4. Constan por escrito los componentes y los
responsables de los grupos de trabajo o comisiones
con funciones y objetivos en el área de calidad. La
responsabilidad última recae siempre en la dirección
del centro.
5.1.5. Los responsables de la consecución de obje-
tivos, grupos o comisiones, programan sus actividades,
reflejándolas documentalmente y estableciendo los
sistemas de control y evaluación. Sus conclusiones,
informes o propuestas se elevan periódicamente por
escrito a la dirección.
5.1.6. La dirección efectúa control y seguimiento
de la actividad y de los resultados en el área de cali-
dad. Los informes del área son considerados para la
toma de decisiones de gestión.
5.1.7. La dirección mantiene una actitud activa y
potenciadora de la calidad total.
Criterio 5.2: el área de calidad está dotada de recur-
sos y estructura formal adecuados a sus fines y a
la naturaleza del centro.
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
Requerimientos:
5.2.1. El plan de calidad se estructura con par-
ticipación abierta a los trabajadores del centro, sin
perjuicio de la designación por la dirección.
5.2.2. El plan de calidad, según su nivel de implan-
tación, desarrollo y objetivos genéricos o específicos,
incorpora medios humanos o materiales suficientes,
facilitando la participación de las personas involu-
cradas en los niveles de actuación establecidos en
el plan.
6. Área de formación continuada, docencia e
investigación.
Es la encargada de las actividades de formación
continuada y, en su caso, de docencia e investigación,
en concordancia con el tipo y nivel asistencial del
hospital, adaptadas al ejercicio profesional del per-
sonal sanitario y parasanitario vinculado y con actua-
ción en el centro.
Criterio 6.1: el hospital tiene un área que desarrolla
actividades de formación continuada, docentes y de
investigación, con una organización adecuada a las
características del mismo.
Requerimientos:
6.1.1. El hospital tiene establecido un plan actua-
lizado y desarrolla de forma programada, con respon-
sables de su realización, las siguientes actividades:
-De formación continuada para los profesionales con
actuación en el centro.
-Docentes para alumnos y titulados en profesiones
sanitarias y parasanitarias.
-De investigación por parte de los profesionales con
actuación en el centro.
6.1.2. Se da información general sobre la progra-
mación de las actividades de formación continuada
para el personal.
6.1.3. Se difunde internamente información cien-
tífico-técnica formativa sobre aspectos de interés rela-
cionados con la actuación de los profesionales en el
centro.
6.1.4. La biblioteca del hospital facilita directamen-
te o posibilita la obtención de información y docu-
mentación biosanitaria.
6.1.5. Hay un responsable de la organización y fun-
cionamiento de la biblioteca del centro.
6.1.6. Se avalían periódicamente las actividades
desarrolladas y los resultados en cuanto a formación
continuada, docencia e investigación.
Criterio 6.2: el área cuenta con los recursos humanos
y materiales suficientes para el desarrollo de sus obje-
tivos y líneas de actuación en formación continuada,
docencia e investigación.
Requerimientos:
6.2.1. La dirección del hospital establece la cantidad
y dedicación de los recursos humanos y materiales
para:
-Las actividades de formación continuada de pro-
fesionales con actuación en el centro.
DIARIO OFICIAL DE GALICIA 3.063
-Las actividades de docencia para alumnos y titu-
lados en profesiones sanitarias y parasanitarias.
-Las actividades de investigación de los profesio-
nales con actuación en el centro.
6.2.2. El hospital dispone de un espacio destinado
a biblioteca biosanitaria con recursos suficientes para
el desarrollo de sus actividades.
6.2.3. La biblioteca cuenta con un fondo biblio-
gráfico actualizado, disponibilidad de publicaciones
periódicas y, si procede, videoteca.
7. Área de admisión.
Es la responsable del conocimiento permanente de
la utilización de los recursos disponibles en el centro
y su mejor aprovechamiento, así como de la regulación
de los flujos de pacientes en su demanda de atención
sanitaria.
Criterio 7.1: el hospital dispone de un área de admi-
sión, organizada en función de sus necesidades admi-
nistrativas y asistenciales.
Requerimientos:
7.1.1. El área de admisión desarrolla sus funciones
de acuerdo con las directrices marcadas por la direc-
ción, que son revisadas y actualizadas de forma perió-
dica, de tal forma que ésta disponga de la información
necesaria sobre los recursos disponibles, la demanda
de prestación de servicios y la actividad asistencial
del hospital.
7.1.2. De existir varias unidades de admisión dentro
del área, una de ellas constituye la unidad central,
asumiendo la dirección y organización del resto de
las unidades que puedan existir dentro del centro
hospitalario.
7.1.3. Al frente del área existe un responsable que
asume de manera formalizada la organización general
y funcionamiento de la misma. Está previsto quién
es la persona que sustituye al responsable en caso
de ausencia de éste.
7.1.4. Todo el personal del área conoce los criterios
organizativos que determinan sus responsabilidades
así como las relaciones de dependencia con el resto
de las áreas del hospital, estando regulados y cons-
tando por escrito los siguientes procesos:
-Mecanismos de coordinación entre las distintas
áreas funcionales y de admisión.
-Movimientos de pacientes en el hospital y cono-
cimiento permanente de la relación de camas dis-
ponibles.
-Registro y distribución de los datos relativos a los
recursos y actividad asistencial.
-Participación en la elaboración y gestión de las
listas de espera.
-Establecimiento del régimen económico provisional
de la prestación de la asistencia sanitaria.
-Participación en el control del acceso de visitantes
al hospital y registro de las autorizaciones y dene-
gaciones de acceso.
3.064 DIARIO OFICIAL DE GALICIA
-Disponer de la cartera de servicios actualizada del
hospital y de la de los centros de referencia para
la derivación de prestaciones especiales.
7.1.5. El área de admisión garantiza el manteni-
miento de la autenticidad, integridad, confidenciali-
dad, seguridad y perdurabilidad de la información
existente tanto en soporte físico como electrónico.
7.1.6. La organización tecnológica del área y del
hospital hace posible, al menos, la gestión informa-
tizada de los movimientos de pacientes en régimen
de hospitalización y la gestión de la lista de espera.
7.1.7. El área garantiza el proceso administrativo
de admisión de enfermos de forma ininterrumpida las
24 horas del día todos los días del año.
Criterio 7.2: el área de admisión dispone de la loca-
lización, instalaciones y recursos materiales y huma-
nos más apropiados para el cumplimiento de sus
funciones.
Requerimientos:
7.2.1. Las dependencias destinadas a admisión se
encuentran próximas a las entradas del hospital, están
adecuadamente señalizadas y son de fácil localización
y acceso.
7.2.2. Disponen de espacio suficiente y diferenciado
para la atención al público y para el trabajo admi-
nistrativo.
7.2.3. Disponen de mobiliario y equipamiento sufi-
ciente y adecuado para el desarrollo de sus funciones.
7.2.4. Cuentan con personal suficiente para realizar
sus funciones.
Criterio 7.3: el área de admisión realiza sus acti-
vidades garantizando su calidad y adecuación a la
mejora continua de la satisfacción de los pacientes
y a las necesidades del hospital.
Requerimientos:
7.3.1. Las actividades de gestión de la calidad
desarrolladas en el área son coherentes con la estra-
tegia del plan de calidad del hospital revisadas perió-
dicamente, incluyendo por lo menos los siguientes
aspectos:
-Adecuar la programación de la actividad asistencial
del hospital a los recursos disponibles y a la lista
de espera.
-Posibilitar que las diferentes áreas del hospital dis-
pongan de forma permanente y actualizada de infor-
mación sobre sus recursos y actividad asistencial.
-Proporcionar los medios para que se realice de
forma ambulatoria el preoperatorio y todas aquellas
pruebas necesarias para la realización del proceso
quirúrgico.
-Disponer de forma actualizada de un registro de
actividades del área.
-Proporcionar información escrita a los pacientes
en lista de espera sobre la fecha de inclusión en la
misma y el tiempo aproximado para ser atendidos.
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
7.3.2. Se realizan evaluaciones periódicas de la cali-
dad de la actividad desarrollada, destinadas a verificar
la validez y fiabilidad de los procesos que la sustentan,
trasladando las recomendaciones correspondientes a
individuos y equipos.
8. Área de archivo y documentación clínica.
Es la encargada del depósito, custodia, préstamo
y distribución de las historias clínicas del hospital,
así como de recoger y generar toda la información
de utilidad clínica relativa a los procesos asistidos
en el centro.
Criterio 8.1: el hospital dispone de un área de archi-
vo y documentación clínica propia y/o ajena vinculada
organizada en función de sus necesidades adminis-
trativas y asistenciales.
