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Capítulo  R

Apéndice  

Geoffrey  Fasen  |  bruce  schirmer  |  Traci  L.  Hedrick
164
APENDICITIS  AGUDA la  dieta,  las  infecciones  y  la  flora  intestinal,  que  contribuyen  al  
desarrollo  de  la  apendicitis.7  Los  factores  genéticos  también  
La  apendicitis  aguda  es  uno  de  los  problemas  más  comunes   parecen  jugar  un  papel,  con  un  mayor  riesgo  de  apendicitis  en  
que  enfrenta  un  cirujano  general  y  representa  aproximadamente   las  familias.8  Esta  comprensión  diferente  de  la  progresión  de  la  
el  1%  de  todas  las  operaciones  quirúrgicas.1  Históricamente,  el   apendicitis  se  ha  vuelto  relevante  a  través  de  nuevos  métodos  
apéndice  se  ha  identificado  como  una  fuente  potencial  de  dolor  y   de  tratamiento  de  la  apendicitis,  a  saber,  tratamiento  no  quirúrgico.
enfermedad  en  el  cuadrante  inferior  derecho  durante  siglos,  con  
una  dispersión  de  informes  de  casos  a  principios  del  siglo  XIX  
que  describen  abscesos  y  evidencia  de  inflamación  del  apéndice  
en  autopsias.  La  primera  descripción  de  una  apendicectomía  se   PRESENTACIÓN  CLÍNICA
remonta  a  1735  cuando  el  Dr.  Claudius  Amyand  extirpó  una  
SÍNTOMAS  
durante  el  tratamiento  de  una  hernia  escrotal,  lo  que  dio  lugar  a  
la  descripción  de  la  hernia  inguinal  del  mismo  nombre  que   Independientemente  de  la  etiología,  la  progresión  sintomática  de  
contenía  el  apéndice.  La  primera  sugerencia  de  apendicectomía   la  apendicitis  suele  seguir  un  curso  típico.  Las  etapas  iniciales  
para  tratar  la  tiflitis  data  de  1827.  La  coalescencia  del  apéndice   de  la  inflamación  apendicular  se  corresponden  con  el  desarrollo  
como  origen  de  la  enfermedad,  así  como  la  apendicectomía   del  dolor  periumbilical  de  tipo  visceral.  Esto  se  acompaña  de  
como  tratamiento  para  esta,  no  maduró  completamente  hasta   anorexia  (92  %),  náuseas  (78  %)  y  vómitos  (67  %).1  Cuando  se  
1886,  cuando  se  presentó  en  un  artículo  de  Reginald  Fitz.  2  La   presentan  vómitos,  rara  vez  son  persistentes  y  más  comúnmente  
incidencia  en  los  Estados  Unidos  se  estima  en  9,38/10.000  por   ocurren  después  del  inicio  del  dolor.  A  medida  que  avanza  la  
año,  un  ligero  aumento  en  los  últimos  20  años.  Anualmente  se   inflamación  apendicular,  conduce  a  la  irritación  del  peritoneo  
realizan  aproximadamente  300.000  apendicectomías.  El  grupo   parietal  cercano,  lo  que  lleva  a  un  dolor  localizado  que  se  
de  edad  más  común  que  se  ve  afectado  es  el  de  10  a  19  años,  y   manifiesta  como  la  migración  del  dolor  visceral  desde  la  región  
ese  decil  de  edad  representa  el  23%  de  todos  los  casos   periumbilical  al  dolor  somático  del  cuadrante  inferior  derecho  
diagnosticados;  más  del  50%  de  los  casos  ocurren  antes  de  los   donde  normalmente  se  encuentra  el  apéndice.
30  años.3  Entre  los  adolescentes  y  adultos  jóvenes,  la  proporción   Este  patrón  de  progresión  del  dolor  se  encuentra  en  
hombre­mujer  es  de  aproximadamente  3:2.  Después  de  los  25   aproximadamente  el  75  %  de  los  pacientes  con  apendicitis  
años,  la  proporción  disminuye  gradualmente  hasta  que  la  proporción  daguda.1  
e  sexos  Lse  
as  
iguala  
diferencias  
a  mediados  
en  la  pdresentación  
e  los  30. del  dolor  abdominal  
pueden  ser  secundarias  a  la  ubicación  anómala  del  apéndice,  
con  apéndices  retrocecales  que  provocan  dolor  difuso  en  el  
FISIOPATOLOGIA
flanco  derecho,  o  la  ubicación  pélvica  del  apéndice  que  provoca  
El  punto  final  común  para  las  diferentes  etiologías  de  la  apendicitis   mal  Malestar  hipogástrico  localizado  o  tenesmo.  La  presentación  
es  la  translocación  de  bacterias  a  través  de  la  mucosa  del   de  dolor  atípico  es  más  frecuente  en  los  pacientes  muy  jóvenes  y  mayores.
apéndice,  lo  que  lleva  a  una  apendicitis  supurativa.  La  enseñanza   El  curso  temprano  de  la  apendicitis  a  menudo  no  se  acompaña  
clásica  es  que  la  obstrucción  luminal  secundaria  a  fecalitos,   de  fiebre  porque  sigue  siendo  un  proceso  localizado.  La  presencia  
hiperplasia  linfoide  o  malignidad  es  el  principal  iniciador  de  este   de  estreñimiento  o  diarrea  generalmente  no  es  útil  en  el  
proceso.  La  vía  propuesta  es  que  la  obstrucción  de  la  luz  conduce   diagnóstico  de  apendicitis.
a  la  acumulación  de  moco  en  el  apéndice,  lo  que  genera  un  
aumento  de  la  presión  intraluminal.  La  falta  de  drenaje  luminal  
conduce  al  sobrecrecimiento  bacteriano,  mientras  que  el  aumento   SIGNOS  Combinado  con  la  historia  del  paciente,  el  examen  
de  la  presión  conduce  a  la  isquemia  de  la  mucosa  con  alteración   físico  puede  ser  suficiente  para  hacer  un  diagnóstico  de  
del  drenaje  venoso  y  linfático. apendicitis,  especialmente  en  hombres  donde  el  diagnóstico  
Esta  combinación  de  factores  conduce  luego  a  la  invasión   diferencial  no  es  tan  extenso  como  en  mujeres.  Los  signos  
bacteriana  de  la  pared  apendicular  y  al  desarrollo  de  apendicitis   típicos  de  apendicitis  aguda  incluyen  sensibilidad  localizada  en  
aguda,  que,  si  no  se  controla,  puede  provocar  apendicitis   el  cuadrante  inferior  derecho,  protección  de  la  pared  abdominal  y  sensibilidad
gangrenosa  y  perforada. Puede  haber  una  apariencia  facial  enrojecida,  con  fiebre  la  
Sin  embargo,  esta  enseñanza  ha  sido  cuestionada  por  una   mayoría  de  las  veces  ausente  si  el  paciente  tiene  una  apendicitis  
serie  de  estudios,  que  demuestran  una  baja  frecuencia  de   aguda  no  complicada.
lesiones  obstructivas,  como  fecolito,  tumor  o  hiperplasia  linfoide  
en  muestras  patológicas  y  su  frecuencia  relativa  en  apéndices   EXAMEN  ABDOMINAL
normales.4,5  Además,  las  presiones  intraluminales  normales   El  dolor  con  la  presión  sobre  el  punto  de  McBurney,  o  dos  tercios  
fueron  encontrado  cuando  se  mide  in  vivo  en  pacientes  sometidos   de  la  distancia  entre  el  ombligo  y  la  espina  ilíaca  anterosuperior,  
a  apendicectomía.6  Las  diferentes  incidencias  de  apendicitis  en   es  el  hallazgo  del  examen  físico  en  la  gran  mayoría  de  los  
países  en  desarrollo  y  desarrollados  también  sugieren  que  puede   pacientes  (91%)  y  se  corresponde  con  un  apéndice  inflamado  
haber  factores  ambientales,  incluyendo que  se  encuentra  dentro  de  la  ubicación  típica  en  el  bien

