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REFRACCIÓN
ACTUALIZACIÓN CLÍNICA
Cómo utilizar dosis bajas de atropina para
frenar la progresión de la miopía en niños
F
ara la mayoría de las personas
con miopía, esta afección sólo
tiene ramificaciones refractivas.
Pero las personas con
miopía alta corren el riesgo de padecer
patología ocular. (Recientemente se ha
definido la miopía alta como -5,0 D o
peor.1 ) Así pues, el aumento de la
prevalencia de la miopía -que afecta a
cerca del 35% de la población
estadounidense de 40-49 años2 -puede
significar un aumento del número de
miopes altos que corren el riesgo de
desarrollar enfermedades oculares
graves asociadas, que van desde la
neovascularización coroidea hasta el
glaucoma y el desprendimiento de
retina, dijo K. David Epley, MD, en la
práctica privada en Kirkland, Wash.
Acumulación de pruebas. Debido a la
creciente preocupación por la miopía
patológica, los oftalmólogos se han
interesado por estudios de
investigación centrados en ralentizar la
progresión de la miopía infantil. Las
dosis bajas de atropina (0,01%) han
surgido como
de Atropina en el Tratamiento de la
Miopía (ATOM1 y ATOM2).
ATOM2).3-7 Aunque ATOM incluyó a
pacientes asiáticos, en la actualidad se
están realizando estudios con otras
poblaciones. Un reciente estudio
retrospectivo realizado en Estados
Unidos incluyó sobre todo a niños
caucásicos e hispanos.8 "Este estudio
sugiere que la atropina parece
funcionar en diversos grupos étnicos",
afirma Donald Tan, MD, FRCS,
FRCOphth, del Centro Oftalmológico
Nacional de Singapur y autor principal
de los estudios ATOM.
Observando que otros tratamientos
para ralentizar
la progresión de la miopía,
como la ortoqueratología y
las lentes de contacto
blandas con desenfoque
periférico-modificar-
El Dr. Epley describió la
atropina a dosis bajas como un
avance significativo. "Antes
Hasta ahora, no disponíamos
de ninguna opción sencilla
que ofrecer a las familias de
niños cada vez más miopes.
Ahora disponemos de un
tratamiento eficaz que tiene
pocos efectos secundarios y
funciona en la mayoría de los
niños", afirmó.
Consejos de expertos sobre su uso. En la
actualidad, la aceptación de este
tratamiento en Estados Unidos se ha
quedado rezagada con respecto a Asia.
En particular, faltan datos sobre
cómo deben determinar los
oftalmólogos a qué niños tratar,9 y no se
dispone de directrices formales de
tratamiento. Así pues, ¿qué consejos
dan los expertos a los oftalmólogos
interesados en utilizar dosis bajas de
atropina para tratar a sus pacientes
pediátricos con miopía?
Adopción en Estados Unidos El Dr.
Epley afirmó que ve cómo el uso de
dosis bajas de atropina se está
generalizando. "Muchos colegas la
utilizan ahora, frente a muy pocos hace
un año. A medida que más
 oftalmólogos conocen las ventajas y
los riesgos del tratamiento y ven los
resultados de los estudios, se va
generalizando su uso.

MIOPÍA ELEVADA. Tomar medidas

preventivas en la infancia puede ayudar
a evitar la progresión a miopía alta, que
pone a los pacientes en riesgo de
padecer enfermedades oculares graves.

cada vez más popular".

Preocupación de los oftalmólogos. El Dr.
R. Mi- chael Siatkowski, del Dean
Mc- Gee Eye Institute de Oklahoma,
señaló que algunos oftalmólogos
pediátricos estadounidenses siguen
sin utilizar dosis bajas de atropina.
Sugirió que algunos de ellos
podrían estar esperando datos a más
largo plazo sobre este enfoque, en
particular porque aún no están
convencidos de la generalizabilidad
de los datos de los estudios ATOM
en niños con miopía en Estados
Unidos. Los estudios ATOM se
realizaron en Asia en una población
de niños con miopía que pueden
diferir sustancialmente de los de
Estados Unidos en cuanto al color de
los ojos, el rango de error refractivo,
los estudios y el ocio.
