CONSENTIMIENTO INFORMADO | DIRECCIÓN DE EXPLORACIÓN

Lugar y fecha: _____________________________________________________ FOLIO:

Centro de trabajo: ______________________________________________________________

El que suscribe ________________________________________, por mi derecho y en cumplimiento

de los artículos 46, 47, fracción XII, 133 fracción XI de la Ley Federal del Trabajo manifiesto mi libre voluntad
para autorizar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que me indiquen después de haber recibido
la información suficiente, clara, oportuna y veraz que las pruebas a ser realizadas forman parte de las
medidas de seguridad e higiene para la prevención de accidentes y enfermedades en el centro de trabajo
y ser requerimientos específicos del perfil de puesto de trabajo de _________________________________

Otorgo mi autorización para que el personal de salud de la empresa “Exploraciones Mineras Peñoles,
S.A. de C.V.” en apego a las disposiciones señaladas por el artículo 36 de la Ley de Profesiones y los
artículos 136, 137 y 138 de la Ley General de Salud, me sean practicadas:

Estudio de antidoping Otro especificar:

Estudio de alcoholemia

Estableciendo que ningún sentido existe dolo o mala fe en la realización de estas, entiendo además de los
beneficios también los riesgos, complicaciones y secuelas inherentes.

Se me han comunicado las alternativas existentes y disponibles, el derecho a cambiar de decisión en

cualquier momento antes de la intervención.

Me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como las indicaciones médicas con el
propósito de que mi atención de adecuada.

Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del o
lo(s) acto(s) médico(s) señalado atendiendo el principio de libertad descriptiva.

Los resultados de dichos estudios, estoy en conocimiento, estará reservado como información confidencial,
salvo en los casos expresos que la Ley General de Salud, sus reglamentos y La Ley Federal del Trabajo
determinan que los mismos deben ser conocimiento de terceros, en los términos y condiciones que
determinan los propios ordenamientos y los criterios éticos del secreto profesional.

Nombre y firma del paciente: Nombre y firma de un testigo:

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Nombre y forma del personal de salud Nombre y firma del supervisor:

responsable:

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