Medicino

Familiar
Medicina
Familiar
Ricardo León Anzures Carro
Víctor Chávez Aguilar
Ma. del Carmen García Peña
Octavio Noel Pons Alvarez

2008
MEDICINA FAMILIAR

Copyright © 2008
Corporativo Intermédica, S.A: de C. V.
la. Cda. 20 de Noviembre, Lote 1, Mz. 3
Col. 12 de Diciembre C.P 09870,
México, D.E
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cánico, incluyendo fotocopias, sin autorización previa del editor. Coordinación de Areas Médicas, IMSS
Ex Profesor Titular del Curso de Especialización y de Formación de Profesores
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana y Directivos de Medicina Familiar, IMSS
Registro No. 2860 Ex Presidente del Consejo Mexicano de Certificación
y del Colegio Mexicano de Medicina Familiar, A. C
Primera edición, 2008
ISBN 978-968-9502-03-6
Víctor Chávez Aguilar
El contenido del libro es responsabilidad exclusiva de los autores. El editor no se res- Médico Familiar
ponsabiliza de ninguno de los conceptos, recomendaciones, dosis, etc, vertidos por los Prof Titular del Curso de Especialización en Medicina Familiar UMF 20, IMSS
autores y su aplicación queda a criterio de los lectores. Coordinador Médico de Programas, Coordinación de Especialidades Médicas, IMSS
Jefe de Area de Educación Continua, IMSS

ESTUVIERON AL CUIDADO Y EDICIÓN DE LA OBRA:

Ma. del Carmen García Peña
Médico Familiar
RAúL COLÍN lNIESTRA Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina, A. C
Coordinador Editorial Ex Jefe de la Unidad de Atención Médica, Dirección de Prestaciones Médicas, IMSS
Jefe de la Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud,
Area Envejecimiento, IMSS
MARíA DE LA wz GUERRA CoLMENERO
Corrección
Octavio Noel Pons Alvarez
D.G. LAURA EUGENIA PÉREZ AGUIJOSA Médico Familiar
D.C.G. CARLA J. VERA RODRÍGUEZ Jefe del Area de Educación Formativa, IMSS
Diseño Gráfico Vice Presidente de la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar
WONCA-CIMF Iberoamérica
AUREuo GARCÍA Co~TÉS Ex Presidente del Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar
Diseño de Portada y Colegio Mexicano de Medicina Familiar

Impreso en México 1 Printed in Mexico

Autores
Dr. Jorge Arellano López
Médico Familiar. Jefe de Area de Educación Continua,
Coordinación de Educación en Salud, IMSS

Dra. María Teresa Ávalos Carranza

Médico Familiar. Coordinador Médico de Programas de Educación Continua,
Coordinación de Educación en Salud, IMSS

Dra. Nora Guadalupe Barrios Martínez Rojas

Coordinadora Delegacional de Educación en Salud, Morelos. IMSS

Dr. Gilberto Borrego Verdín

Médico Familiar. Director de Impulso a la Gestión de Calidad de la Secretaría de Salud

Dr. Homero de los Santos Reséndiz

Médico Familiar. Presidente del Consejo Mexicano de Certificacion en Medicina
Familiar, A. C

Dr. Javier Domínguez del Olmo

Asesor para América Latina y el Caribe en Calidad de Servicios de Salud Reproductiva
Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)

M. en C. María Claudia Espinel Bermúdez

Investigador, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud,
Area de Envejecimiento, IMSS

Dr. Amilcar Espinosa Aguilar

Maestro en Ciencias en Sistemas de Salud,
Hospital de Traumatología UMAE "Dr. Victoria de la Fuente Narváez", IMSS

Dr. Miguel Angel Fernández Ortega

Médico Familiar. Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM

Dra. Albina Flores Martínez

Médico Famt1iar. Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud,
Unidad dE Medicina Familiar 64, Edo. de México, IMSS
Dr. Luís Rey García Cortés Dr. Sergio Arturo Juárez Márquez
Profesor Titular del Curso de Especialización en Medicina Familiar, Médico Familiar. Coordinador Delegacional de Investigación en Salud, Morelos1 IMSS
Unidad de Medicina Familiar 64, Edo. de México, IMSS
Dr. Carlos Adolfo Martínez Rentería
Dr. José Juan García González Médico Familiar. Profesor Titular del Curso de Especialización en Medicina Familiar
Médico Geriatra. Investigador Unidad de Investigación Epidemiológica y -f Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, Durango, IMSS
en Servicios de Salud, Area de Envejecimiento, IMSS
Dr. Apolinar Membrillo Luna
Dra. Issa Gil Alfaro Médico Familiar. Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina UNAM
Médico Familiar. Maestría en Investigación Clínica,
Unidad de Medicina Familiar 19, Veracruz, IMSS Dra. Hilda Francisca Mendoza Sánchez
Médico Familiar. Maestría en Ciencias Sociomédicas con Énfasis en Epidemiología
Dra. Luisa Estela Gil Velázquez Unidad Médica Familiar 66, Veracruz, IMSS
Médico Familiar. Coordinador Médico de Programas de Medicina Familiar,
Coordinación de Areas Médicas, IMSS Dr. Onofre Muñoz Hernández
Director de Investigación, Hospital Infantil de México
Dra. María Guadalupe Grijalva
Técnico Académico Titular "B" de tiempo completo, Dra. Ana María Navarro García
Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina, UNAM Técnico Académico, Departamento de Medicina Familiar de la Facultad
de Medicina UNAM
Dr. Alberto Javier Gutiérrez Castillo
Médico Familiar. Profesor Adjunto del Curso de Especialización de Medicina Familiar, Dr. Sergio Mario Pastrana González
Unidad de Medicina Familiar 53, Jalisco, IMSS Médico Familiar. Jefe de Area. Coordinación Médica de la Unidad de Evaluación a
Delegaciones. Dirección de Administración y Evaluación de Delegaciones, IMSS
Dr. Jesús Armando Haro Encinas
Médico Familiar. Doctor en Antropología, Profesor-Investigador del Colegio de Sonora Dr. Ricardo Pérez Cuevas
Investigador, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, IMSS
Dr. Isaías Hernández Torres
Profesor asociado, Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Dr. Celerino Pérez Hernández
Medicina, UNAM Médico Familiar. Diplomado en Docencia
Unidad Médica Familiar 66, Veracruz, IMSS
Dr. José Luis Huerta González
Médico Familiar. Jefe de la consulta externa del Dr. Abel Pérez Martínez
Hospital Central "Ignacio Morones Prieto" San Luis Potosí Médico Familiar. Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, Durango, IMSS
\

Mtra. Karla Izquierdo Ávalos Dr. José Rubén Quiroz Pérez

Licenciada en Psicología. Maestría en Terapia Psicoanalítica. Universidad Intercontinental Médico Familiar. Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina UNAM

M. en C. Teresa Juárez Cedillo Dr. Ismael Ramírez Villaseñor

Investigador, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Médico Familiar. Maestro en Farmacología.
Area de Envejecimiento, IMSS Jefe de Servicio, 'unidad de Medicina Familiar 1, Jalisco, IMSS
 Dra. Hortensia Reyes Morales Dra. Amparo Tapia Curiel
Médico Familiar, Directora de Determinantes y Retos de los Sistemas de Salud. Profesora Investigadora del Laboratorio de Salud Pública
Instituto Nacional de Salud Pública Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara

Dr. Rodolfo Rivera Zumaya Dra. Yolanda Estela Valencia Islas

Médico Familiar, Unidad de Medicina Familiar 64, Edo. de México, IMSS Médico Familiar. Técnico Académico, Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina, UNAM
Dra. Atina Rodarte Reveles
Médico Familiar. Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, Durango, IMSS

Dr. José Luis Rodríguez López

Médico Familiar. Departamento de Medicina Famt1iar,
Facultad de Medicina, UNAM

Dr. Miguel Bernardo Romero Téllez

Médico Familiar. Jefe de Prestaciones Médicas, Zacatecas, IMSS

Dr. Luis Sainz Vázquez

Médico Familiar. Especialidad en Terapia Familiar Sistémica y Terapia Breve,
Profesor Titular del Curso de Especialización en Medicina Familiar UMF 66, Veracruz, IMSS

Dr. Héctor S. Salas Delgadillo

Médico Familiar. Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, Durango, IMSS

Dr. Jorge Raúl Sánchez Favela

Médico Familiar. Coordinador Delegacional de Educación en Salud, Durango, IMSS

M. en C. Sergio Sánchez García

Investigador, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud,
Area de Envejecimiento, IMSS

Dra. Virsil Nerisa Sánchez Rodríguez

1 Médico Familiar. Médico adscrito a la Delegación Durango, IMSS

Dr. Manuel Alberto Santillana Macedo

Médico Familiar. IMSS. Doctor en Ciencias en Sistemas de Salud

Dra. Elizabeth Soler Huerta

Médico Familiar. Maestría en Investigacion Clínica, Titular de la Coordinación
de Investigación en Salud, Veracruz Norte, IMSS
 Contenido

PRÓLOGO 17
Dr. Carlos Ernesto Vare/a Rueda

SECCIÓN PRIMERA:
Evolución histórica de la Familia y la Medicina Familiar

l. El proceso salud-enfermedad (S-E),

determinantes y condicionantes 21
Dr. Víctor Chávez Aguilar

2. Evolución histórica de la familia: de

la barbarie a las sociedades de convivencia 35
Dr. Homero de los Santos Reséndiz

3. Enfoques de estudio de la familia: sociológico,

antropológico, económico, psicológico, sistémico,
psicoanalítico, médico-familiar 51
Dr. Miguel Bernardo Romero Téllez

4. Historia de la Medicina Familiar

en el mundo y en México 85
Dr. Alberto Javier Gutiérrez Castillo

5. Conceptos y principios de la Medicina Familiar 117

.. ~ Dr. Ricardo León Anzures Carro

SECCIÓNBEGUNDA:·
Estudio de la Familia por el Médico Familiar

6. Abordaje integral de la salud familiar 145

Dr. Octavio N. Pons Álvarez
 -
Prólogo
La Medicina Familiar surge como un replanteamiento del quehacer
médico en respuesta al fenómeno de la sobreespecialización suscitado en parte
por el famoso informe Flexner, mismo que apareció hace ya casi un siglo.

El concepto de medicina familiar se puso en práctica en el Reino Unido

años después de concluida la segunda Guerra Mundial, y desde entonces
un gran número de países lo han adoptado como respuesta ante los costos
exponenciales de la atención a la salud, y como una alternativa de retorno a
una atención integral y continua.

El nivel de desarrollo, la estructura de la especialidad en sí misma y su

esquema organizacional presentan matices diferentes según el país de que se
trate. Independientemente de estas variaciones, el papel del médico familiar
es similar: aprovechar todos los elementos disponibles para el propósito de
proteger la salud familiar.

A través del tiempo, el crecimiento y desarrollo de la medicina familiar

se ha topado con numerosos obstáculos, desde dificultades en precisar y
delimitar las funciones de la medicina familiar hasta la problemática para
su operatividad, que han tenido que ver con visiones políticas, sociales y
culturales muy diversas.

Más allá de su historia compleja, es evidente que en la actualidad el papel

de la medicina familiar -como lo fue ayer y como seguramente lo será en el
futuro- es esencial para cualquier sistema de salud que aspire a ser exitoso, ya
que es la herramienta más efectiva para prestar atención integral a la salud de
las familias, y a la sociedad en general; por lo tanto, me place enormemente
presentar esta obra.

A pesar de que la medicina familiar como especialidad fue instaurada en

México hace más de tres décadas, hasta ahora es posible contar con un libro
de texto propio de ~sta disciplina que cubre todas las áreas temáticas de la
m1sma.

Una de las fortalezas del texto radica precisamente en presentarle al

lector, de manera clara y comprensible, el acervo de conocimientos propio
de la medicina familiar. Los editores responsables diseñaron un listado de
contenidos que va desde el análisis histórico del desarrollo de la familia, hasta
las implicaciones éticas y legales que el médico familiar debe tener presentes
en su práctica ~iaria, que incluye el análisis de la perspectiva familiar en
diferentes entidades nosológicas.

Los capítulos fueron escritos por un grupo selecto de médicos familiares,

expertos en su área y que se desempeñan en diferentes ámbitos e instituciones,
lo que enriquece significativamente el alto nivel académico del texto.

Esta obra cubre la necesidad apremiante de contar con un libro de texto

que presente, desde una perspectiva nacional, los relevantes temas de la
especialidad. Es posible predecir que Medicina Familiar se constituirá en lectura
obligada, tanto para los médicos familiares en formación como para aquellos
en pleno ejercicio de la especialidad, además que será de gran utilidad para
Sección Primera
quienes con uno u otro enfoque se ocupan de estudiar a la familia.

Finalmente, considero pertinente recordar que no hay mejor camino para

fortalecer a la especialidad, que contar con médicos familiares preparados
sólidamente. Estoy convencido de que esta obra tendrá para tal propósito un
papel preponderante.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
DE LA FAMILIA Y LA
MEDICINA FAMILIAR
DR. CARLOS E. VARELA RUEDA
Académico Titular
Academia Nacional de Medicina de México
 1
El proceso salud-enfermedad (S-E),
sus determinantes y condicionantes

Dr. Víctor Chávez Aguílar

E 1 presente capítulo tiene el propósito de ubicar a la Medicina Familiar

como una disciplina científica, que tiene ante si un objeto de estudio definido
y una unidad de análisis a través de la cual aborda dicho objeto de estudio, este
proceso de abordaje le permite definir cuáles factores actúan de modo deter-
minante en la S-E de la familia, y cuáles lo hacen de un modo condicionante,
tratando de clarificar el enfoque de la causalidad única y la multicausalidad.

ÜBJETO DE ESTUDIO Y UNIDAD DE ANÁLISIS DE LA

MEDICINA FAMILIAR

Todas las disciplinas científicas tienen por definición un objeto de es-

tudio, que las distingue de otras disciplinas, la medicina en general tiene un
objeto de estudio, que es el proceso S-E el cual circunscribe el quehacer y los
métodos de esa disciplina. La medicina veterinaria tiene también el mismo
objeto de estudio, pero en los animales, por lo que habría que precisar que
el objeto de estudio de la medicina es el proceso S-E en el hombre y de esa
manera se definen los métodos de abordaje de ese objeto de estudio. 1

Pero la medicina es tan amplia que ha tenido que fragmentarse cada vez
más en especialidades médicas, las cuales abordan sólo una parte de ese objeto
de estudio, a este abordaje parcial, a través del cual se llega al objeto de estudio
se le denomina "unidad de análisis", la cual define también ciertos métodos
y técnicas de abordaje. A manera de ejemplo se puede decir que la unidad
de análisis de cardiología es el sistema cardiovascular; el de ginecología es
CHÁVEZ AGUILAR EL PROCESO SAU.TD-ENFERl'v1EDAD (S-E)

el aparato reproductor femenino; el de urología, el aparato urinario; el de la CONCEPCIONES DE SALUD-ENFERMEDAD A TRAVÉS DE LA

Medicina Familiar, la familia; y el de Salud Pública el proceso S-E en la co-
munidad.2
Como puede verse, las unidades de análisis del proceso S-E son de dis-
tinta amplitud y abarcan desde un solo órgano, aparato o sistema hasta grupos
sociales más amplios como la familia y la comunidad, y es precisamente esa
amplitud la que determina los diferentes métodos y técnicas que deben em-
plearse para abordar la S-E.
HISTORIA
Las diferentes concepciones de S-E que ha tenido el hombre a través de
la historia, están muy relacionadas con el desarrollo de las condiciones ma-
teriales de existencia, y con la ideología prevaleciente en esa época se puede
afirmar, sin temor a equivocarse, que existe una relación directa entre esas
dos variables. A continuación se exponen las concepciones más genéricas y
trascendentes:.

El abordaje que hace la epidemiología y la Salud Pública de la S-E a pesar

de ser un abordaje colectivo, pierde especificidad cuando estas medidas son
l. Concepción mágica-religiosa-empírica
incorporadas a la familia, sin mediar un proceso concienciado de trabajo en
Esta concepción es considerada la más antigua y tradicional, y por tanto
equipo; siendo por tanto un nivel de abordaje muy amplio.
es la menos precisa en cuanto a la causalidad de la enfermedad, pero aún tiene
una influencia importante en la población de nuestro país debido a los aspec-
En el otro extremo estarían las enfermedades consideradas clásicamente
tos educativos y culturales de la población.
como "biológicas" u orgánicas como pueden ser la diabetes mellitus o un
cáncer de mama, en donde los abordajes a la enfermedad necesariamente son
En este enfoque se atribuye a la enfermedad un origen fundamentado en
limitados por el área tan estrecha que abordan, y dejan de considerar otras
el castigo, en el olvido o en la falta de protección de los dioses, una divinidad,
variables que influyen en la relación del sujeto enfermo con los otros integran-
un espíritu superior, un santo, un demonio, un nahual, un chamuco. Estas creen-
tes de la familia y la modificación, presente siempre, de las relaciones familia-
cias pueden ser manipuladas por humanos preparados para ello y así enfermar
res a partir del episodio de enfermedad.
o curar al sujeto, como ejemplo de ello están los magos, hechiceros, brujas,
sobado res, shamanes, etcétera. 3
La Medicina Familiar se asume a sí misma no como una especialidad más,
sino como una disciplina que requiere un trabajo en equipo, pues el médico
También la génesis de la patología se puede interpretar por relaciones
como profesionista aislado ha logrado impactar poco en la modificación de la
de asociación causal, con hechos conexos o coincidentes que se asocian para
S-E a través de la historia, y el equipo de salud debe tener una capacitación y
provocar el mal en el organismo y la mente, a manera de ejemplo se puede
formación amplia tanto en aspectos teórico-conceptuales, como en aspectos
mencionar el ingerir alimentos fríos cuando el cuerpo está caliente, la peli-
metodológicos.
grosa asociación de comer juntas frutas frías y calientes, la coincidencia de las
fases lunares con síntomas de psicosis, los aires malignos que pueden afectar a
La Medicina Familiar es por tanto una especialidad diferente, y ello no
los débiles de cuerpo y espíritu, etcétera.
por voluntad, sino por necesidad, ya que las necesidades de atención a la salud
están determinadas socialmente y son complejas.
Es importante señalar que la enfermedad en las comunidades primiti-
vas era con~ebida como un problema colectivo, de la comunidad, y no como
Esta tarea distintiva consiste en que ya no es posible que los profesionistas
un problema individual.
de manera aislada logren trascender a través de su trabajo, el espectro de salud
y enfermedad que afecta a las familias a su cargo, por lo que una premisa indis-
El modo más primitivo de concebir a la enfermedad se daba de un modo
pensable para esa compleja labor es el trabajo en equipo, el cual trae consigo
mítico y mágico1 en donde el hombre no podía diferenciar los fenómenos que
múltiples elementos distintivos propios de la especialidad, como integración
eran externos a él, construyendo para ello mitos o les atribuían una expli-
de la docencia, la asistencia y la investigación y la concepción biológico-so-
cial-histórica de la S-E, por mencionar algunas de las más importantes. cación mágica, que generalmente era una explicación aislada de todos los
demás fenómenos circundantes; por ejemplo, al rayo se le atribuían propie-
dades para enfermar a los individuos y toda la comunidad se guardaba bien

22 23
CHÁVEZ AGUILAR
de no salir cuando caían rayos. Esta forma de concebir la enfermedad era muy
parcial y engañosa, ya que no podía abarcar a las causas y determinantes de
la enfermedad quedando éstas ocultas para la población. La concepción ideo-
lógica dominante en este periodo era la magia y el mito. 3
A esta forma de interpretar la enfermedad siguió un periodo naturista o
empírico, en el cual la comunidad establecía una relación empírica entre los
fenómenos que provocaban la enfermedad. Fue el gran periodo de la época
hipocrática de los griegos de los egipcios, de la acupuntura, en donde se esta-
1 En este periodo sigue predominando el enfoque individual y curativo
blecía una relación de carácter práctico entre los fenómenos. Este empirismo
trataba de encontrar relaciones entre los fenómenos basándose en las circuns-
tancias aparentes, sucediendo lo mismo al tratar de explicar la enfermedad.
Esta época coincide con todo el periodo esclavista de la humanidad.
La concepción mágica y empírica se encuentran frecuentemente coexis-
tentes; entre los indígenas navajos está difundida la creencia de que la curación
de un enfermo consiste en el restablecimiento del equilibrio entre el paciente,
el grupo social y el espíritu universal; en la India la enfermedad se interpreta
aún como una crisis moral y física entre el hombre y lo trascendental.
La concepción religiosa de la enfermedad se entremezcla también con
las dos anteriores, pero con cambios cualitativos importantes. La religión es
el primer intento organizado y sistematizado de interpretar los fenómenos,
aunque de manera errónea, brinda un marco teórico en el cual todos los fenó-
menos, incluyendo la S-E, son explicados a la luz de una voluntad divina. Al-
gunas enfermedades eran consideradas como castigos de la divinidad y otras
como dones a los que había que aspirar, tal es el caso de la epilepsia, que era con-
siderada una enfermedad propia de "los elegidos".
Esta etapa religiosa se presenta también coexistiendo con las anteriores y
tiene, al igual que las otras, marcada relación con el desarrollo socioeconómi-
co de los pueblos y corresponde al periodo feudal de la humanidad, que va del
siglo V al XIV aproximadamente.
Un ejemplo notable señala que los niños que padecen desnutrición en las
comunidades africanas de Washiorkor, atribuían la enfermedad a la violación
de un tabú sexual, el cual señalaba que los padres no deberían tener relaciones
sexuales durante dos años después del parto, y como la mayoría de la población
violaban el tabú casi todos los niños de esa comunidad tenían la enfermedad
de la desnutrición. La aparición de los síntomas de la enfermedad en los hijos
inducía a los padres a esconder a los hijos, esta patología después se tipificó
como "desnutrición tipo Washiorkor".
24
EL PROCESO SALUD-~NFERMEDAD (S-E)
Otro ejemplo de esta etapa son la tribu de los ngoni, que creen que una
herida sufrida en la batalla por un guerrero, no cicatriza hasta que la mujer de
éste observe la más estricta abstinencia sexual y prácticas religiosas rigurosas.
Las tradiciones y creencias religiosas juegan un papel importante en la
explicación de la enfermedad y tienen también mucho que ver en la curación
de ésta.
de las enfermedades así como el énfasis en lo somático, teniendo los pacien-
tes que aceptar los designios divinos de enfermar y curarse.
También se puede afirmar que predominaba una ideología de sumisión y
pasividad ante los fenómenos de enfermedad, mismos que prevalecían en las
relaciones socioeconómicas entre los siervos de la gleba y los amos feudales,
que eran dueños no sólo de la tierra sino del destino de todos los siervos del
feudo. 3
2. Concepción biológico-positivista
Esta concepción surgió en el siglo XIX y ha predominado hasta nuestros
días en el pensamiento médico; según este enfoque, el agente causal de toda
enfermedad es biológico, por lo que siempre se debe buscar el origen del
daño en una bacteria o microbio, en un desequilibrio orgánico, en una falla
genética, en una deficiencia enzimática u hormonal, en la disfunción de un
órgano en el dañq_ provocado por un tóxico invasor. Este enfoque presupone
la unicausalidad de la enfermedad. 4
Esta corriente es la que define a la salud como la ausencia de enferme-
dad, por lo que la enfermedad es lo que debe ser corregido, en una búsqueda
analítica y casi detectivesca, pero finalmente con un enfoque miope, porque en
este proceso se fragmenta al ser humano, en sistemas, órganos, tejidos, células
y moléculas y en donde el médico llega a interesarse más en la enfermedad
que en el enfermo.
A manera de ejemplo podemos decir que la presencia del bacilo de Koch
en un individuo, no es suficiente para producirle la enfermedad de tuberculo-
sis, ya que se requiere del concurso de la baja de defensas, el hacinamiento,
condiciones sociales precarias, de poco acceso a medidas preventivas, etc. Po-
dríamos decir que la presencia del bacilo es un factor necesario para el desa-
rrollo de la enfermedad, pero no suficiente para que ésta se presente.
25
CHÁVEZ AGUILAR
Esta etapa ha sido considerada como la más importante para la me-
dicina, ya que se ha desarrollado a la par con el capitalismo, como modo de
producción y con el surgimiento del concepto "científico" de la enferme-
dad, periodo en el cual la enfermedad adquiere una importancia superlativa
en la medida que es relacionada con el proceso productivo.
A partir del siglo XIX la función de la salud y la medicina fue el aporte de
elementos útiles a la productividad, en donde la salud empezó a ser vista como
un requisito para que la fuerza de trabajo siguiera en condiciones de seguir
laborando, y se invertía en ella como una inversión más. 5
Las primeras leyes que tenían como fin proteger a los trabajadores, se
dieron en Inglaterra a principios del siglo XIX y constituyeron los inicios de la
seguridad social actual.
A esta concepción científica siguió una pseudocientífica de la enfermedad,
la cual inicia formalmente con los avances tecnológicos que hicieron posible el
descubrimiento del microscopio y la identificación de algunos gérmenes pató-
genos, dando inicio a la concepción unicausal de la enfermedad, con marcado
énfasis orgánico e individual, y en donde la sociedad aparentemente no se res-
ponsabilizaba por las enfermedad, siendo el único responsable el individuo. 6
La enfermedad se combatía por los daños que ocasionaba a la produc-
ción, y no tanto por importar la salud de las familias trabajadoras.
Esta concepción era un tanto mecanicista, pretendía encontrar un
agente causal para cada una de las enfermedades y en las que no podía sen-
cillamente no las explicaba. En esta etapa proliferaron innumerables descu-
brimientos médicos y llegaron incluso algunas enfermedades a clasificarse
como curables e incurables.
3. Concepción sanitarista
Esta concepción se deriva del método epidemiológico ortodoxo y puede
considerarse un avance para el saber médico, ya que propone el abordar la
interrelación del agente, huésped y medio ambiente como el origen de la en-
fermedad y sugiere actuar sobre los tres componentes para prevenir curar o
1
rehabilitar, y considera a la sociedad y al estado como variables importantes
para actuar en la generación o solución de la enfermedad en los grupos huma-
nos y los individuos.
26
EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD (S-E)
Esta concepción es defendida por muchos trabajadores de la salud y or-
ganismos internacionales los cuales definen la salud como "... el bienestar bi-
opsicúsocial y no sólo la ausencia de enfermedad". Este enfoque incorpora el
concepto de multicausalidad de la enfermedad, sin embargo no prioriza las
variables que tienen mas peso y que finalmente determinan la enfermedad en
un grupo social. 7
Esta concepción "multicausal" surge a raíz de grandes movilizaciones
políticas y ecologistas después de la segunda Guerra Mundial, aunque exis-
tían antecedentes importantes de este enfoque multicausal, como son los
postulados de Virchow para considerar a la enfermedad como social.
El enfoque multicausal sirvió de base para que Level y Clark difundieran
el modelo de "Historia Natural de la Enfermedad" y para que la OMS sacara
su concepto de salud. Este modelo que se trató de generalizar fue planteado
inicialmente para las enfermedades infecciosas y fue una generalización de-
safortunada, pues planteaba que la triada ecológica de agente, huésped y medio
ambiente estaba en equilibrio, y que a partir de un desequilibrio en ella sobre-
vendría la enfermedad.
Dicho planteamiento parte de una premisa inexacta, ya que el agente,
huésped y medio ambiente rara vez están en equilibrio, y sus componentes no
tienen el mismo peso en esta tríada, ya que el medio ambiente determina a la
casi totalidad del estado de salud de las familias.
Si tomamos como medio ambiente a las condiciones socioeconómicas, al
ambiente cultural, social, nutricional, educacional y de salubridad, lo que este
esquema debiera decir es que en esta triada hay que priorizar en el estudio de
las enfermedades para avanzar en su curación, prevención y rehabilitación y
para todo esto hace falta saber que pasa con la triada ecológica, una vez que
se ha rebasado el horizonte clínico, cuáles han sido las repercusiones en la
familia y en la comunidad de este enfermo.
La definición de salud de la OMS es de carácter estático, de un proceso
que es dinámico y cambiante, no se puede definir un proceso aludiendo a un
estado ideal de cosas, una definición más real debiera decir que la S-E es la re-,
sultante de un proceso colectivo de producción y apropiación de la naturaleza
y de la organización social entre los hombres.
4. Concepción biológica-social-histórica
Esta concepción concibe la salud y la enfermedad como partes de un mis-
27
CHÁVEZ AGUILAR
mo fenómeno, los extremos de un continuom dialéctico, que están presentes en
los individuos en una sociedad determinada; este fenómeno por ser dinámico
como la sociedad y el individuo se convierte en un proceso. Los individuos
dentro de este proceso salud-enfermedad son afectados de manera diferencial
según como la sociedad en la que están insertos se ha desarrollado y el tipo de
trabajo que tienen. Estos son los dos factores determinantes de las condiciones
materiales de vida de la población, de los diversos grupos sociales y de los in-
dividuos que los constituyen, la morbilidad y mortalidad son diferentes según
el grupo social al que se pertenezca. 4·8
Las condiciones sanitarias de la vivienda, el acceso a los alimentos, a
los servicios de salud, la escolaridad, la recreación, la cultura, son algunos
de los factores condicionantes de la S-E que dependen de manera muy di-
recta de los factores determinantes.
Este enfoque parte del hecho de que la familia, como grupo social, con-
centra de manera global toda la dinámica macrosocial, toda la ideología social
y todas las condiciones materiales de existencia que posibilitan o invalidan
que el grupo familiar aumente o disminuya su estado de salud.
Reconocer que la S-E es resultado o síntesis de las condiciones mate-
riales de existencia, de cómo las personas viven, trabajan y satisfacen sus
necesidades primarias, es una premisa fundamental para entender la morbi-
lidad y mortalidad de un pueblo.
Las variables a través de las cuales se concreta la situación económica so-
cial en la familia es en la vivienda (hacinamiento, servicios, ventilación), ves-
tido (infecciones respiratorias altas), servicios de salud (accesibilidad, derecho
a ser atendido en las instituciones), educación (acceso a servicios escolares y
matrícula en las universidades), alimentación (comidas chatarra, dietas ricas
en carbohidratos, consumo indiscriminado de refrescos). 8
Por ejemplo, cerca de la mitad de la población no tiene seguridad social
no cuenta con un empleo formal. Aquellos que tienen condiciones precarias
de vida son los que más se enferman y los tienen menos acceso al tratamiento
requerido.
Esta concepción asume a la familia como un núcleo económico e ideo-
lógico, cuyas funciones más importantes son las de funcionar como unidad de
consumo y como transmisora de la ideología dominante.
28
EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD (S-E)
En las sociedades capitalistas dependientes como la nuestra, la familia
juega un papel muy importante, ya que funciona como medio a través del
cual el estado hace valer su ideología, su moral, y su derecho a gobernar; mas
aún, en etapas de crisis socio-económica, la familia ayuda 'a sortear la crisis
de la carga de bajos salarios, del desempleo y subempleo, incorporando a la
esposa e hijos de todas las edades a tareas que dejen alguna remuneración, de
modo que la precaria economía familiar alcance para toda la familia, incluso
para los parientes o amigos arrojados del campo a la ciudad. 9
Todas las enfermedades son en el fondo, un fenómeno social, porque
tienen componentes sociales que las originan y consecuencias para la fa-
milia y la sociedad.
La transmisión de la ideología dominante adquiere en la familia una im-
portancia capital, pues a través de ella se inculcan a los miembros de la familia
valores que son útiles a la sociedad de consumo, como son la obediencia,
la sumisión de los hijos y la esposa con relación al esposo. La esposa juega
también un papel importante, ya que exalta la belleza y la sexualidad como
atributos valiosos en la sociedad capitalista. La esposa contribuye también a
conformar lo que se denomina como momento reproductivo, es decir, man-
tiene al esposo en condiciones óptimas para seguir produciendo; que es el
momento productivo, y lo hace también a través del trabajo doméstico y de su
papel de pareja sexual. 9
El enfoque social-histórico desmitifica el proceso de la S-E como un fenó-
meno aislado o autónomo, y lo ubica mas bien como una resultante más de
todo el metabolismo social, que valiéndose de la ideología pretende hacer apa-
recer los problemas de salud no como el resultado de desiguales condiciones
de existencia de las familias, sino como el resultado de la falta de interés
individual en la salud. 10
La función de la medicina en el sistema capitalista podría definirse como
"un tranquilizante social a gran escala" y como una manera de encubrir y di-
simular las fallas de un sistema social que produce la enfermedad.
En la familia también se observan mecanismos contradictorios de trans-
misión de la ideología, el padre de familia que es asalariado u obrero, debe
ser obediente y sumiso en el ámbito laboral y guardar total subordinación al
patrón o jefe, con una notoria falta de participación en la toma de decisiones
en el trabajo, sin embargo se muestra al interior de la familia como un per-
sonaje autoritario, el cual toma casi todas las decisiones importantes en la
familia.
29
CHÁ VEZ AGUILAR
Esta aparente contradicción se puede explicar en parte entendiendo la
conducta paterna como un mecanismo compensador; la no posesión de los
medios de producción se ve compensada en parte por el sentimiento de pose-
sión de la mujer y los hijos; la falta de participación en la toma de decisiones
en el trabajo genera una gran frustración y apatía que sólo puede mitigarse en
parte ejerciendo el poder verticalmente al interior del grupo familiar.
Las causas de la S-E se hallan frecuentemente ocultas o disimuladas
por la ideología dominante a través de instituciones y campañas de salud,
que disfrazan y encubren la causalidad real de las condiciones que propician
y generan la enfermedad.
El fenómeno S-E debe ser reconocido como universal, envuelto en capas
y tintes ideológicos que impiden ver su verdadera causalidad; los médicos y
todos los trabajadores de la salud debemos de estar atentos y cuidarnos de no
encapsular la enfermedad, no considerarla como "normal", y luchar por con-
seguir posiciones emergentes y realistas que permitan un análisis ,integral de
las condicionantes y determinantes de la S-E en nuestro país.ll
La S-E debe ser entendida como un fenómeno colectivo que involucra a
toda la sociedad, tanto en las causas generadoras como en sus soluciones.
EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD EN LA FAMILIA Y SU
ABORDAJE
La Medicina Familiar asume a la familia no sólo como una unidad de
análisis de un objeto de estudio concreto, sino que la asume como un sujeto
participante, en una interacción de múltiples modificaciones, en un ir y venir
de aprendizajes y concienciaciones, de intentos transformadores del entorno
social, para llegar a través de aproximaciones sucesivas a una praxis social del
binomio equipo de salud-familia-comunidad. 12
La Medicina Familiar al abordar a la familia lo hace teniendo que instru-
mentar un abordaje novedoso, creador y que podríamos calificar como emer-
gente y contrahegemónico, en el sentido de proponer una práctica médica
grupal, es decir, con un equipo de salud, dirigido a grupos de población espe-
cíficos, que son las familias, y que tiene un enfoque biopsicosocial y preventivo
y rompe con la práctica médica dominante o hegemónica, la cual hace de
manera individualista, biologicista y curativa. 12
El concebir ala familia-comunidad como sujeto participante implica con-
30
EL PROCESO SALVD-E~'FERMEDAD (S-E)
siderar todas las necesidades, aspiraciones y anhelos inherentes a la condición
humana, pero además implica luchar contra el conformismo y marasmo de la
población que está acostumbrada a digerir programas de salud en forma verti-
cal descendente y con mucha pasividad, en donde las autoridades de salud de-
finen las necesidades de salud y las políticas a seguir, ignorando lo valioso de la
participación de las familias y comunidad en la definición e instrumentación
de esas políticas. Esta realidad sólo puede ir desapareciendo aprendiendo a
participar, aprendiendo a tomar decisiones y aprendiendo a intentar transfor-
maciones cada vez más amplias. 13
La Medicina Familiar asume la postura de la educación humanista en
donde se concibe la posibilidad de aprender tanto del personal de salud como
de las familias, y en esa interacción de ir generando y descubriendo nuevos
aprendizajes se pueden lograr mejores condiciones de salud. El asumir el
trabajo de la Medicina Familiar como un trabajo educativo y concienciador
implica también tener una postura respecto a los problemas sociales y a los
factores determinantes y condicionantes de la S-E, y en este sentido debe en-
tenderse a la Medicina Familiar como un cúmulo de actividades formativas
constantes por parte de todo el equipo de salud, pues educar lleva implícito
transmitir una ideología.
La Medicina Familiar ha tenido desde siempre el propósito de abordar
la S-E de una manera integral, a través de una atención continua al grupo
familiar y conceptualizando a éste como una importante fuente generadora
de salud, en donde sus integrantes comparten de manera cotidiana riesgos
similares de salud y condiciones de existencia que posibilitan o propician el
desarrollo de esa familia y de la comunidad.
La premisa de que la familia, como grupo social, está sujeta a riesgos de
salud ligados al estrato social y además a la patología derivada de la interac-
ción de sus miembros, hace que cualquier planteamiento metodológico para
abordar la salud deba ser complejo y aún más si se intenta abordar la salud
familiar por el equipo de salud y con el respaldo de una institución de salud.
El abordaje metodológico de la salud familiar debe tener como meta la
atención integral a la salud y debe involucrar al menos:
• Atención tanto a la salud como a la enfermedad
• Atención preventiva más que curativa
• Abordaje grupal y no individual
• Atención continua y no esporádica
• Trabajo en equipo de salud y no individualmente
31
 EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD (S-E}
CHÁVEZ AGUfLAR
_ d la medicina en América Latina.
11. IMSS. Los aspectos sociales de la ensenanza e
• Abordaje intra y extramuros
México, 1981; 17-59: du r· as en la atención primaria a la Salud. Rev Med IMSS
• Abordaje educativo concienciador y no sólo informativo 12. Chávez AV. Estrategias e ca IV
• Abordaje de las esferas biológica, social y psicológica Vol31(2): 125-8. . . México Edit Siglo XXI, 2003.
• Práctica médica basada en la docencia, asistencia e investigación 13. Me Keown T. El papel de la medzczna. ... .r ~ Med IMSS, 1995; 33:
14. Chávez AV. La Atención Integral en Medtczna Famz tar. ev
• Integración de la comunidad a la planeación, ejecución y evaluación de
programas de salud 167-71.

El abordaje metodológico innovador plantea trabajar con las familias en

su ámbito natural, casa, colonia, etc., en donde las condiciones materiales de
vida que rodean a la familia son más palpables y fáciles de analizar, tanto para
el equipo de salud como para las familias, y en donde las necesidades sentidas
de salud sean atendidas al igual que las necesidades técnicas. 14

La adquisición de una metodología específica para la Medicina Familiar

lleva implícito la participación del área formativa de los médicos familiares,
pues el tener una práctica formativa en el primer nivel de atención y en la
comunidad es una premisa indispensable, para consolidar una formación pro-
fesional que pueda incidir en las condiciones de salud de las familias.

Otra premisa importante para consolidar esa formación metodológíca

en la Medicina Familiar son los contenidos temáticos de la especialidad, los
cuales deben ser congruentes con el perfil que se busca y con el plan de estu-
dios que propone la institución de salud y educativa involucrada en el proceso
formativo.

REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS

l. Danel J F. Ideología y Epistemología. Mexico, 1977; Edit.ANUIES

2. Cerda OA. Marco Teórico Metodológico para el Abordaje Integral de la Salud Familiar.
Rev Mex Med Fam. 1990; 3(3): 76-86.
3. López PJM. Medicina, Historia y Sociedad. España. Edit. Ariel, 2002.
4. Coplamar Tomo rv. Salud. Necesidades esenciales en México. México, 1982; Edit Siglo
XXI.
5. Timio M. La patología de los pobres, en clases sociales y enfermedad. Edit. Nueva
Imagen. 2003.
6. Crevenna P. Medicina y Salud. México. Ediciones de Cultura Popular, 1998.
7. Waitzkin HB, Waterman B. La explotación de la enfermedad en la sociedad capitalista.
México, 1981; Edit. Nueva Imagen.
8. Aloisi M, Berlinguer G, Conti L. Actividad médica y estructura social, en Medicina y
sociedad. España. 2000:287401.
9. Gramsci A. Los intelectuales y la organización de la cultura. México. Juan Pablos editor.
1975; 11-28.
1O. Laurell C. Medicina y Capitalismo en México. México, 1978; Cuadernos Políticos No 5. 33

32
2
Evolucion histórica de la familia:
de la barbarie a las sociedades de
. .
convivencia
Dr. Homero de los Santos Reséndiz

Conocer el origen y la evolución de la familia a través del tiempo, representa

para el especialista en medicina familiar la oportunidad de identificar el sig-
nificado que tiene la familia como institución biológica y social. La historia de
la familia proporciona información que permite valorar el papel fundamental
que ha tenido este grupo primario en la evolución de la humanidad, cuya mi-
sión primera, natural o cultural, ha sido siempre la reproducción y el desarro-
llo de seres humanos aptos para la supervivencia en el ambiente que le rodea.

No existe suficiente evidencia para documentar claramente las formas de

vida humana en sus inicios. Las tumbas, a veces con ofrendas, los suelos con
huellas de fuego o de ciertas actividades desarrolladas a su alrededor, y los
rarísimos vestigios de paredes de viviendas, son absolutamente insuficientes
para formarnos una idea ni siquiera aproximada de cómo estaba organizada
la familia de nuestros venerables antepasados. Se ha avanzado bastante en
cuanto a la tecnología y la economía de aquellos grupos primitivos, pero aún
se ignora mucho sobre lo que se refiere a su organización social. 1

Es muy probable que el concepto de familia que actualmente poseemos,

fuera algo inconcebible para nuestros ancestros en esas etapas de la humani-
dad. 2 Si alguna agrupación humana se ha podido identificar en esas épocas, ·
ésta ha sido clasificada como horda, dan o algún otro nombre diferente de
familia. 3•4 La promiscuidad sexual, como una manera de reproducirse y per-
petuar la especie, la cooperación colectiva a través del sentido gregario, son
instintos naturales que hicieron posible la supervivencia inicial del ser huma-
DE LOS SANTOS R.ESÉNDIZ
no, es dificil inferir que los primeros grupos primitivos tuvieran un acuerdo
tácito sobre normas que regularan su vida grupal y comunitaria. 5
Los datos que se tienen acerca de la familia durante el 99% de la existencia
del horno sapiens, a pesar de su constante aumento, no dejan de ser exiguos y
estáticos. 1 Por tal motivo, para el análisis del tema en este capítulo, nos pareció
conveniente recurrir al arte de la literatura, para identificar lo que pudo haber
sido la vida humana y familiar en sus inicios a partir de "un día típico" en la
prehistoria, producto de la imaginación del célebre autor de ciencia ficción
Arthur e Clark y plasmado en su libro, 2001: Una Odisea Espacial. 6 La descrip-
ción de las etapas cronológicas de la vida en la Tierra y los antecedentes más
importantes del ser humano, nos permitirán reconocer las condiciones mate-
riales que debieron haber existido, para que se pudiera dar el imaginario '"día
típico" en la prehistoria, y que son temas básicos para analizar los estudios
que realizaron Morgan y Engels sobre los estadios históricos de la humanidad
y la evolución prehistórica de la familia.
No debemos perder de vista, que como médicos familiares nuestro interés
se centra, por una parte, en conocer las diferentes formas de estructura fami-
liar que debieron haber existido en la historia de la humanidad, hasta llegar
a conformar la familia nuclear moderna tal como la conocemos y, por otra
parte, en las funciones familiares y su desarrollo evolutivo, desde las fisiológi-
cas de reproducción, cuidados fisicos y afecto, hasta las culturales como serían
la socialización y el estatus. 7
UN DÍA "TíPICO" EN LA PREHISTORIA
Cuenta Arthur e Clarke: "La sequía había durado ya diez millones de
años, y el reinado de los terribles saurios tiempo ha que había terminado.
La batalla por la existencia había alcanzado un nuevo clima de ferocidad, no
avistándose aún al victorioso. En este terreno baldío y desecado, sólo podía
medrar, o aún esperar sobrevivir, lo pequeño, lo raudo o lo feroz.
Los hombres mono del "veldt" no eran nada de eso, y no estaban por
ende medrando; realmente. se encontraban ya muy adentrados en el curso de
la extinción racial. Una cincuentena de ellos ocupaba un grupo de cuevas que
dominaban un agostado vallecito, dividido por un perezoso riachuelo alimen-
tado por las nieves de las montañas, situadas a doscientas millas al norte. En
épocas malas, el riachuelo desaparecía por completo, y la tribu vivía bajo el
sombrío manto de la sed. Estaba siempre hambrienta, y ahora le apresaba la
torva inanición.
36
EVOLUCION HISTÓRICA DE LA FAMILIA
Al filtrarse serpeante en la cueva el primer débil resplandor del alba,
Moon Watcher vio que su padre había muerto durante la noche. No sabía que
el viejo fuese su padre, pues tal parentesco se hallaba más allá de su enten-
dimiento, pero al contemplar el enteco cuerpo sintió un vago desasosiego que
era el antecesor de la pesadumbre. ·
Las dos criaturas estaban gimiendo en petición de comida, pero callaron
al punto ante el refunfuño de Moon Watcher. Una de las madres, defendió a
la cría, a la que no podía alimentar debidamente, respondiendo a su vez con
enojado gruñido, y a él le faltó hasta la energía para asestarle un manotazo
por su protesta.
Había ya suficiente claridad para salir. Moon Watcher asió el canijo y ar-
rugado cadáver, y lo arrastró tras sí al inclinarse para atravesar la baja entrada
de la cueva. Una vez fuera, se echó el cadáver al hombro y se puso en pie. .. ,
único animal en todo el mundo que podía hacerlo.
Entre los de su especie Moon Watcher era casi un gigante. Pasaba un par
de centímetros del metro y medio de estatura, y aunque pésimamente subali-
mentado, pesaba unos cincuenta kilos. Su peludo y musculoso cuerpo estaba a
mitad de camino entre el del mono y el del hombre, pero su cabeza era mucho
más parecida a la del segundo que a la del primero. La frente era deprimida,
y presentaba protuberancias sobre la cuenca de los ojos. Al tender su mirada
sobre el mundo hostil del pleistoceno, había ya algo en ella que sobrepasaba
la capacidad de cualquier mono. En sus oscuros y sumisos ojos se reflejaba
una alboreante comprensión ... , los primeros indicios de una inteligencia que
posiblemente no se realizaría aún durante años, y podría no tardar en ser ex-
tinguida para siempre.
Sus dos compañeras, los adultos de las otras cuevas, y la mayoría de los
jóvenes estaban forrajeando entre los árboles raquíticos por la sequía valle
arriba, buscando bayas, suculentas raíces y hojas, y ocasionales brevas, así
como lagartijas o roedores. Sólo los pequeños y los más débiles de los viejos
permanecían en las cuevas; si quedaba algún alimento al final de la búsqueda
del día, podrían nutrirse. En caso contrario, no tardarían en estar de suerte otra
vez las hienas... , con la última claridad del día, la tribu volvió sin incidentes, a
su cueva. La hembra herida que había permanecido en ella arrulló de placer
cuando Moon-Watcher le dio la rama cubierta de bayas que le había traído,
y comenzó a atacarla vorazmente. Bien escaso alimento había en ella, pero
le ayudaría a subsistir hasta que sanara la herida que el leopardo le había
causado, y pudiera volver a forrajear por sí misma".
37
DE LOS SANTOS R.ESÉNDIZ EVOLUCION HISTÓRICA DE LA FAMILIA

,.
-"' --
A través de este fragmento literario de la vida en la prehistoria de la hu-
< --

Millones
manidad, se pude destacar la enorme lucha que tuvieron que enfrentar nuestros Millones de años
' Etapas de la ~ida en la tierra de años
Periodos · encada
ancestros para lograr sobrevivir. En aquel entonces, los escasos recursos dis- período
ponibles por los seres humanos lo exponíañ a múltiples riesgos para la salud -- ~ -
provenientes del medio. Las inclemencias del clima, los animales feroces o la Cuaternario ._·lioloceno 0.025
falta de alimento, no le permitían más que llevar a cabo las funciones básicas Edad del Hombre
1 Pleistoceno l.
para subsistir. La reproducción y los cuidados fisicos requerían su máximo
esfuerzo y casi todo el tiempo lo consumía en la realización de actividades .Plioceno 11
encaminadas a satisfacer esas necesidades. CenozoiCo· Terciario
Mioceno 16
Vida Reciente
Se puede ubicar el imaginario día típico de la prehistoria en una fecha Edad de los Oligoceno ll
que data del Cenozoico en la era Cuaternaria, durante el periodo del Pleisto- Mamíferos
Eoceno 19
ceno en el Paleolítico inferior. También es posible reconocer un grupo de seres ·:.•.

humanos que debieron vivir en la etapa del salvajismo, en una familia que ·7.5 • <
Paleoceno 17
se pudiera clasificar como consanguínea. A continuación se hace una expli- 135 Cretácico 60
cación más amplia de lo aquí expuesto. Edad de los
Mesozoico 165 Jurásico 30
Vida Intermedia Reptiles
205 Triásico 40
.
ETAPAS DE LA VIDA EN LA TIERRA Y DEL SER HUMANO
Edad de los 230 . Pérmico 25
Se reconocen cinco eras principales en la historia de la vida sobre la tier- Anfibios
280 carbonífero 50
ra: Arqueozoica ("vida primitiva"); Proterozoica ("vida primera") Paleozoica
1
325 Devónico 45
C'vida antigua"), Mesozoica ("vida intermedia") y Cenozoica ("vida recien- Paleozoico Edad de los
te"). El término Azoico ("sin vida") es utilizado para designar una era de Vida Antigua Peces
360 Silúrico 35
separación entre el periodo llamado Cósmico y el Arqueozoico (Cuadro 2.1).
425 Ordoviciano 65
Las dos grandes divisiones que engloban el pasado de la vida humana son Edad de los 505 Cámbrico 80
la Prehistoria y la Historia. La Prehistoria cubre aproximadamente 3.5 millo- Proterozoico Invertebrados
925 375
nes de años del pasado de la humanidad. Esta enorme etapa abarca el desa- Vida Prfuiária Marinos
rrollo de los primeras sociedades humanas, desde la aparición de los primeros -Arqueozoico 1500 575
Vida Primaria
homínidos (hace cuatro millones de años) hasta la invención y difusión de la .

escritura (hacia el año 3 500 a. de NE). A su vez, la Prehistoria se divide en dos *Tomado de Periodos cronológicos en la historia de la vida. En: Beals R, Hoijer H. Introducción a la Antropo-
logía. España: Editorial Aguilar, 1976.
grandes edades o periodos: Paleolítico y Neolítico, con un periodo intermedio
de transición llamado Mesolítico.

