} depresión

Sistema baja po paciente determina

gradiente
Principios básicos de VMI sistema alta p
.
ventilador flujo
✗
Sistema de soporte vital, no necesariamente un tratamiento.
Es un sistema de presión positiva, lo que genera un gradiente de presión la cual genera un
flujo (velocidad con la que viaja el gas), independiente
Mmmmmmmm
del volumen del gas aportado.

Ecuación de movimientos respiratorios

• El trabajo realizado por el ventilador mecánico = carga elástica + carga resistiva
• La entrada de aire hasta el alveolo debe vencer la carga resistiva (fuerzas que se oponen carga i

el paso del aire por la VA) y la carga elástica (elongación del pulmón) elástica I carga
i resistiva

¡
Tomas
☒

↑
( Po ) l
resistencia ✗
flujo
volumen ,
• Carga resistiva: resistencia x flujo distensibilidad
,

o Paciente con aumento de la resistencia → para entrar el aire a la misma

todos estos velocidad el VMI debe generar más presión.
componentes • Carga elástica: volumen/distensibilidad → facilidad que tiene un cuerpo de deformarse
cambios
generan o Elastancia: es la capacidad que tiene un cuerpo de volver a su posición inicial.
en la Poole VA
* pueden ser programadas en Es inverso a la distensibilidad. Si ↑ distensibilidad ↓ la elastancia
el ventilador o
intrínsecas del
ser características
paciente o Pacientes restrictivos → tienen un aumento de presión para mover el mismo
volumen. ↳ aumenta carga elástica ✗ ↓ distensibilidad
o si quiero ↑ volumen corriente va a ↑ la Po
Curva Flujo/Tiempo
Indica el comportamiento de la entrada y salida de aire en un tiempo
determinado. → velocidad ÉÉ
¿ v01 corriente
Eje tiempo divide el flujo inspiratorio (sobre el eje) y espiratorio
(bajo el eje). : EEE
Durante el tiempo inspiratorio se ve que el aire entra siempre a la ÷
±

misma velocidad.
En la fase espiratoria, el gas sale inicialmente a gran velocidad. aire entra siempre
velocidad
entra inicialmente
velocidad pero cada
a
gran
vez más lento
a misma

El área bajo la curva de flujo es el volumen de aire movilizado.

Espiración en VMI es pasiva, determina como se comporta la
distensibilidad y resistencia de la VA.
- -

En modalidad de volumen control se puede programar la curva de

velocidad
flujo. Las más usadas es flujo constante y desacelerante.
sana f-
c / Vez más
rápida

Curva Volumen/Tiempo "

?
Vol corriente siempre inicia en cero. La parte ascendente es el www.?%EEm7
'
volumen inspirado, luego del volumen máximo se vuelve a cero que " Unen
mismo
µ:{
raid volumen

sería el vol espirado. espirado

f
'
inspirado ,
,

La inclinación inicial de la curva depende del tiempo inspiratorio. i

'

ía
↓
flujo
inspiratorio
Curva Presión/Tiempo
Se interpreta igual en base al tiempo. Toda presión sobre el eje X
es presión positiva generada por el VMI, toda presión bajo el eje X
es presión negativa, realizadas por el paciente.
Ambas presiones generan un flujo en relación con el paciente.
Cuando hay PEEP (presión generada supra atmosférica generada
por un volumen que queda atrapado dentro del paciente, la válvula
espiratoria se abre parcialmente dejando un volumen de aire
atrapado dentro del paciente, la cual es generada por el ventilador.
Cuando se tiene PEEP esta es la nueva presión basal del
paciente.

