FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Título: Clínica
Autor: Alanoca Torrez Gabriela
Fecha: 30/11/19

Código de estudiante: 201304067

Carrera: Medicina
Asignatura: Bioquimica Y Bilogia Molecular II
Grupo: A
Docente: Dra. Ingrid Rossemery Michel Loza
Periodo Académico: II/2019

Subsede: La Paz

Copyright © (2019) por (GABRIELA ALANOCA TORREZ). Todos los derechos reservados.
RESUMEN:
Título: CLINICA
Autor: ALANOCA TORREZ GABRIELA
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La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de forma
clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos
asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su
evolución clínica y la atención recibida.
El objetivo de la historia es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual y de
la información recuperada de procesos asistenciales previos. Puede elaborarse en cualquier
soporte documental aunque se prefiere el soporte electrónico.
Es deber del médico rellenar la historia clínica de su paciente y en el caso de que varios
profesionales sanitarios intervengan en la atención deberán consignarse cada una de las acciones.
Cualquier información añadida al historial debe ser firmada y fechada.

Palabras clave: Historia clínica, la clínica, paciente, redacción.

ABSTRACT:
The medical history is the set of documents and computer records that clearly and concisely contains the
data, assessments and information generated in each of the care processes to which a patient is submitted
and in which their health status is collected, its clinical evolution and the care received.
The objective of the story is to facilitate healthcare through current information and information retrieved
from previous healthcare processes. It can be produced in any documentary medium although electronic
support is preferred.
It is the duty of the doctor to fill in the clinical history of his patient and in the event that several health
professionals intervene in the care, each of the actions must be recorded. Any information added to the
history must be signed and dated.

Key words: Clinical history, clinic, patient, writing.

TABLA DE CONTENIDOS

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Carrera: MEDICINA
Título: CLINICA
Autor: ALANOCA TORREZ GABRIELA
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Contenido
Capítulo 1.........................................................................................................................................4
Introducción.................................................................................................................................4
CAPITULO 2...................................................................................................................................5
DESARROLLO...........................................................................................................................5
2.1. Clínica...............................................................................................................................5
2.2. Historia.................................................................................................................................5
2.3. Método clínico......................................................................................................................6
2.4. Historia clínica..................................................................................................................7
2.4.1. Identificación del paciente.................................................................................................8
2.4.2. Problema principal o motivo de consulta..........................................................................8
2.4.3. Enfermedad actual o anamnesis próxima..........................................................................8
2.5. COMPOSICIÓN DE LA HISTORIA CLINICA............................................................18
CAPITULO 3. Cuestionario..........................................................................................................22
Bibliografía y referencias..............................................................................................................26
Apéndice........................................................................................................................................27

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Carrera: MEDICINA
Título: CLINICA
Autor: ALANOCA TORREZ GABRIELA
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Capítulo 1
Introducción
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de
información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios
documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica.
La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital,
debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.
La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada
a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización
de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la
planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas
en que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando
todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con
letra legible.
La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación de los
documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada
por problemas, etc.).

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CAPITULO 2
DESARROLLO
2.1. Clínica
La clínica (del griego kliní, 'cama, lecho') sigue los pasos de la semiología, ciencia y arte de la
medicina, en el proceso indagatorio orientado al diagnóstico de una situación patológica
(enfermedad, síndrome, trastorno, etc.), basado en la integración e interpretación de los síntomas
y otros datos aportados por la anamnesis durante la entrevista clínica con el paciente, los signos
de la exploración física y la ayuda de exploraciones complementarias de laboratorio y de pruebas
de imagen. Con el diagnóstico de una enfermedad se pauta un tratamiento.

Tradicionalmente la clínica es el diagnóstico realizado al pie de la cama del enfermo a través del
relato de su sintomatología y de los signos obtenidos en la exploración física.
El clínico es aquel médico que diagnostica y trata a sus pacientes.
También se llama clínica al hospital o al centro de salud donde el médico diagnostica y trata a
personas con problemas de salud.

La historia clínica es donde se recogen todos los datos clínicos.

2.2. Historia
El concepto de clínica es muy antiguo, sufriendo un proceso evolutivo que ha continuado a lo
largo de la historia, recibiendo un importante impulso en su desarrollo inicial con los médicos
griegos como Hipócrates en el siglo V antes de Cristo y luego en la Edad Media y en el
Renacimiento, fundamentalmente en los asilos u hosterías, después hospitales para desposeídos,
enfermos y ancianos abandonados en Holanda, Francia e Italia.

