CIRUGÍA GENERAL

Residentado Médico
William Guzmán
Jaime Torres (Colaborador)
Grupo Qx Medic
® 20 21
®Grupo Qx MEDIC
William Guzmán
Lima. Perú
www.qxmedic.com
UNIDAD 17: Trauma de vía urinaria 01
17.1.Trauma renal....................................................................... 01
17.2.Trauma de uréter ............................................................... 01
17.3.Trauma de vejiga................................................................ 02
17.4.Trauma de uretra................................................................ 03

UNIDAD 18: Cáncer de esófago 05

18.1. Tumores benignos............................................................. 05
18.2. Tumores malignos............................................................. 05

UNIDAD 19: Cáncer de estómago 08

19.1. Tumores benignos............................................................. 08
19.2. Tumores malignos............................................................. 08
19.3. Clasificaciones................................................................... 10
19.4. Linfomas gástricos............................................................ 12

UNIDAD 20: Cáncer de colon 13

20.1. Tumores benignos............................................................. 13
20.2. Tumores malignos............................................................. 13

UNIDAD 21: Cáncer de recto y ano 17

21.1. Cáncer de recto.................................................................. 17
21.2. Cáncer de ano.................................................................... 17

UNIDAD 22: Cáncer de apéndice 19

22.1. Tumores benignos.............................................................. 19
22.2. Tumores malignos.............................................................. 19
22.3. Tumor carcinoide............................................................... 19
UNIDAD 23: Cáncer de la vía biliar 20
23.1. Generalidades..................................................................... 20
23.2. Factores de riesgo............................................................ 20
23.4. Diagnóstico......................................................................... 20
23.5. Tratamiento........................................................................ 20
23.5. Pronóstico.......................................................................... 20

UNIDAD 24: Cáncer de hígado 21

24.1. Tumores benignos............................................................. 21
24.2. Tumores malignos............................................................. 21

UNIDAD 25: Cáncer de páncreas 23

25.1. Localización ....................................................................... 23
25.2. Factores de riesgo............................................................. 23
25.3. Diagnóstico........................................................................ 23
25.4. Tratamiento....................................................................... 23
25.5. Pronóstico.......................................................................... 23
 William Guzmán

UNIDAD 17: TRAUMA DE VÍA URINARIA

17.1.TRAUMA RENAL o Observación y monitorización de

GENERALIDADES
El trauma renal es ocasionado principalmente por
accidentes de tránsito (traumatismo abdominal
cerrado en el 80% de los casos), usualmente asociado
a fracturas costales inferiores (9 º -12 º), menos común
por traumatismo penetrante (heridas de bala o arma
blanca).
constantes vitales con reposo en cama
o Profilaxis antibiótica
o Monitorear la hematuria
- Se considera de exploración quirúrgica,
aquellos pacientes con lesión grado V, o con
lesiones menores asociadas a inestabilidad
hemodinámica sin otro foco demostrado.
Asimismo, los pacientes monorrenos son de
indicación quirúrgica.

17.2.TRAUMA URETERAL

GENERALIDADES
Las lesiones de uréter pueden ocurrir en el contexto de
un accidente, trauma abdominal cerrado, o incluso un
procedimiento quirúrgico iatrogénico, como las
histerectomías.

DIAGNÓSTICO
Figura 49. Grados de lesión renal
- Pueden cursar asintomáticos inicialmente, sin
embargo, se debe sospechar lesión de uréter
DIAGNÓSTICO en aquellos casos en los que se presente
hematuria microscópica al examen de orina.
- Debe sospecharse cuando el politraumatizado
- La confirmación de la lesión puede realizarse
presenta dolor en el lado afectado asociado a
con urografía excretora.
hematuria en el examen de orina.
- Para confirmar un trauma renal debe realizarse
una tomografia (UroTEM con contraste). GRADO LESIÓN
- Análisis de orina: hematuria macroscópica o I Hematoma periureteral
hematuria microscópica II Laceración <50% de circunferencia ureteral
o El color de la orina no se correlaciona III Laceración >50% circunferencia ureteral
con la gravedad de la lesión IV Sección completa <2 cm devascularización
TRATAMIENTO V Sección completa > 2cm devascularización
Tabla 4. Grados de lesión ureteral
- El manejo del trauma renal depende
principalmente de la correlación clínica y
severidad de la lesión.
- Lesión renal de bajo grado
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TRATAMIENTO I Hematoma Contusión, hematoma

intramural
- De confirmarse una lesión ureteral, el
I Laceración Grosor parcial
procedimiento inicial es realizar una derivación
de la orina proximal a la lesión, por lo que se II Laceración Extraperitoneal < 2cm de la
prefiere realizar nefrostomía para pared vesical
desfuncionalizar uréter. III Laceración Extraperitoneal (>2cm) o
- Luego de acuerdo a la severidad de la lesión, se extraperitoneal (<2cm)
puede considerar distintos tipos de IV Laceración Intraperitoneal > 2 cm de la
reconstrucción, anastomosis o colgajos. pared vesical
V Laceración Intra o extra que compromete
cuello trígono
Tabla 5. Clasificación del trauma vesical
17.3.TRAUMA DE VEJIGA