Análisis del ciclo eje tiempo (volumen control)

TTC: tiempo total del ciclo, se divide en TI y TE. Se calcula con 60/Fr = TI + TE.
PEEP: se ve que queda con presión positiva al final de la
espiración.
PIM: presión inspiratoria máxima que vence la carga
elástica y la resistiva.
Si se dejase fuera presión resistiva, se tiene la presión de
pausa (Pp), la cual es solo generada por la carga elástica.
La Pp siempre es más baja que la PIM.
La diferencia entre la Pp y PEEP es el driving pressure (P
distensibilidad u operativa) que es la presión generada
directamente en el alveolo.

Curva de volumen control

Al programar un flujo constante la curva de presión es en
ascenso, dado porque a medida que inflo el pulmón
disminuye el gradiente de presión dado que se igualan las
presiones, lo lógico es que el flujo cayera a medida que se
igualan las presiones, por lo tanto el ventilador debe
aumentar la presión para mantener un flujo constante →
curva de presión ascendente.
La presión es generada por dos elementos:
• Presión inicial dada por el paso de la VA → carga
resistiva. Esta es igual a lo largo del todo ciclo
porque tengo un flujo constante. programada por el VM
• La segunda presión es dada por la carga elástica.
Esta presión es ascendente porque aunque la
distensibilidad sea constante, el volumen es
creciente.
Si ante las mismas condiciones en un paciente aumenta la presión, puede ser por disminución
de la distensibilidad o aumento de la resistencia. Para determinar cuál es el componte se puede
mmm
hacer la maniobra de pausa inspiratoria. ↓ distensibilidad
↑ resistencia o

-
↑ P hecesaria para movilizar
aire
el mismo volumen de a

velocidad programada
 tiempo
de pausa

/
Al hacer una pausa inspiratoria, se deja el aire atrapado dentro del paciente.
• El flujo cae a cero, por lo que no tengo carga resistiva (no está pasando aire), debería
a haber una caída en la presión de la VA, aparece la Pp.
• En el grafico de presión/tiempo, todo lo que esté
sobre la Pp es la presión generada por la carga
resistiva, mientras que todo lo que esté bajo la Pp
está determinado por la presión de la carga elástica.
• Con PEEP, se ve que desde el PEEP a la Pp es el
PIM
driving pressure. Cuando cae la distensibilidad se }
pogeneradap
carga
"

resistiva
pp
produce una disminución del driving pressure.
Driring
°

generaaa
por carga
elástica pressure
PEEP

Ejemplos ↑ carga resistiva

(PIM
-

PP )
Se produce un aumento de la presión. Se puede ver en
-
flujo ✗Asistencia
ambas curvas que se realiza una pausa inspiratoria,
apareciendo en ambas la Pp.
Se observa que la Pp no varía durante estos dos
tiempos, no hay variaciones en la carga elástica pero sí
el flujo
vario
en la carga resistiva (PIM -Pp), lo cual puede ser por
edema de mucosa, broncoespasmo, hipersecreción, etc.

↑ elástica
carga
( PP PEEP)
Se ve un aumento de la Pp, con una PIM y presión plateu
-

mantenida, lo cual determina que no hubo cambios en

votumen
-
-

la resistencia de la VA. dstdistensibilidad

Hay una disminución de la distensibilidad pulmonar, lo
⊕ MISMO
cual puede ser por edema pulmonar, Ntx, atelectasia, volumen
etc.

Indicaciones de VMI
• Alteraciones el SNC que no llega el estímulo a los músculos inspiratorios → alteraciones
del drive respiratorio.
• Alteraciones mecánicas: disminución de la distensibilidad o aumento de la resistencia
de la VA.
• Fatiga muscular
• Alteraciones cardiocirculatorias
• Compromiso de oxigenación tisular (shock séptico, donde baja el consumo de O2 del
trabajo respiratorio).
 Objetivos de VMI
Objetivos fisiológicos
• Apoyar el intercambio gaseoso pulmonar, debe haber una adecuada ventilación alveolar
(PCO2 y pH) y de la oxigenación arterial (SatO2 y PO2).
o PCO2 determina como está la ventilación del paciente. La PCO2 es directamente
proporcional a la producción de CO2 e inversamente proporcional a la
Ventilación Por PCOZ producción CO2 ventilación alveolar (espacio muerto x Fr), se puede modificar variando la Fr, VT
=
1
-

