Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
queloides.
Universidad de Barcelona
1
INDICE
Página
1. RESUMEN 5
2. ABSTRACT 6
3. ABREVIATURAS 7
4. INTRODUCCIÓN 10
4.3. Patogénesis 13
4.4. Teorías 14
4.7. Tratamiento 19
4.7.2 Antineoplásicos 22
4.7.2.1 5- Fluorouracilo 22
4.7.2.2 Bleomicina 23
4.7.2.3 Mitomicina C 23
4.7.3.1 Interferón α 24
2
4.7.4.1 Silicona 26
4.7.4.3 Pirfenidona 27
4.7.5.1 Crioterapia 28
4.7.5.2 Radioterapia 29
4.7.5.4 Láser 31
4.7.5.5 Presoterapia 33
4.8.1 Metotrexato 35
4.8.2 Pentoxifilina 35
4.8.3 Colchicina 36
4.8.5 D-Penicilamina 36
4.8.6 Ghee 36
4.8.9 Verapamilo 37
5. OBJETIVO 39
3
5.2. OBJETIVO SECUNDARIO 39
6. MATERIALES Y MÉTODOS 40
7. RESULTADOS 45
8. DISCUSIÓN 57
9. CONCLUSIONES 63
10. AGRADECIMIENTOS 64
11. BIBLIOGRAFÍA 65
4
1. RESUMEN
5
2. ABSTRACT
triamcinolone has remained as the gold standard for the non operative
management.
Materials and Methods: Systematic review from the last 10 years in the
other drugs, decreasing the evaluated parameters in the scars, with less side
more effective and with fewer side effects than the monotherapy.
6
3. Abreviaturas
5-FU 5 Fluorouracilo
7
I
8
TNF-γ Factor de necrosis tumoral gamma
TAC Triamcinolona
VER Verapamilo
9
4. INTRODUCCIÓN
una fase temprana, las cicatrices presentan un color rosado a rojo antes de
ausentes.1
Fases de la cicatrización
hemostasia sino que además actúa como una matriz extracelular provisional
10
a la formación de la matriz extracelular provisional y el desbridamiento de la
11
en el proceso de cicatrización en los individuos predispuestos, son lesiones
asociación con el pigmento melanina, puesto que la piel albina y con vitíligo no
forma queloides.1
Factores de riesgo
12
feto de menos de 18 semanas de gestación, gracias a factores como la
Patogénesis
β1.3-5-6
13
Lee et al. Encontraron un aumento en los fibroblastos queloides de las
Al igual que Lee, Suarez et al. Identificaron además de Hsp27, otros cuatro
Teorías
(IGF-I); este último aumenta la expresión de procolágeno I y III. Por otro lado,
14
se ha evidenciado aumento de las interleucinas 6, 13 y 15. En cuanto a la
angiogénicas.9
accidental o intencionado.10
los queloides.10
15
Disminución de la apoptosis: se ha propuesto como mecanismo, principalmente
en cicatrices hipertróficas.11
superior de la espalda, maxilar inferior, brazos; así como los lóbulos de la oreja;
por el contrario, en sitios como la piel de la cara o las mucosas, las heridas
16
inflamación tiene mayor control. Hay características clínicas que los
hacia los tejidos adyacentes con bordes muy activos, mientras que la parte
queloideas.3-4
hipertrófica
Precedida de Sí Sí No siempre
daño
Aparición Inmediata Inmediata Tardía
Sintomática No Sí Sí
Confinada a los Sí Sí No
márgenes de la
herida
Resolución N/A Sí Rara
espontánea
Repuesta al N/A Buena Pobre
tratamiento
17
Anatomía patológica, diferencias histopatológicas
una sustancia amorfa o mucina exclusiva de este tipo de cicatriz. Los anexos
expresión de PCNA, lo que sugiere que las cicatrices queloideas tienen una
mayor tasa de síntesis de ADN que las hipertróficas, lo que podía explicar su
tendencia a crecer más allá de sus límites originales. Los queloides y cicatrices
18
que en los queloides continúan teniendo niveles elevados de ATP incluso 10
Tratamiento
éxito; sin embargo, no hay una que garantice buenos resultados siempre, por lo
de las heridas; por ello es importante evitar heridas innecesarias y las heridas
quirúrgicas deben tener mínima tensión, así como seguir las líneas de tensión
Esteroides intralesionales
19
La inyección de este grupo de medicamentos debe realizarse en el cuerpo de
la cicatriz (dermis papilar), porque aquí se encuentran las moléculas en las que
hidrocortisona. 15-16
Las limitaciones del uso de estos medicamentos son los efectos adversos a
o Acetónido de triamcinolona
Farmacocinética:
inflamada, o en las áreas en las que el estrato córneo es más delgado como los
