Historia

Clinica
Dr. Jorge Fallas Rojas
Cod. 12782
 DEFINICION
• La historia clínica
o expediente clínico es
un documento médico legal, el
cual surge en el contacto entre
el equipo de salud y los usuarios
 Historia Clínica

• “Es la narración escrita, ordenada

(clara, precisa, detallada) de todos
los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y
familiares) que sirven de juicio
definitivo de la enfermedad actual”

• “Es el arte de ver, oír, entender y

describir la enfermedad humana”.
 Funciones
• Gestión y administración : La historia clínica es el
elemento fundamental para el control y gestión de los
servicios médicos de la instituciones sanitarias.

• Docencia e investigación: A partir de la información que

aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre
estudios e investigaciones para definir la existencia de
determinadas patologías.

• Epidemiologia
Ventajas:

NOS LLEVA AL SÓLO CON LA HISTORIA Y NOS AYUDA A GANAR

DIAGNÓSTICO O NOS HISTORIA: 70% DE LOS EXPLORACIÓN: 85 % LA CONFIANZA DEL
LO FACILITA CASOS. DE LOS CASOS. ENFERMO POR LO QUE
ENORMEMENTE. FACILITA LA RELACIÓN
MÉDICO-ENFERMO Y
EL TRATAMIENTO.
 Cada nivel de atención tiene un
formato

Cada grupo etario también tienes su

Regulación propio formato

Dentro de cada establecimiento de

salud también hay un formato para
cada servicio (Emergencia, consulta
externa, sala de hospitalización)
TIPOS DE HISTORIA CLINICA

• De EMERGENCIA
• De CONSULTORIO
• De HOSPITALIZACION

• Nota: debido a la situación de los

pacientes que ingresan por emergencia la
historia clínica es dirigida y obvia algunos
puntos innecesarios para el momento
 De Medicina

De ginecoobstetricia
HISTORIAS
CLINICAS
De pediatría
ESPECIALES
De Cirugía

De Traumatología
 • Término médico empleado para
referirse a la información
proporcionada del paciente al médico
durante la entrevista.
ANAMNESIS
• Para el diagnóstico, una hora de
cuidadoso interrogatorio vale más
que diez horas de exploración.
 SEMIOLOGÍA

• Estudia SIGNOS O
SÍNTOMAS y
consecuencias de las
enfermedades.
 • Con este término se designa el conjunto de
datos con que puede manifestarse la
enfermedad, que pueden ser de dos tipos:

• Síntomas: dato subjetivo de enfermedad sólo

apreciable por el paciente; por ejemplo, el
Semiología dolor.

• Signos: dato objetivo de enfermedad que

puede ser comprobado por el médico, bien de
forma directa o provocándolo.
 • CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su
presencia nos sirva para orientar nuestro
criterio diagnostico

• COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES:

SIGNOS Y Los que sin tener la importancia de los
anteriores, lo acompañan y sirven para fijar
SÍNTOMAS mas su significado.
PRINCIPALES
 • SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS:
Los que se presentan invariablemente en
determinada enfermedad y pueden ser el
apoyo decidido para su diagnostico.

• SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no

se encuentran en padecimientos que
sospechamos y con lo cual hay motivo
TIPOS DE SIGNOS para desecharlos y dudar que existen tales
padecimientos

• SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo

general se presentan en determinados
padecimientos y les son propios.
 • SIGNOS PRONÓSTICOS: Los
que encontramos en los
TIPOS DE SIGNOS padecimientos y nos orientan
en relación con el estado de
gravedad del enfermo.

• SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los

que nos orientan para saber
el origen del padecimiento.
 • Espontáneos: se observan
durante la enfermedad sin
necesidad de provocarlos
Según su forma (manchas Koplik sarampión).
de aparición, los
signos pueden
ser: • Inducidos: son los que
observa el médico tras
provocarlos con alguna
maniobra.
 • Un síndrome es un conjunto de síntomas y
signos que coexisten conformando un
conjunto característico. La aparición de un
síndrome es el reflejo de una alteración
fisiopatológica.
Síndromes
• Los síndromes pueden tener múltiples causas
y, sobre todo, distintos mecanismos
patogénicos.
 Enfermedad

• La enfermedad es una desviación del

estado de salud, de etiología y patogenia
conocidas, que se manifiesta por signos y
síntomas característicos y cuya evolución
es relativamente previsible.