(H Enke ) FR (no se puede modificar) o espacio muerto (cambiar humidificación pasiva por
o
✗

-
ventilación alveolar
activa, el retirar el filtro humidificador disminuye el espacio muerto).
2 Oxigenación -77£ P 02 y
Sat02 o En la oxigenación se debe evaluar la función intercambiadora del pulmón, lo
que se realiza a través de la PAFI u índice de oxigenación, no es lo mismo PO2
3 Función intercambiador a ¥-13 de 70 mmHg con FIO2 de 21% vs 50%. La PO2 se puede modificar por la
Fi

mejora
al reclutar ↑ PEEP FIO2, que modifica la presión alveolar de O2. El PEEP modifica la oxigenación
a través de la función intercambiadora, se abren alveolos colapsados que
permiten el intercambio gaseoso.
• Aumento del volumen pulmonar
o Inflación pulmonar inspiratoria
▪ El vol inspiratorio se puede aumentar aumentando el VT o la presión
inspiratoria del ventilador, mejorando la ventilación alveolar y el barrido
de CO2.
o Capacidad residual funcional (PEEP): mejora la función intercambiadora.
• Manejo o disminución del trabajo respiratorio, evitando la sobrecarga respiratoria.

Objetivos clínicos
• Revertir hipoxemia y acidosis respiratoria
• Manejo del distrés respiratorio
• Prevenir y revertir atelectasias
• Revertir la fatiga muscular: VMNI puede prevenir la fatiga muscular pero no puede
revertirla dado que para revertir la fatiga muscular debo llevar a cero el trabajo de los
músculos respiratorios con lo que se pierde la seguridad de la VA.
• Permitir la sedación y/o bloqueo neuromuscular
• Disminución del consumo de O2 miocárdico y sistémico
• Disminución de la presión intracraneal → en desuso
• Estabilizar la pared torácica

Criterios de Clasificación
Clasificación por presión generadora del ciclo ventilatorio
• VM con presión negativa intratorácica: primeros en el mercado. Disminuía el retorno
venoso de EEII. Se usan como equipos de VMI de coraza en el tórax en pacientes con
enfermedades neuromusculares mientras duermen.
• VM con presión positiva intratorácica:

Clasificación por fuente de energía

• Ventiladores neumáticos: solo requieren conexión a la red de O2. Son ventiladores de
transporte.
• Ventiladores electrónicos: actuales
 Clasificación por mecanismo de control
po
/
presión • Control por presión máx
-

control o Presión es fija, con curva de presión cuadrada. El flujo por

siempre es desacelerante, a medida que el pulmón se llena luego cae

fijo presión y
\
una
flujo
•

tiempo que de aire el gradiente va a ir disminuyendo, llegando a cero o

el en la

/ quiero aplicar
al PEEP ajustado.
✗
-
VM
o Se programa la presión y el tiempo en que se lleva a cabo esta presión. El
P= Volumen
Distensibilidad
+ Resistencia x Flujo

volumen generado depende de la distensibilidad y resistencia de la VA. mantener flujo constante Para
→
• Control por volumen ↑ trabajo ventilatorio y con ello

↑ POYA

po -
o Se produce un flujo constante, lo que lleva a que medida que
fijo volumen
disminuye el gradiente aumenta la presión de la VA, cuando
•

el
puedo fijar •

flujo
flujo inspira
tiempo ◦
es con flujo constante se ve una curva ascendente de
el
torio

torio
inspira
presiones.
volumen o Se programa el volumen corriente y el flujo o tiempo inspiratorio.
Y ✗ Control
Trigger Cidaje
P=
^
Volumen
Distensibilidad
+ Resistencia x Flujo
Fases ventilatorias o clasificación Chatburn
Clasifica la VMI en 4 fases. Ti
limitación
Te

g y
• Gatillaje o trigger: variables que hacen iniciar la inspiración. <

• Inspiratoria: variable constante a lo largo de la inspiración, se denomina limitación.