La lucha por la supervivencia fue, en los tiempos paleolíticos, una lucha
del ser humano con el medio natural y con sus competidores de otras especies
animales. Como la vida era muy dura, sólo una minoría de seres humanos
cumpliría los 40 años de vida y los que llegaran a esa edad seguramente ten-
drían una vejez dificil, aquejados de dolores de artritis, reumatismo, escorbuto,
y amenazados de muerte con cada hueso roto o muela infectada.
La supervivencia de la humanidad durante el Paleolítico se logró en gran
medida a la vida comunitaria, su ingenio,· sus descubrimientos técnicos y la
capacidad social que desarrolló para comunicar y guardar la memoria de su
cultura. La alimentación del hombre prehistórico dependía básicamente de la
recolección de plantas, tubérculos y otros vegetales, así como de la ingestión
de insectos, huevecillos de insectos y animales pequeños. Los primeros seres
humanos cazaban presas pequeñas, pero con el desarrollo de la vida comuni-

38 39
DE LOS SANTOS RESÉNDIZ
taria y la tecnología de caza, el Homo erectus pudo convertirse en un depreda-
dor de manadas de animales salvajes o grandes, como el mamut y el bisonte,
o de peces, una vez que inventó redes. El hombre prehistórico no mantenía
una dieta equilibrada y en muchos casos su alimento consistía en carne en
estado de semiputrefacción.
Los grupos u hordas de esta época vivieron generalmente en cuevas que
los protegían del frío y la humedad. Estos lugares también servían como lugar
de enterramiento y de cultos y ritos. La aparición del arte rupestre convierte
a la cueva en un santuario, que la convierte en el centro del universo familiar.
Las cuevas tenían áreas de actividades bien definidas: lugar para encender la
hoguera, talleres para el trabajo de piedra, hueso, madera, etc., áreas sagradas
para las ceremonias, el culto y la magia, piletas naturales para el agua. En el
exterior, había zonas para trabajar y secar pieles, áreas de descuartizamiento,
fuegos de protección nocturna y chozas de estación cálida.
Los arqueólogos también han encontrado restos de cabañas que se usa-
ban como vivienda. Hubo de varios tipos, construidas con diversos materiales:
huesos, pieles, paja, etc. Los grupos humanos generalmente se asentaban en
ciertos lugares donde abundaba la comida, como zonas fértiles y donde vivían
los animales de gran tamaño. Algunos de estos asentamientos fueron ocupa-
dos durante miles y miles de años.
En esta etapa comenzó una diferenciación de labores entre hombres
y mujeres. Como las crías humanas necesitan los cuidados maternos hasta
mucho después del nacimiento, las madres humanas estaban mucho más ata-
das que las de las mayoría de los primates, y los padres cargaron con la tarea
de obtener el alimento cazando animales, una actividad prolongada y ardua
que no realizaban las hembras porque tenían que cuidar a las crías.
El Paleolítico es el período más antiguo de la historia de la humanidad.
Va desde la aparición del ser humano hasta la invención de la agricultura, la ga-
nadería, la cerámica y el telar. La transición del Paleolítico al Neolítico fue un
proceso más o menos lento y con etapas intermedias. Este periodo mesolítico
comenzó hace unos 10,000 años en el cercano oriente y hace unos 8,000 en
Europa.
El periodo neolítico abarcó aproximadamente desde el año 6 mil hasta el
año 3 mil antes de nuestra era. La llamada revolución neolítica abarcó toda la
región que se extiende desde el valle del Nilo y el Mediterráneo oriental, in-
cluyendo Siria e Irak, hasta la meseta iraní y el valle del Indo. También incluyó
cadenas de poblaciones campesinas florecientes en las llanuras boscosas del
40
EVOLUCION IDSTÓRICA DE LA FMULIA
norte de Europa. En esta extensa región había una gran variedad de culturas,
como ocurre todavía ahora.
El término Neolítico significa "piedra nueva", con lo cual se hace refe-
rencia a la nueva técnica que se utilizó en este periodo: pulir la piedra para
obtener mayor filo de ella. La piedra pulimentada produjo mejores utensilios
que aquellos de las piedras labradas toscamente del Paleolítico. Además, este
tratamiento a la piedra hizo más eficiente el uso de flechas y otras armas que
utilizaron los seres humanos del Neolítico.
En el transcurso del inmenso período del Paleolítico, los únicos métodos
practicados por el ser humano para asegurar su subsistencia fueron la recolec-
ción y la caza. Pero apenas terminada la Edad de Hielo, la actitud de algunas
comunidades humanas hacia su medio ambiente sufrió un cambio radical.
Durante el periodo neolítico se dio la primera revolución que transformó
la economía humana: el control del ser humano sobre su propio abastecimien-
to de alimentos. Los humanos comenzaron a sembrar, a cultivar y a mejorar
por selección algunas hierbas, raíces y arbustos comestibles. También lograron
domesticar y criar ciertas especies de animales.
La recolección dio lugar a la agricultura. La experiencia enseñó a las
mujeres, que fueron las principales recolectoras, la conveniencia de arrojar
algunos granos al suelo para que allí se reproduzcan. Después se descubrió la
utilidad de arrancar o cortar las demás plantas y de depositar los granos en la
tierra. Durante mucho tiempo, el agricultor contó únicamente con la estaca y
la azada como instrumentos de apoyo tecnológico.
En las condiciones de desecación climática del Neolítico, el agricultor
tuvo oportunidad de agregar a su familia no sólo cachorros aislados, sino los
restos de rebaños o manadas completas, comprendiendo animales de ambos
sexos y todas las edades. Se dio cuenta entonces de la ventaja de tener un
grupo de estos animales rondando en las cercanías de su vivienda, como una
reserva de caza que podía usar con facilidad. De este modo, el ser humano
conoció los beneficios de la domesticación de ciertos animales. 8
Una evidencia directa del hombre no se halla hasta comienzos del Cuater-
nario, durante el período del Pleistoceno. Esto es, dentro de la era Cenozoica,
hace apenas un millón de años. Para darnos una idea, de los mil quinientos o
más millones de años en que hay evidencia de haber aparecido formas vivien-
tes, sólo en ese último millón de años han existido formas humanas. Lo que se
denomina civilización es mucho más reciente. Incluso sí datamos el principio
41
DE Los SANTos REsÉNDIZ
de nuestras culturas europeas occidentales con la invención de la agricultura Y
la domesticación de los animales, la civilización sólo cuenta en el mejor de los
casos, de ocho a diez mil años. 2
El naturalista inglés Charles Darwin publicó en 1859 una obra revolu-
cionaria: El origen de las especies por medio de la selección natural. Sus principales
argumentos son:
1. Los tipos biológicos o especies no tienen una existencia fija ni estática
sino que se encuentran en cambio constante. . .
2. La vida se manifiesta como una lucha constante por la existenCia Yla
supervivencia.
3. La lucha por la superviviencia provoca que los organismos que menos
se adaptan a un medio natural específico desaparezcan y permite que
los mejores adaptados se reproduzcan, a este proceso se le llama "selec-
ción natural".
4. La selección natural, el desarrollo y la evolución requieren de un
enorme período de tiempo, tan largo que en una vida humana no se
pueden apreciar estos fenómenos. ..
5. Las variaciones genéticas que producen el incremento de probabili-
dades de supervivencia son azarosas y no son provocadas ni por Dios
(como pensaban los religiosos) ni por la tendencia de los organismos a
buscar la perfección. 10
En los estudios sobre la evolución de las especies tuvieron también impor-
tancia las investigaciones de Gregario Mendel (1822-1884) y Hugo de Vries
(1848-1935). Mendel descubrió una serie de leyes genéticas de notable in-
terés para la ciencia, como la ley de dominancia, diversificación, disyu~ción.
Estableció biológicamente que entre un sujeto (ascendente) y otro (descendiente)
hay un "espacio" de variación sobre el que _a~a la s:lección natura~. Su_ ~eoría
es aceptada universalmente. Hugo de Vnes mtento dar una exph~ac10n de
cómo aparecen rasgos nuevos en los individuos mediante las mutaciOnes. Las
mutaciones genéticas aportan progresivamente nuevas posibilidades de adap-
tación a los sujetos dotados. Los procesos de selección natural hacen morir a
los sujetos menos adaptados por falta de registros y acomodación al medio. 11
Para los paleontólogos el punto de inicio de la humanidad empezó con
la aparición de los primates, hace unos 65 millones de años. Los primeros de
ellos eran unos pequeños seres que empezaron a vivir en los árboles en lugar
de permanecer en el suelo, como la mayoría de los mamíferos. Entre l~ espe-
cies que pertenecen a los primates están, además del ser hum~no, los s1~~s,
monos y musarañas. Durante su desarrollo evolutivo, estos pnmates se htcte-
42
EVOLUCION IUSTÓRICA DE LA FAMILIA
ron de ciertos rasgos especiales: buena visión, manos con las que se pueden
sujetar firmemente objetos y un cerebro relativamente grande. Los restos más
antiguos del Horno sapiens tienen una edad entre 250 mil y 50 mil años. 8
ESTADIOS DE LA EVOLUCIÓN HUMANA EN LA PREHISTORIA
Federico Engels, en su obra de finales del siglo XIX "El origen de la fa-
milia, la propiedad privada y el estado", elabora -en base a los estudios de
Lewis Margan- un análisis dialéctico materialista relacionando los tres esta-
dios transitados por la humanidad: 9 salvajismo, barbarie y civilización.
Salvajismo
En el estadio inferior, también conocida como la infancia del género hu-
mano, los hombres permanecían aún en los bosques tropicales o subtropicales
y vivían, por lo menos parcialmente, en los árboles; ésta es la única expli-
cación de que pudieran continuar existiendo entre grandes fieras salvajes. Los
frutos, las nueces y las raíces servían de alimento, el principal progreso de esa
época es la formación del lenguaje articulado. El estadio medio comienza con
el empleo del pescado como alimento y con el uso del fuego. Con este nuevo
alimento los hombres se hicieron independientes del clima y de los lugares,
siguiendo el curso de los ríos y las costas de los mares pudieron, aún en estado
salvaje, extenderse sobre la mayor parte de la Tierra. La población de nuevos
lugares y el afán de nuevos descubrimientos, vinculado a la posesión del fuego,
que se obtenía por frotamiento, condujeron al empleo de nuevos alimentos
como las raíces y los tubérculos farináceos, cocidos en ceniza caliente o en
hornos excavados en el suelo, y también la caza, que, con la invención de las
primeras armas, la maza y la lanza, llegó a ser un alimento suplementario. El
estadio superior comienza con la invención del arco y la flecha, gracias a los
cuales llega la caza a ser un alimento regular. El arco, la cuerda y la flecha for-
man ya un instrumento muy complejo, cuya invención supone larga experien-
cia acumulada y facultades mentales desarrolladas, así como el conocimiento
simultáneo de otros muchos inventos.
Barbarie
Su estadio inferior inicia con la introducción de la alfarería, y se empie-
zan a establecer diferencias en la evolución del hombre por las condiciones
naturales entre los dos grandes continentes que existían en el mundo. Durante
el estadio medio en el continente del Este, se comienza con la domesticación
de animales y en e1 continente del Oeste se inicia con el cultivo de las hor-
43
 ~-
DE LOS SANTOS RESÉNDIZ
talizas por medio del riego~ y con el empleo de adobes_ ~ ~e la pi~dra para la
construcción. El estadio superior comienza con la fund1c1on del hierro, y pasa
al estadio de la civilización con el invento de la escritura alfabética.
Civilización
Período en el que el hombre sigue aprendiendo a elaborar los productos
naturales, período de la industria -propiamente dicha- Ydel arte.
EVOLUCIÓN DE LA FAMILIA EN LA PREHISTORIA
Por lo que se refiere a la evolución prehistórica de la familia, las recientes
investigaciones sociales consideran que en el periodo más temprano, ~u~ndo
las personas acababan de separarse del reino anim~l y vivía en las cond1c10~es
propias de la manada primitiva (clanes), las rela~~one,s entre l?s.se~os te~mn
un carácter absolutamente desordenado y la fam1lla aun no ex1stm. Tal Situa-
ción pudo durar muchos siglos. Aunque los hombres y mujeres del pale~lítico
observaron los fenómenos naturales, no pudieron explicar los mecamsmos
biológicos de la vida, la procreación y la muerte. 12 Es durant~ el ~stado primi-
tivo de la humanidad, posteriormente a la etapa de la prom1scu1dad sexual Y
la del emparejamiento transitorio, que se inicia la ev?lución histórica ,de la
familia, surgiendo y evolucionando las siguientes vanedades hasta la epoca
de la civilización: 9
• Familia consanguínea
• Familia punalúa
• Familia sindiásmica
• Familia monogámica
Familia consanguínea. Establecida por Morgan como primera etapa, en
la que los grupos conyugales se clasifican por gen~raciones: _todos los a~ue­
los y abuelas, en los límites de la familia, son mandos y muJeres entre s1~. lo
mismo sucede con sus hijos, es decir, con los padres y las madres; los hiJOS
de éstos forman, a su vez, el tercer círculo de cónyuges comunes; y sus h~~s,
es decir los biznietos de los primeros, el cuarto. En esta forma de la familia,
los asce~dientes y los descendientes, los padres y los hijos, son ~?s únicos q~e
están excluidos entre sí de los derechos y de los deberes (pud1eramos decir)
del matrimonio. Hermanos y hermanas, primos y primas en primero, segundo
y restantes grados, son todos ellos entre sí hermanos y hermanas, Ypor eso
mismo todos ellos maridos y mujeres unos de otros.
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EVOLUCION HISTÓRlCA DE LA FAMILIA
El vínculo de hermano y hermana presupone de por sí en este período el
comercio carnal recíproco. Ejemplo típico de tal familia serían los descendien-
tes de una pareja en cada una de cuyas generaciones sucesivas todos fuesen
entre sí hermanos y hermanas y, por ello mismo, maridos y mujeres unos de
otros. Esta familia consanguínea ha desaparecido. Ni aun los pueblos máS sal-
vajes de que habla la historia presentan algún ejemplo indudable de ella. Pero
lo que nos obliga a reconocer que debió existir, es el sistema de parentesco
hawaiano que aún reina hoy en toda la Polinesia.
La familia punalúa. Es el primer progreso en la organización de la fami-
lia y consistió en excluir a los padres y los hijos del comercio sexual recíproco,
el segundo fue en la exclusión de los hermanos. Por la mayor igualdad de
edades de los participantes, este progreso fue infinitamente más importante,
pero también más dificil que el primero. Se realizó poco a poco, comenzando,
probablemente, por la exclusión de los hermanos uterinos·(es decir, por parte
de madre), al principio en casos aislados, luego, gradualmente, como regla
general y acabando por la prohibición del matrimonio hasta entre hermanos
colaterales (es decir, según nuestros actuales nombres de parentesco, los pri-
mos carnales, primos segundos y primos terceros). Este progreso constituye,
según Margan, "una magnífica ilustración de cómo actúa el principio de
la selección natural". Sin duda, las tribus donde ese progreso limitó la repro-
ducción consanguínea, debieron desarrollarse de una manera más rápida y
más completa que aquéllas donde el matrimonio entre hermanos y hermanas
continuó siendo una regla y una obligación.
Hasta qué punto se hizo sentir la acción de ese progreso lo demuestra la
institución de la gens, nacida directamente de él y que rebasó, con mucho, su
fin inicial. La gens formó la base del orden social de la mayoría, si no de todos
los pueblos bárbaros de la Tierra, y de ella pasamos en Grecia y en Roma, sin
transiciones, a la civilización.
La familia sindiásmica aparece entre el límite del salvajismo y la bar-
barie. Cuando las prohibiciones del matrimonio se hicieron más drásticas y
complicadas, las uniones por grupo fueron sustituidas por la familia sindiás-
mica. En el régimen de matrimonio por grupos~ o quizás antes, ya se formaban
parejas conyugales para un tiempo más o menos largo; el hombre tenía una
mujer principal (no puede aún decirse que una favorita) entre sus numerosas,
y era para ella el esposo principal entre todos los demás. Pero conforme se de-
sarrollaba la gens e iban haciéndose más numerosas las clases de "hermanos"
y "hermanas", entre quienes ahora era imposible el matrimonio, esta unión
conyugal por parejas, basada en la costumbre, debió ir consolidándose. Aún
45
DE LOS SANTOS RESÉNDIZ
llevó las cosas más lejos el impulso dado por la gens a la prohibición del ma-
trimonio entre parientes consanguíneos.
Así vemos que entre la mayoría de los seres humanos del estadio inferior
de la barbarie, está prohibido el matrimonio entre todos los parientes que cuen-
ta su sistema, y en éste hay algunos centenares de parentescos diferentes. Con
esta creciente complicación de las prohibiciones del matrimonio, se hicieron
cada vez más imposibles las uniones por grupos, que fueron sustituidas por la
familia sindiásmica. En esta etapá un hombre vive con una mujer, pero de tal
suerte que la poligamia y la infidelidad ocasional siguen siendo un derecho
para los hombres, aunque por causas económicas la poligamia se observa rara-
mente; al mismo tiempo, se exige la más estricta fidelidad a las mujeres mien-
tras dure la vida común, y su adulterio se castiga cruelmente. Sin embargo,
el vínculo conyugal se disuelve con facilidad por una y otra parte, y después,
como antes, los hijos sólo pertenecen a la madre.
La familia monogámica. Constituye la última etapa de la prehistoria de
la humanidad y marca el principio de la civilización, nace de la familia sindiás-
mica en el período de la transición entre el estadio medio y el estadio superior
de la barbarie; su triunfo definitivo es uno de los síntomas de la civilización
naciente. Se funda en el predominio del hombre; su fin expreso es el de procrear
hijos cuya paternidad sea indiscutible; y esta paternidad indiscutible se exige
porque los hijos, en calidad de herederos directos, han de entrar un día en pose-
sión de los bienes de su padre. La familia monogámica se diferencia del matri-
monio sindiásmico por una solidez mucho más grande de los lazos conyugales,
que ya no pueden ser disueltos por deseo de cualquiera de las partes.
La primera forma de este tipo de familia aparece de manera muy mar-
cada en la cultura griega. La mujer representada como una Diosa a través de
múltiples manifestaciones pasó a ser prácticamente una esclava. La existencia
de la esclavitud junto con la monogamia, la presencia de jóvenes y bellas cau-
tivas que pertenecen en cuerpo y alma al hombre, es lo que imprime desde su
origen un carácter específico a la monogamia, que sólo es monogamia para
la mujer y no para el hombre. Los únicos objetivos abiertamente proclamados
por los griegos fueron la preponderancia del hombre en la familia y la procrea-
ción de hijos que sólo pudieran ser de él y destinados a heredarle.
Entre los romanos, la mujer era más libre y se le tenía una especial con-
sideración, al parecer porque tenían un concepto más amplio de las cosas exis-
tentes del mundo. El romano creía suficientemente garantizada la fidelidad de
su mujer por el derecho de vida y muerte que sobre ella tenía. La mujer podía
allí romper el vínculo matrimonial a su arbitrio, lo mismo que el hombre.
46
EVOLUCION HISTÓRICA DE LA FAMILIA
El mayor desenvolvimiento de la monqgamia se realizó con la entrada de
los germanos en la historia. Tres circunstancias favorecieron su establecimien-
to: la santidad del matrimonio, la transición del derecho materno al derecho
paterno y, porque las mujeres entre los germanos gozaban de suma considera-
ción y ejercían gran influencia hasta en los asuntos públicos.
La nueva monogamia que salió de entre las ruinas del mundo romano
surgió de la mezcla de los pueblos, revistió la supremacía masculina de formas
más suaves y dio a la mujer una posición mucho más considerada y más libre.
Gracias a eso fue posible, partiendo de la monogamia, el progreso moral más
grande que le debemos: el amor sexual individual moderno, desconocido an-
teriormente en el mundo.
La primera forma de amor sexual aparecida en la historia, el amor ca-
balleresco de la Edad Media, no fue -de ningún modo- amor conyugal. Muy
al contrario, en su forma clásica, marcha hacia al adulterio. Posteriormente,
con la aparición del matrimonio de la burguesía es de dos modos:
En los países católicos, los padres son quienes proporcionan al joven bur-
gués la mujer que le conviene, de lo cual resulta el más amplio desarrollo de las
relaciones extramaritales, tanto por parte del el hombre como de la mujer.
Por el contrario, en los países protestantes la regla general es conceder al
hijo del burgués, más o menos libertad para buscar mujer dentro de su clase;
por ello, el amor puede ser hasta cierto punto la base del matrimonio. Aquí las
infidelidades de los cónyuges se dan con menor frecuencia. En ambos casos,
católicos y protestantes, el matrimonio se funda en la posición social de los
contrayentes y, por tanto, siempre es un matrimonio de conveniencia.
En las relaciones con la mujer, el amor sexual no es ni puede ser, de hecho,
una regla más que en las clases oprimidas, estén o no estén autorizadas oficial-
mente estas relaciones. Pero aquí no se aplican todos los fundamentos de la
familia monogámica: faltan por completo los bienes de fortuna y transmisión
por herencia, y la supremacía masculina no se manifiesta, sobre todo desde que
la gran industria ha arrancado del hogar a la mujer para arrojarla al mercado
laboral y a la fábrica, convirtiéndola bastante a menudo en el sostén de la casa.
La prostitución y el adulterio, los eternos compañeros de la monogamia,
desempeñan aquí un papel casi nulo; la mujer ha reconquistado prácticamente
el derecho del divorcio; y cuando ya no pueden entenderse, los esposos prefie-
ren separase. Por eso se dice que el matrimonio proletario es monógamo en el
sentido etimológico pero de ningún modo lo es en su sentido histórico.
47
DE LOS SANTOS RESÉNDIZ
Antes de la Edad Media no puede hablarse de que existiese amor sexual
individuaL El poco amor conyugal que la antigüedad conoce no es una in-
clinación subjetiva, sino más bien un deber objetivo; no es la base, sino el
complemento del matrimonio.
Como hemos podido constatar a través de este breve repaso por la His-
toria, la familia tiene vida propia y no es solamente un concepto dependiente
de la cultura ideológica del momento o del lugar. Se comporta como un orga-
nismo vivo que nace con la unión de la pareja, crece con el nacimiento de los
hijos, se reproduce con la formación de nuevas familias y muere con el falleci-
miento de la pareja original.
La familia, junto con la capacidad de pensar, la bipedestación y la fabri-
cación de utensilios fueron factores que participaron de manera muy impor-
tante en el proceso de transformación de la vida animal a la vida humana del
hombre.
A diferencia de cualquier otro ser vivo en la Tierra, la familia necesita
adquirir del entorno, no sólo natural sino también cultural, los recursos nece-
sarios para su existencia, los cuales procesa en su interior mediante lo que se
ha llamado funciones familiares, y que hasta el momento son reconocidas la
reproducción, los cuidados, el afecto, la socialización y el estatus. Las prime-
ras tres funciones de la familia derivan de su naturaleza biológica, mientras
que los dos últimos marcan el sentido social que la familia ha adquirido a
través del tiempo.
El matrimonio, establecido como el vínculo duradero de una pareja, es la
forma que adquiere la función de reproducción en la familia. Las tres formas
principales de matrimonio establecidas, corresponden aproximadamente a los
tres estadios fundamentales de la evolución humana. Al salvajismo corres-
ponde el matrimonio por grupos; a la barbarie, el matrimonio sindiásmico; a
la civilización, la monogamia. Entre el matrimonio sindiásmico y la mono-
gamia se intercalan, en el estadio superior de la barbarie, la sujeción de las
mujeres a los hombres y la poligamia del varón. La forma de la familia es su
respuesta a sus antecedentes sociales.
Comer para vivir y vivir para comer, así se podría sintetizar el dogma cen-
tral de la supervivencia del hombre primitivo. Conseguía el alimento, comía,
reposaba, volvía a comer hasta la saciedad para luego despertar e ir de nuevo
en busca de alimento. No sólo la existencia de alimento sino también lapo-
sibilidad de alcanzarlo fue lo que determinó gran parte de las características
biológicas, psicológicas y sociales del hombre en ese momento de la Historia.
48
EVOLUCION HISTÓRICA DE LA FAMILIA
Las diferencias socioculturales se manifestaron por diferencias en la alimen-
tación Los alimentos siempre han acompañado el desarrollo de la especie y
evolucionan junto con el hombre.
El temor, sentimiento que ha acompañado a los seres humanos desde los
orígenes, ha sido dominando en cierta forma conforme se avanza en la com-
prensión de los fenómenos que ocurren a su alrededor. Al principio, este temor
se minimizaba mediante el sentido gregario propio de su naturaleza pero pos-
teriormente la vivienda fue un elemento fundamental para cuidarse contra las
amenazas representadas por las inclemencias del clima y la ferocidad de los
animales. La vivienda fue, de alguna u otra forma, el lugar de convivencia de
los seres humanos en pequeños grupos, separados de la manada y posterior-
mente de la comunidad, donde se dieron los intercambios personales que favo-
recieron la presentación de los sentimientos de afecto que se manifiestan entre
los integrantes de la familia, y que para algunos autores es la única función
que ha permanecido como una constante en las familias. El paso de la vida nó-
mada a la vida sedentaria fue un factor decisivo en la organización del espacio
de convivencia para llevar a cabo las actividades diarias en cada familia.
La socialización, junto con el estatus, nace con la cultura humana. An-
terior a ésta, el hombre no tenía conciencia de su existencia, era su sentido
natural el que le hacía reaccionar ante estímulos que lo orientaban a la reali-
zación de actividades para satisfacer únicamente sus necesidades fisiológicas.
Posteriormente los diferentes grupos sociales incorporan tipos distintos de
rituales y adoptan sistemas de creencias congruentes con su ideología social
que determinan su forma de vida. Se puede afirmar que la función socializa-
dora de la familia no es actualmente tan importante y suficiente, intensa y
extensivamente, como lo ha sido en otros períodos históricos, dada la compe-
tencia que supone la irrupción, en el ámbito doméstico-privado, de poderosos
instrumentos de socialización como son la escuela y los medios masivos de
comunicación~. Sin embargo, esta institución sigue cumpliendo el papel so-
cializador pués produce y reproduce, mediante las normas, valores, actitudes
y estereotipos que reporta e inculca, sujetos sociales adaptados a su contexto
sociaL De lo anterior se deduce que la familia ha sido el agente etiológico que
transmite y perpetúa las acciones y normas sociales, integrando a sus miembros
a un sistema específico, a una unidad social en la que los roles y patrones de
conducta son mutuamente regulados por normas compartidas. Se puede decir
que la familia es una "sociedad en pequeño", en ella se reflejan las conductas
sociales habituales que son transmitidas de generación en generación.
49
DE LOS SA.!~TOS RESÉNDIZ

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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psicología/ familia/institucion-familiar. html·
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12. Burguiére, Andre, Segalen M, y cols. Historia de la familia. Tomo l, 1998. LA FAMILIA COMO UNIDAD DE ANÁLISIS

La responsabilidad esencial del Médico Familiar, como profesional y espe-

cialista médico, es la atención a la salud integral del individuo en interacción
con sus contextos más significativos, y en ese sentido la familia tal vez se cons-
tituye como el contexto de interacción más importante y de mayor influencia,
por lo que se convierte así en una unidad de análisis y objeto de estudio de
todo buen Médico Familiar.

La Real Academia Española define el término Familia como "un grupo

de personas emparentadas entre sí, que viven juntas o en lugares diferentes"
y como "conjunto de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un
linaje". 1

El origen etimológico de la palabra Familia es muy incierto; algunos

sostienen que proviene de la voz latina James ("hambre"); otros afirman que
1
proviene de la raíz también latinafamulus ("sirviente o "esclavo doméstico")
'

y que se utilizaba para designar al conjunto de esclavos de un romano. 2

Existe suficiente información que permite concluir que la familia es una

institución que mantiene una interacción e influencia reciproca con la civi-

50
ROMERO • SANTILLANA • RARo
lización que le da origen, ya que si bien sus características dependen de la
civilización de que forma parte, se puede considerar que también las particu-
laridades estructurales de la civilización dependen de la forma concreta como
se estructuran y organizan las familias en una época y lugar determinado.
De manera general podemos plantear que la familia realiza sus funcio-
nes para cumplir dos grandes objetivos: uno interno para lograr la protección
psicosocial de sus miembros, y otro externo para lograr la adaptación y trans-
formación de la cultura; éstas funciones las ejerce, modifica y adapta según las
exigencias del entorno.
La familia ha debido cambiar, en diferentes épocas, su forma de alcanzar
esos dos grandes objetivos, pero ha logrado preservarse como la institución so-
cial de mayor importancia para esos efectos, y en ese devenir se ha convertido
en una unidad de análisis para varias disciplinas del conocimiento entre las que
destacan los enfoques sociológico, antropológico, económico y psicológico.
En este capítulo revisaremos algunas aportaciones de esos enfoques para
facilitarle lograr los siguientes objetivos de aprendizaje:
• Contar con los elementos básicos para reconocer, en el devenir de una
familia, los elementos sociales con los que interacciona y se retroali-
menta, con el objetivo de incidir con mayor efectividad en sus interven-
ciones como Médico Familiar.
• Analizar las aportaciones que la Antropología ha hecho para la mejor
comprensión de la familia en general y aplicar algunos de esos concep-
tos en la práctica de Medicina Familiar.
• Comprender las aportaciones que permiten identificar a la familia tam-
bién como una unidad de análisis económico, y aplicar esa comprensión
en su interacción con individuos y familias como médico consultante.
• Reconocer a la familia como contexto de influencia de gran trascenden-
cia en el desarrollo psicológico y mecanismos psicodinámicos de sus
integrantes.
• Utilizar los conceptos básicos del enfoque sistémico, para entender a la
familia como un sistema de interacción con todas las propiedades de un
sistema abierto y complejo.
• Con todo lo anterior contar con elementos que le permitan abordar a
la Familia como unidad de análisis, desde la perspectiva de la práctica
profesional como médico familiar.
52
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMiliA
DIVERSOS ENFOQUES PARA EL ESTUDIO DE LA FAMILIA
Enfoque sociológico
Descripción de tres corrientes de pensamiento sociológico:
Pese a que la sociología contemporánea ha tenido un notable desarrollo
en los últimos cien años, sobre todo en la segunda mitad del siglo XX, 3.4 y en el
particular en el ámbito de la salud, 5•6 para los fines específicos de la medicina
familiar es pertinente hacer una aproximación más concisa. En este sentido
se propone un acercamiento epistemológico-metodológico de las tres princi-
pales corrientes de pensamiento sociológico: positivista, fenomenológico, y
histórico-sociaL
Como puede verse en el Cuadro 3.1, las tres corrientes sociológicas
explican la realidad de forma diferente. Para la corriente positivista la reali-
dad, es decir la familia en su salud o enfermedad, está ahí y lo que se debe hacer
es descubrir las leyes que expliquen el funcionamiento de la funcionalidad o
disfuncionalidad familiar. Para la corriente fenomenológica la familia es una
construcción social y la salud, la enfermedad o la funcionalidad y disfuncio-
nalidad de la misma son construcciones sociales que dependen del contexto
percibido e interpretado por los sujetos. 7
Construcción social entendida como el consenso de los sujetos asignán-
dole tal etiqueta a un sujeto y el sujeto identificándose en tal papeL La tercera
perspectiva reúne elementos objetivos o positivos, los subjetivos o fenome-
nológicos de una familia, pero ubicándola en una sociedad que tiene un de-
venir histórico, político, económico y cultural; así entonces, una. familia es
funcional o disfuncional, no sólo por sus características propias, objetivas y
subjetivas, sino precisamente por el dinámico lugar que ocupa ésta en un con-
texto histórico, económico, social y cultural.
Por ejemplo, el problema de alcoholismo del padre de una familia nuclear
de cinco miembros es visto y explicado socialmente diferente desde estas tres
perspectivas y, por tanto, manejada y atendida:
Desde la perspectiva positivista la propuesta sería descubrir los factores de
riesgo modificables del sujeto alcohólico, y para su familia caracterizar la fun-
cionalidad familiar, hacer un diagnóstico y una intervención en consecuencia.
Para la perspectiva fenomenológica habría que investigar si el padre de la
familia se percibe y reconoce como alcohólico, además si para la familia es un
problema su alcoholismo o es visto como el origen o la consecuencia de una
53
 ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMiLIA
RoMERO • SAJ.vrii.LAL~A • IiARo

Los fenómenos sociales y el médico familiar

En este apartado analizaremos brevemente cómo diversos fenómenos so-
Fenomenológica Positivista Sociohistórica ciales inciden en el trabajo cotidiano del médico familiar. En primer lugar, es
pertinente señalar que no es lo mismo ser médico familiar mujer que hombre.
La realidad se construye La realidad es externa e La realidad se construye La perspectiva de género, aportación de la sociología contemporánea, señala
(objetiva/ subjetiva) independiente (objetiva/subjetiva en un
contexto histórico-social)
que la visión del mundo es diferente en ambos casos. 8•9 De tal manera que cada
una de las etapas del ciclo vital de una familia es percibida de manera diferente
El conocimiento es re- El conocimiento es des- El conocimiento es re- si el médico familiar es mujer o es hombre.
construir los objetos cubrir los objetos construir los procesos
La virginidad, inicio de vida sexual, embarazos, nacimientos, lactan-
El método es cualitativo El método es cuantitativo El método es histórico
cuali/ cuantitativo
cia, crecimiento y desarrollo, sexualidad madura y climaterio son vistos por
las doctoras de una manera que no pueden entender los hombres. Mientras
Las técnicas son: Las técnicas son: Las técnicas son: que los roles de responsabilidad laboral, recreación, descanso y sostén de
• Entrevistas a profun- ·Encuestas • Revisión histórica un hogar o familia lo interpretan los varones de manera poco entendida por
didad • Análisis estadísticos • Encuestas las mujeres. Ninguna es mejor que la otra, pero sí es importante explicitar
• Análisis del discurso • Resumen de resultados • Análisis estadísticos
• Reconstrucción del • Entrevistas estas diferencias.
discurso • Análisis del discurso
• Reconstrucción socio- Otro elemento teórico social contemporáneo se refiere a la sociología de
histórica las profesiones. 10 En este caso lo importante es comprender que laborar como
médico en una institución es algo que se ha construido socialmente a través
Muestra diferencias, Muestra generalidades Reconstruye los procesos
negaciones, rechazos, Diferencias con pará- y el papel de Jos actores de muchos años. 11 Se labora actualmente con un horario dentro de una orga-
resistencias. metros de distribución sociales nización sindical de salud, generalmente con un reglamento de trabajo bien
Reconstruye aspectos normal Muestra generalidades y definido, una normatividad precisa para otorgar consultas, medicamentos,
ocultos de la realidad diferencias incapacidades y otro tipo de prestaciones, y adicionalmente con capacita-
ciones constantes sobre gerencia de servicios de salud, ética médica, nuevas
No es generalizable Es poco útil para pro- Es dificil y minuciosa la
Es dificil y minucioso el blemas socio-culturales reconstrucción histórica tecnologías, nuevos medicamentos con toda una presión mercadotécnica. Y
análisis y la reconstruc- (sexo, dinero, poder, Mucha resistencia ideo- por si fuera poco con la presión de atender determinado número de pacien-
ción del conocimiento tóxicos). lógica tes que diariamente solicitan, demandan o exigen una consulta, estudios o
No muestra particularic medicamentos.
dades
Fuente: Dr. Manuel Alberto Santil!ana Macedo Un elemento social y político que incide ineludiblemente en el actuar
cotidiano de la medicina familiar son los cambios de políticas de salud y segu-
eventual problemática familiar, con todo lo anterior se construiría un diag- ridad sociaL Así, de una medicina familiar ofrecida en instituciones públicas
nóstico situacional de la familia y la intervención más adecuada a lo percibido y de seguridad social según un programa donde el Estado buscaba el bien
por los actores familiares. público y la cobertura universal con beneficios y prestaciones mayores, se
ha pasado a la aplicación de políticas neoliberales y de la Reforma del Sec-
Por último, para la perspectiva socio- histórica el alcoholismo del padre, tor Salud. 12-15 Actualmente ya no son usuarios de los servicios, sino clientes.
además de identificar los factores de riesgo modificables y de reconocer si para Ahora se limita el número y tipo de medicamentos, se amplían los años de co-
el sujeto se percibe y reconoce como alcohólico, habría que contextualizar el tización, se hacen intervenciones de costo beneficio y costo efectividad. Todo
alcoholismo como un fenómeno cultural de tipo ritual o de aceptación fami- esto implica cambios que inciden en el actuar cotidiano y en el acceso y uso de
liar, de relaciones sociales de presión para pertenecer a un grupo, y de intere- la medicina familiar por los ciudadanos.
ses económicos que promueven el consumo de esta droga.

54 55
RoMERo • SA.J.~TILLANA • RARo
Conviene resaltar tres aspectos emergentes de la sociedad contemporánea
para el ámbito de trabajo del médico familiar. El primero tiene que ver con
todo el fenómeno migratorio que ocurre en todo el mundo, y particularmente
entre nuestro país y Estados Unidos . Según varios estudios y datos, 1 de cada
lO mexicanos nacidos en los últimos 30 años radica en el otro lado de nuestra
frontera norte. ló Según estimaciones el cruce diario de mexicanos debidam-
ente documentados e indocumentados, es de 1500 personas.
Esto indica que toda familia mexicana cuenta al menos con un familiar
directo en Estados Unidos lo cual afecta a las familias en varios sentidos. Uno
de ellos es que, en ocasiones, los que emigran son los trabajadores jóvenes
capacitados y calificados quienes no encuentran un trabajo bien remunerado
en México. Esto implica que las familias presenten inicialmente un duelo y
posteriormente una ayuda externa. Por otro lado, si se desplaza la familia, lo
hace en etapas y paulatinamente, lo que da por resultado que familias extensas
o nucleares al final se queden sólo con las mujeres, su depresión, nostalgia y
soledad. Por último ocurre que en algunos casos los mexicanos migrantes en-
ferman en Estados Unidos y, ante la carencia de un sistema de salud universal
y gratuito, regresan a nuestro país a atenderse, en muchos casos, como se ha
documentado para el caso de VIH-SIDA, insuficiencia renal o tumores, sólo a
utilizar servicios de salud en etapa terminal y muerte.
El segundo elemento de importancia social se refiere al resurgimiento del
mundo indígena en nuestro país. De hecho, con algunos pocos casos como
los Kikapúes que habitan en Baja California y Sonora, todos los demás gru-
pos oriundos de América se encuentran con tasas positivas de crecimiento
demográfico y expansión de sus manifestaciones culturales desde hace por lo
menos diez años. 17 Desde luego existe toda una realidad de discriminación,
segregación y marginación. Tanto, que los municipios más pobres de México
son municipios con población mayoritariamente indígena. Lo importante para
la medicina familiar es que así como existe la perspectiva de género, existe la
cosmovisión indígena.
Es necesario reflexionar y distinguir los contenidos simbólicos, religiosos,
de cuidado de la salud y atención en la enfermedad en un ámbito de respeto
cultural.
El tercer aspecto es el incremento de las desigualdades sociales, económi-
cas y culturales. Donde, por un lado, nuevas estructuras de relaciones "fami-
liares" aparecen con los niños de la calle y en la calle y, por otro lado, élites que
presionan para que en las instituciones públicas se realice cirugía estética. Así
también, encontramos la incorporación de lo que podría considerarse como la
56
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
expansión de los derechos civiles, y la restricción por motivos económicos o
políticos para otros grupos.
Un aspecto en este sentido es la incorporación de elementos tecnológicos
que han hecho que en la consulta de medicina familiar los usuarios soliciten
mayor información acerca de su diagnóstico o tratamiento, ya que ellos lo han
consultado previamente en internet.
Otro aspecto es la utilización por parte de los pacientes de dos o tres
servicios de salud, privados, públicos, de la seguridad social y de la medicina
complementaria a conveniencia, arreglando sus tratamientos con los medi-
camentos proporcionados por una institución, el diagnóstico en la medicina
privada y los estudios en la seguridad social, o sea, existe duplicidad y uti-
lización discrecional de los servicios. Todo lo anterior simultáneamente con
considerable sector de la población sin acceso a servicios de salud de tipo
alguno y con crecientes necesidades sociales, urbanas y sanitarias.
En síntesis, la población se polariza en élites con gran uso de recursos
tecnológicos, electrónicos, y gran parte de la población sujeta a aspiraciones
del uso de esa tecnología. 18
Estudio de caso: La familia Pérez Arcoamarillo está formada por
cinco miembros, don José, de 58 años, originario de la sierra de Oaxaca,
jornalero agrícola migrante estacional desde hace 20 años, radicado desde
hace cinco años en una comunidad de 20 mil habitantes denominada Poblado
Miguel Alemán de la costa agrícola de Hermosillo, Sonora; está pensionado
por el IMSS debido a una osteoartrosis lumbar, diabético tipo 2, fuma 5 ciga-
rrillos diarios, alcoholismo social que llega a la embriaguez cada seis meses.
Doña Concha, mestiza de madre indígena mayo y padre italiano, de 45 años,
en unión libre desde hace 25 años con don José, padece hipertensión arte-
rial sistémica, obesa y actualmente en control de la clínica de displasias en el
IMSS, pero perdió su última cita. El tercero de sus hijos, el "Chepito", varón
de 22 años, realiza el internado médico de pregrado en el Hospital General del
Estado de la Ciudad de Hermosillo a 62 kilómetros de la casa de sus padres.
Vive en una pensión para estudiantes, con sobrepeso, llega a la embriaguez
cada semana con cerveza y tiene vida sexual con su novia, también estudiante
de medicina, con uso ocasional de preservativo. Lidia es otra hija, de 20 años de
edad, secretaria de la Unión Ganadera local, no fuma, toma ocasionalmente
un vaso de cerveza, porta DIU T de cobre, actualmente no tiene vida sexual,
es madre soltera con un hijo de 2 años, sano, que es cuidado por don José y
doña Concha.
57
RoMERO • SANTILLANA • HARO
Usted es la o el médico familiar. ¿Cuáles son las acciones que requeriría
inmediatamente esta familia? ¿Qué intervenciones preventivas es perti-
nente realizar en esta familia? ¿En qué áreas no hay que intervenir y por qué?
¿Necesitan medicamentos para algo? · las mismas no cambian sus hábitos. La salud y enfermedad de una familia
En muchos sentidos esta es una familia contemporánea que presenta
varios de los aspectos sociales ya comentados. La pareja se forma entre un
migrante indígena desplazado del sur y una mestiza del norte de nuestro país.
La unión libre muchas veces no es una elección, sino la opción elegida por cos-
tumbres culturales y por su sencillez. El alcoholismo del padre, luego revivido
en los hijos, se acopla con una sociedad y cultura regional que lo promueve Y
fomenta. La salud reproductiva y sexual se ve afectada en varios niveles, no
sólo por falta de información, sino de formación de elementos protectores Y
preventivos de conductas de riesgo, así como por una sociedad Ycultura pro-
motora de una comercialización de todos los ámbitos de la sexualidad.
Por último, pero no al final, pensionar a un trabajador cuando por espe-
ranza de vida aún le quedan 25 años probables de vida; así como a su pareja, Y
las condiciones de sus dos hijos, representan un uso constante de los servicios
de salud y seguridad social, con paulatino deterioro, consumo frecuente de
medicamentos y escasas oportunidades de rehabilitación.
Recomendaciones en Medicina Familiar
Antes de una intervención familiar, sea preventiva o !imitadora del daño,
recupere toda la información del entorno sociocultural de esa familia; Es fun-
damental conocer si es urbana, rural, migrante, trabajadora, en qué lugar Y
barrio residen, que hábitos saludables o de riesgo tienen, en qué trabajan, a
qué riesgos laborales y sociales están expuestos, es pensionada, jubilada, tipo
de unión de la pareja, que adicciones tiene. Si conoce esta información del
entorno social podrá hacer intervenciones adecuadas en el momento preciso,
no antes ni después.
l. Es importante siempre tener una actitud promotora de la salud familiar,
además de la atención médica que brinde. Pero tenga en cuenta que labora
con las limitaciones de toda institución. Sus pacientes no lo eligieron a usted;
ellos son los ciudadanos a quienes les tocó usted como doctora o doctor. Por
otro lado, los hábitos saludables y los nocivos se adquieren a través de muchos
años en la vida de los miembros de una familia. Por tanto, de ninguna manera
es fácil cambiarlos con sólo una indicación suya. Además, si para ellos no es
percibido como un problema de salud, no harán cambio alguno.
2. Usted es una buena doctora o un buen médico familiar. Sus interven-
58
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
ciones se expanden a intervenciones dentro del ciclo vital de la familia. In-
tervenciones educativas, promoción de la salud y atención médica efectiva y
oportuna. No se desespere o sienta mal porque algunas familias o sujetos de
depende de muchos factores, políticos, económicos, socioculturales y de salud
pública. En su trabajo hágalo impecablemente, y si usted se siente compro-
metido, en su vida personal además puede participar política o comunitaria-
mente en el cambio social, pero éste es otro niveL
Enfoque antropológico
Concepto de familia para la antropología social
La Antropología puede ser conceptualizada como una ciencia integra-
dora que estudia al ser humano en forma holística, combina varias disciplinas
como las ciencias naturales, sociales y humanísticas, entiende al hombre como
hacedor de cultura y producto de la misma, en los orígenes y desarrollo de
las civilizaciones que existieron y las presentes. Por su parte, la Antropología
Social es una especialidad de la Antropología General que basa su estudio del
conocimiento del hombre por medio de sus costumbres, relaciones parentales,
estructuras económicas y sociales, medios de alimentación, salubridad, mitos
y creencias así como por la comprensión del ecosistema en que se desarrolla.
Sus principales teóricos han sido: Bonislaw Malinowski, Edmund R. Leech,
Edward Pritchard y A. Radcliffe-Brown. 19
A partir de los estudios de Radcliffe-Brown en grupos africanos, se acepta
que para entender los modos de funcionamiento de los diferentes grupos socia-
les y tribales, el antropólogo estudia a profundidad los sistemas de parentesco y
matrimonio. Las redes de parentesco dominaban la estructura social y se con-
sideró el idioma a través del cual se expresaban otras relacionas sociales; éstas
redes de parentesco han sido estudiadas a través de modelos matemáticos.
En sociedades urbanas mas complejas, este concepto también se com-
plica; el parentesco está asociado al matrimonio y en las sociedades urbanas
modernas la alianza matrimonial es una decisión generalmente individual, no
determinada por el grupo social como en las organizaciones tribales en las que
se desarrolló el concepto.
Malinowski cuestionaba que las redes de parentesco se redujeran a for-
mulas matemáticas; el parentesco en familia es una mezcla compleja de pasión
sexual, afecto maternal, historias, emociones e interacciones personales y vida
cotidiana íntima. Por otro lado, aunque el parentesco y la red familiar de con-
59
ROMERO • SANTILLANA • HARO ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA

secuencia, es definido en términos de reproducción biológica y en el marco del

matrimonio, su naturaleza y definición varían en cada grupo social. 20 ·21

Si consideramos al parentesco como eJe del análisis, entonces no es difícil

aceptar que la familia conyugal tiene como marco a la familia consanguínea
de cada uno de los cónyuges. Sin embargo, la trascendencia e influencia de
los parientes consanguíneos varía según el tipo de desarrollo y características
del grupo social al que pertenecen. Por tanto, es posible encontrar en el medio
rural y en grupos indígenas que la familia consanguínea es la unidad funcional
y en esa relación de parentesco la familia conyugal encuentra protección, his-
toria y memoria familiar, apoyo y soporte económico, pero también sanciones
y prohibiciones.

Sin embargo, en el medio urbano esta influencia está en crisis, entre otros
factores, por la movilidad geográfica y social, la migración, las distancias ur-
banas y la posibilidad de independencia económica de la familia conyugal los hogares famiÍiates-seexcluyen 115/810 hógares debido a que al rrienos uno de
in:te:g¡:a.Jates presenta parentes<;o. no esp,ecifi~ado; CQt1 excepciói). del jefe.
hacia sus parientes consanguíneos, lo que ocasiona que, cada vez de manera
más frecuente, aparezca la idea de que la pareja conyugal vive mejor sin la Fuente: XXI CGPV 2000, más estimaciones con base en la muestra censal2000, preparada mediante
reprocesamiento de la información básica.
familia consanguínea que con ella.

Ha ocurrido también que en esta transición, haya disminuido la acción
sancionadora que la familia consanguínea ejercía sobre la conyugal, por ejem-
plo, sobre la separación o divorcio, lo cual ocurre por decisión de los cónyuges
y sin el castigo consanguíneo, como sí ocurre en el medio rural o en grupos
donde esta crisis del parentesco consanguíneo no se ha presentado.
No obstante, el dinamismo evolutivo de éstas instituciones sociales tam-
bién hace prever que esta independencia de la familia conyugal se presenta
en un contexto contradictorio, ya que por un lado esta familia cuenta con
otras instituciones que facilitan e, inclusive, reemplazan algunas de sus fun-
ciones (guarderías, lavanderías, escuelas, restaurantes, transportación, etc.),
por otra parte se desenvuelven en un entorno competitivo, poco solidario,
mercado de empleo desigual o desempleo, inequidades, relaciones sociales
difusas, anonimato, etc., que hacen visualizar que es probable que regrese la
fortaleza del parentesco y familia consanguínea o alguna otra forma de familia
que cumpla con las funciones de red protectora y preservadora de la memoria,
recursos e historia de la familia.
En el Cuadro 3.2 se puede consultar información estadística acerca del
tipo de familias que viven en más de 22 millones de hogares mexicanos. En ella
resalta el hecho que 24% de las familias son "extendidas", pero el crecimiento
de este tipo de familia ha sido de 5.3% en el periodo 1990-2000, a diferencia de
69% de familias nucleares que ha crecido 2% en ese mismo periodo. 22
Pero lo indudable es que a la familia hay que reconocerle su función
básica: satisfacer necesidades psicológicas de los individuos que contraen
una relación matrimonial (afecto, seguridad, adecuada correspondencia emo-
cional), lo que hará que la familia conyugal subsista. 23
Un fenómeno actual, que no puede ni debe ser soslayado, es la propuesta
homosexual para integrar un nuevo modelo de familia en el que sus integrantes,
más allá de la función reproductora biológica y perpetuadora de la especie,
puedan satisfacer esas necesidades de afecto, seguridad y adecuada corres-
pondencia emocional, en un modelo en el que los hijos no resultan de una
satisfacción del instinto sexual, sino de una elección. Es una realidad que la
familia conyugal tradicional coexiste con un número cada vez más creciente
de parejas de gays o lesbianas en las que se cumplen las funciones parentales
con el o los hijos de alguno de ellos.
Inclusive en varios países se inician cambios legales para su formalización
y la adopción de niños para convivir en este nuevo modelo de familia que todo
médico familiar debe considerar más allá de posiciones morales o moralistas.
En México no existen aún estadísticas oficiales que cuantifiquen este fenó-
meno y su tendencia en la sociedad mexicana.