TRATAMIENTO
GENERALIDADES
De confirmarse un trauma vesical, la conducta inicial es
- La vejiga, anatómicamente tiene una porción
evacuar la orina, con una sonda vesical (Foley) siempre
peritoneal (o intraperitoneal),
en cuando se descarte una lesión uretral. El
correspondiente al polo superior y posterior
tratamiento definitivo dependerá de la zona de lesión:
principalmente, así como una porción
extraperitoneal, principalmente la región Lesión extraperitoneal:
anterior.
- < 2cm: conducta expectante, puede resolverse
- La vejiga se lesiona con más frecuencia en el
espontáneamente.
contexto de una fractura de pubis (porción
- > 2cm: debe repararse quirúrgicamente.
extraperitoneal), pero puede estar relacionado
a trauma abdominal cerrado o incluso por
arma de fuego.
Lesión intraperitoneal:

Debe explorarse quirúrgicamente.

DIAGNÓSTICO

- Se debe sospechar de trauma vesical cuando el

paciente presenta hematuria macroscópica
asociado a dolor en la parte inferior del
abdomen.
- Lesión intraperitoneal: irritación peritoneal y
↑ creatinina sérica.
- La confirmación se realiza con una cistografía
retrógrada, la cual identificará la zona de
lesión.

Figura 50. Imagen: Sonda Foley (tratamiento de lesión de

vejiga extraperitoneal) y talla vesical (manejo de lesión
uretral)

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 William Guzmán

17.4.TRAUMA DE URETRA - Próstata alta en el examen (uretra posterior)

- Para confirmar un trauma de uretra debe
realizarse una uretrografía retrógrada con
GENERALIDADES contraste (RM 2019). Hallazgos: extravasación
de contraste de la uretra en el punto de la
- Casi exclusivamente visto en hombres (menos
lesión.
común en mujeres debido a una uretra más
o Si algo de contraste entra en la vejiga
corta y móvil)
→ lesión parcial
- La uretra puede lesionarse en sus porciones
o Si no entra contraste en la vejiga →
anterior o posterior.
lesión completa
- La anterior usualmente por caídas con lesiones
o La rotura completa de la uretra es más
perineales, como la caída “a horcajadas”. la
probable en la lesión de la uretra
uretra bulbar es la más comúnmente
posterior.
lesionada.
- La uretra posterior, que es la más
frecuentemente lesionada ocurre
principalmente en el contexto de accidentes
de tránsito que incluyan fractura de pelvis a
nivel del pubis. la unión bulbomembranosa
suele lesionarse.

Figura 52. Uretrografía con evidencia de lesión de uretra

TRATAMIENTO
Figura 51. Equimosis en alas de mariposa - Ante el hallazgo de una lesión de uretra debe
realizarse una talla vesical (citostomía) para
evacuar la vejiga.
- Está contraindicado la colocación de sonda
Foley (cateterismo vesical), que pudiera
En pacientes con fracturas pélvicas, siempre evalúe la
posible lesión del sistema genitourinario. agravar la lesión.
- La reparación dependerá del grado de lesión.
o Lesión uretral anterior
DIAGNÓSTICO ▪ Lesión parcial: coloque el
catéter de Foley para que
- La manifestación clínica más importante de la cicatrice por segunda
lesión de uretra es la uretrorragia, o sangrado intención
por vía uretral, asociado a imposibilidad para la ▪ Lesión total: exploración
micción, pudiendo presentar globo vesical, quirúrgica con desbridamiento
inclusive. y reparación del defecto con
- Algunas lesiones, pueden presentar el signo de anastomosis directa sobre
alas de mariposa (uretra anterior), que es un catéter
hematoma característico en la zona perineal.
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o Lesión uretral posterior

▪ Abordaje endoscópico:
realineamiento temprano
(dentro de 1 semana) con
abordaje combinado
transuretral y transvesical
percutáneo
▪ Abordaje quirúrgico: colocar
catéter suprapúbico →
uretroplastia retardada (6 a 12
semanas después de la lesión
inicial)

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UNIDAD 18: CÁNCER DE ESÓFAGO

18.1. TUMORES BENIGNOS - Adenocarcinoma: el tipo más común de cáncer

de esófago en tercio inferior.
- Carcinoma epidermoide: el tipo de cáncer de
- Los más frecuentes son los leiomiomas esófago más común en tercio medio.
submucosos.
- Generalmente son asintomáticos, los
pacientes sintomáticos refieren disfagia
FACTORES DE RIESGO
progresiva.
- Es común la presencia de síntomas en tumores Adenocarcinoma
mayores de 5 cm.
- Factores de riesgo exógenos
- El tratamiento quirúrgico está indicado solo en
o Fumador (riesgo doble)
casos sintomáticos.
o Obesidad
- Factores de riesgo endógenos
o Sexo masculino
o Edad avanzada (50 a 60 años)
18.2. TUMORES MALIGNOS o Reflujo gastroesofágico
o Esófago de Barrett (+ importante)
EPIDEMIOLOGÍA: - Localización: principalmente en el tercio
inferior del esófago
- Sexo: > (3: 1)
- La mediana de edad de inicio: entre 60 y 70
años de edad

Figura 53. Esófago de Barrett

Comparación de la membrana mucosa de un esófago distal normal con una
afectada por reflujo crónico que origina el esófago de Barrett: metaplasia en
la cual cambia el epitelio escamoso estratificado del esófago distal, por
epitelio columnar intestinal (células caliciformes)