• Ciclaje: cuando se pasa de fase inspiratoria a espiratoria.
• Espiratoria: se conoce como nivel basal de presión (PEEP), dado que todos los
ventiladores actuales pueden generar PEEP ha quedado un poco obsoleta.
El trigger, limitación y ciclaje, dependen de la presión → volumen → flujo → tiempo

Mecanismos de Gatillaje
• Trigger por tiempo (controlado): el VMI inicial el
ciclo respiratorio
o Fr programable, se da en las modalidades
↑ Siautogatillaje controladas (se determina cual será la Fr
del paciente.
↓ S ↑ esfuerzo : o Cada X tiempo fijo el VMI gatilla un nuevo
ciclo.
realizar

- ventilatorio
paciente para que el
÷::*:: :: el

• Trigger por el paciente (asistido): paciente hace un esfuerzo mínimo (sensibilidad) y el

ventilador entrega el resto de la ayuda. La respiración asistida es el esfuerzo umbral
(presión negativa) que debe realizar el paciente para que el ventilador entregue un ciclo
ventilatorio.
o Gatillado por flujo: se tiene la curva Flujo/Tiempo, el Gatillaje gatiltaje flujo ✗

por flujo es más sensible que cuando se gatilla por presión.

o Gatillado por presión: se mide en cmH2O, mientras más
negativo el valor, mayor es el esfuerzo que debe realizar el
paciente. Cuando hay PEEP, siempre debe ser una presión bajo gatitiajexp
el PEEP. CMHZO

o NAVA (neurally adjusted ventilatiry assist)

▪ Se instala SNG, a nivel de la crura diafragmática tiene sensores que
↓
captan la actividad eléctrica del diafragma. Dado que se capta la
no afecta actividad eléctrica del diafragma, el gatillo es mucho más rápido,

el autoPEEP logrando un mejor acople con el paciente.

 • Trigger por tiempo y por el paciente (asistido/controlado)
• Trigger manual (botón de inspiración manual).

Mecanismos de limitación
Corresponde al valor constante el en TI, lo que
está constante determina la modalidad.
Hay modalidades sin ninguna limitación, todas
las modalidades deben tener un Gatillaje y un
ciclaje.

Mecanismos de Ciclaje
• Ciclado por volumen: cuando se programa el VT, la inspiración dura hasta que se
completan los ml de VT.
• Ciclado por tiempo: las modalidades de presión control están cicladas según el tiempo
inspiratorio.
Sensibilidad espiratoria
• Ciclado por flujo (PSV): en las modalidades de presión control, se genera un gradiente
duración inspiración
de determinado por de presión que genera un flujo máximo, el cual disminuye a medida que cae el gradiente
flujo respecto peak flow
de caída del al
%

ej ciclaje flujo
. 25 % inspiración
= la
de presiones. El único que puede ser ciclado por flujo es la presión de soporte → si el
dura hasta que flujo haya caído
el
flujo cae hasta cierto valor respecto al flujo máximo, ese es el gatillante para pasar a la
25% flujo máximo logrado
del

fase inspiratoria.
a un

( el
en inspiración
esa siempre
no

)
✗
4min los
en todos ciclos

•
en
flujo
Ciclado por presión: ya no existe. Se usa actualmente en volumen control cuando se
mismo

↳ de 25% a
↓ Ti
50%
trrt
activa la alarma de presión alta.