1951
Descargado  para  VIVEK  GOEL  (vivek.goel@fortishealthcare.com)  en  Fortis  Health  Management  North  Ltd  de  ClinicalKey.com  por  Elsevier  el  18  de  marzo  de  2018.
Sólo  para  uso  personal.  No  hay  otros  usos  sin  permiso.  Derechos  de  autor  ©2018.  Elsevier  Inc.  Todos  los  derechos  reservados.
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Apéndice  CAPÍTULO  164  1951.e1

RESUMEN  La  

apendicitis  aguda  es  uno  de  los  problemas  más  comunes  que  enfrenta  un  cirujano  general,  
representando  aproximadamente  el  1%  de  todas  las  operaciones  quirúrgicas.  La  incidencia  
en  los  Estados  Unidos  se  estima  en  9,38/10.000  por  año,  un  ligero  aumento  en  el  
transcurso  de  los  últimos  20  años.  El  curso  de  tratamiento  más  comúnmente  aceptado  es  
la  apendicectomía,  con  aproximadamente  300.000  apendicectomías  realizadas  anualmente.  
Sin  embargo,  cada  vez  hay  más  investigaciones  sobre  la  seguridad  y  la  eficacia  del  
tratamiento  no  quirúrgico.  Este  capítulo  se  centra  en  la  fisiopatología,  las  implicaciones  
diagnósticas  y  las  estrategias  de  tratamiento  para  pacientes  con  apendicitis  y  neoplasia  
apendicular.

PALABRAS  CLAVE

Apéndice,  apendicitis,  neoplasia  apendicular,  
apendicectomía

Descargado  para  VIVEK  GOEL  (vivek.goel@fortishealthcare.com)  en  Fortis  Health  Management  North  Ltd  de  ClinicalKey.com  por  Elsevier  el  18  de  marzo  de  2018.
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1952  SECCIÓN  IV  Colon,  Recto  y  Ano