• Por ejemplo, el cáncer de esófago es una

enfermedad que se manifiesta por un
conjunto de signos y síntomas, el síndrome
esofágico.
Principios Generales de la Historia Clinica.
• Situarse cerca del paciente respetando su espacio personal.
• Procurar dirigirse a él de frente para tener contacto visual.
• Identificarse: cargo, institución y objetivos.
• Tratar al paciente de usted, al menos en primera instancia.
• Inspirar confianza.
• Averiguar lo que le pasa y sus circunstancias.
• Preservar su intimidad y privacidad.
• Contarle lo que vamos a hacer en cada momento.
• Decirle como pensamos ayudarle.
Cualidades.
• Respeto.
• Sinceridad.
• Empatía.
• Concreción.
• Comunicación no-Verbal.
• Tiempo.
• Preparación.
Historia Clínica vs Estudiantes de Medicina
 Errores Frecuentes.

• a) Mostrar “desorden” personal o

en la consulta.
• b) No tener contacto visual
• c) Interrumpir la relación
• d) Ser impersonal o distante
• e) Mostrar hostilidad hacia el
paciente.
¿Cómo empezar?
• 1. Presentarse y explicar nuestro papel.

No: “me pidieron que le haga la historia clínica”. El “pidieron”

implica obligatoriedad y no se debe empezar así. No olvidemos que
la mayoría de los enfermos desconocen lo que es la historia clínica.

Si: “me gustaría hablar con usted sobre su enfermedad o por qué
esta aquí”.

• 2. Preguntar los datos al enfermo.

Nombre y apellidos. Esto deberíamos de saberlo antes de entrar en
la habitación.
Lugar de residencia/nacimiento.
 ¿Cómo empezar?
• 3. Hay que “romper el hielo” hablando sobre
algo suyo.

• De lo joven que parece si se trata de una

persona mayor por ejemplo.

• Su lugar de origen que “casualmente” es el sitio

que visitamos este verano y es maravilloso. O
cualquier otro tema corriente. Es
FUNDAMENTAL establecer un puente con el
enfermo.
• En algún momento debemos explicarle
que vamos a tomar notas (para poder
escribir luego la historia).

• No apuntar al pie de la letra, excepto la

queja principal. Sólo tomar alguna nota,
ya que sino va a parecer un
interrogatorio y perderemos el contacto
visual.
 • 1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
• 2. FUENTE.
• 3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
• 4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
ESTRUCTURA • 5. ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS Y QUIRÚRGICOS.
• 6. AHF
DE LA • 7. AGO
HISTORIA • 8.MOTIVO DE CONSULTA.
CLÍNICA: • 9. PADECIMIENTO ACTUAL.
• 10. REVISIÓN POR APARTOS Y SISTEMAS.
• 11. EXAMEN FÍSICO.
• 12. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.
INICIO HISTORIA CLÍNICA:

• 1. Fecha Elaboración.

• 2. Hora.

• 3. Elaborado por….

• 4. Lugar.
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• 1.Nombre y apellidos. • 9.Ocupación.
• 2.Dirección (Residencia) • 10.Religión.
• 3.Número de teléfono. • 11.Dominancia.
• 4.Nacionalidad. • 12.Escolaridad.
• 5.Grupo étnico.
• 6.Edad.
• 7.Sexo.
• 8.Estado civil.
2. FUENTE:

DIRECTA. INDIRECTA. CONFIABLE O NO.

 1.Vivienda.

2.Hábitos Personales: Patrón Del Sueño.

3.Hábitos Personales: Urinarios.

