Manifestaciones clínicas de la fobia social

FUENTE: INTERPSIQUIS. 2001; (2)

Josep Ramon Domènech Bisen, Salvador Ros Montalbán y Noe Casanova.

. Dr. Josep Ramon Domènech Bisen
Servicio de Psiquiatría del Hospital Creu Roja de Barcelona, España.
. Dr. Salvador Ros Montalbán
Servicio de Psiquiatría del Hospital del Mar de Barcelona, España.
. Noe Casanova
Psicólogo Clínico.

PALABRAS CLAVE: Fobia social, Situaciones temidas, Síntomas de ansiedad, Distorsiones

cognitivas , Conductas de evitación.

(KEYWORDS: Social Phobia, Feared situations, Anxiety symptoms, Cognitive distorsion,

Avoidance behaviour.)

[artículo original] [8/2/2001]

Resumen

El rasgo fundamental de la fobia social es el miedo a ser juzgado por otras personas en una
situación social. Se diferencian dos subtipos de fobia social: la fobia social generalizada en la que
el individuo teme multitud de situaciones sociales y la fobia social no generalizada en las que sólo
hay dos o tres situaciones temidas. El conocimiento de las principales situaciones temidas asi como
las diferentes formas de manifestarse clinicamente el trastorno mediante reacciones somáticas
ansiosas, distorsiones cognitivas y reacciones conductuales de evitación son imprescindibles para el
correcto abordaje de la Fobia social.

Abstract

The essential feature of social phobia is the fear of being scrutinized or assessed by other people in
social or performance situations. Two distinct subtypes of social phobia have been identified:
generalized social phobia in which the individual fears a multitude of social and performance
situations, and nongeneralized social phobia in which only two or three situations are feared. The
knowledge of feared situations and the clinical features with anxiety symptoms, cognitive
distorsions and avoidance behaviour are essential for the correct approach of Social phobia.

La característica principal de la Fobia social es el miedo marcado y persistente que aparece en

situaciones sociales interactivas o de ejecución ante desconocidos o cuando es posible ser sometido
a escrutinio. La exposición a estas situaciones provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o
menos relacionada con una circunstancia determinada. El sujeto reconoce asimismo que el miedo
es excesivo e irracional, pero sin poder controlarlo, lo cual desembocará en la evitación de estas
interacciones sociales o el tener que soportarlas a costa de una intensa ansiedad en el momento, o
más frecuentemente mediante el padecer anticipatorio característico del fóbico. Todas estas
manifestaciones comportan un malestar clínico significativo e interfieren de forma acusada en su
actividad académica, laboral, familiar y social.
Hemos de partir de la base de que existen dos subtipos de Fobia social: la no generalizada y la
generalizada; en la primera se ven implicadas solamente una o dos situaciones sociales, por el
contrario la generalizada involucra a la mayoría de ellas; asimismo entre ambos grupos existen unas
diferencias clínicas, evolutivas y de pronóstico que comentaremos a posteriori.

Las características clínicas esenciales de la Fobia social pueden verse resumidas en la Tabla I de
Lydiard y Bobes (2000).

TABLA I Rasgos clínicos fundamentales de la Fobia social

. Miedo a sentir vergüenza en una o más situaciones sociales.

. Temor a la evaluación negativa.
. La exposición a la situación social temida provoca ansiedad a veces en forma de crisis de pánico.
. El temor es reconocido como excesivo o irracional.
. Los ataques de pánico ocurren asociados a situaciones sociales y no de forma inesperada.
. Causa un malestar significativo o interfiere en uno o más ámbitos del funcionalismo.
. Existen 2 subtipos: - Generalizado (abarca la mayoría de situaciones sociales)
- No Generalizado (engloba unas pocas situaciones sociales como hablar en público, o comer o
escribir delante de otros, pero sin afectar a la mayoría de las situaciones sociales.

Es importante advertir que la simple ansiedad de actuación, el terror a los escenarios, así como la
timidez en situaciones sociales no se deberían diagnosticar de Fobia social a menos que la ansiedad
y la evitación sean acusadas y persistentes y lleven a un malestar significativo de manera
sistemática cuando se está expuesto. No existen datos consistentes para apoyar el continuo de
timidez y Fobia social; es más probable que la timidez sea una característica del temperamento del
individuo que dure toda la vida, mientras que la Fobia social se compone de un grupo de síntomas
coexistentes que podría ser independiente de la timidez. (Lecubrier 2000)

El abordaje de la clínica de la Fobia social requiere el conocimiento de su modelo funcional que se

basa en primer lugar en la presencia de una serie de situaciones temidas por los pacientes y que
serán las circunstancias precipitantes de los otros componentes del trastorno y que comprenden las
reacciones somáticas, las cogniciones y las reacciones conductuales, y cuya suma configura el
vasto abanico sintomático de la Fobia social.