cuadrante  inferior.1  Para  pacientes  con  una  posición  atípica  del  
EVALUACIÓN  RADIOGRÁFICA  La  
apéndice,  como  retrocecal  o  pélvica  profunda,  la  presión  en  esta  
ubicación  puede  no  provocar  los  hallazgos  típicos  del  examen. radiografía  simple  de  abdomen  es  de  poca  utilidad  en  el  diagnóstico  
En  el  caso  de  un  apéndice  retrocecal,  el  dolor  puede  localizarse   de  apendicitis,  excepto  cuando  identifica  otra  fuente  de  dolor  
sobre  el  flanco  derecho,  provocado  por  una  extensión  de  la  cadera   abdominal  o  es  capaz  de  identificar  un  fecolito  radiopaco,  lo  cual  
(signo  del  psoas),  o  puede  no  estar  bien  localizado  en  el  examen   es  poco  común.  La  tomografía  computarizada  (TC)  y  la  ecografía  
físico.  Un  signo  del  obturador  puede  estar  presente  con  apendicitis   (US)  son  las  modalidades  de  imagen  preferidas  para  el  diagnóstico  
localizada  en  la  pelvis  profunda.  Un  signo  de  Rosving  consiste  en   de  dolor  abdominal  y  apendicitis.  Los  estudios  que  comparan  las  
dolor  en  el  cuadrante  inferior  derecho  con  palpación  en  el  cuadrante   dos  modalidades  para  la  apendicitis  revelan  una  mayor  precisión  
inferior  izquierdo.  Empujar  la  cama  o  golpear  el  talón  de  la  pierna   con  la  TC  que  con  la  ecografía,12  y  en  casos  equívocos  han  
derecha  extendida  puede  provocar  dolor  en  el  cuadrante  inferior   demostrado  que  la  TC  es  más  precisa.13  Para  la  mayoría  de  los  
derecho.  De  manera  similar,  se  le  puede  pedir  al  paciente  que   pacientes  adultos  con  dolor  abdominal  y  sospecha  de  apendicitis,  
rebote  o  intente  saltar,  produciendo  dolor  en  el  área.  Aunque  estos   la  TC  abdominal  se  ha  convertido  en  el  principal  estudio  de  
hallazgos  son  típicos  de  una  apendicitis  no  complicada,  la   diagnóstico  por  imágenes.  con  una  precisión  superior  al  94%.14,15  
perforación  puede  conducir  a  una  peritonitis  más  generalizada,   Los  hallazgos  típicos  de  la  apendicitis  aguda  en  la  TC  incluyen  la  
con  defensa  difusa  involuntaria,  fiebre  alta  y  cambios  hemodinámicos. presencia  de  un  apéndice  dilatado  de  más  de  6  mm,  tiras  de  grasa  
periapendicular,  flema  o  absceso  en  el  área  (fig.  164.1).  Los  
Una  masa  abdominal  en  el  examen  físico  rara  vez  está  presente   cambios  inflamatorios  del  ciego  o  del  íleon  terminal  con  un  
y,  cuando  está  presente,  puede  ser  difícil  de  apreciar  debido  a  la   apéndice  de  apariencia  normal  son  insuficientes  para  el  diagnóstico  
incomodidad  con  la  palpación  profunda  y  al  aumento  del  grosor  de   y  deben  impulsar  la  evaluación  de  patología  adicional,  como  
la  pared  abdominal.  La  presencia  de  una  masa  sugiere  un  absceso   enfermedad  intestinal  inflamatoria  o  infecciosa.
o  flemón,  lo  que  refleja  una  ruptura  del  apéndice  con  adherencia  
del  epiplón  y  el  intestino  circundante  al  apéndice  inflamado.   La  ecografía  tiene  una  precisión  diagnóstica  informada  de  más  
Después  de  que  los  pacientes  reciben  un  tratamiento  adecuado   del  90  %.16  El  criterio  de  tamaño  para  diagnosticar  apendicitis  con  
con  medicamentos  para  el  dolor  o  cuando  están  dormidos  después   ecografía  es  un  tamaño  de  corte  mayor  o  igual  a  6  mm  de  diámetro  
del  inicio  de  la  anestesia,  a  veces  se  puede  palpar  una  masa  en   apendicular;  7  mm  se  usa  en  algunos  centros  para  aumentar  la  
niños  o  pacientes  delgados. especificidad  porque  el  23%  de  los  apéndices  normales  pueden  
tener  un  diámetro  de  6  mm  o  más.17  Una  luz  no  comprimible,  
mayor  vascularización  y  mayor  grosor  de  la  pared  a  más  de  2  mm  
DIAGNÓSTICO también  se  usan  como  criterios  de  diagnóstico.  para  la  
apendicitis.16,18,19  Se  ha  observado  que  la  incapacidad  para  
EXAMEN  PÉLVICO  El  
visualizar  el  apéndice  tiene  un  valor  predictivo  negativo  de  hasta  
examen  pélvico  es  esencial  en  todas  las  mujeres  en  edad  fértil   el  90% .  .21  La  precisión  depende  de  la  variabilidad  del  operador  
que  presentan  apendicitis.  Se  realiza  un  examen  con  espéculo  del   y  del  paciente.
cuello  uterino  para  evaluar  la  edad  de  drenaje  purulento  causada  
por  una  infección  ginecológica.  Además,  se  puede  realizar  un  
examen  bimanual  para  palpar  las  estructuras  anexiales.

EVALUACIÓN  DE  LABORATORIO  
Los  análisis  de  sangre  son  de  uso  limitado  en  el  diagnóstico  de  
una  apendicitis  aguda  no  complicada  debido  a  su  falta  de  
especificidad,  pero  pueden  ayudar  a  confirmar  una  sospecha  
R
basada  en  la  historia  clínica  y  el  examen  físico.  Hasta  el  50%  de  
los  pacientes  con  apendicitis  aguda  pueden  presentar  un  recuento  
de  leucocitos  normal,  con  la  variación  atribuible  tanto  a  la  edad  
como  a  factores  étnicos.9–11  En  la  apendicitis  no  complicada,  la  
leucocitosis  suele  ser  leve,  con  un  valor  promedio  de  14,2  ×  109 /  
L.11  Se  han  hecho  intentos  para  hacer  una  prueba  más  sensible  
para  la  apendicitis  al  incluir  los  valores  de  leucocitos  diferenciales  
o  de  proteína  C  reactiva  (PCR).  Una  desviación  a  la  izquierda  
(aumento  del  porcentaje  de  neutrófilos  a  más  del  74  %)  está  
presente  independientemente  de  la  presencia  de  leucocitosis  hasta  
en  el  87  %  de  los  pacientes.  Cuando  las  tres  variables  se  usan  
juntas,  son  bastante  efectivas  para  descartar  apendicitis.  Un   PAG

examen  físico  que  sugiera  apendicitis  en  el  marco  de  un  recuento  
normal  de  glóbulos  blancos  (WBC),  diferencial  y  PCR  es  bastante   FIGURA  164.1  Tomografía  computarizada  que  muestra  
raro. hallazgos  consistentes  con  apendicitis  aguda  (flecha  blanca),  
El  análisis  de  orina,  las  pruebas  de  embarazo  y  la  evaluación   que  incluyen  hebras  de  grasa  del  mesenterio  apendicular  
de  enfermedades  de  transmisión  sexual  (ETS)  son  útiles  para   ubicado  entre  el  ciego  y  el  apéndice,  así  como  una  pared  
identificar  otras  posibles  causas  de  dolor  abdominal  inferior,  pero   apendicular  realzada  compatible  con  hiperemia  y  diámetro  
no  contribuyen  directamente  al  diagnóstico  de  apendicitis. apendicular  agrandado  de  8  mm.