El referente histórico sobre movimientos de creación de cátedras e institutos clínicos data de los
siglos XVII y XVIII en toda Europa, en donde la enfermedad se presenta al observador de
acuerdo con síntomas y signos. Los unos y los otros se distinguen por su valor semántico, así

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como por su morfología. En esa etapa, la relación entre el clínico y el enfermo era directa, por lo
que las habilidades del explorador, su inteligencia, sus destrezas motoras y sensitivas y unos
pocos instrumentos, con los que se obtenían los resultados finales para la elaboración del
diagnóstico a la par del lecho del enfermo.

Esta situación se mantuvo casi inalterable hasta después de la Segunda Guerra Mundial, cambio
relacionado con el rápido desarrollo tecnológico de la segunda mitad del siglo pasado. El
desarrollo tecnológico favoreció una mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico, dando
lugar a un gran número de nuevas enfermedades, únicamente identificables gracias a equipos y
pruebas de laboratorio sofisticados.
2.3. Método clínico
El método clínico es el conjunto de pasos que se siguen para la elaboración del diagnóstico de
una enfermedad. Forma parte de la construcción del conocimiento médico que recorre la
semiología clínica.También podría decirse que es el estudio profundo de un caso en particular;
sin embargo puede que se atienda a un grupo, familia, etc. A su vez es válido aclarar que hay
otras ciencias que utilizan este método y no es exclusivo de la medicina.
Fases del proceso
Se parte de las molestias subjetivas comunicadas al médico por el paciente, es decir, por los
síntomas. El conocimiento de los síntomas permite al médico iniciar un diagnóstico diferencial.
A continuación, el médico explorará al paciente para encontrar las alteraciones objetivas o signos
que este sufre. En este momento, el diagnóstico se considerará de presunción.
Para llegar al diagnóstico clínico definitivo, a veces, se requiere realizar exploraciones
complementarias, como las que se realizan mediante exámenes de laboratorio, o de diagnóstico
por la imagen (radiografías, ecografías, resonancias magnéticas) o electrodiagnóstico
(electrocardiogramas) etc.

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El diagnóstico clínico puede ser parcial o incompleto; lo que implica que el verdadero
diagnóstico definitivo, sea el que se realice en un examen post mortem, a este diagnóstico se le
denomina diagnóstico anatomopatológico (o etiológico).
Una vez diagnosticada la enfermedad o entidad nosológica, se procederá a su pronóstico,
tratamiento y profilaxis.
2.4. Historia clínica
La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas
con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos
pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene
es lo que viene a constituir la Historia Clínica.

El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo
surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo
que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.

Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema

previamente establecido que viene a ser el siguiente.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1) Identificación del paciente.

2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.
Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que
de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado)

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2.4.1. Identificación del paciente
En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede
ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad
o profesión, etc.
2.4.2. Problema principal o motivo de consulta
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que
permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente
consulta por fiebre de 5 días”, o por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.
2.4.3. Enfermedad actual o anamnesis próxima
Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha
presentado.
En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre
ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con
tos, se investiga si además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica.
En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber
estado presente, no están.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La
información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y
sea fácil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una
deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra
deposición de similares características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha
presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que
tiene este problema”.

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Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó tres
días atrás a presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas cantidades. La
orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y
ha presentado fiebre sobre 38ºC.”
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:
 Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el
paciente tuvo una deposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia
pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria,
en vez de “orinar muy seguido”).
 Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan.
Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después
que comenzó el dolor, se agregó...”, etc.
 Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, señalar
“a la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabético e
hipertenso, o que es una enferma con cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de
“Antecedentes Mórbidos”, se entregan mas detalles (desde hace cuánto tiempo presenta
esas enfermedades, con qué medicamentos se está tratando, etc.). El hacer esta mención
de antecedentes muy importantes y conocidos “a la pasada”, antes de relatar la
enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de incorporar antes de la Anamnesis
Próxima, toda la Anamnesis Remota.
 Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a
interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien
fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.
2.5. Antecedentes o anamnesis remota
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a
ordenar de la siguiente forma:
 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

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Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su
vida. Se indican aquellas patologías más importantes.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se

entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se
trata.

También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

 Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
 Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra
entre los 11 y 15 años.
 Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55
años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.
 Características de las menstruaciones:
- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad
la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota.
También se puede precisar si son dolorosas. 
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
- Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser
importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras
para exámenes hormonales.

Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son: 

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- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. 

- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.

- Hipomenorrea: menstruaciones escasas. 

- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días. 

- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días. 

- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.

- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o

continuos.