Requerimientos:
8.1.1. El área de archivo y documentación clínica
desarrolla sus funciones de acuerdo con las directrices
marcadas por la dirección, siendo revisadas y actua-
lizadas de forma periódica, de tal forma que se garan-
tice el depósito y la disponibilidad permanente de
las historias clínicas en el hospital.
8.1.2. El archivo de historias clínicas debe ser único
y centralizado, asumiendo la unidad central la direc-
ción y organización del resto de las dependencias que
puedan existir dentro y/o fuera del centro hospitalario.
Consta, en su caso, el documento escrito de vincu-
lación con los servicios ajenos.
8.1.3. Al frente del área existe un responsable que
asume de manera formalizada la dirección y orga-
nización general de la misma. Está previsto quién
es la persona que sustituye al responsable en caso
de ausencia de éste.
8.1.4. El personal del área conoce los criterios orga-
nizativos que determinan sus responsabilidades así
como las relaciones de dependencia con el resto de
las áreas del hospital, estando reguladas y constando
por escrito las siguientes funciones:
-Admisión de historias clínicas en el archivo, orde-
nación de los documentos en la historia clínica y sis-
temas de clasificación, archivado y almacenamiento
en depósito de activo, pasivo, histórico e historias
clínicas voluminosas, así como de la custodia especial
de aquellas historias clínicas que lo requieran.
-Tiempo obligatorio que debe conservarse la historia
en el archivo activo y documentos que deben con-
servarse indefinidamente en la historia clínica.
-Asignación de número a las historias clínicas, ela-
boración y mantenimiento informático del fichero índi-
ce de pacientes y mantenimiento del informe.
-Suministro de historias clínicas a las restantes áreas
del hospital, con indicación expresa de los trámites
necesarios, plazos de entrega, personal capacitado
para solicitarlas y orden de prioridad en los préstamos.
-Registro de los movimientos de entrada y salida
de las historias clínicas del archivo, incluyendo la
recepción, préstamo, circulación, seguimiento, devo-
lución y reclamación de las mismas.
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-Acceso a la documentación clínica por parte del
paciente y personal del hospital y ajeno a éste.
-Elaboración del conjunto mínimo básico de datos
del centro, incluyendo descripción y contenido de los
datos, su origen y el sistema y versión de codificación
utilizado.
-Modificación de datos de pacientes dados en
adopción.
8.1.5. El área de archivo y documentación clínica
garantiza el mantenimiento de la autenticidad, inte-
gridad, confidencialidad, seguridad y perdurabilidad
de la información existente tanto en soporte físico
como electrónico
8.1.6. La organización tecnológica del área y del
hospital hace posible, por lo menos, la gestión infor-
matizada del fichero índice de pacientes, los movi-
mientos de la historia clínica y los sistemas de recu-
peración de la información (Conjunto Mínimo Básico
de Datos).
Criterio 8.2: el área de archivo y documentación
clínica dispone de la localización, instalaciones y
recursos materiales y humanos más apropiados para
el cumplimiento de sus funciones.
Requerimientos:
8.2.1. La localización del área garantiza la dispo-
nibilidad permanente de la totalidad de las historias
clínicas en los plazos previstos en todas las unidades
asistenciales del hospital.
8.2.2. Dispone de una placa base suficiente resis-
tente para soportar el peso del material almacenado.
8.2.3. Cuenta con espacio suficiente y diferenciado
para el trabajo administrativo, la codificación, alma-
cenamiento y depósito de la documentación clínica
y consulta de las historias clínicas por personal ajeno
al área.
8.2.4. Dispone de mobiliario y equipamiento sufi-
ciente y adecuado para el desempeño de sus tareas.
8.2.5. Dispone de unas adecuadas condiciones de
conservación en función del material depositado y sis-
temas de seguridad contra incendios, inundaciones,
robos y actos vandálicos.
8.2.6. Están previstas las futuras necesidades de
espacio para el almacenamiento de las historias
clínicas.
8.2.7. Cuenta con personal suficiente para el
desarrollo de sus funciones.
Criterio 8.3: el área de archivo y documentación
clínica realiza sus actividades garantizando su calidad
y adecuación a la mejora continua de la satisfacción
de los pacientes y a las necesidades del hospital.
Requerimientos:
8.3.1. El hospital garantiza la existencia de una
historia clínica única, integrada y acumulativa para
DIARIO OFICIAL DE GALICIA 3.065
cada paciente, su cumplimentación apropiada y la
confidencialidad de la información contenida en ella.
8.3.2. La historia clínica contiene información sufi-
ciente para identificar al paciente, apoyar el diag-
nóstico, justificar el tratamiento y documentar el curso
clínico y los resultados con precisión.
8.3.3. Las actividades de gestión de la calidad
desarrolladas en el área son coherentes con la estra-
tegia del plan de calidad del hospital, revisadas perió-
dicamente e incluyen, al menos, los siguientes
aspectos:
-Disponer con carácter general de un modelo uni-
ficado de historia clínica elaborado por un grupo de
trabajo multidisciplinar del hospital y aprobado por
la dirección.
-Realizar controles de la documentación prestada,
de errores en la localización en el archivo, de historias
clínicas no devueltas dentro de los plazos estipulados,
de historias duplicadas y de reclamaciones por
servicio.
-Implantar programas y funciones informáticos para
el control y seguimiento de la documentación prestada,
recepción y reclamación de la misma y digitalización
de los documentos existentes en la historia clínica.
-Realizar revisiones periódicas y por muestreo de
la calidad de un número suficiente de historias clínicas
de cada área del hospital, elaborando y trasladando
a los responsables un dictamen sobre los resultados
obtenidos y propuestas de mejoría.
-Colaborar con otros hospitales centralizando el
envío y/o recepción de la documentación correspon-
diente a la evolución de los enfermos que los facul-
tativos de uno o de otro centro soliciten.
-Participar en la investigación y docencia llevada
a cabo en el hospital aportando la documentación
necesaria.
-Solicitar el consentimiento escrito del paciente para
suministrar información contenida en la historia clí-
nica a personas no autorizadas para disponer de ella.
-Mantener permanentemente actualizado y cubierto
el conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria
del centro.
8.3.4. Se realizan evaluaciones periódicas de la cali-
dad de la actividad desarrollada destinadas a verificar
la validez y fiabilidad de los procesos que la sustentan,
trasladando las recomendaciones correspondientes a
los individuos y equipos.
9. Área de atención al usuario.
Es la encargada de gestionar y evaluar el grado
de satisfacción del usuario en relación con la asis-
tencia en el hospital, siendo la receptora de quejas,
reclamaciones y sugerencias sobre la asistencia
prestada.
Criterio 9.1: el hospital dispone de una área fun-
cional de atención al usuario, adecuadamente orga-
3.066 DIARIO OFICIAL DE GALICIA
nizada y acorde con las necesidades de los usuarios
y las características del hospital.
Requerimientos:
9.1.1. El área de atención al usuario desarrolla sus
actividades de acuerdo con las directrices marcadas
por la dirección, implican a todo el personal del hos-
pital en contacto directo con el usuario, siendo revi-
sadas y actualizadas de forma periódica.
9.1.2. La estructura organizativa del área puede con-
tar con recursos materiales y humanos propios y espe-
cíficos e integrar las funciones relacionadas con la
detección de usuarios de riesgo social y de información
al usuario.
9.1.3. Al frente del área existe un responsable, que
asume de manera formalizada la organización general
y el funcionamiento de ésta. Está previsto quién es
la persona que sustituye al responsable en caso de
ausencia de éste.
9.1.4. El área dispone de normas y procedimientos
escritos, conocidos por todo el hospital, sobre la infor-
mación esencial de que debe disponer todo paciente
cuando se ingresa en el hospital, incluyendo al menos:
-Carta de derechos y deberes del paciente contem-
plados en la Ley general de sanidad y normativa que
la desarrolla.
-Normas de funcionamiento interior del centro.
-Información del derecho del usuario al consenti-
miento informado y procedimientos que lo desarrollan.
-Utilización de servicios de que puede disponer:
teléfono, correos, información, religiosos.
-Nombre, cargo y localización de la persona ou per-
sonas a las que se puede dirigir en caso de necesitar
información.
-Situación de la caja o cajas para depositar suge-
rencias y las hojas de reclamaciones.
-Lugar de depósito y custodia de sus pertenencias
durante su estancia en el hospital.
Criterio 9.2: el área de atención al usuario dispone
de la localización, instalaciones y recursos materiales
y humanos apropiados para el cumplimiento de sus
funciones.
Requerimientos:
9.2.1. Las dependencias destinadas a atención al
usuario tienen una situación accesible, están adecua-
damente señalizadas y son de fácil localización.
9.2.2. Disponen de espacio suficiente para garan-
tizar la intimidad y confidencialidad que requiere la
atención que se presta.