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 William Guzmán

Carcinoma epidermoide - Permite la biopsia de cualquier lesión

sospechosa.
- Factores de riesgo exógenos
o Alcoholismo (+ importante)
o Tabaquismo (riesgo nueve veces
mayor, + importante)
o Dieta baja en frutas y verduras
o Bebidas calientes
o Exposición a nitrosaminas (Embutidos,
pescado, tocino)
o Estenosis cáusticas
o VPH
o Radioterapia
o Candidiasis esofágica
- Factores de riesgo endógenos
Figura 54. Carcinoma de esófago
o Sexo masculino
Vista endoscópica del esófago medio de un hombre que
o Edad avanzada (60 a 70 años) presenta disfagia y pérdida de peso.
o Ascendencia afroamericana
o Síndrome de Plummer-Vinson TAC de tórax y abdomen
o Acalasia
- Identificar la ubicación y el contenido de la
o Divertículos (Divertículo de Zenker )
lesión y excluir metástasis a distancia.
o Tilosis
- En caso de que la tomografía computarizada
- Localización: principalmente en los dos tercios
no muestre enfermedad metastásica, se puede
superiores del esófago
agregar una tomografía por emisión de
positrones para aumentar la precisión del
DIAGNÓSTICO
diagnóstico.
Primeras etapas Ecografía endoscópica transesofágica
- A menudo asintomático - Se utiliza para determinar la profundidad de
- Puede manifestarse con disfagia leve o infiltración y registrar la enfermedad de los
malestar retroesternal ganglios linfáticos regionales.
Etapas avanzadas Broncoscopia
- Pérdida de peso - Para la estadificación de las lesiones en la
- Signos de anemia carina o por encima de ella para descartar la
- Disfagia progresiva (de sólidos a líquidos) con afectación de las vías respiratorias (bronquio
posible odinofagia izquierdo se relaciona con el esófago)
- Adenopatía cervical
- Ronquera y / o tos persistente
TRATAMIENTO
- Síndrome de horner (miosis + ptosis +
enfotalmos) Curativo
- Signos de hemorragia digestiva alta
(hematemesis + melena) - Indicación: Enfermedad localmente invasiva
Endoscopía: que no ha invadido las estructuras
circundantes.
- Mejor prueba inicial y confirmatoria - Métodos: Resección quirúrgica
- Visualización directa del tumor

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 William Guzmán

o Resección endoscópica submucosa PRONÓSTICO

para la eliminación de lesiones
El pronóstico es generalmente es malo debido a
epiteliales superficiales
un curso agresivo (debido a la ausencia de serosa
o Esofagectomía subtotal o total
en la pared esofágica) y típicamente un
Paliativo
diagnóstico tardío. La tasa de supervivencia a 5
- Indicación: pacientes con enfermedad años es:
avanzada (mayoría de pacientes) - Localizado: 47%
- Métodos - Regional: 25%
o Quimiorradiación - Avanzado: 5%
o Colocación de stent
o Otros tratamientos endoscópicos
(Terapia con láser)

LOCALIZACIÓN TIPO CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO

⅓ superior Carcinoma Diseminación por contigüidad. Esofaguectomía

epidermoide radical
⅓ medio Factores de riesgo: Tabaco y alcohol
(más frecuente) (RM 2019)
⅓ inferior Adenocarcinomas Diseminación vía hematógena al Esofaguectomía +
hígado por vena porta. gastrectomía

Factores de riesgo: Esofagitis de

Barret, tabaco

Tabla 6. Neoplasias más comunes del esófago

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UNIDAD 19: CÁNCER DE ESTÓMAGO
19.1. TUMORES BENIGNOS
Los tumores benignos más frecuentes son los pólipos
(RM 2011, 2002). Asimismo hay presencia importante de
leiomiomas y otros, sin consideraciones clínicas muy
trascendentes.
TIPOS
- Hiperplásicos: es el más común, de bajo riesgo
de malignización.
- Adenomatosos: tienen alto riesgo de
malignización, sobre todo si son >2 cm o están
asociados a síndromes neoplásicos
hereditarios. Tiene indicación quirúrgica.
- Hamartomas: Asociado a otros síndromes (Ej,
síndrome de Peutz-Jeghers) (RM 2004).
Figura 55. Pólipos gastrointestinales y poliposis
adenomatosa
8
William Guzmán
19.2. TUMORES MALIGNOS
GENERALIDADES
• El más frecuente es el adenocarcinoma (RM
2010).
o Representa ∼ 95% de los casos
o Más comúnmente se encuentra en la
curvatura menor
o Surge de las células glandulares del
estómago
• Es común en varones mayores de 60 años.
• Se localizan con más frecuencia en la región
antral (RM 2009).
• La lesión premaligna más frecuente es la
gastritis crónica atrófica. Asimismo, se asocia a
sindromes polipósicos, anemia perniciosa y
otros.
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares y/o personales, grupo
sangruíneo tipo A, Helicobacter pylori (+ importante),
dieta rica en sales o nitratos (Alimentos secos,
alimentos conservados o ahumados), anemia
perniciosa o gastritis crónica atrófica, úlceras gástricas,
pólipos adenomatosos, aclorhidria (Debido a la
enfermedad de Ménétrier ) (RM 2010, 2018).
FACTORES PROTECTORES
Dieta, AINES (usados como estimuladores de la
apoptosis, en casos de lesiones con alto riesgo de
malignización)
 William Guzmán

DIAGNÓSTICO

Clínica:

el cuadro clínico es inespecífico, el paciente puede

referir llenura precoz, dolor abdominal, palpación de
masa en epigastrio y baja de peso. Los signos que
sugieren diseminación son la presencia de ganglios en
diferentes zonas.