60 61
RoMERO • SANTILLA.J'l"A • liARo
Antropología y Medicina Familiar: Lo que la antropología puede -y de-
bería- aportar a la medicina familiar podría resumirse en dos ejes de reflexión
pertinentes: por un lado, frente a la consideración de la ampliación del con-
cepto de familia y por otro por elementos·que la investigación antropológica
es capaz de proveer para un mejor ejercicio clínico. Conviene recordar previa-
mente la estrecha relación entre la labor antropológica y el ejercicio clínico.
La antropología en sus inicios era una ciencia natural que estudiaba so-
bre todo los aspectos biológicos del hombre (antropología fisica). Después se
ramificó hacia el estudio de los factores arqueológicos, lingüísticos y cultura-
les, éstos últimos a través de la antropología social, etnología y antropología
cultural.
La medicina, por su parte, en sus inicios estaba concebida como una ciencia
eminentemente social que elaboraba inclusive "topografias" o "monografias"
a modo de los estudios de comunidad antropológicos, lo que evidenciaba
la influencia del entorno ambiental y social en el pronóstico de las enferme-
dades. 24 •25
Apenas en el paso del siglo XIX al XX se produjo un cambio funda-
mental que hizo de la medicina una ciencia especializada en el estudio re-
duccionista de los aspectos biológicos, con la implantación de un modelo
médico que tuvo como fin el excluir otros saberes distintos del saber alópata,
único garante de cientificidad para la estandarización del modelo de atención
y para la formación universitaria de los profesionales. Su consolidación de-
finitiva vino después del informe Flexner en Estados Unidos (1910), a partir
del cual la medicina basada en la semiología y la clínica se orientó hacia una
ciencia experimental centrada cada vez más en el··laboratorio y los medios
técnicos de diagnóstico. 26
La ''era microbiana" que surgió con el descubrimiento en cadena de
agentes infecciosos específicos consolidó el modelo en la década de 1930 con
la síntesis de antibióticos, de tal modo que el medicamento adquirió el pro-
tagonismo de la terapéutica médica y desplazó al remedio casero. En todo este
tiempo se asistió a un doble proceso: la hegemonización de la medicina profe-
sional y la descalificación de todos los demás saberes médicos, considerados
como supercherías y charlatanerías.
¿Qué pueden aportar hoy la antropología a la medicina familiar? Una
consideración de importancia es la ampliación de objetivos y una mayor
sensibilización de tipo cultural hacia distintos aspectos relacionados con la
salud, la enfermedad y su atención. Al contrario de la "historia natural de las
62
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
enfermedades", que propugna la epidemiología, para la antropología médica
y para una epidemiología sociocultural,27 todas las enfermedades tendrían más
bien una historia que es siempre sociocultural, en tanto se reconoce la compleji-
dad y la historicidad de los problemas de salud. ¿Qué queremos decir con esto?
Primero, que una enfermedad provoca siempre una respuesta individual,
familiar o social, lo cual incluye desde los modelos explicativos que los pacien-
tes elaboran ante cualquier síntoma, dotando de significados a los procesos
sentidos y manifiestos, los cuales van a influir poderosamente en las decisio-
nes relativas a la gestión de los padecimientos.
En segundo término, desde una visión crítica, los factores que determi-
nan la tríada salud/ enfermedad/ atención aluden siempre a un proceso cam-
biante y dinámico donde las enfermedades se presentan en un contexto que es,
a la vez, biológico (del huésped) pero también del entorno (el medio ambiente
fisico y social), donde intervienen, además, factores de muy variada índole,
desde los sociales (relaciones sociales), culturales (tradiciones y representacio-
nes mentales), económicos (condiciones de vida y posibilidades de atención),
psicológicos (estilos de afrontamiento) y políticos (políticas de bienestar so-
cial). Es decir, toda enfermedad no es solamente un proceso individual, sino
también socioculturaL
Otra consideración importante es la relativa al sistema real de atención
(Figura 3.1), el cual ilustra las opciones que toman individuos y familias en
caso de padecimientos. El diagrama muestra la importancia central que tiene
la auto atención en cualquier episodio de cuidado a la salud, en el cual pueden
utilizarse diversos modelos de atención que incluyen a la medicina profesional
y sus derivados (farmacéuticos, paramédicos, etcétera), de la medicina popu-
lar y tradicional y de las medicinas llamadas alternativas.
Considerar que el auto cuidado y la auto atención ocupan un lugar cen-
tral en el sistema de atención a la salud es reconocer que cualquiera de los
modelos aquí presentados requiere necesariamente del individuo y del grupo
doméstico para poder funcionar, no sólo porque es en este ámbito donde se
generan las decisiones pertinentes sobre el resto de opciones asistenciales por
seguir, sino porque en éste se concretan las prácticas de salud, vengan éstas
prescritas por las diversas formas que asume la atención médica profesional,
las de atención alternativas o las que aquí llamamos de autoayuda.
Consideramos que uno de los retos más relevantes, por su trascendencia
epistémica y teórica, es acceder a un concepto de salud estratificado en varios
niveles de concreción, en el cual se distinguen diversos "modos de salud" en
63
 RorvmRo • SANTILLANA • HARo
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA

en una forma influenciada por la cultura, de matriz intersubjetiva y naturaleza

simbólica, representacional y fenomenológica: el padecimiento (t1lness), Yel
peisoii~L>: · •· ·
do.m.~tX<;o~'fltmiliar
plano que conforma su expresión y génesis social, en tanto gen:r.a representa-
redes informales ciones sociales del enfermar adscritas a determinados roles legitimados, pero
también etiquetas estigmatizantes y otros .efectos sec~ndarios qu: ,conllev~n
formas individuales formas individuales relaciones de poder1dominación, expectativas pronosticas y tambten relaciO-
públicas nes sociales de diverso tipo {inequitativas o redistributivas).
tradicionales
importadas piiVa.das
New Age modelos mixtos ·
religiosas beneficiencia Este nivel de expresión (llamado sickness) influye en el padecer subjetivo
organismos
formas comunitarias internacionales pero también sobre la mirada médica, a partir de mecanis~os ~o~ia~es, cul-
formas comuriitarias
turales y políticos, que aquí nos interesa elucidar en su func10n smergica y su
naturaleza holística y contextua!.

Recomendaciones en Medicina Familiar

1. Desde la antropología es fundamental para el médico familiar conocer
los aspectos culturales vinculados a los asuntos de sa~ud y enfe~r_nedad. Para
. rede$ formales gtllppsAeapoyo ello es crucial conocer los valores, costumbres, creenCias y tambten los llama-
gr1lpos dé ·a.~ió~yU& ·• •''parlieipaeión éomllilitaria dos umodelos explicativos de enfermedad" que todos los indivi~uos Ycolec-
organismos no gubemaíneirtales . voluntariado
movimientos sociales tivos humanos elaboran en forma intersubjetiva. Investigue acucwsamente lo
que los pacientes consideran como relevante para el manejo de sus enferme-
dades, incluyendo los hábitos preventivos, de manejo en casa y sus pa~tas de
un nivel subindividual, individual, colectivo y sintético. Uno de los correlatos atención. Explore asimismo las diferencias culturales que s~ e~presan d~feren­
significativos para esta nueva perspectiva es la ya añeja y trillada distinción cialmente de acuerdo con clases sociales, orígenes de nac1m1ento y enanza,
entre enfermedad (disease), padecimiento (illness) y trastorno o afección (sick- etnicidad, grupos de edad, grupos ocupacionales y diferencias de género.
ness), que alude a las dimensiones objetivas, subjetivas e intersubjetivas de la Seguramente le sorprenderá conocer la variedad de situaciones ~ue pueden
salud-enfermedad. presentarse en una población considerada supuestamente homogenea.

Aunque la distinción, hoy popular en antropología médica, puede pa-
recer tendiente a disgregar o fragmentar nuestra visión sobre los problemas de
salud, en realidad resulta ser elocuente de la complejidad y multidimensionali-
dad que subyace en los objetos de salud, definidos por las interacciones natu-
raleza/ cultura en condiciones históricas y sociopolíticas determinadas, enten-
diendo que las enfermedades deben considerarse como indicadores múltiples
de diversos procesos vitales, a la vez individuales y colectivos, materiales y
espirituales.
En el caso de la tríada enfermedad/padecimiento/afección, una de los
retos más acuciantes es integrar los planos biológicos de la enfermedad, sean
éstos moleculares, tisulares, funcionales o sistémicos, que recoge la mirada
médica y epidemiológica que define lo que se conoce como curso clínico de
la enfermedad (disease), con el plano de la experiencia del sujeto, que es vivida
64
2.Intente mantener una actitud dialógica con los saberes populares. Esto
implica mantener una postura abierta en 1~ c~al el encue~tro clínico se con-
vierte en una oportunidad de mutuo aprendizaJe. No descalifique de antemano
creencias y prácticas que puedan parecerle descabelladas. En su ~ugar, trate
de dialogar con los pacientes y sus familias identificando en co~~n acuerdo
prácticas que pueden ser nocivas para la salud, inocuas o pos1t1vas. Teng~
muy presente la cuestión de la eficacia simbólica que asegura un efecto psi-
cológico protector (¿quizás de placebo?) para la curación de las e,n.fermedades.
A la vez, no dé por supuesto que los pacientes van a aceptar acntlcamente las
recomendaciones médicas. Es importante adaptar algunas de ellas a los mar-
cos culturales respectivos, lo cual requiere creatividad e ingenio médico.
3. No desaproveche oportunidades para realizar etnografias domésticas.
Las visitas a los domicilios mantienen una importancia que debe ser rescatada
por la medicina familiar. Esto permite observar sobre el terreno condiciones
65
RoMERo • SANTILLANA • RARo
que pueden ser cruciales para el cuidado de las enfermedades. Afine su ojo
clínico con el auxilio de la etnografia, que significa observar directamente los
hechos y también participar activamente en los procesos de gestión de la en-
fermedad, como puede serlo el hecho de compartir con las familias momentos
importantes, como: bautizos, bodas, funerales. Verifique las condiciones sani-
tarias y socioeconómicas, como también culturales en las viviendas.
4. Cultive una actitud abierta en su relación con las familias. Tenga
presente que el término familia es un estereotipo que cada vez tiene menos
referentes en el mundo real. Por este motivo, en las ciencias sociales cada vez
se prefiere más el término de grupo doméstico, el cual incluye en su definición
cualquier tipo de convivencia en el hogar, esté o no mediada por el parentesco
o por las alianzas sexuales. Desarrolle métodos para conceptualizar las rela-
ciones posibles de encontrar y también estrategias propicias para la gestión
de las enfermedades. Sea consciente de la necesidad de trabajar con las repre-
sentaciones socioculturales de familias atípicas para ayudarlas a superar el
estigma y las dificultades que suponen el hecho de ser diferentes del modelo
de la familia nuclear. Es el caso de madres solteras, parejas homosexuales,
matrimonios sin hijos, grupos de amigos viviendo juntos, hombres o mujeres
solitarios, etcétera.
Enfoque económico
Para integrar un marco conceptual que facilite al lector la comprensión
de los siguientes apartados, a continuación describiremos de manera muy
general las principales corrientes y escuelas de pensamiento económico: (para
mayor detalle véase bibliografia recomendada al fin~l del capítulo)
• Pensamiento Antiguo y Medieval. En los clásicos pensadores griegos es po-
sible identificar ideas económicas como las planteadas por Aristóteles acerca
de las formas de gobierno descritas en su obra La República, así como sus
aportaciones acerca de la Ética, las Virtudes y la Moral aplicadas a las ganan-
cias producto del comercio. En la Edad Media surgen los Escolásticos en Eu-
ropa y los debates de santo Tomás de Aquino acerca del precio y la ganancia
como pecado.
• El Mercantilismo. Aparece en los siglos XVI y XVII en Europa; postulaba
que el comercio, basado en el intercambio de mercaderías y metales precio-
sos, era la fuente de la riqueza del mundo entonces. En esa época aparece en
Francia la corriente conocida como Fisiocracia que afirmaba que la verdadera
actividad generadora de riqueza era el trabajo agrícola y no el comercio ni la
incipiente industria.
66
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
• Economía clásica. El principal exponente de esta escuela de pensamiento
económico fue Adam Smith, fundador de la Economía como ciencia y autor
del primer tratado de- economía política, u La riqueza de las naciones", pu-
blicado en 1776. Crea las bases para establecer la diferencia entre el precio y el
valor en uso de los bienes y para desarrollar el concepto de división del trabajo
en una sociedad. Smith proclamaba que el bienestar y la riqueza de las socie-
dades dependía de la natural ambición del hombre a enriquecerse; a mayor
competencia mayor progreso y riqueza para todos. Por lo tanto, esa ambición
individual no debía ser frenada por el Estado.
Otro pensador representativo de esta escuela fue David Ricardo quien
afirmaba que el propósito de la economía política era determinar las leyes
que regulan la distribución, creando sus respectivas Teorías del Valor y de la
Distribución. Thomas Robert Malthus, otro economista de esta escuela, es
considerado el padre de la Demografia; él pronosticaba una catástrofe mun-
dial debido a lo que llamó un crecimiento en progresión geométrica de la
población humana frente a un crecimiento aritmético de los medios de sub-
sistencia, lo que derivaría en una carencia grave de recursos para que la po-
blación mundial sobreviviera.
• Economía marxista. Karl Marx y F. Engels estudiaron y describieron la
crisis del capitalismo industrial de mediados del siglo XIX y a partir de sus
apreciaciones formularon una teoría que sirvió de soporte ideológico para el
surgimiento de los sistemas socialistas y proyectos comunistas del siglo XX.
Marx predijo un contradicción entre la excesiva concentración de capital en
pocas manos y la creación de organizaciones bien articuladas y conscientes de
trabajadores empobrecidos que llevarían inevitablemente al estallido de revo-
luciones sociales y a la desaparición del capitalismo.
Aportó el concepto de uplusvalía" como la diferencia entre el valor de las
mercancías producidas y el valor de la fuerza de trabajo utilizada, así como la
definición de dos clases sociales fundamentales identificando a los propieta-
rios de los medios de producción y del capital que generan como "burguesía"
y a los trabajadores que sólo poseen y venden su fuerza de trabajo como upro-
letariado" a quienes invitaba a participar de la creación de un nuevo orden
económico mediante la revolución y la organización de una nueva sociedad.
• Economía neoclásica. Enfoque basado en el equilibrio entre la oferta y la
demanda así como en la utilidad marginal. Esta escuela plantea que el valor
de los bienes no está determinado por el costo de producción ni por el trabajo
invertido, sino por el deseo y la necesidad de esos bienes (la demanda).Tal vez
Alfred Marshall fue el autor más influyente en esta corriente .
67

RoMERO • SANTILLANA • HAR.o
• La escuela keynesiana. John Maynard Keynes, economista británico, fue
quien creó esta corriente de pensamiento; sus ideas tuvieron fuerte impacto
en las teorías económicas y políticas fis~ales de los gobiernos modernos.
Alentaba las políticas regulatorias de los Estados para mitigar los efectos de
fenómenos recesivos, depresivos e inclusive de auge económico y proponía
intervenciones a través de medidas fiscales y monetarias para lograrlo. Es con-
siderado el padre de la macroeconomía moderna y sus proyectos eran lógicos
Ypertinentes considerando su entorno de estado benefactor y del desarrollis-
mo. Sus conceptos fueron aplicados en casi todo el mundo occidental hasta el
surgimiento del liberalismo de la década de los años 70 del siglo XX.
• Los Monetaristas. Surge a mitad del siglo XX a partir de la escuela de
economía de Chicago y tiene como principal exponente a Milton Friedman
quie~, en 1?57, planteó que el consumo y el ahorro no dependen del ingres~
corriente, smo de otro concepto de ingresos que identifica, uno como "in-
greso permanente" o ingreso futuro esperado, y otro como "ingreso transi-
torio", no esperado o circunstancial. Para Friedman un aumento transitorio
~el_i~greso no inc~e~enta el consumo corriente al ser identificado por un
md1v1duo o la fam1ha como temporal y orienta a incrementar el ahorro· si
el aumento se identifica como permanente o estable en el futuro, entonce~ el
consumo corriente va al alza. De esta escuela surgen las corrientes neolibe-
rales que dominan la ciencia económica a partir de las décadas de los años
70 y 80 del siglo pasado.
Actualmente existen revisiones de escuelas como la keynesiana, la
marxista, la monetarista y algunas ideas de un pequeño grupo llamado es-
cuela institucionalista que pretenden, todas, influir en las decisiones de los
estados y los individuos con puntos de vista más dinámicos, pragmáticos y
menos mecanicistas.
Familia y economía
En la mayoría de las escuelas de pensamiento y modelos económicos es-
tablecidos, parece considerarse a la familia como algo exógeno a los mismos,
sin embargo, es indiscutible que la familia es una unidad de marketing y en
ella se realizan innumerables investigaciones para conocer los gustos de cada
miembro e inclusive modelar sus gustos de consumo y direccionar el gasto
según la edad de cada uno o de la etapa del ciclo vital que vive la familia.
Las necesidades de consumo inician desde los preparativos para la boda
y pasan después por: establecimiento del hogar, nacimiento de hijos, atención
médica, educación escolarizada, alimentación, vestido, diversión, crecimiento
de la familia, pago de deudas, gastos por vejez, retiro, muerte, etc., todas son
68
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
necesidades que convierten a la familia en la institución social más sensible para
determinar las decisiones de consumo y ahorro en la sociedad y el mercado.
La familia es una unidad de consumo, pero también lo es de ingresos;
es un grupo con necesidades presentes y otras que se presentarán a futuro·en
cada etapa de su desarrollo y, de acuerdo con esas necesidades, sus integrantes
se organizan de tal manera que unos realizarán actividades de trabajo remu-
nerado para obtener ingresos, buscando equilibrio con la necesidad de tiempo
y esfuerzo para actividades no remuneradas que otros realizan en el hogar y
para beneficio de la familia.
La organización familiar permite o dificulta los delicados equilibrios
entre ingresos y consumos para permitir la previsión del ahorro o del en-
deudamiento. Según Wainerman, la participación de la mujer en el mercado
laboral y, por tanto, su contribución a los ingresos familiares sólo se presenta
cuando el ingreso familiar es insuficiente. 28
El economista norteamericano Gary Becker recibió el Premio Nobel de
Economía en 1992 por haber extendido el dominio del análisis microeconómi-
co al campo del comportamiento y la interacción humana, más allá de las
reglas del mercado y los comportamientos mercantiles. Trabajó estas aporta-
ciones en cuatro grandes áreas: concepto de Capital Humano, Discriminación,
Criminalidad y comportamiento de las familias.
En su libro Tratado sobre la familia 29 definió a ésta como una institución
que podía ser considerada como una "pequeña fábrica de bienes domésticos"
y que su decisiones económicas están ligadas a la fertilidad ya que un hijo
puede ser considerado como un bien de inversión si los ingresos que ese
hijo aporta, o aportará, a la familia, son mayores a los costos que generará en
la misma familia.
Por otro lado, un hijo también puede ser considerado como un bien de
consumo si los gastos totales que genere son mayores que los ingresos con los
que contribuirá a la economía familiar. Es más común que en las familias de
sociedades subdesarrolladas los hijos sean vistos como un bien de inversión
y, en consecuencia, esas familias son numerosas, ya que los hijos participan
como mano de obra en el campo y se harán cargo de los padres ancianos en un
futuro. En familias de sociedades desarrolladas se procrean menos hijos y con
mayor calidad en el consumo de bienes en ellos, para tener ciudadanos y
profesionistas como los requiere el mercado.
Una familia con hijos que estudian carreras y alcanzan niveles de post-
69
 RoMERO • SANTILLANA • HAR.o
grado serán familias con mayor gasto y mayor tiempo de dependencia de hijos
a edades también mayores, lo cual genera mayores exigencias de adaptación y
recalibración de reglas familiares.
Las familias con empresas administradas por ellos mismos también re-
presentan un importante desafio para la familia y para el médico familiar
ya que, con frecuencia, se presentan confusiones y límites no daros entre
el negocio y la familia. Las reglas de comportamiento, los mecanismos de
organización y adaptación, los valores, el tiempo dedicado al negocio con-
fundido con tiempo dedicado a las funciones familiares y los paradigmas de
éxito o fracaso, ocasionan crisis en la unidad y organización afectiva familiar
con consecuencias en la salud de sus miembros.
Recomendaciones en Medicina Familiar
l. Considere que su paciente es también un ser económico, que pertenece
a una familia que se organiza para afrontar las exigencias de consumo segu-
ramente con déficit en sus ingresos; explore de manera cuidadosa cómo se
percibe su paciente en esa organización y si su percepción está influyendo en
su estado de salud y su demanda de atención.
2. La economía no es un tema limitado a la asignación o intercambio de
recursos; no se limita al equilibrio ingresos-gastos-ahorros, es también una
manera de ver y comprender el mundo.
3. Usted como Médico Familiar es también un ser económico, con nece-
sidades de consumo; delimite de la mejor manera posible su compromiso
profesional con sus pacientes y evite ver en ellos la solución a sus problemas
económicos o la culpa de sus bajos ingresos. Son sus pacientes, no sus socios
o víctimas económicas.
Estudio del individuo desde el punto de vista psicológico
La psiCDlogía ha sido definida como la ciencia que estudia la mente y la
conducta. De manera general se pude afirmar que la psicología organiza los
hechos sobre la conducta y la experiencia, los sistematiza, analiza y, a partir
de ello, se elaboran teorías para su comprensión. Estas teorías se sustentan en
diferentes formas de entender los procesos mentales y diversos métodos para
explorarlos, entenderlos e intervenir para su modificación. Esta diversidad se
traduce también en una vasta diversidad de aplicaciones de la psicología y en
el terreno de la psicología clínica y social en una diversidad de corrientes y
escuelas.
El origen de la psicología lo encontramos en la filosofia; se remonta a
las interpretaciones mitológicas del mundo y a las aportaciones de Platón y
70
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
Aristóteles acerca del Racionalismo ("el mundo real es el de las ideas") y el
Asociacionismo Cno hay nada en la mente que no haya pasado por nuestros
sentidos")
El sustrato de las diferentes corrientes psicológicas lo constituye la dis-
cusión filosófica sobre la relación entre los físico y lo psíquico o espiritual,
acerca de qué cambiar: si la realidad o las ideas acerca de la realidad.
Con el desarrollo de la experimentación y la ciencia en la segunda mitad
el siglo XIX Wilheim Wundt fundó la psicología como ciencia y, en un afán
precisamente científico, reduce la complejidad de la mente a tres unidades
básicas: sensaciones, imágenes y sentimientos. El método para conocer lo que
ocurre en la mente es la .introspección ya que afirmaba que sólo a través del pro-
pio sujeto se puede saber lo que ocurre.
A partir de entonces surgen varias corrientes y escuelas psicológicas en-
tre ellas destacan: la Gestáltica, que rompe con el elementalísimo de Wundt
en el estudio de la percepción y propone entender el fenómeno psicológico
como un todo (la Gestalt) en sí mismo; el funcionalísmo que plantea que la
función de la conciencia es elegir para la supervivencia adaptativa al medio
ambiente y que lo importante son los actos, la conducta, estableciendo las
bases para las corrien~es Conductistas como propuestas eminentemente prác-
ticas de la psicología, las que descalifican la introspección como método
y buscan, a través de la observación y la experimentación, la predicción y
control de la ~onducta.
B. F. Skinner es tal vez el máximo exponente de esta corriente con su con-
cepto de condicionamiento operante de la conducta como resultado de la asociación
Estímulo-Respuesta-Reforzamiento. Después aparece la escuela humanística
con impulsores como C. Roger, A. Maslow y G. W Allport entre otros, y que
surge en la década de los años 60 del siglo pasado en EstadosUnidos. como
una respuesta al determinismo del conductismo y a la orientación exclusiva-
mente a la psicopatología del psicoanálisis. 30 Esta escuela concentró a varias
corrientes psicológicas que han construido una orientación existencialista ba-
sada en la libertad, la responsabilidad y el conocimiento del individuo y su
capacidad de desarrollarse como ser humano.
Paralelamente a esta circunstancia de fines del siglo pasado, en .el que
concurren como escuelas en competencia el Conductismo, el Psicoanálisis y la
Psicología Humanística, se desarrolló la escuela del Congitivismo cuyo prin-
cipal exponente fue Jean Piaget con sus aportaciones acerca de las etapas de
desarrollo del niño y los cambios que se presentan en la estructura lógica de la
71
 RoMERO • SANTILLANA • HARo
mente del niño y la inteligencia. De esta escuela se derivan más aplicaciones
pedagógicas y educativas que clínicas.
E~quepsúoanaHtico
Su máximo exponente es Sigmund Freu~ neurólogo que formuló una
teoría como resultado de sus investigaciones aún vigente como campo de
investigación, aunque en desuso progresivo en su aplicación clínica por la
presencia de abordajes psicoterapéuticos de menor complejidad y resultados a
menor plazo. Freud inició la construcción de su teoría al observar que en casos
de histeria aparecía la sexualidad como problema común. Publicó su primer
obra trascendente con esos hallazgos Estudios sobre la Histeria.
Algunos de los principales elementos de su teoría se describen de manera
muy somera a continuación. El lector puede profundizar en el tema si consulta
la bibliografia recomendada al final del capítulo.
Interpretación de los sueños: Para el psicoanálisis los sueños no son cosa se-
cundaria ni de deshecho sino que están llenos de simbolismos que representan
un trabajo psicológico lleno de sentidos, convirtiéndose su interpretación en un
método exploratorio para el psicoanalista y el paciente
El objeto de estudio es el inconsciente: nuestra estructura Intrapsiquica se cons-
tituye fundamentalmente por el consciente y el Inconsciente. La conciencia es
sólo una parte limitada de lo psíquico y no explica muchos de nuestros actos;
en el inconsciente reside la parte mas importante de nuestra estructura y se
manifiesta en la conciencia por asociaciones (sueños, actos fallidos), lapsus
y síntomas. La neurosis y la psicosis son entendidos; bajo éste marco, como
manifestaciones del inconsciente.
La sexualidad existe desde la infancia y es definitiva para la formación de
la personalidad. En el psicoanálisis se estudia el comportamiento humano a
través de las pulsiones, entendiendo dos tipos de pulsiones: la sexual o de la
vida y la pulsión de la muerte. La libido es la energía que activa la pulsión
sexual y se distinguen fases del desarrollo libidinal en cuatro etapas: oral, oral
sádica, anal y fálica. El niño orienta su libido y sus pulsiones sexuales en cada
etapa encontrando placer y satisfacción en cada una de manera progresiva.
La psicopatología puede explicarse por estancamiento en alguna de las etapas
(fijación) o por incapacidad para mantener el desarrollo progresivo y regresar
a alguna etapa de confort (regresión).
El complejo de Edipo tal vez sea el concepto de mayor relación con la fami-
72
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
lía, ya que según esta aportación del psicoanálisis se presenta en el niño entre
los 3 y 5 años de edad y consiste en un triangulo afectivo con contradictorios
sentimientos amorosos-hostiles del niño hacia sus padres.
El conflicto se presenta de alguna de dos formas: amor hacia el padre del
sexo opuesto y hostilidad hacia el del mismo sexo por una rivalidad natural o
amor hacia el padre del mismo sexo y hostilidad hacia el de sexo contrario.
Según Freud el conflicto Edípico se resolverá por temor del niño a la fan-
tasía de la castración por parte de su padre (rival) y progresivamente el temor
dará paso al afecto a su padre y la renuncia progresiva a poseer a la madre,
quien deja de ser el todo para él y desplaza sus afectos hacia otros objetos.
La resolución del complejo de Edipo da paso al superyo o conciencia
moral con componentes conscientes e inconscientes. Representa lo ideal del
sujeto, la sublimación positiva de los instintos del inconsciente y se estructura
a diferencia del Yo o conciencia limitada con el sentido de la realidad y del ello
que constituye con las pulsiones del mundo inconsciente.
El psicoanálisis, partir de algunos de estos elementos busca ayudar a en-
tender al sujeto sus problemas de desarrollo intrapsíquico y superar etapas de
su evolución o desarrollo libidinal para lograr un desarrollo armonioso de sus
potencialidades como ser humano.
No obstante lo profundamente estructurado de su teoría psicoanalítica,
Freud tuvo entre sus propios seguidores críticos y se generaron corrientes que
cuestionaron el determinismo y reduccionismo de la teoría por la excesiva
centralidad de las pulsione.s sexuales, entre ellos se puede citar a Alfred Adler,
Carl Jung, Otto Rank y Rollo May que se adhieren a la escuela de Psicología
Humanística.
El individuo en su contexto familiar
Como el lector pudo haber percibido en la somera descripción previa, la
psicología durante de su evolución ha considerado que las explicaciones de
los problemas de la conducta del individuo están dentro de él y, por tanto, las
intervenciones terapéuticas se orientan también al propio individuo aislado
de sus contextos; se ha construido una frontera artificial entre el individuo y
su contextos sociales significativos, entre los que la familia es, tal vez, el más
influyente. Es explicable que ello hubiera ocurrido ya que la bibliografía que
había existido era contundente y desalentaba otros enfoques dando por hecho
que sólo el individuo, y exclusivamente en él, se encuentran todas las explica-
cionesde la patología mental o psicológica.
73

RoMERO • SANTILLANA • HARO
Parece ser claro que los padres influyen en la presencia del complejo
edípico y probablemente en su solución, sin embargo, el planteamiento teórico
no considera su participación activa, pareciera que todo ocurre en los psico-
dinamismos internos del niño, independientemente de los padres, y su con-
flicto lo resolverá posteriormente con la ayuda del psicoanalista.
La corriente de la Psicología humanística identificó en sus inicios a las
estructuras sociales como generadoras de patología psicológica en lo sujetos, y
entre ellas a la familia, como parte del entorno en el que surgió esta corriente
que formaba parte de toda la movilización de contracultura de la década de
los años 60.
Actualmente existen aportaciones teóricas, metodológicas e instrumen-
tales que permiten entender una psicología de la familia y que facilitan la com-
prensión e intervención para facilitar la solución de problemas en los que la
familia y la interacción entre sus miembros pueden ser causa y solución.
Existe una afortunada coincidencia, atemporal, entre los experimentos de
José Delgado, la descripción de Ortega y Gasset del ser como uyo soy yo y
mi circunstancia" y las aportaciones epistemológicas de Gregory Bateson para
aceptar que existe una mente cerebral y una extracerebral, y la familia constituye
• 31
en muchos casos la parte extracerebral de la mente de nuestros pactentes.
Citando a Salvador Minuchin: "En todas las culturas, la familia imprime
a sus miembros un sentimiento de identidad independiente. La experiencia
humana de identidad posee dos elementos: un sentimiento de identidad y un
sentido de separación. El laboratorio en el que estos ingredientes se mezclan y se
proveen es la familia, la matriz de identidad" 32
Ha sido en el campo de la Terapia Familiar, particularmente en el en-
foque sistémico que se describe enseguida, en donde se ha aportado mayores
elementos para analizar y entender a la familia desde la perspectiva psicológi-
ca. Para analizar la relación entre el comportamiento individual y el grupo fa-
miliar ha sido necesario entender a la familia como un ''sistema relacional" y
dejar atrás la investigación psicológica tradicional, para pasar a una sistémica
que explora lo que ocurre entre los integrantes del sistema familiar más que
explorar la estructura interna de ellos. 33
Recomendaciones en Medicina Familiar:
l. Seguramente usted ha diagnosticado, o lo hará, a un paciente con sin-
tomatología del área de la salud mental (p ej. ansiedad o depresión), y lo ha
hecho de acuerdo con los criterios actuales de DSM-3. Procure, además de
74
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
diagnosticar y prescribir los fármacos que la guía clínica recomienda, explorar
la percepción que el paciente tiene de la organización y estructura de su fa-
milia; considere que en la interacción familiar puede identificar recursos para
apoyar la mejoría de su paciente y también identificar factores etiológicos adi-
cionales. ·
2. Sus pacientes diabéticos generalmente no viven solos, viven con una fa-
milia e interactúan con ella en la realidad y en sus representaciones simbólicas
de la misma; su paciente diabético no es resultado de glicemia por controlar,
es un ser humano con motivaciones, temores, confusiones, emociones y sen-
timientos en los que su enfermedad está tiene un papel importante; considere
a la familia como un recurso terapéutico, o identifique las interacciones famili-
ares que deben adaptarse para lograr una mejor adherencia terapéutica, sobre
todo la no farmacológica.
3. Usted es también un ser humano, pertenece a una familia, influye y es
influido por ella. Identifique y aborde, con apoyos, las pautas de interacción
familiar que le generen emociones y sentimientos desagradables.
Enfoque sistémico
Su origen: En el apartado previo seguramente usted identificó que la ma-
yoría de las escuelas psicológicas han centrado su atención en los procesos intra-
psíquicos del individuo y el principal método para abordarlos ha sido la intros-
pección a través de diferentes técnicas. Sin embargo, es hasta la década de los
años 60 en que, a medida que se fue construyendo el marco teórico conceptual,
metodologías e intervenciones en la terapia familiar, se desplazó también el cen-
tro de atención a los fenómenos interaccionales del sujeto con su familia. El
enfoque con mayor desarrollo en ese sentido ha sido el sistémico. En su concep-
ción integra al individuo no sólo a su familia, sino también a su entorno desde
una visión holística, ecológica, del ser humano.
En el origen de estos conceptos puede ubicarse a dos grandes precursores:
a) Los estudios que realizó el epistemólogo inglés Gregory Bateson y sus
colaboradores con familias de pacientes esquizofrénicos, desde un punto de
vista comunicacional. 34 Para Bateson, la mente, el espíritu, el pensamiento,
la comunicación se conjugan con la dimensión externa del cuerpo para cons-
truir la realidad individual de cada sujeto, desarrollando y ampliando así la
noción clínica de la mente; desde esta perspectiva, estableció la idea de que
los trastornos mentales son trastornos de la comunicación. Para este enfoque,
en lugar de preguntarse por el pasado de la persona para justificar su compor-
75
RoMERO • SANTILLANA • HARo
tamiento presente, el énfasis debe estar en cómo está constituido su contexto
interpersonal actual en el cual su conducta tiene sentido. La comunicación es
el medio a través del cual se establecen las relaciones humanas.
b) El marco teórico que proporcionó el biólogo alemán Ludwing Von
Bertalanffy con su teoría general de los sistemas 35 que re~olucionó el mun~o
de la ciencia desde inicios de la década de los años 60 del siglo XX. Esta teona
formula principios válidos para cualquier sistema en general, sea cual sea la
naturaleza de sus componentes y las relaciones o fuerza dominante entre el-
los. Gracias a ese enunciado fue posible identificar isomorfismos entre varias
ciencias y sus objetos de estudio.
Bertalanffy definió a un sistema como ~'un conjunto de unidades en in-
teracción", siempre con un propósito u objetivo (finalidad); un sistema existe
siempre dentro de otro sistema mas grande pero, a su vez ,comprende dentro de
s~ a otros subsistemas, Qerarquía en los sistemas) de tal for~a q~e todo p~:ece
estar relacionado de alguna manera a través del intercambio de mformac10n o
energía entre los diferentes sistemas, los cuales pueden c~asificarse ~omo abier-
tos o cerrados de acuerdo con la posibilidad o no de ese mtercamb1o.
Los sistemas son predominantemente abiertos y por medio de la infor-
mación que reciben de sistemas contiguos, y de la propia que gener~ e inter-
cambia, es que desarrollan mecanismos a través de cadenas ca~sales crrcu~ares
(retroalimentación), que le permiten mantenerse (homeostasis) o cambiar Y
orientar así al sistema para lograr su objetivo o meta.
Dos propiedades generales de los sistemas son centrales para la compren-
sión de la visión sistémica.
Totalidad. Según la cual el todo es más que la suma de las partes ya q~e
los elementos que conforman el sistema son un todo y éste les confiere propie-
dades, mismas que desaparecen cuando ese todo se separa en sus partes. Por
otro lado, si un elemento del sistema cambia, este cambio afecta a todo el resto
de elementos.
Equifinalidad. Es otra propiedad esencial de los sistemas abie~os según 1~
cual puede alcanzarse un mismo estado final (o resulta~o) a p~rtrr de co~di­
ciones iniciales diferentes y por diferentes caminos, a diferencia de los Siste-
mas cerrados en los que el estado final o resultado está inequívocamente de-
terminado por las condiciones iniciales.
76
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
La familia como sistema
Como señalamos en el apartado previo, en el marco de la teoría general
de los sistemas, las aportaciones de Gregory Bateson iniciaron la construc-
ción del soporte teórico, metodológico, instrumental y epistemológico de la
terapia familiar sistémica con un desarrollo impresionante en las últimas cua-
tro décadas, profundizándose el enfoque de la familia como un sistema de
interacción.
Al concebir a la familia como sistema, estamos dando por hecho que cons-
tituye una unidad, una integridad, por lo que no podemos reducirla a la suma
de las características de sus miembros, es decir, la familia no se puede ver como
una suma de individualidades, sino como un conjunto de interacciones.
Esta concepción de la familia como sistema, aporta mucho en relación
con la causalidad de los problemas familiares, los cuales, tradicionalmente, se
han visto de manera lineal (causa-efecto) lo cual es una visión errónea, puesto
que en una familia no hay un "culpable", sino que los problemas y síntomas
se deben precisamente a deficiencias en la interacción familiar, a la disfuncio-
nalidad de la familia como sistema. El funcionamiento familiar debe verse no
de manera lineal, sino circular, es decir lo que es causa puede pasar a ser efecto
o consecuencia y viceversa. 36
La familia, como sistema abierto, tiene las propiedades de todos los siste-
mas de este tipo; ejemplo. podemos mencionar que, de acuerdo con la totali-
dad, el comportamiento de todo el sistema familiar no puede ser explicado
con la suma de las conductas de todos sus miembros; lo que ocurre a un miem-
bro de la familia afecta a todos los demás.
La equifinalidad está presente cuando identificamos que las familias pue-
den alcanzar el mismo resultado final a partir de condiciones iniciales diferen-
tes. Las relaciones entre los miembros de una familia se presentan como cir-
cuitas de interacción repetidos y recíprocos; un comportamiento desencadena
otro en otro miembro y así sucesivamente, se construyen progresivamente,
pautas de interacción que van definiendo a la familia. 37 Así mismo ,el sistema
familiar tiene una organización y una jerarquía que le permite diferenciar el
desempeño de sus funciones a través de subsistemas. Cada individuo es un
subsistema en el interior de una familia y, a la vez, forma parte de diver-
sos subsistemas familiares como el conyugal (esposos), el parental (padres-
hijos) o el fraterno (hermanos). 38
Maurizio Andolfi39 aporta también conceptos importantes para avanzar
en el entendimiento de la familia como un sistema: La familia es un sistema en
77
ROMERO • SANTILLANA • RARO
constante transformación, que cambia y se adapta a las diferentes exigencias
tanto del medio externo como las derivadas de sus propias etapas evolutivas.
Para ello mantiene un constante equilibrio entre sus fuerzas homeostáticas y
sus capacidades de transformación, siempre-con el propósito de asegurar con-
tinuidad y crecimiento en sus integrantes.
Por otro lado, la familia es considerada también como un sistema abierto
que se autogobierna y autoorganiza en el tiempo. A través del ensayo y el error
sus integrantes aprenden lo que está permitido y lo que no lo está, fijan reglas
que definen la estabilidad de la relación familiar, las cuales se ajustarán de
acuerdo con el tipo de retroalimentación que se genere, ya sea de tipo nega-
tiva, que informa para la estabilidad, o positiva que informa sobre la necesidad
de generar cambios intrasistemicos o intersistémicos en la familia.
En la sección tercera de este libro, el lector podrá profundizar en el en-
foque sistémico de la familia y en la revisión de más elementos del campo de
la terapia familiar.
Recomendaciones en Medicina Familiar
l. Aunque predominantemente su consulta la realiza con pacientes indi-
viduales, considere que su paciente pertenece a una familia que tiene las propie-
dades de todo sistema abierto y que su enfermedad o síntoma sirve para algo en
la organización interacciona! de la familia; lo que usted prescriba lo procesará
el sistema familiar según le convenga a sus equilibrios como sistema.
2. Infórmese cada vez más acerca de tres aspectos fundamentales de las
familias de los pacientes que acuden a su consulta con mayor frecuencia: a) La
estructura de la familia, b) la manera como interactúan en cada subsistema, y
e) la etapa evolutiva que viven como familia.
3. Si logra usted confianza de sus pacientes y sus familias, considere que
usted formará de alguna manera parte del sistema familiar como recurso para
el cambio o la homeostasis familiar.
Enfoque médico familiar
Aunque se puede considerar a la familia y su interacción como causa
de muchos problemas relacionados con la salud, es también cierto que es un
recurso para resolver y prevenir enfermedades. La práctica efectiva de la me-
dicina familiar requiere, como condición de identidad, el conocimiento y uti-
lización de los recursos familiares disponibles para atender con éxito a sus pa-
78
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
cientes. De igual manera, cuando un médico familiar no logra reconocer que
los recursos familiares son insuficientes, o no existen, correrá el grave riesgo de
fracasar en sus intervenciones clínicas pero, además, descuidará la posibilidad
de encontrar otros recursos que ayuden a la familia a desarrollar habilidades
para el cuidado de la salud, para participar y prevenir. 40
La familia es, entonces, una unidad básica de enfermedad y salud. Ge-
neralmente estará influyendo en la manera como el paciente entiende su en-
fermedad y actúa respecto a ella. Así mismo, toda intervención terapéutica del
médico familiar será procesada por la familia y en gran medida de ello depen-
derá el éxito.
No obstante que en este capítulo hemos compartido y argumentado los
diferentes enfoques de las ciencias sociales para análisis de la familia, en
medicina familiar necesitamos integrar toda esa experiencia de otras discipli-
nas para enfocarla a la atención a la salud y crear progresivamente un cuerpo
propio de conocimientos útiles para el éxito en los tratamientos, en la adhe-
rencia terapéutica farmacológica y no farmacológica, la prevención, la reha-
bilitación y la salud mental individual y familiar.
La atención continuada, integral y la confianza mutua desarrollada con
nuestros pacientes y su familias son fortalezas para lograrlo; así, la atención de
un paciente diabético o el control prenatal de una paciente serán característi-
cos de un especialista en medicina familiar cuando al atenderlos se esté con-
siderando también a sus familias; sus motivaciones para seguir o no nuestras
indicaciones médicas, su percepción de corporalidad y noción de enferme-
dad, sus miedos a la enfermedad y mecanismos para aceptarlos o negarlos, las
ventajas de restaurar la salud o mantener la enfermedad, son situaciones que
tienen un sentido y son influidas por el contexto de interacción más significa-
tivo: la familia.
Reflexiones acerca de la factibilidad
Cualquiera que sea el contexto de la práctica del médico familiar, institu-
cional o privado, la atención médica parte del paciente individual; dificilmente
atiende a familias completas, los esquemas de tratamiento y los sistemas para
proporcionarlos están diseñados para el individuo y no facilitan tratamien-
tos familiares; las jornadas de trabajo y la cantidad de pacientes por atender
dificultan mucho la exploración de las características de la estructura e
interacción familiar; medicina familiar no es terapia familiar y generalmente
nuestros consultorios no están diseñados para construir contextos psicotera-
péuticos; la visita o consulta a domicilio está cada vez más en desuso y, en
79
ROMERO • SANTTLLANA • HAR.o
general, los contextos de trabajo parecieran no facilitar el desarrollo de una
practica médica tomando como eje de análisis a la familia de nuestros pa-
cientes.
Sin embargo, estas situaciones deben ser inteligente y consistentemente
resueltas por los médicos familiares puesto que la identidad de su práctica
como especialista reside precisamente en su capacidad de estudiar, entender
e interactuar con las familias de los pacientes. Esa capacidad desplegada con
éxito lo hace diferente del resto de los profesionales de la salud.
La metodología para estudiar a la familia desde la perspectiva de la me-
dicina familiar se describen y detallan en la sección segunda de esta obra.
Para concluir este capítulo, sólo nos resta sugerirle que revise nuevamente las
recomendaciones que en cada apartado del mismo hemos propuesto y trate
de aplicarlas.
Pese a los desafios de contextos para nuestra especialidad, es importante
que defienda usted una práctica médica integral e integradora para bien de sus
pacientes y sus familias. Busque y logre en ellos alianzas para conseguirlo; ga-
nar su confianza a través de la continuidad de la atención, la responsabilidad
profesional y los principios de la ética médica es una buena manera de iniciar
y continuar por ese camino.
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 ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
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82 83
4
Historia de la Medicina Familiar
en el mundo y en México
Dr. Alberto Javier Gutiérrez Castillo, Dra. Amparo Tapia Curiel

Relatar detalladamente la historia de la medicina familiar en el mundo y en

México nos llevaría un volumen semejante a éste y quizás seriamos injustos por
hacer omisiones, hay mucha riqueza de anécdotas y esfuerzo en el crecimiento y
desarrollo de nuestra especialidad, se intentarán dar algunos fundamentos ideo-
lógico y filosóficos del origen de nuestra especialidad así como su evolución
relacionada con algunos eventos sociales importantes del contexto social y en
particular de salud en el mundo y más ampliamente en el caso de México.

HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO

La medicina familiar o de familia es una especialidad novel, tan nueva es

que para muchos no es considerada una especialidad médica, la explicación
de esta situación pudie:t;a abordarse desde el punto de·vista de la historia y la
filosofia de la Medicina como se explicaremos a continuación:

Según Lain Entralgo en el devenir histórico de la medicina hay grandes

temas y por ende problemas que resolver en la práctica médiCa. y son:

L El morfológico.
2. La fisiología.
3. La patología.
4. El manejo terapéutico.
5. El abordaje sanitario.
6. El médico-social.
 GUTIÉRREZ CASTILLO • TAPIA CURIEL
Estos temas se han abordado según el contexto histórico del practicante
de la medicina y puede afirmarse que la resolución de problemas relacionados
con cada tema ha sucedido históricamente más o menos en el orden en que
se proponen. Si para el médico primitivo era fundamental saber el misterio
del cuerpo humano o presumir que lo sabía, para el médico actual es mayor
problema reconocer el impacto sanitario y social de su práCtica. 1
. Además esta práctica ha evolucionado paralela con los tipos de pensa-
~ten~o que proponen algunos antropólogos que son: mágico, empírico y
Cientlfico. En el caso de los modos de ayudar al enfermo se podrían revisar
como:
a) el espontáneo, como ejemplo cuando la madre protege en su regazo al
niño febril,
b) el mágico, donde la apelación a una deidad es necesaria para la curación
e) el empírico, donde la apelación a una práctica es fundamental porqu~
en casos semejantes ha sido favorable su empleo, y
d) el técnico, que resulta de la unión de dos exigencias básicas: hacer
algo racionalmente con conocimiento de causa y referir este cono-
cimiento al pensamiento racional para formar un esquema de la na-
turaleza de la enfermedad y su remedio, es decir se forma un modelo
abstracto de la enfermedad con el que se trabaja y la práctica va
enriqueciendo este modelo.
A la medicina griega del siglo V a.C. se debe este aporte, el cual se en-
riqueció grandemente con el surgimiento del pensamiento científico de Re-
nato Descartes en el siglo XVIII, siglo en el que los médicos empezaron a buscar
un método científico para el descubrimiento de la enfermedad que resultó en el
método clínico del siglo XIX donde el médico busca la evidencia del modelo
de enfermedad en el paciente y las formas de tratarla para mejor beneficio de
ambos. 2
La evidencia es la demostración de un fenómeno relacionado con su cau-
salidad y la repetición de este fenómeno (efecto) si está presente la causa, de tal
manera que una causa determinada conduce siempre a un efecto determinado
(base del pensamiento positivista); esta manera de reflexionar sobre la natura-
leza de la enfermedad y su manejo condujo a una evolución importante de la
e~~acia del tra?ajo médico hasta este siglo XXI, sin embargo esta concepción
log¡ca no explica muchos padecimientos donde su origen es multicausal y
por lo tanto la efectividad terapéutica consecuente en estos casos es limitada.
. Por otro lado hay desde los orígenes de la medicina una pregunta ordi-
nana ¿Cuá.l es la función del médico? La respuesta más sencilla es: "curar al
86
JlisTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO
enfermo", pero si el enfermo es un ser humano y el ser humano según como lo
concebimos' en la actualidad es un ente con dimensiones biológicas, psicológi-
cas y sociales, ¿qué debe curar el médico de este ser humano? Vuelve la res-
puesta sencilla: "lo biológico, para lo demás hay otros profesionales".
La respuesta es buena, sin embargo los pacientes nos ofrecen problemas
de salud en la práctica donde las tres dimensiones están involucradas y no
es seguro lograr la curación o el control del problema al atender sólo lo bio-
lógico; derivando a los expertos lo psicológico sin entender la enfermedad en
un ser humano, a la persona, quien es la que necesita comprensión, de donde
se deriva que el médico requiere conocimientos básicos de psicología y cien-
cias sociales. La curación del enfermo no siempre es posible lograrla porque
en muchos casos sólo hay medios para controlar su enfermedad y el control
de la enfermedad tampoco es fácil y requiere una mayor colaboración del
enfermo.
Existe otra situación que emerge a partir del siglo XVIII con E. Jenner, 3
que es la conciencia de que se pueden prevenir algunas enfermedades que
afectan a la población. Entonces poco a poco el médico se ve involucrado en
el fenómeno de la prevención de las enfermedades al descubrirse cada vez más
los métodos de prevención de las mismas y llegar a su práctica cotidiana la
necesidad de aplicar y enseñar las técnicas para hacerlo.
Las ciencias sociales y de la conducta se robustecieron cada vez más en
siglo XX y el árbol de la medicina se ramificó desmesuradamente en especiali-
dades para que ésta fuera más efectiva en el manejo terapéutico, en el abordaje
sanitario y en el servicio exigido por la sociedad contemporánea.
Entonces en la segunda mitad del siglo XX hay una necesidad mundial de
que el médico general o un nuev.o profesional de la medicina reúna la atención
biopsicosocial con la epidemiológica y administre en el primer contacto con la
población la oferta del servicio médico; servicio que para los gobiernos y la so-
ciedad es cada vez más caro debido a las especializaciones médicas y los avances
tecnológicos aplicados a los métodos de diagnóstico y tratamiento. Por ello se
considera el tratamiento epidemiológico y sanitario en la población como una
alternativa para abatir costos presentes y futuros en una población creciente en
número y edad.4
Como dice el Dr. Stephen: "la medicina es siempre hija de su tiempo y no
puede escapar de la influencia de las ideas contemporáneas y las tendencias
sociales". 5
87
GUTIÉRREZ CASTILLO • TAPIA CURIEL
Según Me Witney: "la medicina familiar procede de una rama muy an-
tigua de la Medicina que es la medicina genera1". 6 Sin embargo el médico
generalista estaba capacitado con los avances biológicos de su tiempo y los
atendía de la mejor manera posible a finales del siglo XIX y a principios del
siglo XX, este médico generó, sobre todo en los Estados Unidos, una imagen
romántica e ideal de consejero familiar en salud y hasta en lo psicológico; situ-
ación alejada de la realidad porque aquellos médicos tenían exceso de trabajo
y serias deficiencias en conocimientos epidemiológicos, psicológicos y socia-
les y su nivel de comprensión del paciente y la familia dependía básicamente
de la personalidad de cada médico. 7
Por lo que la medicina familiar es una respuesta actual ante las necesi-
dades de la población y de los estados que deben otorgarle una atención de
salud más económica, eficiente y de calidad.8
El origen de la medicina familiar data de 1948 en el Reino Unido, con
el Sistema Nacional de Salud donde hay un apoyo prioritario a los médicos
generales, en un Estado donde a pesar de la pobreza de la post-guerra se hace
más importante la atención médica universal de la población y hay un apoyo
incondicional a la seguridad social; sin embargo los médicos ingleses no se lla-
man médicos familiares sino: General Practiconier. En caso de Canadá se inicia
en 1954 con la formación del Colegio Canadiense de médicos Familiares,9•10
y en 1960 con el sistema Medicare que es una cobertura universal de salud. 11
Se inicia en Estados Unidos de América en 1966 con el reporte Millis y el
consecuente apoyo del gobierno federal a la educación en medicina familiar y
atención primaria en las universidades. 12
En la reunión mundial de ministros de salud en Alma Ata, se delinean las
estrategias para lograr una meta "Salud para todos en el año 2000"; concluyén-
dose que el logro sería más factible si se apoyaba la atención primaria en salud,
por lo que se recomendó a los gobiernos varios lineamientos generales:
• Considerar la salud como un completo bienestar físico, mental y social
y como un derecho humano.
• Evitar la inequidad en salud.
• Aprovechar los recursos de las comunidades para la salud.
• Autogestión en salud.
• Educación para la salud.
• Atacar los principales. problemas de salud en la población, tanto los
percibidos por el sector sanitario como los propuestos por la gente.
• Dar énfasis en la atención a la salud reproductiva e infantil.
• Hacer accesibles (tanto geográficamente, como en costos, en actitudes
88
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL tvfUNDO Y EN MÉXICO
y culturalmente) los servicios de salud a la población.
• Enfatizar la atención preventiva sobre la curativa.
• Regionalizar la atención para tratar los problemas por localidades.
• Que la afección de la salud en un país puede afectar a otros países y aun
a todo el mundo. 13
Esta conferencia fue un parteaguas para el desarrollo de la medicina fa-
miliar en el mundo, tanto gobiernos de los países desarrollados (Vgr. Francia,
Bélgica, Australia, España) como de los subdesarrollados (Vgr. Venezuela,
Colombia, Uruguay, Malasia, India) iniciaron y1o apoyaron programas de
atención primaria y de medicina familiar con decisión. 14
Para explicar la evolución de la Medicina Familiar en el mundo apro-
vecharemos el esquema de Robert B. Taylor15 quien divide la historia de la
Medicina Familiar de los Estados Unidos en tres etapas:
I. Los años tempranos, los 60's y 70's cuando se fundan los postgrados y
se trata de insertar la materia de medicina familiar en el pregrabo, son
años de lucha por la aceptación en los hospitales, por la población y en
las escuelas de medicina. Muchos de los pioneros fueron médicos de
otras especialidades y administradores de salud.
II. Años de crecimiento y desarrollo, sobre todo académico, son los años
80's y principio de los 90's, donde hay aceptación razonable de lapo-
blación y de los hospitales.
III. La época emergente, que se inicia a partir de la segunda parte de la déca-
da de los 90's, cuando se ha retirado el apoyo gubernamental a la ense-
ñanza de la especialidad de la medicina familiar y no es atractiva para
los estudiantes de medicina, al grado que en 10 años (1995-2005) de ser
50% de la colegiatura, disminuye a lO por ciento.
En la situación mundial hay países que inician el despegue de la medicina
familiar desde la década de los 50's, como son los casos de México y Canadá;
en los 60's como los EUA y los países de la península de Escandinava; los 70's
como son los casos de Uruguay, España, Sri Lanka, Holanda; los 80's como
es el caso de Cuba, Australia, Brasil; en los 90's y el siglo XXI como Chile,
Nueva Zelanda, Perú, Italia, Grecia. Algunos países (Nórdicos, Reino Unido,
Holanda, España, Francia) orientan su atención en lo posible a los aspectos
psicosociales de la enfermedad además de los biológicos, y en otros (Alema-
nia, Grecia, Italia) hay principal preocupación por atender lo biológico del
enfermo olvidando la integralidad. 16
89
GuTIÉRREZ CASTILLO • TAPIA CuRIEL
Muchos de los países que iniciaron antes del presente siglo se encuentran
en la segunda etapa, algunos están estancados en el despegue ~~mo en Uru-
guay;l7 Estados Unidos está en la tercera etapa, una etapa ~e cns~ que puede
suceder en cualquier país, en cualquier momento, si se dectde retirar el apoyo
de los gobiernos.
Si en el aspecto académico y aun de investigación hay grandes avances
en medicina familiar en el mundo, en la práctica hay serios desfases de lo que
se enseña en las universidades y en los postgrados con lo que ofrecen los siste-
mas de salud de los diferentes gobiernos; casos como los de España, Brasil Y
Argentina, 1s.2o que se repiten en muchas partes del mundo: donde la. filosofia
y las bases conceptuales de la medicina familiar se maneJan muy b1en ~n la
formación pero en los sistemas de salud hay serias dificultades para aphcar-
los en est~s se exige del medico familiar prioritariamente la atención de los
pr~blemas biológicos de la población, desde los aspectos cur~tivos (qu~ son la
mayoría) hasta el registro exhaustivo de los aspectos preventivos, se fiJan me-
tas a nivel internacional para cumplirlas en determinados problemas de salud
biológicos y se hacen a un lado problemas complejos y mu! frec~entes. ~n la
población (alcoholismo, fármaco-dependencia, depresión, v10lenc1a famllmr Y
urbana, accidentes de tráfico, etc.)
Esta situación es más frecuente en los países subdesarrollados, y los go-
biernos dudan de la efectividad de la medicina familiar si no se cumplen estas
metas sistemas de salud en atención primaria que son atendidos por médicos
famili~res con exceso de demanda de atención curativa, con exigencias de reg-
istros de la atención preventiva y con escasa valoración de su trabajo integral
con los individuos y mucho menos con las familias.
Actualmente en diversas partes del mundo, se desarrolla una búsqueda
de un sistema de' atención primaria, sin la participación directa del médico
general o familiar, porque éste resulta demasiado caro para las poblaci?~es
empobrecidas por la globalización económica; 21 y el futuro de la me~1cma
familiar en muchos países del mundo, puede no estar en manos de qmen la
practica.
HISTORlA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN MÉXICO
Introducción
El presente análisis es principalmente descriptivo sin ahondar en las de-
terminantes sociales de los hechos que aquí se tratarán, esto por razones del
90
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO
espacio disponible. Esta aportación se enfoca a las posibilidades que han brin-
dado las instituciones de Salud en México, para la práctica de la medicina
familiar.
Limitado nuestro análisis; consideraremos los Fundamentos de la Me-
dicina Familiar revisados en otro capítulo.
Se consideró tomar como base la evolución de la medicina familiar en el
IMSS debido a que ha sido la institución pionera, durante muchos años, en
proponer nuevos modelos de atención médica primaria e implantarlos dentro
de su sistema.
La evolución de la medicina familiar (MF) en el IMSS, desde el punto de
vista de su práctica, la dividimos arbitrariamente en siete períodos:
• 1944- 1955 Orígenes.
• 1956- 1960 Organización de la atención médica primaria.
SISTEMA MÉDICO FAMILIAR (SMF)
• 1961- 1976 Sistema familiar y seudo especialidad.
• 1977- 1982 Sistema familiar y modelo de medicina familiar.
• 1983- 1990 MF y atención médica a prioridades sanitarias.
• 1991- 1994 MF y el modelo de atención a la salud.
• 1995-2008 MF y la atención integrada.
Orígenes
El México de los años cuarenta basaba su economía en el sector agrope-
cuario; el estímulo político y económico estatal para este sector se materializó
en el período presidencial de Lázaro Cárdenas; sin embargo desde la época de
Plutarco Elías Calles se incrementaba paulatinamente con subsidios y políti-
cas económicas a la industria; este apoyo federal se acentuó durante el período
de Á vila Camacho, y es cuando podemos ver al Instituto Mexicano del Seguro
Social como una realidad (1944).
El Estado y los grupos dominantes previeron la necesidad de un servicio
amplio y efectivo de salud para mitigar la efervescencia de una clase obrera
creciente en relación directa con la inducción del capital en la industria. 22,23
La filosofia y las políticas de Seguridad Social, indiscutiblemente huma-
91
GUTIÉRREZ CASTILLO • TAPIA CURIEL
nistas, se desarrollaron y realizaron paralelas a la industrialización del país y
al aumento de la burocracia.
Fundamentada en la Constitución Politica de los Estados Unidos Mexi-
canos, en las teorías de Seguridad social internacionales y en el valor cultural
que el mexicano da a su familia; la Ley del IMSS de 1943 establece una protec-
ción amplia e innovadora a la familia; tal vez la idea de atención médica a la
familia tenga raíces ideológicas en la misma Ley del IMSS. 24•25
En esos años predominaba la atención de médicos particulares con orien-
tación primordialmente biologiota, individualista y curativa. Consideraban su
profesión como liberal y despreciaban a los pocos médicos sanitaristas que
trabajaban en las jóvenes instituciones de salud.
Se inicia el florecimiento de las especialidades, aunque no esté organiza-
do un sistema de enseñanza de las mismas, la especialidad se aprende con
cursos en el extranjero o siendo tutoreado por algún maestro especialista. De-
finitivamente la gran mayoría de los médicos no querían trabajar en el IMSS,
y si podían saboteaban sus propuestas.
Durante esta época los servicios de Seguridad Social se aplican solamente
en los "polos de desarrollo" urbano, donde hay mayor concentración de ob-
reros.26
A partir de 1940 y hasta 1982 las tendencias generales de los servicios de
salud fueron:
l. El crecimiento acelerado de los servicios médicos de las instituciones
de seguridad sociaL
2. La extensión de una red hospitalaria de la SSA que quedó inconclusa.
3. Preponderancia en las campañas de inmunización sobre otras medidas
preventivas.
4. Mayor apoyo económico a la medicina curativa por medio de los servi-
cios médicos prestados en hospitales. Los servicios no personales fue-
ron prácticamente ignorados en las políticas de salud a excepción de las
campañas contra la viruela, paludismo, fiebre amarilla urbana y bocio
endémico. 27
El desarrollo de la práctica de la medicina familiar está en relación estre-
cha con la evolución de los servicios médicos del IMSS, como se comentará
a continuación.
92
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO
Los primeros años de atención médica primaria en el IMSS fueron erráti-
cos por: inexperiencia de la institución, personal mal capacitado, instalacio-
nes improvisadas, ataques directos de sindicatos, patrones y médicos liberales.
El médico del IMSS de los primeros años consideraba su labor institucional
como un trabajo más, y su futuro lo apreciaba en la medicina liberal y poco
le importaban las doctrinas de seguridad social; es por ello que las autori-
dades generan un buen número de reglamentos para controlar las labores de
los médicos y paramédicos. Por ejemplo:
Obligaciones del médico general
L Atender a los enfermos puestos a su cuidado.
2. Asistir a las juntas que se le ha convocado.
3. Consultar con sus jefes los problemas.
4. Rendir informe diario de labores.
5. Efectuar las visitas que se le ordenen.
6. Hacer visitas a domicilio cada vez que se le requiere.
7. Cubrir las guardias por incidencias.
Este reglamento enfoca el tipo de medicina que practicaba: curativa, in-
dividual, subalterna y se confiaba poco en él. El servicio de consulta externa
se otorgaba sin control efectivo: a libre demanda del paciente, independiente
de horario y de médico, sin expediente único, indiscriminada y con exceso de
visitas domiciliarias. Situaciones que condujeron con frecuencia a:
• Desinterés de los casos por el médico.
• Tratamientos sintomáticos.
• Multiplicidad de consultas.
• Prescripción irracional en el uso de medicamentos y abuso por los
derecho habientes.
• Exceso de expedición de certificados de incapacidad. 27
Esta situación nos hace concluir que en estos tiempos no había continui-
dad en la atención ni atención médica integral, la curación era deficiente, nu-
los criterios preventivos y la familia sólo se mencionaba en la Ley del IMSS.
En los últimos años de este período sucedieron cosas importantes: En oc-
tubre de 1953la Caja de Registro de Monterrey, inspirada en una propuesta de
médicos de Nuevo Laredo, Tamaulipas, inició un nuevo sistema de atención
llamado Sistema Médico Familiar que logró abatir las quejas de los derecho-
habientes; al año siguiente se inició su implantación en la capital del país y
para 1955 este sistema se extendió por toda la República. En 1955 el médico
93
GUTIÉRREZ CASTILLO • TAPIA CURIEL
familiar se consideró como una categoría sindical con mayor sueldo que la
categoría de médico general. 27
ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Sistema médico familiar (SMF)
En 1954 también pasaron otros hechos muy interesantes; el gasto público
federal se aplicó más al sector industrial que al agropecuario. 1955 fue el año
de arranque para aquel llamado "milagro mexicano", que llegó hasta 1972;
la creciente industrialización de los "polos de desarrollo" del país generó un
crecimiento acelerado del producto interno bruto (PIB), esto produjo los pro-
blemas que ahora sufrimos: zonas sobrepobladas y contaminadas en contraste
con grandes áreas agrícolas abandonadas e improductivas. Pero en ese año
los grupos en el poder tomaron la decisión de impulsar a la industria, porque
generaba más capital seguro y rápido que la agricultura.28
Obvio resulta concluir que los servicios de salud para los obreros cada
vez más numerosos deberían ser más eficientes~ eficaces y productivos. Se
construyen gran cantidad de hospitales y clínicas del IMSS y se replantean
los sistemas de atención, entre ellos el cuidado médico primario. 25 El cuidado
médico primario perfeccionado es el Sistema Médico Familiar que proponía
lo siguiente para el médico:
l. Adscripción de una población fija a cada médico.
2. El médico debe ser médico de cabecera o de la familia.
3. Aplicar mejor la medicina preventiva.
4. Interesarse en conservar la salud de los derechohabientes.
5. Dignificación profesional del médico.
6. El especialista debe ser colaborador del médico familiar.
7. Contacto continuo con otros médicos.
8. Mejorar su trabajo clínico e ingresos económicos.
9. Disminución del número de visitas a domicilio.
10. Expediente clínico y único. Archivo descentralizado.
11. Auxilio de secretaria y enfermera.
12. Manejo de cita previa. 27
Estas propuestas nos indican avances importantes hacia la medicina fa-
miliar como ahora la identificamos: El cuidado médico primario se establece,
la continuidad en la atención se facilita, la atención integral aún no se aprecia
por haber una orientación curativa, individualizada y francamente biologista;
ya se menciona la prevención y la orientación a la salud. Se sugiere una aten-
94
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO
ción a la familia pero desmembrada, y no hay algo que sugiera que se piensa
en salud familiar.
En 1959 a partir de quejas de sindicatos, patrones y médicos familiare~ se
plantean cambios para el sistema médico familiar.
Sistema médico familiar y seudoespecialídad
En 1958 francamente el producto interno bruto fue dominado por el capi-
tal industrial, sin embargo hubo inestabilidad política y crisis social. Hubo 790
huelgas de trabajadores, de éstas la más importante fue el movimiento ferro-
carrilero, el estado en respuesta produce cambios en la política laboral y au-
menta la extensión de prestaciones sociales; persistió el crecimiento del número
de unidades hospitalarias y se elevó la demanda de médicos; a finales de los 50's
los servicios de seguridad social absorbieron a una mayoría de egresados de las
escuelas y facultades de medicina del país; pero el estado no sólo amplía la de-
manda sino que la especifica en ese período, creando la necesidad de un nuevo
tipo de médico, un médico cada vez más orientado a la práctica hospitalaria y
de especialidades y cada vez más asimilado al trabajo asalariado.
Esta transformación es el tipo de médico demandado por las instituciones
de salud~ se reflejó en el tipo de médico que empezaron a producir las institu-
ciones educativas. Este prototipo sigue vigente en la actualidad en los currícu-
los de la mayoría de las escuelas y facultades de medicina de nuestro país. 25
La ideología biologista, fragmentaria, unicausal, curativa y positivista en
la visión del proceso salud-enfermedad, predominaba en todo el mundo occi-
dental en esa época, y se debía reflejar en la medicina de primer contacto, por
lo que para julio de 1959 se inician cambios en el Sistema Médico Familiar del
IMSS, considerando las necesidades de eficiencia del sistema y de ''especiali-
zación" de los médicos se propone lo siguiente: 29
l. Los médicos familiares se clasificarán de adultos y de menores, ante
la necesidad de una profundización de los conocimientos médicos y
mejorar la calidad de atención.
2. Archivo clínico centralizado para facilitar el uso del expediente por los
especialistas.
3. Cada médico contará con una asistente social (médica).
4. Ampliación del horario de trabajo del médico a ocho horas y con jor-
nada mixta (matutina y vespertina) para facilitar el seguimiento de los
pacientes.
5. Sistema de información mensual y supervisión médica constante.
95
GUTIÉRREZ CASTILLO • TAPIA CURIEL
6. Dos médicos por consultorio con una adscripción al mismo de 4,500
derechohabientes. Uno de adultos y otro de menores.
7. Apoyo en las acciones preventivas _por el personal auxiliar.
Las propuestas de este nuevo sistema se alejaron de los fundamentos de
la medicina familiar. Aunque aparentemente los principios del cuidado prima-
rio no se vieron afectados, las ideas vigentes impidieron ver al paciente como
una totalidad; la disponibilidad en la continuidad de la atención se trunca con
la división de los médicos, la integridad en la atención se enfoca únicamente a
los problemas biológicos y es eminentemente curativa y fragmentaria; las pro-
puestas preventivas son vagas e imprecisas y este modelo se aleja totalmente
de las pretensiones de salud familiar. Para 1964 este sistema es vigente en toda
la nación.
En 1967 por primera vez se presenta un informe oficial del IMSS donde
es devaluado el sistema médico familiar vigente.
En 1968 se hacen propuestas para que el médico familiar se haga respon-
sable de los aspectos de higiene personal y familiar, dietética y saneamiento
ambiental en su población adscrita, y surge la pregunta: ¿cuál de los dos médi-
cos se haría responsable? En 1969 se busca instituir una nueva especialidad
de médicos para el cuidado primario y se considera que este médico es el más
conveniente para el IMSS.
Se preparó un manual que unificó los criterios de la atención médica en
el que se considera un apartado para el médico familiar, donde los contenidos
del mismo son los siguientes:
• Atención de los derecho habientes a nivel de medicina general
• Promoción eficaz de la salud integral
• El humanismo
Estos planteamientos se concretan y amplían en un Manual del Sistema
Médico Familiar en 197230 y se resumen en los siguientes:
• El médico es el eje de la atención médica y debe coordinar un equipo de
salud.
• Debe ser el profesional que el país necesita.
• Debe ser un verdadero médico de primer contacto.
• Derivador de casos cuando sea necesario.
• Proporcionar atención médica integral.
• Que el médico mixto reemplace con el tiempo a los adultos y menores.
96
HisTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO
• Proyección de los servicios médicos a la comunidad y promover la su-
peración socio-económica de la población.
• El médico familiar debe ser consejero familiar y educador permanente.
• Debe lograr la participación activa de la población en la solución de los
problemas de salud.
• Resolver el85% de los problemas de salud que se le presenten.
• Estudioso constante e investigador cotidiano.
• Se organizan los niveles de atención donde el médico familiar con su
equipo de salud se ubica en el primer nivel, las especialidades básicas o
troncales (pediatría, medicina interna, cirugía y gineco-obstetricia) en
un segundo nivel y en el tercer nivel están las subespecialidades médi-
cas y los elementos de diagnóstico y tratamiento fundamentalmente
tecnificados.
• Archivo descentralizado y asistencia social por médico.
• Adscripción de 2,400 D.H. por médico mixto en horario discontinuo. 30
Sucedió un evento muy importante para el desarrollo de la especialidad
de medicina familiar: En la clínica No. 25 del IMSS en la ciudad de México,
D.F. ello. de marzo de 1971 se inicia la Residencia de medicina familiar con
32 alumnos. 31
Con el Manual y el apoyo de las autoridades del IMSS a la nueva espe-
cialidad, los cambios propuestos por el mismo se generalizaron en toda la
República hasta 1976; estos lineamientos mencionados fueron las premisas
fundamentales del nuevo modelo de atención que se desarrolló de 1976 a
1982.
SMF y modelo de medicina familiar
A finales de los años sesenta se apreció una disminución del crecimiento
económico acelerado de México a expensas del sector industrial; la compe-
tencia de la manufactura mexicana en el mercado internacional fue cada vez
más intensa y el mercado interno no se saturaba, a pesar de las medidas pro-
teccionistas del estado, llegándose a un período de franca atonía económica
para 1970, que se orienta hacia la recesión; por este motivo el Estado recurre a
préstamos cada vez más grandes de la banca internacional, para continuar el
aparente desarrollo y el crecimiento industrial y evitar la recesión, el gasto pú-
blico se reorienta y se apoyan más los sectores productivos a expensas de mo-
deradas disminuciones reales del presupuesto de los servicios sociales (salud
y educación). Sin embargo, surge la crisis estudiantil de 1968, y para evitar
que se extendiera a otros sectores de la sociedad se obligó al gobierno de Luis
Echeverría dar un barniz populista; por lo cual se extendieron los servicios
97
GUTIÉRREZ CASTILLO • TAPIA CuruEL
de salud al campo y a los cinturones de miseria suburbanos. La expansión
aparente del sector salud fue una estrategia polí~ica propia del populismo; esta
extensión debería ser barata y ofertando un tipo de servicio diferente al que se
ofrece en el medio urbano, ejemplo de esto fue el programa IMSS-COPLA-
MAR.
Aparejado con el desarrollo industrial el crecimiento acelerado de los
sistemas de seguridad social disminuyó hasta detenerse en 1982. Desde finales
de los 60's se planteó la necesidad de abatir los costos de la atención médica
y no se podía recurrir a la medicina de hospital, porque ésta aumentaba cada
año sus insumas tecnológicos, la mayoría caros y de importación; además se
preveía la dificultad para dar medicina de especialidades a una población con
un índice de crecimiento demográfico de 3. 7 y en las grandes ciudades de
hasta cinco. 25
Para 1969 ya se contaba con una teoría ecologista de la· salud en fase
de expansión y la OMS (Organización Mundial de la Salud), ya había di-
vulgado su concepto de salud integral, y los movimientos juveniles estaban
siendo analizados en sus causas y consecuencias; la dirección ideológica que
manejaron los estados de occidente apuntó esta vez hacia la familia como
factor causal de los problemas que sufrían y planteaban los jóvenes, esto fa-
cilitó el auge de las instituciones que investigaban a la familia. También en
estos países de occidente había un reclamo popular por una atención médica
menos fragmentaria y con más humanismo, surgiendo como respuesta de las
instituciones educativas y de salud, modelos de médicos generalistas en esos
países y que terminaron siendo médicos familiares. 32
Estos son algunos de los factores de causalidad para dar una somera ex-
plicación del origen del modelo de medicina familiar que se fue desarrollando
en la década de los 70's, y que en el IMSS se sintetizó en un documento muy
detallado en bases conceptuales y administrativas: explícita con detenimien-
to objetivos, funciones actividades, diagramas de flujo, formatos, controles,
supervisiones y evaluaciones, que involucran a todo el personal del primer
nivel de atención médica, incluyendo a los directivos; este modelo se publicó
y distribuyó entre los directivos del IMSS en 1980, pero formatos más breves
fueron distribuidos paulatinamente en todas las unidades de contacto prima-
rio desde .1976. El modelo 33 en resumen propone los siguientes contenidos
para la práctica del médico en el Sistema Médico Familiar:
• Desaparición de los médicos de adultos, menores y mixtos.
• Atención integral por especialistas en Medicina Fa~liar.
98
HiSTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO
• Atención del grupo familiar por un solo médico con criterio ecolo-
gista que:
- Integra y aplica los conocimientos sobre aspectos biológicos psi-
cológicos y sociales.
- Conoce la relación médico-paciente y médico-familia.
- Identifica los límites de su competencia y responsabilidad.
- Utiliza los recursos del IMSS, la familia y la comunidad.
- Conoce suficientemente la estructura y dinámica familiares.
- Sus acciones se orientan a conservar la salud.
- Planifica, supervisa, organiza y dirige las acciones del equipo de
salud en atención primaria donde se incluye al derechohabiente y
su familia.
- Educador e investigador en el primer nivel de atención médica.
- Médico de primer contacto.
Se le ofrece como facilidades para su práctica:
• Población de 2,400 habitantes en zona geográfica precisa y limitada
(aproximadamente 500 familias).
• Archivo descentralizado.
• Asistencia de consultorio.
• Una trabajadora social, una enfermera en salud pública, dos auxiliares
de enfermería y un odontólogo por cada 1Omédicos familiares. Y un
jefe de consulta Especialista en M.F.
• Tarjeta de Registro Familiar TRF-1 que se llenará por el equipo de
salud.
• Expediente único viajero por paciente.
• Concentración de los expedientes en carpetas familiares.
• Otras formas de concentración para evaluar las acciones de cada médi-
co y el equipo, así como el control de la morbimortalidad de su sector.
Los objetivos y propósitos de este Modelo de Medicina Familiar fueron:
• Proporcionar uniformidad, óptima calidad y humanitarismo en la
atención.
• Disminuir la prevalencia de todas las enfermedades previsibles por in-
munización.
• Incrementar la detección oportuna de cáncer cérvico-uterino, diabetes,
fiebre reumática, tuberculosis, desnutrición infantil, y otras enferme-
. dades frecuentes y trascendentes en el nivel primario.
• Capacitar a las familias en el manejo de sus miembros enfermos y en
evitar que enfermen más.
• Mejorar la imagen institucionaL
99
GUTIÉRREZ CASTILLO • TAPIA CURIEL
Que los equipos de Medicina Familiar programen actividades con base
en diagnósticos de salud individual, familiar y de su población.
• Que los equipos de Medicina Familiar evalúen resultados de las activi-
dades realizadas. 33
Con todo este marco podemos concluir que la propuesta se acercó sufi-
cientemente a los fundamentos de la medicina familiar: el cuidado médico
primario fue explícito y hubo aproximación a los lineamientos de un Sistema
de atención primaria de salud; la continuidad de la atención fue apoyada y se
extendió a la familia; la medicina integral se proponía ecologista; el énfasis en
la prevención fue patente y aun cuando no hubo precisión para actuar en la
salud familiar existieron algunos elementos que orientan hacia la misma.
Este modelo se convirtió en la base del Programa del Curso de Especiali-
zación en Medicina Familiar del IMSS.
Estas innovaciones como las del período anterior fueron rechazadas
sistemáticamente por la mayoría de los médicos familiares a veces como
respuesta a una imposición autoritaria e inflexible de sus directivos, pero tam-
bién había otros elementos que desfavorecían la operatividad del modelo.
Para 1976 había apenas 619 egresados de la Residencia y en 1982 había
2,530 egresados, pero éstos aún no representaban una mayoría con respecto
a los médicos generales trabajando en el Sistema Médico Familiar, 34 teórica-
mente el modelo sólo se podía practicar para los especialistas que estaba di-
señado; se dice teóricamente, porque aproximadamente 30% de los egresados
desertó o intentó desertar en el período 1981-1984 del primer nivel de atención
médica, para hacer una especialidad troncal.
Aunque 95% de los egresados del Curso de Especialización fueron absor-
bidos por el sistema, la demanda de servicios de salud de la población dere-
chohabiente siempre ha sido más alta que la oferta, cambios frecuentes de
adscripción de población de los médicos familiares, extensión e improvisación
de clínicas, insuficiencia.de.los servicios de apoyo y del equipo de salud, etc.
Naturalmente que el problema económico de los usuarios del IMSS generó cada
día más y más demanda de servicios de salud por estar en condiciones cada vez
más desfavorables para enfrentar la enfermedad. Esta problemática dificultó la
aplicación íntegra del modelo aun por algún especialista en Medicina Familiar
bien orientado y con vocación.
A estos problemas se agregó una cultura dominante médica practicada
por directivos, médicos y paramédicos de corte biologista, fragmentario, cu-
100
1
!1
HISTORIA DE LA tvfEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO
rativo, elitista y burócrata, que propiciaba que el egresado se adaptara a ella o
sufriera cuando menos el ostracismo.
Estudios de 1980, 1981 y 1983 en Guadalajara, Mérida y Monterrey34
demuestran insatisfacción del médico egresado en su práctica cotidiana: defi-
ciencias en la aplicabilidad del modelo y escasas actividades académicas. Otro
estudio realizado por el IMSS 34 en 1982 informa que 60% de 1311 médicos
familiares del país, especialistas y no especialistas, expresan que no se les ha
considerado su opinión en los programas vigentes de la Institución, a pesar
de haber querido aportar algo positivo, 25% nunca ha opinado, y un restante
15% no contestó la pregunta. También 59% de estos médicos opinó que existía
correspondencia entre el Sistema Médico Familiar y las necesidades de salud
del país.
Sin ser evaluado oportunamente, sin aplicarse en su integridad en el siste-
ma como lo sugería el modelo, éste fue retirado paulatinamente en dos años
(1982-1984), para dar lugar a otro sistema diferente que pregonaba verdaderas
acciones preventivas.
Medicina Familiar y sistema de atención a prioridades sanitarias
De 1982 a 1990, la tan temida y retrasada recesión económica llegó por
fin en su totalidad, con graves consecuencias para la población, y las institu-
ciones gubernamentales sobre todo de salud. A añejos problemas de desigual-
dad social, políticos, económicos, de salud, educativos, etc., se agregaron otros
nuevos que agravaron más la situación: la inflación en 1982 rondaba el 100%,
el 30% de la población económicamente activa estaba desocupada, la deuda
externa de alrededor de $80'000,000 Dls.35
En un país descapitalizado y endeudado, el Estado indicó austeridad y
control del gasto público, 36 este gasto se reorientó durante los sexenios de los
presidentes Miguel de la Madrid y Carlos Salinas a restringir el apoyo a los servi-
cios sociales, y a obtener ganancias reales de las empresas e instituciones del
gobierno, o en su defecto liquidarlas o venderlas. Medidas como ésta condu-
jeron a que en 1987 se destinará únicamente para el sector Salud 1.87% del
producto interno bruto, a pesar de que las recomendaciones internacionales
marcan como mínimo asignar un cinco por ciento; el gasto per cápita real del
sector salud disminuyó en 1982 a 1987 en 48%, lo que explica en parte, la
deficiencia de recursos y salarios en este rubro, mismo que ya se encontraba
estructurado e integrado para el año de 1987. 37
Además hubo otra influencia que es importante citar, en el año de 1987 el
101
GUTIÉRREZ CASTILLO. TAPIA CURJEL
Banco Mundial emitió una publicación dirigida a los gobiernos de los países
en desarrollo donde hace un análisis sobre los problemas del sector Salud de
estos países, los cuales ~e reducen a tres grandes enunciados:
l. Asignación: gasto insuficiente en actividades relacionadas con la Salud
e ineficacia en los costos.
2. Ineficiencia interna de los programas públicos.
3. Desigualdad en la distribución de los beneficios derivados de los servi-
cios de salud.
Para estos problemas dicha institución internacional propone cuatro re-
formas políticas:
l. Cobro de aranceles a los usuarios de los servicios de salud.
2. Provisión de seguro u otra protección frente a riesgos.
3. Empleo eficiente de los recursos no gubernamentales.
4. Descentralización de los servicios de salud gubernamentales. 38
Estas propuestas se resumieron en la necesidad de los gobiernos de los
países pobres de cobrar por los servicios de salud y orientarlos hacia los prin-
cipales riesgos y problemas de salud que aquejaban a la población. La des-
centralización de los servicios era fundamental para el mejor control de estas
medidas. En resumen las propuestas fueron eminentemente restrictivas y se
intentó cargar a la población usuaria, ya castigada por la situación de po-
breza, una parte importante de los costos de la atención en salud. 36
Comentario agregado es la enorme semejanza entre las propuestas del
Banco Mundial y las estrategias para integrar y hacer funcionar el Sistema
Nacional de Salud y el Sector Salud en México.
Estas restricciones afectaron muy desfavorablemente al Primer nivel de
atención médica; más que pensar en el desarrollo del modelo de medicina fa-
miliar, se orientó la política a producir resultados, cifras, tasas con un sistema
administrativo por objetivos; el enfoque fue darle instrumentos precisos de
control y evaluación a algunos programas de Salud del Sistema Médico Fami-
liar, y ampliar las acciones en otros problemas y con apoyo de los otros niveles
de atención médica.
La base y justificación fueron las tasas de prevalencia, incidencia, fre-
cuencia, morbilidad y mortalidad de las enfermedades registradas por el IMSS
y rápidamente se diseñaron programas para enfocar los recursos de Primer
nivel a algunas situaciones epidemiológicas concretas; desde luego que el en-
foque preventivo (riesgo) en los programas es innovador e importante, pero el
102
HisTORIA DE LA "MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO
resultado se traduce en el impacto en la enfermedad y no en la salud.
Los programas prioritarios de salud son:
Programa materno-infantil
l. Atención prenatal
2. Riesgo reproductivo
3. Atención del niño sano de O- 4 años
Programa de padecimientos crónico-degenerativos
4. Hipertensión arterial
5. Diabetes Mellitus
Los objetivos de estos programas son detectar y evitar los factores de ries-
go inherentes a los problemas de salud en la población.
En un Instructivo· de Actividades del Médico Familiar, editado por la
Subdirección General Médica del IMSS a finales de los 80's y sin fecha, se
proponen las siguientes instrucciones generales para el Médico:
• Proporcionar al derecho-habiente atención médica oportuna, eficiente
y con cortesía.
• Satisfacer todas las solicitudes de atención médica.
• Realizar todos los envíos que se requieran a las unidades médicas de
apoyo.
• Prescribir los medicamentos indicados en los esquemas terapéuticos vigen-
tes; en cantidad apropiada a las necesidades médicas de los pacientes.
• Certificar los períodos de incapacidad necesarios desde el punto de
vista médico, procurando la reintegración temprana al trabajo.
• Hacerse acompañar por la asistente médica, la auxiliar de enfermería,
personal de confianza o algún familiar adulto de la paciente, cuando
efectué exploraciones fiSicas en personas del sexo femenino.
• Efectuar de acuerdo a las disposiciones correspondientes, los registros
de las actividades desarrolladas.
Para su mejor desempeño el médico familiar debía conocer una serie de
reglamentos y publicaciones de las que ninguna fue el Manual de Sistema
Médico Familiar.
El Instructivo fue de aplicación general y canceló todos los anteriores, en
el cual se describían las actividades en la consulta de medicina familiar en tres
rubros:
103
GUTIÉRREZ CASTILLO • TAPIA CURIEL
l. Atención integral de la mujer.
2. Atención integral del niño de O- 4 años.
3. Atención de asegurados o beneficiarios por diferentes motivos de con-
sulta. · El cuidado primario se rompió al no proponer ver al paciente como una
(En ninguna parte se menciona a lafamília)
Después se describen actividades de apoyo a la medicina familiar en:
a) Asistencia médica.
b) Enfermera de atención materno-infantil (nueva categoría).
e) Estomatología.
d) Medicina preventiva.
e) Medicina de trabajo.
f) Trabajo social médico.
g) Servicios auxiliares de diagnóstico.
h) Servicios auxiliares de tratamiento.
i) Unidades médicas de segundo y tercer nivel.
j) Jefatura de Departamento Clínico en medicina familiar. 39
El instructivo orientaba al médico sobre sus actividades en el consulto-
rio, como enviar los casos de bajo riesgo a la enfermera materno infantil: se
debía coordinar, según las instrucciones para el caso y las órdenes de su jefe,
con los servicios de apoyo (ya no se menciona al equipo de salud).
Por otro lado, después de una serie de movimientos de los trabajadores
del IMSS por aumento de salario y otras prestaciones; a partir de 1986 se ins-
tituye la compactación de horario de los médicos familiares y un programa de
atención continua:
a) Cada médico en horario compacto de seis horas para actividades de
consultorio, más dos horas para visita domiciliaria, enseñanza e inves-
tigación y fomento a la salud.
b) Dos médicos por consultorio. Un matutino de 8- 14 hrs. y un vesper-
tino de 14 - 20 hrs.
e) Adscripción de 2,400 derecho-habientes a cada médico (logro de dos
años después).
d) Posibilidad del derecho-habiente para llegar y ser atendido a cualquier
hora (de 8-20 hrs.)
e) En la práctica se han establecido cuatro horarios de recepción de citas.
(7:30-8:00, 10:30-11:00, 13:30-14:00 y 17:30-18:00).
104
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO
Estas proposiciones no tenían semejanza con el Sistema Familiar de 1972
ni tampoco con el Modelo de Medicina Familiar.
totalidad con estos programas fragmentadores, se resaltó el biologismo y
aunque se propuso un buen avance la acción en los factores de riesgo, estas
se dirigieron a una serie de problemas de salud concretos y no a toda la per-
sona como lo propone la medicina de riesgo; esta atención integral fue sólo
de nombre, porque se aleja de todos los fundamentos de la Atención Médica
Integral, cuya concepción vigilaba la enfermedad y no la salud, porque no se
dirigía al ambiente y otros factores sociales donde también se generaban los
problemas.
De entrada la salud familiar estaba excluida porque se omitía a la familia,
se individualizaba, y se fragmentaba la problemática familiar. La aportación
de los programas prioritarios de Salud a la verdadera práctica de la medicina
familiar fue limitada, y un buen médico que actuaba de acuerdo a los prin-
cipios de su especialidad fácilmente superaba las bases, lineamientos y resul-
tados de estos programas.
Con base en lo ya descrito en este periodo, concluimos que en el IMSS fue
dificil ejercer la medicina familiar a pesar de que para febrero de 1988 había:
8,926 especialistas en medicina familiar, que representaban un 66.93% de un
total de 13,336 (Dic. 87) médicos familiares.
La política económica del estado mexicano continuó por el camino de
la privatización de empresas nacionales y de los ejidos, el pago puntual de la
deuda externa, control de la inflación, topes a los aumentos salariales y restric-
ción real del gasto social en salud y educación, o utilizando este gasto con
fines políticos y publicitarios; agregando una apertura comercial y financiera
sin restricciones al mercado internacional, lo que produjo desajustes serios
en la economía nacional de por si ya en crisis, provocándose cierre masivo de
empresas e industrias medianas y pequeñas, insolvencia de negocios pequeños
y un desempleo creciente hasta el fin del sexenio de Salinas de Gortari.
Esto originó serio descontento popular manifestado por cotidianas ex-
presiones en la vía publica, los medios de información y en el voto electoral,
llegándose a la expresión franca de movimientos armados en varios estados
de la República. Nuevamente se manifestaba una situación de inestabilidad
social y económica.
Esta situación originó para el IMSS una verdadera política de austeridad,
105
GUTIÉRREZ CASTILLO • TAPIA CURIEL
que repercutió en todos los niveles de atención, con períodos de escasez de re-
cursos materiales y crecimiento mínimo de la red de clínicas y hospitales. 38 Por
otro lado la población más dañada por la situación socioeconómica requirió
más los servicios de la Institución, servicios que se otorgaron con deficiencias,
por lo que el Estado se preocupó por mejorarlos para disminuir el descon-
tent01 tratando de aplicar las teorías sobre calidad y garantía de la calidad de
la atención médica, que se intentaba aplicar a finales de los 80's en Europa y
Norteamérica; producto de estos intentos es el surgimiento en el año de 1991
del Modelo Moderno de Atención a la Salud.40
Medicina Familiar y el modelo de atención a la salud
Este modelo se diseñó para aplicarse en todo el sistema que otorgaba
prestaciones médicas en el IMSS, su estructura incluyó varios elementos: fun-
ciones, atributos, actividad, tareas. Al documento básico del modelo se agregó
un glosario como elemento fundamental para entenderlo, analizarlo y hacer
propuestas para modificarlo, en caso de ser necesario, en su aplicación.
Las funciones del modelo fueron cuatro:
l. Incrementar el nivel de salud, disminuir los riesgos y prevenir los daños
a la salud.
2. Otorgar atención médica integral.
3. Formar, capacitar y desarrollar al personal para la atención a la salud.
4. Realizar investigación médica.
Para cumplir con estas funciones se insiste en los atributos sobre la pre-
cisión, la oportunidad, la congruencia, la integración, la continuidad, la cali-
dad y la calidez de los servicios, dirigidos al individuo sano y enfermo en el
ambiente familiar, laboral y en su comunidad, buscando el enfoque bio-psico-
social, con la aplicación de los conocimientos médicos actualizados y la tec-
nología apropiada, y desarrollando esta atención integral en los tres niveles de
operación. Se considera también importante la satisfacción de los usuarios y
de los prestadores de los servicios, valorándose la eficiencia, la efectividad, la
calidad, la equidad y la habilidad técnica. 40
La difusión de este modelo en todo el sistema continuó para el año de 1994,
y su impacto en el primer nivel de atención fue poco, debido a que por parte de
las autoridades de la Subdirección General Médica, se esperaban propuestas
específicas para su aplicación local, estrategia que obedeció una política de
descentralización de los servicios médicos del IMSS.
Este modelo -desde el punto de vista teórico- coincidía con los principios
106
HISTORIA DE LA f'vfEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO
de la medicina familiar y ofrecería un contexto ideal para el desarrollo de la
misma, si se aportaran los recursos materiales y humanos necesarios y sin las
carencias que se padecieron a principios de la década de los 90's.
Su enfoque integral de atención a la salud fue totalmente innovador y
superó en mucho, el esquema de Programas Prioritarios de Salud y retomó
elementos del antiguo modelo de medicina familiar, para que se apliquen en
los tres niveles de atención.
El modelo de atención a la salud fue un reto para el especialista en me-
dicina familiar, quien mejor podía entenderlo, convirtiéndolo en líder para las
propuestas locales en su aplicación práctica. Este modelo fue una oportunidad
más para el desarrollo de la especialidad. Se contaba con el suficiente número
de profesionales que lo podían aplicar: para febrero de 1994 habían egresado de
la Residencia de Medicina Familiar en el IMSS, 11,946 especialistas.
En 1996 la OMS y la UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia) diseñaron una estrategia llamada Atención Integrada de las Enfer-
medades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), para mejorar la salud de la niñez.
Esta estrategia incluye acciones dirigidas a la nutrición, la vacunación y en-
fermedades prevalentes que afectan a los niños según la región que habitan,
así como la capacitación adecuada y la vigilancia de salud de la madre; se
introdujo en México por la Secretaría de Salud en 1998,41 y fue la acción sani-
taria pionera para la ahora llamada Atención Integrada, que se aplica también
a otros grupos de edad.
Por otro lado la situación mundial de pobreza en aumento desde la
década de los 90's fue percibida como muy problemática para las autoridades
mundiales de salud, esto refirió al recuerdo del circulo vicioso tan conocido
de pobreza y enfermedad; por lo que la ideología sanitarista se centró en el
concepto de equidad en salud, un concepto que debe involucrar a todos los
seres humanos independientemente de su estado socioecónómico cultural
edad o género; el cual comprende en resumen tres imperativos: ' '
a) igual acceso a la atención para igual necesidad,
b) igual utilización de recursos para igual necesidad, y
e) atención de igual calidad para todos.
La equidad en salud es recomendada a nivel en todo el mundD por la
OMS y el Banco Mundial, como una premisa en la atención de los ministerios
y sistemas nacionales de Salud. 42 Las recomendaciones mundiales para lograr
esta equidad en un país determinado son:
107
GUTIÉRREZ CASTILLO • TAPIA CURIEL
a) Mejoramiento de sus sistemas de salud con énfasis en la prevención,
b) Determinación de las prioridades de investigación,
e) Movilización de más recursos para.la salud por parte de los gobiernos,
d) Atención de los principales problemas de salud como premisa princi-
pal de todas estas recomendaciones.
Además de que todas estas acciones deben ir valoradas con los indicado-
res pertinentes y con los compromisos correspondientes de los gobiernos para
lograr las metas planteadas para estos indicadores. 43
Desde la década pasada se inicia la aplicación de los conceptos adminis-
trativos de calidad en la atención médica, entre éstos el de la mejora continua
en la asistencia, que se considera el más aplicable y difundido en todo el mun-
do para mejorar la calidad de los servicios de salud. Buscando básicamente
una información más fidedigna de los resultados de las acciones en salud, mis-
mas que deben tener un sustento teórico, metodológico y educativo, que debe
facilitarse a los trabajadores de la salud y donde una premisa muy importante
es la retroalimentación sobre el éxito o fracaso de sus actividades. 44 La triada
de: equidad en salud, atención integrada y mejora continua son el sustento
para la implantación paulatina de cambios importantes en primer nivel de
atención de nuestro país, hasta este año de 2007.
MF y la atención integrada
La globalización económica fue apoyada por los gobiernos federales des-
de el periodo de Miguel de Lamadrid, llegando en el periodo de Salinas de
Gortari a firmarse un tratado de libre comercio con los Estados Unidos y Ca-
nadá, dándose una situación de libre comercio internacional con muy escaso
proteccionismo del gobierno a la economía nacionaL Esto causó cierre de in-
dustrias de diferentes sectores productivos, siendo las más afectadas las media-
nas y pequeñas. Este cierre de empresas y esta competencia desmesurada por
la oferta de precios de los artículos de manufactura mexicana en los mercados
nacional e internacional, generaron varios problemas económicos en nuestra
población: desempleo; migración del campo a la ciudad y de México a los
países desarrollados; subempleo y bajos salarios para los trabajadores; lo cual
redundó en mayor polarización socioeconómica de la población, desigualdad
de servicios sociales y bajas aportaciones de los trabajadores y patrones a las
instituciones de seguridad social.
En los albores del presente siglo la pobreza aumentó en todo el mundo y
en nuestro país progresó alarmantemente al grado que para el año 2005, 80%
de la población indígena estaba por debajo de la línea de pobreza, así como
108
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO
18% de la población mestiza, lo que nos da un porcentaje de población pau-
pérrima de 25%, y otros 25 millones de mexicanos se consideraban como pO-
bres por los organismos gubernamentales, 23 lo que nos lleva a un aproximado
de 48% de población con escaso nivel adquisitivo, y con alcance limitado de
los servicios de salud privados.
Esto condujo a los gobiernos a racionar (optimizar) los gastos sociales a
la población dando como resultado un estancamiento real del aporte federal
a los servicios de salud, donde el porcentaje del producto interno bruto -otor-
gado por la federación y estados- se ha mantenido alrededor de 2'% desde la
década de los 90's;45 conllevando a una reforma del sector Salud, donde desta-
can las siguientes iniciativas:
l. Introducción -en 1997- de un nuevo sistema financiero al IMSS, que
incrementó el aporte gubernamental de 4 a 39%, disminuyendo el aporte de
los obreros y patrones a 61%.
II. Desde enero de 1998, desconcentración de los servicios de salud del
IMSS, mediante la creación de 139 áreas médicas que están recibiendo un
presupuesto por capitación ajustada por derechohabiente, y al cual se deben
alinear.
III. Promoción de los servicios de salud a población con economía
informal.
IV. Conclusión de la descentralización de los servicios de salud de la SSA
que se inició en 1983.
V. Entrega de un paquete de 12 acciones por la Secretaría de Salud a la
población que no contaba con servicios regulares de salud hasta 1995.46
De 1995 alaño 2000, la atención en medicina familiar volvió al modelo
de atención a prioridades sanitarias con cambios paulatinos donde se apreció
un mayor racionamiento de los recursos en dinero, especie y de personal.
Para principios de la presente década se inicia la aplicación del programa
de atención integrada que después se nominó como PREVENIMSS, donde
el enfoque de atención preventiva de problemas sanitarios se cambia por una
atención a la problemática principal de salud a cinco grupos poblacionales:
1. Niños menores de 1Oaños.
u. Adolescentes de 10 a 19 años.
109
GUTIÉRREZ CASTILLO • TAPIA CURIEL
iii. Mujeres de 20 a 59 años.
iv. Hombres de 20 a 59 años, y
v. Adultos mayores de 59 añosY
Este nuevo enfoque está basado en los principios de la estrategia AIEPI
-ya mencionada previamente"- y donde solamente el énfasis en la educación se
cambia a los adultos involucrados. En el sistema de primer nivel de atención
se diseñan una serie de indicadores a cumplir por cada médico, enfermera,
trabajadora social, nutrióloga, unidad de medicina familiar, área de gestión
desconcentrada, delegación y el propio IMSS. Todas las acciones deben ser
registradas en. un sistema en red de computadoras que se implantó en el
primer nivel a partir de 2002 y continúa extendiéndose en la actualidad.48 •49
Este registro exhaustivo de logro de indicadores obedece al compromiso
con el Banco Mundial y la OMS a principios de la década.
Para mejorar la calidad de los servicios de primer nivel se implantó un
proceso de mejora, que es una estrategia de capacitación en los 16 principales
motivos de atención a los médicos familiares basado en el antiguo método de
visita de profesores, con aplicación de humanismo educativo, andragógico y
con tutores de segundo nivel, se une a esta estrategia la accesibilidad en la red de
Internet a 12 guías clínicas actualizadas según la medicina basada en evidencia;
además de proponer como tutor permanente al jefe clínico del servicio de
medicina familiar el cual debe registrar todas las acciones del médico en las 16
causas de atención y enviar el informe cada bimestre. 50 •51
Existen otras propuestas institucionales piloto como los grupos de auto-
ayuda de diabéticos, hipertensos y obesos o las clínicas nuevas con servicios
auxiliares de rehabilitación y psicología, que aún no se han generalizado en
el sistema.
La estrategia de atención integrada aunque con un enfoque preventivo
profundo es insuficiente para otorgar un buen servicio de medicina familiar, pro-
pone una serie de engranajes muy detallados para que se otorgue la atención
en salud únicamente enfocada a los problemas prioritarios de salud de cada
grupo, es un enfoque biologista con un barniz del aspecto social.
El proceso de mejora en medicina familiar expresa su biologismo en las
guías clínicas de medicina familiar, donde no se aborda el aspecto psicológico
y familiar de los: problemas, esta estrategia también tiene sus raíces retrógradas
en nombrar tutores a los médicos de segundo nivel, sin considerar que en el
110
HISTORIA DE LA MEDICL'l"A FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO
sistema hay más de 20,000 médicos familiares de donde se pueden seleccionar
profesores con un enfoque más adecuado para enseñar a sus compañeros.
Como se señaló previamente la demanda de atención a la enfermedad en
el IMSS ha crecido paulatinamente y la respuesta de los servicios de salud es
insuficiente, por las condiciones de austeridad en la que vive el sector salud
esto origina exceso de trabajo para todos, necesidad de atender de prisa a los
pacientes y la dificultad para realizar o registrar todas las propuestas de salud
que proponen y que exigen los organismos internacionales. El sistema de red
de cómputo que apremia al médico familiar para los registros de sus accio-
nes dificulta la relación médico-paciente-familia. Estas propuestas son para
otorgar una atención de calidad en la pobreza, no para ejercer la medicina a
cabalidad.
Otras instituciones de salud
Para finalizar con las descripciones se referirá brevemente lo que ha suce-
dido con la medicina familiar en otras dos instituciones de salud: El Instituto
de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la
Secretaría de Salud (SS).
Para marzo de 1980 se inició la Residencia en un programa ISSSTE-
UNAM; siguieron egresando especialistas en medicina familiar en un núme-
ro más o menos constante hasta 1991. Aparentemente el sistema absorbió
a la mayoría de sus egresados. Un documento editado por la Subdirección
Médica del ISSSTE en diciembre de 1987 titulado Instructivo para la im-
plantación del Sistema Médico Familiar en los Estados, refería planteamien-
tos semejantes a los vigentes en el Modelo de Medicina Familiar del IMSS
en 1982; diferenciaba también la medicina general de la medicina familiar
y proponía estrategias para su implantación inmediata. 52 Esta propuesta se
encuentra vigente para este siglo y se robusteció con el plan de especiali-
zación semi-presencial ISSSTE-UNAM propuesto a los médicos generales
del sistema de 1992- 1997.
·-4
En 1980 también la Secretaría de Salud inició la Residencia de Medicina
Familiar en un programa en coordinación con la UNAM. Ignoramos que pasó
con sus egresados porque la Secretaría de Salubridad y Asistencia sufrió un
proceso de descentralización aproximadamente a principios de los años 80's,
por esto hay dificultades en el seguimiento.
En 1981 la Secretaría instituyó un programa de atención a la salud a po-
blación margin~da en grandes urbes, hoy llamado Programa de-Atención a la
111
GUTIÉRREZ CASTILLO • TAPIA CURIEL
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMUJAR ~:N lit MUNDO YRN Mtbaco
Salud a Población Abierta;.los lineamientos generales de este Programa para epidemiológico e individualizado y el módulo h¡ e~tado de acuerdo con esta
el Trabajo en la Atención Primaria, son: 53 situación, porque coincide con su formación universitaria, además de que la
población que se atiende cuenta con escaso~ recursos para su salud.
l. Trabajo en equipo del médico la· enfermera y el promotor de la salud
1

(módulo primario).
• Este equipo es responsable de la atención a la salud de 3,000 habitantes
Conclusiones
o 500 familias en una zona geográfica determinada.
• El módulo debe realizar un número establecido de metas en los siguien-
La medicina familiar en México tiene sus orígenes en situaciones sociales
tes subprogramas:
concretas de nuestro pais y no es un modelo importado como sus críticos lo
pregonan.
a) capacitación de la población,
b) promoción de obras,
Se ha robustecido su filosofia ysu práctica con ideas yconceptos interna·
e) alimentación complementaria,
cionales, pero conservando su propia especificidad cultural y nacional.
d) control de enfermedades previsibles por vacunación, y
e) consulta médica.
El apoyo a la práctica de la medicina familiar ha tenido altibajos impor=
2. Capacitación continua en enfermería sanitaria y medicina familiar.
tantes que han limitado su desarrollo, pero es importante informar que nunca
el IMSS ha dejado de darle apoyo académico desde la fundación de la Residen=
3. Expediente familiar llenado y evaluado por el módulo y base para el
cia de Medicina Familiar en 1971, y este apoyo se le enfoca paulatinamente a
diagnóstico de salud de la zona a su cargo.
lograr y aclarar los fundamentos. de la práctica de la medicina familiar.