POR NICOLA PARRY, REDACTORA COLABORADORA, ENTREVISTANDO A K. DAVID hábitos y antecedentes familiares. Y,
EPLEY, MD, R. MICHAEL SIATKOWSKI, MD, Y DONALD TAN, MD, FRCS, aunque los resultados de los estudios
FRCOPHTH. ATOM

E Y E N ETM AG A Z I N E - 29
K. David Epley, MD
se han publicado en la literatura
médica, el Dr. Siatkowski cree que
no han recibido suficiente cobertura,
por ejemplo, en reuniones médicas
locales o regionales o en seminarios
web.
Preocupación de los padres. Al igual que
algunos oftalmólogos, algunos padres
no probarán la atropina a dosis bajas
hasta que se disponga de datos a más
largo plazo, dijo el Dr. Siatkowski.
Además, dijo: "Algunos padres
quieren hablar con otros padres cuyos
hijos han sido tratados con ella, y
otros simplemente no creen que su
hijo cumpla el régimen de tratamiento
a largo plazo. Hace falta cierta
motivación por parte de los padres y
los niños para aplicarse las gotas a
diario."
Otro problema para algunos padres
(y algunos oftalmólogos), añadió, es
que aunque la atropina a dosis bajas
ralentiza la progresión de la miopía,
no la detiene por completo. Por
ejemplo, si un niño tiene
-2,0 D de miopía que podría aumentar
a -3,0 o -4,0 D, algunos padres podrían
considerar innecesaria la medicación
porque no creen que haya una gran
diferencia entre estos defectos
refractivos, sobre todo porque el niño
necesitará gafas en ambos casos, y la
diferencia de agudeza no corregida
puede ser comparativamente pequeña.
Sin embargo, "los padres no se sienten
igual ante un niño con una miopía de
-4,0 D que podría aumentar hasta -8,0
D", afirma.
Visita clínica más larga. Desde el
punto de vista clínico, puede
preocupar el flujo de pacientes.
Aunque el tiempo de consulta para
los pacientes con miopía tiende a ser
relativamente corto, añadir una
discusión sobre la atropina alarga la
visita, dijo el Dr. Epley-especialmente
porque el uso de una farmacia de
compuestos debe ser incluido. "Pero
es lo correcto para mis pacientes, así
que me hago el tiempo". El Dr.
Siatkowski señaló que
la discusión probablemente añade
unos 10 minutos a una consulta
rutinaria, y menos cuando los padres
ya están bien pertrechados con todos
los datos.
Uso fuera de indicación. Dado que la
Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE.UU. no ha
aprobado el uso de atropina al 0,01%
para la miopía, los oftalmólogos
deben discutir su uso fuera de
indicación.
con los padres. Sin embargo, según el
Dr. Epley, "la mayoría de las familias lo
aceptan". También ayuda contar con
una farmacia de compuestos para
remitirles
dijo. Su consulta utiliza una farmacia
local que cobra 70 dólares por un
frasco de 10 ml, lo que equivale a un
suministro para tres meses. "Si una
familia es de lejos, les remito a su
farmacia local para que me
recomienden una farmacia de
compuestos cercana". Como alternativa,
dijo, Leiter's Compounding Pharma-
cy10 enviará el medicamento a cualquier
lugar de Estados Unidos.
Aunque el Dr. Siatkowski señaló que
normalmente obtiene atropina al
0,01% por entre 55 y 85 dólares por un
mes de
suministro, afirmó que el coste rara vez
impide a los padres elegir la medicación.
