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Neumotórax espontáneo
P. Le Guen, B. Crestani, P. Mordant

Resumen: El neumotórax espontáneo se define por la presencia de aire en la cavidad pleural en ausencia
de traumatismo previo o de acto médico. El diagnóstico radiológico es fácil en la mayoría de los casos,
mediante una radiografía torácica en inspiración. Clásicamente, cuando el neumotórax se produce en
ausencia de enfermedad respiratoria subyacente, se habla de neumotórax espontáneo primario, caracte-
rizado paradójicamente por lesiones histológicas o radiológicas. Cuando se produce en presencia de una
enfermedad respiratoria favorecedora, se habla de neumotórax secundario. El tratamiento del neumotó-
rax es complejo, porque no está estandarizado debido, en especial, a la falta de estudios aleatorizados. El
tratamiento inmediato depende de la magnitud, la tolerabilidad, las posibles complicaciones y el contexto
en el que se produce el neumotórax. En un segundo tiempo, debe discutirse el tratamiento quirúrgico
caso por caso, según si se trata o no de una recidiva, de la presencia de una enfermedad subyacente, de
un neumotórax bilateral, del posible fracaso del tratamiento médico y de la voluntad del paciente.
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Palabras clave: Neumotórax; Neumotórax espontáneo primario; Neumotórax secundario

Plan de lesiones pulmonares en pacientes con un NEP. En la práctica

corriente, el tratamiento del neumotórax no está consensuado y
■ Introducción 1 depende a menudo de los hábitos de los centros y los médicos
encargados del paciente.
■ Diagnóstico del neumotórax 1 El tratamiento del neumotórax espontáneo se guía por las
Clínica 1 recomendaciones internacionales del American College of Chest
Exámenes radiológicos 2 Physicians (ACCP) [1] y de la British Thoracic Society (BTS) [2] .
Diagnóstico etiológico 2 Estas recomendaciones se basan, en especial, en la experiencia
■ Diferentes tipos de tratamientos 4 de los médicos, a veces con un bajo nivel de prueba, lo cual se
Tratamientos conservadores 4 debe principalmente a la falta de estudios aleatorizados en este
Tratamiento quirúrgico 5 ámbito. Existen varios conceptos clave para guiar al médico en la
■ Síntesis de las recomendaciones en el neumotórax espontáneo estrategia terapéutica que debe adoptar ante el tratamiento de un
primario 5 neumotórax: en la fase aguda, es importante valorar la repercusión
■
clínica y radiológica del neumotórax, a fin de guiar el tratamiento
Síntesis de las recomendaciones en el neumotórax
inmediato, en particular la indicación de drenaje torácico. En
espontáneo secundario 5
un segundo tiempo, el médico debe responder a dos preguntas:
■ Abstinencia tabáquica 6 ¿existe una fuga de aire persistente?, ¿cuál es el riesgo de reci-
■ ¿Hacia el final de una separación entre neumotórax diva? [6] . Estas dos preguntas permitirán discutir la necesidad de
primario y secundario? 6 un tratamiento quirúrgico asociado y dependen, especialmente,
■ Conclusión 6 de la presencia de una enfermedad favorecedora (Fig. 1).

 Introducción  Diagnóstico del neumotórax

En este artículo, se hablará exclusivamente del neumotórax
espontáneo, no se abordará aquí la problemática del neumotó-
rax iatrogénico o traumático. Las definiciones de los diferentes
tipos de neumotórax se recuerdan en el Cuadro 1 [1–4] . En Francia,
la incidencia del neumotórax espontáneo se estima en 23 casos
por 100.000 habitantes [5] . El tabaquismo es el principal factor de
riesgo asociado a la aparición del neumotórax. Se distingue el neu-
motórax espontáneo primario (NEP), que se produce en pacientes
sin ninguna enfermedad pulmonar, y el neumotórax espontáneo
secundario (NES), que aparece en pacientes con una enfermedad
pulmonar subyacente y corresponde a un grupo muy heterogéneo
de enfermedades. Los avances de las pruebas de imagen, en espe-
cial la accesibilidad de la tomografía computarizada (TC), hacen
cada vez más discutible esta dicotomía, ante el descubrimiento
Clínica
El neumotórax espontáneo puede ser asintomático; en este caso,
se sospecha por anomalías en el examen físico o se descubre fortui-
tamente en un examen de imagen. Los signos funcionales clásicos
comprenden dolor torácico brusco, de tipo pleural, lateralizado,
que empeora con los movimientos respiratorios y la tos, tos seca
y disnea. La exploración física muestra habitualmente una dismi-
nución de la ampliación torácica, un timpanismo a la percusión y
una asimetría auscultatoria con disminución o abolición del mur-
mullo vesicular. A veces, el examen puede poner de manifiesto una
distensión del hemitórax afectado e incluso un enfisema subcutá-
neo asociado. El examen es normal en el neumotórax limitado.
También hay que buscar signos respiratorios de gravedad
clínica (cianosis, desaturación, polipnea, tiraje, encefalopatía

