Capítulo_.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME

DEMENCIAL

Resumen
El diagnóstico diferencial del síndrome demencial tiene una gran importancia clínica, tanto desde el
punto de vista del pronóstico como del abordaje terapéutico: optimización del tratamiento
farmacológico, implementación de terapias no farmacológicas, poder facilitar un asesoramiento
adecuado a familiares y cuidadores, etc. El objetivo de este capítulo es realizar una revisión de las
diferencias clínicas de las demencias, integrando los hallazgos obtenidos en la historia clínica, en la
exploración neuropsicológica, en la valoración neuropsiquiátrica y en las pruebas complementarias.
Para ello utilizamos como esquema operativo una modificación de la clasificación de las mismas
según las estructuras cerebrales predominantemente afectadas (corticales; subcorticales;
corticosubcorticales y multifocales) que realizó Neary en 1994. Basándonos en esta clasificación
topográfica de las demencias realizamos un análisis de las diferencias clínicas que nos permiten la
diferenciación de la enfermedad de Alzheimer con el resto de síndromes demenciales, incluyendo
también a la demencia vascular que por su variabilidad clínica y neuropatológica resulta más difícil de
incluir dentro de esta clasificación topográfica.
Palabras clave: Demencia. Diagnóstico diferencial. Exploración integral. Clasificación topográfica.

Introducción
Después del diagnóstico de demencia, el primer paso consiste en la exclusión de las causas tratables
de demencia.
Posteriormente debemos plantearnos un segundo paso, el diagnóstico etiológico, con el objetivo de
aplicar los tratamientos oportunos y orientar a la familia sobre los cuidados del paciente. Para lograr
este objetivo se propone un procedimiento diagnóstico en “cascada” con tres etapas: a) la historia
clínica de las dificultades del paciente que hacen sugerir demencia; b) una exploración
neuropsicológica cualitativa que nos delimite el perfil clínico del paciente y nos oriente sobre un
determinado tipo de demencia, y c) los datos neurológicos y neurorradiológicos que excluya otras
posibles alternativas etiológicas (Fernández-Guinea, S.; Muñoz-Céspedes, J.M.; Pelegrín Valero
C. 1999). El objetivo de este artículo es realizar una revisión de las diferencias clínicas de las
demencias, utilizando como esquema una modificación de la clasificación de las demencias según las
estructuras cerebrales predominantemente afectadas que realizó Neary (Neary, D. 1994) por
considerarlo de interés práctico para aquellos profesionales implicados en el tema. Asociado a esta
clasificación topográfica de las demencias nos basaremos en el análisis de las diferencias clínicas que
permiten la diferenciación fundamentalmente con la enfermedad de Alzheimer como demencia más
prevalente, con el resto de síndromes demenciales según la clasificación reseñada debido a la
importancia clínica y la heterogeneidad de la misma, también haremos mención especial para el
diagnóstico diferencial con la demencia vascular.
En las demencias, las manifestaciones neuropsicológicas pasan a ocupar el primer plano del cuadro
clínico y la exploración detallada de las mismas mediante la utilización de tests neuropsicológicos
estandarizados es imprescindible; no obstante, la delimitación neuropsicológica de las demencias
presenta una serie de dificultades que clasificamos en los dos siguientes grupos:
1. Relacionados con la población en estudio: a) la heterogeneidad de los procesos de envejecimiento
cerebral; b) las diferencias individuales de reserva cognitiva o capacidad de reserva cerebral; c) la
frecuente coexistencia de enfermedades crónicas que afectan las funciones cognitivas en especial la
depresión, y d) la presencia de otros factores de confusión que reducen la validez de los resultados
(Derix, M.M.A. 1994. Del Ser, T.; Peña-Casanova, J. 1994) como: edad avanzada, baja o alta
escolaridad, déficit físicos y sensoriales, escasa cooperación, fatiga, escasa familiaridad de los
ancianos con este tipo de evaluación, etc.
2. Relacionados con metodología de la neuropsicología en el campo de las demencias: a) la
comparación cuantitativa de un individuo con una “lesión cerebral” con un grupo normativo de
individuos con “cerebros intactos” no es científicamente lícita ya que el cerebro lesionado se
reorganiza funcionalmente; b) la sensibilidad y especificidad de una exploración neuropsicológica
dependerá de la adecuación de los instrumentos seleccionados por el examinador para explorar un caso
concreto; respecto este punto hay que reseñar que las escalas cognitivas breves (por ejemplo, Mini
Mental State y sus distintas versiones realizadas en España), algunas baterías breves (por ejemplo,
Alzheimer´s Disease Assess mental Scale) y algunas entrevistas diagnósticas estructuradas como el
CAMDEX en su primera versión, valoran en especial funciones mentales más corticales con
predominio en la valoración de las funciones localizadas topográficamente en las áreas
retrorrolándicas con escasa sensibilidad para evaluar demencias con afectación predominante frontal
y/o subcortical (Derix, M.M.A. 1994); c) la inespecificidad de los tests neuropsicológicos ya que
raramente un test es específico de una función mental independiente; d) la ausencia de relación
unívoca de un rasgo clínico con una topografía lesional, es decir, manifestaciones clínicas idénticas no
tienen por que ser producidas necesariamente por un mismo mecanismo (Heilman, K.M.; Valenstein,
1979); e) la validez ecológica de los instrumentos de valoración cognitiva (Marcos, T. 1994), y f)
debido al carácter dimensional de las funciones mentales en los casos de deterioro cognoscitivo leve
no existen criterios operativos claros (desviación de la media estandarizada) para considerar el
rendimiento en una función como patológico, ni para controlar las diferencias culturales o exigencias
sociales entre diversas poblaciones o individuos.
Después del estudio clínico, el diagnóstico etiológico está limitado por los siguientes aspectos: a) el
conocimiento actual todavía parcial sobre la fisiopatología, en especial en el campo de la genética
molecular, de muchos de los distintos tipos de demencia; b) la variabilidad clínica de los distintos
tipos de demencia: en este sentido hay que subrayar que el síndrome clínico viene determinado,
fundamentalmente, más por la topografía de las lesiones que por su neuropatología, en especial en las
demencias degenerativas tipo no-Alzheimer, como se ha puesto de relieve en un reciente artículo
respecto la presentación de una degeneración ganglionar corticobasal con las características
fenotípicas de una demencia frontotemporal (Mathuranath, P,S.; Xuereb, J.B.; Bak, T.; Hodges,
J.R. 2000). Esta circunstancia da lugar a una confusión taxonómica entre los síndromes clínicos
versus las entidades clinicopatológicas versus el diagnóstico histológico específico; así un síndrome
clínico puede ser producido por distintos tipo de lesiones y éstas pueden producir distintos síndromes
clínicos (Neary, D. 1997); c) el conocimiento incompleto de los perfiles clínicos y neuropsicológicos
de determinadas demencias como es el caso de la vascular; d) la frecuente coexistencia de dos o más
factores etiológicos capaces de producir demencia (p. ej., cuadros mixtos: lesiones tipo Alzheimer con
lesiones vasculares o con cuerpos de Lewy corticales que limita la validez de los criterios diagnósticos
actuales de los distintos tipos de demencia), y e) la heterogeneidad clínica respecto su evolución a
demencia global de determinados síndromes degenerativos focales (Serra-Mestres, J. 1996).
En resumen, hasta que se avance en el conocimiento de los mecanismos etiopatogénicos, en
especial en el campo de la genética molecular, la mejor manera de clasificar los distintos síndromes
demenciales es el análisis descriptivo de los trastornos neuropsicológicos y neuropsiquiátricos
predominantes, que en el caso de las enfermedades neurodegenerativas nos indicará en las fases
más precoces de la enfermedad la estructura cerebral predominantemente afectada. A pesar de sus
limitaciones esta metodología resulta básica para lograr los siguientes objetivos: a) realizar una
aproximación diagnóstica etiológica precoz (la confirmación es solamente posible mediante el estudio
neuropatológico) y por lo tanto propiciar un tratamiento etiológico y/o sustitutivo adecuado además de
la aplicación de los programas de estimulación o rehabilitación neuropsicológica b) orientarnos en el
pronóstico de la enfermedad; c) facilitar el asesoramiento a los cuidadores y familiares respecto el
manejo del paciente; d) avanzar en el campo de la investigación de las demencias, y e) progresar en el
conocimiento de la relación cerebro-conducta.
Las etapas para realizar un diagnóstico diferencial neuropsicológico del síndrome demencial serían
las siguientes:
1. Intentar estimar la línea base de la función cognitiva antes del inicio de la enfermedad (capacidad
intelectual previa).
2. Seleccionar los instrumentos más adaptados a las características y trastornos específicos del
paciente (exploración idiográfica) (Peña-Casanova, J. 1994). En todos los casos se tiende a
seleccionar una o dos pruebas representativas de cada domino cognitivo fundamental: atención,
orientación, memoria, funciones ejecutivas, percepción, habilidades psicomotoras, lenguaje, cálculo,
praxias, capacidades visoespaciales y visoconstructivas y funciones motoras.
3. Obtener un perfil neuropsicológico con las funciones cognitivas preservadas y alteradas.
4. En dependencia de los resultados obtenidos, establecer hipótesis respecto la localización
neuroanatómica de las lesiones cerebrales.
5. Integrar estos hallazgos con el resto de datos clínicos para intentar establecer un diagnóstico
etiológico.
Por último, volvemos a subrayar la importancia que tiene en el estudio de las demencias el integrar los
datos de la valoración neuropsicológica con el resto de los resultados de la exploración: la historia
clínica, la exploración neurológica (por ejemplo, en las demencias con síntomas extrapiramidales
asociados), la evaluación de los trastornos psiquiátricos y conductuales asociados (por ejemplo, en las
demencias frontales) y de las exploraciones complementarias. Somos conscientes que una visión de las
demencias exclusivamente bajo el prisma del paradigma cognoscitivo, nos limita en la obtención de
los objetivos mencionados y nos empobrece en la comprensión de la problemática de los pacientes y
de sus familiares.