Resulta paradójico que desde 1982 a 2007 se continuó con el apoyo aca=
4. Una hora disponible del médico para trabajo de campo comunitario
que incluye visita domiciliaria familiar, supervisión del módulo y trabajo co-
démico importante a la medicina familiar y el apoyo instrumental y de condi·
munitario.
dones de trabajo se deterioró, lo que ha dificultado la aplicación de los prin·
eipios en la práctica.
5. El trabajo familiar incluye:
a) asesoría a la familia
Los modelos propuestos por el ISSSTE y la SS para la atención primaria
1
tratan de coincidir con los fundamentos de la medicina familiar.
b) estudio epidemiológico de casos,
e) diagnóstico de patología familiar, y
Aunque por razones espacio no se analizó la evolución académica de la
d) acciones específicas.
medicina familiar, hay algunos hechos históricos (las deserciones de 1981 1984)
e

que nos reflejan problemas de vocación, inconformidad y adaptación en el

En este modelo se estima importantemente el cuidado médico primario;
egresado de la Residencia.
la continuidad de la atención se facilita hay un equipo de salud mínimo pero
1

con posibilidades reales de interacción aunque el modelo integral propuesto

1
El Cuidado Médico Primario o la Atención Primaria Médica ha evolu=
es de enfoque biologista, se da importancia a la prevención y al trabajo y hay
donado dentro del IMSS, hasta concretar un acercamiento real a la medicina
apoyo en la investigación y en la labor para la salud familiar aunque no hay un
familiar (1953--1982 y en 1991-1994).
modelo concreto para abordarla;
Para este siglo la práctica de la medicina familiar continúa en una situa..
Aparte de la información de las fuentes oficiales y en los medios ma-
eión paradójica, porque se forma yse capacita a los médicos de primer contacto
sivos de comunicación no se han obtenido evaluaciones reales del impacto
1
como médicos familiares, y las condiciones laborales continúan siendo dificiles
de este modelo en la morbi-mortalidad de la población y en la calidad de la
para ejercer como tales.
atención médica En muchas Unidades de atención primaria se ha distorsio-
nado su aplicación adquiriendo predominantemente un enfoque biologista,
La medicina familiar ya no depende de las instituciones de salud ni de

112
113
GutiÉRREZ CASTILLo • TAPIA CURIEL
políticos que simpatizan con ella, depende fundamentalmente de la calidad
de los especia-listas que la practican. Depende en mucho de que el médico fa-
miliar cumpla con su compromiso social y luche constantemente en todos los
niveles e instancias sociales para lograr ser el especialista respetado, recono-
cido y capaz que todos deseamos.
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los Estados. lmtrnctivo para la implantación del Sistema Médico Familiar en las Estadas. intentar asegurar el mayor beneficio por cada unidad de gasto en salud. A tos
MeeMograma 198 i. estudiosos o practicantes de esta medidna, también llamada como de primer
53. SSA. Programa tk atención a la salud a pCJblacián marginada en gmmks urbes. Proee· cJOntacto o de primer nivel de atención, les proponemos revalorizar su proyec~
dimientos generales. México, 1981, to de vida profesional y reconocer en los argumentos académic:os el sostén de
su quehacer intelectual, c~mo profesionistas que ¡¡saben qué es su profesión",
y cómo ésta propone los instrumentos para '¡elaborar conodmient0 11 útil para
el desarrollo de la propia disdpHna, pero aún más importante, para la salud de
mlllones de personas y con ello su potencial beneficio económico.

El desconocimiento de esta parte de ta medicina por parte de los que la

ejercem~s o estudiamos, nos ha llevado a aceptar presiones de ofertas popu=
listas, o disposiciones téct1icas de agendas internacionales, o por imposición
e ignorancia de la alta burocracia que nos indica el c-amino; sólo tenemos que

Hó

A.J~ZURES CARRO
acomodarnos para trabajar de esa manera y ya está, a esperar los buenos re-
sultados en los indicadores de salud.
En México nuestra historia está cargada de este tipo de experiencias,
dentro de las más ilustrativas tenemos: la separación del médico familiar en
médico de adultos y médico de menores, la atención especializada "modular"
para la atención individual del paciente diabético, la separación del niño sano
o la mujer embarazada de la consulta del médico familiar para ser atendido
por una enfermera especialista, o aquella que la confunde con la atención pri-
maria a la salud, y ni qué decir de la que la separa de la medicina preventiva
con el argumento de reivindicarle; o la eficientista atención a la demanda del
daño, como si fuese cajero de banco, donde la relación médico-paciente no im-
porta, es sólo "cosa". Claro al final los responsables del fracaso y sus múltiples
consecuencias negativas, son los propios médicos familiares y aún más la
población; los visionarios del cambio que las impusieron no se responsabili-
zan por sus resultados; no cabe duda que el costo efectividad y la equidad de
la atención estuvo alejado de la "gran visión" de esos momentos históricos, a
pesar de ello hoy prevalecen los médicos de familia y sus principios.
Para estar acorde con la modernidad hay que abrirse a la fuerza del cam-
bio, pero cualquier ensayo de pretensión innovadora antes que prometer casi
el paraíso, debería ser respetuosa del desarrollo histórico social de la medicina
familiar. El tema de los principios que aborda este capítulo identifica las ra-
zones que dan identidad al "ser" médico familiar, para hacer lo que a nosotros
nos corresponde; para que en trabajo conjunto perfeccionemos nuestro ac-
tuar y calidad profesional, nos autoevaluemos en la calidad de la interacción
humana, de la relación interpersonal médico-paciente-familia-comunidad, o
reenfoquemos la atención médica, la docencia e investigación.
Este capítulo pretende ser útil para que los profesores, los estudiantes,
los médicos que están en ejercicio práctico, o que se responsabilizan de algún
cargo directivo, o también para otros profesionales o técnicos que participan
·en el ejercicio de la medicina familiar como especialidad ya sea a nivel público
o privado. La aspiración es que el lector los traslade a situaciones concretas
y específicas de su realidad, por ejemplo: el médico familiar con responsabi-
lidades de planificador en un sistema de salud, debe atender estos principios,
pues el riesgo es desarticular el sistema, quitarle la armonía y sistematización
que exigen los procesos de atención médica y aún más hay que reconocer que
planificar no es tarea de improvisados, es imprescindible la formación.
Para el que se encuentra en ejercicio cotidiano frente a pacientes y fa-
milias, convendría revisar cuántas de sus acciones están dirigidas por los prin-
118
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR
cipios de la medicina familiar y las integran en beneficio de la atención de los
pacientes y su familia, y no sólo de la institución o su bolsillo. Para el docente
revisar que las estrategias de enseñanza-aprendizaje permitan el desarrollo y
desempeño de un pensamiento analítico, pero también sintético, que integre
acciones teórico-prácticas, con pensamiento holístico, y enfoque al proceso
integral de la atención médica. Para el que coordina un grupo médico o mul-
tidisciplinario le convendría revisar si fomenta el trabajo interdisciplinario o
en equipo, por procesos y centrado en el paciente, o es un mero trabajo de
profesionales dedicados a la práctica "pasiva", individualizada y sin relación
ni compromiso ante ellos y los pacientes. Para el investigador es conveniente
la reflexión de enfocar sus actividades hacia el desarrollo de conocimientos
que le den mayor sustento a esta disciplina, ya sea teórico, práctico, de índole
metodológico o instrumental, y sobre todo responderse: ¿el producto ayuda a
transformar o sólo a interpretar el mundo?
Los conceptos y principios han sido motivo de múltiples interpretaciones,
y constituyen un tema ineludible e indispensable en cualquier tratado de esta
disciplina médica, las propuestas que en ellos aparecen responden a experien-
cias de sus autores en situaciones vividas en diferentes épocas y en distintos
sistemas de salud, en otros casos a supuestos de quienes han descrito este
tema. 1•2 Se propone, más que definirle, caracterizarle para conceptualizarla,
mostrar los argumentos en que se basan los principios que le son propios, que
le dan identidad propia como especialidad y diferencian de otras ramas de la
disciplina médica.
Para el practicante estos principios son valiosos porque tienen una apli-
cación práctica en la estructura o procesos de atención a la salud. Es de mucho
valor para el especialista en la materia comprender que los principios y con-
ceptos no son independientes, sino que necesariamente están interrelaciona-
dos en una totalidad y por ello contribuyen a la vigencia del concepto en los
principales sistemas de salud del mundo. 3.4
Lo que enseguida se describe también en parte es una proposición que re-
fleja la experiencia del autor, que considera indispensable el análisis que plantee
razones críticas para el ejercicio teórico-práctico de una disciplina suscep-
tible de ser enseñada y practicada; intentaremos más que definirle, carac-
terizarle para conceptualizarla, además de analizar los principios que le son
propios y que gracias a ellos posee esta especialidad médica una estructura,
cuyos elementos están interrelacionados y sistematizados en una totalidad,
que da marco a un modelo teórico, parcial y aproximado. 5
En síntesis se considera es del interés del estudiante conocer los concep-
119
ANZtJMS CAiuto
tos y principios que permiten aproximar la práctica a la teoría y viceversa;
el reto es facilitar la inferencia para trasladar las premisas o proposiciones a
conclusiones, a situaciones concretas y especificas.~
El tema es de vital importancia debido a que los sistemas de salud del mun=
do están basados en la medicina familiarl en los conceptos de atención primaria,
y es especialmente importante para el estudioso o practicante de esta disciplina
conocer las razones que expliquen el porqué:
Los médicos de familia deben ser considerados con un papel central en el
sistema de atención a la salud, en la asignación de recursos económicos a los
tres niveles de atención; la medicina familiar debe recibir un financiamiento
proporcional y más equitativo a los beneficios que ofrece a las necesidades de
la población; los niveles de inversión en infraestructura debieran ser equivalen=
tes a los de los ámbitos hospitalarios, basado en el hecho de que le corresponde
atender y solucionar 85% de los motivos de demanda de atención médica,
mientras que al segundo y tercer nivel le corresponde ell2 y 3% respectiva=
mente.
El sistema de salud debe preocuparse más por incentivar económicamente
al médico de familia y con ello retenerle, fomentarle actitudes permanentes
para realizar acciones continuas e integradoras hacia la salud de los individuos
y sus familias; los médicos de familia deben ser reconocidos por la población
que atiende y el sistema fomentar esta identidad médicoDpadente. 1
ESPECIALIDAD DE LA MEDrCINA
Se reconoce como una especialidad de la medicina porque posee un cuer=
po de conocimientos definidos, posee un área de responsabilidad y un perfil
profesional susceptible de ser ensefiado y practicado, que la caracterizan y
diferencian de otras profesiones de la salud.
La medicina de familia se conceptualiza como una especialidad médica,
cuyo objeto de estudio es la interacción de los patrones que influyen en el
proceso salud enfermedad, enfocando como unidad de análisis al individuo y
su familia para otorgar servicios médicos primarios, integrales, continuos, con
énfasis en la prevención de la salud y la atención a la enfermedad y rehabilita=
dón, en corresponsabilidad con el paciente, su familia y la comunidad.
El cuerpo de conocimientos está integrado por un conjunto de discipli=
nas, con características propias en el terreno de la ensefianza y la aplicación
120
CONCF.l~ros YPRtNClPlO$ VB LA MSDIClNA FAMlttAJl
de los métodos y los conceptos; estas disciplinas diversas contribuyen a la
formación del conocimiento del médico especialista, y a veces esta multidisei,
plina pareciera no tener relación aparente con su quehacer, es por ello que el
practicante o el docente deben esforzarse por encontrar la axiomática común
de ese conjunto de disciplinas; a esto se le conoce como transdisciplinariedád.
Se dice que cuando ocurre cada vez más una coherencia que acerque a los mé=
todos en una unificadora integración teórica, con el fin de resolver un mismo
problema, nos encontramos en el campo de la interdisdplinariedad, concepto
que explica la mayor evolución del conocimiento teórico=práctico. a
En este razonamiento se basa el disefio y ejercicio del currículum escolar,
en el enfoque del conjunto, que no pretende reducir cada disciplina a una sola
o a una de ellas, sino por el contrario a vincularlas en una espiral dialéctica.
En conclusión la intención es que el estudiante o practicante no caigan en el
biologismo, el psicologismo o el sociologismo del objeto de estudio de la me·
dicina de familia. En la academia de la formación del médico especialista se
trata de hacer aprender varias disciplinas con el afán de formar un uhombre
completo", que le permita abordar problemas diferentes en distintas circuns=
tandas y escenarios, atendiendo lo objetivo pero también lo subjetivo.
Una explicación más amplia de cómo se forma un médico familiar lo
encontramos en la teoría curricular, ella sefiala que la disciplina: Medicina
familiar representa el cuerpo de conocimientos teórico..prácticos que consti=
tuyen a una profesión, éstos son susceptibles de ser enseíiados y practicados.
Con fines didácticos se divide en tres ejes: el disciplinar, el metodológico y el
sociohumanista:
1. El eje disciplinar define el objeto de estudio, la unidad de análisis, el
cuerpo de conocimiento, la metodología y el campo de acción o esce=
narios que son propios de la profesión. Incluye la relación de esa profe=
sión o disciplina con otras disciplinas.
2. El eje metodológico representa el área de los diferentes caminos que
usa una disciplina o· profesión para vincular la teoría con la práctica.
Son los métodos necesarios para alcanzar la competencia profesional
esperada para esta disciplina; ellos son fundamentales para la adquisi=
dón de habilidades y destrezas que permitan transferir los conocimien=
tos, con capacidad resolutiva, a situaciones de complejidad variable y
en diferentes escenarios.
3. El eje sodohumruústa es el área de una disciplina que destaca lo que el
profesional debe "ser" y 11 Saber convivir"; este eje incluido en el perfil
121
ANZURES CARRO
profesional favorece la visión holística de las competencias profesiona-
les. Representan las cualidades personales que permitan el desempeño
profesional, con fundamento en los principios bioéticos, normativos,
humanísticos y de comunicación que deben aplicarse en la interre-
lación con el ser humano y el medio fisico. 9
Estos conceptos en el ejercicio de la medicina familiar explican el porqué
es necesaria la formación del médico familiar en diferentes disciplinas, ya que
su campo de responsabilidad le exige una visión holística del ser humano y su
medio ambiente; pero además le exigen competencia, es decir, un conjunto de
aptitudes para realizar funciones con calidad en el ejercicio de las actividades
profesionales o laborales, pero como ya lo notamos, además para resolver
un problema en el primer nivel de atención a la salud, es necesario el desa-
rrollo de la habilidad para la coordinación de otros profesionales o técnicos,
también con esta visión.
Esta función profesional la retomaremos más adelante, sólo habrá que
considerar que tiene dos objetivos: el primero es coordinar racionalmente la
participación de los otros miembros del equipo de salud en la atención del pro-
ceso salud enfermedad: ¿quiénes, cuánto, cómo y qué?; mientras que el segundo
es una de las más delicadas habilidades del ser médico: catalizar la interven-
ción, solicitarla; iniciarla de acuerdo al problema de .salud, con oportunidad,
es decir, lograr que ocurra en el momento que se requiere y se realiza lo que se
debe hacer, con la secuencia adecuada. 10
Quizá esta función la explique mejor el pensamiento de Octavio Paz:
" ... para poder ser yo ... he de ser otro... buscarme entre los otros ... los otros que
no son si yo no existo... los otros que me dan plena existencia."
El médico familiar en ejercicio comparte responsabilidades en los siste-
mas de salud, con otros profesionales formados en diferentes disciplinas -el
llamado equipo multidisciplinario de salud- el cual interacciona entre sí o con
el paciente y su familia, para aplicar métodos y procedimientos específicos
acordes a las variadas. circunstancias y escenarios en que ocurre la atención
médica. Este grupo que en lo cotidiano se vincula y perfecciona en el contacto
con la realidad, crea así las condiciones para el trabajo interdisciplinario. Esto
sin lugar a dudas constituye una de las fuerzas más distintivas de la medicina
familiar, ¿la súper disciplina?
El personal multidisciplinario, que es mas común encontrar en una uni-
dad de medicina familiar institucional, atiende la consulta en los servicios
de medicina familiar, estomatología, salud reproductiva, salud en el trabajo,
122
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR
epidemiología, medicina física y rehabilitación, psicología, nutrición y dieté-
tica, trabajo social; complementados por acciones de medicina preventiva, de
enfermería y de terapia física, entre otros. 10 Esta situación en el medio privado
es poco accesible por su costo, pero el médico familiar conoce lo valioso que
resulta como recurso para la atención en el primer nivel.
Para la formación del médico familiar es necesario el aprendizaje en los
mismos escenarios en que ocurre la práctica profesional, y para ello es nece-
sario tener presente que los problemas de salud-enfermedad que atienden las
instituciones sanitarias, les obligan a realizar funciones altamente diferencia-
das y específicas, sujetas a revisiones constantes que orillan a cambios en los
modelos organizacionales.
La organización como sistema requiere, para ser funcional, una alta es-
pecificidad en el comportamiento de las personas que hacen posible alcanzar
sus fines específicos, además de esquemas altamente generalizados de incen-
tivos a la motivación; además debe adaptarse permanentemente a su entorno
para responder a las necesidades, esto los hace mutuamente dependientes;
no hay organización sin entorno, ni entorno sin organización. Los integrantes
de la organización .son parte del entorno de ésta, lo que significa que ellos
constituyen su entorno interno, lo que nos remite al hecho de que la orga-
nización debe armonizar para lograr su propia existencia, que coincidan las
reglas que regulan el comportamiento humano y la de la conducta necesaria
para el cumplimiento de las diferentes obligaciones laborales. Las organiza-
ciones tienen una racionalidad distinta a la de los individuos que participan en
ellas. Los individuos, por su parte, tratan de acomodar las reglas y condiciones
organizacionales a sus propios intereses y necesidades. 11
Este hecho nos permite afirmar que el médico familiar requiere ser for-
mado intencionadamente, a través de un plan de estudios, en estos principios
que le dan orden, dirección y acotamiento a la atención médica. La anécdota
conocida por los profesores de esta especialidad, es que puedes dejar a un
médico general en un quirófano y al cabo de tres años de prácticas obtienes
un cirujano, pero deja a un médico general en un servicio de primer nivel de
atención y al cabo de tres años sigues encontrando un médico general.
Ante este escenario, la educación ha adoptado el desarrollo de sus planes
de estudios por competencias, entendidas éstas como el conjunto de compe-
tencias profesionales que debe poseer el egresado de un proceso educativo,
para desempeñarse en un ámbito y campo de acción determinado. Durante la
planeación, realización y evaluación del proceso educativo guía a profesores
y alumnos. Como producto del acto educativo, el perfil del egresado faculta
123
ANZtJltES CARRO
a1 individuo para cumplir con la misión de la profesión. La evaluación de lo
que el individuo 11 eS 11 en su práctica cotidiana~ comparado con el íídeber ser"¡
permite a los docentes¡ al estudiante~profesional y a la institución una toma
de decisiones. 9 · Los contenidos que integran el cuerpo de conocimientos están integra~
El Programa académico del curso de espedalizadón en medicina fami·
liar, vigente en las universidades mexicanas, acepta como conc{!pto de la espe..
cialidad el siguiente~
Disciplina médica que atiende al individuo y a su familia durante el
11
proceso salud~enfermedad (S·E) a través del estudio integral de la salud fa·
miliar en forma anticipatoria y continua¡ con competencia en la asistencial
docencia¡ administración e i11vestigación de manera ética yhumanística en los
escenarios clinico y social¡¡.
En la coherencia curricular vertical de este concepto surge el perfil profe~
sional del médico familiar, que muestra lo que la institución educativa realiza
en la formadóni es el íiretrato hablado¡¡ que define el "deber serH del egresado,
veamos sus características:
• Profesional de la medicina, responsable de otorgar atención médica
anticipatoria1 integral y continua al individuo· y su familia¡ por lo que
debe ser competente en las áreas dinka docente¡ administrativa y de
1 jeto de estudio es el proceso salud~enfermedad (S~E) en el hombre; lo que las
investigación¡ asi como establecer vinculos de responsabilidad compar-
tida con la familia y el equipo de salud al abordar en forma critica y
reflexiva el proceso de S-E~ deriva en forma oportuna y adecuada a los
pacientes que lo ameriten, actúa con humanismo en apego a la ética
profesional bajo una sólida conciencia social.
• El médico egresado del curso de especialización de Medicina Familiar
será competente para realizar con calidad el manejo integral continuo y
attticipatorio del proceso S·E del individuo y su familia en los diferentes
escenarios clinicos y sociales¡ considerando su dimensión bio~psko~social.
• Proyecta1 realiz~ aplica y evalúa en forma conjunta con el equipo multi~
disciplinario y la familia un plan integral de manejo del proceso S~E del
individuo y su familia 1 fundamentado en la metodologia dentifica y el
abordaje integral de la Salud Familiar.
• Aplica los principios bioéticos, humanísticos y legales; en la relación
médico pacienté¡ la atención a la salud¡ la educación e investigación médi~
cas.
124
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEOICINA FAMILIAR
• Posee la habilidad para trabajar en equipo e incrementar su compro~
miso social. 12
dos en forma multidisciplinaria, en las disciplinas que la constituyen y son: la
medicina general y dentro de esta la gineco~obstetricia, la medicina -interna,
la pediatrla, la cirugía general, la geriatría, la gerontologia y otras subespe~
cialidades médicas; las ciencias sociales, las ciencias de la conducta, las de la
administración1 las ciencias de la economía y las de la educación. Por la teoría
general del conocimiento. Los métodos de estudio más usuales son el clínico y
el epidemiológico en sus dos enfoques: ecológico y social; desde luego que, los
métodos de las otras ciencias son necesarios para acercar al médico familiar al
estudio e intervención en el Objeto de Estudio. El sustento de todo est-e cuerpo
de conocimientos está dado por el método cientifico1 el método dialéctico y la
epistemología.
ÜBJETO DE ESTUDIO
El objeto de estudio entendido como el objeto de transformación es el pro~
ceso salud enfermedad. Representa el elemento de interés central con el cual
interactúa el sujeto cognoscente, el médico. En las disciplinas médicas1 el ob~
distingue y delimita es la "unidad de análisis" y, por supuesto, los diferentes
métodos de intervención que se utilizan frente al objeto de estudio.
Es conveniente mencionar que este concepto está basado en la teoría del
conocimiento, que distingue esencialmente dos formas de reconocer al sujeto
y al objeto: el idealismo y el materialismo. El idealismo afirma la supremacía
del sujeto sobre la naturaleza1 en tanto que el materialismo no reconoce su,
premaeia entre sujeto y objeto, es decir, que el hombre y la naturaleza se in,
t-errelaeionan y modifican recíprocamente. P.ara el materialismo la salud y la
enfermedad se explican en base a la multicausalidad, y en consecuencia a
un proceso biológico-social e históricamente determinado y explicado por las
condiciones materiales de vida.
El objeto de estudio y transf-ormación en medicina familiar es el proceso
salud enfermedad en el individuo y la familia, este proceso es fundamental
considerarle como un continu.um! es la expresión de la unidad de dos contrarios,
que no pueden existir. sin el otro¡ por tanto, incluye elementos determinantes
no sólo individuales, sino también sociales y ambientales. Como proceso bio~
lógico=soeial e históricamente determinado se caracteriza por ser dinámico1
125
ANZURES CARRO
complejo y dialéctico, que se manifiesta en sociedades y clases concretas de
acuerdo con sus condiciones materiales de vida. 13
En el enfoque materialista las determinantes históricas fundamentales
son: El dominio que la sociedad haya alcanzado sobre la naturaleza y el tipo
de relaciones sociales que se establezcan entre sus miembros, ambas explican
las condiciones materiales de vida de los diferentes grupos sociales, las que
-a su vez- son el factor fundamental de la incidencia de la enfermedad y la
muerte.
Entender el proceso es fundamental para el desarrollo de la práctica pro-
fesional, significa comprender el ser médico familiar, que bien con sus inter-
venciones logra incidir en la S-E del individuo, pero su acción es limitada e
incompleta cuando ésta no es acompañada de transformaciones en las condi-
ciones materiales de vida y de los estilos de vida del sujeto(s). El concepto nos
ayuda a entender el porqué es necesaria la corresponsabilidad del individuo, la
familia y la comunidad en la atención a la salud.
En medicina familiar entendemos que en un enfermo de diabetes melli-
tus con obesidad e hipertensión arterial, no basta que el tratamiento medica-
mentoso esté actualizado y sea efectivo, siempre será insuficiente si no existe
voluntad, motivación del paciente para promover cambios en ciertos hábitos
como son los alimentarios, la ingesta de alcohol o el tabaquismo, así como los
relacionados con el manejo de los estados de estrés, o aún más la adquisición
del hábito rutinario por la actividad fisica; habrá que considerar también su in-
greso económico, el nivel escolar, el tipo de ocupación, las características de la
vivienda y por supuesto el ciclo de vida de la familia de la cual es miembro. 14
Desde esta perspectiva entenderemos el porqué este complejo proceso
biológico-social e históricamente determinado, requiere para su atención ser-
vicios personales, es decir los proporcionados por los profesionales de la salud,
ejemplo: prevención, curación, y rehabilitación, pero también de servicios no
personales, como el control, prevención y regulación de la contaminación am-
biental, del agua potable, vigilancia en expendios de alimento y bebidas, con-
trol de la fauna nociva, promoción de ambientes saludables, atención al ocio,
entre otros. De estos últimos nos corresponde su fomento saludable, a través
de las leyes de salud y personal multidisciplinario.
Las relaciones individuo-medio ambiente, e individuo-familia-comuni-
dad, son el punto de partida de toda actividad de prevención y atención a la
salud, que se ve limitado su alcance cuando las situaciones de las condicio-
nes materiales de vida los colocan en inequidad. Esto explica la necesidad de
126
CONCEPTOS Y PRL~CIPlOS DE LA MEDICINA fAMILIAR
desarrollar acciones propiciadoras de salud con la familia de cada derecho-
habiente, y, a su vez, acciones en la comunidad con la que se relaciona esa
familia, como son la corresponsabilidad y la socialización de la atención a
la salud. Socializar significa que la sociedad civil, se responsabilice de incidir
sobre las condiciones materiales de vida como el saneamiento ambiental, el me-
joramiento de la infraestructura sanitaria, la salud ocupacional y escolar, el
incremento de las ocupaciones recreativas y culturales durante el ocio, o bien,
la autoayuda en situaciones críticas de los problemas de salud, o simplemente
para crear redes de apoyo en torno a uno(s) de sus integrantes.
Unidad de análisis
La familia se conceptualiza como el grupo primario de la sociedad cu-
yos miembros comparten riesgos de salud, reproducen y consumen la ideo-
logía social dominante del modelo de producción capitalista. La unidad de
análisis o de estudio del médico familiar y del equipo de salud que labora en
un primer nivel de atención, está representada por la familia y los factores
condicionantes e interactuantes del ambiente prevalentes en la comunidad. El
proceso salud-enfermedad en el individuo y la familia constituye el objeto de
transformación en medicina de familia y es el enfoque distintivo de ésta como
especialidad de la medicina.
Para el estudiante de esta especialidad médica es importante conocer que
la familia humana ha sido objeto de estudio de distintas disciplinas, todas nos
han aportado conocimientos fragmentarios e incompletos del comportamien-
to humano en general, y de la familia humana en particular. Las tres ciencias
sociales centrales, como es la antropología, la sociología, la psicología social,
las de la educación también, la han estudiado a través de la pedagogía y la an-
dragogía; al igual que las de la conducta como son la psicología, el psicoanáli-
sis, la biología ha hecho los mayores avances científicos con la sociobiología,
la ecología, la genética y la etnología. 15
Las disciplinas que más han contribuido a caracterizar a la familia son
la socioantropología, el psicoanálisis y la psicosociología, de acuerdo a estas
escuelas se puede diferenciar dos enfoques:
a) El primero "macrosociológico", que estudia a la familia tomando como
referencia a la sociedad global; así tenemos a los clásicos como Mar-
gan, Taylor, Bachofen y Mein. Freud desde el psicoanálisis, Durkeheim
desde la sociología y Engels desde el materialismo histórico.
127
 ANZURES CARRO CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR

b) El segundo enfoque el "mierosodológico 11 cuyo trabajo está represen"

tado por la antropología de Malinowsky, que muestra el hábito y cos= • Muy <Úto grado de tnaiglnación:-
tumbre en el seno de un grupo sod~l. 1il Gúerrero,QúajJasyOa:xaca;·-
Población 10.9 millones
'10.6% áelapoblai:ión nacwnal
La familia es también motivo de estudio de las ciencias económicas y de -.e"'--''......--"'' II•A/fqgradoJ,nuitginadJn:
Veracruz, Ktdalgo, San Luís PotOSi, .
la demografla1 esto para el médico es indispensable en la correlación del factor Puebla, Campeche; Midtoizc9n; TtibiiStO
sodo..económico para explicarse e intervenir con estrategias especificas, según y .Yucatán. . .. . · .> ·
Población2i8milkmes ·-
el índice de marginalidad donde ésta habita; ellas son indicadores de cómo 25% de la po/ilm:iórz, tuu;WnaJ

se expresan las condicionantes del proceso salud,enfermedad. En México el ~ Mdio grado de maigiiuzaón:
Nayafit, ZOcateca$, Guanajúato, ·
análisis de la clasificación socio,económica que propone el Consejo Nacional Durango, Tfaxc4a, Queréfarr¡ySinaloa
Pób/ÓcúJn Umilúmis: .
de Población en su II conteo nacional de población yvivienda, explica la con" 13.6% delapóblaciótinacialüil.

vergencia de estas variables 17 (Cuadro y figura 5.1). El estudio de la familia es Bajo$(1ll!Jde11Ulrg~c

Quintana RIJO, Morelos, •Estqtk¡.áe
importante para comprender el sistema económico contemporáneo, ya que . MéXico, Chihuahua, TafiúiuliPaS. Baja
ella s~ adapta a nuevas formas de organización social de producción, pero
.Muyalro Cali[omiá Sur, Colima, Sonora, JaliSco
illll Alta
y AguosCalienteS: . .
también sucede a la inversa. -~ Mdh
· Población34.3 millones
32.8% de la población 'nacional
:BajO
Jky 6~jogrado de 'miug;~
-- - -- Cu~clro 5.i l~quiin~-,~;cepfit-¿z d~-~~ ~n~;,wltu;ci(n;-- ------ -- ---~- Muy bajo
Distrito Feáeni~ Nuifvo u6n,13aja ·..
'CalifomiayCoaht.ála - •. · · · ·
- -- -- -- -- - - -- -- ---- - ---- - --- - --- ----- - --- ----- -- -- -- - - - --- - - - - - ::;_ -:,__ - ---- ·Población f8.3millones
18% de_ fa pob1aciim nat:iana1
Concepto Dimeusiones Formas de exclusión
socioeconómlcu Fuente: estimaciones de CONAPO con base en los resultados del U Conteo de Población y Vivienda 2005
y Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo (ENOE) 2005, IV Trimestre
'·

• Educación
{ •·Anilfabetismo
• Pobladón sin primaria
Es a partir de la familia que los principios de maximización de utilidad se
han replanteado, al incluir las actividades domésticas y la división del trabajo
en el seno de la familia. Es interesante observar que éste último permite la es-
•.S#l agua entubilda pecialización, mayor productividad y eficiencia, finalmente mayores ingresos;
• Vivienda ·• Sin drénaje · este principio teórico-económico denominado capital humano aplicado a la
particular . -ni servicio sanitario familia, explica el porqué se invierte en la educación superior de los hombres
Fenómeno estructural ~-. C{)npiso :de. tierra por encima de las mujeres, ya que el embarazo obliga a la mujer a alejarse
múltiple que válora las ·.~in ~ners!a.eléetfi~a
dimensicmes e intensi" del mercado de trabajo; rs o en sentido contrario, la salida de la mujer de las
·, Go~.~lflí~t~iy~t. ._. · ·
dades de exclusión al ·de hacin~mi~nt~ · actividades domésticas para incorporarse al mercado de trabajo y el interés de
proceso del desarrollo. los padres por darles más y mejores servicios a los hijos, han sido los factores
determinantes para disminuir la natalidad, fenómeno ya caracte-rístico de las
• Ingresos sociedades modernas. En conclusión, el salario real es el criterio determinante
monetarios para que la familia dedique un mayor tiempo a actividades del mercado.

Para el médico familiar y el equipo de salud se hace necesario considerar

acerca de la familia la etapa en que se encuentra, su composicióny las interac-
ciones diversas de la relación padre-madre, madre-hijo, hijo-padre, e incluso
con procesos sociales, económicos, culturales, educativos y religiosos entre
otros, ya que éstos intervienen directa o indirectamente en el proceso salud
-enfermedad. La salud- enfermedad en el individuo y su familia tienen deter-
minantes multifactoriales.

128 129
At'l"ZUR.ES CARRO
Es un hecho demostrado que los niños cuya alimentación ha sido equi-
librada durante los primeros tres años de vida, al cabo de 20 años tienen
mayores ingresos y es menos probable que vivan de la beneficencia. Las
políticas públicas que se basan en esta observación se ocupan de brindar una
nutrición adecuada a los infantes, lo que posibilita mejor aprendizaje; los
países con interés en la justicia social consideran a la salud como una inver-
sión, que a la vez es condicionante para un mayor rendimiento de la inversión
en educación.
Como podrá darse cuenta el lector, al ir describiendo el tema es necesario
ir profundizando, esto es para explicar la razón por la cual el médico familiar
y el equipo de salud consideran a la familia como unidad de análisis y recurso
para la salud, al que intencionadamente se debe hacer corresponsable en la
realización de acciones de prevención primaria, secundaria o terciaria.
La atención personal a la familia es el factor supremo de la relación hu-
mana de este profesional de la medicina, 19 este principio distingue al médico
familiar del médico general, del médico comunitario, del de salud pública y
del de atención primaria a la salud.
El Dr. Carlos E. Varela Rueda reconocido como uno de los artífices del
surgimiento de esta especialidad en el Instituto Mexicano del Seguro Social,
en el año de 1971, menciona que esta institución presentó en 1954 en el Semi-
nario sobre Seguridad Social celebrado en la Ciudad de Panamá el trabajo "El
médico de Familia", en el que señalaba que este médico tendría obligación de
atender núcleos de población derecho habiente, de acuerdo a la denominación
de médico de familia. 20 El Dr. Gutiérrez Castillo también menciona este hecho
en el Capítulo 4 de este libro, sólo que vinculado al nacimiento de la Seguridad
Social en México. La historia del concepto y evolución de la medicina familiar
que
varía de país a país, lo cierto es el día de hoy más de 100 países del mundo
la reconocen como una especialidad de la medicina y constituye el eje de su
sistema nacional de salud; todos ellos coinciden en el enfoque familiar como
principio distintivo (WONCA., Organización Mundial de Colegios Naciona-
les, Academias y Asociaciones Académicas de Médicos Generales y Médicos
Familiares).
El enfoque ecológico del proceso salud-enfermedad -en el que el indi-
viduo deja de ser visto como ente exclusivamente biológico, para interpretarle
en las dimensiones bio-psicosocial y ambiental-, nos deja ver que en la familia
inhibe o favorece el desarrollo de la salud y enfermedad.zt Para atender en
forma integral a la familia, a sus miembros y la dinámica que la mueve, es
necesario que el médico conozca l~s recursos de la propia ~amil{a, su estadio
130
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR
de desarrollo así como los de la comunidad donde reside, en ellos se fincan la
estrategia de intervención.
Es motivo de interés de las ciencias clasificar la tipología de la "estruc-
tura familiar" en terapia familiar, es altamente significativo conocer la de cada
familia, pues permite describir las pautas que explican cómo se interacciona
cada una de las familias en particular, esto es de interés para el médico familiar
ya que a través de ella conoce el funcionamiento de los integrantes del grupo
familiar y la manera que éste se organiza para desempeñarlas; situaciones que
le da al individuo identidad ante los demás, porque a la vez le otorgó sentido
de pertenencia.
En la actualidad el parentesco por "lazos consanguíneos" ya no es de-
terminante para definir la estructura familiar, y las variedades que puede en-
contrar el médico son amplias. El Instituto Ackerman propone que la familia
es "cualquier red social compuesta por aquellas personas significativas en el
contexto del paciente enfermo", este concepto es tan amplio que puede incluir
a la nuclear, a la extensa, a la de elección, entre otras, es decir aquellos amigos
o personas no vinculados por lazos sanguíneos o legales, pero que se unen al
enfermo por lazos de amistad, lealtad o bien de solidaridad. Esto último im-
plica un concepto social que el médico deberá muchas veces de promover para
generar la "red social", redes que se constituyen como un poderoso recurso
para la atención integral. 22 ·
Las diferentes formas de estudiar el proceso salud enfermedad en la fa-
milia y la variedad de instrumentos de intervención en medicina familiar, son
ampliamente tratadas en este libro por los autores de otros capítulos.
Atención integral
La atención integral está representada por el conjunto de acciones que
desempeña el médico familiar en la práctica individual de la clínica o en con-
junto con el personal que atiende la salud, para actuar sobre los problemas de
salud-enfermedad, que ocurren en el individuo-familia-comunidad y medio
ambiente (Figura 5.2).
El modelo de atención integral·a la salud, desarrollado por un grupo de
médicos familiares, se encuentra sintetizado por las dimensiones que ensegui-
da describo, estos elementos son considerados atributos del modelo de prác-
tica de la medicina familiar en México, 23 comprende:
131
ANZURES CARRO CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR.

La práctica de la atención integral interdisciplinaria es una responsabili-

dad y un atributo sólo alcanzable mediante el trabajo en equipo del personal
de salud, y es una forma de práctica profesional de los servicios de salud insti-
tucionales, requiere para su funcionamiento la coordinación especializada de
un médico familiar.

Otros autores han trabajado para aclarar y definir el concepto de atención

integral a la salud, como la aplicación de acciones complementarias al modelo
convencional de cuidado de la salud. Los autores identifican siete modelos
diferentes orientados a la atención integral por el equipo de salud:

a) Modelo paralelo: cada individuo desempeña su trabajo, dentro del

Continuidad equipo de salud con un alcance definido, en un escenario común.
b) Modelo consultivo: se brinda el consejo o recomendación de un profe-
sional experto a otro profesional.
e) Modelo colaborativo: el equipo que normalmente trabaja indepen-
diente, comparte información del paciente.
d) Modelo coordinado: requiere de una estructura administrativa formal
y comunicación, para que los miembros de un equipo consideren el
tratamiento que requiere el paciente.
• La dimensión axiológica: representada por las intervenciones en lo
e) Modelo multidisciplinario: trabajo de un equipo manejado por un
biológico, psicológico, social y ecológico.
líder que habitualmente no es médico.
f) Modelo interdisciplinario: emerge del multidisciplinario, basado en
• La dimensión de observación: representa las intervenciones de salud
un modelo consensual.
que ocurren según las circunstancias del hecho salud- enfermedad; al indi-
g) Modelo integrativo: consiste en una interdisciplinaridad sin jerarquía,
viduo (ámbito psicosocial), la familia (ámbito sociodinámico) y la comunidad
combinando el modelo de atención a la salud con el modelo comple-
(ámbito institucional o del contexto).
mentario/ alternativo, que provee decisiones continuas sobre el cuidado
del paciente y promueve la prevención de enfermedades; comparten
• La dimensión predictiva: identifica las intervenciones de prevención
una visión de cuidado de la salud que permite a cada trabajador y pa-
intencionadas a la salud para prevenir, anticipar o retardar la enfermedad,
ciente a adquirir conocimiento y habilidades.
como ocurre en la identificación de ciertos factores de riesgo para incidir con
oportunidad y con la participación en equipo y la corresponsabilidad del pa-
La atención integral es un concepto que por el solo término adquiere un
ciente-familia-comunidad en el síndrome metabólico, mediante control de la
valor, explotado al cansancio por todos los sistemas de salud que pretenden
alimentación, la actividad fisica y el monitoreo clínico.
proyectar la imagen humanista del concepto holístico, sin embargo en la
operación práctica de los servicios sólo son la representación del biologisismo
• La dimensión docencia - investigación- servicio, contribuye a garanti-
y en consecuencia la fragmentación del ser humano, el.desconocimiento del
zar el desarrollo de la y las disciplinas constituyentes de la medicina familiar.
ser bio=psico=social. El término integral ha sido desprestigiado y tiende a la
devaluación.
Este modelo es la utopía a buscar, el faro que guía las formas de inter-
vención, cada uno de estos elementos es más comprensible si se le observa a
Para la Medicina Familiar la atención integral es sólo uno de sus componen-
través de la premisa de la teoría de sistemas "el todo es más que la suma de
tes, con el riesgo de transformarse en una quimera irrealizable, y sólo alcanzable
las partes".
cuando se considera vinculada a su campo de acción y responsabilidad.

132 133
ANWREs CARRo
CAMPO DE ACCIÓN Y RESPONSABILIDAD
Los niveles de atención médica
Las acciones de atención a la salud de la medicina familiar ocurren en los
escenarios o campos del sistema de salud, desde luego que incluye a los do-
micilios y la propia comunidad. Involucra a los tres niveles; esto significa que
como sistema es una responsabilidad y compromiso social compartido, sin
embargo cada uno de estos niveles atiende formas de expresión y condicionan-
tes distintas del proceso salud-enfermedad; esto influye y obliga al sistema de
salud a adoptar métodos, técnicas e instrumentos diferentes para proporcionar
la atención integral.
La atención integral es imposible sin la variable institucional, entendida
ésta coino proceso. La capacidad resolutiva de un nivel de atención médica,
para atender en forma satisfactoria el proceso salud-enfermedad en el indi-
viduo y la familia, está determinada principalmente por la competencia pro-
fesional vertical u horizontal del personal que la integra, la suficiencia del
mismo, la funcionalidad de los procedimientos organizacionales, y los recur-
sos auxiliares de diagnóstico, así como los de tratamiento.
La Medicina Familiar se desarrolla en los escenarios del primer nivel de
atención, y es parte integrante del sistema de unidades médicas organizadas
en tres niveles, es el sitio de entrada al sistema de salud institucional, en donde
se otorgan servicios de medicina familiar en forma integral y continua, al
individuo y su familia, con enfoque de atención primaria a la salud y la partici-
pación del equipo interdisciplinario y multidisciplinario; su capacidad resolu-
tiva le permite atender los problemas de salud que oéurren y se distribuyen en
la población derechohabiente, y de controlar o resolver aquellos que ameritan
recursos de menor complejidad para el diagnóstico o tratami'ento. 24 Los servi-
cios de salud deben adaptarse, es decir, ser flexibles a las necesidades específi-
cas del individuo y la comunidad, pero sobre todo no apartarse de su razón de
ser: actuar con eficacia en la mejora del nivel de salud de la población, que se
traduzca en el goce pleno y armonioso de todas las facultades del individuo,
así como el disfrute del bienestar para el desarrollo familiar y comunitario.
El campo de acción y de responsabilidad de la medicina familiar en el
primer nivel o de contacto primario se ubica en la totalidad de la población
derechohabiente que demanda atención, pero también sobre la que no de-
manda. En teoría le corresponde la resolución de 85% de los problemas de
salud y la referencia a otros niveles de 15%; esto difiere entre las unidades
médicas o en los consultorios, por la capacidad resolutiva que posee. A su
134
CoNCEPTos Y PRINCIPIOS DE LA MEDiciNA FAMILIAR
cargo se encuentra la atención de las demandas y necesidades más frecuentes
y comunes de la poblaciórt con intervenciones generalmente en la consulta
externa y ocasionalmente intrahospitalarias.
Como primer contacto o contacto primario, se responsabiliza de cual-
quier problema de salud y actúa como coordinador e integrador del equipo y
sus actividades en torno a la salud; es por este motivo que se le considera el eje
de la atención médica.
El equipo de salud del primer nivel de atención está integrado en forma
multidisciplinaria, por personal con formación en ciencias de la salud, en
ciencias sociales, de la conducta, de la administración y de la educación. Sus
métodos de estudio son el clínico, el epidemiológico: social y ecológico, los
propiamente sociales y los de la conducta entre otros. Las interacciones entre
las varias disciplinas que forman la estructura formativa básica del personal de
salud en las unidades de medicina familiar, se constituyen en los principales
artífices del desarrollo organizacional del modelo de atención integral que ga-
rantizan el abordaje de problemas variados del proceso salud - enfermedad.
La medicina familiar como práctica se complementa en sus
acciones con los principios de Atención Primaria a la Salud (APS)
Comparte el objetivo de atender la salud, la prevención y la atención al
daño, así como la intervención en los factores de riesgo. Promueve la salud
y la anticipación al daño. Utiliza el principio de la atención longitudinal o
atención continua, visualiza la atención al proceso con enfoque de atención
integral. En relación a su forma de organización requiere médicos generales y
personal multidisciplinario que trabajen en equipo. La responsabilidad es
compartida en forma intersectorial y sus actividades fomentan el autocuidado
de la salud, así como la participación comunitaria. En el cuadro inferior se
muestra un comparativo del paradigma que propone la atención primaria a
la salud y el modelo clásico, con el cual se desempeñan la atención médica
primaria. 25
Los principios de la APS han venido a complementar el modelo de me-
dicina familiar, algunos países sobre todo en el siglo pasado, confundieron la
estrategia de APS con la medicina familiar, e incluso plantearon el supuesto
de que una sustituía a la otra, o incluso que la APS aplicaba únicamente al
primer nivel de atención. Estos estereotipos han quedado rebasados para la
medicina familiar, pues aplican también para los otros niveles de atención y
la práctka moderna de la medicina en cualquiera de sus tres niveles requiere
tomarles en cuenta.
135
 ANzUREs CARRo
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAM1LIAR

"'Moa;¡; de at~cí6~ p~Ít~~i~ 'd'í~ sdl~id --~-- - Modelo tradiáonal - ~ · - ,___ --_-" ___ " :: sabilidad de ser consejero, intérprete, protector e integrador de los servicios
- - ~ · deatenciónmfdicaprimaria -, · '-" de salud, tanto en un mismo nivel de operación como entre niveles distintos,
-'-'"'- _., - <.-- ~ -1 ~u ~ • ;.\-.: ~ ' -'-' ¡; ~ ~ _, ;< :: ~ ~~ " ~ ~ ~ - ' ' ' ~ ~~- ~ \._~ _,.\..o : ...

l.· Objetivo. continuidad vertical y horizontal. Se refiere a la constancia de las actividades .

Salud · Enfermedad ordenadas y secuenciadas que realiza el médico familiar, aunque esté siendo
·cúzición.: · atendido por otros especialistas, con apoyo del personal de salud, durante toda
la vida del individuo desde la concepción hasta la muerte, en cualquier etapa
IL Cont~mdos · del ciclo de vida familiar, en salud como en enfermedad, y en coordinación
Promoción de. la salud TrataiD.Íento de ht enfermedad
AtendóriJ::óhtiriu:a Atención episódica · ·
con los otros niveles de atención, entre estos el primer nivel; se diferencia
Atenció~ ~~eg¡-al _Arenq()n a_ vro~lemas específicos porque es continua durante toda la vida del paciente.
. . .
m. Organizaclóli • La continuidad de la atención tiene un costo-beneficio que asume la ins-
Requiere IlJ,édkos generales y Requiere. :médicos de especialidad titución y por supuesto el paciente, en la atención integral este precepto exige
otros grupos técnicos · tradicional
,Trabajo ~Il. ~quipo más conocimiento médico, mayor apoyo en el equipo de salud y correspon-
T!abajo individual
sabilidad del individuo y la familia. El que decide cuándo citar al paciente para
-~Respo11Sabilidad el control es principalmente el médico, y le corresponde cuidar que la atención
Colabor~cióri intersectoríal· .¡>articipaCión.única del no se dé en los extremos de una excesiva consulta biologista, con deficiente
sector Sanitario. · relación interpersonal médico-paciente y1o médico familia, o en una buena relación
·J:>reqomini~Ael.trabajo de los interpersonal, pero con pobreza en el desempeño, ambas resultan caras y de
profesionales
R.-.equi~re que el pa~iente demande
mala calidad.