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 25 > n◦ 1 > marzo 2021
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(21)44692-1
E – 6-0695  Neumotórax espontáneo

Cuadro 1.
Definiciones de neumotórax.
Neumotórax Presencia de aire en el espacio pleural, con la consecuencia de un colapso parcial o completo del pulmón
Neumotórax de pequeño Según el American College of Chest Physicians [2] , un neumotórax de pequeño tamaño se define por una
tamaño distancia entre el vértice pulmonar y la pleura parietal de 3 cm en la línea media clavicular. La British Thoracic
Society propone una distancia de 2 cm entre las dos pleuras, medida a la altura del hilio pulmonar [1]
Neumotórax iatrogénico Neumotórax que se produce después de una intervención médica con objetivo diagnóstico o terapéutico [3]
Neumotórax traumático Neumotórax debido a un traumatismo torácico directo o indirecto [3]
Neumotórax espontáneo Neumotórax que aparece en ausencia de un traumatismo previo, iatrogénico o no, o de una causa
precipitante [3]
Neumotórax primario Neumotórax que aparece en ausencia de enfermedad pulmonar conocida [3]
Neumotórax secundario Neumotórax que aparece en el marco de una enfermedad pulmonar conocida [3]
Recidiva No existe una definición consensuada de la recidiva. Según los artículos, los autores definen de manera
arbitraria un criterio temporal para la recidiva. Algunos autores han propuesto describir las recidivas como un
nuevo episodio de neumotórax después de reexpansión completa y dan intervalos de duraciones [4]

hipercápnica) y hemodinámicos (taquicardia, manchas violáceas,

hipotensión, pulso paradójico). La presencia de signos de grave-
dad deberá hacer sospechar una enfermedad pulmonar crónica a
subyacente o una complicación, como un neumotórax a tensión,
un hemoneumotórax o un neumotórax bilateral. Estas situacio-
nes requieren un tratamiento rápido y, a menudo, el ingreso en la
unidad de cuidados intensivos. En casos raros, se puede observar
un neumotórax a tensión con taponamiento gaseoso, que indica
una hiperpresión intratorácica que impide el retorno venoso, con
disfunción de la bomba cardíaca; esta situación es excepcional.
b
Exámenes radiológicos
Generalmente, el diagnóstico se hace mediante una radiogra-
fía torácica de frente de inspiración. Las placas en espiración no
aumentan la sensibilidad diagnóstica y no deben prescribirse en
este contexto [7] . La radiografía muestra una hiperclaridad con
una línea de borde pleural o, a veces, una retracción completa del
pulmón en el hilio pulmonar en forma de una opacidad densa.
También muestra las complicaciones, como la presencia de un
nivel líquido (pioneumotórax, hemoneumotórax), un neumotó-
rax bilateral, la presencia de bridas, una desviación del mediastino
(neumotórax a tensión) o una enfermedad pulmonar subyacente.
La ecografía pleural ha demostrado su eficacia en el diagnóstico
del neumotórax. Para confirmar o descartar un neumotórax, los
expertos recomiendan buscar el deslizamiento pleural, líneas B, el Figura 1. Medición del tamaño del neumotórax según el American
punto pulmón y el pulso pulmonar [8] . Sin embargo, los estudios College of Chest Physicians (ACCP) (a: distancia entre el vértice pulmonar
publicados se han realizado esencialmente en unidades de reani- y la pleura parietal) y la British Thoracic Society (BTS) (b: distancia entre
mación, y el lugar de la ecografía pleural en la práctica diaria con dos pleuras a la altura del hilio pulmonar).
respecto a la radiografía torácica está por definir.
La TC torácica no es un examen de primera línea, pero resulta
útil en casos complejos, en especial en caso de duda diagnóstica atmosférica, podrían favorecer la aparición de un neumotórax [10] .
(neumotórax de escasa magnitud, diagnóstico diferencial con una Aunque algunos estudios sugieren una correlación entre la presen-
bulla de enfisema voluminosa), de sospecha de enfermedad pul- cia de estas remodelaciones subpleurales y el riesgo de recidiva del
monar subyacente (enfermedad enfisematosa o intersticial), de neumotórax [11] , la falta de datos prospectivos no permite llegar a
drenaje complejo y cuando se valora una indicación quirúrgica. una conclusión formal sobre el papel de las lesiones bullosas de los
vértices en la aparición del NEP. Por definición, el NEP aparece en
pacientes sin enfermedad pulmonar, se asocia a una morbimorta-
Diagnóstico etiológico lidad baja y a un riesgo de recidiva más bajo que el NES. A lo largo
del primer año, este porcentaje varía según los estudios del 17% al
Neumotórax espontáneo primario 54% [9] . Esta diferencia, correlacionada con la variabilidad de las
El NEP se produce en pacientes jóvenes (<35 años), en gene- lesiones observadas en los vértices, sugiere la posible existencia de
ral de sexo masculino, que presentan un morfotipo longilíneo. El un subgrupo de pacientes entre los que padecen un NEP con un
tabaquismo es el primer factor de riesgo asociado al NEP, pero algu- riesgo de recidiva elevado que potencialmente podrían someterse
nos estudios epidemiológicos sugieren que los cambios de presión a una intervención más precoz (cf más adelante).
atmosférica, los picos de contaminación y un índice de masa cor-
poral bajo se asocian a la aparición del NEP [9] . La fisiopatología
del NEP es incierta y debatida. Se pueden encontrar clásicamente
Neumotórax espontáneo secundario
bullas en el vértice pulmonar (también llamadas blebs), pero algu- Después del diagnóstico positivo de neumotórax, es indispen-
nos pacientes con un NEP no presentan lesiones macroscópicas. sable buscar la causa del neumotórax, para establecer la diferencia
Estas modificaciones de la pleura visceral deben relacionarse con el entre un NEP y un NES. El neumotórax debe considerarse poten-
papel del tabaquismo, en especial sobre la inflamación y la remo- cialmente como un síntoma de una enfermedad más compleja.
delación de las vías aéreas distales pequeñas. Estas modificaciones Numerosas enfermedades pueden complicarse con un neumo-
favorecerían el atrapamiento del aire en la zona distal y la porosi- tórax, por lo que la fisiopatología es variada y resulta difícil
dad de la pleura visceral que, con motivo de diferencias de presión agruparlas en un mismo proceso diagnóstico y terapéutico. El