Las principales SITUACIONES TEMIDAS en los pacientes de Fobia social y que suelen ser
motivo de valoración en las diferentes escalas evaluativas del trastorno comprenden entre las más
significativas: hablar en público, actuar ante una audiencia, comer y beber en presencia de otras
personas, trabajar ante el público, escribir o firmar ante una persona, usar los WC públicos, entrar
en lugares donde hay gente sentada, mirar a los ojos del otro (sobretodo del sexo opuesto), ser el
centro de atención, participar en reuniones, iniciar y mantener conversaciones, proponer o acudir a
citas, hablar con figuras de autoridad, asistir a fiestas, hablar por teléfono, conocer gente nueva,
hablar con extraños, dar o defender las propias opiniones, expresar desacuerdo, solicitar a otros que
cambien su comportamiento, hacer una reclamación, hacer o aceptar cumplidos y recibir críticas.
Una de las peculiaridades de los pacientes con Fobia social es la gran dificultad o incapacidad para
poder sacarse el carnet de conducir; o si finalmente lo obtienen el reparo que suelen mostrar a hacer
uso del vehículo. Buscando una explicación al fenómeno la podemos encontrar en el continuo
escrutinio a que son sometidos a la hora de aprender a conducir y examinarse con los diferentes
profesores-evaluadores, así como en la tensión al realizar alguna maniobra de aparcamiento en la
gran ciudad, teniendo que interrumpir el tránsito y estando bajo la mirada de transeúntes o
conductores impacientes que no dudan en hacer manifiestos signos de desaprobación y crítica ante
el mínimo error o vacilación.

En el estudio clásico de Amies (1983) que establecía comparaciones clínicas entre los pacientes con
Fobia social y los que presentaban agorafobia encontraba que las situaciones que provocaban
mayor ansiedad en los fóbicos sociales eran: el ser presentado, el dirigirse-estar con personas con
autoridad, usar el teléfono, tener visitas en casa y el ser observado mientras se hace algo. En
cambio en los agorafóbicos eran el estar sólo, estar en lugares desconocidos, cruzar calles o utilizar
transportes públicos. Asimismo la aparición de ruborización es una característica de aparición
diferencial entre ambos trastornos en muchas ocasiones. (Davidson 2000)

En términos de prevalencia (Beidel 1998) en una muestra de 88 adultos con Fobia social, las
situaciones sociales ansiogénicas más prevalentes fueron las que se citan en la Tabla II.

TABLA II Situaciones que provocan ansiedad con mayor frecuencia

- Hablar en público (99 %)

- Charla informal/reuniones (88 %)
- Mantener una conversación (64 %)
- Iniciar una conversación (60 %)
- Acudir a fiestas (76 %)
- Comer/beber en público (39 %)
- Escribir en público (31 %)
- Utilizar un lavabo público (8 %)

En cuanto a las REACCIONES SOMATICAS el Grupo de Consenso Internacional en Depresión y

Ansiedad (Ballenger 1998) considera el rubor como el principal síntoma físico y a la vez el
distintivo de la Fobia social con respecto a los otros trastornos de ansiedad. Sin embargo, los
estudios en poblaciones clínicas no lo han demostrado, valorándose como síntomas más frecuentes:
taquicardia, temblor (manos y voz), sudoración, tensión muscular, molestias gastrointestinales
(vacío en el estómago y diarrea), boca seca, escalofríos, sonrojamiento y urgencia urinaria.