Una atención de esta manera aporta escasos beneficios y merma el bie-

La medicina familiar utiliza varias de las tesis de este modelo, sin embargo nestar individual y social por el uso inadecuado de recursos. Una buena aten-
interviene de manera diferente en varios de los principios que comparten, la ción médica se relaciona principalmente con la competencia profesional,
razón es que usa métodos, técnicas e instrumentos interdisciplinarios, cuyo eje infraestructura de tecnología para el diagnóstico y suficiencia en el cuadro
de acción es el médico con una formación especializada, el médico de familia básico para el tratamiento, pero también en una apropiada relación interper-
y su objeto de estudio y unidad de análisis, es el proceso salud enfermedad en sonal médico-paciente.
el individuo, la familia y comunidad.
En la atención continua interesa que el paciente perciba que su médico lo
Continuidad en la atención trata como persona y lo respeta como tal, mostrando empeño e interés en sus
problemas, lo llama por su nombre lo atiende con familiaridad, le hace sentir
El ejercicio de la medicina familiar implica la atención integral y dentro que tiene tiempo para atenderlo, para escucharlo, para contestar sus pregun-
de ésta la continuidad en la atención, misma que da respuesta a que el paciente tas o darle explicaciones claras, entendibles y en igualdad de circunstancias
y la familia demandan una relación personal estrecha con el médico familiar, espera respeto y cortesía y no espera diferencia cuando trata con los demás
y en general con los servicios de salud. Esto implica un reto para el médico y integrantes del equipo de salud. Si la atención médica ocurre en estas circuns-
los servicios que ofrece la institución, pues representa disponibilidad para la tancias es muy probable que el paciente satisfecho por el nivel de conciencia
atención a la salud o enfermedad del individuo, sin distinción de edad, tipo de que logra de su estado de salud, asuma la ansiada corresponsabilidad, pues
padecimiento y del lugar donde requiera los servicios, sea éste el consultorio, tiene más elementos de juicio para decidir si incorpora o no el tratamiento
hogar, hospital o en el área de Urgencias. Esta responsabilidad no está limi- médico en su vida cotidiana.
tada por la duración de la enfermedad y sólo termina cuando el médico o el
paciente resuelven darla por finalizada. Coordinación con el equipo de salud en los tres niveles de atención
La longitudinalidad de la atención entraña para el médico la respon- Esta coordinación representa un complemento al ejercicio de la medicina

136
137
ANZURES CARRO
familiar y de la atención integraL La práctica especializada requiere la par-
ticipación de diversos profesionales y técnicos de la salud en dirección ver-
tical y horizontal, para estar en posibilidades de cumplir con su misión. El
médico familiar se identifica como la puerta de entrada al proceso de atención
médica institucional, le corresponde definir y coordinar el plan de atención a
la salud-enfermedad, y de acuerdo al problema de salud identifica al otro u
otros especialistas que a su juicio pueden ofrecer una ayuda en el diagnóstico
o tratamiento. Esta responsabilidad llamada de referencia, constituye una de
las tareas más complejas y de conciencia del enorme movimiento de recur-
sos humanos y materiales, donde además le exige mayor profesionalismo y
conocimiento del valor de la multidisciplinariedad e interdisciplinariedad en
la atención médica.
Coparticipación con el equipo de salud del primer nivel
Anteriormente nos referimos a la importancia del equipo de salud para
lograr la atención integral. El equipo de salud del primer nivel difiere en
cada institución de salud, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
está integrado principalmente por el médico familiar, médico epidemiólogo,
médico de salud en el trabajo, médico estomatólogo, médico de medicina
fisica y rehabilitación, enfermera, nutricionista-dietista, terapista fisico, traba-
jadora social, asistente médica y personal administrativo.
Este personal representa la multidisciplinariedad cuyas competencias
profesionales expresan distintos métodos, técnicas y procedimientos que en
conjunto se yuxtaponen para ofrecer una interdisciplinariedad heterogénea,
al servicio de la atención médica. En el IMSS este conjunto representa a la
Medicina Familiar, es decir al primer nivel de atención.
Para la práctica de la Medicina Familiar es indispensable que el equipo de
salud trabaje mediante una coordinación colectiva, eficaz y facilitadora de la
responsabilidad de cada uno de sus integrantes para con el paciente;
El personal del equipo de salud en el modelo de atención integral reco-
noce sus alcances y limitaciones, por lo que deberá favorecer la corresponsabi-
lidad del paciente, familia y comunidad en el cuidado de la salud y el manejo
de la enfermedad. Socializar la salud y no medicalizarla representa que ellos
se transformen mediante un proceso intencionado en un recurso fundamental
para el cuidado de la salud. En este contexto el grupo de autoayuda se consti-
tuye como un ejemplo mediante el cual la sociedad civil se ocupa de sí misma
y ofrece oportunidades del logro de objetivos inalcanzables para el equipo
de salud.
138
CoNCEPTos Y PRINCIPios DE LA MEDICINA FAMILIAR
La práctica del médico familiar se enfoca más a la prevención que
a la curación del proceso salud enfermedad
La atención integral en Medicina Familiar implica enfoque hacia la pre-
vención, para ello como primer nivel se orienta a la modificación de los riesgos
para la salud. Realiza en forma temprana las acciones de promoción y edu-
cación para la salud y protección específica, realiza un diagnóstico temprano
y proporciona tratamiento oportuno; participa en la limitación del daño y pro-
cura la rehabilitación que estimule y ayude al incapacitado a recuperar su
bienestar y capacidad. El enfoque preventivo significa intervenciones coordi-
nadas del equipo de salud, en cualquier momento del desarrollo de la histo-
ria natural de la enfermedad ya sea en el horizonte subclínico, o en el clínico.
Equidad y medicina familiar
El concepto de medicina sustentada en los principios y conceptos descri-
tos contribuyen sin lugar a dudas a fortalecer el contrato social que promueven
todos los países del mundo, con su iniciativa de salud para todos: reducir las
diferencias de salud que, por ser injustas evitables y no deseadas, se ha dado
en llamar inequidades. Mejorar la salud de todos, sí, pero prestando atención
inicial y más urgente a los niveles más bajos. En la medida que los servicios
de salud son uno de los factores determinantes de la salud, éstos prestan ma-
yor atención para minimizar los obstáculos a la equidad, algunos de los más
reconocidos son: geográficos, culturales o de actitud y los financieros. 26
En países de ingreso bajo, como es el caso de México, la evidencia de-
muestra que el gasto en el primer nivel tiene un impacto distributivo deseable
beneficiando al segmento más pobre de la población. Los estudios en países
desarrollados demuestran que una inclinación hacia un sistema basado en es-
pecialistas hospitalarios genera inequidad en cuanto al acceso. En contraste,
hay un acuerdo general de que el gasto en atención primaria mejora la equidad
y que una mayor inversión en éste aumenta el acceso al cuidado y disminuye
la mortalidad y morbilidad. Inversamente, una reducción en el acceso a la me-
dicina de primer contacto da lugar a un empeoramiento del estado de salud. 27
La dimensión de la forma en que se fmancian los servicios de salud y cómo
accede la población a ellos, es un tema central para hablar de equidad y
medicina familiar.
Accesibilidad y medicina familiar
Una de las estrategias que propone la atención médica es la accesibili-
dad, es decir, todas aquellas acciones que el sistema de salud emprende con el
139
ÁNZURES CARRO
propósito de facilitar y mejorar un servicio, dentro de las acciones más atendi-
das, tenemos: a) Las aptitudes del médico, son medidas por los sistemas me-
diante el monitoreo del desempeño médico y el impacto en la salud, a través de
indicadore~, con el fin de identificar carencias en las capacidades del personal
para realizar sus funciones profesionales con calidad, esto es sustancial para la
gestión clínica. b) Las organizacionales, se refiere a aquellas disposiciones del
sistema que facilitan o impiden que un servicio ocurra en el momento que se
requiere, y se realice lo que se debe hacer, con la secuencia adecuada, esta es la
oportunidad. Este rubro tiene varias vertientes y se refiere a la manera en que
l()S servicios se organizan para proporcionar una atención que es finita, ante
una demanda infinita; tiene que ver con los protocolos de atención médica,
los manuales de organización que involucran a todo el personal de salud, en
síntesis con aspectos normativos.
Otro ejemplo valioso de disponibilidad del servicio-satisfacción, lo
muestran los resultados de la encuesta a ciudadanos de 15 Estados miem-
bros de la Unión Europea, donde Dinamarca tiene la satisfacción pública más
alta en atención médica, gracias a la accesibilidad a un sistema primario muy
fuerte con servicios de 24 horas los 7 días de la semana. Los estudios más
recientes demuestran que la satisfacción está fuertemente influenciada por el
modo como se provee el cuidado, el estilo del médico, la disponibilidad del
médico a deshoras, el renombre del médico, la continuidad del cuidado y la
disposición a la revisión rutinaria. 28 Dentro del concepto de accesibilidad
hay dos factores que siempre están presentes y su debilidad o fortaleza in-
fluye en la calidad de la atención médica de cualquier sistema médico estos
son: e) arquitectónicos y d) recursos materiales.
Para concluir con esta reflexión de los fundamentos de la medicina fa-
miliar como especialidad, cito el concepto que la institución pionera de la me-
dicina familiar en México dispone como norma de atención, para su práctica
en el Instituto Mexicano del Seguro Social, donde se forman y labora el mayor
número de médicos familiares:
"Medicina Familiar: Es el eje sustantivo de la atención médica, represen-
ta el primer nivel de atención del sistema de salud institucional, se caracteriza
por atender el proceso salud-enfermedad en el individuo, familia y comuni-
dad, en los ámbitos biológico, psicológico, social y ambiental; proporciona
servicios médicos de primer contacto, en un área médica, con atributos de
atención integral y continua en las dimensiones de prevención, curación y
rehabilitación; se distribuye estructural y funcionalmente lo más cerca posible
al lugar donde residen y trabajan los asegurados, o se suscitan las demandas
.19. Me Whinney R. The important of being different. BJGP 1996;46: 433-436.
de servicios."
20. Varela Rueda CE. La formación de posgrado del médico familiar. En: Simposio Inter-
140
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR
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141
ANZURES CARRO

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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142
 6
Abordaje integral
de la salud familiar
D1: Octavio Noel Pons Alvarez, Dra. Albina Flores .~."Martínez

En la atención médica, tanto institucional como privada, la integralidad es

uno de sus atributos que más auge ha tenido a últimas fechas, cuya conno-
tación en las diferentes disciplinas médicas y escenarios, depende de la unidad
de análisis a través de la cual se estudia el proceso salud-enfermedad, la
-fase de éste que aborde la especialidad médica, la etapa de la vida o sexo del
individuo a estudiar, o bien el área de manifestación del proceso que atienda
la especialidad.

En el caso de la medicina familiar, la integralidad debe entenderse como

el abordaje de los aspectos bio-psico-sociales de la salud-enfermedad, en el
individuo, su familia y grupos de familias que comparten el mismo riesgo para
la salud, en cualquier fase del proceso (fisiológico o patológico) aunque con
enfoque anticipatorio, ya que esta especialidad médica ubica a la familia como
su unidad de análisis y aborda el proceso salud-enfermedad (objeto de estu-
dio) en todas sus fases y áreas de manifestación, independientemente de la
estructura, etapa del ciclo vital o grado de funcionalidad de la familia, o bien
del género, padecimiento o etapa de vida del individuo tomado como caso
pista, compartiendo con las otras disciplinas la incorporación de la función
docente y de investigación a la asistenciaL
PONS ÁLVAREZ. FLORES MARTÍNEZ
ASPECTOS BIO-PSICO-SOCIALES DEL PROCESO SALUD-
ENFERMEDAD
La salud y la enfermedad como continuo se manifiestan en el individuo
(caso pista) y este último como materia y ser vivo más desarrollado, resume
el más alto nivel de integración y complejidad evolutivo, desde la aparición
de los cuerpos albuminoides hasta el hombre actual, que ha pasado por dife-
rentes estadios de especialización y complejidad, pudiendo ser señalados
en orden de desarrollo: fisico-químico, biológico, psicológico-social y axio-
lógico.
En esta evolución de la materia, se debe reconocer no sólo la aparición
de organismos de creciente complejidad que pueden ser identificados en los
diferentes niveles de la escala zoológica, sino el papel importante que han ju-
gado los órganos de los sentidos y de la corteza cerebral, lo cual posibilitaron
el acercamiento biológico para el salto cualitativo de lo fisiológico a lo psi-
cológico, ya que el desarrollo de las funciones más elaboradas, permitió captar
el medio como un conjunto de objetos y fenómenos con valor y significado
propio, determinado por la relación de éstos con sus necesidades y experien-
cias anteriores almacenadas en su memoria, lo cual tiene que ver con el desa-
rrollo histórico de las condiciones para que la realidad sea captada y con ello
la evolución de lo psicológico.
Es conveniente resaltar la importancia de la organización grupal primi-
tiva con fines de protección, sobrevivencia y producción vinculadas con el
desarrollo de instrumentos y relaciones de trabajo, aunado al desarrollo del
lenguaje hablado y escrito, así como normas de convivencia, en conjunto po-
sibilitaron el salto cualitativo de nivel biológico o somático al nivel psicosocial
y de éstos al nivel axiológico (valores). Por último, es conveniente subrayar la
importancia de las modificaciones que el hombre ha hecho de la naturaleza
{fuego, vivienda, luz, antibióticos, etc.), lo que a su vez ha facilitado la evolu-
ción de normas de convivencia más específicas, percepciones más complejas
de lo que es el propio hombre y su ambiente, así como hombres fisicoquímica
y somáticamente más complejos y con mayor capacidad de adaptación.
De lo expuesto anteriormente, se puede reconocer que lo axiológico, psi-
cológico y social son las funciones más especializadas del soma o lo biológico
y este último una expresión más compleja de lo fisico-químico, por lo que
estos niveles estructurales y funcionales que representan la evolución de la
materia están íntimamente interrelacionados. Además, de acuerdo a Jackson,
cada nivel superior influye sobre los inferiores al regular su actividad. 1
146
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
Cada uno de estos niveles interrelacionados en una espiral dialéctica, in-
corpora necesariamente los cuatro niveles de la materia, en cuyo desarrollo
puede identificarse un progresivo y creciente perfeccionamiento y complejidad
en la organización, la estructura y la función, con el surgimiento de nuevas
cualidades o características, que al ser separadas de manera arbitraria, pueden
ser estudiadas por distintas disciplinas científicas (genética, fisica, química,
biología, antropología, sociología, psicología, filosofia, etc). 2
LA FAMILIA COMO UNIDAD DE ANÁLISIS
Familia es el nombre de una institución tan antigua como la misma
especie humana, es la estructura social básica que a pesar de su constante
transformación ha persistido a través del tiempo de la humanidad, quizás con
diferente estructura, dinámica y funcionalidad, pero sigue siendo familia; es
una entidad paradójica y evasiva que asume muchas apariencias, pero sin em-
bargo es la misma en todas partes y en todos los tiempos, a pesar de que
nunca ha permanecido igual; su transformación constante es el resultado del
incesante proceso de evolución de la humanidad, ya que su forma se amolda
a las condiciones de vida que dominan en el lugar y tiempo dado; es la unidad
básica de desarrollo y experiencia, de realización y fracaso, de aprendizaje y
desaprendizaje, es el laboratorio social por excelencia y es la unidad básica
de la salud y de la enfermedad, ninguno de nosotros vive solo y aquellos que
tratan de hacerlo están destinados a desintegrarse como seres humanos. 3
Malinowski señala la imposibilidad de imaginarse cualquier forma de or-
ganización social carente de estructura familiar, ya que constituye la unidad
indispensable de toda organización social, al proveer el marco adecuado para
la definición y conservación de las diferencias humanas a través de su funcio-
namiento, dando forma a los roles básicos en todas las culturas: padre, madre
e hijo, los cuales si bien son objetivamente distintivos, están mutuamente vin-
culados.4
Además, la familia es una unidad social que enfrenta una serie de tareas
de desarrollo; éstas difieren de acuerdo con los parámetros de las diferentes
culturas, pero poseen raíces universales. 5
Podemos afirmar que la familia es el modelo natural de la situación de
interacción grupal y como grupo primario, puede ser analizada en tres niveles
diferentes (análisis polidimensional) o ámbitos: psicosocial o individual, socio-
dinámico o familiar e institucional o sociedad, los cuales en ciertos momentos
permiten la separación artificiosa de la totalidad con fines de análisis1 pero en
147
PONS ÁLVAREZ. FLORES MARTÍNEZ
realidad la forma natural del ser humano es la interacción grupal y el grupo de
interacción primaria y permanente está constituido por la familia. 6
Así, desde el punto de vista psicológico individual o psicosocial, su análi-
sis permitirá tener claridad sobre los problemas típicos relacionados con la
conducta del individuo (como caso pista) en función de él mismo y de su pro-
pio medio familiar: significado de la salud o de la enfermedad, nivel de control
y descontrol de su padecimiento, sus creencias y actitudes como resultado de
sus experiencias personales y familiares, ideas sobre el papel que juega en la
familia como miembro sano o enfermo, su idea de la familia en conjunto y
sobre cada miembro en particular (grupo interno), así como su influencia en
la salud o en la enfermedad.
Desde la perspectiva de la dinámica de grupo, sociodinámico o familiar,
su indagación permite investigar los problemas concernientes a las determi-
nantes y circunstancias de la familia, tales corno peligros internos o exteriores
que son identificados como amenazantes para la integridad y salud familiar,
índices de rigidez o de maleabilidad para enfrentar a la salud o a la enfer-
medad. Este ámbito nos permite abordar el proceso salud-enfermedad en su
dimensión natural de existencia.
Desde el enfoque institucional, su exploración nos guiará a detectar los
factores de riesgo y protectores corno resultado de las diversas clases sociales,
organización social, cambios de costumbres, etc., es decir, implicará hacer el
análisis histórico de la familia y su relación con los diferentes momentos del
contexto social, lo que la familia ha sido y ha llegado a ser en su dimensión
histórico-social.
Estas aclaraciones conceptuales sustentan el porqué en todos los pro-
cesos fisiológicos (salud) o patológicos (enfermedad) del individuo, coexisten
los cuatro niveles considerados: fisico-químico, biológicos, psicológicos, socia-
les y axiológicos en diferentes proporciones, así como en las tres dimensiones
familiares.
Como ejemplo de esto podríamos citar un proceso patológico como
diabetes, que si bien es una afección determinada predominantemente por
factores genéticos, sus alteraciones se manifiestan en el nivel fisico-químico
básicamente como hiperglucemia; en nivel biológico corno poliuria, polidip-
sia, polifagia, pérdida de peso, micro y macroangiopatía, etc.; en nivel psi-
cológico corno negación a la enfermedad, ansiedad o depresión; en el social
puede manifestarse como autosegregación o limitación para acceder a bene-
ficios sociales como el trabajo, y en el nivel axiológico como cambio en los
148
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
valores del individuo respecto a sí mismo, con respecto a su familia y hacia
otros individuos.
Además, debemos ser enfáticos y puntualizar que estos aspectos "indi-
viduales" están influidos directamente por el núcleo humano inmediato: la
familia, ya que ésta puede ser apoyD para la salud, catalizadora de la enferme-
dad o puede sufrir ella misma las consecuencias de la salud-enfermedad, ya
que en el ejemplo anterior los descendientes del individuo diabético son diabé-
ticos hasta no demostrarse lo contrario, y al manifestarse la diabetes en algu-
nos de sus miembros puede condicionar alteraciones en su dinámica así como
segregación social, lo cual trae consigo cambios en los valores familiares.
Ahora bien, también estos aspectos biológicos, psicológicos, sociales y
axiológicos de la salud-enfermedad de la familia y del individuo están inter-
relacionados con aspectos biológicos, psicológicos, sociales y axiológicos de
la sociedad, siendo este ámbito institucional también recurso para la salud,
generador y catalizador de la enfermedad, ya que no es igual el desarrollo de
esta patología en sociedades organizadas para su control que en aquellas sin
organización.
Resumiendo, la salud-enfermedad puede objetivarse en el individuo, su
familia o en grupos de familias que comparten los mismos riesgos o recursos,
implica aspectos biológicos, psicológicos, sociales y axiológicos, mismos que
se encuentran en interacción dialéctica e influidos recíprocamente por el indi-
viduo, la familia y la sociedad, por lo que estas tres instancias deben ser vistas
como un recurso para la salud sin olvidar que también pueden ser generado-
ras o catalizadoras de la enfermedad.
Por otra parte, la atención médica integral independientemente de la es-
pecialidad a la que se haga referencia, debe integrar a las funciones asistencia
e investigación y docencia.
Por lo que respecta a la integración asistencia-docencia, ésta debe darse a
través de dos pmcesos planificados, sistematizados e intencionales:
• Educación para la salud, la cual debe tener como objetivo la modifi-
cación más o menos estable de las pautas de conducta con el fin de
disminuir los riesgos, prevenir y limitar el daño eri la familia y sus
miembros.
• Educación en salud, a través de programas educativos orientados a la
formación de personal para la atención de la salud o a la educación
continúa de los mismos.
149
PoNs ÁLvAREz • FLoREs MARTÍNEZ
Por su parte, la investigación debe integrarse a la asistencia por medio de
dos vertientes: como producto a través de la integración de los conocimientos
científicos, como sustento para la práctica profesional y como generación de
conocimiento, ya que es en la asistencia donde surgen los problemas científicos
que deben ser resueltos mediante la indagación de sus determinantes y de sus
condicionantes a través de la aplicación del método científico.
Así, la atención médica integral en medicina familiar implica abordar
los aspectos bio-psico-sociales del proceso salud-enfermedad a través del in-
dividuo (caso pista) y su familia, así como a través de grupos de familias que
comparten un mismo riesgo o daño para la salud, enlazando a la función
asistencial, las funciones de docencia e investigación.
MODELO METODOLÓGICO PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE
LA SALUD FAMILIAR
La medicina familiar como práctica social comparte con otras disciplinas
médicas su objeto de estudio (el proceso salud-enfermedad), pero se diferencia
significativamente de éstas al ubicar a la familia como unidad de análisis y al
abordar sus aspectos biopsicosociales en todos sus miembros como unidades
indivisibles, a través de tres momentos y tres funciones, lo que constituye la
integralidad para esta disciplina, y que pudieran ser sistematizados a partir de
los siguientes ejes en interacción dialéctica:
1) Eje de las esferas: biológica, psicológica, social y axiológica.
2) Eje de los ámbitos: individual, familiar y gr11;po de familias.
3) Eje de las funciones: asistencia, docencia e investigación.
Estos tres ejes deben ser abordados a su vez en tres momentos: diagnósti-
co, pronóstico y manejo.
Cada momento y cada eje es el producto de la interacción dialéctica de
sus componentes; cada momento interactúa dialécticamente con los otros dos
momentos y con los tres ejes y, por último, cada eje interactúa dialécticamente
con los otros dos, en cada uno de los tres momentos. 7
De toda esta red de interacciones obtenemos el siguiente resultado:
El momento diagnóstico integral consiste en la indagación de la situa-
ción de las esferas a través de los ámbitos para desarrollar las funciones, es
decir, establecer el diagnóstico situacional de los aspectos biopsicosociales de
150
ABORDAJE INTEGRAl, DE LA SALUD FAMILIAR
la salud-enfermedad en el individuo, su familia y en el grupo de familias que
comparten el mismo riesgo para la salud a fin de intervenir asistencial, do-
cente y científicamente en ese proceso fisiológico o patológico seleccionado.
El momento pronóstico integral consiste en "aventurarnos científica-
mente" a emitir un juicio predictivo de evolución e intervención favorable o
desfavorable en cada uno de los tres ejes con base en los hallazgos del diag-
nóstico integral, nuestra experiencia y la experiencia de otros profesionales de
la salud.
El momento de manejo integral consisten en el abordaje del proceso
salud-enfermedad a través de la intervención en las tres esferas, en las tres fun-
ciones por los tres ámbitos mediante un proceso educativo-terapéutico.
DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL ASISTENCIAL
Esfera biológica. Este punto es el más ampliamente desarrollado en toda
práctica médica, por lo que tal vez sería redundante señalar la importancia de
la correcta aplicación del método clínico, y recalcar en el caso de la medicina
familiar como especialidad de primer contacto, la imperiosa necesidad de con-
siderar como prioritaria la anticipación sobre la curación.
Esfera psicológica. En este sentido se trata de explorar la conducta del
individuo en relación consigo mismo y con su grupo familiar, con la ayuda
de los instrumentos que evalúan dicha conducta y cuya interpretación de-
pende de la corriente que se profese.
Sin embargo, una de las corrientes que es de más fácil acceso al médico
familiar es la teoría del vínculo desarrollada por la escuela argentina.
Esta corriente está basada en los siguientes puntos:
l. Define a la conducta como "el conjunto de manifestaciones del indi-
viduo en situación".
2. Acepta que en estas manifestaciones siempre coexisten tres áreas: men-
te, cuerpo y mundo externo, sin excluir el predominio relativo y la alter-
nancia de alguna de ellas en un momento dado.
3. Considera que estas manifestaciones dependen de sus relaciones en un
momento dado, por lo que es necesario recurrir a la situación (totalidad
151
PoNs ÁLvAREZ • FLORES MARTÍNEZ
de relaciones) y al campo (momento dado) para su interpretación.
4. Señala que la conducta se debe estudiar en función del propio indi-
viduo y de otros seres humanos, por lo que se debe ubicar en diferentes
amplitudes o ámbitos: psicosocial (individual), sociodinámico o grupal
(familiar) e institucional o grupos entre sí (familias).
5. Asienta que la conducta es una totalidad organizada a través de una
unidad funcional, motivacional, significativa y estructural que posee un
objeto.
6. Sostiene que toda conducta contiene un objeto, el cual es introyectado
por el individuo (relación objetal) dependiendo de sus experiencias con
otros seres humanos (relaciones interpersonales), estableciendo así un
vínculo a través del objeto con otros seres humanos, .cuya calidad de-
pende de las características con las que haya sido introyectado el objeto,
dándose así un vínculo de conocimiento cuando el objeto es introyecta-
do como objeto total (objeto bueno y malo); un vínculo de odio cuando
el objeto es introyectado como objeto parcial malo, y un vínculo de
amor cuando el objeto es introyectado como objeto parcial bueno.
7. Resalta que el conflicto, como conductas coexistentes, contradictorias
e incompatibles entre sí, es consustancial a la vida misma y motor del
desarrollo del individuo; sin embargo, el conflicto de atracción-rechazo
sobre el mismo objeto (conflicto ambivalente) va acompañado de gran
ansiedad, que puede ser resuelta por vía del sentido de la realidad o
reducir su tensión mediante la disociación del objeto total en objetos
parciales; esto se conoce como divalencia.
8. Recalca que las conductas defensivas son conductas que intervienen
sobre esta divalencia, a fin de mantener o estabilizar la distancia entre
los objetos parciales (objeto bueno y objeto malo) y así poder regular el
equilibrio homeostático de la personalidad.
9. Considera a estas conductas defensivas como conductas que normal-
mente intervienen en el ajuste y desarrollo de la personalidad, siendo su
marcada intensidad y su estereotipia lo que caracteriza a lo patológico.
10. Finalmente señala que el eje de análisis de la psicología es la perso-
nalidad, ya que ésta es la unidad a la cual quedan referidas todas sus
manifestaciones, considerando así a la personalidad como el conjunto
organizado de la totalidad de pautas de conducta más habituales o pre-
152
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
dominantes del individuo cuya modificación de manera más o menos
estable constituye lo que se llama aprendizaje:!!
Esfera social. En este rubro se debe establecer el grado de marginación,
o bien el acceso y calidad de los indicadores del nivel de vida tales como edu-
cación, trabajo, alimentación, ingreso, servicios de salud, vivienda (incluyendo
servicios de urbanización) y recreación, así como la manera como el individuo
hace suyos estos benefactores (estilos de vida); es conveniente acentuar que
si bien es cierto que el médico familiar poco puede hacer para modificar los
indicadores del nivel de vida, éstos deben considerarse en el diagnóstico para
evaluar su influencia en el proceso fisiológico o patológico abordado, y así
ayudar a establecer un pronóstico adecuado e identificar la posibilidad de me-
jora a partir de la modificación de los estilos de vida.
DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL DOCENTE
Esfera biológica. Para establecer el diagnóstico en este título, se debe de
evaluar el nivel de conocimientos, destrezas y actitudes que tiene el individuo
con respecto al proceso abordado, lo cual tendrá que hacerse a través de una
prueba estructurada preferentemente con reactivos de opción múltiple, así
como simuladores y guías de cotejo. Estos instrumentos deben de crearse ex
profeso para el proceso que se quiere abordar.
Esfera psicológica. En este aspecto se tiene que establecer el grado de
plasticidad en el juego de introyección y proyección del individuo, sus fantasías
con respecto al proceso abordado (fisiológico o patológico), así como el grado
de estereotipia, lo cual puede medirse a través de test proyectivos. Otro aspecto
que debe evaluarse es el de los vectores del aprendizaje grupal, los cuales tam-
bién servirán para evaluar el desarrollo individual y grupaL Estos seis vectores
son:
• Pertenencia. Se evalúa a través del nivel en el que el individuo se siente
parte de un grupo de aprendizaje, la identidad que adquiere o adquie-
ren con la tarea de la corrección y el grado de responsabilidad a asumir
en el desempeño de la tarea, manifestándose inicialmente como afilia-
ción (estadio incipiente) o como pertenencia propiamente dicha.
• Pertinencia. Se mide mediante la capacidad del individuo y del grupo
para centrarse en la tarea, para aceptarla y asumirla, manteniéndola en
el eje central motivo del proceso.
153
 PoNs ÁLvAREz • FLORES MAR.TíNEz
• Comunicación. Se refiere a la capacidad del individuo para emitir y recibir
un mensaje adecuadamente, es decir, su capacidad para confrontar su
esquema de referencia, lo que permite rectificar, ratificar y enriquecer
su esquema anterior, de ahí que deba medirse a través de la capacidad
para comprender al otro (nivel individual), comprenderse como grupo
y actuar en torno a dicha comprensión.
• Cooperación. Se debe medir a través del grado de responsabilidad del
individuo para asumir su papel protagónico en el grupo y su aportación
real para el logro de la tarea tanto implícita como explícita.
• Aprendizaje. Se debe medir a través de la capacidad del individuo para
adquirir de manera más o menos estable pautas de conducta alternati-
vas para enfrentar los obstáculos.
• Te/e. Se refiere a los aspectos que el individuo proyecta o deposita en los
demás miembros del grupo, y que son el resultado de la emergencia de
los miedos básico (temor al ataque y temor a la pérdida). 10
Desde luego que para la evaluación de estos vectores se requiere de la
elaboración de una guía de cotejo o de una escala evaluativa, misma que de-
berá llevarse a través de la observación directa durante las consultas iniciales.
Esfera social. En esta esfera se tendrá que evaluar el grado de "alfabe-
tismo" del individuo.
DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL DE INVESTIGACIÓN
Para la realización de esta función y en este momento, es importante pre-
guntarnos y resolver con detalle el estado de la magnitud, trascendencia, vul-
nerabilidad y la factibilidad para abordar el proceso fisiológico o patológico
escogido, para lo cual se deberá hacer una revisión exhaustiva del tema cor-
respondiente, a fin de que por un lado se constituya un marco teórico que sirva
para contestar los tópicos antes señalados, y por otro lado sirva de base para
los momentos de pronósticos y manejo, y para que este último se constituya en
el marco teórico de nuestro proyecto de investigación.
De hecho, es con esta función con la que debe dar inicio todo el proceso
de abordaje integral de la salud familiar, ya que a partir de su correcta apli-
cación dependerá que todos los datos necesarios para el diagnóstico integral
sean recolectados adecuadamente.
ñaladOS en ef ámbito individua/, perO COflSÍderandO afa fami/Já COmO UnJdad
154
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
DIAGNÓSTICO FAMILIAR ASISTENCIAL
Esfera biológica. En este renglón se deben evaluar los factores de riesgo
familiares, así como las reservas familiares para la salud.
Esfera psicológica. Aquí se evaluará la estructura, la funcionalidad y la
dinámica familiar. En este último rubro proponemos para su análisis el marco
conceptual que aporta la teoría de los grupos operativos, la cual basa su teoría
en dos vertientes (op cit 6).
• Análisis de los explícito y lo implícito. Considera a lo explícito o manifiesto
como todo aquello que puede ser visto o advertido mediante el uso de
los órganos de los sentidos, y a lo implícito o latente como aquellos
aspectos que se encuentran encubiertos por los explícitos y que consti-
tuyen las dificultades u obstáculos (secreto familiar) para una dinámica
productiva. Entre estos dos horizontes se considera emergente aquellos
aspectos que formando parte de lo implícito emerge a lo explícito en
una situación determinada, y que cuando es a través de un miembro
del grupo, éste cumple la función de portavoz (el miembro de la familia
que delata el acontecer grupal a través de lenguaje verbal o no verbal).
Visto así, la enfermedad de un miembro de la familia debe ser inter-
pretada como un emergente de la situación familiar y al enfermo como
portavoz.
• Roles. Esta teoría considera que la dinámica de un grupo se da mediante
las fuerzas que se crean a través de la adjudicación y asunción de roles;
dicho roles aparecen como un intento grupal de disminuir su ansiedad
depositando los aspectos positivos en un miembro del grupo que asume
el rol del líder, los aspectos negativos en el miembro presumiblemente
más fuerte y que asume el rol de chivo emisario al ser segregado por el
grupo; este miembro al no poder manejar más esta depositación masiva
de los aspectos negativos del grupo, enferma, surgiendo así un tercer
rol: el portavoz, cuya característica es la de ser el elemento del grupo
que denuncia el acontecer grupaL
Aquí debemos considerar que para que estos roles sean funcionales al
grupo familiar, deben ser adjudicados por el grupo, asumidos por el individuo,
y complementarios en el mismo grupo y dinámica familiar (un líder y un chivo
emisario), no suplementario y rotatorio;, o no estereotipad.os_
Esfera sociaL En este punto se deben considerar todos los elementos se-
155
PoNs ÁLVAREZ • FLORES MARríNEz
(p. ej., ingreso económico familiar y per cápita). Además debe considerarse el
.cumplimiento de las funciones de la familia (socialización, cuidado, afecto,
reproducción, estatus), así como su estructura.
DIAGNÓSTICO FAMILIAR DOCENTE E INVESTIGACIÓN
Por lo que respecta a estas funciones se deben considerar los mismos tópi-
cos señalados previamente en el ámbito individual, pero en todos los miem-
bros de la familia y tomándose los resultados como un todo, obteniendo así
una configuración que supera por mucho a la suma de sus partes, ya que si en
el diagnóstico individual resultara un individuo analfabeta, con pobres cono-
cimientos y destreza para su problema de salud y con un a-ctitud desfavorable
para el proceso a abordar, es de esperarse un buen pronóstico si cuenta con
un núcleo familiar que tiene buen nivel de escolaridad y una actitud favorable
para el proceso educativo.
DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL ASISTENCIAL
Esfera biológica. En este rubro se debe establecer el diagnóstico de los
factores de riesgo y potencialidades (salud positiva) del grupo de familias, a
fin de establecer aquellos riesgos modificables con mayor riesgo atribuible, así
como de los recursos disponibles para disminuir estos riesgos.
Esfera psicológica. Aquí se deben explorar las fantasías grupales sobre
su enfermedad o proceso fisiológico abordado, así como sus fantasías de
curación.
Esfera social. Se deben de considerar los mismos aspectos que en el ám-
bito individual y familiar, pero visto como una totalidad en el grupo de fa-
milias. También se deberá establecer el diagnóstico de las instituciones socia-
les creadas para brindar asistencia y grupos de autoayuda (p. ej., Alcohólicos
Anónimos, grupo de Diabetes, etc.).
DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL DOCENTE
Esfera biológica. En este rubro se deben considerar los mismos aspectos
del ámbito individual y familiar, pero considerando al grupo como totalidad.
Esto es digno de considerarse, ya que se esperan diferentes resultados de un
grupo de familias heterogéneo a uno homogéneo.
156
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
Esfera psicológica. Aquí nuevamente se deberá valorar la actitud del
grupo de familias hacia la tarea, medida a través de los seis vectores, así como
medíimte la adjudicación, asunción, complementariedad y rotación de los
roles de coordinador, secretario, líder y portavoz.
Esfera social. Nuevamente se tendrá que considerar el grado de alfabetis-
mo del grupo de familias, así como la idea que tenga el grupo sobre el proceso
de enseñanza-aprendizaje (bancario-receptivo o humanista-participativo).
DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL DE INVESTIGACIÓN
Se deben considerar los mismos aspectos de sistematización, análisis e
interpretación de los resultados de las mediciones iniciales realizadas a las
familias y mediante la incorporación de los conocimientos vigentes.
PRONÓSTICO INTEGRAL
Momento pronóstico: si se ha efectuado adecuadamente el diagnóstico
de los tres ejes, el pronóstico será muy fácil, tomando en consideración tan
sólo la probabilidad de modificar favorablemente el proceso abordado con
base en los recursos disponibles.
MANEJO INTEGRAL
Una vez que se ha superado el momento de diagnóstico, y que con base
en este marco podemos sustentar que el pronóstico de nuestra intervención
será alentador, el siguiente paso lógico es iniciar el momento de manejo inte-
gral de los aspectos bio-psico-sociales individuales y familiares.
Este momento estratégicamente debe estar constituido por dos instancias:
1) Instancia educativa-profiláctica.
2) Instancia terapéutica-correctora.
Cabe aclarar que si bien es cierto que estas instancias tácticamente se en-
cuentran divididas para su ejecución, técnicamente se encuentran imbricadas,
ya que en ambas instancias se obtiene el elemento profiláctico y el elemento
corrector.
157
PoNs ÁLvAREz • FLORES MARTt"l"EZ
Instancia educativa-profiláctica
La idea de esta instancia es que med~ante un proceso integral, intencio-
nal, planificado y sistematizado de educación para la salud, se modifiquen de
manera más o menos estable las pautas de conductas individuales, familiares
y grupales, además de perseguir explícitamente el propósito de apuntar en su
tarea a humanizarse a través del proceso educativo y descaractereopatizarse a
través del develamiento de la realidad, u por lo que la metodología educativa
que se propone en esta instancia es la metodología grupal operativa, con el
método de la investigación participativa y la técnica de laboratorio social (op
cit 10).
A fin de favorecer durante este proceso, tanto los principios del apren-
dizaje grupal (aprender a aprender, aprender a pensar y aprender la tarea), 12
como los principios del aprendizaje significativo (aprender a aprender, apren-
der a hacer y aprender a ser) tácticamente se deben favorecer a través de tres
fases:
l) Fase intensiva.
2) Fase intermitente.
3) Fase de equilibrio.
Principios de aprendizaje grupal
Aprender a aprender. Si partimos de la pretensión de llevar a efecto un
proceso educativo integral grupal que fomente la autogestión familiar en la
salud, debemos tener claro que esto implica una ruptura con las pautas tradi-
cionales para enseñar y para aprender, ya que es un recho que durante nuestra
formación se han implementado estrategias individualistas y competitivas que
favorecen la enseñanza y el aprendizaje dependentista y dicotomizado. Con
base en lo anterior, es clara la necesidad de fomentar en el individuo, la familia
y en el grupo de familias, una metodología grupal que favorezca nuevas ex-
periencias de interacción, a fin de que mediante esta red de aprendizaje entre
ellos y el objeto de conocimiento, se fomente la autoeducación en salud. Así,
lo que se requiere es implementar una metodología "interactuante" que per-
mita que el grupo aprehenda al objeto del conocimiento y que a su vez permi-
ta simultáneamente que el grupo aprenda a trabajar como grupo; lo anterior
implica necesariamente el favorecer la creación de una red de comunicación
multidireccional que permita al grupo expresar libremente sus pensamientos,
experiencias y fantasías.
Otro punto que se debe fomentar en el grupo es el aprendizaje de una
dinámica grupal funcional mediante la adjudicación, asunción complementa-
158
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
ria e intercambio de roles entre todos los miembros del grupo, a fin de evitar
su estereotipia y el peligro de segregación de algunos de sus elementos. Aquí
es importante recalcar la importancia que a tempranas etapas del proceso gru-
pal tiene la habilidad del coordinador del grupo o "asesor externo", porque
del adecuado manejo de la dinámica de los roles dependerá el avance tanto
en la tarea implícita como de la explícita, ya que es un hecho que de la buena
dinámica de los roles dependerá el avance en la disminución de los miedos
básicos que aparecen en toda nueva situación y que obstaculizan el apren-
dizaje. Un elemento más a desarrollar en el grupo es la capacidad de asombro
ante el acontecer grupal, a fin de que todos sus miembros sean capaces de
identificar implícitos y favorecer una actitud abierta para su manejo.
Si se consigue el avance en todos los puntos anteriores, se está favorecien-
do también el aprendizaje basado en una espiral dialéctica, ya que se permitirá
el reacomodo de los esquemas referenciales y operativos de una manera ágil y
reflexiva. En este sentido, el crecimiento dialéctico del grupo debe entenderse
como la autonomía progresiva aunque no lineal dél grupo, donde inicialmente
la actividad del coordinador del grupo o "asesor externo" no consiste en ense-
ñarle qué son los roles, qué es la participación, la autogestión, la democracia,
la actitud abierta y el respeto por las ideas ajenas, sino que aprendan partici-
pativa y democráticamente en autogestión. Por último, en este sentido recal-
camos que lo importante no es el método ni la técnica, sino la forma como los
individuos interactúan.
Aprender a pensar. Pensar es sin duda el eje del aprendizaje y en el apren-
dizaje grupal operativo, el aprender a pensar implica el firme propósito de
desarrollar en el grupo una actitud crítica ante el objeto del conocimiento a
aprehender.
En el caso concreto del abordaje integral, el aprender a pensar implica
fomentar en el grupo familiar una actitud crítica y reflexiva ante el proceso
salud-enfermedad, mediante el manejo adecuado de espacios de reflexión y
acción, los cuales deben estar interrelacionados de manera alternante y com-
plementaria, ya que si se dan por separado o hipertrofiando alguno de ellos,
se proporcionará en lugar de la concientización, la pasividad o el activismo
respectivamente. Así, el aprender a pensar implica la superación del desarrollo
del pensamiento lógico formal para pasar al pensamiento dialéctico, donde es-
tén contenidas todas las posibles interpretaciones del objeto del conocimiento,
para que a través del proceso de enseñanza-aprendizaje sean multiconfronta-
das, y así obtener un producto que más que sintetizarlas las supere en una
espiral dialéctica.
159
PONS ÁLVAREZ. FLORES MARTÍNEZ
Con todo lo anterior está claro que el propósito último de este principio
es la formación de familias críticas, capaces de modificar su medio más que
adaptarse pasivamente a él.
Aprender la tarea. Bajo la perspectiva del aprendizaje grupal operativo,
el aprender la tarea no sólo implica el alcanzar el objetivo por el cual el grupo
se encuentra reunido y a través del cual el grupo explícitamente opera, sino
que también implica el aprender a resolver las dificultades de la interacción
humana o contenidos latentes del grupo, que obstacularizan el avance del pro-
ceso; así el aprender la tarea implica necesariamente el aprender a aprender, es
decir, el aprender a elaborar el miedo a la pérdida y al ataque del esquema con-
ceptual referencial y operativo individual, que en conjunto configuran la base
de la resistencia al cambio, así como la elaboración de un esquema grupal que
supere al individual, Cabe la pena recalcar aquí que con base en lo propuesto,
la realización de la tarea implícita es responsabilidad al inicio principalmente
de coordinador, así como la tarea explícita lo es del grupo, pero si se cumplen
con los tres principios del aprendizaje grupal, ambas tareas tarde o temprano
deben ser responsabilidad del grupo.
Aprendizaje significativo
Sin duda alguna, el propósito básico y fundamental del acto docente, es
el propiciar aprendizajes significativos y, desde la perspectiva grupal operativa
que se propone, implica el proveer al grupo familiar las condiciones que le per-
mitan experimentar aprendizajes cuyo significado esté íntimamente relacio-
nado de manera inmediata con su esquema conceptual referencial y operativo
(ECRO) y con las exigencias y necesidades del momento.
Así, al planear un proceso educativo familiar con intencionalidad debe-
mos tener como marco de referencia los postulados pedagógicos de la UNES-
CO, a fin de tratar de categorizar los aprendizajes significativos; dichos postu-
lados son: aprender a hacer, aprender a prender y aprender a ser.
Aprender a hacer. Esta categoría abarca la adquisición de conocimientos,
destrezas, habilidades y actitudes, pero no como aprendizajes en sí, sino como
aprendizajes para sí, es decir, plantea una ruptura epistemiológica contra
el aprendizaje memorístico y enciclopédico, donde lo más importante es el
"embodegamiento" de lO aprendido, para resaltar que lo más relevante
es el aprendizaje aplicado, por lo que al planear nuestro proceso educativo
debemos considerar sólo aquellos objetivos que impliquen su aplicación en la
resolución de problemas.
160
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
Aprender a aprender. Sobre esta categoría hemos señalado suficiente a
propósito del aprendizaje grupal, por lo que sería ociosa su repetición.
Aprender a ser. Esta categoría no es puesta al último por mera coinciden-
cia, sino porque como categoría implica el máximo nivel de integración del
aprendizaje a las capacidades y valores del individuo. Este aprendizaje implica
la incorporación de lo aprendido no sólo en un carácter dramático y utilitario,
sino que además su incorporación a un nivel axiológico, por lo que es de es-
perarse que una familia que logra integrarse el aprendizaje en esta categoría,
no sólo lo utiliza ante una problemática, sino que se convierte en un marco
sólido de referencia operativa ante cualquier circunstancia. Así por ejemplo,
en la metodología propuesta, lo deseable sería que las familias diabéticas que
participen en un proceso de abordaje integral incorporen esos aprendizajes a
su vida plena.
Fases de la instancia educativa profiláctica
Fase intensiva. Esta fase se realiza con la participación de un grupo de
familias que compartan el mismo riesgo para la salud; durante esta fase es con-
veniente que se efectúen de cinco a ocho sesiones grupales cuya periodicidad
dependerá del proceso a abordar, con una duración de 90 a 120 minutos cada
una de ellas, utilizando técnicas didácticas grupales tales como laboratorio
social, talleres o laboratorios de análisis y producción, para lo cual se requiere
de la creación de guiones ex profeso para el objetivo y contenido temático
correspondiente, el cual deberá ser elaborado usando un lenguaje coloquial e
introduciendo paulatinamente conceptos más técnicos.
Estos documentos permiten no sólo ser usados como técnica de movili-
1 zación, sino la difusión del conocimiento más allá del grupo, ya que se debe
partir del principio de que familia son dos o más individuos, por lo que a estas
1 sesiones se debe estar consciente de que dificilmente acudirán todos los miem-
bros de la familia, por lo que es conveniente que en el encuadre se genere el
acuerdo de que a cada una de las sesiones debe acudir el elemento pista (diabé-
tico, embarazada, adolescente o hipertenso) y por lo menos otro miembro de
1 la familia, el cual podrá ser el mismo para todas las sesiones o diferente, pero
se debe recalcar que el paciente deberá acudir siempre con un familiar.
1
Los guiones tendrán también una función, ya que a través de ellos se
deben de reunir ahora si todos los miembros de la familia en su hogar, en un
horario en que todos puedan coincidir y abordar el o los objetivos a través
1 de ese guión, con lo cual se están fomentando los principios del aprendizaje
1 grupal. Se debe tener en cuenta que lo que se pretende preponderadamente en
esta instancia es el desarrollo del área cognoscitiva.
161
1
PONS ÁLVAREZ. FLORES MARTÍNEZ
Fase intermitente. En esta fase, que además marca el inicio de la ins-
tancia terapéutica-profiláctica familiar, se sigue trabajando con el grupo de
familias constituidas por el miembro pista más uno o varios de sus familiares.
Durante esta fase se deben realizar cuatro sesiones de 90 a 120 minutos con
una periodicidad de una sesión por semana y, posteriormente, otras cuatro
sesiones también con duración de 90 a 120 minutos pero con periodicidad
de una sesión cada dos semanas. En esta fase se utiliza como método la inves-
tigación participativa y como técnica el laboratorio sociaL
Mediante la investigación participativa se trata de constatar lo aprendido
teóricamente en la fase intensiva con la realidad cotidiana de la familia, para
que a partir de esta contrastación se den las modificaciones estructurales en la
familia y de esta realidad; a través de la técnica del laboratorio social, lo que
se pretende durante las sesiones grupales es el intercambio de experiencias al
tratar de ajustar y modificar lo teórico y lo práctico respectivamente mediante
esta técnica no estructurada. Con esto, lo que se intenta desarrollar es lo psi-
comotor y lo afectivo prioritariamente, aunque se debe seguir desarrollando
lo cognoscitivo, ya que mediante la interacción teórica-práctica deben surgir
otros objetivos a alcanzar por el grupo.
Fase de sostén. Durante esta fase se siguen los mismos principios de la
fase intermitente, así como la misma metodología y técnica; la periodicidad
de estas sesiones depende del proceso que se este abordando, por ejemplo,
mensualmente en caso de diabetes mellitus y, en caso de embarazo, se podrá
continuar quincenalmente o semanalmente hacia el final del embarazo.
Lo mas importante durante esta fase es alcanzar la trascendencia grupal
a través de la incorporación de nuevas familias aL grupo abordado integral-
mente, o bien a través de la formación de otros grupos de familias que ahora
serán capacitadas en ambos casos por el primer grupo de ellas.
Instancia terapéutica oprofiláctica
Esta instancia inicia a partir de la segunda fase de la instancia educativo-
profiláctica y consiste en el manejo biopsicosocial de cada una de las familias
participantes en el proceso de abordaje integral.
Es terapéutica cuando el proceso que se aborda es patológico o disfun-
cional (familias diabéticas, hipertensas, obesas, enuréticas, violentas, etc.) o
es profilácticamente cuando el proceso abordado es fisiológico o funcional
(familias adolescentes, embarazadas, lactantes, etc.), en consecuencia, los
objetivos serán recuperar la salud (terapéuticas) o conservarla {profilácticas).
162
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMIIJAR
Para instrumentar esta instancia del manejo integral, se debe actuar tanto
a nivel individual (individuos, índice o pista) como familiar.
Si bien es cierto que en esta etapa el objetivo del médico familiar y la téc-
nica a la que recurre están determinados por su marco teórico, 13 para esta'ins-
tancia y en este modelo metodológico se propone utilizar como metodológica
y técnica de abordaje las bases de la psicoterapia breve, la cual está inserta en
la corriente de la psicología social que agrupa a los llamados uprocesos co-
rrectores de duración y objetivos limitados".
Esta psicoterapia tiene las siguientes características fundamentales:
• La planificación del proceso.
• Nación de proceso corrector.
• Uso de encuadres.
• Técnicas de movilización.
• Instrumentación del proceso corrector.
Planificación del proceso
La planificación consiste en delinear un camino a recorrer entre los su-
jetos de la corrección (familia) y el agente corrector (médico familiar), de tal
manera que a través de la reflexión sobre la situación actual que la propia
familia hace de sí misma encausada por el médico familiar, proponga nuevos
caminos durante un tiempo, en una circunstancia y a través de una tarea (pro-
ceso corrector).
Noción de proceso corrector
El proceso corrector es la tarea por la que un agente de la corrección
(médico familiar) asiste biopsicosocialmente a los sujetos de la corrección (fa-
milia), con un esquema instrumental y en una situación determinada. Implica
necesariamente cambio, y consiste fundamentalmente en que la familia apren-
da a lo largo del proceso nuevas formas de enfrentar los conflictos derivados o
consustantivos al propio proceso fisiológico o patológico abordado.
El esquema instrumental al cual hacemos referencia, en el aspecto ex-
plicativo, está basado principalmente en las aportaciones hechas por Pichón
Riviere al tomar los conceptos útiles del psicoanálisis freudiano y quitarles
lo mecánico al darles la dimensión dialéctica, de donde se desprenden los
elementos básicos de su aporte (op cit 6):
1) La teoría de la existente, la interpretación y el emergente, ya mencio-
163
PONS ÁLVAREZ. FLORES MARTÍNEZ
nado, y que constituye la base metodológica para el abordaje psicológico tanto
individual como grupaL
2) La teoría de las seis constantes de todo proceso grupal, agrupadas
en dos ejes: uno compuesto por pertenencia, pertinencia, cooperación, y el
otro por comunicación, aprendizaje y tele que interactúan dialécticamente
en todo proceso grupal, dando forma a lo que se denomina cono invertido, en
cuyo fondo se encuentran los implícitos que debemos indagar y provocar su
emergencia.
3) La teoría de las tres "D" con la que se refiere al depositante, al de-
positario y a lo depositado, mediante la cual explica el interjuego de los roles
dinámico de todo grupo.
4) La teoría del vínculo, también reconocida como "teoría de las rela-
ciones objetales" previamente señalada y que se apoya en el principio "toda
conducta tiene un objeto", que el objeto siempre es ambivalente (objeto bueno
y objeto malo coexistente) y que la ambivalencia tiene dos vías de resolución:
• El sentido de realidad (admitir lo bueno y lo malo coexistente en el
objeto).
• La divalencia por la vía de las conductas defensivas individuales y gru-
pales.
5) El concepto de "ECRO" (esquema conceptual referencial y operativo),
marco de referencia que rige nuestro accionar cotidiano y regula nuestras con-
ductas, cuya modificación implica el aprendizaje y cuya persistencia, ante la
necesidad de pautas, de conducta produce el estereotipo. El ECRO implica
una fuerte carga ideológica; el aprendizaje es interferido por los miedos bási-
cos, el sentimiento básico de inseguridad y los problemas de comunicación.
Con base en los principios básicos expuestos, los objetivos que procura-
mos alcanzar durante el desarrollo de las entrevistas familiares para mejorar la
funcionalidad y producir una adaptación activa son los siguientes:
1) Disminución de los miedos básicos.
2) Plasticidad en el juego de introyección y proyección.
3) Volver explícito lo implícito.
4) Favorecer la movilidad de roles.
5) Favorecer la recreación de ideologías.
164
ÁBORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMIUAR
En este modelo de abordaje integral, el aprendizaje debe ser muy especí-
fico,. según el proceso que se aborda y en esa dirección apuntamos todos los
objetivos.
El encuadre
Desde la perspectiva de los "procesos correctores de duración y objetivos
determinados", la tarea correctora estará siempre enmarcada o encuadrada
por un conjuntos de reglas y consignas artificiales (pero no arbitrarias), fun-
damentadas racionalmente de acuerdo al problema que se pretende abordar
en la familia, las características de ésta y la idiosincrasia del médico familiar
tratante, de tal manera que sea el soporte para delimitar temporal y espacial-
mente la situación experimental y convertirla así en un proceso de investig-
ación clínica al servicio de la relación que se pretende desarrollar, propiciando
con ello una labor terapéutica más productiva y fácil.
Un encuadre puede compararse con las reglas de un juego o con un có-
digo, artificio que da forma y fija la pauta a todos los sucesos que caen dentro
de su dominio de aplicación, es decir, los encuadres actúan como si fueran las
reglas que definen las situaciones. 14
Técnicas de movilización
Las técnicas de movilización o técnicas movilizadoras son artificios ca-
paces de acelerar un proceso corrector sin cambiar la naturaleza o esencia de
los procesos psicoterapéuticos, similar a la función de las enzimas catalizado-
ras en los procesos químicos (aceleran las reacciones químicas pero no modi-
fican sustancialmente su esencia).
Desde esta perspectiva, las técnicas que deben usarse como base de traba-
jo y de recursos movilizadores son las llamadas "técnicas de modalidad opera-
tiva grupal", tales como el "laboratorio social" y "grupos operativos", y técni-
cas de modalidad "comunicativa" tales como: esquemas de cuestionarios, test
proyectivos, señalamientos e interpretaciones, técnicas de acción y expresión
como: dramatizaciones, "role playing", soliloquio y juego del espejo, técnicas
de juego, técnicas de trabajo u ocupación, técnicas de ejercitación, tareas o
deberes para la casa, inclusión de personas significativas (op cit 10).
Las técnicas expresivas tales como expresar lo no expresado o iniciación
de la acción, maximizar la expresión, terminar o completar la expresión,
repetición, exageración y desarrollo, 15 en fin, un sinnúmero de técnicas cuya
limitante más importante es la creatividad del médico familiar y la disposición
de la familia para desarrollarlas.
165
 PoNs ÁLvAREz • FLORES MARTÍNEZ
Instrumentación del proceso corrector
La instrumentación del proceso corrector o programa de acción incluye
diversos pasos, que pueden ser sintetizado$ en los siguientes tipos de entrevis-
tas o momentos:
• Exploratorias.
• De encuadre y contrato.
• Desarrollo.
• Evaluación-fmalización.
• Control o seguimiento.
Entrevistas exploratorias
En esta etapa se debe cumplir con todas las exigencias de la logística
necesarias para ratificar o rectificar el diagnóstico previamente establecido,
y definir un pronóstico y un programa terapéutico. Inicialmente es necesa-
rio recuperar la inf-ormación recolectada en el momento del diagnóstico y
pronóstico integrales, y que se obtuvo a través del uso de diversos instrumen-
tos: historia clínica, historia de riesgo familiar, familiograma, test de personali-
dad, detección de alteraciones psicológicas y conductas defensivas familiares,
alteraciones sociales en ámbit-o individual, ficha de identificación y detección
de anomia, cuestionario de conocimientos sobre el proceso que se aborda,
etcétera. Estos datos deben rectificarse o ratificarse a través de la interacción
directa con la familia en dos momentos alternantes: libres y dirigidos. 16
En los momentos libres es aconsejable establecer una relación de empatía
con la familia, permitiendo que se exprese de una manera espontánea para
identificar sus ansiedades, fantasías y expectativas ~n relación con el proceso
fisiológico o patológico abordado, así como del proceso corrector; también
debe identificarse el tipo de lenguaje que utilizan, el tipo de reacciones afecti-
vas y sus principales formas de actuar y expresarse.
Los momentos dirigidos se utilizan principalmente para descubrir aquello
que la familia no ha expresado espontáneamente durante la entrevista, debien-
do el médico familiar investigar los motivos reales de ansiedad, las hipóte-
sis de la propia familia y sus fantasías terapéuticas, cómo se "enfermaron" y
cómo esperan "curarse", quiénes deben intervenir en este proceso, etcétera.
Para ell-o, el médico familiar puede auxiliarse de algunos de los instrumentos
señalados en las técnicas de movilización tales como los esquemas de cuestio-
narios, el uso de test proyectivos, las interpretaciones de prueba y las técnicas
de acción y expresión.
166
ABORDAJE INTEGRAl, DE LA SAI,UD FAMILIAR
Entrevistas de contrato
Lo sustantivo de esta etapa es la devolución de datos a la familia y el
acuerdo de un programa de trabajo conjunto.
En el primer rubro, se trata de un momento de síntesis que consiste en
sistematizar los datos obtenidos hasta el momento, con el objeto de configurar
un diagnóstico clínico del caso pista, una hipótesis diagnóstica y terapéutica
familiar sobre la comprensión del proceso abordado y el camino que se debe
seguir en el proceso corrector.
En el caso del diagnóstico clínico debe formularse en tres niveles: feno-
ménico, que está representado por los signos y síntomas, presuntivo-estruc-
tural por el núcleo predominante de la personalidad y estructural-dinámico
configurado por las conductas defensivas preponderantes, así como su estruc-
tura axiológica; estos tres diagnósticos ubicarán al caso pista ante sí mismo, es
decir, lo estaremos ubicando en el ámbito psicosocial.
Posteriormente trataremos de identificar que tipo de distorsión de roles
ha vivido la familia a partir de la enfermedad o del proceso fisiológico (abor-
daje del ámbito sociodinámico) y, por último, las implicaciones en su trabajo,
tiempo libre y su recreación (ámbito institucional). La hipótesis dinámica final
que resulta de todo esto configura el diagnóstico integral familiar de cómo y
porqué la familia enfermó o puede enfermar, y el camino que conviene reco-
rrer para lograr su curación (en el caso de los procesos patológicos) o evitar su
enfermedad (en el caso de los procesos fisiológicos).
Por otra parte, el contrato o acuerdo de programa para trabajo conjunto
es un grupo de normas, un reglamento que se debe pactar para trabajar con
la familia y responsabilizarse mutuamente por el tratamiento a seguir; está
constituido por tres elementos indispensables:
l) Los objetivos de la tarea correctora: se trata que tanto la familia como
el médico familiar tengan claridad sobre a qué se quiere llegar, a qué se
puede llegar y a qué sería ideal que se llegara.
2) La técnica del tratamiento: se refiere a las formas o caminos en que
nos apoyaremos para que la familia llegue a sus objetivos.
3) Las medidas de seguridad: son las consignas que hacemos conjunta-
mente familia y médico familiar para preservar las condiciones de equi-
librio psicológico que propicien la buena marcha de la tarea, es decir,
son las reglas del juego. ·
167
 PoNs ÁLVAREZ • FLoREs MARTÍNEZ
Entrevistas de desarrollo
Toca ahora el manejo integral a nivel individual y familiar mediante en-
trevistas familiares de desarrollo, empezando por las familias con mayor grado
de disfunción, pues suponemos que se requerirá de un mayor tiempo para
alcanzar los objetivos. A lo largo de esta etapa se efectúan las actividades nece-
sarias para desplegar las actividades acordadas con la familia previamente y
coadyuvar con ella, de tal manera que poco a poco se logren los objetivos de
la tarea correctora.
Para ello, el médico familiar debe echar mano de las técnicas de movili-
zación previamente señaladas y de las técnicas emanadas del método clínico.
Así mismo, puede recurrir a otras técnicas de movilización aportadas por el
enfoque sistémico tales como la escenificación, el enfoque, la intensidad, dese-
quilibramiento, paradojas, etcétera (op cit 13). Durante éstas deben manejarse
en el caso "pista" los aspectos biológicos concretos del proceso patológico o
fisiológico que estamos abordando, así como cualquier otro patológico que,
como producto de la interacción, llegara a descubrirse. Deberá hacerse tam-
bién promoción de la salud a nivel muy generaL El hallazgo de otros procesos
patológicos o fisiológicos no deberá distraernos de los objetivos en el tiempo
estipulado.
Para el manejo biológico individual nos apoyaremos en el método clínico,
y para el manejo de lo psicológico y lo social, a nivel individual, nos apoyare-
mos en la entrevista de desarrollo que contempla instrumentos múltiples ba-
sados principalmente en el uso de la palabra (señalamiento, interpretación e
información) y algunos de los señalados a propósito de las entrevistas explora-
torias: dramatización, soliloquio, etc.
Debemos aclarar que se debe asumir a las entrevistas clínicas, en cualquie-
ra de las modalidades propuestas (exploratoria, de contrato, de desarrollo, de
finalización), como un proceso de investigación concreto donde se presentan
los tres grandes pasos del método científico: observación del fenómeno, for-
mulación de hipótesis y verificación de hipótesis, mismos que han sido adap-
tados a la investigación de la conducta humana por Pichón Riviere como: "El
existente como equivalente a la observación del fenómeno; la interpretación
equivalente a la formulación de hipótesis y el emergente equivalente a la veri-
ficación de hipótesis".
Entrevistas de evaluación-finalización
Si bien es cierto que la evaluación se va desarrollando a través de todo el
proceso corrector, iniciando con las entrevistas exploratorias, en esta etapa se
trata de establecer una evaluación adecuada de la realidad una vez que se ha
168
ÁBORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAl\ULTAR
agotado el tiempo y número de sesiones acordadas; principalmente a través de
una crítica que permita comprender lo que se ha logrado y el camino que aún
falta por recorrer, señalando los logros y reconociendo las dificultades que
aún persisten.
Esta etapa es una excelente oportunidad para que el médico familiar en-
cauce a las familias para que ellas mismas realicen este proceso, convirtién-
dolo así en otro momento de aprendizaje y en un paso más hacia la curación
y adaptación activa.
Se trata de evaluar el grado en que se han alcanzado los objetivos de la
tarea correctora, en el tiempo y costo no económico estipulado, ofreciéndose
tres posibilidades ante ello: a) separación momentánea y paso a las entrevistas
de control y seguimiento por haber alcanzado los objetivos, b) reencuadre y
recontrato, por considerar que con un par más de entrevistas de desarrollo se
pudieran lograr los objetivos planteados y e) separación por imposibilidad del
logro de los objetivos de la tarea correctora.
En este sentido, el médico familiar se debe asumir como un médico de
primer contacto que maneja la horizontalidad biopsicosocial del proceso
salud-enfermedad y que, por lo tanto, debe recurrir a otros especialistas con
mayor profundidad de conocimientos en el área identificada como prob-
lemática, para coadyuvar en el manejo integral. Tal sería el caso del envío al
endocrinólogo, al terapista sexual, al psicólogo, etcétera.
Entrevistas de control o seguimiento
Este tipo de entrevistas tiene una función netamente anticipatoria, y se
trata de evaluar el grado de conservación, pérdida o enriquecimiento que el
aprendizaje de la familia ha tenido durante el tiempo en que no ha recibido
asistencia psicológica familiar, en cuyo caso, aplican las tres consideraciones
señaladas en las entrevistas de evaluación-finalización.
CONSIDERACIONES FINALES
En este capítulo se ha descrito una propuesta metodológica para abordar
familias que comparten el mismo riesgo para la salud, la cual pudiera ser uti-
lizada como un recurso cotidiano en el actuar del médico familiar, sin embar-
go, no creemos que sea la única propuesta que deba existir y quizás tampoco
ser la más exitosa ni la más sistematizada; no obstante, los principios señala-
dos para la integralidad invariablemente deben estar presentes en la práctica
del médico familiar y distinguirlo del actuar de otros especialistas médicos,
169
PoNs ÁLVAREZ • FLORES MAR.TíNEz
por lo que invitamos al lector a ensayar esta metodología o la propia, a fm de
seguir afianzando la metodología propia de nuestra disciplina.
La metodología instrumentada que a lo largo de este trabajo se comuni-
ca, representa el producto de múltiples discusiones en diversos niveles, y sobre
todo, el producto de la experiencia recogida de la realización de múltiples tra-
bajos de campo realizados por varias generaciones de médicos residentes y es-
pecialistas en medicina familiar, mismos que hemos organizado como apoyo
para continuar desarrollando este modelo de trabajo en dos líneas paralelas:
l) Una línea que consiste en la elaboración de protocolos de manejo
integral de procesos concretos con los que se persigue el objetivo de
sistematizar la instrumentación del abordaje integral para cada proceso
patológico o fisiológico que el comportamiento de la salud-enfermedad
demande.
2) Otra linea de investigación consiste en llevar a la práctica concreta del
médico familiar, el modelo de abordaje integral de la salud familiar, a
fin de proponer las adecuaciones necesarias tanto al método como a la
forma como están organizados los recursos para la prestaciones de los
servicios (sistema médico familiar).
Por último quisiéramos expresar que la presentación de estos avances ins-
trumentales tiene la intención de encontrar interlocutores que hagan aporta-
ciones criticas, si esas aportaciones provienen de experiencias proporcionadas
por la investigación de campo, seria mucho mejor, lo que de ninguna manera
implica que nos cerremos a la discusión teórica.
No obstante, los ensayos experimentales que se han desarrollado con la
aplicación de esta metodología para abordar familias diabéticas, 17 hiperten-
sas, 18 con síndrome doloroso lumbar, 19 con deficiencia mentaF0 y desnutridas21
entre otras, nos han dejado agradables experiencias en cuanto a su impacto en
la salud familiar, aunque cada familia participante requiere de un promedio
de cinco entrevistas de desarrollo, antes de reportarse la mejoría a través de los
indicadores utilizados.
REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS
l. González MR. Psicología para médicos generales, Ed. Científico-Técnica, La Habana,
19%:32-88.
2. Bleger J. Niveles de integración de la conducta. En Psicología de la conducta, Ed. Paí-
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170
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
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tratamiento de las relaciones familiares, Ed. Paídos, Buenos Aires, 1998: 35-46.
4. Alegro D. Tratamiento de grupos familiares, psicoterapia colectiva. En El proceso grupal,
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5. Minuchin S. Familias y terapia familiar, Ed. Gedisa, Barcelona, 1997: 19-80.
6. Pichon-Riviere E: El proceso grupal, Ed. Nueva Visión, Buenos Aires, 1997: 57-74,
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8. Bleger J. Psicología de la conducta, Ed. Paídos, Buenos Aires, 14a. Impresión, 2004:
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2003:77-273.
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nual Moderno, México, 2a. Ed., 1998:70-75.
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.17. Pons AO: Manejo integral de las familias diabéticas, tesis para obtener el grado de espe-
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especialista en Medicina Familiar, IMSS-UNAM, Unidad de Medicina Familiar
No. 20 "Vallejo", 1987.
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especialista en Medicina Familiar, IMSS-UNAM, Unidad de Medicina Familiar
No. 20 "Vallejo", 1997.
171
7
Comunicación y familia