2 EMC - Tratado de medicina

 Neumotórax espontáneo  E – 6-0695

Cuadro 2.
Etiología del neumotórax secundario.
Etiología del NES Antecedentes familiares Anomalías del examen físico Anomalías asociadas
Birt-Hogg-Dubé Sí Examen cutáneo (fibrofoliculoma) Tumores renales, mutación de la
foliculina
Linfangioleiomiomatosis No Examen cutáneo en caso de Quilotórax, angiomiolipoma de
esclerosis tuberosa de Bourneville riñón
asociada
Histiocitosis langerhansiana No Examen cutáneo, afectación Síndrome poliúrico polidípsico,
estomatológica (movilidad dental, afectación ósea, afectación
pérdida dental, etc.), adenopatías neurológica, etc.
periféricas
Neumotórax catamenial No Neumotórax derecho, período Cuadro de endometriosis
menstrual
Enfermedad de Marfan Sí Morfotipo, hiperlaxitud, Aneurisma de la aorta, afectación
deformación musculoesquelética oftalmológica (miopía, retina,
luxación de cristalino), mutación
puntual del gen FBN1
Enfisema pulmonar No Distensión torácica Edad, tabaquismo
Enfermedades infecciosas: tuberculosis, No Signos infecciosos, Según la etiología
neumocistosis, abscesos, etc. inmunodepresión
Otros: sarcoidosis, enfermedad de Ehlers-Danlos,
síndrome de Mac Leod, neurofibromatosis de tipo
1, mucoviscidosis, metástasis quísticas, síndrome
de Muhn y Kuhn, etc.

NES: neumotórax espontáneo secundario.

A B
Figura 2. Ejemplos de enfermedades quísticas asociadas al neumotórax.
A. Neumotórax con lesiones quísticas en la tomografía computarizada y clínicamente asociado a pápulas de color claro de 2-4 mm correspondientes a
fibrofoliculomas en el marco de un síndrome de Birt-Hogg-Dubé.
B. Lesiones escamocostrosas y eritematovioláceas (seudodermatitis seborreica) que sugieren una histiocitosis langerhansiana del cuero cabelludo. La prueba
torácica de imagen es muy sugestiva ante la asociación de nódulos, nódulos perforados y quistes de pared gruesa que predominan en la parte superior del
tórax.