ANTECEDENTES
PERSONALES NO 4.Hábitos Personales: Defecatorios.
PATOLÓGICOS:
5.Pasatiempos.

6.Inmunizaciones.

7.Alergia a medicamentos o alimentos.

 8. Hábitos Alimentarios

9. Animales.

10.Viajes Recientes.
ANTECEDENTES
PERSONALES NO 11.Deportes.

PATOLÓGICOS: 12.Toxicomanías:Tabaco,R-OH,Otras Drogas lícitas o

ilícitas.

13.COMBE (convivencia con personas tosedoras

crónicas).

14.Trasfusiones Sanguíneas: ¿porqué,dónde,cuándo?

 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS:

• 1.Enfermedades de la infancia: Varicela, Sarampión, Hepatitis, Rubeola, Tosferina,

BQL, Polio, Asma, FR, TB, “Paperas”, etc.

• 2. Enfermedades no quirúrgicas: Neurológicas, Endocrinológicas(DM,Tiroides),

Nefrología, Cardíacas(HTA,ECV), Neumológicas(EPOC,Asma,Enfisema,TB),
Dislipidemias, CA(Cáncer), TGI, Hepatopatías, Osteomusculares, Autoinmunes, ETS;
etc.

• 3.Tratamientos, Dosis, Fecha del diagnóstico.

• 4.Incapacidades.
 Cirugías desde infancia, ambulatorias,
mayores, de emergencias o programadas.

Accidentes.
5. ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS O
TRAUMÁTICOS:
Traumas.

Fracturas.
Antecedentes
Heredofamiliares (AHF)
• Registro de las enfermedades presentes y
pasadas de los abuelos, padres, hermanos,
hermanas, hijos y otros miembros de la
familia del paciente.

• Los antecedentes familiares revelan el

patrón de ciertas enfermedades en una
familia y ayudan a determinar los factores
de riesgo para estas y otras enfermedades.
 Consanguinidad.

Edad Materna.

6. ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES:
Número que ocupa en la familia.

Enfermedades presentes o pasadas de:

abuelos paternos y maternos, tíos, padres,
hermanos.
 Menarca: Edad.

Menstruación: Días, Cantidad, Frecuencia, Dismenorrea.

Menopausia.

Telarca.

Pubarca.
7. ANTECEDENTES
GPACV. Gravidez, Partos, Abortos, Cesárea Vivos
GINECOBSTÉTRICOS:
Inicio relaciones.

Número de compañeros.

Planificación.

Autoexamen de mamas, MMG, US.

Citologías vaginales.
8. MOTIVO DE CONSULTA:

• Razón por la que viene el o la

paciente a buscar ayuda con
nosotros, PRECISO Y CLARO.

• Textual, entre comillas.

9. Padecimiento Actual

Esta es la parte más fundamental de la historia clínica.

Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el

paciente al momento de consultar.

Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de la enfermedad que el

paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, su inicio y
su estado actual.
DOLOR
REVISIÓN POR
APARATOS-
SISTEMAS Y EL
EXAMEN FISICO
 10. REVISIÓN POR
APARATOS Y SISTEMAS:

• CABEZA. • ABDOMEN.
• CUELLO. • GENITALES.
• TÓRAX. • EXTREMIDADES.
 GENERAL:

Fiebre, Mareos, Convulsiones,

Nos lo indica o refiere el Vértigo, Insomnio, Pérdida De
“usuario (paciente).”, le Peso, Astenia, Adinamia,
preguntamos o es evidente a Anorexia, Polidipsia, Edemas,
la vista. Pigmentación, Pruritos,
Lesiones En Piel Y Faneras; etc.
Revisión de órganos y sistemas
• El interrogatorio por aparatos, también conocido
como revisión de órganos y sistemas, se realiza por el
orden establecido y con una sistematicidad inteligente
y razonada, permite indagar sobre síntomas que no
son precisamente los que motivan la consulta o el
ingreso, pero que pueden revelar una valiosa
información y orientar hacia afecciones que pueden
ser, incluso, aún más importantes.
 1. Estado general Peso actual, modificaciones del peso y sus razones, debilidad, decaimiento,
malestar, fiebre, escalofríos, sudoración, palidez, anorexia.