Revisión histórica de la clasificación topográfica de las demencias

En 1966 Roth y cols. (Roth, M.; Tomlinson, B.E.; Blessed, G. 1966) publicaron los resultados de
sus estudios demostrando la existencia de una correlación directa entre la gravedad del deterioro
intelectual y la presencia de placas seniles y marañas neurofibrilares de Alzheimer en la corteza
cerebral de una población de ancianos; desde entonces se consideró que el síndrome demencial era
debido a una alteración de las neuronas corticales (Demencia Cortical DC). En 1973 Mc Hugh y
Folstein utilizaron por primera vez el término de Demencia Subcortical DS para referirse a las
alteraciones mentales que aparecen en la enfermedad de Huntington (su trabajo fue publicado en
1975). En 1974 Albert y cols. utilizaron nuevamente el término de Demencia Subcortical para
aplicarlo al deterioro intelectual asociado a la Parálisis Supranuclear Progresiva PSP; más tarde el
mismo autor sugirió que los trastornos mentales de la enfermedad de Parkinson EP se correspondían
con el perfil de la demencia subcortical. Determinados autores criticaron esta clasificación entre
cortical/subcortical debido al solapamiento clinicopatológico de ambos síndromes y la ausencia de
criterios operativos validados. Posteriormente, Joynt y Shoulson (Joynt, R.J.; Shoulson, I. 1979)
clasifican las demencias en función de mismo criterio topográfico de la siguiente manera: a)
demencias localizadas: corticales, frontosubcorticales y axiales, y b) demencias mixtas. En 1988 Filley
y cols. proponen en concepto de “demencia de sustancia blanca” con un patrón clínico similar pero
con características diferenciales de escasa utilidad práctica a las de demencia subcortical. Más
recientemente, Neary (Neary, D. 1994) clasifica las demencias en función de las estructuras
cerebrales predominantemente afectadas de la siguiente manera: corticales, subcorticales,
corticosubcorticales y multifocales. En las demencias corticales distingue tres síndromes diferenciado
en función de las áreas de la corteza cerebral predominantemente afectadas: síndrome posteromedial
con la enfermedad de Alzheimer como paradigma del mismo; anterior con las demencias
degenerativas frontales como ejemplos de la misma y anteromedial caracterizado por la encefalopatía
alcohólica o el clásico síndrome de Korsakoff; esta entidad clínica aunque se incluye por algunos
autores como el prototipo de las demencias axiales (lesiones localizadas en estructuras anatómicas
mediales: lóbulo temporal medial, hipocampo, fórnix, cuerpos mamilares e hipotálamo) en la mayoría
de las ocasiones produce un trastorno amnésico sin cumplir criterios estrictos de demencia.
Descartando por las razones expuestas esta última entidad y clasificando las demencias corticales en
frontotemporales y temporoparietales, detallamos, en la tabla 1, las principales entidades clínicas
capaces de producir demencia en función de la clasificación anterior.

Tabla 1. Clasificación topográfica y principales causas de demencias en cada uno de los

síndromes (Neary, D. 1994)

Frontales- Temporo- Subcorticales Cortico- Multifocales

Temporales Parietales Subcorticales E. espongiforme

Demencia frontal Tipo Alzheimer Demencia Demencia Enfermedad de

(inicio temprano) asociada a la enf. vascular Creutzfeldt-Jacob
de Parkinson corticosubcortical

Demencia Tipo Alzheimer Corea de Demencia con Síndrome de

semántica (inicio tardío) Huntington cuerpos de Lewy Gerstmann-
Sträussler

Afasia motora Tipo Alzheimer Parálisis Degeneración Kuru

Progresiva (asociada al sínd. supranuclear córtico-basal *+
de Down) progresiva

Con enfermedad Demencia Enfermedad de Neurosífilis Insomnio fatal

de la neurona vascular Wilson familiar
motora (multiinfarto
cortical)
Formas familiares Demencia Demencia Demencia Demencias atípicas
Con postraumática vascular: postraumática poco conocidas
parkinsonismo de tipo Alzheimer estados lacunares,
enf. De Binswan-
ger, talámica

Degeneración Complejo SIDA-

Corticobasal demencia

Apraxia Pseudodemencia
progresiva depresiva
primaria tipo Pick

Gliosis subcortical Hidrocefalia

Progresiva normotensiva
familiar

Demencia tipo +Demencias de

Alzheimer atípica sustancia blanca

Demencia ++Demencias
vascular reversibles
**Otras causas de +++ Otras causas
demencia frontal de demencia
subcortical

*Secundarios a infartos frontales o lesiones subcorticales que interrumpen los circuitos

frontosubcorticales;
**Otras causas de demencia en las cuales pueden predominar síntomas frontales: enfermedad de
Alzheimer de inicio frontal, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; la demencia alcohólica, por solventes
orgánicos, parálisis general progresiva, postraumática, asociada a la esclerosis múltiple,
neurocistercosis, asociada a infección por virus de la inmunodeficiencia humana, asociada a tumores
frontales;
+Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes, encefalopatía por tolueno, enfermedad de
Binswanger; demencia postraumática; leucodistrofia metacromática, enfermedad de Marchiafava-
Bignami; complejo demencia-SIDA, hidrocefalia de presión normal;
++La mayoría de las demencias metabólicas, carenciales y endocrinas potencialmente reversibles
tienen un patrón clínico de predomino subcortical;
+++Otras causas de demencia subcortical: degeneración espinocerebelosa; síndrome de Shy-Drager;
enfermedad de Hallervorden-Spatz; atrofias multisistémicas, enfermedad de Fahr, demencia
pugilística, síndrome de Behçet;
*+Se trata de una demencia con síntomas extrapiramidales generalmente asimétricos, trastornos del
movimiento asociados con frecuencia (distonía y mioclonías), déficit ejecutivos frontales, apatía,
lentitud psicomotora, defectos de la memoria ligeros, apraxia asimétrica con atrofia en la TAC y
defectos asimétricos de hipoperfusión en la SPECT.
Recientemente se han descrito cuadros con una clínica indistinguible de las demencias
frontotemporales (Mathuranath, P,S.; Xuereb, J.B.; Bak, T.; Hodges, J.R. 2000).

Diagnóstico diferencial de las demencias subcorticales

Antes de los trabajos de Albert y cols. (1974) y de McHugh y Folstein (1975) existían claros
antecedentes en la literatura neuropsiquiátrica europea de autores que habían estudiado la patología
subcortical. En 1912 Wilson describió el trastorno mental de la “degeneración lenticular
progresiva” caracterizado por enlentecimiento de las capacidades mentales, trastornos del afecto y
ausencia de alteraciones afaso-agnósicas. En 1922 Naville, en pacientes que habían sufrido la
encefalitis de Von Economo, describió un cuadro que denomino “bradifenia” caracterizado por
enlentecimiento de todos los procesos psíquicos de forma global; en 1932 Von Strockert acuñó el
término “demencia subcortical” describiendo el cuadro como consecuencia de un “descenso de la
actividad mental”. Posteriormente ha sido en especial Cummnings (Cummings, J.L. 1986), el
experto que más interés ha tenido en revisar las características clínicas de este constructo clínico y en
defender la validez nosológica del mismo; este autor conceptualiza las funciones mentales en las
siguientes categorías: a) funciones instrumentales (corticales): lenguaje, praxias, reconocimiento
perceptual, memoria y cálculo; y b) funciones fundamentales (subcorticales): arousal, activación,
atención, motivación y estado de ánimo. La disfunción de estas habilidades fundamentales, que son las
funciones psíquicas filogenéticamente más antiguas, produce los signos cardinales de la demencia
subcortical caracterizada por la conservación de muchas funciones cognitivas, pero el fracaso en su
utilización cuando requieren las habilidades fundamentales (atención; esfuerzo y motivación;
velocidad de procesamiento; codificación y manipulación de la información; funciones ejecutivas),
dando lugar a un síndrome clínico cuyas características clínicas diferenciales, respecto al síndrome
demencial de predominio cortical (temporoparietal) cuyo ejemplo más prototípico es la enfermedad de
Alzheimer, se detallan en la tabla 2.

Tabla 2. Diferencias clínicas entre demencias corticales (temporoparietales) y subcorticales

(Koss, E. 1994)

Demencia cortical Demencia subcortical

(Temporoparietal)

Escalas cognitivas breves Sensibles en la detección de Escasamente sensibles

deterioro

Inteligencia Disminuida No disminuida

Memoria:
- Memoria remota Gradiente temporal Ligero gradiente temporal
- Recuerdo inmediato Alterado Alterado
- Recuerdo diferido Alterado Alterado
- Reconocimiento Alterado Relativamente normal
- Aprendizaje (m. declarativa) Alterado Relativamente normal
- Aprendizaje Normal Alterado
(m. procedimental)

Orientación Alterada Normal

Atención Alterado Alterado

(excepto span auditivo) (excepto span auditivo)

Velocidad del procesamiento de Normal hasta etapas tardías (si Enlentecimiento temprano
la información alterado es debido a otros
déficits)

Funciones ejecutivas Grado de deterioro acorde con Desproporcionadamente

el resto de déficit. No se alteradas. Se benefician de
benefician por “ayudas “ayudas externas”
externas”

Lenguaje:
Pronunciación Articulado hasta etapas tardías Alterada : disartria, lentitud
Denominación Frecuente anomia Normal o anomia incipiente
Fluencia verbal Alterada Reducida (lentitud en la
evocación)
Comprensión verbal Alterada Normal o leve afectación
Repetición Normal Normal
Mecánica de la escritura Normal Alterada
Lingüística de la escritura Alterada (agrafia) Normal
Lectura-verbalización A menudo alterada Normal
Comprensión lectora Alterada Normal

Cálculo Afectación temprana Preservado (a excepción de

déficits ejecutivos)

Praxias:
Praxia ideomotora Alterada Normal
Praxia ideatoria Alterada ligeramente Normal

Procesamiento visual:
Reconocimiento visual básico Normal o ligeramente alterada Normal
Percepción visual compleja Alterada Normal o levemente alterada
Capacidades visoespaciales Alterada con frecuencia Normal o levemente alterada

Capacidades visoconstructivas Alteradas (con frecuencia Alteradas en casos complejos

debido a déficits visoespaciales) (debido a déficits ejecutivos)

Velocidad y control motor Normal Lentificada

Motivación Normal o deterioro poco Apatía

consistente en fases iniciales

Ánimo Normal Depresión

Postura Normal hasta fases tardías Arqueada (hiperextensión en el

caso de la PSP)

Coordinación motora Normal hasta fases tardías Alterada

Trastornos del movimiento Ausentes (alguna mioclonía) Corea, temblor, tics, distonía,
trastornos de la marcha*

*Generalmente los trastornos del movimiento y el resto de síntomas neurológicos característicos de

cada enfermedad facilita el diagnóstico diferencial de las distintas entidades clínicas capaces de
provocar un síndrome demencial subcortical.

