RENUNCIA AL EXAMEN MEDICO DE RETIRO

Todo el personal que se retira por cualquier motivo de la empresa AISLAM S.A.C. con RUC Nº
20300840397 puede hacerse el examen medico ocupacional de retiro, con el fin de saber su
estado de salud actual, este es un derecho del trabajador contemplado en nuestra legislación.

Por ello, EN CASO DE NO DESEAR REALIZARSE DICHO EXAMEN, le solicitamos llenar el siguiente
registro:

Yo, RONALD GIANCARLO CORDOVA, identificado con DNI Nº 74733223 DECLARO BAJO
JURAMENTO que renuncio al examen médico ocupacional de retiro programado por la empresa
AISLAM S.A.C. con RUC Nº 20300840397, por voluntad propia.

Asumiendo total responsabilidad de no pasar el examen de retiro, y exonero a la empresa

AISLAM S.A.C. de responsabilidad civil y laboral.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Fecha, ---------------------------- 2023.

______________________________________
FIRMA

Nombre y Apellidos:

DNI Nº

(adjunto copia DNI y contrato)

Normas Generales:

➢ Ley General de Salud, Ley Nº 26842

➢ Decisión Nº 584, Instrumento Andino de Seguridad y Salud en el Trabajo
➢ Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
➢ Decreto Supremo Nº 024-2016-TR, Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo
➢ Resolución Ministerial Nº 312- 2011- MINSA, Protocolos de Exámenes Médicos
Ocupacionales y Guías de Diagnósticos de los Exámenes Médicos Obligatorios por
Actividad.