Efectos secundarios mínimos
Oculares. Las dosis bajas de atropina
tienen efectos mínimos sobre el tamaño
de la pupila, la acomodación y la visión
de cerca. "La dilatación pupilar media
en el estudio ATOM2 fue de 1 mm",
afirmó el Prof. Tan, señalando que la
mayoría de los pacientes que reciben
dosis bajas de atropina no necesitan
gafas bifocales ni gafas de sol. Además,
la atropina al 0,01% produce "una
pérdida mínima de acomodación, de tan
sólo 4,0 D".
Tamaño de las pupilas. Dado que en el
estudio ATOM sólo participaron niños
asiáticos, los oftalmólogos de EE.
A los oftalmólogos pueden preocuparles
los efectos secundarios del fármaco en
otras poblaciones de pacientes. Según la
experiencia del Dr. Epley, la atropina
parece ser bien tolerada por los
pacientes con iris ligeramente
pigmentados.
"En mi práctica clínica, se observa
una dilatación pupilar leve: 2 mm o
menos entre los pacientes con ojos
azules, y menos de 1 mm en los de ojos
marrones. Es raro que un caucásico con
iris azul deje de usar las gotas debido al
desenfoque cercano, ya que las gotas no
causan ningún problema perceptible en
la gran mayoría de los pacientes." El
grado de dilatación pupilar de los
pacientes con ojos verdes o avellana se
sitúa probablemente entre los niveles
observados en los de ojos marrones y
azules, afirma.
Sistémicos. El Prof. Tan añadió que
los oftalmólogos también pueden
preocuparse por los efectos secundarios
sistémicos asociados al uso de
atropina.
Efectos secundarios agudos.
Aunque siempre existe el riesgo de
efectos secundarios sistémicos
con cualquier medicación, éstos
parecen ser raros con el uso de
atropina al 0,01%, dijo el Dr. Epley.
"Taquicardia, alteración del estado
mental, sequedad de boca, retención
urinaria,
estreñimiento y enrojecimiento de la miopía o que aumente más de 1,0 D
piel se han notificado con dosis más en un año", afirma.
altas de atropina, pero no en El Dr. Siatkowski sigue una regla
ninguno de los niños de los estudios empírica similar para iniciar el
que utilizaron dosis bajas de tratamiento: "Desde luego, una
atropina". progresión de 1,0 D al año sería una
señal de alarma para mí".
Efectos secundarios tardíos. Con
Niños muy pequeños. Tanto los
respecto a los posibles efectos
secundarios tardíos, a largo plazo. doctores Epley como Siatkowksi
señalaron que la alergia sería lo más dijeron que la miopía axial
probable. Aunque algunos
participantes en ATOM2
experimentaron dermatitis alérgica
(<1%) o conjuntivitis alérgica (3%),
no se produjeron reacciones alérgicas
en los pacientes del grupo del 0,01%.4
"Es posible que a largo plazo se
produzca cualquiera de los efectos
secundarios conocidos de la
atropina", añadió el Dr. Epley, "pero
la
El seguimiento a 5 años de ATOM2
no informó de ningún niño que
abandonara el estudio por estas
razones".
En su propia consulta, el Dr.
Epley tiene unos 120 niños que
reciben dosis bajas de atropina. De
ellos, dijo, "tengo 1 paciente que
desarrolló alergia". Señaló que si se
desarrolla una alergia a la atropina,
debe suspenderse el fármaco.
"Normalmente, ése es el único
tratamiento necesario si se desarrolla
alergia".
Consejos de tratamiento
A quién y cuándo tratar. El Prof. Tan
utiliza atropina al 0,01% en niños de
6 a 12 años de edad "que tengan una
miopía de al menos -0,5 D y un
historial claro de progresión en los
últimos meses, normalmente de al
menos 0,5 D en los últimos 6 meses".
Aunque el medicamento aún no se
ha probado en niños mayores de 12
años, añadió que no sería
descabellado utilizarlo en
adolescentes si su miopía sigue
progresando.