Estas diferencias entre ambos síndromes demenciales han sido contrastadas en diferentes estudios
neuropsicológicos que han comparado la enfermedad de Alzheimer con la enfermedad de Parkinson y
de Huntington; el estudio neuropsicológico de estas diferencias es más fiable cuando se utilizan test
que contemplan el tiempo de ejecución (Gil-Saladie, D.; Garcia-Hernández, I. 1995). Estos estudios
apoyan la validez de constructo de estos síndromes corticales y subcorticales, en contra de quienes se
oponen a esta diferenciación argumentando fundamentalmente dos aspectos: a) las demencias
corticales pueden tener patología y lesiones neuroanatómicas subcorticales (por ejemplo, la
afectación del núcleo basal de Meynert en la enfermedad de Alzheimer) y también sucede de manera
inversa; y b) los trastornos motores precoces asociados a las enfermedades que dan lugar al síndrome
demencial subcortical tienen como consecuencia que los enfermos sean llevados en fases tempranas a
las consultas médicas y que no se detectan los síntomas de demencia cortical, lo cual ocurriría
seguramente con la enfermedad de Alzheimer si se examinara en fases precoces. En una reciente
revisión sobre el tema realizada en España (González-Salvador, T. 2000) se concluye que no hay
rasgos clínico-biológicos patognomónicos que diferencien la demencia cortical de la subcortical; no
obstante, coincide con nosotros en que cuanto más precoz y completa sea la evaluación con demencia
más cerca estaremos de establecer un perfil sindrómico y etiológico, así como el grado de afectación
cortical y subcortical cerebral.

Diagnóstico diferencial de las demencias frontotemporales

El 23 de abril de 1892, Arnold Pick describió un paciente con un cuadro mental progresivo
acompañado de una afasia grave que presentó en la necropsia una atrofia temporal izquierda;
posteriormente en los años 1901 y 1904 el mismo autor presentó más casos con atrofia temporal
izquierda; fue en el cuarto caso en 1906 cuando apreció que una atrofia frontal bilateral ocasionaba en
un hombre de 60 años trastornos conductuales. En 1911, Alois Alzheimer describió las alteraciones
histológicas que se encontraban en estos casos (cuerpos y células de Pick). Gans en 1922 utiliza el
término de enfermedad de Pick para referirse a una “abiotrofia heredo degenerativa” que afectaba las
partes filogenéticamente más evolucionadas del cerebro, pero fue el psiquiatra alemán Carl Schneider
que en dos clásicos artículos en 1927 y 1929, describió el curso evolutivo del síndrome, enfatizando el
componente frontal del mismo y popularizando el término en Europa; por contra en Estados Unidos el
síndrome no fue reconocido hasta 1933 por Kahn y Thompson (Berrios, G.E. 1995).
Durante décadas el interés por los aspectos neuropsiquiátricos de la enfermedad de Pick se desvaneció
probablemente por la creencia errónea de considerar la demencia como una disfunción cognoscitiva
difusa sin prestar atención a los componentes neuropsiquiátricos y por la relevancia social de la
enfermedad de Alzheimer. Ha sido apenas hace una década cuando el grupo de la Universidad de
Lund (Suecia) presentó un estudio clinicopatológico en el que se mostraba que el 12,5% de los casos
de demencia presentaban una degeneración frontal o frontotemporal y sólo un pequeño porcentaje de
casos tenían características histológicas propias de la enfermedad de Pick; el mismo grupo detalló las
características clínicas de estos pacientes y denominó demencia del lóbulo frontal tipo no Alzheimer.
Dos años más tarde, el grupo de Manchester describió una muestra de casos clínicamente
indistinguibles de los del grupo sueco proponiendo el término de demencia frontal; sugiriendo que este
tipo de demencias está infradiagnosticada siendo muchos casos catalogados como enfermedad de
Alzheimer (Mendez, M.F.; Selwood, A.; Mastri, A.R.; Frey, W.H. 1993). En 1994 ambos grupos se
reúnen para llegar a un consenso sobre los criterios diagnósticos y neuropatológicos de la demencia
frontotemporal. Estas degeneraciones frontotemporales son entidades que afectan inicialmente a los
lóbulos frontales o temporales, en algunos pacientes asimétricamente; así es en este grupo de
demencias donde mayor controversia se ha producido entre la clasificación basada en la
neuropatología versus la basada en la localización anatómica y características neuropsicológicas; por
ello algunos autores debido a las similitudes neuropatológicas y al solapamiento clínico de estos
síndromes, piensan que podrían representar diferentes variaciones fenotípicas de una patología común
y proponen el término de “espectro o complejo Pick” para englobar todos estos síndromes clínicos
incluyendo en los mismos a la degeneración corticobasal.
Más recientemente un nuevo consenso sobre la degeneración frontotemporal (Neary, D.; Snowden,
J.S.; Gustafson, L.; Passant, U.; Stuss, D. 1998) establece los criterios de los tres síndromes
neuropsiquiátricos que pueden englobarse dentro de esta entidad nosológica evitándose implicaciones
de tipo etiopatogénico: demencia de tipo frontal; demencia semántica y la afasia no fluente
progresiva. Un resumen de los síntomas nucleares de estos síndromes son descritos en la tabla 3.

Tabla 3. Clasificación clínica de las demencias frontotemporales (DFT) (Hodges, J. 2000)

1. Síndromes basados en la localización anatómica del proceso degenerativo y en las

características neuropsicológicas

Síndrome Síntomas principales Localización

Demencia frontal Inicio insidioso y curso
progresivo
Cambios en la conducta social
Cambios de la personalidad
Región frontal ventromedial
bilateral
Embotamiento emocional
temprano
Déficit del autoconocimiento

Demencia semántica Inicio insidioso y curso

progresivo
Lenguaje espontáneo fluente
pero vacío de contenidos
Déficit en la memoria
semántica:
Afasia anómica o amnésica Región del lóbulo temporal
Alteración de la comprensión anterior izquierdo (o bilateral) y
Parafasias semánticas y/o córtex inferolateral
Trastorno perceptivo:
Agnosia asociativa
Prosopagnosia: incapacidad Región anterior temporal derecha
para reconocer caras familiares

Afasia no fluente progresiva Inicio insidioso y curso

progresivo
 Lenguaje espontáneo no fluido Región perisilviana izquierda
con agramatismo, parafasias
fonémicas o anomia
Conservación del resto de
funciones cognoscitivas

2. DFT con enfermedad de la neurona motora

Puede presentarse con cualquiera de los síndromes descritos en el apartado 1. (Un curso rápidamente
progresivo o la aparición de signos bulbares son característicos de esta variante de demencia
frontotemporal)

3. DFT con parkinsonismo (puede presentarse con cualquiera de los síndromes del apartado 1
y/o con enfermedad de la motoneurona)
DFT familiar producida por mutación del gen de la proteína tau localizado en el cromosoma 17
Variante danesa localizada en el cromosoma 2
DFT familiar con vinculación cromosómica no establecida

La demencia semántica se suele asociar con prosopagnosia (una incapacidad para identificar y
reconocer las personas conocidas y famosas); sin embargo cuando la atrofia se localiza de forma
asimétrica en el lóbulo temporal derecho, sin afectación del izquierdo, da lugar a un nuevo síndrome:
la prosopagnosia progresiva sin afectación de la memoria semántica, ni de la memoria autobiográfica.
Los trastornos neuropsiquiátricos en la demencia frontotemporal han sido subdivididos en tres
subsíndromes: a) perfil de desinhibición, distraibilidad e hiperactividad; b) de apatía, embotamiento
afectivo, inhibición y aislamiento social; y c) conductas ritualistas y estereotipadas. En la demencia
frontal durante los estadios iniciales se plantea el diagnóstico diferencial con los cuadros psiquiátricos
funcionales:
depresión (subtipo apático), manía (subtipo desinhibido) y trastorno obsesivo-compulsivo (subtipo
estereotipado) aunque en las fases iniciales como síntomas prodrómicos pueden aparecer otros
trastornos psiquiátricos: ansiedad, aumento de la sensibilidad, labilidad emocional, hipocondría,
cambios en los hábitos alimentarios, alteraciones del sueño y de la conducta sexual. En la demencia
semántica los trastornos neuropsiquiátricos aparecen en fases más avanzadas de la enfermedad
predominando el perfil obsesivo-compulsivo; por el contrario en la afasia no fluente progresiva los
trastornos neuroconductuales típicos de la demencia frontal son muy infrecuentes.
A pesar de la heterogeneidad clínica de las demencias frontotemporales tipo no-Alzheimer tenemos
que reseñar que la publicación de los criterios diagnósticos han propiciado una mayor especificidad
en los diagnósticos de esta entidad neuropsiquiátrica y la publicación en la última década de
múltiples estudios comparativos de las características neuropsiquiátricas y neuropsicológicas entre
estas demencias y la enfermedad de Alzheimer, lo cual nos permite realizar un correcto diagnóstico
diferencial con las consiguientes implicaciones para el manejo y el tratamiento de estos pacientes. En
la tabla 4 se exponen las diferencias clínicas más relevantes entre ambas entidades, destacando que en
un estudio reciente, comparando los trastornos neuroconductuales de pacientes con demencia
frontotemporal (frontal y semántica) versus demencia tipo Alzheimer, los autores documentan que
sólo la agrupación de síntomas compuesto por conductas estereotipadas y ritualistas, cambios en las
preferencias alimentarias, pérdida de la capacidad de empatía e inadecuación en las conductas
sociales, distinguen claramente ambos tipos de demencia; los pacientes con demencia frontal y
semántica tuvieron un patrón neuroconductual muy similar. (Derix, M.M.A. 1994).