- Ganglio de Virchow o supraclavicular izquierdo Figura 56. Nodo de Virchow

- Ganglio de Irish o axilar Es visible una hinchazón en la fosa supraclavicular
- Ganglio de María José o periumbilical izquierda.
- Tumor de Krukenberg, que incluye
diseminación a anexos (ovarios).

Síndromes paraneoplásicos

- Signo de Leser-Trélat: que se manifiesta como

múltiples queratosis seborreicas de aparición
repentina.
- Acantosis nigricans maligna: Se presenta como
lesiones cutáneas verrugosas o papulosas,
hiperpigmentadas, pruriginosas y de rápido
crecimiento. Afecta principalmente al cuello, Figura 57. Acantosis nigricans
En la axila derecha son visibles hiperpigmentación,
zona genital y axilas.
hiperqueratosis y numerosas etiquetas cutáneas
(papilomatosis).

Enfermedad metastásica
Exámenes:
- Invasión local de estructuras adyacentes
- Carcinomatosis peritoneal - El estudio de elección es la endoscopia con
- Infiltración de estructuras como el toma de biopsia.
esófago, el colon transverso y el - Para realizar estadiaje es necesario
páncreas identificar el TNM adecuadamente por lo
- Propagación hematógena que se debe realizar ecoendoscopía, de
- Esqueleto mayor sensibilidad para identificar
- Hígado penetración en la pared.
- Pulmón - La tomografía es el estudio de elección
para evaluar metástasis a distancia (RM
- Cerebro
2017, 2020).
- Son útiles también los estudios
radiográficos a doble contraste pero sin
superar a los descritos previamente.

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 William Guzmán

Figura 58. Radiografía a doble contraste

Figura 61. Tomografía con imágenes de metástasis

19.3. CLASIFICACIONES

Clasificación de Borrmann:

- Indicado para cáncer avanzado (RM 2005).

- Se define como aquel que ha invadido la capa
muscular de la pared gástrica.

- I → Lesión polipoide elevada

Figura 59. Endoscopía con imagen de adenocarcinoma - II → Úlcera con bordes elevados
- III → Lesión ulcerada con infiltraciones
- IV → Lesión por infiltración y diseminación
por continuidad (linitis plástica)

Figura 60. Ecoendoscopía en neoplasia gástrica

Figura 62. Clasificación de Bormann

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 William Guzmán

Clasificación Japonesa para cáncer temprano: Clasificación de Lauren:

Indicado para cáncer temprano (early cáncer), no llega
a la capa muscular.
- 0-I → lesión elevada
- 0-IIa → lesiones superficiales elevada
- 0-IIb → lesiones superficiales planas
- 0-IIIc →lesiones superficiales erosionada
- 0-III → lesión ulcerada
- Intestinales → Alto grado de diferenciación.
Asociados a la gastritis crónica atrófica.
- Difusos → Bajo grado de diferenciación.
Asociado a factores genéticos y hereditarios
como el grupo sanguíneo A. Presencia de
células en anillo. De peor pronóstico.
- Mixtos

Figura 64. Carcinoma gástrico de células en anillo de sello

Son visibles múltiples células con núcleos periféricos y
citoplasma congestionado

Clasificación TNM: se emplea para determinar el grado

de extensión de la enfermedad (RM 2007).
Figura 63. Clasificación japonesa

Tumor primario TX No se puede evaluar el tumor primario

(T) T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial sin invasión de lámina propia
T1 Invade la lámina propia, la muscularis mucosae, o la submucosa
T1a Invade la lámina propia o la muscularis mucosae
T1b El tumor invade la submucosa
T2 El tumor invade la capa muscular propia
T3 Invade subserosa sin invasión de serosa ni estructuras adyacentes
T4 Penetra la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes
T4a Penetra la serosa (peritoneo visceral)
T4b Invade estructuras adyacentes
Ganglios NX No se pueden evaluar el/los ganglio(s) linfático(s) regionales
linfáticos N0 No se evidencia metástasis a ganglios linfáticos regionales
regionales N1 Metástasis en 1 a 2 ganglios linfáticos regionales
(N) N2 Metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales
N3 Metástasis en más de 7 ganglios linfáticos regionales
N3a Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales
N3b Metástasis en 16 a más ganglios linfáticos regionales
Met dist (M) M0 No metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia

Tabla 7. Clasificación TNM

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 William Guzmán

TRATAMIENTO 19.4. LINFOMAS GÁSTRICOS

- Es quirúrgico y depende de la localización de la
neoplasia.
- Los linfomas son de tipo MALT (Tumor de
- Se incluye quimioterapia coadyuvante.
tejido linfoide asociado a mucosas),
- Trastuzumab está indicado para asociado a infección crónica por
adenocarcinomas gástricos positivos para Helicobacter pylori.
HER2 - Corresponde a la localización
- En casos de tumores resecables las opciones extraganglionar más frecuente de los
son: linfomas no Hodking.
- Neoplasia a nivel del antro: - El tratamiento es principalmente
gastrectomía subtotal, más quimioterapia, sin embargo, se debe
reconstrucción tipo Billroth II, más considerar la cirugía en aquellos casos
disección ganglionar amplia (D2) más recurrentes o que no remitan con
quimioterapia coadyuvante. qumioterapia.
- Neoplasia a nivel del cuerpo o fondo:
gastrectomía total (GT)que puede
incluir esofaguectomía.

