Práctica Basada en la Evidencia

(PBE) aplicada a la intervención

fonoaudiológica

Flgo. Camilo Morales Cárdenas

Mg © Epidemiología Clínica
Septiembre 2019
camilo.morales@uct.cl
Objetivos
• Que los colegas conozcan la conceptualización relacionada a la
Práctica Basada en la Evidencia (PBE)
• Que los colegas identifiquen los elementos de la investigación que
contribuyen a la utilización de la PBE
• Que los colegas conozcan procedimientos para realizar búsquedas de
literatura científica para preguntas de evaluación e intervención
Introducción
Introducción
• Fonoaudiología, disciplina “joven”
• Necesidad de identificar las mejores prácticas clínicas
• Un profesional de las ciencias requiere discernimiento
• Toma de decisiones clínicas requiere sustento sólido
Práctica Basada en la Evidencia (PBE)
• Término que surge desde la Epidemiología
• De la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) hacia la Práctica Basada en la
evidencia

Dr. David Sackett Dr. Gordon Guyatt

Definición de PBE (desde la MBE)

• «La utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia

clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de
pacientes concretos.
• Implica integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia
externa disponible mediante búsquedas sistemáticas»
Ahora… ¿Qué es evidencia científica?
• Toda aquella información, en forma de dato, indicador, o texto
interpretable, que de cuenta de la veracidad de una situación o
procedimiento específico.
• Objetivable.
• Se considera evidencia entonces, toda aquella información que se
genera basada en el método científico.
Método Científico Observación

Reportar Planteamiento
resultados de pregunta(s)

Generar
Generación de
resultados y
hipótesis
conclusiones

Conducir el
estudio
(experimento)
La ciencia se construye a si misma (y se corrige
Es efectiva la terapia
a si misma)… generada en
consecuencia, de
acuerdo a resultados de
reflejo deglutorio,
Tratamientos neumonía aspirativa o
calidad de vida?

Factores de riesgo o ¿Cuántas veces aumenta

(o disminuye) el riesgo
protectores de la de la disfagia al estar
disfagia en PC expuesto a este factor?

¿Con qué hecho o acontecimiento ¿Es esta relación

fonoaudiológico o no, se relaciona realmente un posible
factor de riesgo?
la disfagia en PC?
¿Tenemos con qué
Prevalencia de disfagia en niños con Parálisis evaluar para determinar
Cerebral (PC) en Chile esto de manera
confiable?
En consecuencia…
• Una disciplina que se considera ciencia debe construir su ejercicio
sobre la misma
• El ejercicio clínico y la actualización constante están íntimamente
relacionados
• El perfeccionamiento contempla que el profesional de la salud lea
ciencia, para tomar decisiones.
• Desde “La mayoría de lo que hacemos, lo hacemos porque lo
hacemos” hacia las decisiones equilibradas entre experiencia
profesional y contribución de la evidencia.
Aplicando PBE
Pasos de la PBE
1) Formular una pregunta clínica, ya sea sobre un paciente individual o
un grupo de ellos
2) Buscar evidencia relevante de alta calidad
3) Evaluar críticamente la evidencia del rigor del diseño y la conducta
4) Implementar cambios en la práctica clínica si es apropiado
5) Evaluar la práctica y difundir los hallazgos.
Formulación de pregunta clínica
1) Generación de pregunta clara, en términos de:

Criterio

Paciente

Intervención (o factores de exposición)

Comparación (de existir)

Medidas de Resultado
El proceso de formulación de pregunta clínica
2) Cada pregunta clínica, debe clasificarse según el aspecto de la PBE al
que corresponda.