Tabla 4. Diferencias clínicas entre demencias temporoparietales (enfermedad de Alzheimer)

y frontotemporales (fundamentalmente con el subtipo frontal) (Derix, M.M.A. 1994)

Diferencias neuropsicológicas Demencia temporoparietal Demencia frontotemporal

Memoria Amnesia límbica: Amnesia frontal:

Memoria remota Déficit progresivo Déficit leve *
Recuerdo inmediato y diferido Déficit intenso Déficit leve **
Reconocimiento Déficit intenso Mejora los rendimientos
Aprendizaje (m. declarativa) Déficit intenso Déficit leve **
Aprendizaje (m. procedimental) Normal Alterado (si afectación ganglios
basales)
Memoria de trabajo Alterada Muy alterada

Orientación Alterada Puede ser normal

Funciones ejecutivas Grado de deterioro acorde con Desproporcionadamente alteradas

el resto de déficits

Lenguaje Afasia sensitiva transcortical: Afasia motora transcortical:

lenguaje fluente pero vacío de
contenido con afectación de la
comprensión y con repetición
conservada. Fluidez verbal
disminuida.
Síndrome de Guiraud: poco
frecuente
expresión reducida con tendencia
al mutismo y las
Perseveraciones verbales;
comprensión básica normal con
fallos en las estructuras
gramaticales complejas.;
repetición normal o ecolálica.
Fluidez verbal disminuida
Síndrome de Guiraud: palilalia,
ecolalia, mutismo y adinamia
(típico de fases tardías)

Cálculo elemental Afectación temprana Relativamente preservado

Praxias: Preservadas (presencia de apraxia

Praxia ideomotora Alterada melocinética o motora)
Praxia ideatoria Alterada ligeramente

Procesamiento visual:
Reconocimiento visual básico Normal o ligeramente alterada Normal
Percepción visual compleja Alterada Normal o disminuida ***
Capacidades visoespaciales Alterada con frecuencia Normal o disminuida ***

Capacidades visoconstructivas Alteradas (con frecuencia Normal o disminuida ***

debido a déficits viso-
espaciales)

Motivación Frecuente poco consistente en Más intensa y precoz

fases iniciales

Conducta social inapropiada Tardía Inicial

Delirios Frecuentes (paranoides) Infrecuentes

Orientación espacial Pérdidas frecuentes en la calle No se pierden. Rutas

estereotipadas.

Compulsiones/perseveraciones Raras Inicial, frecuente

Desinhibición Rara Frecuente

Abuso de alcohol, trastornos Raro Frecuentes

oroalimentarios

Conducta antisocial Raro Posible

Conducta delictiva Rara Posible

Ausencia de empatía Menos frecuente Frecuente

Euforia inadecuada Rara Frecuente

Klüver-Bucy Menos frecuente Frecuente

Conductas de imitación- Raro Frecuente

obstinación

Incontinencia de esfínteres Raramente inicial Inicial o tardía

Trastornos neurológicos Ausentes (alguna mioclonía) Reflejos primarios

Enfermedad motoneurona 10%
Parkinsonismo en casos
familiares

Inicio Aumenta con la edad avanzada El 50% tiene inicio presenil

Antecedentes familiares Menos frecuentes Frecuentes en las formas de inicio

más precoz

Respuesta a anticolinesterásicos Moderada Escasa

Neuroimagen estática Atrofia mesial temporal (RM) Atrofia frontotemporal

Cambios en el SPECT Patrón de hipoperfusión Patrón de hipoperfusión
bilateral parietotemporal frontotemporal Anterior

*Déficit en la organización temporal de la memoria y en la memoria contextual;

**Secundariamente a los déficits en el lenguaje (la memoria verbal), funciones ejecutivas y procesos
atencionales;
***Secundario a los déficits ejecutivos.

Por otra parte Joynt y Shoulson (Joynt, R.J.; Shoulson, I. 1979) enfatizaron la similitud entre las
alteraciones clínicas secundarias a lesiones frontales y las demencias subcorticales que denominan
demencias frontosubcorticales”. Posteriormente diversos investigadores han descrito que el lóbulo
frontal está íntimamente conectado con el tálamo y los ganglios basales a través de tres circuitos o
sistemas frontosubcorticales: prefrontal dorsolateral; orbitofrontal y medialfrontal o cingulado
anterior, aceptándose en la actualidad que la lesión en cualquiera de las estructuras cerebrales
incluidas en estos sistemas puede reproducir los síntomas frontales (Ostrosky-Solis, F. 2000). Esta
relación anatómica y funcional entre el lóbulo frontal y las áreas subcorticales nos explicaría el hecho
de que los síntomas frontales sean muy frecuentes y en algunos casos predominantes en las demencias
subcorticales, como se ha descrito en la parálisis supranuclear progresiva; así en un estudio reciente
comparando el perfil neuropsicológico de pacientes con enfermedad de Parkinson, con atrofia
multisistémica y parálisis supranuclear progresiva, ha puesto de relieve la preponderancia de
afectación de las estructuras frontales en esta última entidad. También se han descrito síntomas
frontales en pacientes con enfermedad de Huntington y con enfermedad de Parkinson ( Ostrosky-
Solis, F. 2000). A pesar de estas similitudes, algunos autores han estudiado las diferencias entre ambos
tipos de demencias utilizando la terminología de “demencias activas-corticales” (síntomas de
desinhibición) versus “pasivas-subcorticales” (síntomas de apatía). Para estudiar las diferencias han
diseñado una entrevista: la Evaluación Cualitativa de la Demencia que consta de un cuestionario
breve de 15 ítems que se puntúan entre 0= “conductas de apatía”, 1= “normal” y 2= “conductas de
desinhibición”. Una puntuación menor de 15 nos indicaría una demencia subcortical; por contra una
puntuación mayor apoyaría la posibilidad de una demencia cortical (frontal), documentándose con este
instrumento una fiabilidad interobservadores de 0,79. También se puede objetivar de forma
predominante síntomas frontales en múltiples entidades clínicas capaces de producir demencia (Tabla
1), siendo de especial interés clínico el diagnóstico con la demencia vascular (Royall, D.R.; Mahurin,
R.K. 1996). En un interesante artículo, los autores (Cherrier, M.M.; Mendez, M.F.; Perryman,
K.M. 1997) describen el predominio de alteraciones neuropsicológicas y conductuales frontales en las
demencias degenerativas respecto las vasculares; por contra estas tienen una mayor disfunción
subcortical-cortical (parietotemporal) y subrayan las diferencias clínicas entre ambas (edad de inicio,
tipo de inicio y curso, antecedentes médicos, signos neurológicos, trastornos conductuales, lenguaje,
cognición y neuroimagen).