Información sobre los embarazos:

 Cuántos embarazos ocurrieron.
 Si fueron de término o prematuros.
 Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
 Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
 Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
 Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta información: 

 Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
 Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos
espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2
corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un
aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información

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sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o
mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:
 Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
 Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa
menos de 2.500 gramos.
 Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido
cambiando.
Otras informaciones que pueden ser de interés:
 Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU
(dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
 Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas.
 Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
 Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de
transmisión sexual, histerectomía).

 Hábitos.
Entre los hábitos que se investigan destacan:
El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona
cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la
cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el término “paquetes-año” para expresar lo que una
persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20
años, o 2 cajetillas diarias por 10 años)
Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una
estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentración de

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alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de
vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de
vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol
en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado.
Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en
obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.

 Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En
algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o
semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que
consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta
información (por ejemplo: Vademécum de medicamentos).
Se debe precisar:
 el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).
 el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).
 la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
 la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).
Ejemplos:
 atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
 atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
 lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
 amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el
paciente ya no está tomando el antibiótico, pero puede ser importante mencionarlo si está
cursando con un cuadro febril o diarreico.

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En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:
 Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy
conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).
 Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que
contiene variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede
consultar algún libro de medicamentos).

 Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la
persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las
respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína,

carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se
pueden presentar son exantemas cutáneos, edema, colapso circulatorio (shock),
broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a
algún medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasión experimentaron se debió a otro
problema (por ejemplo, un dolor al estómago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se
sabe que una persona es alérgica a algún medicamento, no se debe usar. Además, es necesario
destacar en un lugar visible esta condición; por ejemplo, con letras grandes en la carátula de la
ficha clínica.

2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo,
leche, algunos condimentos y aditivos.

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3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos
cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos
químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos
jabones, productos químicos, metales, látex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

 Antecedentes sociales y personales.
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La
intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a
necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.
Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede traspasar a esta
sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo de casa
habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, nivel de
educación, actividad laboral o profesión, previsión o seguro de salud, etc.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con qué
recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su situación
laboral, previsional y social.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su
religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su
enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilación
mecánica).
La Historia Clínica Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual,
exposición a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.
 Antecedentes familiares.

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En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos
por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial,
diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de
enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos (ej.: depresión, enfermedad bipolar),
enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con
un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quién
desciende de quién. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para
identificar otras personas afectadas por la enfermedad.
 Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones
que el paciente ha recibido.

Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos,

Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.

En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra

sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola,
neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.

Revisión por sistemas.

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene
tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los
sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.

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Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron
identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser
importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas
manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que
se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un
papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan
manifestaciones que podrían darse:
 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito
intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado,
obstrucción bronquial.
 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema
de extremidades inferiores, dolor precordial.
 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipación, melena.
 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,
alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino:
baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera,
somnolencia, sequedad de la piel.
 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias,
dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones en la piel, etcétera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es posible
que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato más detallado para que desarrollen el hábito

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de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su
tutor, podrán mencionar sólo lo más importante.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea,
disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea,
leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia,
oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.
2.5. COMPOSICIÓN DE LA HISTORIA CLINICA
1. Hoja de ingreso: Cada centro de asistencia médica, clínica u hospital disponen de un
área que se dedica especialmente al ingreso de los pacientes. Se la conoce popularmente
como admisión y su meta es organizar, regular y monitorear los ingresos de pacientes que
ya están programados y que por ejemplo serán intervenidos quirúrgicamente, que se
realizarán alguna práctica, entre otras acciones.
2. Historia clínica: En las ciencias de la salud, la anamnesis (del griego ἀνάμνησις,
recolección, reminiscencia) alude a la información recopilada por un(a) especialista de la
salud mediante preguntas específicas, formuladas bien al propio paciente o bien a otras
personas relacionadas (en este caso, también se le denomina heteroanamnesis) para
obtener datos útiles, y elaborar información valiosa para formular el diagnóstico y tratar
al paciente.
Características:
Las quejas o indicios médicamente relevantes que aportan el paciente o personas de su
entorno son referidas como síntomas, en contraste con los signos clínicos, que son revelados
a partir de una exploración física por parte del personal médico.

La mayoría de los datos conseguidos en una entrevista clínica son aportados al historial
clínico del paciente. La longitud, profundidad y naturaleza de los datos de dicho historial
varía en función de la especialidad médica. Así, un paramédico limitará su historial a detalles
importantes como el nombre, la queja del paciente, alergias, etcétera, mientras que un

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psiquiatra aportará datos relevantes sobre la vida del paciente que puedan resultar necesarios
a la hora de diagnosticar una enfermedad mental.