9.2.3. Disponen de mobiliario y equipamiento sufi-
ciente y adecuado para el desarrollo de sus funciones.
9.2.4. Cuentan con personal suficiente para realizar
sus funciones.
Criterio 9.3: atención al usuario realiza sus acti-
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
vidades garantizando su adecuación y calidad a la
mejora continua de la satisfacción de los usuarios
y a las características propias de cada área del
hospital.
Requerimientos:
9.3.1. Las actividades de gestión de la calidad
desarrolladas en el área son coherentes con la estra-
tegia del plan de calidad del hospital, revisadas perió-
dicamente, incluyendo, por lo menos, los siguientes
aspectos:
-Promover que los usuarios reciban de su médico
y demás personal explicaciones fácilmente compren-
sibles de su enfermedad y de la asistencia sanitaria
que se le va a prestar.
-Posibilitar que todos los usuarios que lo precisen
reciban información previa y por escrito cuando los
procedimientos que se utilicen en su asistencia puedan
comportar un riesgo adicional para su salud.
-Promover que los usuarios reciban información para
que, siempre que lo soliciten o en todo caso en el
momento del alta o tras la prestación de cualquier
otro tipo de asistencia sanitaria, se les entregue el
correspondiente informe firmado por el médico res-
ponsable de su atención.
-Colaborar para que los usuarios conozcan quién
es la persona ou personas a las que pueden dirigir
preguntas o quejas sobre las cuestiones no estricta-
mente médicas.
-Promover la diferenciación de estamentos del per-
sonal mediante un uniforme o una identificación fácil
de reconocer y la señalización del hospital.
-Disponer, si es de su competencia, de un programa
para canalizar la solución de los problemas sociales
que puedan presentar los enfermos.
-Colaborar en la realización periódica de una
encuesta de satisfacción de los usuarios, publicando
los resultados.
-Disponer de un sistema de registro de actividades
fundamentalmente en lo referente a sugerencias, que-
jas y reclamaciones y elaborar periódicamente un resu-
men general de actividades del área.
9.3.2. En cualquier momento es posible realizar una
reclamación escrita, en modelo acorde con la nor-
mativa vigente, de la que se le facilita una copia
al reclamante. Las reclamaciones escritas serán con-
testadas en el tiempo y forma marcados por las direc-
trices de la dirección, quedando constancia de su
contestación.
9.3.3. Se realizan evaluaciones periódicas de la cali-
dad de la actividad desarrollada, destinadas a verificar
la validez y fiabilidad de los procesos que la sustentan,
trasladando las recomendaciones correspondientes a
los individuos y equipos.
10. Área de urgencias.
Esta área es la responsable de prestar asistencia
a los procesos urgentes externos e internos. Su capa-
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cidad asistencial, cuantitativa y cualitativa, debe ser
acorde con la oferta de asistencia no urgente del
hospital.
Criterio 10.1: existe un área de urgencias con una
capacidad asistencial, dirección y organización que
son acordes con la complejidad de los servicios que
ofrece el hospital y adecuadas al cumplimiento de
sus fines.
Requerimientos:
10.1.1. El área está adscrita a la dirección médica
o a su equivalente y funciona durante las 24 horas
y todos los días del año, y están en todo momento
garantizadas la clasificación de los pacientes y la prio-
rización de su asistencia, así como la no interferencia
entre este dispositivo y el de atención a los procesos
no urgentes.
10.1.2. Existe un médico designado por escrito como
responsable de la organización y funcionamiento del
área, con el nivel de dedicación que la misma requiere.
En su ausencia está claramente definido qué otro
médico de los que están de presencia física asume
esa responsabilidad. Existe un enfermero responsable
de organizar y coordinar los cuidados de enfermería
que se prestan en el área.
10.1.3. Existen y son conocidos por el personal del
área los siguientes documentos:
-El organigrama y las normas escritas de organi-
zación y funcionamiento con asignación de las res-
ponsabilidades de los distintos miembros del área.
-Los protocolos de actuación médica y de enfermería
ante los procesos que, por su frecuencia y/o su gra-
vedad, son los de mayor transcendencia.
10.1.4. Existe disponibilidad permanente para rea-
lizar estudios de rutina de radiología y de laboratorio
y para practicar intervenciones urgentes. En función
de la complejidad de los servicios que ofrece el hos-
pital, existe acceso a los demás medios diagnósticos
y terapéuticos necesarios, en tiempo y forma opor-
tunos.
10.1.5. En lugar conocido y de fácil acceso para
todo el personal figura el listado del personal facul-
tativo que está de guardia, con indicación del sistema
de localización del que no está de presencia física.
10.1.6. Está establecido por escrito el procedimiento
de traslado del paciente a otro centro, a fin de asegurar
su estabilidad durante el mismo, su recepción por
el centro de destino y la puesta a disposición de éste
de toda la información oportuna.
Criterio 10.2: el área de urgencias cuenta con estruc-
tura física, instalaciones, equipamiento y recursos
humanos suficientes y adecuados para el cumplimien-
to de sus fines.
Requerimientos:
10.2.1. Dispone de acceso diferenciado y específico
adecuadamente señalizado, bajo techo, accesible para
vehículos y sin barreras para peatones.
DIARIO OFICIAL DE GALICIA 3.067
10.2.2. Existen sistemas que aseguran de forma per-
manente tanto la comunicación interna como la externa
del área.
10.2.3. Cuenta con los siguientes locales debida-
mente señalizados: recepción, sala de espera con aseos
y acceso a teléfono, área de primeros auxilios con
equipamiento y espacio suficiente para poder realizar
las principales formas de tratamiento urgente, des-
pacho médico, oficios de limpio y sucio y un área
de descanso del personal, así como de un área de
observación de urgencias con un número de plazas
adecuado para la demanda de urgencias que soporta.
10.2.4. Dispone de un área quirúrgica ou tiene fácil
acceso a ella. En relación con el nivel de complejidad
de los servicios que el hospital ofrece, cuenta con
espacios diferenciados para la atención urgente corres-
pondente a los mismos.
10.2.5. Para la atención de urgencias externas, exis-
te al menos un especialista de guardia de cada una
de las especialidades que el hospital ofrece en régimen
de internamiento. De los facultativos que no están
presentes en el hospital está garantizada su presencia
con una demora máxima de 30 minutos. En todo caso
cuenta, de forma continuada, con la presencia física
de un médico y del personal de enfermería y auxiliar
adecuado a la demanda que soporte.
10.2.6. Para la asistencia de las urgencias internas
cuenta con la plantilla médica, personal de enfermería
y auxiliar necesario para este tipo de atención
continuada.
10.2.7. Dispone del equipamiento, del material y
de la medicación necesarios para prestar asistencia
a las urgencias con alto riesgo vital o que precisan
de asistencia inmediata, contando, si es oportuno, con
los complementos o unidades necesarias para la aten-
ción pediátrica; se realiza su revisión con la perio-
dicidad oportuna para garantizar su uso en condiciones
óptimas.
Criterio 10.3: el área de urgencias presta sus ser-
vicios respetando siempre la intimidad y facilitando
la oportuna información al paciente y a sus acom-
pañantes.
Requerimientos:
10.3.1. Se garantiza la intimidad, confidencialidad
y confortabilidad necesaria en los procesos de con-
sulta, diagnóstico y tratamiento.
10.3.2. Existen instrucciones al público y normas
de funcionamiento general en lugares visibles y hay
posibilidad de obtener esta información verbalmente.
10.3.3. Se facilita información, en tiempo y forma
oportunos, sobre la situación clínica y evolución del
enfermo, manteniendo para ello las condiciones de
intimidad adecuadas.
10.3.4. Al alta de la unidad, en caso de no ingreso,
se entrega al paciente el informe de asistencia en
urgencias.
3.068 DIARIO OFICIAL DE GALICIA
11. Área de consultas externas.
Es la estructura físico-funcional para la prestación
de un conjunto de servicios sanitarios en régimen
ambulatorio de forma que se garantice la continuidad
asistencial. Su grado de desarrollo está en función
de la oferta de servicios del centro hospitalario.
Criterio 11.1: están claramente definidas las fun-
ciones y responsabilidades del personal, los criterios
de organización de carácter interno y de coordinación
con otras áreas.
Requerimientos:
11.1.1. Existe un responsable encargado de la coor-
dinación, organización y funcionamiento del área y
en su ausencia está determinado quién asume sus
funciones.
11.1.2. El sistema de funcionamiento permite que
el facultativo tenga, con anterioridad al inicio de la
consulta, un listado de pacientes con sus horas de
citación correspondientes y la información clínica de
cada uno de ellos.
