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  • Planilla para Evaluar Condicion de Salud Enfermedad Renal Urologica PDF

    Cargado por

    Sandra Gonzalez
    15 vistas1 página
    Este informe médico de tres páginas solicita información detallada sobre la condición renal de un paciente, incluido el diagnóstico, la etiología, la fecha de inicio, los tratamientos como diálisis o trasplante renal, y los resultados de laboratorio. El médico tratante debe completar el formulario con letra clara y de forma completa, y proporcionar cualquier información adicional solicitada por la Junta Evaluadora.

    Descripción original:

    Título original

    planilla_para_evaluar_condicion_de_salud_enfermedad_renal_urologica.pdf

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    © © All Rights Reserved

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    Este informe médico de tres páginas solicita información detallada sobre la condición renal de un paciente, incluido el diagnóstico, la etiología, la fecha de inicio, los tratamientos como diálisis o trasplante renal, y los resultados de laboratorio. El médico tratante debe completar el formulario con letra clara y de forma completa, y proporcionar cualquier información adicional solicitada por la Junta Evaluadora.

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    INFORME DE EVALUACIÓN PARA PERSONAS CON

    ALTERACIONES RENALES

    Deberá ser completado por el médico tratante con letra clara y en forma completa. El mismo tiene carácter de
    declaración jurada.

    La Junta Evaluadora podrá pedir información ampliatoria en caso de requerirlo.

    APELLIDO Y NOMBRE
    DNI

    1. DIAGNOSTICO:

    2. ETIOLOGIA:

    3. FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD:


    4. DIABETES MIELLITUS SI NO
    5. DIALISIS SI NO
    6. FISTULA ARTERIOVENOSA SI NO
    7. TRASPLANTE RENAL:
    a) EN LISTA DE ESPERA SI NO

    b) FUE TRASPLANTADO
    SI NO
    Fecha del trasplante:

    c) RECHAZO DE TRASPLANTE SI NO

    8. LABORATORIO: obligatorio adjuntarlo

    Examen de Laboratorio Ultimo estudio Estudios anteriores


    Fecha:………… Fecha:…………..
    FILTRADO GLOMERULAR

    FECHA: ..…/....../...... …………………………….…………


    Firma y sello del médico tratante.

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