La información obtenida de esta manera, junto con los datos revelados a partir de un examen
clínico, permiten al médico elaborar un diagnóstico y un tratamiento. Si no existe
información suficiente como para un diagnóstico seguro, se elabora uno provisional, y otras
posibilidades (diagnóstico diferencial) pueden ser tomadas, según su orden de probabilidad.
El tratamiento puede, en dicho caso, incluir investigaciones ulteriores con el propósito de
clarificar el diagnóstico.

La catamnesis es el conjunto de datos que se pueden suministrar de un(a) paciente, una vez
concluido su estudio y tratamiento.
Datos recolectados:
En la anamnesis se recopilan los siguientes datos:
 Datos de identificación: nombres y apellidos completos, ID, edad, género, ocupación,
estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la
información, y teléfono.
 Motivo de consulta: el motivo principal por el cual el paciente acude a la consulta
odontológica. Es de especial importancia anotar en la historia clínica el motivo por el que
los pacientes y sus familiares acuden a la consulta de ortodoncia. No podemos dar por
finalizado un tratamiento si no hemos corregido el problema que parecía ser prioritario
para el paciente.
 Enfermedad actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y tratamientos
que se está realizando.
 Antecedentes personales: qué enfermedades ha sufrido, si es alérgico a algún
medicamento, si ha tenido cirugías.

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 Antecedentes familiares: se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o madre
que sean importantes.
 Revisión por sistemas: es un interrogatorio dirigido cefalocaudal por órganos, aparatos o
sistemas.
 La exploración física céfalo-caudal (iniciando desde la cabeza hacia los pies) que consta
de cuatro partes:
1. Inspección u observación.
2. Palpación.
3. Percusión (golpecitos en el estómago para ver si hay presencia de aire o de agua).
4. Auscultación (se hace por medio del fonendoscopio o estetoscopio).

3. Hoja de evolución: Se anota la evolución diaria del paciente, hay que ir expresando en
forma cronológica la evolución del proceso, sin omisiones y sin interrupciones
prolongadas. Es necesario ir anotando el resultado de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
4. Hoja de tratamiento o indicaciones: Es importante cuando se pueda que el paciente
sepa que medicamento está tomando. Se tiene que plantear al enfermo de forma serena
pero enérgica y clara las posibilidades terapéuticas del medicamento y sus consecuencias
secundarias para que decida si quiere o no que se le administre.
5. Hoja de enfermería: Muchos no le dan importancia. En la misma se plasman
observaciones muy importantes desde un punto de vista diferente al médico. En muchos
caso la falta de algún día de evolución médica, se ve compensada con la evolución de
enfermería.
6. Hoja de consentimiento: Algunos consideran que no es importante por escrito. "Si no
está escrito, es como que no existe". Es aconsejable plasmar por escrito el acuerdo mutuo
alcanzado, sobre todo cuando entre los componentes de la familia ó entre ellos y el
enfermo no haya un acuerdo total. Es recomendable que sea firmada por la persona

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responsable, ya que tiene valor evidencial para probar que se le explicó al paciente y a
sus familiares la conducta terapéutica a seguir.
7. Hoja de grafica de signos vitales: No hay que dejarla por fuera. Tiene su importancia
llevar registrado la gráfica de la temperatura, presión, producción de drenajes, diuresis,
balance hídrico.
8. Hoja de epicrisis y/o alta voluntaria: El alta voluntaria es un documento médico legal
de suma importancia. Es necesario cuando el paciente, en un momento determinado
incluso un familiar, desea romper la relación médico-paciente por no estar de acuerdo con
el diagnóstico o con el tratamiento, o simplemente con la conducta del médico, o del
personal del hospital. El documento se debe redactar claramente y especificando cuales
son las causas que han roto esta relación. Debe ser firmado por el paciente o persona
responsable, y si se puede por testigos.
En relación a la epicrisis, cuando el paciente ya es dado de alta, o alta voluntaria: Debe
hacerse un informe resumido, claro y completo de todo lo que se le hizo al paciente
durante su hospitalización. Debe contener el nombre de los médicos que trataron al
paciente. Mencionar en la epicrisis todas las exploraciones que se hicieron detalladas. Y
los resultados obtenidos con la terapéutica.

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CAPITULO 3. Cuestionario

1. ¿Qué es la historia clínica?

Resp. Es el conjunto de documentos escritos e iconográficos evaluables que constituyen el

historial clínico de una persona que ha recibido o recibe atención en un establecimientos de
salud.

2. ¿Qué contiene una historia clínica?

Resp. La historia clínica contiene documentos de suma importancia donde se anota desde que
el paciente ingresa hasta que el paciente sale del hospital como ser:

- hoja de ingreso
- hoja de historia clínica
- hoja de evolución
- hoja de tratamiento
- hoja de enfermería
- hoja de consentimiento
- hoja de grafica de signos vitales
- hoja de epicrisis
3. ¿Qué es la anamnesis en la historia clínica?