11.1.3. Cuando se produce el alta del proceso asis-
tencial atendido en régimen ambulatorio se le entrega
al paciente un informe clínico en relación con su pro-
ceso. Además, estará organizado un sistema de infor-
mación para atención primaria, en su caso.
11.1.4. Existen documentos o normas escritas cono-
cidas y revisadas periódicamente que incluyen los
siguientes aspectos:
-Cartera de servicios.
-Sistema de citación de pacientes y de programación.
-Criterios utilizados para la admisión de pacientes.
-Relaciones con el archivo de historias clínicas,
laboratorio y diagnóstico por imagen.
Criterio 11.2: dispone de los espacios, instalaciones,
material y personal suficientes y adecuados para
garantizar una correcta asistencia ambulatoria a los
pacientes.
Requerimientos:
11.2.1. La entrada desde el exterior está clara y
inequívocamente señalizada, con ausencia de barreras
arquitectónicas en los accesos y en su interior, y un
área de recepción e información al paciente fácilmente
identificada. Dispone de adecuada comunicación físi-
ca con las áreas con las que mantiene relación
funcional.
11.2.2. La zona de espera tiene una capacidad sufi-
ciente, está debidamente acondicionada y existen lava-
bos e inodoros en la proximidad y acceso a teléfono
público. El número y finalidad de los despachos de
consulta están determinados en función de la actividad
desarrollada.
11.2.3. Cada local de consulta dispone del material
y equipamiento necesario en función de su finalidad
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
y se revisa periódicamente para garantizar unas con-
diciones óptimas de uso. Sus instalaciones son ade-
cuadas para garantizar el respeto a la intimidad del
paciente.
11.2.4. El área dispone de los recursos humanos
suficientes y en función de la oferta de servicios del
centro hospitalario, las titulaciones del personal son
adecuadas a la finalidad de las consultas.
Criterio 11.3: el área de consultas externas del hos-
pital ofrece sus servicios garantizando la adecuación
y calidad de sus prestaciones.
Requerimientos:
11.3.1. Se establecen las medidas necesarias para
que se pueda solicitar cita a distancia.
11.3.2. Los pacientes reciben información previa
por escrito sobre la localización física de la consulta,
denominación del servicio, fecha y hora de la cita
y medios para comunicar su imposibilidad de acudir
a la consulta, en su caso.
11.3.3. Están determinadas medidas de control y
de darse el caso la corrección de demoras indebidas
en la atención a los pacientes.
11.3.4. Se valora periódicamente la satisfacción del
paciente por parte de la atención prestada en el área.
12. Área de hospitalización.
Se define como la estructura físico-funcional para
la prestación de la asistencia al paciente con régimen
de internado, de forma que se garanticen medidas
de confort, seguridad y calidad asistencial.
Criterio 12.1: las unidades del área de hospitali-
zación están bien organizadas y adecuadamente diri-
gidas para prestar los servicios y los cuidados que
precisan los pacientes hospitalizados.
Requerimientos:
12.1.1. Existe un programa de trabajo de cada uni-
dad, permanentemente actualizado. Existen normas
escritas que regulan el funcionamiento interno y que
aseguran la coordinación con otras áreas, que se revi-
san periódicamente y que son acordes con el diseño
de la actividad general del centro.
12.1.2. Los servicios prestados por cada unidad de
hospitalización está definido previamente.
12.1.3. Consta por escrito la identificación de un
profesional sanitario titulado responsable de las uni-
dades de hospitalización y de quien asume las fun-
ciones en caso de ausencia.
12.1.4. La asistencia prestada a cada paciente queda
reflejada en la historia clínica que se encuentra dis-
ponible y debidamente custodiada en el área mientras
dura la hospitalización.
12.1.5. La unidad cuenta con protocolos de pro-
cedimientos de cuidados de enfermería escritos.
12.1.6. En su caso, existen unidades de hospita-
lización como modalidades complementarias y alter-
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
nativas a la hospitalización convencional, donde el
paciente recibe la asistencia médica y de enfermería
necesaria hasta su alta definitiva.
Criterio 12.2: todas las unidades funcionales que
integran el área de hospitalización disponen de las
instalaciones y equipamientos adecuados para el mejor
cumplimiento de sus fines.
Requerimientos:
12.2.1. Las unidades o plantas de hospitalización
disponen de suficientes sistemas de comunicación ver-
tical que permiten el transporte adecuado de pacien-
tes, personal, público, comidas y material sanitario
y no sanitario, sin que se mezclen las circulaciones
de limpio y de sucio.
12.2.2. Los pasillos y puertas de las unidades de
hospitalización tienen la amplitud suficiente para per-
mitir el paso, giro y cruce de camillas y camas.
12.2.3. El control de enfermería existente en cada
unidad tiene una localización adecuada desde la que
se visualizan todas las habitaciones. Igualmente, el
control de enfermería dispone de un panel centralizado
de timbres acústicos y/o luminosos que permite la
identificación de todos y cada uno de los pacientes
que demandan atención.
El control de enfermería en las unidades de cuidados
críticos debe permitir la visualización directa de todas
las camas y en el caso de las unidades coronarias
cuenta con un panel centralizado de monitores y
alarmas.
12.2.4. Los espacios de cada unidad son suficientes
y están claramente diferenciados para permitir el
desarrollo adecuado de las actividades asistenciales
debiendo disponer, de las seguintes áreas:
-Zonas limpias y diferenciadas para el almacena-
miento de ropa, alimentos, material sanitario y pro-
ductos farmacéuticos.
-Zona de desechos y materiales sucios.
-Zona de trabajo de enfermería.
-Un aseo para uso del personal de la unidad.
-Despacho para el supervisor de unidad.
-Despacho y/o sala de exploraciones para el personal
facultativo.
-Sala de estar para pacientes.
Las cuatro últimas zonas pueden estar compartidas
por dos unidades, siempre que estén situadas en la
misma planta y la comunicación sea horizontal y
directa.
En las unidades de cuidados críticos, en lugar de
sala de estar para pacientes existe una sala de estar
y espera para familiares y visitas.
En las unidades de pediatría existe área de juego,
recreo y educación.
DIARIO OFICIAL DE GALICIA 3.069
12.2.5. Cada unidad de hospitalización cuenta con
el equipamiento suficiente para desarrollar las acti-
vidades asistenciales encomendadas y debe disponer
de:
-Equipos de control de constantes vitales y de explo-
raciones sencillas de rutina.
-Equipos de curas y de cateterismo de vías venosas.
-Equipos portátiles de aspiración gástrica y tra-
queobronquial.
-Equipo para la práctica de sondaje vesical y
gástrico.
-Equipos para infusión parenteral y de administra-
ción de sangre y hemoderivados.
-Equipo de urgencias cardiopulmonares, que inclui-
rá por lo menos: material de intubación y ventilación
manual, medicación de urgencias y tabla de masaje
cardíaco.
-Nevera diferenciada para medicación termolábil y
para conservación alimentos.
-Armario con llave ou caja de seguridad para estu-
pefacientes y psicotropos.
-Negatoscopios.
-Material necesario según el tipo de unidad.
-Teléfonos y sistemas de comunicación.
En las unidades de neonatos existe, al menos, una
incubadora equipada para transporte.
Las unidades de hemodiálisis deben disponer, cuan-
do menos, de los siguientes elementos:
-Equipos de hemodiálisis suficientes y diferenciados
para pacientes con antígeno positivo y negativo, todos
ellos dotados de las alarmas reglamentarias.
-Suficientes equipos de ultrafiltración.
-Equipamiento adecuado para tratamiento de aguas.
12.2.6. Las unidades de cuidados críticos además
deben disponer de:
-Tomas centralizadas de oxígeno, aire comprimido
y vacío en todas las camas, y dotación de enchufes
no inferior a seis por cama.
-Equipos de oxígeno portátil para emergencias.
-Equipos para la monitorización cardíaca y de pre-
siones sanguíneas fijos y portátiles, adecuadamente
dotados de alarmas.
-Desfibrilador cardíaco sincronizado.
-Equipo de resucitación cardio-pulmonar.
-Equipos de ventilación asistida, debidamente dota-
dos de alarmas de desconexión.
-Equipos de cateterismo de vías venosas y arteriales,
centrales y periféricas.
-Bombas de perfusión para medicamentos.
-Aparato portátil de radiología.
3.070 DIARIO OFICIAL DE GALICIA
-En las unidades de pediatría el material de intu-
bación y los equipos de ventilación están adaptados
para niños.
12.2.7. Todo el equipamiento, material sanitario y
la medicación existente en cada unidad de hospi-
talización debe ser revisado y mirado con la perio-
dicidad oportuna para garantizar su vigencia y con-
diciones óptimas de uso.
