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R-OP-32-07-02
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APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
CARRERA: ______________________________________________________________________________
MATRICULA: _____________________________________________________________________________
LUGAR DE ADSCRIPCIÓN: __________________________________________________________________
JEFE INMEDIATO: ________________________________________________________________________
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: _______________________________________________________________
CIUDAD: ____________________________________ TEL. DE LA EMPRESA ____________________________
HORARIO: _________________________
DOMICILIO PARTICULAR:
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TEL. CASA: _____________ TEL. CEL.:
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CORREO ELECTRONICO:
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CICLO ESCOLAR:
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FECHA DE INICIO: (D/M/A) FECHA DE TERMINACIÓN: (D/M/A)
OBSERVACIONES:
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FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR
DOCENTE