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Apéndice  CAPÍTULO  164  1953

La  resonancia  magnética  nuclear  (RMN)  como  estudio  de   cuando  los  síntomas  inespecíficos,  como  náuseas,  vómitos  y  
diagnóstico  se  utiliza  principalmente  en  mujeres  embarazadas.  Los   molestias  abdominales,  se  atribuyen  erróneamente  al  embarazo.  
criterios  de  tamaño  siguen  siendo  los  mismos  que  con  la  TC  y  la   Sin  embargo,  durante  el  tercer  trimestre  el  útero  agrandado  tiende  
ecografía,  con  un  diámetro  apendicular  generalmente  mayor  de  6   a  desplazar  el  apéndice  lateralmente  o  cefálico,  lo  que  lleva  a  una  
mm.  Por  lo  general,  hay  líquido  de  alta  intensidad  de  señal  en  la  luz   ubicación  atípica  del  dolor  y  ausencia  de  peritonitis  focal  en  algunos  
apendicular  en  las  imágenes  ponderadas  en  T2.  Su  precisión  es   casos.  Como  se  ha  señalado,  a  menudo  se  evita  la  imagen  
similar  a  la  de  la  TC,  con  una  sensibilidad  reportada  entre  el  90%  y   diagnóstica  típica  de  la  TC  para  reducir  el  riesgo  de  radiación  
el  100%,  con  una  especificidad  del  94%  al  98%.  Su  capacidad  para   ionizante.  La  resonancia  magnética  y  la  ecografía  son  las  
visualizar  un  apéndice  normal  mejora  notablemente  en  comparación   modalidades  preferidas  para  el  diagnóstico;  aunque,  dada  la  alta  
con  la  ecografía  en  un  87  %  frente  a  un  2  %,  lo  que  es  útil  para   tasa  de  prematuridad  o  pérdida  fetal,  puede  estar  justificado  el  uso  
evaluar  el  dolor  abdominal  en  la  paciente  embarazada.22 de  la  TC  cuando  no  se  dispone  de  RM,  especialmente  después  del  primer  trimest

ALGORITMOS  DE  DIAGNÓSTICO  
POBLACIONES  ESPECIALES En  1986  se  desarrolló  el  primer  algoritmo  como  un  sistema  de  
puntuación  (puntuación  de  Alvarado),  que  utilizaba  ocho  factores:  
BEBÉS  Y  NIÑOS  PEQUEÑOS  
sensibilidad  focal  en  el  cuadrante  inferior  derecho  (RLQ),  leucocitosis,  
Como  se  señaló  anteriormente,  la  historia  clínica  y  el  examen   dolor  migratorio,  desviación  a  la  izquierda,  fiebre,  anorexia,  náuseas/
pueden  ser  la  herramienta  diagnóstica  más  importante  para   vómitos  y  rebote  dolor  a  la  palpación.30  Más  recientemente,  la  
diagnosticar  apendicitis.  En  los  pacientes  pediátricos,  en  particular   puntuación  de  la  respuesta  inflamatoria  de  la  apendicitis  (AIR)  
los  de  edad  preescolar,  la  capacidad  de  proporcionar  un  historial   incorpora  más  factores,  como  la  CRP  y  la  gradación  del  dolor  
preciso  puede  verse  afectada,  lo  que  lleva  a  un  diagnóstico  tardío  o   RLQ.31  Cuando  se  comparó  directamente,  la  puntuación  AIR  tuvo  
incorrecto.  Los  signos  típicos,  como  la  anorexia,  la  vigilancia  y  el   una  mayor  especificidad,  así  como  un  valor  predictivo  positivo,  
dolor  focal  en  el  cuadrante  inferior  derecho,  están  más  ausentes  en   Alvarado  y  se  desempeñó  mejor  en  la  discriminación  de  pacientes  
esta  población  que  en  los  adultos .  indicar  una  serie  de  patologías   con  alto  y  bajo  riesgo  de  apendicitis.32,33  Se  ha  sugerido  la  utilidad  
abdominales.  La  mayoría  de  los  pacientes  habrán  tenido  síntomas   de  estos  sistemas  de  puntuación  para  reducir  los  estudios  de  
durante  3  días  en  el  momento  de  la  evaluación,  con  niños  menores   imágenes  innecesarios,  evitando  hasta  el  33%  de  las  tomografías  
de  4  años  con  un  promedio  de  4  días  de  síntomas.24  Como   computarizadas  y  el  58%  de  USs.34
resultado,  un  mayor  número  de  pacientes  pediátricos  presentan  
DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL  
apendicitis  perforada,  con  50%  de  pacientes  menores  de  5  años  que  
presentan  una  apendicitis  perforada.  Esta  tasa  aumenta  a  medida   Las  enfermedades  en  niños  que  se  encuentran  con  mayor  
que  los  pacientes  se  vuelven  más  jóvenes,  con  un  66  %  perforado   frecuencia  en  el  diagnóstico  diferencial  de  apendicitis  aguda  incluyen  
antes  de  los  3  años  y  casi  el  100  %  de  los  pacientes  presentan   el  divertículo  de  Meckel,  la  linfadenitis  mesentérica,  la  intususcepción  
perforación  en  niños  menores  de  1  año.24,25 y  la  gastroenteritis  aguda.  En  el  grupo  de  edad  adolescente,  
comienzan  a  surgir  problemas  ginecológicos  en  mujeres  jóvenes,  
como  endometriosis,  embarazo  ectópico,  enfermedad  pélvica  
inflamatoria,  mittelschmertz  y  salpingitis.
Para  los  pacientes  mayores,  el  riesgo  de  malignidad,  diverticulitis  y  
ADULTOS  
enfermedad  inflamatoria  intestinal  también  puede  enmascararse  
MAYORES  Aproximadamente  el  5%  de  los  casos  de  apendicitis   como  apendicitis.
ocurren  en  pacientes  de  70  años  o  más.3  La  morbilidad  y  la  
mortalidad  aumentan  en  pacientes  mayores  con  apendicitis  en   TRATAMIENTO
comparación  con  una  población  más  joven.  Esto  se  ha  atribuido  
tanto  al  aumento  del  número  de  comorbilidades  en  pacientes   Después  de  que  se  ha  hecho  un  diagnóstico  de  apendicitis  aguda,  
mayores,  como  al  retraso  en  el  diagnóstico.  El  retraso  en  el   el  curso  de  tratamiento  más  comúnmente  aceptado  es  la  
diagnóstico  puede  deberse  en  parte  a  signos  más  leves  en  el   apendicectomía,  aunque  cada  vez  hay  más  investigaciones  sobre  
momento  de  la  presentación,  pero  también  a  un  retraso  en  la   el  manejo  no  quirúrgico.  La  preparación  preoperatoria  generalmente  
presentación.26  Como  resultado,  entre  el  25  %  y  el  44  %  de  los   consiste  en  la  administración  de  líquidos  por  vía  intravenosa  (IV),  
pacientes  mayores  presentarán  una  apendicitis  perforada.27,28   medicamentos  para  el  dolor  y  terapia  con  antibióticos  con  un  
Retraso  en  el  diagnóstico  ha  disminuido  con  un  uso  más  liberal  de   antibiótico  de  amplio  espectro,  como  cefoxitina,  ampicilina/sulbactam,  
la  tomografía  computarizada  y  la  morbilidad  operatoria  ha  disminuido  con  o  
uln  
a  ucso  
ombinación  de  dce  
más  amplio   efazolina  y  metronidazol.  Una  sola  dosis  
la  laparoscopia.
profiláctica  es  todo  lo  que  se  necesita  para  la  apendicitis  no  
EMBARAZO  El  
complicada.  En  la  mayoría  de  los  casos,  la  cirugía  se  puede  retrasar  
riesgo  de  apendicitis  en  el  embarazo  refleja  el  riesgo  de  desarrollar   de  forma  segura  hasta  12  horas  sin  ninguna  evidencia  de  impacto  
apendicitis  en  el  rango  de  edad  normal  de  la  paciente.  Sin  embargo,   negativo  en  los  resultados  del  paciente.35,36  Apendicectomía  
las  consecuencias  de  un  diagnóstico  tardío  o  omitido  son   laparoscópica:  una  de  las  primeras  operaciones  de  cirugía  general  
notablemente  mayores  debido  al  aumento  de  la  mortalidad  del  feto.   que  se  realiza  por  laparoscopia,  la  apendicectomía  laparoscópica  
Las  tasas  de  pérdida  fetal  alcanzan  el  8%  en  la  apendicitis  rota,  en   es  actualmente  la  más  común.  método  para  realizar  la  apendicectomía  
comparación  con  el  2%  en  la  apendicitis  no  complicada.29  El  riesgo   en  los  Estados  Unidos.  Se  asocia  con  una  disminución  general  de  
de  ruptura  es  ligeramente  mayor  en  la  población  embarazada,   las  complicaciones  en  comparación  con  un  abordaje  abierto,  
debido  a  la  presentación  atípica  causada  por  el  desplazamiento  del   particularmente  en  pacientes  obesos.37,38
apéndice  por  el  agrandamiento  del  útero.  Además,  el  diagnóstico  
suele  retrasarse.