2. Cabeza Cefalea, alteraciones del perímetro craneano, trauma, pediculosis,

alopecia, seborrea, infecciones en cuero cabelludo, uso de tintes, estado de las
suturas o fontanelas.

3. Cara Edema, dolor, asimetría, lesiones de piel y masas.

REVISIÓN POR 4. Ojos Dolor, visión borrosa, uso de anteojos y cambios recientes, secreciones, lagrimas,
fotofobia, opacidades, heridas, cuerpos extraños, edema de párpados, masas, protrusion,
APARATOS Y características de cejas y pestañas, perdida de la visión.

SISTEMAS 5. Nariz y senos paranasales Dolor en el área de los senos, obstrucción, rinorrea, estornudos,
prurito, cuerpos extraños, epistaxis, modificaciones en el olfato.

6. Oídos Dolor, audición, tinnitus, vértigo, secreción, prurito, cuerpos extraños, adenopatias.

7. Cavidad oral Dolor, masas, abscesos, estado de la dentadura, sangrado, edema, congestión,
odinofagia, secreciones, aumento o disminución de la saliva, perturbaciones del gusto, lesiones
de la mucosa, disfonía, halitosis, prótesis, higiene oral, ultimo visita al odontólogo.

8. Cuello Dolor, limitaciones de movimiento, rigidez, masas, adenopatias, edema, pulsaciones.

 9. Respiratorio Dolor, tos, expectoración, hemoptisis, esputo hemoptoico, sibilancias, disnea, estridor,
respiración ruidosa, última placa de tórax, resultado y fecha.

10. Cardiovascular Dolor, taquicardia, cansancio, tolera ncia al ejercicio, disnea de esfuerzo,
ortopnea, disnea, paroxística nocturna, edema, calambres en las piernas, claudicación
intermitente, cianosis, cambios en la presión arterial.

REVISIÓN POR
APARATOS Y 11. Mamas Dolor, simetría, cambios en la piel, retracciones, secreción por el
pezón, masas.
SISTEMAS
12. Gastrointestinal Apetito, regularidad en hábitos alimenticios, hábito intestinal,
características de las deposiciones, disfagia, nausea, vomito, eructos, pirosis, hematemesis,
ictericia, dolor abdominal, flatulencia, distensión abdominal, uso de laxantes, expulsión de
parásitos, prurito anal y hernias. Ultimo coprológico, resultados.

13. Genito urinario, Frecuencia y características de la orina, dolor y ardor al orinar, piuria, hematuria, urgencia
urinaria, tenesmo, oliguria, nicturia, dificultad en el comienzo de la micción, goteo o cambios característicos
en el calibre del chorro, dolor en flancos, dolor en región lumbar, sedimento, fetidez, edema facial, várices,
secreciones, lesiones en la piel, flujo vaginal, adenopatias, masas, historia sexual, frigidez, masturbación,
erección, impotencia, promiscuidad, eyaculación, dolor y cambio en región escrotal, incontinencia, enuresis,
criptorquidia, intentos de violación, introducción de objetos en vagina, ultimo examen de orina y resultados
 14. Músculo esquelético (extremidades y espalda) Dolor, edema, eritema, limitaciones de
movimientos, deformidades, masas, parestesias, disminución o pérdida de la sensibilidad,
lesiones de la piel, pie plano, abscesos, secreciones, rigidez, parálisis, espastic idad, flacidez,
alteraciones en la marcha, cambios en la fuerza, asimetrías.

15. Sistema nervioso Síncope, pérdida del conocimiento, pérdida del equilibrio, convulsiones, desmayos,
irritabilidad, vomito en proyectil, características y cambios en las fontanelas, alteraciones del lenguaje, llanto,
suicidio, alucinaciones, aislamiento, perdida de la memoria, insomnio, temblores, debilidad, calambres,
hemianopsias, escotomas, pérdida del paralelismo en los ejes visuales, dificultad para masticar, asimetría en
la expresión de la cara, características y cambios en la movilidad y fuerza de la lengua, tics, fasciculaciones,

REVISIÓN POR exposición a tóxiços.