Dra. María Teresa Avalos Carranza

... No existiría nada en el pensamiento

que pueda hurtarse a las condiciones
de ser designado por el lenguaje,
lo que no puede ser designado no puede ser pensado...
WITTGENSTEIN

Conceptualizar a la familia como un grupo socio-cultural con relaciones

complejas y respuestas diversas nos lleva a cuestionamos cómo se establecen
dichas relaciones y en qué consiste la diversidad de las respuestas.

En un esfuerzo por darle un sentido epistémico a ello, nos apegamos a

teorías explicativas que, para serlo, no tengan que ser, necesariamente en
términos de causa efecto. Popper (1934)1 planteaba que si se renunciaba a la
causalidad se debe recurrir a un principio metodológico similar y, dadas las
múltiples y contradictorias ideas que han prevalecido durante más de 40 años,
sostenemos que la aplicabilidad de dichas teorías, cuando se anclan al ejerci-
cio profesional, es la respuesta.

La teoría explicativa consiste en transformar un concepto más o menos

inexacto en otro exacto: explicandum/ explicatum, pero no se limita a reempla-
zar los conceptos, sino a plantear los hechos y1o los eventos.... así que:

Iniciamos con el relato de María:

María, 32 años de edad, con factores de riesgo para cáncer de mama; enfermedades
Á VALOS CARRANZA
de transmisión sexual; diabetes mellitus e hipertensión arterial, acude a la consulta y
refiere: "Tengo dos semanas con algo que me escurre por mi parte... huele feo y da co-
mezón......y todo empezó desde que mi marido anda llegando muy tarde a la casa.... .
según por su trabajo.... ':
Gesta JI, Para JI, Abo y Cesáreas O. Fecha de última menstruación: 15 días previos
a la consulta; Programa de Planificación Familiar: Obstrucción Tubaria Bilateral.
Signos vitales: Temp. 37°; Frecuencia cardiaca de 70x~· Frecuencia respiratoria de
18x"; Peso: 50 kg, Estatura: 1.57 cm.
A la exploración física, paciente en posición libremente escogida, área cardiaca
rítmica y de buena intensidad, campos pulmonares limpios y bien ventilados; abdomen
blando depresible ligeramente doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca izquierda,
no datos de megalias ni tumoraciones, peristalsis normoactiva; a la exploración vaginal:
vagina amplia, cérvix formado y cerrado, con salida de secreción amarillenta de olor
fétido; a la exploración instrumental se aprecia pérdida de continuidad de fondo sucio,
y presencia de papilomas en racimo, en el cérvix; no más datos.
El relato nos acerca a la identificación de los indicios clínicos y su relación
con el discurso de la paciente, a través del cual, implícitamente, nos muestra
lo que para ella es relevante de su patología. Así mismo, evitaríamos soslayar
la importancia de ciertos programas de prevención que son pertinentes a lo
descrito por María, y enfocamos en el evento que ella deja manifiesto.
A través de su lenguaje, María nos deja apreciar los "limites de su mun-
do" ,2 y con ello la construcción de la realidad que conforma su padecer.
El lenguaje conforma la realidad desde tres elementos: a) los hechos; b) el
juego lingüístico y e) la forma lógica que media entre ambos. Los hechos son
el aspecto objetivo de la realidad; el juego lingüístico son las proposiciones del
aspecto subjetivo y la forma lógica nos habla del mundo.
De esta manera, la función del lenguaje es afirmar o negar un hecho, que
tiene un significado en el mundo, y que sólo es entendido por quien lo expresa
y por quien comparte el contexto.
Esta concepción da una consideración fáctica del lenguaje, y es la vía de
acceso al conocimiento de lo real, a través de la proposición que deberá tener
una forma lógica y consensuada para que me permita hablar del mundo real e
intercambiar lenguajes cuya finalidad es la comunicación.
174
CoMUNICAcióN Y FAMILIA
El lenguaje es la expresión del pensamiento, y los pensamientos son
figuras que pueden expresarse por componentes fonéticos, morfológicos,
semánticos, sintácticos y pragmáticos, para lo cual el estudio del contexto y
la situación enunciativa es primordial.
De esta manera se establece la mediación entre el hecho y el mundo a
través del lenguaje: u lo que cualquier figura de cualquier forma debe tener en
común con la realidad para poderla representar de algún modo es la forma
lógica, es decir la forma de la realidad". 3
En este sentido, el lenguaje existe porque se puede pensar, y dicho pensa-
miento queda circunscrito al ámbito de los hechos lógicamente posibles, que
presentan una multiplicidad y diversidad tan lógica como lo es la existencia de
entornos y contextos cambiantes.
La expresión por excelencia del pensamiento es el lenguaje verbal y éste
representa lo que para Wittgenstein era relevante: "los límites de mi lenguaje
significan los límites de mi mundo", estableciendo con ello que lo expre-
sable es lógico, y lo que no lo es deja de ser pensable, y en consecuencia es
inexpresable.
Según esta opinión, lo que María manifiesta es, en efecto, un hecho que
para ella es lógico y pensable, y cualquier idea diferente será excluida de su
realidad por no representar el pensamiento expresado. Aunque éste provenga
del profesional a quien consulta, en quien pretende encontrar no sólo una
explicación hacia la causa de sus síntomas y signos, sino también a la relación
que ha establecido, cuando enfatiza: "...y todo empezó desde que mi marido anda
llegando muy tarde a la casa..... según por su trabajo.... ".
Con ello, María establece, lo que Wittgenstein4 señala como las tesis fun-
damentales del lenguaje:
l. El significado de las palabras.
2. Los usos del lenguaje: juegos lingüísticos.
3. Parecido familiar compartido.
Es decir, el lenguaje no sólo sirve para describir un. hecho, sino que
cumple la función de darle un significado, que no tiene una esencia común,
sino que es familiar cuando es compartido entre quienes se establece una
relación y se genera, en consecuencia, una respuesta.
175
ÁVALOS CARRANZA
El significado cobra peso en la medida que la palabra, como representa-
ción del lenguaje, se utiliza en circunstancias particulares, únicas y de manera
determinada, como expresión de un pensamiento lógico, su aplicación demos-
trará que el significado ha sido entendido.
Maria usa palabras en su lenguaje que evidencian la relación establecida
entre ella y su cónyuge, dejando de ser meras etiquetas que se aplican a los
hechos, para transformarse por el uso que le da en su lenguaje, en su realidad,
cumpliendo de esta manera la función de manifestarlo.
Entonces, si las palabras se definen por su uso, ¿cómo saber el uso de cada
palabra en cada caso? La respuesta es el carácter contextua! del significado y
las "reglas del juego", que varían de persona a persona, de familia a familia,
donde los factores socioculturales lo enmarcan.
Al preguntarle a María ¿cómo es que relaciona sus molestias con las lle-
gadas tarde del marido?, su respuesta nos contextualiza y nos deja apreciar las
reglas de su juego válidas, por lo menos, en esa díada familiar.
El lenguaje de María es entonces una forma de comportamiento, un as-
pecto que entre otros tantos, constituye la vida social, y que le permite formar
relaciones tanto al interior de sus díadas o tríadas familiares como al exterior
con su comunidad social.
En este sentido, tanto María como la totalidad de nuestros pacientes y de
sus familias, propician sus relaciones mediante juegos de lenguaje que integran
una forma de vivir, convirtiéndonos en comunidades hablantes. La diversidad
de dichos juegos y, por tanto, de relaciones, implica el reconocimiento de que
no existen elementos comunes a todos los lenguajes.
Lo cual nos explica dos situaciones: a) el porque en el ejercicio de una
disciplina (si es que podemos considerar así a nuestra especialidad, este tema
lo hemos debatido en otros espacios y no es la finalidad de este trabajo), como
la medicina familiar, es imposible homologar a nuestros pacientes y establecer
tratamientos médicos iguales por mucho que la patología sea la misma, y b)
no podemos sustraernos de la influencia cultural que conforma el entorno y
que por ser tan diversa ofrece diferencias.
El lenguaje nos constituye y nos significa de tal manera que no puede ser
unívoco, es diverso, diferente, e indefinible. Lo cual se opone al esencialismo
donde la búsqueda de propiedades o elementos comunes es la base.
176
COMUNICACIÓN Y fAMILIA
La unidad inteligible en el lenguaje es la significación; es a través de él
que nos comunicamos y la esencia de esta significación es su comunicabili-
dad~ Entonces, comunicar es hacer llcomún" la significación, es el esfuerzo
que Maria realiza para comunicarnos lo que su lenguaje significa.
Esta significación no puede ser reducida a tautologías, que es lo que se
pretende al homologar. Convertir la comunicabilidad en un mero incidente
retórico, lo cual nos priva de la posibilidad de acercarnos ai entendimiento
de lo que María desea expresarnos.
En un primer momento, el receptor escucha a María, luego la entiende,
para aceptarla o transformarla mediante la negación. Este proceso constituye
una situación dialógica, como el esfuerzo para que el conocimiento pueda
hacerse común y logre su objetivo: comunicar.
Ya mencionamos que el lenguaje nos permite expresar un pensamiento,
una idea, que al expresarse puede comunicarse, ¿qué sería entonces del pensa-
miento si éste no lograra su objetivo?
Todo lo que es pensado claramente, podrá ser expresado, entonces podrá
ser comunicado. Sin embargo, esta idea que reviste cierta lógica se convierte,
en ocasiones, en la principal limitante de la propia comunicación. Es decir,
cuando el pensamiento se expresa con un lenguaje cuyo significado no es
entendible para el receptor, la posibilidad de comunicarlo se anula.
En la cultura, las significaciones implícitas en el lenguaje y en sus juegos
constituyen el horizonte de nuestro conocer y sustentan la idea de que la sig-
nificación va más allá de las palabras, más allá de un proceso hermenéutico
simple.
La gramática y la sintaxis pierden sentido sin la pragmática y es en este
sentido que el lenguaje adquiere la centralidad de determinar interacciones.
La comunicación, entonces, designa una forma de vida, mediada por los
usos parecidos de las palabras, por los juegos lingüísticos que son irreductibles
y donde el reconocimiento del contexto como elemento mediador evitará que
sea meramente descriptivo.
María, como miembro de una familia y de una díada cuya relación nos
muestra en el evento contingente de su relato, establece una comunicación a
través de su lenguaje. ¿Es entonces reconocida la comunicación de María por
los otros miembros de su familia?
177
Á VALOS CARRANZA
La familia no tiene lenguaje, cada uno de sus integrantes lo tiene, y es
distinto. Esto no implica que la familia no comparta creencias, mitos, legados,
valores, su historia, elementos que le dan unidad y continuidad a las mismas,
sino que cada miembro tiene un contexto diferente y se relaciona de diversas
formas con los otros integrantes. Dichas diferencias entre las explicaciones y
los significados atribuidos a los hechos determinan la riqueza del estudio de
una familia.
El lenguaje de María puede, en este sentido, no tener el mismo signifi-
cado que el de su esposo da al mismo hecho, es decir, la comunicación de-
penderá del entendimiento del significado, del uso de las palabras, del juego
de lenguaje mismo que determina la dinámica, la estructura, e inclusive el
cumplimiento total o parcial de las funciones familiares.
Las diferencias son valiosas y fructíferas para el entendimiento y la aper-
tura a las diversas posibilidades de comunicación, dado que, María, al entender
el significado que para su marido tiene el mismo hecho que ella relaciona,
puede abrir caminos comunicacionales en la díada, hacia la. resignificación
del lenguaje.
Ello implica que no se establecerán intentos por consensuar o unificar
sino por resignificar y, al hacerlo, el hecho dejará de ser contingente, es decir,
etiológico de los síntomas referidos.
Desde esta perspectiva, entonces la familia no existe, la familia es una
realidad basada en la comunicación, como cita Anderson. 5 En consecuen-
cia, existen tantas realidades como lenguajes y tantas familias como inte-
grantes de la misma; lo que destaca lo relacional del lenguaje y la relevancia
del contexto.
Conceptualizar a la familia con una tipología o una categoría es oscuro,
entrampa y es propicio para el establecimiento de prejuicios y de ideas
pre-elaboradas que nos alejan de escuchar, de comprender el significado mani-
fiesto en el lenguaje que establece la singularidad de la relación.
La familia está conformada por explicaciones y descripciones diversas,
múltiples y cambiantes, seres relacionales que se autodenominan una fa-
milia. No quiero centrar la atención en el individuo, sino en el individuo en
la relación.
En la familia, como una combinación fluida de individuos dialógicos,
quienes al enfrentarse a una enfermedad tienden a desarrollar realidades
178
CoMUNICACióN Y FAMILIA
múltiples, diversas y discrepantes se inicia el uso de los juegos de lenguaje pro-
pios a cada uno, María lo expresa.... ': .....y todo empezó desde que mi marido anda
llegando muy tarde a la casa..... según por su trabajo .... ". Surge entonces la imposi-
bilidad de negociar o de consensuar los significados. Ciertamente, el marido
de María considerará absurdo el sustento que ella establece a su cuadro infec-
cioso, cuando él mismo, desde el punto de vista biológico lesiona!, lo incluya
como origen.
Estos significados desiguales continúan, evolucionan y pueden escalar
hasta convertirse en realidades competitivas, simétricas, que establecen ruptu-
ras comunicacionales que generan desgastes emocionales en la familia. En-
tonces, las dificultades se vuelven en problemas y éstos en responsables de una
comunicación distorsionada donde las voces no se escuchan, en el esfuerzo
por proteger su realidad, su lenguaje, su significando y buscan la aceptación por
el otro.
Esta colisión de lenguajes disím..iles perpetúan el problema y ello violenta
el diálogo comunicacional que se colapsa en un monólogo donde no existen
alternativas de una re-significación. Cada miembro de la familia habla y repite
su relato; se dan, entonces comunicaciones monológicas paralelas, en donde
nadie se siente escuchado, en una comunicación en la que nadie participa y
nadie se entiende.
María acude a consulta con la esperanza de encontrar aceptación para su
realidad, y establece con: su médico un nuevo juego de lenguaje alternativo en
que la limitante será la generación de alianzas o la perpetuación de coalicio-
nes, ya presentes en la díada familiar.
El riesgo es entonces la expansión de la ruptura comunicacional, que
conlleva el incumplimiento terapéutico, que, por si fuera poco, se imputa a la
paciente, con calificativos como "negación" o "saboteo".
En este sentido, el médico pierde la oportunidad de identificar la rele-
vancia de estas diferencias que deberían ser el acceso a la indagación, a la
búsqueda de la apertura para reestablecer la comunicación.
Introducir un ruido comunicacional se convierte entonces en la alterna-
tiva que el médico puede utilizar para generar resignificaciones y, en conse-
cuencia, cumplimiento terapéutico, al trabajar con las múltiples realidades de
tal manera que se propicie la apertura del flujo comunicacionaL
179
ÁVALOS CARRANZA
María establece pautas de conectividad a través de su juego lingüístico
con el único propósito de comunicarse; estas pautas son como lo cita Semin: 6
"abstracciones ideales que capturan relaciones semánticas descontextualiza-
das". Las abstracciones las realiza cada integrante de la familia, desde sus
propios referentes, que lograrán ser consensuadas si la significación de los mis-
mos es entendible para ambos, de lo contrario la comunicación se afectará.
La relevancia de considerar en qué díada o triada familiar se establece el
juego lingüístico es que nos facilitará la contextualización del mismo, además
de la identificación del momento del ciclo evolutivo que contribuye, de igual
manera, a que dicha contextualización se efectúe.
Para María, en su díada conyugal, la comunicación se distorsiona a partir
de la significación que ella le da al hecho referido durante la consulta, en el
cual la implicación de llinfidelidad" del marido queda manifiesta.
Sin duda, uno de los desafíos es encontrar la resonancia de dichos sig-
nificados. Vigostky 7 se refiere a ello cuando cita que las palabras son sonidos
vacíos hasta que encuentran que su significado, expresión del pensamiento
que le da origen, tropieza con el sentido para alguien más, es decir, el lenguaje
significativo, es la unión del pensamiento a la palabra, y será comunicado en
el momento que el oyente le dé la misma significancia.
¿Cómo se logra en la familia darle significado al juego lingüístico estable-
cido? Si partimos de que el lenguaje se ha construido para regular y controlar
intercambios comunicativos a través de elementos simbólicos, el cumplimien-
to de dicha función se logra en la medida que los hablantes compartan sus
mismos referentes simbólicos.
De tal manera que el significado de la palabra es un pensamiento y comu-
nica sólo en la medida en que pensamiento y palabra se unen, en la transac-
ción que se establece, primero familiar y después socialmente.
En él se distingue primero un plano semántico que es interno, que María
desarrolla a través de compartir las mismas referencias objetivas de los contex-
tos vividos, interiorizándose, relacionándose estrechamente. 8
Cuando María lo expresa, en el esfuerzo por establecer un diálogo, el
lenguaje deja de ser interno para socializarse y entonces volverse externo con
reglas que son diferentes; las palabras tienen que explicitar el significado del
lenguaje para establecer la comunicación.
-1
~'·i
180
Cül\-IUNICACIÓN y FAMILIA
Así, el significado invocado en la palabra interiorizada es contrastado
con la significación objetiva y, por tanto, susceptible de diferenciaciones que
dependerán ahora del oyente y de sus propios marcos referenciales.
Para así objetivizar el significado y permita que la estructura semántica
quede contextualizada por los integrantes de la díada de María.
Además, María establece una conversación con el médico, cuya función
es no sólo comunicar, sino establecer una negociación, vislumbrando la reali-
dad de los otros con la esperanza de que el médico dé jerarquía a lo comuni-
cado, lo que le dará poder.
El· poder queda establecido por la propia interacción que se genera y la
incertidumbre, conversar con la finalidad de comunicar, implica entonces,
"un complejo, pero incierto proceso de ensayos y verificaciones de la nego-
ciación.. .'? donde la experiencia de la realidad es un elemento básico.
Wittgenstein sostuvo que el papel de la experiencia es darle sentido a
la cosas del mundo que las personas habitan. María construye, entonces, su
juego lingüístico desde la experiencia en su vida cotidiana; es la experiencia
que se ha asentado y convertido en significativa.
Una experiencia no es realmente significativa sino hasta que encuentra
un ''hogar" 5 en el lenguaje; María logrará cambiar su experiencia y, en conse-
cuencia, su lenguaje. Los cambios en el lenguaje afectan lo que somos capaces
de comprender del mundo 10 , la conversación al exponer nuestras vivencias va
en búsqueda de nuevas formas de hablar, de comunicar, con el propósito de
modificar las experiencias.
El lenguaje es la realidad, y los hechos se construyen a· través de él, 11
sostiene que la realidad no es la fuente del lenguaje, sino su referente, así que
la posibilidad de que María cambie su juego lingüístico implica una re-signifi-
cación y una re-construcción de la realidad.
1
Dichos significados permiten conectarnos o desconectarnos, y se encuen-
tran, cita Bateson, 12 no en la cosa", sino en la esencia, en las diferencias, en
'l
lo que NO está presente, lo que falta, lo que implica, lo no dicho.
1
! Las palabras están carentes de tal; su uso es· siempre Hindividual y con-
textuado", 13 por lo tanto, jamás podremos pre-decir cómo dicha palabra va a
afectar a quien escucha, lo que expresa para él, tal y como Gergen cita: 14
i
181
ÁVALOS CARRANZA
El significado de una palabra no se halla en la intención subyacente, ni esta
encerrado en la profUndidad de lo inconsciente; por el contrario, los signifi-
cados de las palabras , se actualizan dentro de las cambiantes pautas de una
relación... así para encontrar el signiftcado; no hay que buscar adentro, sino
afUera, en el horizonte, en constante expansión, de la relación.
Las palabras entonces tienen significado, no a partir de quien las emite,
sino a partir de quien las escucha, es decir, la comunicación está dada en la
relación, y es ahí donde queda manifiesta.
Desde la mirada de los construccionistas sociales, los entendimientos
compartidos son raros, inclusive Gergen 15 cuestiona la posibilidad de que exis-
ta "transparencia intersubjetiva" y señala que el análisis debe centrarse en las
relaciones humanas, idea con la que coincido, dado que María establece una
dinámica a través de la estructura familiar en su díada con la finalidad de que
quien participa en ello lo entienda.
La comunicación es, entonces, una coordinación de relaciones sociales
constituidas lingüísticamente. 16 Para María dichas relaciones sociales incluyen
la posibilidad de un comportamiento que no es referido directamente, sino a
través de su lenguajear.
De tal modo que en la relación establecida con su esposo María vislum-
bra la posibilidad de que su cuadro infeccioso no se deba únicamente a algún
comportamiento de ella, sino que incluye el comportamiento de su esposo.
En este momento el actuar del médico familiar emerge no para tratar
de "aconsejar", aliarse o coludirse con María, sino en el establecimiento de
una re-significación donde el esposo quede incluido implícitamente y que, con
ello, se genere el. apego al manejo terapéutico que se necesita en el caso.
Así se reestablece la comunicación en el juego lingüístico y de significa-
dos que María, a partir de sus propia significación, ha pretendido establecer.
El ejercicio asistencial ofrece, entonces, la posibilidad de la creatividad
cognitiva del médico familiar, en la participación activa de dichos juegos de
lenguaje, desde una posición de neutralidad, entendida ésta como la de "curio-
sear", respetuosamente, en las palabras y en los significados de los mismos en
cada paciente, en cada díada o triada familiar, en cada familia.
Hablar de comunicación es hablar de las relaciones y hablar de relacio-
nes es hablar de un grupo sociocultural de individuos dialógicos en quienes
182
COMUNlCACIÓN y FAMILIA
el establecimiento de juegos lingüísticos es la vía. para establecer dicha co-
municación.
Comunicación y familia están determinados, entonces, por diversos
atributos:
1) La díada o tríada familiar.
2) El contexto (momento del ciclo evolutivo, estructura y dinámica de la
díada o tríada familiar).
3) Experiencia vivida (mitos, legados, funciones familiares).
4) Significancia y significado.
5) El juego lingüístico.
6) Las relaciones.
La identificación y cercanía del médico familiar a estos elementos y su
entendimiento le permitirá a María poder re-significar su padecer 17 y, al ha-
cerlo, establecer una relación comunicacional diferente en su díada conyugal,
por tanto, buscar y favorecer el cumplimiento terapéutico.
María, de 32 años de edad, con factores de riesgo para cáncer de mama; enfer-
medades de transmisión sexual; diabetes mellitus e hipertensión arterial, acude a la
consulta refiriendo: "sabe doctor ahora lo que más me importa es seguir con los estudios
y el tratamiento de usted y de la gineco... y, sí, todo esto empezó desde que mi marido
andaba llegando muy tarde a la casa. ....según por su trabajo, ahora le toca a él decidir
qué quiere hacer. ...
REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS
l. Popper, K. La lógica de la investigación dentífica, Tecnos Madrid, 1977.
2. Wittgeinstein, L. Tractus logivo-philosophicus, Londres D. Pears y B McGuiness,
1961.
3. Op cit.
4. Wittgeinstein, L. Philosophical Investigations, Oxford Press, 1953.
5. Anderson, H. Conversación, Lenguaje y Posibilidades. Amorrortu, Argentina, 1994.
6. Semin, G. Asunciones, lengua y personalidad diarias. Londres Sabio, 1990.
7. Vigotsky, L. Thougth and languague, Cambridge, 1962.
8. Vigotsk:y, L. Development of the higher mentalfunctions, Progress Publishers, 1966.
9. Shottet, J. Soda! Accountability and Seljhood. Oxford, 1984.
10. Watchterhauser, B. Hermeneutics and modern philosophy, Albany New York Press,
1986.
11. Madison, G. The hermeneutics of postmodernity, Indiana University Press, 1990.
12. Bateson, G. Steps toan ecology of mind. New York,.Ballatine Books, 1972.
183
 ÁVALOS CARRA1"iZA

13. Bajtin. M. Speech genres and other late seams. University of Texas Press, 1986.

8
14. Gergen, K. Narrative and the selfs as relationship. San Diego Academic Press 1988
15. Gergen, K Comunícation as relational process, Development Conferenc~ Ta~s
1994. . . '
16. ~hotter, J. Cultural Politic of daily lije. Milton Keyness Open University Press 1993.
17. A:~Ios, Arellano. Enfermedady Familia. Documento de Apoyo. Diplomados de Fa-
mllta. IMSS.CMN. 2005.

La sexualidad en la familia
Dr. Javier Domínguez del Olmo

FAMILIA, SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

Durante la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD),

efectuada en El Cairo, Egipto, en el año de 1994, los representantes de los
países integrantes de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) acorda-
ron la siguiente definición:

SALUD REPRODUCTIVA

"La Salud Reproductiva es un estado general de bienestar fisico, mental

y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los
aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos.
En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de
una vida sexual satisfactoria y sin riesgos de procrear, y la libertad para decidir
hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia". 1

En el Programa de Acción de la propia CIPD, que orienta sobre las inter-

venciones recomendadas a los programas nacionales, se precisa:

Atención a la salud reproductiva

" ... Es el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la
salud y al bienestar reproductivos, al evitar y resolver problemas relacionados
con la salud reproductiva. Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es