Diagnóstico diferencial de la demencia vascular

Hasta finales de la década de 1960 se consideraba que la demencia cerebrovascular estaba causada por
una progresiva hipovascularización del cerebro causada por arteriosclerosis de las arterias cerebrales;
fue entonces cuando varios autores, Tomlinson y cols. (1987) demostraron que este tipo de demencia
era el resultado de múltiples accidentes isquémicos cerebrales grandes o pequeños; esta observación
fue compartida por Hachinski y cols. (1987), en 1974 quienes propusieron el concepto de “demencia
multiinfarto”; en la actualidad la evidencia de que otras causas vasculares (por ejemplo, hipoxia,
hemorragias, embolias cardíacas), además de una suma de infartos cerebrales pueda producir un
deterioro cognoscitivo, han hecho abandonar el concepto unitario de “demencia multiinfarto” por el
más global de “demencia vascular” DV (Del Ser, T. 1987). La importancia clínica y social de las
demencias vasculares viene justificada por el hecho que representan en sus formas puras
aproximadamente el 10% de todas las demencias, siendo la segunda causa de demencia en el mundo
occidental aumentando su prevalencia conforme aumenta la edad de la población.
La demencia vascular se caracteriza por la enorme variabilidad clínica en función de la localización,
volumen, lateralidad (hemisferio izquierdo) y número de las lesiones cerebrales isquémicas, hipóxicas
o hemorrágicas; se puede clasificar en función del patrón neuropsicológico, los vasos arteriales y los
factores etiológicos implicados de la siguiente manera (Roman, G.C.; Tatemichi, T.K.; Erkinjuntti,
T. 1993):
1. Demencia multiinfártica por afectación de los vasos cerebrales gruesos que irrigan la corteza
cerebral dando lugar a un patrón neuropsicológico cortical y signos neurológicos focales. Este tipo de
lesión se asocia en un porcentaje elevado de casos con alteraciones subcorticales producidas por
lesiones de pequeño vaso.
2. Demencia por infartos estratégicos, corresponde a los síndromes con demencia causados por
pequeños infartos ubicados de forma peculiar que afectan en función de la localización a diversos
procesos cognitivos; el síndrome de la circunvolución angular y la demencia talámica con un patrón
subcortical por afectación de los núcleos internos del tálamo son los mejor identificados.
3. Demencias subcorticales secundarias a lesiones de pequeños vasos dan lugar a las dos entidades
anatomopatológicas que se caracterizan por el solapamiento etiológico, clínico y fisiopatológico, entre
ellas: a) estados lacunares que hacen referencia al trastorno producido por pequeños infartos
subcorticales (localizados en núcleo lenticular, tálamo, núcleo caudado, puente, etc.) que dan lugar a
cavidades irregulares (lagunas), casi exclusivamente secundarios a la obstrucción arteroesclerótica de
los vasos penetrantes basales y medulares largos; b) enfermedad de Binswanger o encefalopatía
subcortical arteriosclerótica: da lugar a un cuadro clínico de demencia con un patrón neuropsicológico
subcortical, trastornos de la marcha, incontinencia urinaria, signos pseudobulbares, apatía, depresión,
etc., secundario a extensa desmielinización isquémica de la sustancia blanca producidos por la
arteriosclerosis de los vasos penetrantes medulares largos. En este tipo de demencia es preciso realizar
el diagnóstico diferencial con la hidrocefalia a presión normal o síndrome de Hakin y Adams respecto
la cual se han descrito diferencias neurorradiológicas. (Delgado Bona, G. 1996. Ramos-Estébanez,
C.; Rebollo, M. 2000).
4. Demencia vascular mixta con afectación de vasos cerebrales grandes y pequeños con una clínica
que sugiere una disfunción cortical y subcortical de frecuente presentación clínica.
5. Demencias por hipoperfusión cerebral: son producidas por trastornos hemodinámicos generales que
producen anoxia isquémica aguda (por ejemplo, secundarios a arritmias o cirugía cardiaca) o
enfermedades que produzcan hipoxia cerebral de forma crónica (por ejemplo, insuficiencia
respiratoria); este tipo de demencias vasculares suelen presentarse con un patrón neuropsicológico
subcortical.
6. Demencias hemorrágicas secundarias a hematoma subdural crónico, hemorragia subaracnoidea y
hematomas cerebrales.
7. Demencia secundaria a otras enfermedades vasculares cerebrales poco frecuentes: angiopatía
amiloidea cerebral familiar, vasculitis, demencia multiinfarto hereditaria, etc.
Por su forma de presentación pueden agruparse en dos grandes grupos clínicos:
1. Demencia vascular aguda que incluiría la “demencia por un infarto estratégico” y la demencia
lacunar por infarto en la rodilla inferior de la cápsula interna.
2. Demencia subaguda que es típicamente subcortical: la enfermedad de Binswanger, el CADASIL
(microangiopatía autosómica dominante sistémica) y la angiopatía amiloidea hemorrágica difusa con
leucoencefalopatía.
Las manifestaciones de la demencia vascular subcortical se caracterizan por pérdida de la iniciativa,
apatía, disminución de la actividad, de la espontaneidad y eventualmente, abulia profunda. El paciente
aparece deprimido, retraído, pasivo, con lentificación de sus actividades habituales y problemas de
atención y de concentración. Estos síntomas se asemejan al concepto de “depresión vascular”
recientemente propuesto, que se diferencia de los pacientes depresivos sin lesiones vasculares
concomitantes por la presencia de un mayor déficit cognoscitivo, más enlentecimiento psicomotor,
menor agitación, menor sentimientos de culpa y mayor falta de autoconciencia. Ante un anciano con
depresión con estas características asociada a historias de caídas frecuentes, nicturia y urgencia
urinaria y falta de respuesta a los antidepresivos debemos pensar en la presencia de un factor
“vascular”. La presencia de lesiones vasculares en las pruebas de neuroimagen y el aumento del
periodo de latencia en la onda P 300 pueden apoyar este diagnóstico y facilitar la instauración de las
correctas medidas preventivas y terapéuticas (control de la hipertensión con cifras tensionales límites,
es decir, evitando la hipotensión, de la diabetes, de la hipotensión ortostática, de la
hiperfibrinogenemia, del hábito del tabaquismo, etc.) (Ramos-Estébanez, C.; Rebollo, M. 2000).
La heterogeneidad clínica de la demencia vascular hace que el diagnóstico de la misma sea
complejo. Para el diagnóstico diferencial de esta entidad con la demencia degenerativa primaria,
Hachinski y cols. (1987) propusieron antes de la aparición de las modernas técnicas de neuroimagen,
una “escala de isquemia” que puntúa los rasgos clínicos fundamentales de la primera. Este instrumento
ha sido ampliamente utilizado y ha sido validado con criterios anatomopatológicos; a pesar de esta
circunstancia diversos trabajos han criticado la vaguedad de algunos ítems como “curso fluctuante” o
la inespecificidad de otros como “quejas somáticas”, mientras algunos autores han cuestionado la
validez de otros como el “deterioro escalonado” “depresión” o “confusión nocturna” “preservación de
la personalidad”. Desde el punto de vista práctico las dos limitaciones mayores de la escala son las
siguientes: a) estar basada en las características clínicas de la “demencia multiinfarto cortical” por
afectación de los grandes vasos cerebrales; b) su escasa capacidad para discriminar entre las
demencias vasculares y las mixtas; al contrario, puntuaciones de 4 o menos puntos en la escala nos
indican un 90% de posibilidades de que se trate de una enfermedad de Alzheimer sin factores
vasculares sobreañadidos.
Las limitaciones de la escala de isquemia de Hachinski, la aparición de las técnicas de neuroimagen,
la subjetividad, junto a la ausencia de validación de los criterios diagnósticos para la “demencia
multiinfarto” del DSM-III-R (Manual de Diagnóstico y Estadística de los Desórdenes Mentales III-
Revisado), llevaron a un grupo de expertos del National Institute of Neurological Disorders and
Stroke (NINCDS) y la Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en
Neurosciences (AIREN), a establecer un consenso para el diagnóstico de la “demencia vascular” con
una estructura muy similar a los criterios NINCDS-ADRDA para el diagnóstico de la enfermedad de
Alzheimer (Roman, G.C.; Tatemichi, T.K.; Erkinjuntti, T. 1993). Éstos se basan en tres
componentes principales:
1. El diagnóstico de demencia con un concepto similar al utilizado para el diagnóstico de la
enfermedad de Alzheimer, es decir, la presencia de deterioro cognitivo de la memoria además de otras
dos funciones cognitivas.
2. La evidencia de enfermedad cerebrovascular, demostrada por la presencia de signos focales en la
exploración neurológica y por las técnicas de neuroimagen. Los autores subrayan que si bien no
existen una imágenes neurorradiológicas patognomónicas de la demencia vascular, la ausencia de
lesiones cerebrovasculares en las técnicas de neuroimagen es una fuerte evidencia en contra de la
etiología vascular de la demencia.
3. Debe existir una relación temporal entre la enfermedad cerebrovascular y la aparición de la
demencia, estableciendo por consenso un punto de corte de tres meses tras el accidente
cerebrovascular para el inicio del deterioro cognitivo.
Estos criterios han sido objeto de apasionados debates en el campo de la Neurología, con especial
hincapié en los siguientes aspectos:
1. Para algunos autores utiliza unos criterios estrictos de demencia al incluir la necesidad de haber un
deterioro de la memoria, la cual en ocasiones puede no ser relevante en el deterioro cognitivo de
etiología vascular Este concepto de demencia contrasta con los criterios diagnósticos para la demencia
vascular isquémica de la State of California Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Centers
ADDTC que requiere solamente la afectación de más de una función cognitiva, circunstancia frecuente
después de un accidente cerebrovascular.
2. No establece unos criterios claros para la valoración neurorradiológica de las lesiones vasculares
cerebrales. Esto puede llevar a desacuerdos interobservadores para valorar el “factor vascular” en
pacientes con EA asociados a lesiones vasculares en la neuroimagen, como se ha puesto de manifiesto
en algún estudio. Un paciente con historia evidente de ictus puede no objetivarse posteriormente ni en
la exploración neurológica, ni en las técnicas de neuroimagen (por ejemplo, un accidente isquémico
transitorio). Los criterios de la ADDTC (State of California Alzheimer’s Disease Diagnostic and
Treatment Centers) permiten la evidencia de enfermedad cerebrovascular a través de la historia
clínica; no obstante esto puede dar lugar a “falsos positivos” por la tendencia de la población a asociar
deterioro cognitivo con “falta de riego”. Con el objetivo de aumentar la fiabilidad de los criterios
NINCDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Strokey la Association
Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences), algunos investigadores han
postulado unos criterios de imágenes cerebrales en base a tres índices neurorradiológicos: volumen de
tejido cerebral infartado; presencia de atrofia cerebral e intensidad de las lesiones en la sustancia
blanca subcortical; así un caso de probable demencia vascular sería aquel paciente que presentara un
volumen de tejido cerebral infartado superior a 100 ml con atrofia cerebral o un grado 4, según la
escala diseñada para tal objetivo, en la valoración de la gravedad de las lesiones en sustancia blanca.
Sin embargo, algunos estudios han demostrado la presencia de demencia con un volumen de infarto
cerebral inferior a 100 ml (Del Ser, T.; Bermejo, F.; Portera, A. 1990), considerándose que en la
fisiopatológica de la DV debemos también que considerar la importancia que tiene la localización
cerebral de las lesiones vasculares y la presencia de lesiones microvasculares.
3. El periodo de tiempo de tres meses entre el ictus y la aparición de la demencia es considerado para
algunos autores demasiado restrictivo al considerar que la demencia se desarrolla generalmente tras
varios infartos cerebrales después de un periodo de tiempo superior a tres meses.
La heterogeneidad etiológica, fisiopatológica y clínica de la demencia vascular ha dado lugar a los
mencionados problemas de validez de los instrumentos utilizados para su diagnóstico; los criterios
más recientes son más aceptados pero tienen problemas conceptuales todavía no resueltos (por
ejemplo, los criterios neuropsicológicos NINCDS-AIREN (National Institute of Neurological
Disorders and Stroke y la Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en
Neurosciences) son similares a los utilizados para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer; la
valoración de los hallazgos de neuroimagen) estas circunstancias hacen que los estudios que hayan
comparando de una manera metodológicamente rigurosa la demencia vascular con las demencias
degenerativas sean escasos; un estudio de comparación de los rendimientos neuropsicológicos de
pacientes con EA y DV realizado de forma reciente en España no encontró diferencias significativas
entre ambos grupos de pacientes (Marcos, T.; Salamero, M.; Azpiazu, P.; Pujol, J.; Boget, T.; Peri,
J.M. et al. 2000).
No obstante, de los publicados hasta la fecha, podemos extraer las siguientes conclusiones:
1. El diagnóstico diferencial entre la demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer se realiza
fundamentalmente a través de una cuidadosa historia clínica, el examen neurológico y las técnicas
de neuroimagen resultando poco fiable un diagnóstico diferencial basado sólo en perfil
neuropsicológico (Ostrosky-Solis, F. 2000).
2. Las diferencias neuropsicológicas dependen del subtipo clínico (cortical, subcortical o mixto)
predominante de demencia vascular que se trate; en general podemos subrayar dos diferencias
cognitivas relevantes entre ambos tipos de demencia: a) la mayor afectación de la memoria, en
especial en los estadios iniciales, en la enfermedad de Alzheimer; b) la frecuente aparición en las
demencias vasculares de trastornos secundarios a lesiones vasculares (lagunas, leuncoencefalopatía,
etc.) en los sistemas frontosubcorticales.
3. Algunas de las características neuropsiquiátricas clásicas (presencia de depresión, preservación de la
personalidad, conciencia de enfermedad, etc.) de la demencia vascular han sido puestas en entredicho
en estudios recientes y metodológicamente rigurosos (Starkstein, S.E.; Sabe, L.; Vazquez, S. 1996).
A pesar de estas dificultades la aparición de nuevos tratamientos para la enfermedad de Alzheimer y la
necesidad de control de los factores de riesgo vascular hacen imprescindible el diagnóstico diferencial
entre ambas entidades nosológicas; los rasgos clínicos diferenciales más relevantes se exponen en la
tabla 5.