párpados, los genitales y la cara. Puede producirse una cierta absorción del
21
originando metabolitos inactivos. Estos, así como una pequeña porción de
Antineoplásicos
o 5- Fluorouracilo
22
El 5-FU permanece en el tejido blando por menos de 10 días, una vez que
intravenosa, no subcutánea.23-24
o Bleomicina
o Mitomicina C
23
posterior a realizar la escisión en rasurado. Los efectos adversos relacionados
Inmunidad y antiinflamatorios
o Interferón α
Actúa a través de la inhibición del colágeno tipos l y lll, vía la reducción del
ARNm, esto por medio del aumento en la regulación del gen p53, que también
o Imiquimod tópico
Es un agonista del TNF α y de los receptores “toll like 7 y 8”, que induce la
Es por estos efectos por lo que ha sido utilizado para reducir la recidiva de
evaluación.3
o Inhibidores de la calcineurina
o Agentes biológicos
25
Productos de mostrador
o Silicona
fibrótica.35
En los pacientes se ha observado que los niveles del ARNm del factor básico
de crecimiento de los fibroblastos (bFGF) están aumentados tanto los que son
durante 12 horas al día sobre las heridas a partir de las dos semanas de
26
Este tratamiento carece de efectos secundarios significativos, entre los que se
o Extractos de cebolla
el vehículo.36-37
o Pirfenidona
sistémica así como in vitro en modelos animales; sin embargo, existen pocos
27
resulta en disminución de la inflamación y el estrés oxidativo, con lo que
o Hidratación y oclusión
Tratamientos físicos
o Crioterapia.
que implica mayor riesgo de daño nervioso. Se recomienda aplicar dos ciclos
o Radioterapia
cicatriz. Fue descrita por primera vez por Debeurmann y Gougerot en 1906. El
recurrencias, que van desde 50 hasta 100%, a menos que se apliquen altas
29
riesgos de carcinogénesis. Otra alternativa en este rubro es la braquiterapia en
altas dosis: 1,200 Gy en cuatro dosis el primer día posquirúrgico, con baja tasa
de recurrencias (4.7%).40
que han fallado otras estrategias de manejo más conservadoras; esto se debe
o Tratamiento quirúrgico
un método que por sí solo tiene alto índice de recurrencia, que puede ocurrir
incluso cinco años después; varía de 40 a 100%,por lo que para mejorar las
la piel en un ángulo recto, ya que esta técnica permite crear una nueva cicatriz
utilizan injertos para conseguir el cierre de la herida con la mínima tensión. Las
zonas donantes preferidas para los injertos cutáneos en cara son la zona
punto de vista estético, tanto el color como la textura de estas zonas son más
parecidas a la piel original que los injertos de otras zonas donantes, como la
cinco días para prevenir la dehiscencia de la herida. Aun así, la cirugía de los
o Láser
31
de 585 nm ó 595 nm, una duración de pulso de 0.45 ms y una energía de 6.5 a
del prurito y dolor espontáneo, así como una mejoría en la textura de la piel. Su
general, sólo muestra una escasa regresión. Existen diferentes estudios que
32
láser ablativo debido al riesgo de recurrencia. En el caso de los queloides
se considera que los queloides sean una indicación de tratamiento con láser.2-3-
41
o Presoterapia
33
hipoxia. El tratamiento mediante presoterapia se debe de iniciar
Tratamientos emergentes
o Toxina botulínica
o Terapia fotodinámica
34
invasivo prometedor, con buenos resultados cosméticos y pocos efectos
secundarios. 43
Otros fármacos
o Metotrexato
de células endoteliales. 19
las recurrencias a dosis de 20 mg cada cuatro días durante cuatro meses. Sin
o Pentoxifilina
periféricas. 18
35
o Colchicina
o Tamoxifeno tópico
mejoría en el tamaño, volumen, textura y alivio del dolor; sin embargo, son
o D-penicilamina
hidrólisis de la penicilina. 19
o Ghee
36
tensión durante la fase de remodelación. Se llevó a cabo un estudio en ratas
efectividad. 2
o Verapamilo
37
así también bloquea la síntesis y secreción de matriz extracelular (colágena,
38
5. OBJETIVOS
hipertróficas y queloides.