En relación a la frecuencia de aparición el estudio citado previamente de Amies establecía el

sihguiente orden: palpitaciones 79%, temblor 75%, sudoración 74%, tensión muscular 64%,
sensación de vacío en el estómago 63%, sequedad de boca 61%, sensación de frío o calor 57% y
sensación de opresión en la cabeza o cefalea 46%. Estos resultados son concordantes con los
obtenidos en el reciente estudio de Bobes (1999) de validación en español de escalas de Fobia
social expuestos en la Tabla III.
TABLA III Síntomas físicos más frecuentes

- Tensión muscular (80 %)

- Sudoración (78 %)
- Rubor (64 %)
- Boca seca (60 %)
- Palpitaciones (59 %)
- Tensión/cefalea (59 %)
- Vacío en epigastrio (59 %)
- Temblores (50 %)
- Escalofríos (50 %)
- Confusión (46 %)
- Dispepsias (43 %)
- Diarrea (20 %)

Desde el punto de vista de los SÍNTOMAS COGNITIVOS el nucleo central de la fobia social es el
temor a la evaluación negativa que se manifiesta cuando el paciente se encuentra en presencia de
otros por la creencia de que su actuación sea inadecuada y al pensar que está siendo juzgado o
criticado por los demás; pudiendo llegar a complicarse la situación en la mayoría de los casos
mediante la típica ansiedad anticipatoria con expectativas de amenaza ante situaciones sociales.

Este temor se asociará a creencias de: no saber comportarse de un modo adecuado o competente;
ser visto como ansioso, débil, loco o estúpido; poder manifestar síntomas de ansiedad. Suelen
presentar una hipersensibilidad a la valoración negativa por parte de los demás y al rechazo, una
dificultad para autoafirmarse y una baja autoestima con sentimientos de inferioridad. También
acostumbran a temer las evaluaciones indirectas, por ejemplo, los exámenes. Todo ello configurará
la existencia de unos pensamientos negativos del tipo: “voy a hacer el ridículo”; “quedaré
bloqueado y no sabré qué decir”; “seguro que no les interesa mi opinión”; “se darán cuenta de lo
nervioso que estoy”; “creerán que soy tonto, se estarán riendo de mí”.

Existen fundamentalmente tres tipos de REACCIONES CONDUCTUALES en la Fobia social. En

primer lugar pueden aparecer las conductas de evitación y escape de las situaciones temidas que en
un principio ahorrarán el sufrimiento ansioso del paciente pero que inevitablemente al poco tiempo
empeorarán el componente cognitivo del trastorno.

En segundo término los pacientes con fobia social pueden adoptar una serie de conductas
protectoras para atenuar la ansiedad: ante el miedo al rubor el dejarse barba, el maquillarse
profusamente, utilizar grandes gafas de sol, o un cabello largo y dirigido hacia el rostro; ante el
miedo a temblar colocar las manos en los bolsillos o detrás y no coger cosas delante de gente; ante
el miedo a sudar vestir ropa ligera, colocarse cerca de ventanas abiertas o no tomar líquidos
calientes; en las reuniones se abstendrán de formular preguntas, beberán sin hablar, o si hablan lo
harán de forma característica sin levantar la mirada.

Finalmente podemos percatarnos de una serie de signos físicos conductuales asociados a las
reacciones ansiosas: bloqueos, tartamudeos, muecas faciales, gestos de inquietud, retorcimiento de
manos, evitación de mirada, volumen bajo (susurro), sonrisa o risas inapropiadas.

La Fobia social como hemos citado al inicio del artículo puede clasificarse en dos tipos. El discreto
o específico en el que a menudo los pacientes sólo suelen presentar un temor a hablar en público o
realizar algún tipo de actuación a la vista de los demás. El tipo generalizado se da cuando el temor
y la evitación incluyen la mayoría de situaciones de actuación/ejecución o de interacción sociales
(p. Ej. Iniciar o mantener conversaciones, participar en pequeños grupos, tener citas, hablar con
figuras de autoridad, asistir a fiestas o utilizar lavabos públicos) (Sareen 2000).

Entre las diferencias más significativas de los dos subtipos de fobia social podemos destacar las
siguientes. Desde un punto de vista universal la forma generalizada se asocia a una mayor
discapacidad funcional (Schneier 1994), se acompaña de una mayor comorbilidad (Hazen y Stein
1995), las tasas de prevalencia del trastorno entre los familiares del paciente son mayores (Fyer
1993) y son más fácilmente diagnosticados de Trastorno de personalidad por evitación (Janssen
1994). Desde una perspectiva más específica se ha visto que las situaciones definidas como
interactivas eran las más prevalentes, con una significación estadística, entre el grupo generalizado
versus el no generalizado en ejemplos como: acudir a acontecimientos sociales (94/37), relaciones
con figuras de autoridad (60/27), hablar a extraños (37/10), o preguntar por direcciones (27/0).
(Mannuzza 1995).

Bibliografía

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