PRONÓSTICO

- Debido a que no hay signos tempranos, el

cáncer gástrico a menudo se diagnostica muy
tarde.
- Alrededor del 50% de los cánceres ya han
alcanzado una etapa avanzada que no permite
un tratamiento curativo debido a la invasión
tisular y las metástasis.
- Si se diagnostica en una etapa muy temprana,
la tasa de supervivencia a 5 años es del 95%.
- La enfermedad en estadio tardío con
metástasis a distancia y / o carcinomatosis
peritoneal tiene un pronóstico sombrío (tasa
de supervivencia a cinco años de ~ 5% )

12

UNIDAD 20: CÁNCER DE COLON
20.1. TUMORES BENIGNOS
- El pólipo adenomatoso es el más frecuente.
- La localización de pólipos en el aparato
digestivo es más común a nivel del colon (RM
2014).
- Tienen a malignizar cuando son >2 cm, son
múltiples o están asociados a componente
hereditario (poliposis adenomatosa familiar).
Tipos histológicos (RM 2005):
- Tubulares
- Vellosos: mayor riesgo de malignización. Son
muy secretores, generan diarreas severas y
alteraciones electrolíticas. Pueden presentar
sangrado.
- Tubulovellosos
Poliposis adenomatosa familiar (PAF) o poliposis
colónica familiar: es un síndrome hereditario y suele
aparecer asociado al síndrome de Gardner. Existen dos
tipos:
- Clásica: presencia > 100 pólipos en la
colonoscopía.
- Atenuada: presencia < 100 pólipos en la
colonoscopía
En ambos tipos se debe evaluar la mutación del gen
APC, si hay presencia del gen se indica colonoscopía
anual hasta que se hallen los pólipos. Una vez
localizados se indica colectomía total.
13
William Guzmán
20.2. TUMORES MALIGNOS: CÁNCER DE
CÓLON
GENERALIDADES
- El más frecuente es el adenocarcinoma.
- La incidencia aumenta a partir de los 50 años.
- Comúnmente se localiza en el colon izquierdo.
- La lesión precancerígena más importante es el
pólipo adenomatoso, lesión más comúnmente
implicada en la historia natural del cáncer
colorrectal.
ETIOLOGÍA
- Vía de la inestabilidad cromosómica en cáncer
de colon: La secuencia adenoma -carcinoma es
la acumulación progresiva de mutaciones en
oncogenes (por ejemplo, KRAS ) y genes
supresores de tumores (por ejemplo, APC ,
TP53 ) que da como resultado la lenta
transformación de adenomas en carcinomas .
o Mutación del gen APC (pérdida de
adhesión celular y aumento de la
proliferación celular) → Mutación del
gen KRAS (señalización celular no
regulada y proliferación celular) →
Mutación del gen TP53
o La mayoría de los casos de colorrectal
esporádico se desarrollan a través de
esta vía.
- Sobreexpresión de COX-2
o Asociado con cáncer colorrectal
o Posible efecto protector del uso
prolongado de aspirina y otros AINE
 William Guzmán

FACTORES DE RIESGO Enfermedad metastásica:

Edad > 40 años, síndromes hereditarios (poliposis - Metástasis hepáticas (sitio más común
adenomatosa familiar, síndrome de Gardner, síndrome demetástasis; 40 a 50%)
de Turcot, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de o Ascitis, distensión abdominal
poliposis juvenil), obesidad, dieta alto en grasas o o Hepatomegalia, dolor hipocondrio
carnes procesadas, hábitos nocivos (tabaco, alcohol), derecho
procesos inflamatorios crónicos como enfermedad de o Ictericia
Crohn, colitis ulcerosa de varios años de evolución (RM o Anorexia, saciedad temprana
2006). - Metástasis pulmonares
o Disnea
o Tos
FACTORES PROTECTORES o Hemoptisis
o Derrame pleural
Dieta alta en fibras, AAS (aspirina), calcio, actividad
- Metástasis peritoneales
física.
o Ascitis, distensión abdominal, dolor
abdominal difuso
o Obstrucción intestinal
DIAGNÓSTICO
- Evidencia de diseminación linfática distante:
Clínica: ganglio de Virchow (raro)

Las manifestaciones clínicas dependen de la

localización del carcinoma.