39
6. MATERIALES Y MÉTODOS:
Se realizó una revisión sistemática el día 10 de agosto del año 2016, utilizando
Criterios de inclusión:
Estudios clínicos
Estudios en humanos
Criterios de exclusión:
Artículos de revisión
Artículos no hallados
Lactancia
40
Enfermedades crónicas; diabetes mellitus, insuficiencia renal,
Hemograma anormal
electroporación, presoterapia)
Tratamientos odontológicos
según la clasificación del “Canadian Task Force and Preventive Health Care”
(CTFPHC). Seis estudios presentaron nivel I-A y dos estudios nivel II-1A. 49
41
TABLA 1: Grados de recomendación según la “Canadian Task Force on
Grado de Interpretación
recomendación
A Existe buena evidencia para recomendar la intervención
clínica de prevención.
B Existe moderada evidencia para recomendar la intervención
clínica de prevención.
C La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer
recomendaciones a favor o en contra de la intervención
clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían
influenciar en la decisión.
D Existe moderada evidencia para recomendar en contra de
la intervención clínica de prevención.
E Existe buena evidencia para recomendar en contra de la
intervención clínica de prevención
I Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en calidad) para
hacer una recomendación; sin embargo, otros factores
podrían influenciar en la decisión.
42
FIGURA 1: Criterios de la búsqueda
Búsqueda
Triamcinolone therapy AND Hypertrophic scars
OR Keloid scars
Criterios de inclusión:
1. Estudios clínicos
2. Antigüedad 10 años (2007-2015)
3. Estudios en humanos
4. Idioma inglés, castellano y francés.
74 artículos
Criterios de exclusión
1. Reportes de casos clínicos
2. Artículos de revisión
3. Artículos no hallados
4. Historia familiar de cicatrices queloides
5. Hipersensibilidad a componentes del
tratamiento
6. Embarazo o planificación de embarazo
7. Lactancia
8. Enfermedades crónicas
9. Hemograma anormal
10. Pacientes <10 años ó > de 80 años
11. Cicatrices con evolución < a 1 año
12. Tratamientos no intralesionales
13. Tratamientos odontológicos
8 artículos
43
TABLA 3: Diseño del estudio y nivel de evidencia.
44
7. RESULTADOS
un año y nueve meses con 150 pacientes divididos en dos grupos: grupo A (75
45
evaluación de la cicatriz se evaluó por medio de una escala de 5 puntos por el
efectos secundarios. 24
46
mg/ml) y grupo B 26 cicatrices con clorhidrato de verapamilo (2.5 mg/ml), 1.5
significativa (p <0,0001).
47
ambos medicamentos, mientras que se logran resultados similares o mejores
que la monoterapia. 51
mg/ml) por cada 1cm² de lesión y grupo 2 fueron tratados con tatuaje de 5-
semanas 4, 8, 12, 20, 28, 36, y 44, la valoración de las lesiones se hizo al
dermatólogo que evaluó las lesiones fue cegado a las lesiones. Se cubrió la
visión de los pacientes con gafas especiales para que todos fueran cegados al
inferiores.
prurito fue evaluado por los pacientes en una escala de 5 puntos (0= ausencia
48
de eritema, induración, o prurito; 1= leve; 2= moderado; 3= severo; 4= eritema,
grupos de estudio a las semanas 4, 8, 12, comparadas con el inicio (p< .05).
semanas 4, 8, 12, 20, 28, 36, 44, la reducción en la elevación fue mayor en el
grupo de 5-FU que en el grupo de TAC comparado con el inicio (p< .05). 52
semana 4, 8, 12, 20, comparada con la de inicio (p< .05). No hubo una
FU que con la TAC en las semanas 4, 8, 12, 20, 28, 36, 44, comparado con el
eritema fue mayor en el grupo de 5-FU que en el grupo de TAC durante las
49
En comparación entre los grupos, la disminución en la induración fue
(p<0.05). 52
pacientes. 52
ambos grupos mostraron mejoría en todos los parámetros, pero fue más
50
En 2008 Koc et al. 37 Publicaron un estudio prospectivo, controlado, ciego,
51
grupo TAC + Contractubex, las puntuaciones de los criterios se redujeron de 26
Contractubex es mucho más eficaz que con TAC sólo en términos de dolor,
cada uno, a recibir ya sea verapamilo (2.5 mg/ml) o triamcinolona (40mg) por
52
estadísticamente significativa (p<0.05) de la vascularización, la flexibilidad y la
velocidad a la que todos los parámetros del estudio presentaron una reducción
significativa con los dos fármacos. El tiempo medio que tarda la reducción en la
buena tolerancia por parte de los pacientes y una menor incidencia de efectos
semanas de tratamiento.
53
triamcinolona, ambos tratamientos administrados de forma intralesional.
