Universidad Autónoma "Gabriel René Moreno" N/D

Dirección Universitaria de Bienestar Social

POSTULACIÓN A BECAS IDH ALIMENTACION
FICHA SOCIAL
GESTIÓN 2022 - Formulario 61100

FECHA SOLICIT UD: 03/04/2023 P.P.A.: 76 - P.P.S.: 71 FORM. D.U.B.S.: 001

En la ciudad de SANTA CRUZ, a las 10:04 del día 03 de ABRIL de 2023, ante la Dirección Universitaria de Bienestar Social dependiente de la Universidad Autónoma Gabriel René
Moreno, comparece mi persona en calidad de postulante - universitario, con el objeto de participar en el proceso de selección de BECAS IDH ALIMENT ACION, bajo jurament o ef ect úo
las siguient es declaracio nes:

I. DATOS GENERALES DEL UNIVERSITARIO

APELLIDO S Y NO MBRES: Nº DE REGIST RO : CARRERA: EDAD:
BARRIENTO S MENDEZ ESTEFANY 221064257 101-4 ADMINISTRACIÓ N DE EMPRESAS 20
DO CUMENT O DE IDENT IDAD: SEXO : FECHA DE NACIMIENT O ( día/me s/año ): LUGAR DE NACIMIENT O :
9032741-SCZ FEMENINO 2002-11-15 ANDRES IBANEZ
EST ADO CIVIL: Nº DE HIJO S:
EDAD DE LO S HIJO S:
SO LTERO (A) 0
ZO NA: BARRIO : CALLE: NRO CASA:
DIRECCIÓ N:
PAMPA DE LA ISLA PAMPA DE LA ISLA CALLE 5 4
DIST RIT O : UV: MZ:
3 0 4
T RABAJA:
NO LUGAR DE T RABAJO : DIRECCIÓ N DE T RABAJO : O CUPACIÓ N LABO RAL:

INGRESO ( bo liviano s ): EGRESO ( bo liviano s ): T IPO DE CO LEGIO DO NDE CO NCLUYÓ : FO RMA DE INGRESO A LA UNIVERSIDAD:
0.00 0.00 FISCAL BACHILLER DESTACADO
Nº T ELÉFO NO FIJO : Nº T ELÉFO NO CELULAR: E-MAIL:
70995393 70995393 estefanybarrientosmendez 02@gmail.com

Yo BARRIENT OS MENDEZ EST EFANY, con número de carnet de Identidad 9032741, nacido en SANTA CRUZ, en fecha 15/11/2002 de 20 Años, estudiante de la carrera de
ADMINIST RACIÓN DE EMPRESAS, con Nº de Registro 221064257, Domiciliado en la localidad de: SANTA CRUZ.

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Leaflet | UAGRM

Económicamente dependo: AMBOS PADRES

T ipo de actividad económica: T RABAJADOR DE UNA FABRICA, con un ingreso familiar mensual, semestral, anual de Bs 2100.00, con lugar de trabajo en AYUDANT E ubicado en
PARQUE INDUST RIAL

Es cuanto certifico la veracidad de toda la información proporcionada.

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UNIV. BARRIENT OS MENDEZ EST EFANY

Apersonarse al Comedor del Campus Universitario para fines de evaluación

Ing. José David Jordán Pizarro - Director Universitario de Bienestar Social
Fecha Impresión: 03/04/2023