Cuadro 2 reúne una lista no exhaustiva de las enfermedades res-
piratorias que pueden complicarse con un neumotórax.
De manera general, hay que sospechar un NES en un paciente
fumador de más de 55 años [9] , lo cual orienta, en particular, hacia
un enfisema pulmonar o una enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), que es la causa más frecuente de neumotórax
secundario. Los demás elementos de orientación son la aparición
de neumotórax de repetición, los antecedentes familiares de neu-
motórax, la presencia de síntomas respiratorios (disnea, tos) fuera
de los episodios, la aparición de neumotórax en el momento de
la menstruación en la mujer y la presencia de signos extrarrespi-
ratorios asociados.
Una gran variedad de neumopatías intersticiales difusas puede
complicarse con un neumotórax, en especial las enfermedades
quísticas pulmonares. Se caracterizan por una profusión de quis-
tes en el parénquima pulmonar, que pueden romperse al espacio
pleural (Fig. 2). La linfangioleiomiomatosis (LAM), el síndrome de
Birt-Hogg-Dubé (BHD, relacionado con una mutación del gen que
codifica la foliculina) y la histiocitosis langerhansiana pulmonar
(HLP, también llamada histiocitosis X) son las principales [12] . Su
tratamiento es multidisciplinario y requiere una orientación hacia
un centro especializado.
El neumotórax catamenial es una forma torácica de endo-
metriosis. Clásicamente, el neumotórax se produce en las 72 h
siguientes al inicio de la menstruación y exclusivamente a la dere-
cha. Las recidivas son frecuentes, y el diagnóstico se sospecha
debido a los datos de la anamnesis. Desde el punto de vista bio-
lógico, se puede observar una elevación del Ca-125. De manera
excepcional, la TC puede evidenciar la presencia de nódulos dia-
fragmáticos. En la videotoracoscopia (Fig. 3), se pueden evidenciar
lesiones de endometriosis en la pleura visceral, parietal o del dia-
fragma, en forma de nódulos pleurales violáceos o de orificios
diafragmáticos negruzcos. El tratamiento de las formas recidivan-
tes es multidisciplinario, asocia un tratamiento quirúrgico y un
tratamiento hormonal [13] . Un estudio retrospectivo ha demos-
trado que, de 32 mujeres operadas por un NEP, siete presentaban
lesiones de endometriosis torácica [14] .
Finalmente, algunas enfermedades infecciosas pueden com-
plicarse con un neumotórax, como la tuberculosis, un absceso
piógeno, émbolos sépticos, la neumocistosis, etc. En este caso, el

EMC - Tratado de medicina 3

E – 6-0695  Neumotórax espontáneo
A B
C D
Figura 3. Videotoracoscopia con resección de bulla y aplicación de talco por neumotórax recidivante en un paciente enfisematoso.
A. Introducción del videotoracoscopio.
B. Exploración de las lesiones bullosas.
C. Resección atípica que elimina una bulla.
D. Sínfisis pleural con talco.
contexto clínico, la presencia de signos infecciosos y las pruebas
de imagen orientarán rápidamente el diagnóstico.
 Diferentes tipos
de tratamientos
Esquemáticamente, se pueden dividir los tipos de tratamiento
según dos categorías: los tratamientos conservadores y los tra-
tamientos quirúrgicos. Hay que distinguir los tratamientos que
permiten una unión pleural (evacuación del aire) y los tratamien-
tos que previenen el riesgo de recidiva (sínfisis pleural). El amplio
panel de técnicas disponible contribuye a la heterogeneidad del
tratamiento del neumotórax. La mayoría de estas técnicas no se
han evaluado en amplios estudios aleatorizados.
Tratamientos conservadores
La simple observación (vigilancia) puede utilizarse para los neu-
motórax de pequeño tamaño, en especial si se trata de un NEP con
una buena tolerabilidad clínica y, en particular, en ausencia de dis-
nea. La vigilancia puede ser hospitalaria, sobre todo en el NES, o
ambulatoria en los neumotórax primarios. En caso de hospitali-
zación, puede utilizarse la oxigenoterapia en los pacientes para
acelerar la reabsorción pleural de aire [2, 15] .
La exuflación o eliminación del aire puede realizarse con una
aguja que se retira en cuanto se ha evacuado el aire contenido en
la cavidad pleural. Esta técnica parece más eficaz en el NEP que
en el NES. Varios estudios demuestran que la eficacia de la exufla-
ción es equivalente al drenaje estándar [16] . La BTS [2] propone las
4 EMC - Tratado de medicina
dos técnicas de manera equivalente, en especial en caso de NEP,
a elección del médico según su experiencia y también según el
deseo del paciente. Sin embargo, es difícil evaluar la persistencia
de una fuga de aire con esta técnica. En caso de fracaso (alrededor
de un tercio), se propone una segunda intervención con drenaje
torácico.
La colocación de un drenaje torácico es una técnica central
en el tratamiento del neumotórax espontáneo. La elección del
tamaño del drenaje depende del grado de fuga de aire estimado.
Por ejemplo, un paciente sometido a ventilación invasiva tendrá
potencialmente una fuga de aire importante que deberá compen-
sarse con un tubo de calibre elevado (>24 F). En cambio, en un
NEP, el riesgo de fuga de aire importante es bajo, por lo que puede
proponerse un catéter inferior a 14 F o un tubo torácico entre 14-
20 F. En el caso de un NES, el riego de fuga de aire y de ventilación
mecánica es más importante y obliga a considerar el empleo de un
tubo de calibre superior. Esta actitud está en debate, la BTS favo-
rece la utilización de un tubo inferior a 14 F y estudios recientes
sugieren que la utilización de sistemas de calibre muy inferior (5
F) podría proporcionar resultados similares [17] . En todos los casos,
el tubo torácico se conecta a una válvula antirretorno o a un sis-
tema de tipo Pleur-Evac. En lo referente a la aplicación de una
aspiración mural, se admite que no debe ser inmediata, para limi-
tar el dolor de reexpansión, y probablemente pueda reservarse a
los casos de mala reexpansión del pulmón a fin de disminuir el
riesgo de edema a vacuo.
La pleurodesis por el tubo permite realizar una sínfisis pleural
y, por lo tanto, disminuir el porcentaje de recidiva. Parece menos
eficaz que las técnicas quirúrgicas actuales, expone al riesgo de
unión anárquica y de infección y, por lo tanto, no se propone
como segunda línea a los pacientes que se niegan a la cirugía o