únicamente con TAC intralesional (40 mg/ml) una aplicación cada 2 semanas,
y las otras 20 lesiones tratadas con TAC intralesional (40 mg/ml) una aplicación
intralesional 2 veces por semana. La cantidad total de IFN- α2b inyectada por
paciente por visita fue de 1 a 5 MU. Todas las lesiones fueron medidas y
16, 20, y 24, también fue evaluada la presencia de efectos adversos en cada
volumen (p= 0,002) en el grupo de TAC + IFN- α2b; mientras que en el grupo
que se produjo en el 73,7% de los pacientes tratados con IFN- α2b varias horas
54
después de la primera inyección, así como el 15.8% de los pacientes
pacientes en los que la TAC falló previamente. Una de las grandes limitantes
diluyó con 0,75 ml de solución salina normal inyectable) una vez por semana
combinación de TAC + 5-FU una vez por semana de forma intralesional con
rápida respuesta en las lesiones tratadas, así como observar cual brinda mayor
55
reducción de la longitud y la reducción de la anchura fue estadísticamente
significativo en ambos grupos, sin embargo, fue mayor en el grupo TAC + 5-FU
que la eficacia global de TAC + 5-FU fue comparablemente mayor, más rápida
y con menos efectos adversos que con TAC. Estos resultados indican que esta
queloides.
56
8. DISCUSIÓN
los límites de la herida original y han mostrado tener una regresión espontánea,
y cambios de pigmentación.
57
En la revisión realizada se muestra la eficacia terapéutica de la triamcinolona
Triamcinolona y 5-Fluorouracilo
parece ser que la combinación TAC + 5-FU es más eficaz y proporciona una
cicatrices.
58
Triamcinolona y Verapamilo
diferencia de TAC sola. Los efectos adversos del IFN-2b que se presentaron
leves y no generaron abandono por parte de los pacientes que los presentaron.
recurrencia son aún desconocidas. Finalmente las limitantes en el uso del IFN
alantoína)
60
aplicación de TAC intralesional + aplicación tópica de Contractubex gel
61
Una de las limitantes principales en la literatura revisada fue el corto tiempo de
más allá de un año, sabiendo que las cicatrices queloides pueden reaparecer
difícil el seguimiento. 50
Efectos secundarios
la triamcinolona.
62
9. CONCLUSIONES
63
10. AGRADECIMIENTOS
conocimiento brindado.
64
11. BIBLIOGRAFÍA
2014;58: 247-261.
11. Van der Veer WM, Bloemen MC, et al. Potential cellular and molecular
65
12. Wang R, Ghahary A, et al. Hypertrophic scar tissues and fibroblasts
produce more trans- forming growth factor beta1 mRNA and protein than
14. Davis SA, Feldman SR, et al. Management of keloids in the United
15. Robles DT, Berg D. Abnormal wound healing: Keloids. Clin Dermatol.
18. Iqb.es [Internet].Madrid: Iqb; 2004 [Actualizado feb 2014; citado 06 sep
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/t055.htm#
66
22. Berman B, Perez OA, et al. Review of the biologic effects, clinical
keloid scar treatment and management. Dermatol Surg. 2007; 33: 1291-
303.
26. Bailey JN, Waite AE, et al. Application of topical mitomycin C to the base
183–186.
28. Berman B, Duncan MR. Short-term keloid treatment in vivo with human
67
29. Berman B, Flores F. Recurrence rates of excised keloids treated with
31. Kim A, DiCarlo, et al. Are keloids really “gli-loids”?: High-level expression
34. Berman B, Patel JK, et al. Evaluating the tolerability and efficacy of
production and inhibits scar formation. Wound Repair Regen. 2010; 18:
235-244.
36. Draelos ZD. The ability of onion extract gel to improve the cosmetic
68
in the Treatment of Hypertrophic Scars and Keloids. Dermatol Surg
2008;34: 1507–1514.
38. Macías J, Sandoval A, et al. The multifaceted role of pirfenidone and its
40. Yamawaki S, Naitoh M, et al. Keloids can be forced into remission with
43. Mamalis AD, Lev-Tov H et al. Laser and light-based treatment of keloids-
fibroblasts derived from keloid, scleroderma and morphoea skin and their
46. Tiedea S, Ernsta N, et al. Basic fibroblast growth factor: A potential new
therapeutic tool for the treatment of hypertrophic and keloid scars. Ann
69
47. Goldspink N, Ferguson M. New therapeutics for the prevention and
wedge excision of keloids of hélix. J Pak Med Assoc. 2015; 65: 737-741.
70