Tabla 5. Diferencias clínicas entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular

(Hargrave, R.; Ceck, L.C.; Reed, B.; Mungas, D. 2000)

Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular

Comienzo Insidioso Brusco *

Curso evolutivo Gradual y progresivo (20% Escalonado y fluctuante (con

igual que la demencia vascular) recuperaciones parciales) *

Sexo Más frecuente en mujeres Suele afectar más a varones

Confusión nocturna Rara Frecuente *

Factores de riesgo vascular y Poco frecuentes Frecuentes

Enfermedades cardiacas

Antecedentes de ictus Ausentes (excepto en la Presentes (85 % de los casos)*

demencia mixta)
Signos neurológicos focales Ausentes Presentes

Síntomas y signos Fases tardías Frecuente**

extrapiramidales (rigidez, hipo-
cinesia, marcha “a petit pas”)

Parálisis pseudobulbar Ausente Frecuente**

Epilepsia Menos frecuente Más frecuente

Trastornos de la marcha con En fases tardías de la En fases precoces**

caídas frecuentes enfermedad

Incontinencia de esfínteres En fases tardías de la En fases precoces**

enfermedad

Escala isquémica de Hachinski <4 > 7*

Deterioro cognitivo Homogéneo Heterogéneo (en parches)*

Orientación Muy afectada Menos afectada

Aprendizaje verbal Muy afectado en fases iniciales Menos afectado en fases iniciales

Lenguaje Anomia Disartria

Síndrome afaso-apraxo- Habitual Sólo en las formas corticales

agnósico

Atención selectiva Menos afectado Más afectado**

Síntomas frontales funciones Menos afectadas en fases Más afectadas en fases iniciales
ejecutivas): disminución de la iniciales **
actividad; planificación; Flexi-
bilidad conceptual; perseve-
ración motora; impersistencia

Velocidad del procesamiento Normal hasta etapas tardías (si Enlentecimiento temprano **
de la información y de la alterado es debido a otros
función motora déficits)

Embotamiento emocional, Menos frecuente Frecuente **

indiferencia y baja motivación

Labilidad emocional Menos frecuente Frecuente **

Depresión Menos frecuente Frecuente, con más signos

neurovegetativos y mejor
respuesta terapéutica**

Llanto patológico Ausente Frecuente**

EEG Normal en fase inicial Posibles cambios focales

Neuroimagen estática No específico Hallazgos patológicos en el 85%

Atrofia temporal (RNM) de los casos (infartos)
Leucoaraiosis (20%) Infartos subcorticales múltiples
en la sustancia blanca frontal y
leucoaraiosis extensa y confluente

Neuroimagen funcional Hipoperfusión parietotemporal Focos de hipoperfusión no bien

bilateral definidos* o hipoperfusión en
regiones frontales y ganglios
basales**

*Secundario a las lesiones vasculares corticales;

**Secundario a las lesiones vasculares de los sistemas frontosubcorticales.

Si difícil es el diagnóstico diferencial entre la DV y la EA, la discriminación de los casos “puros” de

estas demencias con los pacientes con demencias mixtas está todavía más llena de dificultades, como
han puesto en evidencia los estudios neuropatológicos de pacientes diagnosticados de enfermedad de
Alzheimer (Neary, D. 1997). Esta circunstancia es debido a varios factores: a) la similitud clínica
entre las formas puras entre sí y con la demencia mixta (Del Ser Quijano, T. 1997); b) el posible
efecto fisiopatológico sinérgico de las lesiones degenerativas y vasculares para desarrollar demencia
sobre todo en pacientes de edad avanzada (> 80 años) como se ha puesto en evidencia en el estudio de
las “monjas”, donde se demostró que en pacientes muy viejos la presencia de lagunas es un elemento
importante en las manifestaciones clínicas de la demencia senil tipo Alzheimer, y en otro estudio más
reciente con 103 pacientes con lesiones tipo Alzheimer en estadio 1 y 2, los cuales tenían un mayor
deterioro cognitivo si las lesiones degenerativas coexistían con algún tipo de lesión cerebrovascular
(Esiri, M.M.; Nagy, Z.; Smith, M.Z. 1999), y por último, c) la ausencia de criterios
neurorradiológicos válidos para el diagnóstico de demencia vascular o demencia mixta y la
inespecificidad etiopatogénica de algunos de los hallazgos de la neuroimagen, como la rarefacción de
la sustancia blanca (leucoaraiosis) (Delgado Bona, G. 1996). Este solapamiento entre patología
neurodegenerativa y vascular obligará a replantearse en muchos casos un abordaje multifactorial del
síndrome demencial tanto desde el punto de vista etiopatogénico como terapéutico.