son rechazados a causa de sus comorbilidades. Debe realizarla un
experto (cirujano torácico o neumólogo). En Francia, la utilización
de talco con una anestesia intrapleural con lidocaína es la técnica
más extendida [18] .
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se considera en dos situaciones clíni-
cas: para tapar una fuga aérea que se prolonga durante más de 5
días a pesar de un drenaje adecuado o para disminuir el riesgo de
recidiva después de un segundo episodio homo o contralateral.
En ambos casos, la intervención quirúrgica comprende una resec-
ción de la zona patológica (blebs, bullas, etc.), una pleurodesis o
sínfisis pleural y un drenaje óptimo. Cabe observar también que el
cirujano podrá verse obligado a realizar en el mismo tiempo una
biopsia pulmonar con un objetivo etiológico en ciertas situaciones
de NES.
En lo referente a la vía de abordaje, persiste un debate entre la
toracotomía y la toracotomía videoasistida (VATS). En el metaa-
nálisis de Vohra et al [19] , los autores llegan a la conclusión de que
la toracotomía y la VATS son equivalentes para prevenir el riesgo
de recidiva del neumotórax, con una reducción del dolor posto-
peratorio y el tiempo de hospitalización a favor de la VATS. Las
recomendaciones publicadas por la BTS [2] y el ACCP [1] están de
acuerdo con estas conclusiones. De todos modos, la BTS señala que
podría haber un ligero aumento del riesgo de recidiva con la VATS.
Un estudio francés que utiliza la base de datos nacional Epithor
confirmaba un riesgo de recidiva más importante después de VATS
(3,8%) que después de toracotomía (1,8%) [20] . Ante la falta de
recomendaciones nacionales, algunos equipos franceses practican
ahora un enfoque híbrido que reúne una corta toracotomía axi-
lar sin separación costal y la utilización de una videotoracoscopia
para explorar completamente el hemitórax afectado.
En lo referente a la técnica de pleurodesis, el objetivo es cla-
ramente realizar una sínfisis pleural para prevenir el riesgo de
recidiva. Existen tres técnicas convencionales: la pleurodesis quí-
mica (con ciclina, alcohol yodado, talco), la abrasión pleural
mecánica (abrasión de la pleura con compresa) y la pleurectomía
parcial (exéresis de la pleura parietal entre la 2.a y la 5.a costi-
lla, con mucha frecuencia). En Europa, la técnica más utilizada
es la pleurodesis química con utilización de talco [9] . En Francia,
muchos equipos quirúrgicos son reticentes a administrar talco en
la pleura de pacientes jóvenes y se practica mucho la abrasión
pleural mecánica y la pleurectomía [21] . La pleurodesis química con
alcohol yodado, la menos adherente, se reserva para los pacientes
que podrían someterse a un trasplante pulmonar en el futuro (enfi-
sema/EPOC, enfermedades intersticiales graves), mientras que la
pleurodesis química con talco, la más adherente, se reserva para
los neumotórax secundarios después del fracaso de la pleurodesis
química con alcohol yodado o la abrasión mecánica.
 Síntesis de las recomendaciones
en el neumotórax espontáneo
primario (Fig. 4)
El NEP aparece por definición en ausencia de enfermedad pul-
monar subyacente, con mucha frecuencia en pacientes jóvenes
con buena salud. La repercusión a menudo es moderada y el
neumotórax, incluso completo, puede ser asintomático. En caso
de neumotórax de pequeño tamaño bien tolerado, se impone
la vigilancia. En este caso, el tratamiento es ambulatorio, con
una consulta precoz, radiografía de control y entrega de consig-
nas escritas sobre los signos ante los que hay que consultar de
urgencia [1, 2] . En lo referente al neumotórax de gran tamaño, las
recomendaciones del ACCP [1] aconsejan un drenaje torácico en
caso de neumotórax de gran tamaño con o sin repercusión clí-
nica. La elección del tamaño del drenaje se deja a la valoración del
médico. En algunos pacientes seleccionados, es posible un control
ambulatorio con un sistema de válvula antirretorno conectada a
un tubo de pequeño calibre inferior o igual a 14 F. En cambio, las
recomendaciones de la BTS [2] son más conservadoras y proponen