- Carcinomas del lado izquierdo: Tienen

crecimiento anular estenosante por lo que
pueden presentar principalmente obstrucción
intestinal, cambios en los hábitos intestinales
(tamaño, consistencia, frecuencia)
- Carcinomas del lado derecho: De crecimiento
vegetativo por lo que presentan
principalmente sangrado microscópico o
melena, manifestándose con anemia
ferropénica (RM 2007, 2013).
La anemia por deficiencia de hierro en hombres > 50
años y mujeres posmenopáusicas debe suscitar
sospechas de cáncer colorrectal.
Normalmente, los cánceres de colon y recto superior
inicialmente hacen metástasis en el hígado a través de la
vena porta, y los cánceres de recto inferior inicialmente
hacen metástasis en el pulmón a través de la vena cava
inferior.
Exámenes:
- Radiografía abdominal con contraste: Signo de
la manzana mordida.
- El estudio más importante en el diagnóstico es
colonoscopía con toma de biopsia (RM 2015).
- TAC en busca de diseminación y metástasis a
distancia.
- Marcador tumoral: CEA (antígeno
carcinoembrionario): tiene mayor utilidad en
el seguimiento postoperatorio (RM 2003, 2011).

CEA es un marcador de pronóstico y no debe usarse para

detectar cáncer colorrectal.

14
 William Guzmán

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial o invasión de
la lámina propia
T1 Invade la submucosa
T2 Invade la capa muscular propia
T3 Invade capa muscular propia hasta capa subserosa o
tej pericolorrectales no peritonizados
T4 Penetra la serosa (peritoneo visceral) o estructuras
adyacentes
T4a Penetra la serosa (peritoneo visceral)
T4b Invade estructuras adyacentes
NX No se pueden evaluar el/los ganglio(s) linfático(s)
Figura 65. Signo de la manzana mordida regionales
N0 No se evidencia metástasis a ganglios linfáticos
regionales
N1 Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales
N1a Metástasis en 1 ganglio linfático regional
N1b Metástasis en 2 – 3 ganglios linfáticos regionales
N1c Se evidencian nódulos de células tumorales en la
subserosa, mesenterio o tejidos pericolorrectales no
peritonizados sin evidencia de metástasis a ganglios
linfáticos reg
N2 Metástasis en 4 a más ganglios linfáticos regionales
N2a Metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales
N2b Metástasis en 7 a más ganglios linfáticos regionales
Tabla 8. Clasificación TNM
Figura 66. Colonoscopía

ESTADIAJE DUKES DESCRIPCION

Tamizaje T1N0M0 A Limitado a la mucosa
T2N0M0 B1 Limitado a la muscular propia
Incluye la colonoscopía y el test de Thevenon en heces. T3N0MO B2 Extensión transmural
T2N1M0 C1 T2, invade nódulos mesentéricos
- En pacientes sin factores de riesgo se debe
T3N1M0 C2 T3, invade nódulos mesentéricos
iniciar a los 50 años y se repite cada 10 años T4 C2 Invasión de órganos adyacentes
(RM 2020). Cualquier T, D Metástasis a distancia
- En pacientes con factores de riesgo se debe M1
iniciar a los 40 años y se repite cada 5 años. Tabla 9. Clasificación de Dukes

TRATAMIENTO

- El tratamiento del cáncer de colon es

principalmente quirúrgico, complementado
con quimioterapia. La radioterapia no es una
modalidad terapéutica estándar para los
cánceres de colon.
- Hemicolectomía izquierda o derecha
dependiendo de la zona del tumor.
- En caso se hallen en los ángulos (hepático o
esplénico) se realizará hemicolectomía
ampliada o extendida (RM 2019).

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 William Guzmán

- Colectomía total: indicada en tumores

múltiples, PAF.

PRONÓSTICO

Tasa de supervivencia a cinco años

- Enfermedad localizada: 90%

- Diferencial regional: 72%
- Metástasis a distancia: 14%
- Todas las etapas combinadas: 65%

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 William Guzmán

UNIDAD 21: CÁNCER DE RECTO Y ANO

21.1. CÁNCER DE RECTO

GENERALIDADES

- El adenocarcinoma es el más frecuente, al igual

en el resto del colon, usualmente precedido
por un pólipo .
- Neoplasias malignas del intestino grueso
ubicadas a ≤ 15 cm del borde anal
- Se pueden dividir en: Figura 67. Cirugías en cáncer colorrectal
o Cáncer de recto superior: la
diseminación es por vía hepática
o Cáncer de recto inferior: la
21.2. CÁNCER DE ANO
diseminación es por vía extrahepática.

GENERALIDADES
DIAGNÓSTICO
El más frecuente es el carcinoma epidermoide (RM
Clínica:
2017).
- Sangrado rectal o hematoquezia.
- Flatulencia o incontinencia fecal.
- Obstrucción intestinal en casos avanzados. FACTOR DE RIESGO

• Infección por VPH 16/18 (RM 2003)

Exámenes: • Inmunodeficiencia (p. Ej., VIH )
• Más común trabajadores sexuales, varones
- Rectoscopía con toma de biopsia
homosexuales.
• Asociado a conductas de riesgo (coito anal
TRATAMIENTO: receptivo)
- Cirugía resectiva más quimioterapia • Tabaquismo
neoadyuvante, el tipo de vía quirúrgica
depende de la ubicación. DIAGNÓSTICO
- En casos de cáncer de recto inferior se prefiere
cirugía abdomino-perineal Clínica

- Sangrado rectal (síntoma inicial más

importante)
- Un bulto o tumor alrededor del ano.
- Prurito anal
- Sensibilidad, dolor en la zona anal.
- Incontinencia fecal
- Historia de condiloma anorrectal

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 William Guzmán

- Metástasis
o Invasión local de órganos adyacentes
o Diseminación linfática (30% de los
pacientes): perirrectal, paravertebral,
inguinal, femoral
o Diseminación hematógena (<10% de
los pacientes): hígado, hueso, pulmón

Exámenes:

- Examen físico
o Inspección
o Examen rectal digital
- Procedimientos invasivos
o Anoscopia
o Biopsia para histología (los tumores
pequeños se extirpan por completo)

TRATAMIENTO:

- Quimioterapia más radioterapia combinadas

(RM 2003, 2006).
- Si fracasan se opta por cirugía, que consiste en
resección abdominoperineal.