Evaluación Diagnóstico

Riesgo Pronóstico

Adherencia-
Tratamiento
cumplimiento
El proceso de formulación de pregunta clínica
3) Posteriormente, se debe identificar el diseño de investigación que
mejor responda a esa pregunta. Estos se relacionan íntimamente al
aspecto de la PBE escogido previamente.
 Pirámide de los niveles de evidencia
Estudios
RSL secundarios

Ensayos
clínicos
Cohortes

Casos y controles
Complejidad
Estudios
primarios Estudios
Correlacionales
Estudios de corte
transversal
Opiniones de expertos
Pirámide de los niveles de evidencia
RSL
Ensayos
clínicos
Cohortes

Casos y controles
Estudios
Correlacionales
Estudios de corte La opinión de un profesional
con mucha experiencia en el
transversal área, o revisiones narrativas de
un tema. Menor nivel de
Opiniones de expertos evidencia
Pirámide de los niveles de evidencia
RSL
Ensayos
clínicos
Cohortes

Casos y controles
Estudios que miden o
Estudios describen una condición,
Correlacionales rendimiento o habilidad, en un
solo momento del tiempo (Ej:
Estudios de corte Prevalencia de disfagia en
transversal niños con PC o Distribución de
los tipos de disartria en esta
Opiniones de expertos población)
Pirámide de los niveles de evidencia
RSL
Ensayos
clínicos
Cohortes
Buscan establecer relación
Casos y controles (positiva, negativa o nula) entre
2 parámetros.
Estudios Ej: Cantidad de líquidos sin
Correlacionales espesar ingeridos se relaciona
a mayor cantidad de episodios
Estudios de corte de neumonía aspirativa en
transversal niños con PC
OJO: Relación no es causalidad
Opiniones de expertos
Pirámide de los niveles de evidencia
RSL
Ensayos
clínicos
Cohortes Miden riesgo, comparando dos
grupos, uno de personas que
desarrollan la condición y otro
Casos y controles que no, y la exposición a
ciertos factores de riesgo o
Estudios protectores.
Correlacionales Ej: niños que consumen
líquidos sin espesar tienen 5,6
Estudios de corte veces más riesgo de neumonía
transversal aspirativa que aquellos que
consumen líquidos espesados.
Opiniones de expertos
Pirámide de los niveles de evidencia
RSL
Miden riesgo, pero en este caso, es
Ensayos un grupo de personas inicialmente
clínicos sanos que son seguidos en el
tiempo. Al final del estudio se
Cohortes mide cuántos desarrollan la
condición.
Ej: El hecho de consumir líquidos
Casos y controles como factor de riesgo para
neumonía aspirativa
Estudios
Correlacionales
Estudios de corte
transversal
Opiniones de expertos
Pirámide de los niveles de evidencia
RSL
Ensayos Patrón de oro (gold standard) de
los estudios que evalúan
clínicos intervenciones terapéuticas.
Comparan generalmente la
Cohortes intervención de interés vs la mejor
terapia disponible o un placebo:

Casos y controles Ej: Efectividad del tratamiento

fonoaudiológico en la seguridad
Estudios deglutoria de líquidos en niños con
Correlacionales PC.

Estudios de corte
transversal
Opiniones de expertos
Pirámide de los niveles de evidencia
Estudio secundario. Compilación
RSL de estudios anteriores
(idealmente de un tipo). Permite
generar conclusiones más
Ensayos sólidas, ya que sistematizan
clínicos todos los estudios de calidad
sobre un tema

Cohortes

Casos y controles
Estudios de corte
transversal
Opiniones de expertos
¿A qué aspectos clínicos tributan los estudios
primarios?
Cualquier aspecto
RSL
Tratamiento,
Ensayos Adherencia,
clínicos cumplimiento

Riesgo,
Cohortes pronóstico

Casos y controles Riesgo

Estudios de corte Evaluación,

Frecuencia
transversal
Opiniones de expertos
El caso especial de las Guías de Práctica Clínica
(GPC)
• Son síntesis de evidencia científica tomada de los diversos estudios
anteriormente mencionados.
• A raíz de la calidad de la evidencia recopilada, facilita la toma de
decisiones.
• Existen varias clasificaciones, una de ellas es la del Ministerio de Salud
(MINSAL).
 Ejemplo de pregunta…
• ¿Es efectiva la terapia sensoriomotora oral en niños con parálisis
cerebral y disfagia, para la mejora en la habilidad deglutoria?
• Identificar PICOR.
• Pregunta de Tratamiento
• Mejores diseños: Revisión Sistemática de Literatura con o sin Meta-
análisis / Ensayo Clínico Aleatorizado
Una vez formulada la pregunta clínica, varias
opciones
• Resolverla con un experto en el tema
• Resolverla leyendo el libro o los libros clásicos de estudio sobre la
temática
• Buscando en fuentes actualizadas
De la pregunta clínica a la pregunta de
búsqueda…
La pregunta clínica no es sinónimo de
pregunta de búsqueda
La pregunta clínica no es sinónimo de
pregunta de búsqueda
• Si bien hay veces donde puede ofrecer resultados, a menudo ingresar
la pregunta clínica a buscadores/bases de datos como Google, Google
Scholar, Sciencedirect o Pubmed arroja resultados muy difusos. Esto
es porque los actuales buscadores no operan a través de una “lógica
semántica” (no interpretan lo que usted tiene en su mente).
La mayoría de los buscadores o bases de datos
lo que procesan son “palabras clave”