un tubo o una exuflación sólo en caso de repercusión clínica y
EMC - Tratado de medicina
Neumotórax espontáneo  E – 6-0695
NEP no complicado
¿Gran tamaño? No Vigilancia
¿Disnea? ambulatoria
Sí
Exuflación Tubo
No
No
¿Éxito? Succès ? Aspiración (3-5 días)
Sí
Sí
Regreso al domicilio ¿Éxito?
No
Sí
¿Recidiva? Consulta a cirugía
Figura 4. Árbol de decisiones. Propuesta de tratamiento del neumotó-
rax espontáneo primario (NEP).
esencialmente con un tubo de pequeño calibre inferior o igual a
14 F. En lo referente a la aspiración con aguja, los estudios sugieren
que es tan eficaz como el drenaje en primera línea para el NEP [9] ,
aunque el ACCP no lo recomienda.
Varios estudios proponen un tratamiento ambulatorio del NEP
mediante la colocación de un catéter intercostal de pequeño cali-
bre (≤14 F) unido a una válvula antirretorno y un seguimiento
frecuente de la evolución. Los resultados muestran una buena
seguridad y eficacia de la técnica, y las ventajas de este tratamiento
son el mantenimiento de la movilidad, la comodidad del paciente
y una disminución del gasto hospitalario [22, 23] .
Si, a pesar del tubo y la aspiración, se observa la persistencia de
una fuga de aire, que indica una brecha pulmonar activa, es conve-
niente consultar a un cirujano torácico después de 3-5 días [1, 2] . En
este caso, se discute una intervención quirúrgica con el paciente,
que permitirá, por una parte, tratar la fuga y proponer una pre-
vención de las recidivas mediante unión pleural. La prevención de
las recidivas es un debate no zanjado en las publicaciones, debido
a la ausencia de estudios aleatorizados. El porcentaje de recidi-
vas durante el primer año siguiente a un episodio de NEP es del
32% [24] . En la actualidad, teniendo en cuenta el bajo porcentaje
de recidivas y el riesgo vital muy bajo, no está indicado un trata-
miento quirúrgico después de un primer episodio de NEP [1, 2] . En
algunas situaciones particulares, la intervención quirúrgica puede
escogerse en el primer episodio, en particular en caso de hemotó-
rax, neumotórax bilateral y neumotórax a tensión, pero también
según el deseo del paciente y su oficio (piloto de línea o viajes a
zonas poco medicalizadas, por ejemplo) [25] . En todos los casos,
habrá que evaluar el balance beneficio/riesgo, que comprende el
riesgo quirúrgico y el riesgo de dolor crónico postoperatorio.
 Síntesis de las recomendaciones
en el neumotórax espontáneo
secundario
Se admite que la aparición de un neumotórax en caso de
enfermedad pulmonar preexistente en general se tolera peor clí-
nicamente y presenta una morbimortalidad superior al NEP [25] .
El riesgo de recidiva es más elevado, aunque variable según la
enfermedad subyacente, lo cual explica la gran variabilidad de
los porcentajes de recidiva en las publicaciones según el tipo de
enfermedades incluidas en el término de «secundario».
5
E – 6-0695  Neumotórax espontáneo
En lo referente al tratamiento inicial del NES, en las pautas prác-
ticas del ACCP [1] , los pacientes estables con un NES de pequeño
tamaño pueden simplemente controlarse, pero los autores insis-
ten en la necesidad de una hospitalización. Los pacientes, estables
o no, con un neumotórax superior a 3 cm deben someterse a un
drenaje torácico. Los autores insisten también en la utilización de
un drenaje de calibre superior a 14 F teniendo en cuenta el riesgo
superior de fuga de aire importante o el empleo de una ventilación
mecánica. En los pacientes estables, se recomienda un drenaje de
16-22F y, en algunos pacientes seleccionados, puede utilizarse un
drenaje de pequeño calibre inferior a 14 F. En caso de fuga de aire
persistente, el ACCP recomienda consultar a cirugía después de
5 días de drenaje. Las recomendaciones de la BTS [2] proponen
una hospitalización sistemática de al menos 24 h con administra-
ción de oxígeno, así como la colocación de un drenaje torácico
de pequeño calibre (≤14 F) en todos los NES superiores a 2 cm
o acompañados de disnea. En los NES entre 1-2 cm, los autores
