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  • Planilla de Asistencia Bien Salud S.A

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    Ariel Dominguez
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    ​BIEN SALUD S.A.

    PLANILLA DE ASISTENCIA
    Prestador: 

    Paciente - DNI: 

    Tipo de prestación: 

    Mes - Año: 

    *Cantidad de Km mensuales: 

    *Recepción y destino del traslado: 

    *​(Solo prestación de transporte) 

    FECHA HORARIO OBSERVACIÓN MODALIDAD


    (Presencial - virtual)

    ---------------------------------------- -----------------------------------------
    Firma Prestador​ ​ Firma Paciente/Tutor Legal

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