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POR FAVOR LEA PRIMERO LAS INSTRUCCIONES. ES IMPORTANTE PARA ELABORAR LA ESTADÍSTICA

HOJA A ENVIAR A LA SAV UNA VEZ FINALIZADO. dmv@sav.org.ar www.sav.org.ar


DNI NOMBRE SEXO EDAD FACTORES DE RIESGO
Asma/ Respiración T.Deglutorio Fumador Ambiente Actividad Abuso Profesional
Alergia Bucal o disfagia No/Act/Pas Ruidoso Física Vocal de la Voz
Observ.
EVALUADORES: CIUDAD:
INSTITUCIÓN: MAIL:
POR FAVOR LEA PRIMERO LAS INSTRUCCIONES ES IMPORTANTE PARA ELABORAR LA ESTADÍSTICA

HOJA B ENVIAR A LA S.A.V. UNA VEZ FINALIZADO dmv@sav.org.ar www.sav.org.ar DMV 2021
EVALUACION MEDICA EVALUACION FONOAUDIOLOGICA
INTERROGATORIO SOBRE LARINGE EVALUACION PERCEPTUAL VOZ
Tuvo Cuánto Fue Intubado Motivo de Impresión Altura Tpo Max Calidad
DNI Intensidad Timbre Grado
Covid19? hace? Faltó aire consulta diagnóstica Tonal Fonatorio Vocal
OLOGICA
EVAL. OBJETIVA
FO o Nota
Indice S/Z
musical

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