APARATOS Y 16. Hematopoyétlco Tendencia al sangrado por piel y mucosas, palidez, grupo sanguíneo,
transfusiones, frecuencia y razones para los tratamientos recibidos con cloranfenicol, dipirona,

SISTEMAS exposición a tóxicos (fumigantes), citotóxicos o irradiaciones.

17. Endocrino Intolerancia al calor o al frió, pérdida o aumento marcado de peso, distribución
de la grasa, poliuria, polidipsia, polifagia, hirsutismo, terapia con hormonas.

18. Piel Brotes, cambios de color, petequias, equimosis, cicatrices, ulceras, fisuras, pústulas,
ampollas, descamaciones, prurito, edema, signos de inflamación.
 EXPLORACIÓN ORDENADA:
• Inspección Somática:
• General: Actitud, Facies, Hidratación.
• Local: Tórax, Abdomen.
• Mensuración.

• Palpación.

• Auscultación.

• Percusión.

• Otros: Analíticos, Radiológicos, Endoscópicos, Histológicos

RECORDAR:

• Existencia de
enfermedades
Psicológicas y
Psiquiátricas.
 Temperatura: °C. Rectal 38°, Axilar 37.5°,
Timpánica 38.2°C.

Frecuencia Cardíaca: Latidos Por Minuto.

Frecuencia respiratoria: Respiraciones Por Minuto.

Signos Vitales: Presión Arterial: mmHg.

Oximetría De Pulso: %

Consciente.

Orientado En Tres Esferas: Persona, Tiempo Y

Lugar
•TEMPERATURA:

•HIPO (35°c)

•HIPER (41°c).
 Luz.
Vista.
Posición.
Vestimenta.
Fascies.
III. EXPLORACIÓN
Atlético.
FÍSICA:INSPECCIÓN:
Peso (Kg)
Talla (mt).
IMC : kg / m².
Nutrición.
Marcha.
Postura.
Piel, Faneras: Color, Temperatura, Piliforme, Uñas.
 • En Conjunto Con La • Unimanual Ó Bimanual.
III. EXPLORACIÓN Inspección. • Tacto: Simple, Doble,
FÍSICA: PALPACIÓN: • Manos Tibias, Uñas Combinado.
Cortadas.
• No Comprimir Al Iniciar.
 • Directa.

• Indirecta:
Estetoscopio.
III. EXPLORACIÓN FÍSICA:
AUSCULTACIÓN:
 III. EXPLORACIÓN FÍSICA: PERCUSIÓN
• Golpear Suavemente.
• Digito-digital.
• Sonido Mate: Débil. Tórax
(Derrame Pleural).
• Sonido Timpánico: Estómago e
Intestino.
• Sonido Claro (Resonante):
Pulmón.
• Sonido Metálico: Eco.
Neumotórax a Gran Tensión.
 CABEZA:

SIMETRÍA: PROMINENCIAS,
HUNDIMIENTOS,
PRESENCIA DE LUNARES O
COLORACIÓN DE LA PIEL. LESIONES EN LA PIEL. MALFORMACIONES ÓSEAS,
VERRUGAS.
HEMATOMAS,
FONTANELAS.

CUERO CABELLUDO:
COLOR, TIPO, SI PRESENTA
FRENTE. CEJAS. PESTAÑAS.
ALOPECIA, IMPLANTACIÓN
PROPIA SEXO.
CABEZA:

•Cefaleas.
CABEZA:
• OJOS: Lentes, Epífora,
Blefaritis, Visión Borrosa,
Estrabismo, Diplopía.