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1954  SECCIÓN  IV  Colon,  Recto  y  Ano

Nuestra  técnica  preferida  comienza  con  la  colocación  del  puerto   puede  ser  necesario  incidir  el  reflejo  peritoneal  lateral  para  movilizar  
de  la  cámara  en  una  ubicación  supraumbilical.  La  colocación  del   el  apéndice  lo  suficiente  dentro  del  campo  operatorio.
puerto  puede  modificarse  en  función  de  una  cirugía  abdominal   Al  hacer  esto,  es  importante  proteger  el  uréter  derecho  porque  a  
previa  u  otros  factores  de  complicación,  como  el  embarazo. menudo  discurre  muy  cerca  del  apéndice  retrocecal.
Una  técnica  de  Hasson  funciona  bien  en  pacientes  delgados  y  una  
técnica  con  aguja  de  Veress  es  beneficiosa  en  pacientes  con   Una  vez  que  el  apéndice  se  ha  movilizado  lo  suficiente  en  el  
obesidad  mórbida.  Los  cuadrantes  suprapúbico  e  inferior  izquierdo   campo  operatorio,  el  siguiente  paso  es  dividir  el  mesoapéndice  y  la  
son  ubicaciones  típicas  para  los  puertos  de  trabajo.  Un  puerto  de  5   arteria  apendicular.  Esto  se  puede  lograr  dividiendo  el  mesoapéndice  
mm  en  el  cuadrante  superior  derecho  también  es  útil  para  la   inmediatamente  adyacente  a  la  base  apendicular  entre  abrazaderas  
retracción.  Se  debe  tener  cuidado  para  evitar  la  vejiga  con  la   o  pinzando,  dividiendo  y  ligando  secuencialmente  el  mesoapéndice  
colocación  del  puerto  suprapúbico.  Luego  se  coloca  al  paciente  en   en  paralelo  al  apéndice  hasta  alcanzar  la  base.  Después  de  estar  
posición  de  Trendelenburg,  con  la  mesa  inclinada  hacia  la  izquierda,   libre  de  su  mesenterio,  se  coloca  una  pinza  hemostática  o  Kocher  
para  ayudar  a  despejar  el  epiplón  y  el  intestino  delgado  del  cuadrante  inferior  
derecho.
a  través   de  la  base  del  apéndice,  aplastando  el  tejido  y  asegurando  
El  paciente  debe  estar  adecuadamente  asegurado  a  la  mesa  con   que  no  haya  fecalitos  en  esa  ubicación.
un  puf  desinflable,  una  almohadilla  de  espuma  o  correas  para  evitar  
que  se  mueva  durante  el  caso.  El  hallazgo  típico  es  un  apéndice   Luego,  la  pinza  se  mueve  justo  distal  y  se  ata  una  sutura  absorbible  
inflamado  e  hinchado.  Después  de  ser  identificado,  el  apéndice  se   alrededor  de  la  base  aplastada  (sutura  de  Vicryl  2­0  o  polidiaxanona  
rastrea  hasta  su  base  en  el  ciego.  Si  el  apéndice  no  está  muy   2­0).  El  apéndice  se  secciona  justo  proximal  a  la  pinza.  Esto  suele  
inflamado  en  este  sitio,  se  puede  disecar  una  ventana  en  la  base   ser  suficiente  para  el  cierre  de  la  base  apendicular;  sin  embargo,  
del  mesoapéndice.  Luego,  el  mesoapéndice  se  puede  dividir   algunos  cirujanos  continúan  invirtiendo  la  base  del  apéndice  usando  
utilizando  una  engrapadora  laparoscópica,  un  bisturí  armónico  u   un  punto  en  Z  o  una  sutura  en  bolsa  de  tabaco.
otro  dispositivo  de  sellado,  o  clips.  El  apéndice  se  corta  en  su  base  
con  una  engrapadora  Endo  GIA  y  luego  se  coloca  en  una  bolsa   Manejo  no  quirúrgico:  existe  un  creciente  cuerpo  de  evidencia  
recuperable  y  se  retira  de  la  cavidad  abdominal.  Luego   con  respecto  a  la  seguridad  y  eficacia  del  manejo  no  quirúrgico,  
inspeccionamos  las  líneas  de  grapas  para  la  hemostasia  y   que  surge  de  los  primeros  informes  de  manejo  no  quirúrgico  en  
aspiramos  cualquier  derrame  de  sangre  o  líquido  de  la  pelvis  y  el   pacientes  a  bordo  de  submarinos.45,46  Los  primeros  estudios  
sitio  operatorio.  La  limpieza  minuciosa  de  la  pelvis  y  los  conductos   aleatorios  se  informaron  en  la  década  de  1990  y  demostraron  una  
abdominales  de  cualquier  líquido  disminuirá  la  incidencia  de   terapia  temprana  exitosa.  pero  una  alta  tasa  de  recurrencia  y  
abscesos  posoperatorios.  La  irrigación  no  necesariamente  disminuye   necesidad  de  cirugía  dentro  del  próximo  año.47  Estudios  
la  tasa  de  abscesos  posoperatorios.39–41  La  apendicectomía   aleatorizados  posteriores  confirmaron  la  seguridad  de  la  terapia  