• Las palabras clave, constituyen conceptos relevantes sobre los cuales

generalmente es posible sintetizar las temáticas de los artículos científicos.

• Muchas veces estos pueden proponerse, o incluso extraerse de los mismos

artículos (en español o inglés, aunque con más frecuencia se utiliza esta
última opción).

• Tips: usar palabras en minúsculas

• Cuando el concepto tiene más de dos palabras, usar comillas (Ej:
“swallowing disorders” o “alteraciones de la deglución”
Ejemplo:
• Por tanto, la lógica de búsqueda difiere:

“Quiero buscar artículos que, en el título, abstract (resumen) o en su

interior, contengan las siguientes palabras….”
¿Cómo combinar términos?
• A través de los operadores booleanos: palabras o símbolos que
permiten conectar conceptos de forma lógica.
AND
• Se define como “y”.
• Para unir términos que no sean semánticamente similares.

Ej: Swallowing AND Tracheostomy / Deglución AND Traqueostomía

OR
• Se define como “o”.
• Generalmente se usa para conectar sinónimos

Ej: dysarthria OR “motor speech disorders”

disartria OR “desórdenes motores del habla”
NOT
• Se define como “esto, pero no esto otro”.
• Se utiliza cuando utilizamos conceptos que pueden englobar “sub
conceptualizaciones” que no son deseadas dentro de nuestra
búsqueda:

Ej: Swallowing NOT oesophageal

Deglución NOT esofágica
Tipos de Preguntas

Preguntas clínicas
(PICOr)

Preguntas básicas o
teóricas (simple)
Tipos de preguntas
• Preguntas básicas o teóricas:
¿Cómo es la deglución en los niños con daño neurológico?
children AND swallowing AND “neurological impairment”

¿Cómo es la deglución en un niño con traumatismo encéfalo craneano

(TEC)?
children AND swallowing AND (“traumatic brain injury” OR TBI)

¿Cuáles son las características del habla en el niño con disartria espástica?
children AND speech AND "spastic dysarthria"
Entonces… la pregunta de búsqueda, en
realidad es un código de búsqueda
• Tips:
• Se sugiere utilizar paréntesis para dividir cada categoría de la
pregunta clínica (pacientes, intervención, comparación y resultados)
• Cada paréntesis debe ir unido por AND :
• No olvidar que, los conceptos de más de 2 palabras, van entre
comillas.
Ejemplo
Categoría Palabra(s) clave
Paciente paciente , usuario
Intervención Intervención , tratamiento
Comparación comparación
Medidas de resultado resultados, indicador, desempeño

(pacientes OR usuarios) AND (intervención OR tratamiento) AND (comparación) AND (resultados OR

