CONSENTIMIENTO PARA REALIZACIÓN DE HOLTER DE CÓDIGO: R.OPE.

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RITMO CARDIACO Y/O PRESIÓN ARTERIAL VERSIÓN: 01
1/1

FECHA
SUCURSAL
CONSENTIMIENTO INFORMADO.

PACIENTE.

Yo ___________________________________________________
RUT __________________________________

De _____ Años de edad, con domicilio en _________________________________________________________

De la ciudad de ______________________ Comuna ______________________

Teléfono ___________________

REPRESENTANTE LEGAL.
Yo ___________________________________________________

RUT __________________________________

De _____ Años de edad, con domicilio en _________________________________________________________

De la ciudad de ______________________ Comuna ______________________

Teléfono ________________

Declaro, en calidad de representante Legal de ___________________________________________

Rut ________________________, Declaro (En caso de menores de edad y personas con dificultad de
entendimiento o alteración de la conciencia).

1. Haber leído y comprendido el instructivo para la realización de mi examen.

2. Tomo conocimiento de la importancia que tiene dar cumplimiento de las indicaciones que he recibido de
CENTRO MEDICO MAIPOSALUD, en relación a la instalación, cuidado y entrega del equipo oportunamente que se
me designa para realizar el examen solicitado por su médico.
3. Dispongo de toda la información necesaria para dar mi Consentimiento Informado.
4. Que este documento me ha sido debidamente explicado y que entiendo todo lo que en él se señala y que
puedo revocar mi decisión mediante la no suscripción de este documento.
5. Que, si me retiro el equipo sin autorización, no existirá devolución de bonos ni dinero.
6. Me comprometo a realizar entrega del equipo el día _________________________ a las 08:00 AM.

Consiento en que se me realice el procedimiento de Holter de Ritmo Cardiaco y/o de Presión Arterial por el
personal de enfermería.

Firma_________________________________ Rut: ______________________