laparoscópica  se  asoció  con  una  tasa  más  alta  de  abscesos   antibiótica  inicial  con  manejo  no  quirúrgico  exitoso  en  89%  a  91%  
intraabdominales  posoperatorios  en  comparación  con  un  abordaje   de  los  pacientes  dentro  de  los  primeros  30  días.  Sin  embargo,  en  el  
abierto  en  los  primeros  ensayos  controlados  aleatorios.  La  tasa   año  siguiente,  hubo  una  tasa  de  recurrencia  relativamente  alta  que  
general  de  infección  del  sitio  quirúrgico  se  mantuvo  más  baja  con   requirió  apendicectomía  al  año,  entre  14%  y  36%.48–52  La  tabla  
el  abordaje  laparoscópico.42  Esto  puede  deberse  a  la  inexperiencia   164.1  describe  los  detalles  específicos  de  los  ensayos  aleatorios.  
y  la  limpieza  inadecuada  de  la  pelvis  y  el  abdomen.  Estudios   Actualmente,  la  cirugía  sigue  siendo  el  estándar  de  oro  para  el  
retrospectivos  más  recientes  demuestran  tasas  equivalentes  de   tratamiento  de  pacientes  que  presentan  apendicitis.  Los  intentos  de  
formación  de  abscesos  intraabdominales  después  de   manejo  no  quirúrgico  deben  realizarse  solo  por  contraindicaciones  
apendicectomías  laparoscópicas  y  abiertas.43,44  Apendicectomía   del  paciente  para  la  cirugía  o  como  parte  de  un  ensayo  clínico.
abierta:  existen  varios  enfoques  para  la  orientación  y  ubicación  de  
la  incisión  para  una  apendicectomía. Apendicitis  gangrenosa  o  perforada:  las  imágenes  transversales  
mostrarán  evidencia  de  un  absceso,  flema  o  perforación  libre  en  el  
La  incisión  de  Rockey­Davis  (transversal)  y  la  incisión  de  McBurney   contexto  de  una  apendicitis  complicada.  La  presencia  de  apendicitis  
(oblicua  siguiendo  las  líneas  de  la  piel)  son  los  dos  tipos  de  incisión   complicada  a  menudo  se  sospecha  con  base  en  la  evidencia  de  
más  comunes.  La  longitud  de  la  incisión  depende  en  parte  de  la   sepsis  en  el  momento  de  la  presentación.  Dada  la  heterogeneidad  
constitución  corporal  del  paciente.  En  pacientes  delgados  y  niños,   de  la  presentación  de  estos  pacientes,  no  se  pueden  hacer  
una  incisión  más  pequeña  suele  ser  suficiente,  mientras  que  en   recomendaciones  claras  con  respecto  al  manejo  conservador  
pacientes  obesos  la  incisión  puede  tener  una  longitud  de  hasta  10   versus  quirúrgico.  En  general,  los  pacientes  que  presentan  peritonitis  
cm.  Por  lo  general,  la  incisión  debe  centrarse  sobre  la  ubicación  del   difusa,  sepsis  manifiesta  o  poblaciones  específicas,  como  pacientes  
dolor  más  intenso  identificado  durante  el  examen  físico.  Al  dividir   embarazadas  o  pacientes  inmunodeprimidos,  deben  someterse  a  
las  aponeurosis  de  los  oblicuos  externo  e  interno,  puede  resultar   exploración  quirúrgica  y  apendicectomía  urgentes.  El  tratamiento  
útil  colocar  abrazaderas  en  los  bordes  fasciales  para  facilitar  la   con  antibióticos  debe  cubrir  bacilos  gramnegativos  y  organismos  
identificación  y  el  cierre  de  estas  capas  al  final  del  caso  (fig.  164.2). anaerobios.  El  ensayo  Study  To  Optimize  Peritoneal  Infection  
Therapy  (STOP­IT)  en  pacientes  con  infección  intraabdominal  
complicada  después  de  un  control  adecuado  de  la  fuente,  aleatorizó  
Después  de  abrir  el  peritoneo,  se  puede  identificar  el  apéndice   a  los  pacientes  a  un  curso  fijo  de  antibióticos  (4  días)  versus  
localizando  primero  el  colon  ascendente  o  el  ciego. antibióticos  hasta  2  días  después  de  la  resolución  de  los  signos  
Una  vez  localizada  la  tenia  anterior  sobre  estas  estructuras,  se   clínicos  de  infección  (hasta  hasta  un  máximo  de  10  días).53  No  
puede  seguir  hasta  la  base  del  apéndice.  Las  adherencias  sueltas   hubo  diferencia  en  los  dos  grupos  en  términos  de  infección  
entre  el  apéndice  inflamado  y  el  íleon  circundante  o  la  pared   intraabdominal,  lo  que  indica  que  es  apropiada  la  interrupción  más  
abdominal  pueden  romperse  con  una  disección  roma  suave.  En  el   temprana  de  los  antibióticos.
caso  de  un  apéndice  retrocecal,  el