• FONDO DE OJO. PICNR,

MEO NLS.
 Cabeza
Cabello, Cuero cabelludo, Parasitos
CABEZA:

• OÍDOS: Otitis, Otorragia,

Otorraquia, Equilibrio, Tinitus.
 • NARIZ: Rinorraquia,
Rinorrea, Desvío
CABEZA:
Tabique, Epistaxis.
 CABEZA:
Pabellón: Apéndices, orificios.
 • BOCA: Anodoncia,
Gingivorragia, Halitosis,
Disfonía, Saburra,
CABEZA: Caseum, Torus Palatino,
Úvula.
CUELLO:

INSPECCIÓN: SIMÉTRICO, PALPACIÓN: TRÁQUEA, AUSCULTACIÓN: PULSOS

CILÍNDRICO, MOVIMIENTO. ADENOPATÍAS, TIROIDES. CAROTÍDEOS.
 Disfagia.

Disfonía.

Tiroides.
CUELLO:
Cadenas Ganglionares.

Músculo ECM.

Inyurgitación yugular.
 1.Forma y tamaño: Redondos, menores de
2cm y no laten.

2. Consistencia: Blanda.

ADENOPATÍAS:
3. Movilidad: Son móviles.

4. Los ganglios dolorosos indican

inflamación, y los duros o adheridos, una
neoplasia maligna.
Cadenas
Ganglionares:
Exploración Tiroides
Pulso
Carotideo
Exploración de los
pares craneales
 1. Nervio Olfatorio (I
Par craneal)
Determinar si el paciente logra percibir olores de
sustancias conocidas.
Cada fosa nasal por separado.
Puede presentar:
- Hiposmia (cuantitativo)
- Anosmia (cuantitativo)
- Hiperosmia (cuantitativo)
- Parosmia o disosmia (cualitativo)
- Cacosmia (cualitativo)
- Agnosia olfatoria (cualitativo)
2. Nervio Óptico
(II Par craneal)
• Tabla de Snellen:
Visión de lejos

• Tabla de Jaeger:
Visión de cerca

• Campimetria
3. Nervio Motor ocular comun (III
Par craneal)

• El paciente debe permanecer la cabeza

quieta mientras sigue con los ojos el dedo
del explorador.

• También se realizan otras pruebas como:

• reflejo fotomotor directo

• reflejo consensual o fotomotor indirecta

 4. Nervio Troclear o
patético (IV Par
craneal)

• El paciente debe ser

seguir con la mirada
un objeto,
generalmente un
bolígrafo o el propio
dedo del examinador;
dicho objeto va a
realizar movimiento
en forma de “H”.
 5. Nervio trigemino (V par craneal)
● Explora el tacto a nivel facial, la sensibilidad
dolorosa y también la térmica.

● La rama oftálmica tiene la sensibilidad de la

superficie del ojo y se puede probar esta
función examinado el reflejo corneal, para
esto con mucha sutileza se toca la córnea;
buscando el cierre del párpado.
6. Nervio Abducens (VI par craneal)

• Su exploración es motora.
En la cual se le pide a la
persona que siga el los
movimientos del
explorador en forma
horizontal, vertical y
diagonal.
7. Nervio facial (VII Par craneal)
● Función motora:
- Movimientos.
- Orbicular de los ojos.

● Funciones sensitiva y vegetativa:

- El gusto de los dos tercios anteriores de la
lengua.
- La producción de lágrimas y de saliva .
8. Nervio vestibulococlear (VIII Par craneal)

1. Función auditiva:

- Se buscan señales existentes de hipoacusia o

sordera.
- En caso que de positivo se realiza la prueba de
Weber y Rinne.

2. Función vestibular:
- Prueba de Romberg o prueba del índice.
- Maniobra de Dix-Hallpike (VPPB).
9. Nervio Glosofaríngeo
• 10. Nervio vago
• 11. Nervio espinal o accesorio
• -Nos situamos detrás de paciente y observa
la posición de la cabeza.
• -Se le pide la cliente que gire la cabeza hacia
cada lado mientras se le aplica resistencia,
colocando la mejilla del lado hacia qué hora
la cabeza y palpando con la otra mano el
músculo simultáneamente al paciente que
flexione el cuello mientras oponemos
resistencia contra la frente.
• -Pida la paciente que eleve (encoja) los
hombros mientras opone resistencia con sus
manos.
• 12. Nervio hipogloso

• Se le pide al paciente que pronuncie

los fonemas linguales: r, l, y t.

