Historial clínico

Paciente: Narciso Castillo de48 años de edad

Roles del paciente: padre de dos hijos de edad de 17 y 14 años, que no desempeña ninguna
ocupación debido a su patología (Hernias discal cervical neuromuscular)

Historial clínico

Motivo de consulta (M.C) por motivo de adormecimiento, ardor, dolor y cosquilleo en sus miembros
superiores e inferiores obstruyéndole la movilidad motora en todo el cuerpo

Enfermedad actual (E.A) se trata del Paciente Narciso Castillo de 48 años de edad original de Guanare
edo Portuguesa, que ingresa al centro hospitalario a inicio de su actual enfermedad, Mielopatía
Cervical por Hernia discal cervical C3- C4 y C4 -C5 aproximadamente de 1 año de evolución, referido
a un médico fisiatra para ayudar a la realización de la actividades de la vida diaria (AVD)

Examen físico.

Se evidencia en el paciente falla muscular en el 84% del cuerpo en miembro superiores e inferiores,
se logra distinguir arco reflejos, rigidez, dolor, desviación de los miembros inferior y superiores con
reflejos involuntarios de forma posterior, anterior en aducción y abducción, supinación y
pronosupinación de la mano, Displasia de cadera, Pérdida de memoria, temblor esencial en las
manos.

Diagnóstico.

Mielopatía Cervical por Hernia discal cervical C3- C4 y C4 -C5 y neuromuscular

Características clínicas.

Síntomas iniciales Fiebre

Cansancio
Dolor muscular
Presión craneal
Hormigueo en las yemas de los dedos
Adormecimiento de los brazos
Síntomas actuales Dolor articular y muscular
Presión craneal
 Arcos reflejos
Pérdida de memoria
Neuromuscular (debilidad o paralisis, perdida de
equilibrio) convulsiones o episodios de sacudidas
y perdida evidente del conocimiento (crisis no
epilépticas)
Movimiento anormal como temblores o
dificultad para caminar

Síntomas que más afectan en la vida diaria Cansancio

Dolor muscular y articular
Neuromuscular