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 William Guzmán

UNIDAD 22: CÁNCER DE APÉNDICE

22.1. TUMORES BENIGNOS

Luego del tratamiento quirúrgico se debe hacer el
seguimiento con marcadores, principalmente el 5-HIAA
El más frecuente es el mucocele. (ácido 5-hidroxindolacético).

22.2. TUMORES MALIGNO

El tumor carcinoide es la primera causa seguido del
adenocarcinoma.
DIAGNÓSTICO:
Usualmente incidental mediante el estudio
anatomopatológico de a apendicitis aguda. Los casos
sintomáticos han cursado previamente con síndrome
carcinoide.
22.3. TUMOR CARCINOIDE
Es de secreción neuroendocrina, se puede localizar en
cualquier parte del tubo digestivo, sin embargo, es más
frecuente en el intestino delgado (ileon), seguido del
recto y apéndice (RM 2003, 2006). Tienden a secretar
serotonina, triptófanos y prostaglandinas. El tumor
carcinoide clásico, proveniente del intestino primitivo
medio es secretor de serotonina.

CLÍNICA
TRATAMIENTO: En las fases iniciales aparece rubor facial acompañado
Dependerá del tipo histológico de cianosis aparente, en fases tardías aparece el
síndrome carcinoide clásico (taquicardia,
Tumor carcinoide: broncoespasmo, vómitos, diarreas, dolor abdominal,
- < 2 cm de diámetro sin invasión de base falla cardiaca derecha, valvulopatía tricúspidea) (RM
apendicular o de mesenterio → 2007).
apendicectomía.
- ≥ 2 cm de diámetro con compromiso de base,
mesenterio o ganglios linfáticos → DIAGNÓSTICO
hemicolectomía del lado derecho (RM 2017). Medición de 5-HIAA en orina, TAC y biopsia (RM 2005).
- Adenocarcinoma: Debido a su mayor
agresividad, hemicolectomía del lado derecho.

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UNIDAD 23: CÁNCER DE LA VÍA BILIAR
23.1. GENERALIDADES
• Los más frecuentes son los adenocarcinomas
de la vía biliar principal.
• Son más frecuentes los de localización
extrahepática proximal (perihiliar).
• Estos son clasificados por Bismuth, de los
cuales el tipo II es el más común, y corresponde
al tumor de Klatskin, de localización en la
confluencia de los conductos hepáticos
izquierdo y derecho.
Figura 68. Clasificación de Bismuth para
colangiocarcinomas proximales
23.2. FACTORES DE RIESGO
Colangitis esclerosante primaria, parasitosis como
fasciolasis, quiste de colédoco, hepatitis viral crónica
(VHB, VHC) y otros.
23.3. DIAGNÓSTICO
Clínica:
• Los más comunes, correspondientes a los
proximales, cursan principalmente con signos y
síntomas de colestasis (ictericia, acolia, coluria,
prurito). No dilatan la vía biliar en fases
iniciales.
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William Guzmán
• Los colangiocarcinomas distales sí pueden
generar dilatación vesicular (Signo de
Courvoisier) y manifestaciones similares al del
cáncer de cabeza de páncreas u otros tumores
periampulares.
Imágenes:
• La colangiografía es el estudio de elección,
pudiendo realizarse por vía endoscópica o por
colangiorresonancia magnética.
• Marcadores tumorales (para determinar la
línea de base; no deben usarse para confirmar
el diagnóstico)
• ↑ AFP, ↑ CA 19-9 y ↑ CEA
23.4. TRATAMIENTO
• Depende de la localización de la neoplasia.
• En general requieren resección completa de la
vía biliar con la derivación biliodigestiva
correspondiente.
23.5. PRONÓSTICO
• El pronóstico del colangiocarcinoma y el cáncer
de vesícula biliar es generalmente malo,
especialmente para el cáncer de vesícula biliar
y el colangiocarcinoma intrahepático.
• Colangiocarcinoma: tasa de supervivencia a 5
años después de una resección curativa
- ∼ 16-44% para los tumores de las vías
biliares intrahepáticas
- ∼ 20-30% para los tumores de las vías
biliares extrahepáticas