12.2.8. Las habitaciones reúnen adecuadas condi-
ciones de habitabilidad que les proporcionan el máxi-
mo confort a los pacientes y facilitan el desempeño
de las actividades asistenciales que se desarrollan
en los mismos, cumpliendo los siguientes requisitos:
-Existencia de un sistema adecuado de climatiza-
ción, ventilación directa e iluminación natural.
-Tres camas por habitación como máximo y el espa-
cio en torno a ellas suficiente para permitir la loca-
lización y movilidad de equipos y personas desde
ambos lados.
-Camas articuladas que disponen cada una de la
necesaria dotación de muebles y accesorios.
-Posibilidad de aislamiento visual de las camas, sea
fijo o móvil.
-Existencia de un piloto de iluminación nocturna
y de un enchufe de fuerza en cada habitación.
-Tomas centralizadas de oxígeno y vacío en todas
las camas de la unidad.
Existe la posibilidad de aislamiento para pacientes
infecciosos; las camas son articuladas, con todos los
cabeceros y laterales móviles para permitir el acceso
por los cuatro lados.
12.2.9. Hay un número suficiente de aseos y baños
con la dotación necesaria para garantizar la higiene
de los pacientes hospitalizados, con al menos las
siguientes características:
-Cada habitación tiene anexo un aseo completo con
lavabo, inodoro y ducha, disponiendo estos aseos de
timbre conectado al control de enfermería.
-Todos los aseos cuentan con climatización y ven-
tilación adecuadas y, como mínimo, con un enchufe
eléctrico.
-Una sala de baño con bañera adecuada a las nece-
sidades de los pacientes accesible por tres lados,
barras para la incorporación, suelo antideslizante y
una puerta que permita el acceso de camas y/o
camillas.
12.2.10. En caso de existir unidades de hospita-
lización complementarias y alternativas a la hospi-
talización tradicional, están dotadas del equipamiento
adecuado a sus objetivos.
Criterio 12.3: en el área de hospitalización se tienen
los recursos humanos previstos para prestar cuidados
de calidad conforme con la complejidad de estos y
con nivel de dependencia de los pacientes.
Requerimientos:
12.3.1. La atención facultativa está garantizada de
forma continuada.
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
12.3.2. Las unidades de cuidados intermedios dis-
ponen de un máximo de 45 camas, con personal de
enfermería por cama de 0,35. El 50% del personal
de enfermería es ATS/DUE y se garantiza la asistencia
permanente de personal titulado de enfermería.
12.3.3. Las unidades de cuidados críticos disponen
por cada 8 camas de un médico especialista y
ATS/DUE presentes físicamente para atender las nece-
sidades de la unidad las 24 horas del día, así como
de un auxiliar todos los días del año.
12.3.4. Las unidades de cuidados de crónicos, con
un máximo de 60 camas, tienen garantizada la atención
constante de personal de enfermería y auxiliares de
clínica con presencia física. El personal titulado por
cama y día es de 0,30 o superior. El 40% del personal
de enfermería es ATS/DUE.
12.3.5. En su caso, dispone de unidades especiales
de hospitalización con personal de enfermería exclu-
sivo para la unidad las 24 horas del día.
Criterio 12.4: la atención prestada a los pacientes
en cada unidad de hospitalización se ofrece garan-
tizando la adecuación y calidad de las prestaciones.
Requerimientos:
12.4.1. Existen por escrito normas y procedimientos
que garantizan la valoración al ingreso del paciente
en la unidad.
12.4.3. En el área de hospitalización está disponible
un sistema de registro y control de la actividad que
se transmite con precisión y con tiempo a las estruc-
turas de gestión.
12.4.4. Los responsables diseñan programas de
monitorización y evaluación de la calidad y adecuación
de los cuidados ofrecidos a los pacientes.
13. Área quirúrgica y de anestesia.
El área quirúrgica y de anestesia es la estructura
físico-funcional con una misión que consiste en garan-
tizar la realización de procedimientos terapéuticos y/o
diagnósticos de carácter quirúrgico.
Criterio 13.1: el hospital dispone de área quirúrgica
y de anestesia organizada para los cuidados quirúr-
gicos y anestésicos, propia y suficientemente acon-
dicionada y dotada para conseguir sus objetivos.
Requerimientos:
13.1.1. Existe un plan escrito, revisable periódi-
camente y aprobado por la dirección, para la atención
quirúrgica de los pacientes, basado en las caracte-
rísticas de los recursos sanitarios y que recoge los
objetivos que se van a cubrir.
13.1.2. En el plan está especificado el diseño orga-
nizativo de los quirófanos, unidad de anestesia, recur-
sos asistenciales existentes y relaciones con otras áreas
del hospital o centros de especialidades periféricos.
13.1.3. El área quirúrgica y de anestesia cuenta
con un responsable médico que dependiendo de la
dirección médica es el encargado de la organización
general y funcionamiento en coordinación con la
supervisión de enfermería.
13.1.4. El área quirúrgica y de anestesia cuenta
con una supervisión de enfermería que, en coordi-
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
nación con el responsable médico, es la responsable
de la organización y funcionamiento de los quirófanos.
13.1.5. Existen normas escritas que garantizan el
funcionamiento adecuado del bloque quirúrgico, apro-
badas por el órgano directivo y que están a disposición
de todo el personal que trabaja en el área y contienen
pautas de funcionamiento generales y específicas de
todo el personal que interviene en la asistencia.
13.1.6. El hospital dispone de normas y procede-
mentos escritos y revisables periódicamente que espe-
cifican la conducta que se va a seguir para la asistencia
anestésica y que incluyen, cuando menos, los siguien-
tes aspectos:
-La asistencia la realiza un médico especialista en
anestesiología y reanimación.
-La evaluación preanestésica de cada paciente que
va a ser sometido a procedimientos anestésicos rea-
lizada por médico especialista en anestesiología y rea-
nimación que incluye al menos:
* La planificación anestésica para cada paciente.
* La discusión con el enfermo y/o familiares de los
diferentes tipos de anestesia y de sus riesgos.
* La revisión de los datos diagnósticos preopera-
torios, reconocimiento físico y pruebas diagnósticas
archivando todo en la historia clínica antes de la inter-
vención quirúrgica.
-La reevaluación del paciente inmediatamente antes
de la inducción anestésica.
-El control y seguimiento del paciente durante el
acto anestésico con constancia documental, al menos,
de los siguientes datos:
* Monitorización del paciente.
* Dosis de los medicamentos y productos farma-
céuticos administrados.
* Cantidad y tipo de fluidos administrados inclu-
yendo sangre y derivados hemáticos.
* Técnica anestésica usada e incidencias surgidas
durante la anestesia, así como método para asegurar
y mantener las vías aéreas del paciente y estado del
mismo al final de la intervención.
* Nombre y firma del anestesista o anestesistas que
atendieron la intervención.
-La evaluación postoperatoria del paciente en el
momento del ingreso y alta en la zona de reanimación
o despertar quedando constancia, por lo menos, de
los siguientes datos:
* Signos vitales y nivel de consciencia.
* Fluidos intravenosos administrados.
* Medicamentos administrados.
* Incidencias y complicaciones surgidas y actua-
ciones realizadas para su manejo.
13.1.7. El hospital dispone de normas y procedi-
mientos escritos y revisables periódicamente que espe-
cifican la conducta que se debe seguir para la asis-
DIARIO OFICIAL DE GALICIA 3.071
tencia quirúrgica y que incluye, cuando menos, los
siguientes aspectos:
-La elaboración de informe quirúrgico realizado por
el cirujano responsable que incluye, al menos:
* Comprobación y revisión, antes de la inducción
anestésica, del diagnóstico preoperatorio e interven-
ción que se va a realizar.
* Técnica quirúrgica empleada.
* Principales hallazgos operatorios.
* Actuaciones quirúrgicas realizadas.
* Diagnóstico postquirúrgico.
* Nombre y firma del cirujano responsable, así como
el nombre de ayudantes e instrumentista.
13.1.8. El hospital dispone de normas y procedi-
mientos escritos y revisables periódicamente que espe-
cifican la conducta que se debe seguir en los cuidados
de enfermería en el área quirúrgica y de anestesia,
que incluyen:
-El registro en cada uno de los quirófanos con la
siguiente información:
* Datos personales de cada paciente intervenido.
* Intervención realizada.
* Tiempos de inicio y finalización de la intervención
quirúrgica.
* Cirujano principal, ayudantes, anestesista, instru-
mentista y circulante que actúan en cada intervención.
* Carácter urgente o programado de la intervención.
* Tipo de anestesia, hora de inicio y finalización
de la misma.
* Detalle y número, en su caso, de las prótesis
utilizadas.
* Documentación que indique el envío o no de mues-
tras o piezas quirúrgicas al servicio de anatomía
patológica.