• Se le pide que sale la lengua y a que la

nueva rápidamente dentro y fuera y
hacia ambos lados de la boca. Observe
las desviaciones de la punta.

• Expire la fuerza de la lengua, ordenado

que la presione contra una de las
mejillas, oponiéndose el explorador
colocando externamente entre sus
dedos.
TÓRAX:
• INSPECCIÓN: Simétrico, pezones, respiración sin
esfuerzos.
• PALPACIÓN: Masas, frémitos.
• AUSCULTACIÓN: Soplos, sibilancias, crépitos,
roncus. O Lipotimias.
• Murmullo vesicular: sonido suave y de tonalidad
relativamente baja, que se ausculta en el torax de
un paciente sano
• Frémito vocal: Repetir El Número33
 •Tos. •Criodiaforesi
•Hemoptisis. s.
•Cianosis. •Tipo de
TÓRAX: •Taquicardia. tórax
•Taquipnea. •Exploración
de las
•Ortopnea. mamas.
•Disnea.
Ginecomastia Galactorrea
LPED
Algunos líneas
de referencia
del torax y
abdomen
ABDOMEN:

• REGIONES.
• CUADRANTES.
 •1. Inspección
•2. Auscultación
PASOS
•3. Percusión
•4. Palpación
 1. volumen
2. Color y cicatrización
3. la forma
4. el relieve
5. la simetría
6. las masas
7. las pulsaciones
8. la integridad de la piel
9. el patrón respiratorio
Inspección 10.Hernias
1. Distensión generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensión
gaseosa.

2. Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.

3. Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia

umbilical.

4. Abdomen excavado: emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con

músculo.

5. No disentido
 Auscultación

• Se realiza para identificar los ruidos normales y patológicos del abdomen

• Los ruidos hidroaéreos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de

frecuencia regular entre 5-35/min

• Los sonidos vasculares y los roces no son hallazgos normales

 Percusión
• Se realiza con el enfermo acostado boca arriba y por
excepción, en otras posiciones.

• Trata de identificar los distintos sonidos

abdominales, los que dependen normalmente de la
naturaleza más o menos sólida de las vísceras
intraabdominales.

• Matidez Hepática

• Burbuja Gastrica
 Palpación
• El contacto de las manos y los dedos con
la pared abdominal y su contenido, se
puede realizar con mayor o menor
presión abordando la pared con la mano
de plano, o de un modo oblicuo para
tratar de penetrar en la cavidad y
obtener las sensaciones de resistencia o
consistencia; o con la maniobra de
desnivel, rastreo o deslizamiento.
• Finalmente, existe la sensación particular de la llamada tensión
abdominal o grado de resistencia del abdomen de conjunto, en
la que intervienen elementos de sensibilidad superficial y
profunda, por lo cual se analiza particularmente

1. Blando depresible
2. No disentido
3. En tabla o resistencia muscular
4. Globoso
5. Panículo adiposo
 ABDOMEN:
• Náuseas. • Melena.
• Vómito. • Rectorragia.
• Diarreas. • Ictericia.
• Constipaciones. • Pirosis.
• Flatulencia. • Acolia.
• Hematemesis.
• Tenesmo.
Algunos signos
de exploración
abdomen
•Signo de Aarón:

• Sensación de dolor en
el epigastrio o en la
región precordial por la
presión en el punto de
McBurney.
• Signo de Bloomberg:
Dolor provocado al
descomprimir
bruscamente la fosa
iliaca derecha.
• Signo de Cope (del
obturador): Dolor
provocado en el
hipogastrio al flexionar el
muslo derecho y rotar la
cadera hacia adentro.
Signo de Cope (del
psoas): Aumento del
dolor en fosa iliaca
derecha al realizar la
flexión activa de la
cadera derecha.
• Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto
correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en
este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región
ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).
• El signo de Murphy se refiere al dolor y
la posterior apnea (cese de la
respiración) que siente el paciente
cuando éste realiza una
inspiración profunda mientras se realiza
una palpación o compresión por debajo
del reborde costal derecho, es decir, en
el área de la vesícula biliar en el
hipocondrio derecho
• Signo de Giordano.