UNIDAD 24: CÁNCER DE HÍGADO
24.1. TUMORES BENIGNOS
- El tumor benigno quístico más frecuente del
hígado es el quiste hepático simple
- El tumor sólido benigno más común es el
hemangioma.
24.2. TUMORES MALIGNOS: CÁNCER DE
HÍGADO
GENERALIDADES
- El tumor maligno más frecuente, localizado en
el hígado corresponde a las metástasis,
usualmente provenientes de vísceras
abdominales que drenan en la vena porta
(cáncer de colon). Corresponden a
aproximadamente el 90% de tumores malignos
que se pueden localizar en el hígado.
- El tumor maligno primario más frecuente es el
hepatocarcinoma, proveniente de los
hepatocitos. Asimismo, se pueden encontrar,
en menor frecuencia, neoplasias malignas en la
vía biliar intrahepática, correspondientes a
colangiocarcinomas.
FACTORES DE RIESGO
- Cirrosis hepática: 80% de los casos
- Hepatitis B o C
- Enfermedad hepática alcohólica
- Esteatohepatitis no alcohólica
- Hemocromatosis
- Enfermedad de Wilson
- Deficiencia de alfa-1 antitripsina
- Enfermedades autoinmunes hepáticas
(Hepatitis autoinmune)
- Esquistosomiasis
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William Guzmán
- Ingestión crónica de alimentos contaminados
con aflatoxina (carcinógeno producido por
Aspergillus flavus)
DIAGNÓSTICO
Clínica:
- Generalmente asintomático, aparte de los
síntomas de la enfermedad subyacente
(principalmente cirrosis o hepatitis)
- Posibles síntomas de enfermedad avanzada
o Pérdida de peso, anorexia.
o Hepatomegalia y dolor a la palpación
en el cuadrante superior derecho
o Ictericia
o Ascitis
- Síndromes paraneoplásicos:
o Policitemia, hipoglucemia,
hipercalcemia
Exámenes:
- Ecografía: la mejor prueba inicial
- Bordes de masa irregulares
- La ecogenicidad varía de homogénea a
heterogénea y de hipoecoica a
hiperecoica
- La invasión vascular del tumor puede
ser visible (p. Ej., Trombosis de la vena
porta )
- Es posible que se observe cirrosis
subyacente
- TAC abdominal (con contraste): prueba
confirmatoria
- Lesiones hipodensas (únicas o
multifocales)
- Bordes de masa irregulares
- Posible invasión local
- Mejora de contraste rápida y vívida
durante la fase arterial tardía, seguida
de un lavado rápido
 William Guzmán

- Permite realizar la biopsia (diagnóstico

definitivo)
- El marcador tumoral más importante
corresponde a Alfa Feto Proteína (AFP).

Figura 69. Carcinoma hepatocelular

TC abdominal con contraste (vista axial)
Se puede ver una masa hepática hipodensa sin una
demarcación clara con el tejido hepático sano.

TRATAMIENTO

- La cirugía resectiva es el procedimiento de

elección, sin embargo, aplica solo para
pacientes con ciertas características, como
tamaño del tumor y estado general del
paciente.
- En neoplasias pequeñas y únicas se puede
realizar tumorectomía o segmentectomía.
- En neoplasias múltiples está indicado el
trasplante hepático.
- Otros procedimientos de menor pronóstico
son la embolización del tumor, la ablación, la
inyección percutánea de etanol y tratamientos
quimioterápicos.

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 William Guzmán

UNIDAD 25: CÁNCER DE PÁNCREAS

25.1. LOCALIZACIÓN
Exámenes:

- La neoplasia de la cabeza de páncreas es la • TAC o ecografía endoscópica con toma de

localización más frecuente (65% de los casos) biopsia
- Más común: adenocarcinoma ductal (95%) • Colangiopancreatografía por resonancia
magnética (CRM) / endoscópica (CPRE)
- Para descartar coledocolitiasis
25.2. FACTORES DE RIESGO - Evaluar si está indicada la
descompresión biliar (p. Ej., En
tratamiento paliativo para aliviar los
Edad > 50 años, consumo de alcohol, tabaco, obesidad, síntomas)
diabetes mellitus, procesos inflamatorios crónicos del • El marcador tumoral CA-19.9 ayuda como
páncreas (pancreatitis crónica > 20 años). seguimiento (RM 2014).

25.3. DIAGNÓSTICO 25.4. TRATAMIENTO

Clínica: Dependerá de la progresión de la enfermedad.

• La triada característica consiste en la baja de - Tratamiento curativo: se realiza la cirugía de

peso, ictericia y dolor. Whipple que consiste en la resección del
• La pérdida de peso es el hallazgo más precoz. duodeno y cabeza del páncreas. Está se asocia
• La presencia de triada es sugestiva del cáncer a alta tasa de mortalidad.
de cabeza de páncreas u otros tumores - Tratamiento paliativo: consiste en
periampulares (como el ampuloma, cáncer de derivaciones biliodigestivas (RM 2002).
duodeno o colangiocarcinoma distal).
• Al examen físico, puede estar presente el signo
de Courvoisier Terrier (palpación de la vesícula 25.5. PRONÓSTICO
biliar dilatada no dolorosa) (RM 2009, 2012).
• Los tumores ubicados en otras zonas como el Curso muy agresivo:
cuerpo y cola no suelen cursar con ictericia.
• Síndrome de Trousseau: tromboflebitis • Tasa de supervivencia general a 5 años: 10%
superficial (en el 10% de los casos) • Tasa de supervivencia a 5 años del cáncer de
páncreas metastásico: ∼ 3%

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 William Guzmán

Figura 70. Cirugía de Whipple

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