proponen de entrada una aspiración con aguja y, en caso de fra-
caso, un drenaje. Los pacientes que presentan una fuga persistente
después de 48 h de drenaje deben valorarse en presencia de un
cirujano torácico.
En el caso particular del NES, existen pocos datos sobre las
modalidades específicas del tratamiento quirúrgico. Varios estu-
dios retrospectivos muestran porcentajes de recidiva menores
después de toracoscopia y pleurodesis en los pacientes con un
NES. Los porcentajes de recidiva después de pleurodesis quirúr-
gica varían entre el 4,5-16% según los estudios [26–28] . Un estudio
retrospectivo reciente [29] ha evaluado 183 NES operados, el 95%
con VATS. El riesgo de recidiva después de tratamiento quirúr-
gico era del 16%, pero hasta del 35% en el subgrupo de pacientes
con neumopatía intersticial. Es difícil generalizar estos resultados,
teniendo en cuenta la gran variabilidad de las enfermedades sub-
yacentes, de las técnicas utilizadas y de la duración de seguimiento
según los estudios. Por otra parte, el riesgo de recidiva según la
técnica de pleurodesis quirúrgica no se ha evaluado en el NES. En
las pautas prácticas del ACCP [1] , el 81% de los miembros reco-
miendan una intervención desde el primer episodio, teniendo
en cuenta el riesgo teórico de mortalidad más elevado del NES
en caso de recidiva. Recomiendan la cirugía como primera línea,
cuyo porcentaje de recidiva es inferior a la pleurodesis por el dre-
naje torácico. Sin embargo, esta técnica puede proponerse a los
pacientes no operables, que rechazan la cirugía o con una espe-
ranza de vida baja. La técnica quirúrgica que debe privilegiarse
es la VATS, la toracotomía axilar o lateral, o un enfoque híbrido
sin separación costal. La toracotomía posterolateral estándar no
es necesaria en la mayoría de los pacientes. También recomien-
dan una bullectomía con grapadora y una sínfisis pleural. Para
esta última, proponen de manera equivalente la abrasión pleural
mecánica, la aplicación de talco o la pleurectomía apical. La BTS [2]
sugiere que la persistencia de una fuga de aire después de 48 h en
un NES es una indicación de consulta quirúrgica. Recomiendan
en todos los casos una intervención quirúrgica desde la primera
recidiva homolateral, contralateral y en los casos de neumotórax
bilateral.
Los pacientes que presentan un NES deberán remitirse, según la
enfermedad, a un centro competente, ya que su tratamiento debe
ser multidisciplinario. La discusión de un tratamiento quirúrgico
y sus modalidades (aplicación de talco, abrasión, pleurectomía)
debe realizarse caso por caso según la enfermedad subyacente y los
tratamientos potenciales, pero también según la posibilidad de un
trasplante pulmonar futuro, que deberá discutirse, si es necesario,
con un equipo de trasplante [25] . Finalmente, es fundamental tener
en cuenta las preferencias del paciente en la decisión final de la
indicación quirúrgica [30] .
 Abstinencia tabáquica
El tabaco constituye el factor de riesgo más importante de
neumotórax espontáneo y se correlaciona con la dosis consu-
mida [31] . Varios trabajos han demostrado que la continuación del
tabaquismo también es un factor de riesgo de recidiva del neu-
motórax [32–34] y que dejar de fumar disminuiría este riesgo [35] .
También se ha demostrado en un estudio reciente que el consumo
6 EMC - Tratado de medicina
de cannabis mezclado con tabaco aumenta el riesgo de neumotó-
rax [33] . La detención del tabaco es uno de los objetivos principales
del tratamiento del neumotórax, y se propone el tratamiento, si es
necesario, con sustituto nicotínico y un seguimiento específico.
 ¿Hacia el final de una separación
entre neumotórax primario
y secundario?
La clasificación actual del neumotórax en primario, en los
pacientes sin enfermedad pulmonar subyacente, o secundario, en
caso de enfermedad identificada, está en discusión. Los progre-
sos de las técnicas de imagen han permitido observar anomalías
radiológicas en los pacientes que presentan un NEP (lesiones de
enfisema localizado, bullas o blebs) [9] . Un estudio retrospectivo