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Apéndice  CAPÍTULO  164  1955

Margen  
del  músculo  
oblicuo  externo

A Margen  de  
la  vaina  del  recto
B
Músculo  
oblicuo  interno

Músculo  
abdominal  
transverso

Interno
músculo  oblicuo

músculo  
oblicuo  externo
C FIGURA  164.2  Pasos  para  exponer  el  
apéndice  para  una  apendicectomía  a  través  
Ciego
de  una  incisión  transversal.  (A)  Colocación  
de  la  incisión  en  la  piel.  (B  y  C)  Los  músculos  
D
oblicuo  externo  e  interno  y  el  transverso  del  
abdomen  se  dividen  en  el
dirección  de  sus  fibras.  (D)  Después  de  
la  incisión  del  peritoneo,  se  expone  el  
ciego  y  se  localiza  el  apéndice  siguiendo  
Íleon la  tenia  cecal  anterior  hacia  abajo.  (E)  El  
ciego  se  moviliza  hacia  la  herida  a  través  
de  la  incisión  de  sus  reflejos  peritoneales  
Mesoapéndice laterales.  (De  Moody  FG,  Carey  L,  Jones  
RS,  et  al.  Surgical  Treatment  of  Digestive  
Y Diseases.  Chicago:  Year  Book;  1986.)

Los  pacientes  que  presentan  un  flemón,  un  absceso  bien   Drenaje  de  cualquier  absceso  presente.  La  tasa  de  éxito  de  la  
contenido  o  una  peritonitis  localizada  pueden  someterse  a  una   terapia  no  quirúrgica  en  estos  pacientes  se  aproxima  al  75  %.  
intervención  quirúrgica  de  manera  segura,  aunque  se  debe   predictivo  de  fracaso  del  manejo  conservador.55,57,58
advertir  que  tienen  un  mayor  riesgo  de  complicaciones  o  
lesiones  iatrogénicas  en  las  estructuras  circundantes,  como  el  
intestino  o  el  uréter,  y  tienen  una  mayor  riesgo  de  complicaciones  
posoperatorias,  como  abscesos  o  infección  de  la  herida.54  
Estos  pacientes  también  tienen  más  probabilidades  de  requerir   El  abordaje  quirúrgico  debe  adaptarse  a  la  presentación  del  
conversión  a  un  abordaje  abierto,  una  resección  ileocólica  y,  en   paciente  ya  las  preferencias  del  cirujano.  Se  puede  preferir  una  
los  casos  más  extremos,  un  estoma.  El  manejo  no  operatorio   incisión  en  la  línea  media  inferior  en  pacientes  que  presentan  
generalmente  es  más  exitoso  en  pacientes  con  una  colección   peritonitis  difusa  para  acceder  al  resto  del  abdomen  si  es  
de  líquido  drenable  en  ausencia  de  un  fecalito.  El  tratamiento   necesario.  La  laparoscopia  también  se  puede  utilizar,  y  es  
conservador  de  estos  pacientes  consiste  en  antibióticos  intravenosos   nuestro  
y  percutáneos.
método  de  elección,  con  conversión  a  una  operación  abierta.

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1956  SECCIÓN  IV  Colon,  Recto  y  Ano

CUADRO  164.1  Ensayos  controlados  aleatorios  que  comparan  antibióticos  con  apendicectomía  para  el  tratamiento  de  la  
apendicitis  aguda
Terapia  antibiótica  fallida
(%;  Incluye  Inmediato
Criterios  de  inclusión Nº  de  pacientes Antibiótico  utilizado fallas  y  dentro  de  1  año)  
Estudio  Eriksson   •>18  años   Cirugía:  20 IV:  cefotaxima  y  tinidazol 8/20  (40)
et  al.47  (Suecia) •Diagnóstico  clínico  •18– Antibiótico:  20 Oral:  ciproflaxacina  más  metronidazol
Styrud  et  al.52   50  años  •Diagnóstico   Cirugía:  124 IV:  cefotaxima  más  metronidazol 31/128  (24)
(Suecia) clínico  y Antibiótico:  128 Oral:  ciprofloxacina  más  metronidazol
CRP  >  10  mg/L  •  
Mujeres  excluidas
Hansson  et  al.49   •>18   Cirugía:  167 IV:  cefotaxima  más  metronidazol 111/202  (55)
(Suecia) •Diagnóstico  clínico   Antibiótico:  202 Oral:  ciprofloxacina  más  metronidazol
Vons  et  al.51   •>18  años  •Imágenes   Cirugía:  119 IV:  amoxicilina  más  ácido  clavulánico 44/120  (37)
(Francia) por  TC  •Incluidos   Antibiótico:  120 Oral:  amoxicilina  más  ácido  clavulánico
pacientes  con  fecalito  •18–60  
Salminen  et  al.50   años  •Imágenes  por  TC  sin   Cirugía:  273 IV:  ertapenem 70/257  (27)
(Finlandia) complicaciones Antibiótico:  257 Oral:  levofloxacino