Diagnóstico diferencial de las demencias por los cuerpos de Lewy

Los cuerpos de Lewy CL corticales son unas inclusiones citoplasmáticas diferentes a los CL
troncoencefálico que no aparecen con tinciones estándar con hematoxilina eosina, requiriendo para ser
objetivadas técnicas inmunohistoquímica con anticuerpos dirigidos contra la ubicuitina; la aparición
de CL corticales en un porcentaje alrededor del 20% de pacientes diagnosticados de demencia o de
enfermedad de Alzheimer (Neary, D. 1997) le convierte en el segundo tipo de lesión neuropatológica
después de las placas seniles y los ovillos neurofibrilares. Este hallazgo ha suscitado en la última
década un gran número de publicaciones médica con aportaciones todavía confusas; esta confusión
deriva fundamentalmente de la asociación de los “cuerpos de Lewy corticales” con lesiones
neuropatológicas tipo Alzheimer y la relación de estas inclusiones corticales con la enfermedad de
Parkinson con demencia. El estudio de estas patologías neurodegenerativas se complica más por la
reconocida combinación de cambios típicos de la enfermedad de Parkinson y patología cerebral
compatible con enfermedad de Alzheimer y por la posible presencia de síntomas extrapiramidales en
la enfermedad de Alzheimer (Mayeux, R.; Stern, Y.; Spaton, S. 1985). En la actualidad se acepta
que este subtipo de EA se trataba probablemente de casos asociados con lesiones de “cuerpos de
Lewy”, aunque hay autores que mantienen la existencia de un subtipo de EA con rápido deterioro de
las funciones cognitivas (Stern, Y.; Liu, X.; Albert, M. 1996). En función de los actuales
conocimientos parece razonable considerar las enfermedades neuropsiquiátricas relacionadas con los
“cuerpos de Lewy” CL como un espectro clínico y neuropatológico que incluiría, en un extremo, la
presencia de CL sólo en tronco cerebral con clínica de Enfermedad de Parkinson idiopática sin
demencia y en el otro, la distribución difusa de CL numerosos en neocórtex, áreas subcorticales
(núcleo basal de Meynert) y tronco cerebral con clínica de demencia y parkinsonismo leve
(enfermedad por CL difusa). En posiciones intermedias colocaríamos los cuadros mixtos que asocian
CL con lesiones tipo EA (variante de la enfermedad de Alzheimer con CL), en la cual, en general, los
CL se asocian con un número moderado de placas seniles corticales pero con pocos o ausentes ovillos
neurofibrilares; no obstante, en estos casos la actividad colinérgica cortical suele estar muy disminuida
por la destrucción de las neuronas colinérgicas al localizarse los CL en la sustancia innominada, donde
se encuentran los núcleos basales de Meynert. Este último aspecto tiene interés desde el punto de vista
terapéutico mediante los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Así, desde una perspectiva
neuropatológica, se pueden producir los siguientes tipos de demencia en la Enfermedad de Parkinson
(levemente modificada de Pondal, M.; Del Ser, T.; Bermejo, F. 1997):
 Enfermedad de Parkinson con asociación de enfermedad de Alzheimer, en la que coexisten
lesiones troncoencefálicas tipo EP (degeneración de sustancia negra y CL clásicos, es decir, con
intensa eosinofilia y más esféricos que los corticales, en substancia negra, locus ceruleus ,
sustancia innominada, núcleo dorsal del vago) y corticales tipo EA, siendo estas últimas las
determinantes de la demencia.
 Asociación de CL corticales y subcorticales junto con lesiones corticales tipo EA. Se trataría de
pacientes con CL distribuidos en neocórtex y en regiones subcorticales que también cumplirían los
criterios neuropatológicos de enfermedad de Alzheimer y correspondería a la denominada
“variante de enfermedad de Alzheimer con cuerpos de Lewy. Las características clínicas de estos
pacientes son, en general, muy semejantes a los de la EA, siendo en estos casos poco sensibles los
criterios diagnósticos propuestos para la demencia de CL; no obstante, en función del probable
efecto sumatorio de las lesiones de CL se han descrito diferencias clínicas con las formas puras de
 EA, dando lugar a un patrón neuropsicológico caracterizado por una combinación de disfunción
córtico-subcortical pero de dudosa utilidad práctica (Connor, D.J.; Salmon, D.P.; Sandy, T.J.
1998). Teóricamente una alta concentración de CL corticales, las distintas localizaciones
anatómicas cerebrales de los mismos y/o los cambios neuroquímicos asociados, pueden
sobreañadir distintos rasgos clínicos en el perfil más o menos homogéneo de una EA pura. La alta
prevalencia de esta asociación, alrededor del 25 por 100 de los pacientes diagnosticados de EA, y
la dificultad de diferenciarla de las formas puras ha sido puesta de manifiesto en estudios
clinicopatológicos recientes (Neary, D. 1997).
 Demencia con CL difusos localizados en áreas subcorticales de una manera similar a la
enfermedad de Parkinson idiopática y de forma difusa por todo el neocórtex (más de un 5 por 100
en campo cortical), con insuficientes placas seniles y ovillos neurofibrilares para los criterios
neuropatológicos del National Institute on Aging para el diagnóstico de EA y sin asociarse a otras
lesiones neuropatológicas: células de Pick, lesiones vasculares, etc. Esta entidad bien definida
neuropatológicamente da lugar, por mecanismos fisiopatológicos no bien precisados, a un tipo de
demencia menos frecuente que las formas mixtas antes descritas (Del Ser Quijano, T. 1996), para
la cual son más sensibles y específicos los criterios diagnósticos propuestos (McKeith, I.G.;
Galasko, D.; Kosaka, K. 1996).
 Otro subgrupo de pacientes son aquéllos afectados por enfermedad de Parkinson con demencia
con las características neuropatológicas propias de la enfermedad, con escasos CL corticales y
ausencia de lesiones tipo EA. Este grupo de pacientes todavía no bien caracterizado, puede
representar un alto porcentaje de los pacientes con EP que desarrollarían demencia. También
habría que añadir el pequeño subgrupo de pacientes con EP que presentan lesiones vasculares
asociadas (6 por 100 de los casos con demencia). (Manubens Beltrán, J.M. 1996).
Para el diagnóstico clínico de la demencia con CL se han propuesto varios criterios diagnósticos en los
últimos años por los grupos de Newcastle, Nottinghan y San Diego, basados en la presencia de
demencia asociada a parkinsonismo y con frecuencia asociados a síntomas neuropsiquiátricos;
recientemente estos criterios han sido consensuados de la manera que se describe en la tabla 6.

Tabla 6. Criterios de consenso para el diagnóstico clínico de DCL (McKeith, I.G.; Galasko, D.;
Kosaka, K. 1996)

El rasgo central necesario para un diagnóstico de DCL es un declive cognitivo progresivo de

magnitud suficiente para interferir la función social u ocupacional normal. El deterioro de la memoria
puede no ser una característica precoz pero habitualmente es evidente su progresión. Los déficits
atencionales y de las funciones frontosubcorticales y capacidades visoespaciales pueden ser
especialmente prominentes
Dos de los siguientes criterios son necesarios para el diagnóstico de probable DCL y sólo uno para
posible DCL:
Cognición fluctuante con pronunciadas variaciones en la atención y la alerta
Alucinaciones visuales recurrentes que típicamente están bien formadas y son detalladas
Características motoras espontáneas de parkinsonismo

Características que apoyan el diagnóstico son las siguientes:

Caídas repetidas
Síncope
Pérdidas transitorias de conciencia
Sensibilidad a los neurolépticos
Delirios sistematizados
Alucinaciones de otras modalidades sensoriales

El diagnóstico de DCL es menos probable en presencia de:

Enfermedad cerebrovascular evidente mediante signos neurológicos focales o en las imágenes
cerebrales
Datos en el examen clínico y en la investigación de cualquier enfermedad física, u otro trastorno
cerebral suficientes que puedan producir el cuadro clínico

En una reciente segunda reunión de consenso para evaluar los aspectos diagnósticos y terapéuticos de
la demencia con cuerpos de Lewy DCL se subraya la dificultad para valorar la “fluctuación de la
cognición” y proponen la inclusión de dos nuevos síntomas que apoyan el diagnóstico ( McKeith,
I.G.; Pery, E.K.; Perry, R.H. 1999):
1. Alteraciones en la fase REM.
2. Síntomas depresivos. La baja sensibilidad de los criterios diagnósticos de la DCL se ha
documentado en varios estudios; por el contrario también se ha objetivado una elevada especificidad.
La sensibilidad aumenta en los estudios que valoran de una manera estructurada la fluctuación de las
funciones cognitivas, siendo la misma de características distintas a la fluctuación que se observa en la
demencia vascular. En esta última, la fluctuación suele ser más leve, no se observa en pruebas
atencionales de corta duración (90 segundos) y suele caracterizarse por un empeoramiento nocturno
con episodios de estabilización de los síntomas; además, hay que recordar que en la demencia vascular
los síntomas parkinsonianos son más incompletos, con una alteración prevalente de la marcha, a
diferencia de la DCL donde la fluctuación de la cognición tiene una periodicidad variable, la
estabilización de los síntomas es infrecuente y los síntomas parkinsonianos cumplen criterios clínicos
de enfermedad de Parkinson. Estas diferencias deben tenerse en cuenta para evitar atribuir la
atipicidad clínica de demencias tipo Alzheimer a factores vasculares en detrimento de la variante de
CL (Neary, D. 1997). Este último apartado hace referencia a la inespecificidad de las características
clínicas descritas; así la fluctuación de la cognición y las alucinaciones visuales no hace descartar
todas aquellas causas médicas e iatrogénicas (por ejemplo, efecto secundario de los
antiparkinsonianos) capaces de producir delirium; la presencia de parkinsonismo nos hace realizar el
diagnóstico diferencial con otras demencias con síntomas extrapiramidales, en especial con la
enfermedad de Parkinson idiopática, la atrofia multisistémica y la parálisis supranuclear progresiva;
debemos descartar la presencia de crisis comiciales o isquémicas transitorias como causa de las caídas,
de los síncopes y de las pérdidas de conciencia. La aparición de ideas delirantes sistematizadas y/o
alucinaciones auditivas, olfativas o táctiles nos debe hacer descartar la epilepsia de lóbulo temporal y
las entidades capaces de producir cuadros delirantes en el anciano.
El único criterio neuropatológico considerado esencial por los expertos es la presencia de CL
troncoencefálicos o corticales sin especificar la contribución de los mismos en la formación de los
síntomas y permitiendo la presencia concomitante de lesiones neuríticas relacionadas con los CL, las
lesiones tipo Alzheimer y las alteraciones espongiformes.
La relación nosológica de este tipo de demencia con la enfermedad de Alzheimer y con la enfermedad
de Parkinson que desarrolla trastornos neuropsiquiátricos todavía no está bien precisada por el
solapamiento clinicopatológico anteriormente descrito; de hecho, consideran que los criterios
propuestos son potencialmente aplicables a aquellos casos de EP que desarrollan demencia y que no
excluyen los casos mixtos con lesiones tipo EA, como se ha puesto de relieve en recientes trabajos
(Verghese, J.; Crystal, H.A.; Dickson, D.W.; Lipton, R.B. 1999). Para lograr este objetivo, hasta la
aparición de un marcador biológico eficaz, solamente disponemos de la realización del diagnóstico a
través de la comparación de las características clínicas más comunes de estas entidades nosológicas.
Un resumen esquemático de las características diferenciales entre la demencia de CL y la enfermedad
de Alzheimer se detalla en la tabla 7.