• Dolor provocado, en
la pielonefritis, por
el choque del borde cubital de
la mano contra la región lumbar
del paciente
sentado y agachado hacia
delante.
• Signo de Grey-Turner es una descoloración (discromía) azul amarillenta​
típicamentelocalizada en los flancos abdominales, la región lumbar y
periumbilicales.
• Signo de Cullen. Equimosis periumbilical, por extensión de un
hematoma de pancreatitis aguda necrohemorrágica, a través del
ligamento redondo del hígado.
TRIADAS DE ABDOMEN AGUDO / APENDICITIS AGUDA
Caput Medusae
• Síndrome de
ó Cabeza de Hipertensión Portal
medusa
 GENITALES:

• Dolor. • Calibre del chorro.

• Masas. • Impotencia.
• Poliuria. • Incontinencia.
• Polaquiuria. • Tenesmo
• Dispareunia. • Oliguria.
• Disuria. • Anuria
• Hematuria.
 TACTO RECTAL:
• Estado de esfínter: tónico, hipotónico,
hipertónico.
• Ampolla rectal libre u ocupada (infiltración en
las paredes, hemorroides).
• Tamaño de ambos lóbulos o global.
• Presencia del surco medio o su borramiento.
• Límites.
• Estado de la superficie (lisa o irregular).
Es mejor meter el dedo que meter la pata!!!
 EXTREMIDADES:
• INSPECCIÓN: Simétricas, Ambas, movimientos,
marcha.
• Parestesias.
• Paresias.
• Pulsos.
• Piel.
• Hidratación de la piel.
• Lesiones.
• Dermatitis Ocre.
• Artralgias.
• Mialgias.
• Disestesia: Parestesia dolorosa.
FUERZA • REGISTRO
MUSCULAR
Reflejos • REGISTRO
PULSOS
• REGISTRO
PERIFÉRICOS
GUÍA PARA LA EXPLORACIÓN
Y EL REGISTRO
• Usted debe enfocar la exploración
oteomioarticular y su registro escrito, en los
aspectos siguientes:

➢ Simetría estructural y alineación.

➢ Facilidad y amplitud de movimiento.
➢ Masa y tono muscular.
➢ Fuerza muscular.
➢ Apariencia de la piel sobre las articulaciones
➢ Dolor, crepitación y deformidades.
Escoliosis / Test de Adam
 • Signo de Lassègue (Straight-leg
raising test)

• Consiste en levantar la pierna del

enfermo con la rodilla extendida, hasta
que nota un dolor que reproduce el de
la ciatalgia.

• Se le suele dar valor cuando el ángulo

de elevación es de menos de 60º
respecto a la horizontal, y no tanto
Maniobras de cuando es de más de 60º, que en este
estiramiento nervioso en caso sería más propio del dolor lumbar
de carácter mecánico que de
la ciatalgia estiramiento nervioso
Diagnóstico
• Es el proceso de razonamiento para
identificar una enfermedad a partir de los
signos y síntomas que presenta el
enfermo.

• Se han desarrollado exploraciones

complementarias (radiografías, análisis de
laboratorio, electrocardiogramas, etc.) que
facilitan y fundamentan el ejercicio
diagnóstico.
 Diagnóstico diferencial
• Se denomina diagnóstico diferencial a
un proceso de valoración y descarte de
distintas posibilidades durante todo el
proceso de diagnóstico.

• El profesional sanitario valora los datos

del enfermo e inmediatamente piensa
en diferentes diagnósticos posibles
Cosas que pasan!