Del mismo modo, el Dr. Epley
recomienda dosis bajas de atropina
para niños de 5 a 15 años. "Los niños
más pequeños tienen más
probabilidades de volverse más
miopes con el tiempo que los
mayores, por lo que son los que más
preocupan". Recomienda
especialmente la atropina para un
niño cuya miopía aumenta
rápidamente. "Lo comento con
cualquier paciente, o familia de un
paciente, que tenga más de -1,0 D de
30 - D E C E M B RE D E 2 01 6
es poco frecuente en niños menores de
5 años. "No está claro que los niños de
este grupo de edad tan temprana
tengan el mismo mecanismo para la
miopía que se da en los niños
mayores", dijo el Dr. Epley, "por lo
que actualmente no trato a los muy
pequeños con atropina". El Dr.
Siatkowski se mostró de acuerdo y
añadió que un error refractivo de -1,0
D o más en un niño menor de 5 años
sería atípico y preocupante, y le
llevaría a descartar primero otras
etiologías (como una malformación
congénita del segmento anterior). El
Prof. Tan señaló que un nuevo ensayo
evaluará en breve dosis bajas de
atropina en niños pequeños.
"Pretendemos probarla en niños de tan
sólo 5 años que tienen miopía
progresiva", dijo.
Cómo tratar. El régimen de
tratamiento requiere que los pacientes
o los padres administren 1 gota de
atropina al 0,01% al día,
en cada ojo. Sin embargo, los doctores
Epley y Siatkowski coincidieron en que
el momento de la administración no es
muy importante. La administración
nocturna era tradicionalmente la
norma con dosis más altas del fármaco
porque los efectos secundarios de la
medicación (dilatación pupilar,
reducción de la acomodación) son
menos molestos mientras el paciente
duerme. Sin embargo, el Dr.
Siatkowski subraya que esto puede no
funcionar bien en algunas familias. "A
algunos les va mejor acordándose de
administrarlo por la mañana, o
cuando lo ven en su fiambrera", dijo.
Duración del tratamiento. Según el
Prof. Tan, "parece prudente utilizar la
atropina durante al menos 6 meses
para ver si funciona, y si da buenos
resultados -es decir, si disminuye la
progresión de la miopía- continuar
durante al menos 1 año en total en
primer lugar. A continuación, se
podría interrumpir el tratamiento y,
si la miopía vuelve a aparecer,
reiniciarlo durante otros 6 meses o un
año".
El Dr. Epley utiliza atropina al
0,01% para tratar la miopía en niños
durante 2 años o hasta los 15 años de
edad, lo que dure más. "Si la miopía de
un niño aumenta
Cuando dejamos la atropina, vuelvo a
ponérsela durante un año seguido
hasta que el ojo deja de crecer".
Añadió que el tratamiento apenas
afecta a la calidad de vida del niño,
"aparte de las dificultades que supone
administrar colirios a los niños, a los
que generalmente no les gusta que les
entre agua en los ojos." Y el Dr.
Siatkowski
dice a los padres que se preparen para
que sus hijos sigan utilizando la
medicación hasta los 18 años, y luego la
abandonen, o la dejen antes si
experimentan algún problema.
Qué esperar. "En los primeros 6 meses, la
miopía puede seguir progresando, algo
que también se observó en el estudio
ATOM2", afirma el Dr. Epley. "Después
de 6 meses, la progresión debería
ralentizarse significativamente hasta un
cambio de -0,50 D, o menos, al año",
añadió. Según el Dr. Si- atkowski, las
dosis bajas de atropina han ralentizado la
progresión de la miopía en sus
pacientes entre un 30% y un 50%. Y en
2 pacientes se ha detenido por completo
de su progresión miópica. "Ambos son
niños asiáticos de ojos oscuros que,
para empezar, eran miopes
moderados", señaló.
Seguimiento durante el tratamiento.
Tras iniciar el tratamiento de un niño
con dosis bajas de atropina, el Prof.
Tan subrayó que el seguimiento a los 6
meses es el momento más temprano
para empezar a evaluar la eficacia del
tratamiento. Sin embargo, suele
evaluar a los niños a los seis meses.
