CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ___________________________ al firmar este documento declaro y manifiesto en pleno

uso de mis facultades mentales, libre y espontáneamente mi consentimien to al investigador
____________________ con CI: ___________________, para participar como
informante clave de la muestra requerida para su investigación con fines académicos y
científicos. Por ello autorizo y doy fe de lo siguiente:

1. He sido informado por el investigador del estudio a realizar.

2. Reitero mi autorización para ser entrevistado, encuestado, fotografiado y grabado,
respetando la integridad moral y cívica cumpliendo el criterio de confidencialidad de los
datos.
3. Mi participación en esta investigación ha sido notificada y voluntaria, además tengo la
opción de aunque esté iniciada la investigación, de negarme a responder algún aspecto
que considere incomodo o perjudicial.
4. Podré retirarme de la investigación en el momento que yo decida, sin que me vea
afectado o perjudicado de algún modo.
5. Entiendo que no se me generará ningún gasto, molestia o perjuicio, como tampoco
recibiré ningún aporte o pago por la participación en la mismo.
6. Los avances y resultados de la investigación me serán informados, así como la
presentación de dichos resultados en evento o publicación científica. El investigador
responsable (con número de teléfono: ) será la persona de contacto a consultar alguna
información sobre la investigación.

N Informante clave C.I. FIRMA FECHA

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1

INVESTIGADOR C.I. TELÉFONO MÓVIL FIRMA