Resp. La anamnesis alude a la información recopilada por un(a) especialista de la salud

mediante preguntas específicas, formuladas bien al propio paciente o bien a otras personas
relacionadas (en este caso, también se le denomina heteroanamnesis) para obtener datos
útiles, y elaborar información valiosa para formular el diagnóstico y tratar al paciente.

4. ¿Qué es el interrogatorio en medicina?

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Resp. Es el primer método de examen del paciente. Primero e ineludible. Se denomina directa
cuando se interroga al paciente e indirecta cuando por circunstancias diversas, se realiza a
familiares allegados o a médicos.

5. ¿Qué es el diagnostico en la historia clínica?

Resp. Es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica,

síndrome, o cualquier estado de salud o enfermedad.

6. ¿Qué son los antecedentes personales patológicos?

Resp. Los antecedentes personales no patológicos va a ser los hábitos del pacientes como ser:
- habito alimenticio
- habito de fumar
- habito de bebidas alcohólicas
- habito de drogadicción

7. ¿Cuál es la finalidad de realizar una historia clínica?

Resp. La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del
paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a
iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el
requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

8. ¿Qué son los antecedentes quirúrgicos?

Resp. Son datos sobre cirugías anteriores en el paciente este se lo registra cuando se hace la
anamnesis del paciente.

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9. ¿Qué es el consentimiento informado?

Resp. Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que por
necesidad diagnostica o terapéutica se practique en su propio cuerpo algún procedimiento clínico
laboratorial imagenologico o instrumental previa explicación clara de quien lo tenga que
practicar con el fin de que el paciente sepa y comprenda como será realizado y cuales son
beneficios y eventuales riesgos o perjuicios a más de obtener respuesta a sus preguntas e
inquetudes.
10. ¿Qué es iatrogenia en medicina?

Resp. Es una alteración sobre todo negativa  que se produce en el estado de una persona a
partir de la intervención de un médico. El concepto, por lo tanto, se emplea para nombrar a un
daño en la salud que fue provocado por la acción de un profesional de la medicina.

11. ¿Qué es una referencia medica?

Resp. Es el envió de un usuario de consulta externa hospitalización o emergencias a otro

establecimiento de salud de mayor complejidad resolutiva sin que esto signifique que quien o
quienes atendieron inicialmente al paciente deslinden sus responsabilidades por dicha atención.

12. ¿Qué es la anamnesis familiar?

Resp. Es la averiguación sobre enfermedades que tuvieran en la familia del paciente como ser:
diabetes, hipertensión, cáncer, etc.
13. ¿Qué es la anamnesis alimentaria?

Resp. Es la averiguación sobre el consumo alimentario frecuente del paciente.

14. ¿Qué son las técnicas de exploración física?

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Resp. Son elementos importantes y necesarios que se deben tener en cuenta cuando
examinamos a nuestros pacientes. Es a través de las mismas es que se inicia el examen
físico, luego de realizar un interrogatorio adecuado. Al concluirlas segú n los requisitos a
tener en cuenta en cada una de ellas y el algoritmo necesario a seguir para cada examen
físico por sistemas y aparatos tenemos en nuestras manos argumentos de mucho valor que
permiten plantear si se está ante un paciente sano o no.Estas técnicas bá sicas de
exploració n son:
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación

15. ¿Qué es la impresión diagnostica en medicina?

Resp. la impresión diagnostica no determina el diagnóstico concreto y definitivo, sino que es

un medio para encauzar las pruebas diagnósticas posteriores, a realizar ya por el
correspondiente especialista, con el objetivo de llegar a un diagnóstico definitivo, que puede
confirmar o ser distinto a la impresión diagnóstica.

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Bibliografía y referencias

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- 2. Carnicero Giménez de Azcárate J. De la historia clínica a la historia de salud
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<http://www.conganat.org/seis/informes/2003/PDF/CAPITULO1.pdf> [consulta: 16
enero 2010].
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<http://www.villavicencio.org.ar/pdf/023_Algunas_apreciaciones_sobre_el_Metodo_Cli
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- 4. Valdés Martín S, Gómez Vasallo A. Temas de pediatría. La Habana: Editorial de
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acceso.<http://www.compumedicina.com/verpdf.php?art=./medicinalegal/
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- 10. Expediente clínico informatizado.
<http://www.biocom.com/sistema/historias_clinicas/historia_clinica_informatica.html>
[consulta: 2 febrero 2010].

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Apéndice

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