* Datos de contaje de gasas, compresas y suturas.
* Datos de contaje de instrumental.
Criterio 13.2: el área quirúrgica y de anestesia del
hospital dispone de espacio físico, instalaciones, equi-
pamiento y personal adecuados para el desarrollo de
su actividad.
Requerimientos:
13.2.1. El diseño arquitectónico del área quirúrgica
y de anestesia asegura la provisión efectiva y segura
de la atención quirúrgica y anestésica y debe reunir
los siguientes requisitos:
-Está claramente delimitada con señalización de las
barreras de acceso y con circulación diferenciada de
los flujos generales del hospital en otras áreas.
-Quirófanos en número adecuado para la actividad
quirúrgica del hospital con dotación suficiente y per-
fecta delimitación de las circulaciones de limpio y
sucio así como espacios diferenciados de vestuarios,
aseos, antequirófano y lavado de manos, despertar
anestésico, descanso del personal y almacenamiento
de material diverso.
3.072 DIARIO OFICIAL DE GALICIA
-El revestimiento de las superficies del quirófano
propiamente dicho (paredes, techos y suelos) será liso
y de material adecuado para su correcta limpeza y
desinfección.
-El área quirúrgica y de anestesia tiene fácil acceso
al área de esterilización para una ágil y fluida
circulación.
-Existe comunicación fácil con las zonas de rea-
nimación postquirúrgica, unidad de cuidados inten-
sivos y con urgencias, en el supuesto de que no existan
quirófanos propios en esta área.
13.2.2. El material y equipamiento sanitario exis-
tente en el área quirúrgica y de anestesia se revisa
y se examina con periodicidad oportuna para garan-
tizar sus condiciones óptimas de uso.
13.2.3. El área quirúrgica y de anestesia dispone
de mecanismos de control de factores ambientales y
seguridad con soporte técnico que garantizan los
siguientes aspectos:
-Control de la contaminación microbiológica
-Iluminación apropiada en los quirófanos.
-Tomas centralizadas de gases, aire comprimido y
vacío.
-Instalación eléctrica en todo el área conectada a
grupo electrógeno y adaptada a la normativa legal
vigente (paneles de aislamiento, suelos antiestáticos
y tomas de equipotencialidad).
-Sistemas de detección de fuego.
-Sistema de climatización individualizado de cada
quirófano que asegura un grado de humedad y de
temperatura adecuado, renovaciones mínimas de aire,
sobrepresión del área limpia sobre la sucia y correcta
dirección de salida del flujo del aire.
13.2.4. La plantilla del área quirúrgica y de anes-
tesia es suficiente para la cobertura de la asistencia.
Criterio 13.3: el área quirúrgica y de anestesia dis-
pone de los procedimientos necesarios para evaluar
la calidad de la actividad desarrollada.
Requerimientos:
13.3.1. Se realizan actividades de evaluación y ges-
tión de la calidad coherentes con la estrategia de
mejoría de la calidad total del hospital revisables
basándose en los objetivos asistenciales y necesidades
del servicio. Tienen al menos los siguientes indi-
cadores:
-Operaciones canceladas y motivo.
-Complicaciones e infecciones postoperatorias.
-Mortaldad intraoperatoria.
-Tiempo de ocupación de los quirófanos.
-Número de intervenciones programadas.
-Número de intervenciones urgentes.
-Número de intervenciones ambulatorias.
13.3.2. Existe programa de formación y actualiza-
ción para personal de quirófanos, sobre todo para aquel
que no trabaja regularmente en los mismos.
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
14. Área de laboratorio.
El área de laboratorio es la encargada de atender
y desarrollar la actividad del hospital relacionada con
los estudios sobre la composición y características
cuantitativas y cualitativas de los fluidos del organismo
de apoyo al diagnóstico clínico.
Criterio 14.1: el hospital dispone, con medios pro-
pios o ajenos vinculados, de un área de laboratorio
que ofrece servicios analíticos necesarios para una
adecuada prestación de los cuidados sanitarios a los
pacientes.
Requerimientos:
14.1.1. El área de laboratorio desarrolla sus acti-
vidades sobre la base de un diseño organizativo y
de funcionamiento. Según las características del hos-
pital podrá estar constituida por varias unidades. Como
mínimo está garantizada la realización en el propio
centro de las determinaciones urgentes básicas.
14.1.2. Todos los servicios ajenos vinculados tienen
la correspondente autorización. Consta en documento
escrito la vinculación entre ambos.
14.1.3. Dependiendo de la organización, el área de
laboratorio cuenta con los correspondientes respon-
sables facultativos especialistas encargados de la orga-
nización general y funcionamiento de las diferentes
unidades que integran el área. En su ausencia, está
definido qué otro facultativo de entre los miembros
de la unidad correspondiente asume sus funciones.
14.1.4. Existen normas y procedimientos escritos
que regulan el funcionamiento interno y que aseguran
la coordinación con otras áreas o servicios externos
al hospital, que se revisan periódicamente y que son
acordes con el diseño de la actividad general del
centro.
14.1.5. Todos los servicios ajenos vinculados tienen
la correspondiente autorización. Consta en documento
escrito la vinculación entre ambos.
Criterio 14.2: el área de laboratorio del hospital
dispone de espacio físico, instalaciones, equipamiento
y personal para desarrollar su actividad.
Requerimientos:
14.2.1. El área de laboratorio dispone de espacio
físico independiente y suficiente, comunicado ade-
cuadamente con las áreas de hospitalización, de urgen-
cias y de consultas externas, diferenciando las siguien-
tes zonas de actividad:
-Extracción para tomas de muestras.
-Recepción de muestras.
-Zona de trabajo.
-Zona administrativa.
-Almacenes.
14.2.2. Las instalaciones de laboratorios y el alma-
cenamiento de reactivos y material diverso para la
práctica de los estudios analíticos cumplen la nor-
mativa legal en materia de seguridad y protección,
reflejándose en el correspondiente sistema de registro
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
las oportunas revisiones técnicas y actuaciones de
mantenimiento preventivo.
14.2.3. El área de laboratorio dispone de los recursos
de facultativos especialistas y demás personal ade-
cuados para la prestación de sus servicios analíticos,
garantizando la actividad necesaria de forma inin-
terrumpida.
Criterio 14.3: el área de laboratorio ofrece sus ser-
vicios garantizando la adecuación y calidad de sus
prestaciones.
Requerimientos:
14.3.1. El área de laboratorio dispone de un catálogo
de pruebas aprobado por la dirección con criterios
protocolizados que incluyen las instrucciones y reque-
rimientos para la preparación de los pacientes y para
la recogida, conservación, transporte y recepción de
las muestras biológicas en las debidas condiciones.
14.3.2. El área de laboratorio ofrece los resultados
de sus estudios y pruebas analíticas acompañados
siempre por el rango de valores y su supervisión. En
las determinaciones urgentes el tiempo de respuesta
no excede de 30 minutos.
14.3.3. El área de laboratorio conserva una copia
de los resultados de las pruebas y estudios realizados
durante al menos dos años.
14.3.4. Existen medidas de control y rectificación
de demoras inadecuadas en la entrega de los resul-
tados.
14.3.5. El área de laboratorio dispone de un pro-
grama escrito de control de calidad de sus actividades.
Está vinculado a sistemas externos de control de cali-
dad adecuados a su actividad, procediéndose a las
actuaciones de testado y control periódicamente.
15. Área de diagnóstico por imagen.
El área de diagnóstico por imagen comprende todo
el dispositivo que permite la realización de estudios
y prácticas diagnósticas o terapéuticas basadas en la
obtención o visualización de imágenes del organismo.
Criterio 15.1: el hospital dispone, con medios pro-
pios o ajenos vinculados, de un área de diagnóstico
por imagen que, debidamente organizada, ofrece ser-
vicios de apoyo al diagnóstico y/o al tratamiento ade-
cuados a la oferta asistencial del centro.
Requerimientos:
15.1.1. El área de diagnóstico por imagen desarrolla
sus actividades basándose en un diseño organizativo
y de funcionamiento que garantiza la realización inter-
na de los estudios diagnósticos básicos de forma con-
tinuada, y posibilita la realización de otros estudios
más complejos de acuerdo con la oferta asistencial
del centro. Según las características del hospital podrá
estar constituido por una o por varias unidades, que
de ser vinculadas cuentan con las debidas autoriza-
ciones, y la vinculación consta por escrito.
15.1.2. Existen normas y procedimientos escritos,
periódicamente actualizados, que regulan el funcio-
namiento del área, así como la coordinación con otras
áreas del hospital y con otros servicios externos.