Tabla 7. Diferencias clínicas entre la enfermedad de Alzheimer y la demanda de Cuerpos de

Lewy (McKeith, I.G.; Pery, E.K.; Perry, R.H. 1999) (Urrutia, L.E.; Read, M.; Swartz, R.;
Miller, B.L. 1998)

Enfermedad de Alzheimer Demencia de Cuerpos de Lewy

Comienzo Insidioso Subagudo

Trastorno cognoscitivo del Pérdida de la memoria Trastornos de la atención

inicio Trastornos visoespaciales

Fluctuación de la conciencia Infrecuente Presentación precoz y mantenida

(estado confusional)
Recuerdo diferido Alteración severa (defecto de Alteración moderada (defecto de
consolidación) recuperación)

Praxias visoconstructivas Alteración moderada Alteración severa

Test del dibujo de un reloj Mejor la copia que el dibujo libre Mejor el dibujo libre que la copia

Funciones frontales Alteración ligera Alteración moderada-severa

Parkinsonismo En fases avanzadas de la Muy frecuente y leve al inicio,

enfermedad siempre en fases tardías.
Característica inicial (˜≡ 4 0 %)

Hipotensión ortostática, caídas Infrecuentes Posibles

y pérdida de conciencia

Incontinencia urinaria En fases tardías Precozmente en las formas puras

Epilepsia Puede presentarse No se han descrito

Mioclonías Pueden ocurrir Relativamente infrecuentes

Alucinaciones visuales Raras (3%) (Sólo si coexiste un Frecuentes (25 %)

complejas “delirum”)

Depresión y alteraciones del Menos frecuentes Frecuentes

sueño REM

Delirios Poco sistematizados y de Frecuentes en fases iniciales.

contenido paranoide secun- Sistematizados y basados en el
darios a la pérdida de memoria contenido de las alucinaciones

Errores de identificación Raros Frecuentes

Sensibilidad a los neurolépticos Sensibilidad ligera Sensibilidad importante

típicos

Sensibilidad a los Sensibilidad moderada Inducción de delirios

anticolinérgicos

Disfunción colinérgica Temporal medio Hipocampo

Respuesta a anticolinesterásicos Moderada Buena respuesta

Sexo Mujeres > Varones Varones > mujeres

EEG Normal en fases iniciales Alteraciones precoces: enlen-

tecimiento posterior y brotes
frontales

Neuroimagen estática Atrofia temporal (RNM) Atrofia de predominio frontal

Preservación del lóbulo temp.
La presencia de un síndrome demencial subagudo con un patrón neuropsicológico de disfunción
corticosubcortical con predominio de síntomas frontales y de alteración de las capacidades
visoconstructivas asociado a fluctuación en la cognición, parkinsonismo y posibles alucinaciones
visuales complejas, son los rasgos clínicos más específicos para realizar un correcto diagnóstico
diferencial.
Muchos expertos en el campo de las demencias consideran una tarea imposible la diferenciación
clínica de la “demencia de cuerpos de Lewy” respecto la enfermedad de Parkinson con demencia y la
enfermedad de Alzheimer con parkinsonismo. En un intento de llegar a un consenso en el diagnóstico
diferencial entre las dos primeras entidades clínicas, el “Consorcio para el diagnóstico de la demencia
de CL” ha propuesto de manera arbitraria que si la duración del parkinsonismo es superior a 12 meses
antes de la aparición del deterioro cognoscitivo debemos considerar el diagnóstico de enfermedad de
Parkinson con demencia sin especificar el subtipo.
Más recientemente en un estudio realizado en España, se propone admitir hasta 24 meses de diferencia
para aceptar el parkinsonismo como manifestación válida para el diagnóstico de DCL probable. Otros
estudios han documentado que la ausencia de asimetría al comienzo de síntomas motores apoyaría el
diagnóstico de demencia de CL, así como la presencia en las fases iniciales de trastornos de la
memoria, episodios confusionales y la presencia de alucinaciones o delirios en ausencia de tratamiento
con levodopa u otros antiparkinsonianos (Del Ser Quijano, T. 1997). También existen indicios de que
los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática tienen una mejor respuesta y tolerancia a este
tratamiento; no obstante, es un aspecto controvertido y su utilidad en el diagnóstico diferencial es
limitada.
Por último subrayar de nuevo la importancia de realizar un correcto diagnóstico para el manejo
terapéutico de este tipo de demencias, la segunda causa en frecuencia de demencias, si se excluyen de
las vasculares las formas mixtas, enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular asociada:
evitar las reacciones graves secundarias a la sensibilidad de estos pacientes a los neurolépticos, lograr
un tratamiento antiparkinsoniano ajustado evitando la agravación de los síntomas psiquiátricos y la
utilidad manifiesta en estos pacientes de los inhibidores de la acetilcolinesterasa como se ha puesto de
relieve en el recientemente estudio multicéntrico publicado. (Mc Keith, I.; Del Ser, T.; Spano, P.
2000).

Diagnóstico diferencial de las demencias multifocales

Neary (Neary, D. 1994), en su clasificación de las demencias, incluye dentro del subtipo de las
“encefalopatías multifocales” a las encefalopatías subagudas espongiformes o enfermedades priónicas.
El término “prión” fue introducido por Prusiner (Prusiner, S.B.; DeArmond, S.J. 1994) para definir
un agente proteico sin ácidos nucleicos (PrPs). La proteína priónica denominada PrPc (celular) es
codificada por el huésped y se encuentra en el tejido neuronal normal. Esta proteína se transforma en
una isoforma específica resistente a la proteinasa K (PrP res) que al depositarse en el cerebro podría
ser el origen de la formación de placas de amiloide acompañadas de degeneración espongiforme de las
neuronas y de una gliosis astrocitaria intensa. Estas lesiones se distribuyen por todo el sistema
nervioso central incluyendo tronco del encéfalo y el cerebelo, dando lugar a un cuadro clínico
caracterizado por un síndrome demencial rápidamente progresivo.
Dentro de la escasa prevalencia de estas enfermedades, la más significativa es la enfermedad de
Creutzfeldt-Jacob ECJ; su incidencia anual en España está fijada en 0,7-1 casos por millón de
habitantes (Domínguez Rollán, R.M.; Mora Sáez, E.; Fernández, I. 1997). Existen tres variedades:
esporádica, iatrogénica y familiar, cuyos criterios diagnósticos han sido consensuados en distintos
países (Brandel, J.P.; Delasnerie-Lauprête, N.; Laplanche, J.L.; Hauw, J.J.; Alpérovitch. A.
2000). El diagnóstico diferencial debe hacerse con las demencias degenerativas, en especial con las
demencias frontales, por la posible afectación frontal predominante en la enfermedad de Creutzfeld-
Jacob, y con las demencias de CL, por haberse descrito en esta última una demencia rápidamente
progresiva asociada a mioclonías y ondas trifásicas en el EEG. El inicio insidioso, la ausencia de
alteraciones en el EEG y de hallazgos en la exploración neurológica en el caso de las demencias
frontales, mientras que la ausencia de ataxia y la menor gravedad de las mioclonías en la demencia de
CL, nos facilita el diagnóstico diferencial con estas entidades con la ECJ. En algunos casos es preciso
el diagnóstico neuropatológico; destacar que tanto en la degeneración frontal como en la enfermedad
de CL se han descrito cambios espongiformes pero ambos son limitados a una área cerebral, a
diferencia de la afectación difusa en la ECJ.
En 1996 se describió en el Reino Unido una variante nueva de la ECJ distinta de la forma clásica
(Will, R.G.; Ironside, J.W.; Zeidler, M. 1996), relacionada con la exposición a material de la
reciente epidemia de la encefalopatía espongiforme bovina, siendo un tema de vigente actualidad en
los países europeos con importantes repercusiones de salud pública y económica.
Al margen de estas consideraciones sociológicas, la nueva variante de la ECJ tiene un nuevo perfil
neuropatológico, objetivándose placas de PrP parecidas a las placas de tipo kuru rodeadas por una
zona de alteración espongiforme.
Se han descrito las características clínicas del cuadro que también son distintas a las formas
esporádicas en la edad poco avanzada de los casos, en las manifestaciones clínicas y en la ausencia de
alteraciones electroencefalográficas.
Desde el punto de vista clínico la mayoría de los casos descritos se han iniciado con un amplio rango
de manifestaciones psicopatológicas, asociadas en la mitad de los casos con persistentes sensaciones
corporales (disestesias o parestesias). Tras un periodo medio de seis meses se iniciaron los síntomas y
signos neurológicos en forma de un síndrome cerebeloso, con una evolución rápida hacia un deterioro
cognitivo global, mioclonías, incontinencia urinaria, mutismo, etc., de forma similar a las formas
esporádicas de la ECJ (Zeidler, M.; Stewart, G.E.; Barraclough, C.R. 1997). Las características
clínicas diferenciales entre ambas formas de encefalopatía espongiforme se describen en la tabla 8
(Sierra Moros, M.J.; Cuadrado, N.; Pedro Cuesta, J. 1999).
Tabla 8. Diferencias entre la forma clásica y la nueva variante de la Enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (Sierra Moros, M.J.; Cuadrado, N.; Pedro Cuesta, J. 1999)
Forma clásica de la ECJ
(Identificada por Hans Gerhard
Creutzfeldt y por Alphons
María Jakob en los años 20)
Incidencia Aproximadamente 1 caso por
millón de habitantes y año
Edad de comienzo La gran mayoría por encima de
55 años
Etiología Forma esporádica (85 %)
Forma familiar (10-15 %)
Forma iatrogénica
Síntomas Demencia rápidamente progre-
siva, mioclonías y mutismo
acinético. En algunas ocasiones
alteraciones cerebelosas.
Duración de la enfermedad En general es inferior al año,
con una media de duración
entre 4 y 6 meses
Diagnóstico Complejos periódicos de ondas
agudas en el EEG
Alta sensibilidad de la prueba
de la proteína 14-3-3 en LCR
Estudio anatomopatológico:
detección de proteína priónica
en tejido cerebral
Nueva variante-ECJ
Descrita en Gran Bretaña en 1996
Ha afectado a un total de más de
80 casos en Reino Unido.
No se ha descrito ningún caso en
España
Rango de edad de 15-55 años
Consumo de productos que
contienen tejido nervioso de
ganado infectado con EET
Síntomas psiquiátricos tempra-
nos (depresión, ansiedad, apatía,
retraimiento, alucinaciones,
paranoidismo, agitación,
agresividad, labilidad, insomnio)
y después
neurológicos
Un promedio de 14 meses
Ausencia de complejos periódicos
de ondas
agudas en el EEG
Baja sensibilidad de la prueba de
la proteína 14-3-3 en LCR
Detección de placas amoldes
(“placas floridas”) de proteína
priónica en tejido cerebral
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