Los niños deben ser tratados 3 meses
después del inicio del tratamiento, para
asegurarse de que no tienen efectos
secundarios significativos. "A partir de
entonces, parece sensato realizar una
revisión cada 6 meses con refracción
ciclopléjica", afirma.
El Dr. Epley dijo que hace un
seguimiento de los niños "cada 6 meses
mientras toman la medicación, para
asegurar el cumplimiento, buscar
efectos secundarios y verificar que la
medicación está funcionando."
El Dr. Siatkowski suele realizar un
seguimiento cada 6 a 12 meses (o antes
si el paciente tiene problemas),
dependiendo del defecto refractivo del
niño, así como de la rapidez con que
progrese su miopía. "Si han progresado
1,0 D o más en un año, el seguimiento
en 6 meses me permitiría saber si el
tratamiento lo ha ralentizado", dice.
"Pero si su progresión ha sido más lenta,
por ejemplo 0,5 D al año, podría esperar
un año para realizar el seguimiento".
Seguimiento tras interrumpir el
tratamiento. Cuando un niño
interrumpe el tratamiento, "el
seguimiento inicial es a los 6 meses, y de
nuevo a los 12 meses", dice el Dr. Epley.
"Si no hay cambios en este periodo, el
niño vuelve al año siguiente. Si el niño
cambia, reiniciamos las gotas y volvemos
a comprobarlo a los 6 meses". Hasta
ahora, en su consulta, los únicos niños
cuya miopía empezó a
posible biomarcador de pato-
aumentan rápidamente tras
miopía lógica; consulte este artículo en
interrumpir la atropina son los que la
aao. org/eyenet.
interrumpieron antes de completar al
menos 2 años de tratamiento.
Se necesitan más datos
El Dr. Siatkowski subrayó que algunas
cuestiones, inevitablemente, siguen
sin resolverse. A medida que sigan
apareciendo datos, puede resultar
evidente que la duración óptima del
tratamiento con dosis bajas de
atropina podría depender de "factores
como la edad a la que se empezaron a
aplicar las gotas, el error refractivo
inicial, la tasa
de progresión de la miopía y el
historial de errores refractivos de los
padres. También sería bueno disponer
de un registro que ayudara a
responder a estas preguntas", afirmó.
1 Holden et al. Oftalmología. 2016;123(5):1036-
1042.
2 https://nei.nih.gov/eyedata/myopia/tables.
3 Chua W-H et al. Oftalmología. 2006;113(12):
2285-2291.
4 Tong L et al. Oftalmología. 2009;116(5):572-
579.
5 Chia A et al. Ophthalmology.
2012;119(2):347- 354.
6 Chia A et al. Am J Ophthalmol.
2014;157(2): 451-457.
7 Chia A et al. Ophthalmology.
2016;123(2):391- 399.
8 Clark TY et al. J Ocular Pharmacol Ther.
2015; 31(9):541-545.
9 Morgan IG et al. Oftalmología. 2016;123(2):
232-233.
10 Leiter's Compounding Pharmacy.
Disponible en https://leiterrx.com.
Consultado el 6 de septiembre de 2016.
El Dr. Epley es propietario de Children's Eye
Care, PLLC, en Kirkland, Washington.
Información financiera relevante: Laboratorios
Abbott: O; Nevakar: C.
El Dr. Siatkowski es David W. Parke II, MD
Endowed Professor, Dean McGee Eye Institute,
University of Oklahoma College of Medicine,
Oklahoma City, Okla. Datos financieros
relevantes
sures: Instituto Nacional del Ojo: S.
El profesor Tan es catedrático Arthur Lim del
Programa Clínico Académico de
O f t a l m o l o g í a y Ciencias Visuales de la
Facultad de Medicina Duke-Universidad
Nacional de Singapur y asesor principal del
Centro Oftalmológico N a c i o n a l de
Singapur. Información financiera relevante:
Alcon: S; Bausch & Lomb: S; Carl Zeiss Meditec: S;
Network Medical Products: P; Santen: S.
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