DIARIO OFICIAL DE GALICIA 3.073
15.1.3. El área cuenta con un responsable, facul-
tativo especialista en radiodiagnóstico en posesión del
título de supervisor de instalaciones radiológicas, que
asume de manera formalizada la dirección técnica,
organización, planificación y supervisión de las acti-
vidades. Está definida la persona que lo sustituye
en su ausencia.
Criterio 15.2: el área de radiodiagnóstico cuenta
con adecuada localización, instalaciones, equipamien-
to y personal para desarrollar su actividad.
Requerimientos:
15.2.1. Las instalaciones asistenciales básicas están
situadas en el propio hospital permitiendo un fácil
acceso de pacientes ambulatorios y encamados, espe-
cialmente desde las áreas de urgencias y hospitali-
zación, y diferenciando espacios funcionales al menos
para la espera, salas de exploraciones, el informe y
la administración.
15.2.2. Dispone de instalaciones internas de radio-
logía simple, radiología seriada con contraste, tomo-
grafía, aparato portátil de radiodiagnóstico, equipo
automatizado de revelado y ecografía, sin perjuicio
de otras, propias o vinculadas, internas o externas,
que la oferta de servicios del centro haga precisos.
15.2.3. El área dispone de medios suficientes para
la atención de problemas y complicaciones médicas
agudas propias del servicio.
15.2.4. El área dispone de especialistas y demás
personal suficiente para dar cumplimiento a las
demandas y necesidades funcionales del hospital. Con
medios propios o vinculados garantiza la realización
de estudios y la emisión de informes de forma
continuada.
Criterio 15.3: el área de diagnóstico por imagen
ofrece sus servicios garantizando la adecuación y cali-
dad de los mismos.
Requerimientos:
15.3.1. El área dispone de un catálogo de técnicas
debidamente protocolizadas, acorde con la oferta asis-
tencial del centro y periódicamente actualizado y
difundido entre los diferentes servicios asistenciales.
15.3.2. El servicio emite sus informes por escrito,
siendo siempre elaborados por facultativo especialista.
En ellos figuran, además de los datos identificativos
del paciente, los datos del facultativo solicitante y
del que emite y firma el informe, una descripción
de los principales hallazgos y de la impresión diag-
nóstica.
15.3.3. El área registra los pacientes y estudios rea-
lizados. El soporte físico del estudio y el informe se
unen a la historia clínica quedando una copia del
informe archivada en el área de forma fácilmente
localizable.
15.3.4. Existen medidas de control y corrección de
demoras inadecuadas en la realización de estudios
y entrega de resultados.
15.3.5. El servicio dispone de un programa de cali-
dad de sus actividades, instalaciones y protección
frente a riesgos integrado en el área de calidad.
3.074 DIARIO OFICIAL DE GALICIA
16. Área de anatomía patológica.
Es el área encargada de atender y de desarrollar
la actividad del hospital relacionada con los estudios
anatomopatológicos de apoyo al diagnóstico clínico.
Criterio 16.1: el hospital dispone, sea con medios
propios o ajenos vinculados, de un área de anatomía
patológica, que cuenta con una organización adecuada
para ofrecer sus prestaciones asistenciales al hospital.
Requerimientos:
16.1.1. Está organizada la realización de estudios
anatomopatológicos de muestras histológicas y/o cito-
lógicas con la debida adaptación al tipo y nivel asis-
tencial del hospital y la subsiguiente realización de
dictámenes diagnósticos, mediante los correspondien-
tes informes anatomopatológicos.
16.1.2. El área de anatomía patológica, adaptada
al tipo y nivel asistencial del hospital, cuenta con
los correspondientes facultativos especialistas respon-
sables de la organización y funcionamiento de las dife-
rentes unidades de actividad que integran el área.
En su ausencia está definido qué otro facultativo asu-
me sus funciones.
16.1.3. Existen normas y procedimientos escritos
que regulan el funcionamiento interno y la coordi-
nación con otras áreas, revisadas periódicamente y
acordes con el diseño de la actividad general del
centro.
16.1.4. El dictamen diagnóstico está firmado por
un médico especialista en anatomía patológica y queda
integrado en la historia clínica del paciente según
el procedimiento establecido al respecto por el
hospital.
16.1.5. Está organizada la realización de estudios
anatomopatológicos post mórtem.
16.1.6. Está organizado el archivo de muestras y
resultados de los estudios anatomopatológicos rea-
lizados.
16.1.7. El servicio de anatomía patológica ajeno vin-
culado debe tener la correspondiente autorización
como laboratorio de anatomía patológica.
Criterio 16.2: el área de anatomía patológica dispone
de espacio físico, instalaciones, equipamientos y per-
sonal adecuados para el desarrollo de su actividad
asistencial.
Requerimientos:
16.2.1. En el área físico-funcional destinada a ana-
tomía patológica están al menos diferenciadas las
siguientes zonas de actividad: recepción de muestras,
zona de trabajo y archivo de preparaciones y bloques.
16.2.2. Se dispone de suficientes instalaciones y
equipamientos, en relación con la actividad asistencial
desarrollada.
16.2.3. El área cuenta con médicos especialistas
y personal técnico de anatomía patológica, en número
suficiente para garantizar una adecuada cobertura
asistencial.
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
Criterio 16.3: el área de anatomía patológica ofrece
sus servicios garantizando la adecuación y calidad
de sus prestaciones.
Requerimientos:
16.3.1. Están previstas medidas de control y, en
su caso, resolución de demoras inadecuadas en la
entrega de informes anatomopatológicos.
16.3.2. El área dispone de protocolos técnicos para
los diversos estudios que realiza.
16.3.3. El área está vinculada a sistemas externos
de control de calidad de los estudios anatomopa-
tológicos.
17. Área de farmacia.
El área de farmacia es la encargada de atender
y desarrollar toda la actividad del hospital relacionada
con los medicamentos.
Criterio 17.1: el hospital dispone de un área de
farmacia debidamente organizada para una adecuada
prestación de los cuidados sanitarios a los pacientes.
Requerimientos:
17.1.1. El diseño organizativo y de funcionamiento
del área es consecuente con los objetivos generales
del hospital. En función del número de camas y de
la complejidad del centro, el área de farmacia se cons-
tituye en servicio de farmacia o en depósito de
medicamentos.
17.1.2. Todos los medicamentos son seleccionados
y utilizados de acuerdo con normas escritas, elabo-
radas por la comisión de farmacia y terapéutica o
órgano equivalente. Existe una guía fármaco-terapéu-
tica del propio centro.
17.1.3. Existen por escrito normas y procedimientos
que regulan, cuando menos, las siguientes funciones:
almacenaje, dispensación, distribución, elaboración y
conservación de medicamentos.
17.1.4. El responsable del área es siempre un far-
macéutico, que en el caso de un servicio de farmacia
es especialista en farmacia hospitalaria. Consta por
escrito quién lo sustituye en su ausencia.
17.1.5. El responsable del área dispone por escrito
de los criterios organizativos de carácter interno, que
reflejan el nivel de responsabilidad del personal que
trabaja en la misma, así como las relaciones de depen-
dencia orgánica y funcional entre las diferentes cate-
gorías profesionales y las relaciones con otras áreas
del hospital.
17.1.6. La dispensación de medicamentos está pre-
vista y organizada durante 24 horas al día, todos los
días del año.
Criterio 17.2: el área de farmacia dispone de la
estructura física, equipamiento y recursos humanos
adecuados para el cumplimiento de sus fines.
Requerimientos:
17.2.1. Dispone de la superficie adecuada con rela-
ción al número de pacientes atendidos y de una loca-
lización que le permite una buena comunicación den-
tro del centro y con el exterior del mismo. Cuenta
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
con, al menos, las siguientes zonas diferenciadas:
almacén, dispensación, farmacotecnia, información de
medicamentos y administrativa.
17.2.2. Cuenta con el equipamiento necesario para
garantizar la correcta conservación y seguridad de los
medicamentos; dispone, cuando menos, de cámara fri-
gorífica para almacenamiento de termolábiles y de
caja de seguridad para estupefacientes y psicotropos.
17.2.3. El área de farmacia dispone de los recursos
humanos adecuados y suficientes para garantizar la
atención farmacéutica.
Criterio 17.3: el área de farmacia satisface las nece-
sidades de los pacientes atendidos por el hospital y
garantiza la adecuación y calidad de sus prestaciones.
Requerimientos:
17.3.1 -El sistema de dispensación de medicamen-
tos favorece la atención farmacéutica individualizada.
17.3.2. Se desarrolla y se realiza un programa de
evaluación de la calidad de sus servicios basado en
criterios e indicadores objetivos.
17.3.3. El área mantine mecanismos de control para
garantizar el correcto funcionamiento de los instru-
mentos y equipamientos especiales.
17.3.4. El área de farmacia realiza una actividad
continuada de información fármaco-terapéutica al per-
sonal sanitario del centro.