Modalidades ventilatorias
Modalidades
• Asistido controlada
• Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
• Presión de soporte (PS)
Se puede tener 4 tipos de respiraciones:
1- Mandatoria: realizada de forma exclusiva por el ventilador
2- Asistida: realizada por el VM, comenzada por el paciente
3- Espontánea: realizada por el paciente, se mueve el volumen que el paciente puede.
4- Soporte: espontánea + apoyo ventilatorio (se usa cuando los pacientes mueven muy
poco volumen corriente.
Asistido controlada
• En paciente completamente sedado (con BNM), el ventilador
entrega todos los ciclos respiratorios, la Fr, el VT, el flujo y los
tiempos espiratorios.
• Cuando el paciente empieza a despertar, el ventilador da la
posibilidad de que el paciente gatille los ciclos.
• Permite un mejor acople con el paciente, asegura una ventilación basal mínima, si el
paciente genera muchos ciclos podría terminar hiperventilado (en estos casos se
prefiere SIMV).
 Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
• Cuando no hay respiración espontánea por el paciente, es idéntico al A/C. Permite que
el paciente realice ventilaciones espontáneas entre los ciclos con soporte ventilatorio.
• Podría ser utilizado en pacientes hiperventilados en asistido
controlado.
Presión de soporte (PS)
• Presión de ayuda a la respiración espontánea, entrega una presión
externa al paciente para asegurar un volumen determinado.
• La PS es una presión fija, pero el esfuerzo que hace el paciente
puede ser variable. Por lo tanto, la presión va a ser constante pero
el flujo y el volumen pueden ser variables.
• La PS es siempre gatillada por el paciente. No existe si no hay ventilación espontánea.
Es limitada por presión y ciclada por flujo. La PS esta programada para que el TI dure
hasta que caiga el flujo cae a un valor predeterminado del flujo máximo logrado en esa
inspiración (expresado en %). A menor porcentaje, menor es el VT movilizado.
• Puede estar en CPAP o en SIMV.
^
• Se puede hacer que la ventilación suba más suave, mejorando el
acople con los pacientes, también conocido como rise time. Dado que
la presión = flujo x resistencia. ↳tiempo de alza de presión
o Si se quiere generar una presión más lenta, debo bajar el flujo
inspiratorio.
• El rise time afecta a cualquien modalidad presométrica (presión
control o PS).
• Se usa la modalidad de rise time rápido en pacientes con alto drive respiratorios. ( ej .
EPOC)
Mientras que se usa rise time,• más lento en pulmones más restrictivos.

Otros
• El PEEP es la presión positiva al final de la espiración.
o CPAP: presión positiva continua al final de la VA. Es el mismo concepto que el

{
ambos son aplicación de
PEEP
P supratmosfé rica que
◦

la CRF y con o Se usa PEEP en modalidades ventilatorias y CPAP cuando está asociado en
busca mejorar
ello la oxigenación
modalidades espontáneas.

TIPS
Cuando tengo una mala función intercambiadora (determinado por la PAFI), no tiene mucho
valor cambiar el PEEP. Se prefiere modificar la Fr.
¿Cómo se modifica la Fr?
La PCO2 es directamente proporcional a la producción de CO2 e
inversamente proporcional a la ventilación alveolar.
⊕
NI multiplicar cruzado
No es una multiplicación lineal porque la Fr es inversamente proporcional
a la PCO2. Se realiza multiplicando Fr programa x PCO2 medida/PCO2
esperada. Puede hacer que la curva de flujo espiratorio no llegue a cero,
lo que produce que el paciente retenga aire, aumentando los volúmenes.

↓ Tiempo espiratorio y la curva de

.

•
Si ↑ FR se acorta el TTC a expensas de
. .

flujo espiratorio rio llega a O → retención aérea

• Lo otro
que se podría hacer es ademas ↓ el tiempo inspiratorio y * NOpara mantener
:

hay riesgo de barotrauma

el mismo Vt debo ↑
flujo ( vt AUC flujo) → ↑ p ✓ A porque
◦

elástica
=

se modifica
NI carga