PCR,  proteína  C  reactiva;  TC,  tomografía  computarizada;  IV,  intravenoso.

si  es  necesario.  La  inflamación  circundante  dificultará  la   NEOPLASIAS  DEL  APÉNDICE
disección  en  caso  de  apendicitis  perforada.  La  disección  roma  
suave  suele  ser  eficaz  para  liberar  el  apéndice  de  las  estructuras   El  tipo  más  común  de  neoplasia  apendicular  encontrada  
circundantes  y  el  retroperitoneo.  Si  esto  no  se  logra  fácilmente,   incidentalmente  en  el  momento  de  la  apendicectomía  por  
puede  ser  útil  movilizar  el  colon  derecho  en  un  área  donde   apendicitis  es  un  tumor  carcinoide  o  neuroendocrino  (NET)  
pueda  haber  menos  inflamación.  Ocasionalmente,  el  drenaje   (0,3%).70  Los  NET  representan  el  88%  de  todos  los  tumores  
de  los  abscesos,  la  irrigación  y  la  colocación  de  drenajes  es   apendiculares  y  son  el  sitio  más  frecuente  de  gastrointestinal  
todo  lo  que  se  puede  lograr  con  seguridad. (GI )  tumores  carcinoides  del  tracto  (38  %),  en  comparación  
con  el  intestino  delgado  (29  %)  y  el  colon  (13  %).71  Los  
tumores  carcinoides  apendiculares  de  menos  de  2  cm,  que  no  
APENDECTOMÍA  DE  INTERVALO afectan  al  mesoapéndice  y  están  alejados  de  la  base  
históricamente  se  han  tratado  con  apendicectomía  simple.  solo.  
Históricamente,  la  apendicectomía  de  intervalo  se  recomendaba   70  Los  informes  de  una  tasa  más  alta  de  metástasis  en  los  
después  del  manejo  conservador,  debido  a  la  preocupación  por   ganglios  linfáticos  en  pacientes  con  tumores  de  más  de  1  cm  
la  apendicitis  recurrente.  Los  datos  más  recientes  demuestran   de  tamaño  han  resultado  en  la  recomendación  de  una  
que  es  seguro  diferir  la  apendicectomía  por  completo.  Solo  el  5   hemicolectomía  derecha  en  pacientes  jóvenes  con  tumores  de  
%  de  los  pacientes  con  recidiva  requirieron  intervención   más  de  1  cm.  72  Sin  embargo,  estas  recomendaciones  son  
quirúrgica  en  un  estudio  longitudinal  basado  en  la  población.59   blandas  porque  incluso  maligno  Los  tumores  carcinoides  
Los  niños  tienen  un  riesgo  bajo  de  apendicitis  recurrente.60  El   apendiculares  tienen  una  excelente  supervivencia  a  largo  plazo,  
riesgo  de  una  apendicectomía  anterior  incluye  la  imposibilidad   con  una  supervivencia  a  10  años  cercana  al  90%.  carcinoide  
de  identificar  una  neoplasia  subyacente.  Se  ha  informado   de  células  y  adenocarcinoma  de  tipo  colónico.
malignidad  en  el  4%  al  29%  de  los  pacientes  adultos  que  
presentan  apendicitis  complicada  en  la  que  la  apendicectomía   El  cistoadenoma  mucinoso  y  el  cistadenocarcinoma  suelen  ser  
se  retrasa  en  el  contexto  agudo .  una  apendicectomía  de   indistinguibles  antes  de  la  resección  cuando  están  confinados  
intervalo  para  evaluar  una  posible  malignidad  subyacente. al  apéndice  y  deben  resecarse  sin  romper  el  apéndice  para  
reducir  el  riesgo  de  siembra  peritoneal  y  desarrollo  de  
pseudomixoma  peritoneal.  Cuando  se  sospecha  antes  de  la  
operación  o  se  encuentra  durante  la  operación,  muchos  
Las  tasas  de  apendicectomía  negativa  del  20%  se  aceptaron   cirujanos  cambiarán  de  un  abordaje  laparoscópico  a  abierto  
como  necesarias  en  el  pasado  para  evitar  la  apendicitis   para  evitar  una  posible  ruptura;  se  aconseja  una  hemicolectomía  
perforada.64  Las  imágenes  transversales  han  reducido  las   derecha  si  se  sospecha  preoperatoriamente  o  se  identifica  intraoperatoriamen
tasas  de  apendicectomía  negativa  al  1,7%  al  7%.65–68  Si  se   El  carcinoide  de  células  caliciformes  y  el  adenocarcinoma  de  
encuentra  un  apéndice  normal  durante  la  exploración,  el  Se   tipo  colónico  son  tipos  de  tumores  más  agresivos  y  deben  
debe  evaluar  cuidadosamente  el  abdomen  y  la  pelvis  en  busca   tratarse  de  manera  similar  al  cáncer  de  colon,  incluida  la  
de  la  fuente  del  dolor,  incluidos  quistes  ováricos,  diverticulitis   resección  del  colon  derecho  y  la  quimioterapia  adyuvante.74
colónica,  absceso  tuboovárico,  adenitis  mesentérica,  divertículo  
de  Meckel  y  malignidad.68,69  Es  razonable  extirpar  un  apéndice   EXPRESIONES  DE  GRATITUD
normal  en  un  paciente  con  abdomen  crónico .  dolor  nal  para  
reducir  el  riesgo  de  confusión  diagnóstica  en  el  futuro. Agradecemos  a  Matthew  I.  Goldblatt,  Gordon  L.  Telford  y  
James  R.  Wallace  por  su  trabajo  previo  en  este  capítulo.

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