18. Área de dietética.
Es la encargada de las funciones necesarias para
garantizar la adecuada nutrición de los pacientes hos-
pitalizados, excluyendo la nutrición artificial.
Criterio 18.1: el hospital dispone de un área de
dietética con la organización adecuada para la pres-
tación de sus servicios.
Requerimientos:
18.1.1. Las actividades del área están reguladas por
normas y procedimientos escritos que son accesibles
y conocidos por todo el personal implicado en su eje-
cución. La prestación de servicios está prevista y orga-
nizada todos los días del año.
18.1.2. El responsable del área dispone por escrito
de los criterios organizativos necesarios para coordinar
las relaciones de dependencia orgánica y funcional
entre las diferentes categorías profesionales y con otras
áreas del hospital.
18.1.3. Existe un petitorio con especificación de
todas las dietas para ser consultado en las unidades
de hospitalización. Las dietas cuentan con un sistema
identificador para evitar confusiones en su prescrip-
ción y distribución. La planificación de menús tiene
una rotación mínima semanal.
18.1.4. Están protocolizadas la dieta basal del centro
y las dietas especiales, existiendo como mínimo las
siguientes: líquida, por sonda, para patología diges-
tiva, para diabéticos, hipoproteica, hipocalórica y
hiposódica para la dieta basal y para las variaciones
citadas.
DIARIO OFICIAL DE GALICIA 3.075
Si el centro dispone de unidad de pediatría, cuenta
con protocolos de dietas adecuadas así como de nor-
mas específicas para la preparación de alimentos para
lactantes.
Criterio 18.2: el área dispone de los medios mate-
riales y humanos necesarios para desarrollar su labor.
Requerimientos:
18.2.1. El responsable del área posee conocimentos
específicos de dietética, y tiene una dedicación total
o parcial dependiendo del tamaño y características
del hospital.
18.2.2. La dotación de personal implicado en el
área es suficiente para garantizar las funciones asig-
nadas y dispone de apoyo material para el desarrollo
de su labor.
Criterio 18.3: el área de dietética ofrece sus servicios
garantizando la adecuación y calidad de sus pres-
taciones.
Requerimientos:
18.3.1. El área garantiza el soporte nutricional equi-
librado a los pacientes hospitalizados atendiendo a
las patologías que presentan, respetando en lo posible
los gustos personales.
18.3.2. Existe una evaluación periódica de las acti-
vidades del área con unos resultados que quedan refle-
jados documentalmente, así como las medidas correc-
toras adoptadas.
19. Área de servicios hosteleros.
Es la estructura físico-funcional encargada de la
prestación del conjunto de servicios de cocina, lavan-
dería y limpieza.
Criterio 19.1: el hospital dispone, con medios pro-
pios o ajenos vinculados, de unos servicios hosteleros
adecuadamente organizados para la prestación de sus
servicios.
Requerimientos:
19.1.1. La estructura organizativa está adecuada al
tamaño y características del hospital y cuenta con
un responsable con independencia de la existencia
de mandos intermedios encargados de la organización
y funcionamiento de las posibles unidades diferen-
ciadas.
19.1.2. Está asegurada, cuando el tipo de servicio
así lo requiere, la continuidad del mismo durante las
veinticuatro horas del día.
19.1.3. Se garantiza un adecuado embalaje del mate-
rial sucio y contaminado.
19.1.4. Existen normas escritas conocidas y revi-
sadas periódicamente, por lo menos, sobre los siguien-
tes aspectos:
-Recepción de alimentos, almacenamiento, rotación
de stocks, preparación y manipulación y distribución
de comidas.
-Tratamiento, almacenamiento, identificación y
transporte de la ropa.
3.076 DIARIO OFICIAL DE GALICIA
-Limpieza, embalaje, identificación, transporte y eli-
minación de material sucio y contaminado, con espe-
cial incidencia en las zonas de mayor riesgo.
19.1.5. Se adoptan las medidas necesarias para ase-
gurar una adecuada gestión de residuos sanitarios.
19.1.6. Consta documento escrito de vinculación con
servicios ajenos, en su caso.
Criterio 19.2: dispone de los espacios, instalaciones,
material y personal suficiente para garantizar una
correcta prestación de sus servicios.
Requerimientos:
19.2.1. Existen espacios diferenciados para alma-
cenamiento de comida en condiciones apropiadas de
temperatura, preparación de alimentos, cocina, colo-
cación de comidas, lavado de utensilios y depósito
de desechos y de basura.
19.2.2. Se garantizan condiciones adecuadas de tem-
peratura e higiene de los alimentos durante su reparto
con los medios que se estiman necesarios.
19.2.3. Existen por todo el hospital suficientes espa-
cios diferenciados para depósito de material propio
de limpieza y de almacenamiento de material sucio.
19.2.4. La entrada y salida de mercancías y de resi-
duos está diferenciada de la del público en general.
19.2.5. Dispone de instalaciones para el tratamiento
de la ropa, en su caso, y almacenes centrales y peri-
féricos de ropa limpia y sucia, con un número sufi-
ciente de piezas para el cambio de ropa de cama
y de uso personal las veces que higiénicamente sea
necesario.
19.2.6. Dispone de medios para la preservación y
conservación de cadáveres y, cuando corresponda, de
prácticas mortuorias.
19.2.7. El área dispone de personal en número sufi-
ciente para el ejercicio de sus funciones, y el corres-
pondiente a la unidad de cocina tiene debidamente
actualizado el carnet de manipulador de alimentos.
Criterio 19.3: el área de servicios hosteleros ofrece
sus servicios garantizando la adecuación y la calidad
de sus prestaciones.
Requerimientos:
19.3.1. Se evalúa periódicamente el grado de acep-
tación y de adecuación de los servicios hosteleros
por parte de los pacientes.
19.3.2. Se le oferta al paciente la posibilidad de
escoger entre más de un menú de los adecuados a
su estado.
19.3.3. Existe cafetería de uso público o cuando
menos máquinas expendedoras de bebidas calientes
y frías.
20. Área de mantenimiento integral y seguridad.
Es el área encargada de garantizar que los equipos
e instalaciones del hospital funcionen de manera regu-
lar, eficaz y con seguridad para las personas.
No 50 L Lunes, 12 de marzo de 2001
Criterio 20.1: el hospital cuenta con un área, propia
ou vinculada, adecuadamente organizada y dirigida
que se ajusta a las necesidades del hospital en materia
de mantenimiento integral y seguridad de sus ins-
talaciones.
Requerimientos:
20.1.1. Existe un plan integral de mantenimiento
y seguridad por escrito en el que está incluido el
plan de emergencias del hospital. Este plan determina
qué funciones asume con medios propios y cuáles
con medios vinculados y garantiza, en todo caso, el
cumplimiento de la normativa de aplicación a las ins-
talaciones, equipamiento y material del hospital.
20.1.2. Existe un responsable que figura en el orga-
nigrama del hospital, depende de la dirección del
centro y asume la organización y funcionamiento del
área. En su ausencia está definido un sustituto.
20.1.3. Existen unos criterios organizativos escritos
en los que se definen puestos de trabajo, perfiles pro-
fesionales y niveles de responsabilidad.
20.1.4. Constan por escrito las relaciones con otras
áreas y los diversos programas de mantenimiento y
seguridad para cada una de ellas.
20.1.5. Las empresas de mantenimiento que presten
sus servicios al hospital están legalizadas, constando
su vinculación de manera formalizada.
20.1.6. Se garantiza la asistencia técnica de man-
tenimiento y seguridad las 24 horas del día durante
todos los días del año.
Criterio 20.2: el área dispone de instalaciones y
recursos materiales y humanos precisos para el cum-
plimiento de sus fines.
Requerimientos:
20.2.1. El área dispone de espacios físicos sufi-
cientes con, al menos: almacén, área de trabajo técnico
y administración, así como adecuado equipamiento
y dotación de recursos materiales.
20.2.2. Dispone de una plantilla de recursos huma-
nos suficiente en número, cualificación y especiali-
zación acorde con las necesidades del hospital.
Criterio 20.3: el área desarrolla sus funciones, acti-
vidades y prestaciones en tiempo y forma apropiados.
Requerimientos:
20.3.1. El plan de emergencias interno para el hos-
pital, se revisa periódicamente. También con la perio-
dicidad que la dirección estime se realizará el simu-
lacro correspondiente.
20.3.2. Las actividades realizadas por los servicios
de mantenimiento se registran en los libros y ficheros
correspondientes.
20.3.3. El centro dispone de planos completos y
actualizados con especificación de todas las depen-
dencias e instalaciones que podrán consultarse per-
manentemente.
20.3.4. Existen objetivos de calidad incluidos en
el plan general de calidad del hospital.
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