indicador OR desempeño)
Un ejemplo!! Busquemos en Pubmed y Google
Académico …
Atención!!
• Considere que Pubmed tiene filtros en el sector lateral izquierdo.
• Es uno de los pocos sitios que les permite filtrar por diseños de
investigación
• Puede realizar la búsqueda con o sin filtros, dependiendo su
necesidad
Ejemplo real
• Usted comienza a trabajar en un centro de rehabilitación infantil. Al
asistir a su primer día, se da cuenta que la mayoría de los niños que
asisten a atención fonoaudiológica tienen como diagnóstico médico
de base, Parálisis Cerebral Infantil.
• Al respecto, usted tiene algo de experiencia en el tema, sabe que el
manejo clásico de trastornos de la deglución (disfagia) en estos
usuarios consisten en modificación de la postura corporal y de
consistencias, pero desea continuar formándose para ofrecer más
alternativas para la rehabilitación. Encuentra, al buscar en internet,
cursos que ofrecen formación en “terapia sensoriomotora oral”.
• Se encuentra dudosa/o, y decide realizar una búsqueda al respecto.
Ejemplo real 1
• Pregunta Clínica:
¿Es efectiva la terapia sensoriomotora oral en términos de la mejora
del rendimiento deglutorio y la rehabilitación, en niños con Parálisis
Cerebral y Disfagia?
Tipo de pregunta y diseño de investigación
• Pregunta de Tratamiento
• Diseño: Revisiones sistemáticas de literatura (RSL) o Ensayos Clínicos
Aleatorizados.
Transformemos:
Categoría Palabra(s) Clave
Paciente Niños con Parálisis Cerebral Infantil y Disfagia
Intervención Terapia Sensoriomotora Oral
Comparación No aplica
Resultados Desempeño deglutorio (deglución), rehabilitación
Entonces
Categoría Palabra(s) Clave Combinación
Paciente Niños con Parálisis Cerebral Infantil (children AND “cerebral palsy” OR
y Disfagia CP AND dysphagia OR “swallowing
disorders”)
Intervención Terapia Sensoriomotora Oral (“oral sensorimotor” AND therapy)
Comparación No aplica -
Resultados Desempeño deglutorio (deglución) (swallowing OR rehabilitation)

Código final:
(children AND "cerebral palsy" AND dysphagia OR "swallowing disorders“) AND ("oral sensorimotor"
AND therapy) AND (swallowing OR rehabilitation)
El código final se copia y pega en:
Pubmed:
Resultados:
Reflexiones
• ¿Era lo que buscaba?
• ¿Contienen los artículos, información que me ayuda a tomar una
decisión respecto a la pregunta de base?
• ¿Lo podría implementar en mi contexto cotidiano de intervención?
Consideraciones para Ensayos Clínicos para
toma de decisiones
• Idealmente deben ser 2 grupos (1 de la intervención esperada, versus
“la mejor intervención disponible hasta el momento”).
• La sección “Material y Métodos”, más específicamente, el
procedimiento, no debe dejar duda respecto a qué se hace y de qué
manera se hace  Acá podremos extraer la información para replicar
la terapia.
• Los resultados (% de mejora o parámetros de mejora) deben ser
clínicamente importantes (a su juicio):
¿Suficiente para implementarlo?
¿Vale la pena en términos de costos?
Nota
• Los códigos de búsqueda se pueden copiar/pegar en diferentes
buscadores (con seguridad: Pubmed, Sciencedirect, Scopus, Google
académico).
Posterior a ello
• Implementación de cambios en su práctica clínica dependen de usted.
• Lo importante siempre es, escoger intervenciones con factibilidad de
ejecución, replicándose o generando adaptaciones.
• Nunca olvidar: apoyo de instrumentos de evaluación útiles y válidos,
que den cuenta de los cambios en sus intervenciones. La
sistematización ayuda al crecimiento de la disciplina.
Síntesis: PBE
• Herramienta potente para la toma de decisiones en salud.
• Métodos de investigación, al servicio de la práctica clínica.
• Favorece la actualización constante.
• Optimiza los tiempos.
Bibliografía complementaria
1.- Hulley S, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Newman T. Diseño de
Investigaciones Clínicas. 3a ed. Barcelona: Lippincott Williams &
Wilkins; 2008.
2.- Sampieri R, Fernandez C, Baptista M. Metodología de la
Investigación. 6ta ed. México D.F. Mc-Graw Hill Education. 2014.
3.- Greenhalgh T. Cómo leer un artículo científico. Las bases de la
medicina basada en la evidencia. 5ta edició. Barcelona: Elsevier; 2014.
Práctica Basada en la Evidencia
(PBE) aplicada a la intervención
fonoaudiológica

Flgo. Camilo Morales Cárdenas

Mg © Epidemiología Clínica
Septiembre 2019
camilo.morales@uct.cl