FARMACIA Código: FO-FM-07-F2

REGISTRO DE INTERVENCIÓN Fecha Vig: 01/03/2023

FARMACÉUTICA REG. N°………….

Nombre del Paciente:__________________________________ Teléfono: ____________________

El PRM se detecta en:

Dispensación ( ) Consulta ( ) Seguimiento de la Farmacoterapia ( ) Determinación de indicador Biológico ( )

Medicamento Responsable: Fecha de inicio de administración de

Medicamento:

Tipo de PRM: Potencial ( ) Real ( )

Descripción de PRM:

Descripción de la Intervención Farmacéutica :

Comunicación del PRM:

Se comunica al paciente? SI ( ) NO ( )
Se comunica al Prescriptor? SI ( ) NO ( )
Respuesta del Prescriptor:

Seguimiento y Resolución:
A los……... días del mes de …………………. La evolución del PRM ha sido:

Observaciones: Elaborado por:

Fecha:
 FARMACIA Código: FO-FM-07-F2

REGISTRO DE INTERVENCIÓN Fecha Vig: 01/03/2023

FARMACÉUTICA REG. N°………….