ha demostrado que, de 32 mujeres operadas por un NEP, siete
presentaban lesiones de endometriosis [14] . De manera muy inte-
resante, también se ha demostrado recientemente que el 5-10%
de los NEP de hecho podrían entrar en el marco de un síndrome
de BHD [36] . También se han descrito episodios de neumotórax
en pacientes que presentan un BHD sin lesiones quísticas radio-
lógicas [37] . En el artículo de Bintcliffe et al [9] , los autores insisten
en la importancia de un diagnóstico etiológico preciso, para pro-
poner una estrategia terapéutica específica y adaptada. Además,
ante el descubrimiento de lesiones pulmonares en los pacientes
que presentan un NEP, proponen abandonar la dicotomía usual
y considerar el neumotórax como una continuidad entre NEP y
NES. En este caso, podría clasificarse a los pacientes durante el
primer episodio según su riesgo de recidiva, a fin de proponer-
les en ocasiones una unión pleural desde el primer episodio. Un
estudio retrospectivo interesante refuerza esta idea y propone una
clasificación según criterios de TC mediante la Dystrophy Severity
Score (DSS) de los pacientes que presentan un NEP, para predecir
el riesgo de recidiva [11] . Los pacientes se dividieron en dos grupos,
distrofia de bajo grado (DSS = 0-3) y de alto grado (DSS = 4-6). Los
autores observan que los pacientes con una puntuación DSS ele-
vada tienen un porcentaje de recidiva del 100% a los 5 años, frente
al 53,8% en los que tienen una puntuación DSS baja. Recomien-
dan realizar una TC torácica a todos los pacientes con neumotórax
y proponer una pleurodesis por VATS desde el primer episodio en
los pacientes con una puntuación DSS alta.
 Conclusión
El tratamiento del neumotórax espontáneo es complejo. La
diversidad de los tratamientos disponibles contrasta con la falta
de estudios prospectivos de buena calidad que permitan evaluar
su eficacia y su lugar en el tratamiento de los pacientes.
En la fase inicial del neumotórax espontáneo, es importante
evaluar la repercusión clínica y el tamaño del neumotórax, buscar
una complicación y una enfermedad subyacente. Estos elementos
guiarán el tratamiento inmediato, en especial la indicación de un
drenaje o una exuflación. En un segundo tiempo, estos elemen-
tos, asociados a la persistencia o no de una fuga de aire, permiten
discutir un tratamiento quirúrgico, que deberá valorarse caso por
caso, y también tener en cuenta la elección del paciente [30] . El
tratamiento quirúrgico permitirá la resección de posibles zonas
patológicas, la prevención de las recidivas mediante pleurodesis y,
en algunos casos, un diagnóstico histológico de una enfermedad
subyacente. El papel demostrado del tabaquismo sobre la apari-
ción del neumotórax y las recidivas debe incitar a proponer una
eliminación del tabaco a todos los pacientes que presentan un
neumotórax.
Las recomendaciones actuales tienen varias limitaciones, en
especial en lo referente a las enfermedades secundarias de fisiopa-
tologías variadas y en las que el neumotórax sólo es un síntoma.
Los progresos de las pruebas de imagen ponen en duda la dico-
tomía NES/NEP, y el lugar de la TC torácica es susceptible de
evolucionar. Podría tener una utilidad para clasificar a los pacien-
tes con un alto riesgo de recidiva, que quizá podrían someterse a
una intervención quirúrgica más precoz, pero también para buscar

de manera más sistemática una enfermedad subyacente favorece-
dora.
Agradecimientos: Los autores dan las gracias al profesor J. D. Bouaziz por
haberles cedido las fotografías que muestran los aspectos dermatológicos.
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P. Le Guen, Chef de clinique assistant (leguen.pierre@free.fr).
B. Crestani, Professeur.
Service de pneumologie A, Hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
P. Mordant, Professeur.
Service de chirurgie vasculaire, thoracique et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Le Guen P, Crestani B, Mordant P. Neumotórax espontáneo. EMC - Tratado de
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