Apéndice 3 Cuestionario para padres ‘Nombre de iio Edad actualiecha de nacimiento Fs un no adoptado? Si asi es, {Quite vive en casa con el niio? {Quin es el tutor legal? iQuién envie al nino a evaluacion? Qué problema © preocupacién tiene respecto con su hijo en este momento? {Su hijo ha tenido problemas o ha recibido alguno de los siguientes diagndsticos? (Si asi es detalles. note debajo los Se-scnte triste sin esperanza; llora con frecuencia Se senteansiosofnerviosajpreocupado Tritabilided Tiene taques de panic Piensa a menudo en la mucre o en pérdidas| Problemas de vsioniaudicion Pensanientos suiidas| eioyelsiente cosas que no son reales Cambios en el apetito Hiperactividad “Melindroso con los alimentos Impulsividad érdda de peso o preocupacion por la imagen corporal Fs desorganizadovolvidadizo ‘Atracones/purgs o dicta restrictiva Dificultad para terminar tareaiproyectos Diticultad para quedarse o permanocer dormido Explosiones de mal humor Pesauilaserrores nocturmos/senambulisme Conducta agesiva en casa ‘Ronguids o dificultades pare respirar dormido Conducta agesivaen la escuela ‘Somnolencia exesiva durante el dia ‘Ausentismo esoolar ‘Moje a came Dificltadeslegalesicon ia poicia‘Acsdentes con el us del bao ene a so exceivo de a computadorafsulrvidojueans TiciGiles la Tourette, movimentosinvoluntaros Consumo dealobol y drogas| ‘Retr del lngsjrbla Ha sido vestige de violencia doméstica Trastorno del aprendizaje(estoralnatemticasiesritara) Divorcio de os padres ‘Searanca el calla pestis o ase a piel Movimiento familiar Tiene pcos amis Péedia de una msscota Sufte acoso escolar (Fsico, verbal, visual) Péedia de amistades o elaciones ron ‘Victims de negignca,malirstofsco 0 abuso seni ‘Abandon parental ‘Apes exeesivamente rigid as ratinas “Musrte de un miemro del amilamign Problemas elas transiciones entre actividades Retrimiento socal Reteamieto soci Nota: de Children and Adolescents, Second Edition: Skills and Strategies for Effective DSM-5 Diagnosis de James Morrison y Kathryn Flegel. Copyright © The Guilford Press. Version descargable en www.manualmoderno.com/morrison Detalles (edad, breve deseripeién) de los problemas arriba seitalados: Detalles de la historia pre- y perinatal: ‘ue un embarazo plancado? {El embarazo legs a termine? ‘Problema o enfermedades durante el embarazo? {Consumo matero de suslancias (incluy endo alcoholabaco)o exposiciin a sustancias Unica durante el emberazo? ‘Difieultades perinatales? ‘Cesirea? ‘Peso al nacer (kilos, amos), Estarura al nacer {El babs rave problemas para respira’? {Se leadminisir6 oxigen? ‘Hlubo itericia?| “Hlubo transfusion de sangre? tAqué edad (meses, afios), por primera vez, el ni: {Se seats sin apoyo? 540Gates? {Se puso de pie por si solo? 2Caming? {Pronunei6 sus primeres palabras? ‘{Pronuncié oraciones completas? ‘Aprendid alr al bait? Ant lentes generales de salud del nitio: Aleceias Lesiones en la cabeza ‘Asma Fiebre reumdtica Diabetes Faringtis estroptooscica Viriela Cinugies Problemas cardiscos Dolores de cabeza recurentes Infecsiones de odo Dolores de estimago fresuentes Infeeciones de vas wrinaias Convulsiones Povo control de esfinteres ‘Oteas enfermedades o lesiones| Meningitis/encefalitis Detalles (edad en afios, tratamiento, resultados) de los problemas arriba s ‘Medicamentos actuales pasados: ‘Nombre del medicamento Edad en que se usd Dosis Razon de su uso y eficacia Historia de vacunacién; escriba en qué edad se le administré cada una: I S41DTUP (difteria,ttanos, tos ferns) ‘Vecuna triple viral (sarampién, papera, 2 Hepatitis A Polio Hepatitis & ‘ericela Influenza 'VPH (wires del papiloma humano) “Meningococo (meningitis) Escolaridad: Escuela actual| Grado ‘Maestro principal Calificacones acuales (range) ‘Problems con materas especitias? ‘Problemas de disciplina? (Hla repetido un grado? {Necesidades de educacin especial? ‘Nimero de esculas alas que ha asistido Datos familiares (por favor, incluya informacion sobre cualquier hermanastro o medio hermano): Made Padre | Madrastra Padrastro Nombre Direccién Ciudad, estado, CP ‘Chtimo grado escolar terminado ‘mero de matrimonios ‘Ocapacién actual Hijos (nombres, odades) ‘Nombres de los abuelos Ubicacion de ls abuelos| 542Antecedentes familiares de enfermedades: ‘Algin familiar consanguineo del nifio (madre, padre, hermanos, tios, abuelos, primos) ha tenido sintomas ha sido diagnosticado con alguno de los siguientes trastornos? Familiar(es) | Breve deseripeién ‘Uso de alcohol u otras sustancias Ansiedad,fobia, obsesiones Autismoide Aspens Problemas de conductatrastome de la conductalconductadelictiva CConlicto oom la familia w otros Depresion Trastomos del aprendizajeo dficultades iteletuales ‘Maniatrastomo bipolar Trastomo de d&fcit de atenciGnihiperactivided Psloosisiesquizofienia| Convulsiones/epilepsiataumatismo cerebral ‘Suisiio o intento de suisiioyhospitalizacin psiquidvica TicsiGiles la Tourette Detalles de los problemas arriba sefialados: {La familia padece alguna situacion estresante actual, como enfermedad, muerte, despliegue militar, problemas ‘econdmicos, miiltiples mudanzas, pérdida de trabajo? Si asi es, por favor, describalos: ‘Hay alguna otra circunstancia que influya el estilo parental con su hijo? Por favor, deseribala: 543