184
DOJ\.1ÍNGUEZ DEL ÜLMO
el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el ase-
soramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de
transmisión sexual." 1
Las definiciones de salud en general,* y de salud reproductiva en par-
ticular, ponen en evidencia el concurso de aspectos que van más allá de lo
biológico. En efecto, actualmente el estudio de la salud y las acciones relacio-
nadas con la búsqueda de niveles más altos de ella no pueden ser concebidos
sin la consideración de las dimensiones psicológica, sociocultural, económica
y política. Hechos pertenecientes a todas estas dimensiones están presentes
en las medidas que toman las mujeres y los hombres -de manera individual- y
las familias -de manera grupal- para mantenerse saludables y recuperarse de
alguna enfermedad. Por otro lado, también constituyen el marco de las estrate-
gias y programas que impulsan las instituciones para proteger e impulsar el
mejoramiento de la salud de poblaciones enteras.
El consenso aparente con respecto a la necesidad de considerar la salud
de manera integral está aún en proceso de verse reflejado en la forma en que
los sistemas de salud dan respuesta a las necesidades de salud de la población.
Es todavía frecuente que la prestación de servicios de salud soslaye los aspec-
tos no médicos, aun cuando en muchos casos, la consideración de lo social
y lo psicológico pudieran representar posibilidades de solución a una parte
importante de los problemas de salud.
Lo anterior ocurre muy probablemente debido a la forma en que los ser-
vicios de salud están organizados y son conducidos. La verticalidad y escasa
integración de los programas, así como la necesidad de afinar los criterios con
que se les evalúa pueden ser dos de los factores más sobresalientes. Por otra
parte, la formación de los recursos humanos para la salud, en especial de los
médicos en general, fomenta una visión segmentada, individualista y medica-
lizada de los problemas de salud. En términos generales, el carácter integral
del concepto de salud aún no se ha visto reflejado por completo ni en la for-
mación de profesionales de la salud ni en la prestación de servicios.
La difusión y promoción del ejercicio de los derechos sexuales y repro-
ductivos, así como la promoción del empoderamiento de las mujeres, y de una
participación responsable y solidaria de los hombres en aspectos de la vida
*La salud, tal como la define la Organi.z;ación Mundial de la Salud (OMS), es "un
estado de completo bienestar fisico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades'~. · · ··
186
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA
relacionados con la sexualidad y la reproducción, ocupan también un lugar
destacado en las propuestas de integración de los servicios de salud sexual y
reproductiva.
Se puede afirmar que la salud sexual y reproductiva (SSR) como base del
desarrollo individual y colectivo constituye una visión de futuro, 2 a la cual se
arribará a través del diseño de políticas, programas y servicios que garanticen
el otorgamiento de atención integral, la promoción de los derechos sexuales y
reproductivos y del fomento a la equidad de género, en especial, evitando toda
forma de discriminación e incentivando mayor participación y responsabili-
dad de los hombres en aspectos de la vida relacionados con la sexualidad y la
reproducción.
De lo anterior se desprende que la atención integral de individuos y fami-
lias, la promoción de los derechos humanos, incluyendo los derechos sexuales
y reproductivos, y la aplicación de la perspectiva de equidad de género en el
diseño y prestación de servicios de salud, son tres condiciones fundamentales
para la obtención de una mejor salud sexual y reproductiva de la población.
LA SEXUALIDAD
En el mismo Programa de Acción de la CIPD, al profundizar en el con-
cepto de Sexualidad humana, se afirma lo siguiente: "La sexualidad humana
y las relaciones entre los sexos están estrechamente vinculadas e influyen con-
juntamente en la capacidad del hombre y la mujer de lograr y mantener la
salud sexual y regular su fecundidad. La relación de igualdad entre hombres
y mujeres en la esfera de las relaciones sexuales y la procreación, incluido el
pleno respeto de la integridad fisica del cuerpo humano exige el respeto mu-
tuo y la voluntad de asumir la responsabilidad personal de las consecuencias
de la conducta sexual. La conducta sexual responsable, la sensibilidad y la
equidad en las relaciones entre los sexos, particularmente cuando se inculca
durante los años formativos, favorecen y promueven las relaciones de respeto
y armonía entre el hombre y la mujer". 1
La sexualidad se expresa en las siguientes dimensiones existenciales: el
individuo, la pareja, la familia, y la sociedad:
Individuo
La sexualidad se integra en el yo íntimo, que siempre se defme a sí mismo
como ser sexuado, se percibe desde adentro y se proyecta hacia fuera en su
187
DOMÍNGUEZ DEL ÜLMO
ma5culinidad o feminidad. Este carácter personalizado, único e irrepetible de
la sexualidad como expresión de la identidad, permite explicar la diversidad
de formas de vivirla y sentirla, su flexibilidad y plasticidad, el hecho de que
sus caminos no estén predestinados y que· cada cual pueda transitados de un
modo único, imprimiéndoles su propio sello. Al mismo tiempo, el individuo
se proyecta de forma singular en las restantes dimensiones referidas a la
pareja, la familia y la sociedad, las cuales imprimen un contenido social a
la sexualidad.
Pareja
Representa la trascendencia de la sexualidad hacia una dimensión de in-
teracción, esencialmente social, donde tiene lugar el encuentro con el otro yo
y se establecen vinculaciones afectivas y eróticas en la comunicación flSica y
espiritual, al ofrecer y obtener placer, satisfacción, amor y felicidad. La pareja
humana, tal como la entendemos, constituye una díada dialéctica, que se dife-
rencia del exterior, de las demás personas, pero cada miembro conserva al
mismo tiempo su identidad, sin renunciar a sí mismo. Cuando, por el con-
trario, ocurre entre ambos una unión simbiótica, donde la identidad de uno es
absorbida por el otro, la pareja deja de ser un espacio para el crecimiento y ex-
presión plena de la sexualidad y para la autorrealización de la personalidad.
Familia
Constituye el primer agente de socialización de la personalidad y como
parte de ella la sexualidad, y el grupo de referencia más estable a lo largo de
la vida en cuanto a formación de valores, convicciones, normas de comporta-
miento, concepciones y actitudes sexuales; en los vínculos intrafamiliares se
potencian la comunicación humana y los lazos emocionales y se reproduce la
vida, cuando la pareja o el individuo deciden libremente tener descendencia.
Es en este grupo, donde niñas y niños, desde temprana edad, se apropian de
los modelos de conducta relativos a la feminidad y la masculinidad a partir
de los cuales construyen su identidad y el rol de género, procesos esenciales
para el desarrollo de la sexualidad.
Sociedad
Es el más amplio contexto donde el individuo sexuado se desempeña, in-
teractúa y se comunica con las personas de ambos sexos a lo largo de su vida,
mediante una gran diversidad de actividades: juego, estudios, trabajo, partici-
pación en la vida comunitaria; y desde el punto de vista intelectuaL político,
artístico, científico o recreativo. De esta dimensión provienen los modelos, los
188
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA
patrones y los valores genéricos culturalmente predominantes, a partir de
los cuales se conforma y educa la sexualidad de la persona.
FUNCIONES VITALES DE SEXUALIDAD
La sexualidad tiene tres funciones esenciales: la reproducción; el placer
erótico, mediatizado por diversas vivencias afectivas, y la comunicación. La
función reproductiva está vinculada con la posibilidad del hombre y la mujer
de trascenderse, no sólo como seres biológicos, sino como personas totales
que multiplican y renuevan en hijos e hijas sus expectativas y esperanzas y la
continuidad del compromiso con la existencia.
Reproducirse presupone también el interjuego de factores psicosociales
como: afectos, actitudes, conocimientos y decisiones, ligados a la opción de
ser madre y padre, o sea, al sentido particular que cada persona confiere a este
fenómeno de acuerdo con su personalidad y las circunstancias de su historia
vitaL Al mismo tiempo, más allá de los procesos de fecundación, embarazo y
parto, se encuentran los deberes contraídos, que suponen la atención, protec-
ción, lazos afectivos y educación de hijos e hijas durante muchos años.
Así, la reproducción constituye un elevado valor inherente a la sexualidad,
pero la sexualidad no puede ser valorizada sólo a partir de la reproducción; los
humanos son los únicos seres vivos capaces de separar conscientemente am-
bas funciones y tienen el derecho de hacerlo, decidiendo con libertad y en
armonía con sus necesidades, valores y proyectos, si desean tener descenden-
cia o no, la cantidad de hijos así como el espaciamiento de los nacimientos.
Al analizar la frecuencia en que las uniones sexuales de la pareja tienen
como finalidad la búsqueda de descendencia, se demuestra que sólo en perío-
dos muy limitados y breves de su vida se realizan con este fin. Mientras que la
totalidad de las uniones a lo largo de la existencia se efectúan con el propósito
del disfrute, el goce y el placer que los une, en una entrega total. Por ello es
necesario reivindicar el derecho de disfrutar de una vida sexual plena, donde
el disfrute del placer, con todo su valor intrínseco y auténtico, tienda los cami-
nos hacia una sexualidad sin culpas.
Si se tiene en cuenta que todo comportamiento que involucre a dos perso-
nas o más es siempre comunicativo, entonces la comunicación es un modo de -
expresión de las relaciones interpersonales con el propio sexo y con el otro en
la pareja, la familia y la sociedad, y está presente en las manifestaciones de la
vida erótica, reproductiva y social en general.
189
DoMíNoUEz DEL OLMO
La comunicación puede cumplir tres funciones fundamentales:
a) informativa (transmisión y recepción de información),
b) reguladora (organización y planificación de las actividades comunes),
e) afectiva (intercambio de afectos, sentimientos, emociones, ternura y
amor).
Aunque estas funciones tienden a integrarse en un todo único en el
curso del acto comunicativo, es posible que el proceso se centre en una de
ellas, provocando un fenómeno de asimetría, que se observa con frecuencia en
la esfera de la sexualidad.
Se ha comprobado que las funciones comunicativas son muy variables
en función del sexo de los interlocutores y de las diferencias individuales y so-
cioculturales en cuanto ·a los modelos masculinos y femeninos. Suele suceder
que las personas se comuniquen para informarse y controlarse mutuamente,
pero que olviden lo importante de decir y demostrar el significado del cariño
hacia los otros.
DIMENSIONES DE INTERPRETACIÓN DE LA SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA (SSR)
La salud sexual y reproductiva (SSR) puede ser interpretada en tres dife-
rentes dimensiones: A) como condición humana; B) como abordaje; y C)
como servicios. Estas dimensiones son el eje de estructuración del presente
capítulo.
A) SSR como condición humana: los derechos
SSR no es solamente la ausencia de enfermedad o dolencias en el sistema
reproductivo o en sus procesos. Se refiere a un espectro de condiciones, even-
tos y procesos a través de las diferentes etapas del ciclo de vida del ser humano,
que varían desde el desarrollo sexual sano, el confort y el disfrute pleno del
nacimiento de los hijos, hasta el abuso, enfermedad o muerte. Probablemente
más que en cualquier otra condición de salud, en la SSR los factores sociales,
psicológicos y fisiológicos, se encuentran interrelacionados.
La SSR entendida· como espectro de condiciones humanas, desde posi-
tivas hasta negativas, ofrece un amplio menú del que se pueden seleccionar
diversas prioridades. Comprensiblemente, las prioridades del sector negativo
son las que más imponen. El imperativo, entonces, es intervenir en ellas, espe-
190
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA
cialmente cuando existen estrategias eficientes bien definidas para hacerlo, a
partir de las cuales se pueda prevenir y aliviar el sufrimiento. Cabe señalar que
aunque usualmente la prioridad del enfoque a lo negativo se basa en condi-
ciones de trauma psicológico, daño fisico, enfermedad aguda, discapacidad o
muerte -relacionadas con la sexualidad y la reproducción-, existen otros com-
ponentes que pueden surgir no tanto por el peso que tengan en la enfermedad,
como porque constituyen también problemas relevantes. Por ejemplo: muertes
prenatales, efectos colaterales de la anticoncepción, violencia sexual, proble-
mas mórbidos atribuibles al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y
otros problemas ginecológicos como herpes genital o infección por virus del
papiloma humano (VPH).
Derechos sexuales y reproductivos
La SSR implica el ejercicio libre y responsable de tales derechos, lo cual
sólo puede ser posible si se ha desarrollado plena conciencia de ciudadanía,
autonomía y autorresponsabilidad en el cuidado de la propia salud. Además,
debido a la naturaleza del ejercicio de la sexualidad, gozar de buena SSR
también exige el respeto a la pareja y a los derechos de los demás.
Los derechos sexuales y reproductivos (DSR) pueden resumirse como el
derecho de todas las personas, libres de coerción, discriminación y violencia, a: 1
• Los más altos estándares de salud en relación con su sexualidad inclu-
yendo acceso a los servicios de SSR.
• Buscar, recibir e impartir información en relación a la sexualidad y la
educación sexual.
• El respeto por la integridad corporal.
• La selección de compañero (a).
• La decisión a ser activa(o) sexualmente o no.
• Las relaciones sexuales consensuadas.
• El matrimonio consensuado.
• La decisión de tener hijos o.no tenerlos, y cuándo tenerlos, y
• Alcanzar satisfacción, seguridad y placer en la vida sexual.
La vinculación de DSR con la calidad de los servicios de salud sexual
y reproductiva tiene dos aspectos. Por un lado, en relación franca con la di-
mensión interpersonal de la calidad, la promoción de los DSR debe ser una
propiedad presente en los sistemas, las políticas, los programas y los servi-
cios de salud. En este sentido, el marco jurídico y regulador de los SSR debe
incorporar, de manera explícita, el conjunto de los DSR de la población e
igualmente prever los mecanismos para que tales derechos sean difundidos y
su ejercicio garantizado.
191
DoMíNGUEZ DEL OLMO
Por otro lado, es necesario garantizar las condiciones para que la po-
blación ejerza sin obstáculos sus DSR, lo cual se relaciona de manera más
clara con la dimensión técnica de calidad. Algunas de tales condiciones son el
aseguramiento de la disponibilidad de se·rvicios de SSR y del abasto de anti-
conceptivos, así como la formación y capacitación del personal que garantice
tanto la entrega oportuna de información correcta y oportuna como el respeto
a las decisiones y a la intimidad de las personas.
Un nivel de concreción en la aplicación del enfoque de derechos está
constituido por las acciones de salud reproductiva y planificación familiar que
se realizan desde la medicina familiar. En general estas acciones pretenden el
cumplimiento de los siguientes objetivos: 3
a) Proveer atención a la salud reproductiva de las mujeres durante su ciclo
de vida.
b) Disminuir el número de embarazos no planificados y de abortos.
e) Detectar y tratar con oportunidad el cáncer del cuello uterino y de mama.
d) Mejorar la atención prenatal y postnatal.
e) Aumentar el número de nacimientos atendidos por profesionales.
f) Reducir la tasa de embarazos durante la adolescencia, y
g) Prevenir el VIH y SIDA, y las infecciones de transmisión sexuaL
B) SSR como abordaje: el ciclo de vida
La SSR es también un abordaje para el análisis y respuesta a las nece-
sidades de mujeres y hombres en su sexualidad y su reproducción, en un
contexto de derechos, de equidad, de dignidad, de empoderamiento, de au-
todeterminación y de responsabilidad en las relaciones. Por lo tanto, SSR
es también transformación del status qua, transitando de las debilidades del
presente hacia una situación más equitativa y con una mayor calidad de vida
para todos.
Por lo tanto, para considerar a la SSR como un abordaje, se debe partir de
la identificación de las necesidades integrales de mujeres y hombres en su en-
torno social y familiar, más allá de un modelo puramente biomédico. Cuando
una mujer responde a un encuestador que ya no desea tener más hijos pero
que no está utilizando métodos de planificación familiar, se suele llamar a esto
"demanda insatisfecha". Sin embargo, si se analiza la situación de esa mujer
desde una perspectiva más integral - su vida, su familia, sus relaciones sexua-
les- se puede entonces entender, de manera más ·profunda, lo que realmente
significan "sus necesidades".
192
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILiA
C) SSR como servicios: el rol de la medicina familiar
La SSR en el contexto de la prestación de servicios no puede entenderse
sino desde una perspectiva de integralidad, horizontalidad y continuidad.. La
integralidad permite el desarrollo de acciones con toda la población, sin im-
portar sexo, edad o entidad patológica; facilita el abordaje de los problemas
de salud desde diversas perspectivas: la orgánica, la psicológica y la social;
y garantiza la atención de las personas en un contexto individual, familiar y
comunitario. La horizontalidad facilita la atención a lo largo del ciclo vital,
individual o familiar. Y la continuidad permite la interacción entre el personal
de salud y los usuarios (as) en diversos escenarios de intervención: domicilio,
comunidad, centro de salud, hospital.
Si bien estas características contribuyen a una mayor eficiencia, eficacia y
calidad en la prestación de los servicios, a una mejor respuesta a las exigencias
de la propia sociedad, y a un pleno ejercicio de los derechos, su instrumenta-
ción suele resultar bastante compleja y requiere de una planificación y coordi-
nación cuidadosa.
Cuando hablamos de Atención a la Salud Reproductiva a nivel de servi-
cios, la integración significa ofrecer, además de atención materno infantil y
planificación familiar, otros servicios como: atención a pacientes con VIH/
SIDA e infecciones de transmisión sexual; atención a personas con problemas
relacionados con infertilidad, aborto y cáncer en el sistema reproductivo;
atención obstétrica esencial y, a problemas relacionados con la menopausia y
trastornos de la menstruación. 4
La puesta en operación del concepto de SSR
El proceso de hacer operativo -es decir, poner en práctica- un concepto
tiene diferentes momentos, interrelacionados entre sí y sin orden consecutivo
en el tiempo. El primer paso y componente básico para implementar correcta-
mente un concepto es su comprensión integral, que consecuentemente lleva a
su internalización y permite su adecuada puesta en práctica.
La puesta en operación de la SSR es un proceso complejo y multidimen-
. sional que requiere una combinación de estrategias, incluyendo un análisis
costo-beneficio de los requerimientos y cambios estructurales que conlleva
en el contexto socio-económico y político. Se necesita un pensamiento to-
talmente nuevo acerca de qué intervenciones son las mejores y quienes las
pueden realizar de mejor forma. Además implica un enfoque multisectorial y
multidisciplinario que involucre activamente a las organizaciones/institucio-
193
 1
¡
DoMiNGUEZ DEL OLMO
nes educativas, de salud, legales y sistemas judiciales del país y a la sociedad
en su conjunto.
Los programas y servicios deben ser· repensados a la luz de una pers-
pectiva centrada en las personas y de equidad de género, con visión de par-
ticipación social y de demanda. Los proveedores necesitan adquirir nuevas
habilidades y actitudes para aprender a escuchar a las personas en su contexto
biopsicosocial, a comprender sus situaciones y responder a sus necesidades
con consejería, educación y tratamiento adecuado. Asimismo, es sumamente
importante la educación del individuo para que pueda asumir la responsabili-
dad de su propia salud y la de su pareja y, con conocimiento de sus derechos,
sepa exigir su pleno ejercicio y contar con los mecanismos de respaldo -políti-
cas y leyes- necesarios.
EL ENFOQUE DE CICLO DE VIDA COMO ESTRATEGIA PARA
HACER OPERATIVO EL CONCEPTO DE SSR
Uno de los mayores desafios que enfrentan los responsables de los siste-
mas de Salud es cómo implementar el concepto de SSR para dar cumplimiento
a sus objetivos. Con frecuencia los servicios de Salud regulares no facilitan la
puesta en operación del concepto de SSR. Por ejemplo, aquellos que se promo-
cionan como servicios para la mujer únicamente se ofrecen como programas
de salud materno- infantil. Por lo general tales servicios han hecho hincapié
en la salud del niño y sólo responden a un conjunto limitado de necesidades
de salud de la mujer. La mayoría de ellos han dejado de lado a las mujeres
jóvenes, las solteras, las que padecen infecciones del aparato reproductor, y de
infecundidad, y las que han pasado la etapa de procrear. Además, ni qué decir
acerca de los varones, los cuales usualmente se encuentran completamente
excluidos de los servicios en esta materia.
Bajo este contexto es imperativo aprovechar la filosofía y el enfoque de
la Medicina Familiar para generar las condiciones que permitan insertar ade-
cuada y plenamente a la SSR en los servicios de salud, así como identificar las
mejores estrategias para su instrumentación operativa. Una de estas estrate-
gias es el enfoque de ciclo de vida al cual se hará referencia a continuación.
Marco conceptual del ciclo de vida
Se entiende como ciclo de vida el conjunto de estadios secuenciales que
atraviesa un individuo, una pareja o una familia desde su nacimiento o confor-
mación hasta su muerte o disolución. Comprende una serie de etapas de com-
194
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA
plejidad creciente que varían de acuerdo a características sociales, económi-
cas, culturales y1o de relaciones familiares a lo largo de todas ellas.
Tal definición supone una serie de transiciones predecibles, asociadas a
modificaciones individuales y1o grupales al transcurrir el tiempo, donde los
puntos críticos de cambio son fuente potencial de crisis del desarrollo. La ma-
yor intensidad de estos puntos críticos se produce en el periodo de progreso de
una fase a otra. La transición exitosa de cada fase del ciclo de vida es necesaria
para que continúe el crecimiento individual y1o familiar, y la habilidad para
alcanzar tal logro en una fase del desarrollo está guiada por el éxito o fracaso
en las fases precedentes.
En el caso del ciclo de vida individual las fases más conocidas son las que
se aprecian en el Cuadro 8.1:
ffk~~~~)~:~:~ZJ~~:?w;wNsJ?idlt7f!f~lf!!.~;_~iff~fitaJ~~T:f!! r~-:- -~~~ ~.~~ :=;~~;:.~
Duración
Fase
Recién nacido Del nacimiento hasta los 28 días de edad
Lactante Del mes de. edad hasta los 2 años
De los 2 a los 5 años de edad ...
Pre-escolar
Escolar De los 5 años a los 12 años ·.·
·.'
Adolescente De los 12 a los 19 años
Adulto De los 19 a los 60 años
Adulto mayor DeJos 60 años hasta la muerte
E.A. Carter y M. McGoldrick hablan de seis etapas de ciclo de vida fami-
liar, a las cuales atribuyen procesos emocionales de transición, con una serie
de principios clave, mismos que obligan a las familias a una serie de cambios
en su estatus, a efecto de propiciar su pleno desarrollo (Cuadro 8.2).
La SSR es una condición vitalicia de mujeres, hombres y familias. Si se
analiza cada una de las etapas de los ciclos de vida, individuales y familiares,
se pondrá en evidencia que existen una larga serie de puntos de encuentro
entre ellas y la SSR (Cuadro 8.3).
En el caso de las mujeres, por ejemplo, en la infancia y la adolescencia
pueden plantearse problemas de inequidad con la educación y la atención a
la salud, para luego continuar durante la etapa de procreación, con problemas
de violencia y1o acoso sexual, falta de acceso a planificación de la familia,
ITS, infecciones del aparto reproductor, nutrición y atención durante el em-
barazo. Los problemas continúan durante la ancianidad, con afecciones como
195
DoMÍNGUEZ DEL ÜLMO LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA

-- .. -- ~ --- ~ - ~euaiiroS.e.itapds#etfJí~lode Vid¿Famiti~; .,~----- -. ----~ ,·~·.-· ~ _:

• • _.~·~-:: - •"'-'' -~< • • ..... ' .... ~-· • "'.. ~,.~ ~-o; -·~.,¡¿;¡_..,_{ "--~-- -'"''""--~~...::- ...... 1--~ '""'
_... E~apa del dclo de vida Encuentros con la SSR ·
.·Etapa defciclo de Proceso emocional de Cambios en elestatus familiar
. :vida familiar •. transición: principioscl\lve . •· . requeridos para propiciar el Entre familias: Desapego de • Novioipareja • Inicio de la actiVidad seXual
desarrollo los adultos jóvenes • NoVia/pareja: • Embarazo inesperado··
• Adolescentes • Aborto
•Adultos •ITS
• VIHySIDA
origen
• Desarrollo de relaciones de Conformación de fámilias • Esposa/pareja • Adaptación a Vida sexual
intimidad con compañeros mediante el matrimon,io: la • Esposo/pareja •Embarazo
• Establecimiento del sí mismo pareja de recién casados ·Maternidad
en el trabajo • ·Adolescentes • Paternidad
• Adultos • Panificación familiar
Conformación de Compromiso con un nuevo • Formación de un sistema
familias.mediante el sistema marital Familia con niños pequeños • Planificaciónfani.tliar ·
matrUnonio: la pareja • Reajustes de las relaciones con • Adolescentes • Educación sexual
de recién casados la familia política y los amigos ·Adult-os • Nutrición adecuada
para integrar al cónyuge · • RN, lactantes
,.· ' . ~ .· . '· • Pre/escolar
Aceptación de riuevosmie!ll~. '
' '

.· Familiácori riiños •Adaptación del sistema marital

pequeños bros' dentro del sistenia pai.ihaeer espacio a hijos/as Familia con adolescentes ·• Esposa/p~eja- Madre • Planificación familiar'
• Asunción de los roles de pa- • Adultos 4
Esposplpare,la~·Padre • Educación sexual
ternidad • Adolescentes 4
Hijo-Hermano • Prevención ITS ·Y VIH y
• Reajust~ de las relaciones con • flijii~ He!lilana SIDA
la fat:iillia política para integrar • Prevención CaCú/mafuari()
los roles de padres y abuelos
Desprendimiento de los hijos • EsPósa/parei~ -Madre~ • Prevención CaCul:inamario ·
Faniilia con adoles- Aumento en 1~ flexibili~d de • Cambio de las relaciones y abandono del hogar Abuela • Prevención Ca próstata
centes los líri:ütes familiares para dar padres-hijos para permitir a los • Adultos ~ 'fjspo,so/pareja - Padie~ • Adaptación a Vida sexual
lugar a la independencia de los adolescentes entrar y salir del • Adolescentes · .:Abúelo· • Climaterio
hijos , sistema • RN, lactantes ~ Hija~Hetinana~Tía
• Reerifoque marital de la mitad /• Hij<rHermano- Tío
de la Vida y de los asuntos
relacionados con la. carrera Familia en etapa avanzada de ~:Viuda-Esposa-Madre- • Adaptación a vida sexual .
-'Iniciación del cambio hacia las la vida Abuela ._ Prevención Ca repn:>d1J?;l:Or
. · preoc@aciónes delas pérsonas • J\.dtJ1tos mayor:~; adultos ~ yrudo~ Esposo: Padre- , §esuelas ~~lClitn,a.terip .
··!de ;ih~ edad • Escoiares; adole5ceiites ' <)\buelo .·.. .·....· · úí.térrriediás · · · · ··
· •#ija~He~a-Tía ·
'•.gijo- .fi7rmano~ 'J;'ío: ·•

cardiopatías y osteoporosis por carencia de estrógenos y el papel social de las

mujeres de edad avanzada en cuanto a comunicar información y establecer
normas de comportamiento.

La situación con los varones no es muy diferente. Las preocupaciones

masculinas comienzan en la infancia cuando las actitudes con respecto a cues-
1

tiones de género y relaciones sexuales quedan a menudo fijadas de por vida y

continúan hasta la ancianidad cuando los hombres son patriarcas de la fami-
1

lia, que dictan normas; durante la adolescencia los comportamientos de riesgo

197
196
DOM.ÍNGUEZ DEL ÜLMO
en el ejercicio de la sexualidad son un común denominador en muchas cul-
turas; más adelante, durante la etapa reproductiva1 los temas de planificación
familiar, prevención de ITS y el VIH y SIDA se convierten en preocupación
sistemática. Finalmente, durante la ancianidad, problemas como las disfun-
ciones sexuales y enfermedades prostáticaS se manifiestan frecuentemente.
Por todo lo anterior, el enfoque de ciclo de vida debe ser considerado
como una estrategia esencial para la introducción de la SSR en los sistemas
de salud. Este enfoque espera y pretende satisfacer las necesidades de salud
de las mujeres y de los hombres durante toda su vida, desde la infancia hasta
la vejez. Enfatiza1 también, la importancia de comportamientos saludables
durante todas las fases del ciclo de vida y la necesidad de servicios apropiados
que respondan a las necesidades de la población (Figura 8.1).
• Sexo
• Mutilación·.
• Discriminación
• Cáncer
• Cardiopatías
•. Osteoporosís
•Embarazo
• ITS SIDA
• Desnutrición
198
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA
VENTAJAS DEL ENFOQUE DE CICLO DE VIDA
En términos generales se considera que la integración de servicios es un
mecanismo que permite responder mejor a las necesidades de las personas,
sin embargo todavía dentro de muchos sistemas de salud se carece de sufi-
cientes herramientas para defmir el espectro de servicios de SSR a incluir, los
mecanismos idóneos para su provisión, y la relación costo beneficio que se
derivaría de ello.
Tomado en consideración lo anterior, el enfoque de la SSR -atravesando
por el ciclo de vida, utilizado como una estrategia para hacer operativo el con-
cepto-, ofrece importantes ventajas de tipo teórico1técnico y práctico entre las
que destacan las siguientes:
a) proporciona una base sólida para entender el contexto ftsico, psíquico
y social donde se ubica la relación entre la SSR y las etapas del ciclo de
vida iQ.dividual y familiar con base en las características demográficas
locales1regionales y1o nacionales;
b) permite prever problemas potenciales y proporciona elementos para
una planeación de servicios con orientación anticipatoria;
e) representa un instrumento útil para organizar y sistematizar la infor-
mación acerca del éxito o fracaso de las intervenciones, proporcio-
nando una visión completa de las necesidades, convirtiéndose en una
herramienta central en la toma de decisiones,
d) permite a las(os) médicos familiares reconocer los fenómenos indivi-
duales y familiares que inciden en la SSR, para de esa forma orientar
mejor las intervenciones y1o planes de manejo oportunos.
La mayoría de los problemas de SSR que sufren las personas durante
su ciclo de vida pueden prevenirse o tratarse por medio de intervenciones de
bajo costo, que al mismo tiempo son altamente costo-efectivas. Por ejemplo, al
analizar los puntos de encuentro entre la SSR y el ciclo de vida de las mujeres1
pueden identificarse los servicios más convenientes en función de las carac-
terísticas demográficas particulares.
A partir de tal análisis, los médicos de familia y su equipo de trabajo
pueden seleccionar en qué sitios y con qué amplitud instrumentar servicios
de parto y cuidado prenatal; servicios de prevención, control y tratamiento de
199
DOMÍNGUEZ DEL OLMO LA SEXUALIDAD EN LA FMULlA

los embarazos no deseados; de las ITS y el VIH y SIDA; o bien, servicios para
fomentar prácticas saludables y prevenir prácticas perjudiciales para la salud.
En todo caso debe recordarse que la integración de servicios no es un pro-
ceso estándar, de "todo o nada", que ocurre a la misma velocidad e intensidad
en todos los contextos. Existe un rango de opciones para la integración, desde
el nivel nacional en cuanto a políticas, a nivel de instituciones de salud, a nivel
local en la administración de presupuestos o la integración de servicios en sí.
3. La necesidad de servicios de salud sexual y reproductiva, y por lo tanto
el potencial beneficio de atender esa necesidad, es mayor entre las mu-
- jeres más pobres, hombres, niñas y niños de los países de ingreso más
bajo a nivel mundiaL
4. Atender la necesidad insatisfecha de servicios anticonceptivos .puede
prevenir anualmente embarazos no deseados, abortos en condiciones
inseguras y muertes maternas.

INVERTIR EN LA MEDICINA FAMILIAR PARA MEJORAR LA
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
La inversión sostenida y creciente en servicios de medicina familiar bene-
ficia la salud sexual y reproductiva de las mujeres, las familias y la sociedad en
su conjunto. Además, al mejorar la salud sexual y reproductiva se contribuye
al crecimiento económico, a la equidad social y de género, y a la gobernabili-
dad democrática.
Para apreciar mejor los sustanciales retornos de inversión en SSR desde
la medicina familiar, los responsables de las políticas públicas necesitan una
más completa contabilidad de los beneficios generales que se conocen actual-
mente, así como una información más completa acerca de los costos.
Los servicios de SSR comprenden tres grandes áreas:
Por otro lado, entender los beneficios integrales de los servicios de salud
sexual y reproductiva, desde la medicina familiar, requiere mirar más allá de
los beneficios médicos, para identificar los beneficios individuales, familiares
y sociales, de la siguiente manera:
a) Al mantener a la población joven, sana y productiva, permitiendo a
las parejas tener familias planeadas y, por lo tanto, con posibilidad de
invertir el tiempo y los recursos suficientes para cada hijo; y reduciendo
los gastos públicos excesivos en educación, cuidado a la salud y otros
servicios sociales, los servicios de medicina familiar contribuyen al cre-
cimiento económico y a la equidad.
b) Al permitir a las mujeres jóvenes postergar el nacimiento de su primer
hijo hasta haber alcanzado su desarrollo educativo, los servicios de me-
dicina familiar contribuyen a mejorar la posición social de las mujeres
y a incrementar su participación comunitaria y política.

a) servicios de anticoncepción,
b) servicios de salud materna, y
e) servicios de prevención de infecciones de transmisión sexual, inclu-
yendo VIH y SIDA, y otros problemas ginecológicos y urológicos.

Sus beneficios se observan en dos grandes categorías: beneficios médicos

y beneficios no médicos. Los beneficios médicos del mejoramiento de la salud
sexual y reproductiva son los más obvios, y probablemente los más fáciles de
medir (cuadros 8.4, 8.5, 8.6, 8. 7):

l. Los problemas de salud sexual y reproductiva contribuyen con la ter-

cera parte del peso global de la enfermedad entre las mujeres en edad
reproductiva, y con un quinto del peso de la enfermedad entre la po-
blación general.

2. El VIH y SIDA contribuye con 6% del peso global de la enfermedad

200 201
DO!VIÍNGUEZ DEL ÜLMO
Servicios de
Anticoncepción.
Ayudan a espaciar los
nacimientos dando como
resultado:
• Menores tasas de mortali-
dad neonatal e infantil
• Riesgo reducido de anemia
en las madres
• Mayor tiempo de Jactancia
maternal con el consecuente como: hipertensión, ane-
incremento en la salud y
sobrevivencia infantil
Ayudan a prevenir embarazos
de alto riego entre:
• Adolescentes muy jóvenes reducenJa probabilidad y·
• Mujeres entre la cuarta y
quinta decada de la vida
• Mujeres que han tenido
muchos hijos
• Mujeres eón afecCiones
médicas preexistentes
Ayudan a prevenir abortos en . pélvica
condiciones inseguras resul-
tado de embarazos no planea- Los CU:idados. en el puerperio .
. dos, con lo cual contribuyen <!,yudana:
a reducir:
• Mortalidad materna·
• Morbilidad materna
• Infertilidad
202
Servicios· de
sattidMatema
El cuidado prenatal provee:
~ Educación y consejería en
comportamientos salu-
dables y nutrición
• Intervenciones oportunas en
caso de complicaciones
• Manejo oportuno de pa-
tologías concomitantes
mia, ·malaria,· hepatitis,
tuberculosis y enfermedades
cardiovasculares
Los cuidados obstétricos
severidad de:
• Hemorragia
• Infección
• Fístulá obstétrica
•Incontinencia Urinaria o
fecal ..
• Enfermedad inflamatoria
· ciones sociales y Civiles
~ Réducir infecciones
• Incrertú:nta:r la lactancia
materna
• Mejorar la nutrición
El cuidado de las complica-
ciones del aborto inseguro:
• Reduce lá mortalidad y1o
severidad de las secuelas
• Promueve el subsecuente
.. uso de la. anticoncepción
~-·= T· ~ --·:··-:--e;~¡¡;~ 8.5~ ile~¿Jici;;·~~:(tia¡~J:sd;í~; ;~~o~ ae·anti;~ncepd6~-
'::.):.1;-'·~~
Servicios de ITS y Cuidados
Ginecológicos y Urológicos
La prevención y el tratamien-
to de ITS, incluyendo VIH y
SIDA:
• Salva vidas y previene enfer-
medades
• Reduce la transmisión entre
parejas sexuales
• Reduce la transmisión verti-
cal
• Reduce la infertilidad
La prevención y el tratamien-
to de la gonorrea reduce:
• La septicemia, artritis, y
endocarditis en los hombres
• La enfermedad pélvica
inflamatoria e infertilidad
en las mujeres
• Las infecciones oculares y
ceguera entre los infantes
La prevención y tratamiento
del VPH reduce:
• La prevalencia de lesiones
genitales y cáncer cervical
El cuidado ginecológico y
urológico previene y reduce la
enfermedad y la muerte por:
• Cáncer cervical, mamario y
prostático
~ Endometriosis
• Tumores de ovario
• Infecciones del tracto repro-
ductivo
• Disfunciones sexuales OF
SE
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA
...,_ ~-- ~ _ • ..,_ ~~"'" ~ _,,__'. ~--"'', .. _,_~--~ -""-~-·~,-~.:J<'-1,._ ~~ ~----' ..... i,. -~ -
-_ ,-~ :· _" :,
.... ...., • '-"-
--: Individuales Familias 1 Hogares Comunidad 1 Sociedad
• Mayor satisfacción con el • Habilidad incrementada de • Mayor productividad y
proyecto de vida las mujeres para cuidár a mejores ingresos
sus familias
• Menor preocupación sobre • Menor carga social para el
embarazos no planeados • Mejores y más sólidas rela- cuidado de niños abando-
ciones maritales nados
• Mayor autoestima, especial-
mente en las mujeres • Promoción de decisiones • Decremento en las desigual-
compartidas por las parejas dades entre .hombres y
• Mayor poder de decisión, al interior de los hogares mujeres
especialmente en las mu-
jeres • Menor discriminación con- • Mayor crecimiento
tra las mujeres y niños/ as económico durante el
• Mayor tiempo de conviven- periodo de "bono demográ-
cia con los hijos/ as • Más atención de los padres fico" ·
al cuidado de cada hijo/a
• Mayores oportunidades • Mayor ahorro e inversión
educativas y de empleo, • Incremento en el ingreso de
especialmente para las niñas los hogares • Incremento en la produc-
y las mujeres tividad
• Mayor presupuesto para
• Incremento en estatus social necesidades de salud • Reducción en la necesidad
de las mujeres educación y nutrición de de gasto público' en edu-
hijos/as cación, atención a la salud y
• Mayor oportunidad de otros ·servicios sociales.
vinculación con organiza- • Menor número de huérfanos
• Mejoramiento de las condi-
• Mayor seguridad financiera, ciones de vida al existir
especialmente para las menor sobrepoblación
mujeres
• Mayor productividad y
mejores ingresos
Individuales Familias 1 Hogares Comuniruid 1 Sociedad
• Reducción de la depresión • Mayor disponibilidad de • Menor mortalidad materna
posparto y psicosis puer- tiempo de las madres para
peral el cuidado de los hijos/ as • Menores costos en la aten-
ción de las complicaciones a
• Reducción del estigma rela- • Menos muertes maternas y la salud materna
cionado con la infertilidad, menos orfandad
aborto y/o fistula obstétrica • Mayor productividad e
• Mayores ingresos y ahorro inversión
• Incremento en la productivi- en los hogares
dad y el ingreso
203
DOMÍl'iGUEZ DEL ÜUviO

Individuales Familias 1 Hogares

• Prevención de la infertilidad • Mejor apoyo familiar prove-

y esterilidad niente de padres saludables
Comunidad 1 Sociedad

• Menos huérfanos

• Menos familias necesitadas

• Mejores y más estables
relaciones sexuales
• Reducción en el estigma
alrededor del VIH y SIDA,
y de la infertilidad
• Mayor habilidad de las per-
sonas infectadas para traba-
jar y mejorar sus ingresos
• Menos huérfanos
• Mayores ingresos y ahorros
en los hogares
• Mayor oportunidad de las
parejas para discutir asunto
íntimos
9
de subsidios
• Mayor productividad e
inversión Diagnóstico estructural y fun~ional
• Reducción del gasto público
a través de servicios preven-
tivos en lugar de servicios Dra. Albina Flores Martínez, Dr. Octavio Noel Pons Alvarez,
curativos
Dr. Rodolfo Rivera Zumaya, Dt: Luis Rey Carda Cortés

REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS
l. UNFPA (2003). Informe de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (El
Cairo, septiembre de 1994).
2. Globalization Committee, Reproductive Health Affinity Group. Globalization, Health
Sector Reform, Gender and Reproductive Health. Ford Foundation. s/ a
3. Centro Legal para Derechos Reproductivos y Políticas Públicas y DEMUS. Estudio
para la Defensa de los Derechos de la Mujer(l997): Mujeres del mundo: Leyes y políti-
cas que afectan sus vidas reproductivas. América Latina y El Caribe. CRLP, New
York.
4. Berer Marge (2003). Integration of sexual and reproductive health services. Reproductive
Health Matters. 11(21): 6-15.
De entre todas las organizaciones existentes, los grupos sociales podrían ser
los que con mayor frecuencia se han estudiado para identificar cómo operan.
La familia, como piedra angular de los grupos sociales, es probablemente la
más controvertida. Por eso ha sido abordada por sociólogos y economistas para
asignarle un valor o simplemente medirla. Se ha intentado fragmentar para po-
der analizarla desde la perspectiva del antropólogo, se ha idealizado y roman-
tizado por clérigos y poetas.
Sin embargo, no es sino hasta épocas recientes, cuando la medicina fami-
liar se propuso estudiarla desde un punto de vista diferente.
Es imposible negar que otras especialidades médicas se han orientado
hacia un abordaje muy delimitado, como podrían ser edad, sexo o tipo de
padecimientos, pero es la medicina familiar la que retoma aspectos de todas
las especialidades clínicas, además de integrar a su práctica y a su cuerpo con-
ceptuallos conocimientos de la antropología, sociología y psicología, con lo
cual logra brindar una atención diferente y un tanto integradora utilizando los
recursos de la comunidad y de la familia misma.

Por esto, hoy podemos afirmar que la medicina familiar ha definido el

interés de estudiar a la familia desde un enfoque sistemático y científico con
la perspectiva del proceso de salud y enfermedad. Con este enfoque, donde
el individuo deja de ser visto como algo exclusivamente biológico, incorpora
así el interés de los factores psicológicos y sociales generados desde la propia

204
FLORES • PoNs • RIVERA • GARcíA
familia, consciente de que estos afectan de alguna u otra manera la salud del
individuo puesto que inhiben o favorecen su desarrollo.
El médico familiar se encarga de identificar las necesidades de salud de
las familias; es el indicado para coordinar los esfuerzos de los profesionales
de la salud que estén enfocados a dar una atención integradora, siempre que
sea necesario, ya que este profesional debe resolver la mayoría de los pro-
blemas que afecten la salud de la población.
En este capítulo analizamos los aspectos que faciliten al profesional de la
salud, y de manera muy particular al médico familiar, para llegar a un diag-
nóstico estructural y funcional de la familia, con lo que logrará que la atención
brindada por él sea integral y con ello mejorar las condiciones de salud del
individuo y sus repercusiones sociales.
CONOCIMIENTOS BÁSICOS PARA DEFINIR A LA FAMILIA
Para hablar de familia debemos dejar claro que es un término muy an-
tiguo asignado a una organización social y que, a través de su historia, ha
experimentado diversas adaptaciones para poder ser funcional en cada época.
Sin embargo, no es sino hasta 1861 cuando Johann Jakob Bachofen, Morgan
y MacLennan inician estudios científicos acerca de la familia y describen sus
características en cuanto estructura y funcionalidad que son determinantes en
grado de desarrollo social.
MacLennan describió las características del hombre que lo llevaban a bus-
car una pareja, y acuñó así los términos de exogamia cuando aquella era
buscada fuera de la tribu a la cual pertenecía; endogamia cuando la unión
se realizaba con alguien que pertenecía al mismo grupo; poliandria definía
la posibilidad de que una mujer tuviera diferentes hombres al mismo tiempo y
poliginia era cuando un hombre se unía a varias mujeres al mismo tiempo.
En esta época, Lewis H. Morgan describió la influencia que existe de la
sociedad sobre la organización y estructura de la familia. Identificó que ésta
nunca permanece estática y que sus cambios son resultado de la evolución de
sociedad misma y ésta, a su vez, se ve influenciada por los cambios técnicos y
económicos mundiales.
Dentro de la información encontrada, hoy sabemos que la palabra "fa-
milia" proviene de famulus, raíz latina, asignada a los sirvientes o esclavos do-
mésticos. En sus inicios la familia agrupaba al conjunto de esclavos y criados
206
DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL
propiedad de un solo hombre. En la estructura original romana la familia era
regida por el pater, quien tenía todo el poder, no sólo sobre sus esclavos, sino
también sobre sus hijos. 1
En sus inicios, la palabra familia se designaba a todo grupo de personas
que se desplazaban juntos de un lugar a otro. En tiempos de la Roma antigua
se asignaba al grupo de personas formado por esposas, hijos y esclavos que
eran propiedad del pater, quien tenía el derecho de vida e inclusive de muerte,
de todo el grupo.
Con las transformaciones que ha experimentado la familia han surgido
diferentes definiciones. Actualmente la Organización Mundial de la Salud2
define a la familia como: "un grupo de personas emparentadas entre sí, hasta
un grado determinado ya sea por sangre, adopción o matrimonio". Y estable-
ce que el grado de parentesco utilizado para determinar los límites de la
familia dependerá de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto,
no puede definirse con precisión a nivel universal. Esta definición está orien-
tada fundamentalmente hacia cierto tipo de estudios demográficos y epide-
miológicos. Algunas asociaciones estadounidenses y canadienses definen a
la familia con un enfoque similar. 3
A partir de esta definición se reconocen ahora dos elementos básicos que
dan carácter institucional a la familia. El primero, donde se establece las reglas
que gobiernan las relaciones entre marido y mujer, y el segundo porque de-
termina el reconocimiento de los deberes y derecho e los padres para con los
hijos. En este sentido señala Malinowsky : "El matrimonio no puede definirse
como la legitimación del intercambio sexual sino, más bien, como la legiti-
mación de la filiación."
En la actualidad se nombra familia al grupo de personas que se relacio-
nan o se determina un parentesco mediante el matrimonio o la existencia de
redes de interacciones personales que permiten al individuo sentirse cómodo
y seguro, es decir, en familia. 4
Por otra parte, y considerando que la familia puede ser la mejor opción para
vivir en asociación, no siempre se logra cumplir con las expectativas de satisfac-
ción de los individuos, por lo cual Ackerman, la define como: "La unidad básica
de desarrollo y experiencia, de realización y fracaso". Sin omitir que también
puede considerarse como la unidad básica de la enfermedad y la salud.
Otros autores, como Minuchin la consideran como: "El grupo en el cual
el individuo desarrolla sus sentimientos de identidad y de independencia, el
207
FLORES • PONS 'RfVERA • Gr\RCÍA
primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro
de una familia, y el segundo por el hecho de pertenecer a diferentes subsiste-
mas intrafamiliares y por su participación con grupos extrafamiliares."
Desde el punto de vista psicoanalítico, Víctor Tausk introdujo el térmi-
no identidad, después varios autores, entre los que destaca Erik H. Erikson,
trataron el tema desde ángulos psicoanalíticos y psicosociales donde obser-
varon que es la familia la que en condiciones normales tiene la función más
importante en la formación de la identidad. En este núcleo transcurren los
primeros años de vida, cuando recibe información y estímulos determinantes
para su estructuración biológica y psicológica, sin olvidar su socialización,
Actualmente podemos afirmar que las corrientes que más han contribuido
a definir y caracterizar a la familia son: la socioantropología, el psicoanálisis
y la psicosociología. Gracias a dichas corrientes pueden distinguirse aspectos
como el macrosociológico, el cual estudia a la familia desde los aspectos socia-
les y globales. Comparten este punto de vista la mayoría de los antropólogos
clásicos, como Margan, Taylor, Bachoffen y Mein, por otra parte Freud desde
el punto de vista del psicoanálisis, Durkheirn desde el punto de vista propia-
mente sociológico y Engels desde la perspectiva del materialismo histórico.
Otro de los aspectos es el microsociológico, basado desde la antropología
social británica, sobre todo después de los trabajos de Malinowsky. Se refiere
básicamente al análisis de hábitos y costumbres familiares en el seno de un
mismo grupo social. Aquí también podrían incluirse algunos estudios realiza-
dos en el nuevo mundo por cronistas españoles del siglo XVI, que constituyen
una aportación anticipada y excepcional, ya propiamente de tipo etnográfico,
sobre diversas instituciones sociales que incluyen a la familia.
De alguna u otra manera estas corrientes y enfoque de análisis sobre la
familia son las pautas que han permitido a nuestra especialidad poder definir
e identificar las características de este grupo.
ABORDAJE DE LA FAMILIA DESDE LA PERSPECTIVA DEL
MÉDICO FAMILIAR
Para lograr un acercamiento inicial a la familia se necesita que el médico
familiar tenga elementos que faciliten el camino para integrar el diagnóstico fa-
miliar y con ello que sus primeras intervenciones terapéuticas sean oportunas
y adecuadas.
Para realizar un diagnóstico estructural y funcional de la familia es ne-
208
cesaría partir de conceptos estructurales y funcionales, anú·\\S construccio-
nes conceptuales expresadas como unidad inseparable, ya que una deter-
mina a la otra.
Los elementos teóricos que nos permiten el conocimiento y realización
del estudio de la familia pueden enlistarse de la siguiente manera:
l. Ciclo de vida familiar
2. Estructura y dinámica de la familia
3. Tipología familiar
4. Funciones de la familia
5. Principios sobre la teoría general de la comunicación
6. Principios sobre la teoría general de sistemas
7. Principios sobre la teoría general de los grupos humanos
8. Relaciones entre médico y paciente y entre médico y familia
9. Fenómenos de transferencia y contratransferencia
10. Técnica de la entrevista.
Estos elementos llegan a ser fundamentales para que el médico familiar
pueda, con una metodología precisada, dedicarse científicamente al estudio
de la familia.
CICLO DE VIDA FAMILIAR
Se describe conforme a las características de su evolución, durante la cual
la familia se contrae a medida en que el entorno social con el cual está en con-
tacto, al mismo tiempo que cada miembro de la misma se extiende.
Algunos autores han descrito este ciclo en una gran variedad de formas
con un número de estadios que varían entre 4 y 24.
La forma más comúnmente usada y aceptada por las diferentes asocia-
ciones y colegios de medicina familiar divide este ciclo en cuatro etapas, con-
formadas, a su vez, en varias fases con la finalidad de explicar el desarrollo
del núcleo.
a) Etapa constitutiva
Inicia con la decisión de la pareja para llevar una vida en común sin olvi-
dar necesariamente a las familias de origen. A su vez, en esta etapa se puede
encontrar la fase preliminar donde se cimientan las bases de la vida futura en
209
FtoRES • PoNs • RivERA • G ARCíA
pareja cuando se encuadran en el noviazgo y llegan a todos estos acuerdos.
Después, en el lapso en que en el matrimonio no ha tenido el primer hijo
se continúan realizando acuerdos que permiten la estabilidad de la vida en
pareja, lo que permite por un lado la individualidad de los integrantes y, por
otro, la comunión de la vida matrimonial.
b) Etapa procreativa
Inicia con la llegada de los nuevos integrantes de la familia (hijos), ya sea
por embarazo o adopción, donde se lleva acabo la crianza y desarrollo de los
mismos durante los primeros años. En esta etapa se inicia una nueva fase de
adaptación al implantarse ajustes, principalmente en la vida de pareja, que
dan lugar a las nuevas tareas como padre y madre, sin olvidar que, como en
las otras fases, existen riesgos que no permitan la estabilidad de esta nueva
etapa.
Es importante considerar que la capacidad y conocimientos de los padre
para llevar de manera exitosa esta etapa, está relacionada con el crecimiento,
educación, vigilancia de la salud con aspectos preventivos y curativos, planea-
ción de la familia con la adopción de métodos de control natal, seguimiento y
guía del desarrollo escolar entre muchos otros temas.
e) Etapa de dispersión
Se inicia con la independencia del primero de los hijos y culmina con la
separación del último de ellos. En este tiempo los padres deben facilitar que
la independencia se logre haciendo que los hijos sean individuos productivos
capaces de resolver los problemas a los que la sociedad los enfrenta. Otra fun-
ción de la pareja es lograr que los hijos formen su propia familia.
d) Etapa final
Inicia con la salida del hogar del último de los hijos, cuando la pareja
queda nuevamente sola, lo que da lugar a la fase de independencia de los
padres y puedan realizar ajustes que les permitan vivir y prepararse para la
jubilación o retiro. En esta etapa los adultos mayores también aprenden a es-
tablecer nuevas relaciones o adaptarse a las modificaciones de las relaciones
ya existentes, como el caso de los nietos e hijos respectivamente, pérdida de
las habilidades cognitivas y fisicas, dependencia de otros y el fallecimiento
de amigos y familiares, también son condiciones que demandan ajustes que
permitan la adaptabilidad de los individuos en esta etapa.
210
DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL
Al igual que el humano, la familia nace, crece, se desarrolla, se reproduce
y muere, con el paso del tiempo, los problemas, responsabilidades, funciones
varían de acuerdo con cada etapa de este proceso.
Otros autores como Minuchin5 (1988) organizan el ciclo de vida de la
familia en cuatro etapas:
• Formación de la pareja
• Familia con hijos pequeños
• Familia con hijos en edad escolar o adolescentes
• Familia con hijos adultos.
Formación de la pareja
La primera etapa se caracteriza por la dimensión parte-todo. Al principio,
cada miembro de la pareja se experimenta como un todo en relación con otro
todo, pero para formar la nueva unidad, cada uno tiene que convertirse en
parte, lo que puede interpretarse como una sensación de pérdida de individua-
lidad.
En esta primera etapa del ciclo, las tareas son:
l. Elaborar pautas de interacción que constituyen la estructura del halón
conyugal.
2. Negociar fronteras y límites que regulen la relación con las respectivas
familias de origen, los amigos, el trabajo, en síntesis, con los "otros".
3. Mantener contactos, pero con fronteras claras que permitan el creci-
miento de una íntima relación de pareja.
4. Armonizar dos estilos diferentes de comunicación y expresión de los
afectos.
5. Crear normas sobre jerarquía, reconocimiento de experiencias, pautas
de cooperación y respeto por los valores del otro.
6. Elaboración de pautas viables para expresar y resolver conflictos.
La familia con hijos pequeños
Con el nacimiento del primer hijo se crean simultáneamente tres holanes:
parental, madre-hijo y padre-hijo.
El halón conyugal debe redefinir sus reglas. El recién nacido es totalmente
dependiente, y al mismo tiempo muestra aspectos de su propia personalidad
que presentan demandas a la familia. Es, además, una estructura disipadora
211
fLORES • PONS • RIVERA • ÜARCÍA
que puede desestabilizar al sistema: la esposa debe dividir sus lealtades y su
tiempo; el esposo tiende a alejarse de la díada madre-hijo al sentirse excluido.
En esta etapa la familia enfrenta demandas de socialización y control y
debe, además, negociar contactos con el mundo exterior: nuevos vínculos con
la familia extensa, colegios, etc. Deben procurar espacios y controles para que
el niño se desarrolle con seguridad.
El nacimiento de un segundo hijo quiebra las pautas y hace más comple-
jas las relaciones; entonces surge el holón de los hermanos.
La familia con hijos en edad escolar o adolescentes
La familia debe relacionarse con un sistema de suma importancia: para
el colegio se requieren pautas de cómo ayudar al niño en las tareas escolares,
horas destinadas a estudio, actitudes y expectativas frente al rendimiento es-
colar del niño, etcétera.
El niño conoce otros sistemas de reglas que, en general, considera más equi-
tativas. Se debe negociar nuevamente el control y el espacio para el desarrollo.
El hijo adolescente constituye un desafio para la familia. Adquiere impor-
tancia el grupo de pares y nuevas normas de conducta, valores propios sobre
consumo de drogas y alcohol, vestimenta, estilos de vida y de relación, etc. El
adolescente exige reajustes a los padres. El tema de la autonomía y el control
se debe negociar en todos los planos.
Los padres también experimentan cambios y momentos de pasaje en su
propia etapa vital que influyen en la familia y que son influidos por ésta. Es po-
sible que sus propios padres requieran cuidados y atenciones que compensen
la declinación de sus fuerzas o la muerte de uno de ellos.
Comienza una etapa de separación, quizá del hijo mayor, lo que implica
una nueva mirada de los padres sobre el que le sigue. Instalan ahora en él
(que podía tener una posición relativamente despegada hasta ese momento) la
pauta de relación establecida con el hijo que abandona el hogar.
La familia con hijos adultos
Los hijos han elegido sus propios estilos de vida y se alejan del hogar
familiar. El holán conyugal vuelve a estar solo, o necesita una importante re-
organización que implica relacionarse padres e hijos como adultos.
212
Se le llama periodo del nido vacío, detinido como una etapa de pérdida,
en especial para la madre, pero también puede ser una oportunidad de nuevos
cambios para la pareja que ya cumplió sus tareas.
El ciclo vital familiar está inmerso en la cultura y éostumbres a la que
pertenece la familia, por lo que no podemos decir que haya formas correctas o
incorrectas de pasar por las diferentes etapas.
Para Geyman, 6 otro de los autores que más han profundizado en el tema,
propone que existen cinco fases en el ciclo vital de todas las familias:
a) Fase de matrimonio
Inicia con la consolidación del vínculo matrimonial y termina con el
nacimiento del primer hijo. En esta etapa es fundamental la preparación para
una nueva vida, el acoplamiento en pareja, la adaptación de nuevos roles y la
preocupación de satisfacer las necesidades básicas.
b) Fase de expansión
Como su nombre lo indica, la familia se expande; en este momento se
incorporan nuevos miembros cuyo ingreso causa tensiones que deben resol-
verse para recibir un nuevo integrante. Inicia con el nacimiento del primer hijo
y termina con el nacimiento del último .
e) Fase de dispersión
Se identifica con el hecho de que todos los hijos asisten a la escuela. Aquí
la importancia se centra en un trabajo triple que consiste en ayudarlos a que
se adapten socialmente, que desarrollen su autonomía y satisfagan sus nece-
sidades.
d) Fase de independencia.
Culmina cuando los hijos trabajan y son autosuficientes, en ocasiones
han formado nuevas familias, se presenta aproximadamente veinte o treinta
años después de su inicio.
e) Fase de retiro y muerte
En esta última etapa se presenta desconcierto, nostalgia condicionada
por la incapacidad para lograr, presencia de patología crónica degenerativa,
desempleo, y agotamiento de recursos económicos, cuando no se tomaron
providencias para poder afrontarla. Nuevamente la pareja se encuentra sola.
213
FLORES • PoNs • RIVERA • GARCiA
En general, los modelos de ciclo vital familiar corresponden al modelo
clásico de madre, padre e hijos viviendo bajo el mismo techo, lo que cada vez
es menos común como estructura. Divorcios, familias reconstituidas, hijos
criados por terceros, etc. son también realidades que conforman nuevas es-
tructuras y conllevan nuevas demandas. Sin embargo, cualquiera que sean las
circunstancias, deberán enfrentar etapas de crecimiento y envejecimiento, cri-
sis, transiciones, acomodos, adaptaciones, etcétera.
La presencia del adulto mayor en cualquiera de estas etapas puede facili-
tar o dificultar la estabilidad del ciclo vital de la familia. Estos cambios serán
resultado de las condiciones fisicas y cognitivas que el individuo tenga al llegar
a esta edad. Existen dos vertientes principales servir de apoyo para que la fa-
milia cumpla con sus expectativas o , por otro lado y dependiendo el grado de
dependencia, pueda ser un obstáculo para la estabilidad de la misma.
ESTRUCTURAS FAMILIARES ACTUALES
Las principales estructuras familiares que hoy conviven en la sociedad
y que responden a diferentes formas de adaptarse a las restricciones sociales,
que comparten riesgos para la salud y la enfermedad, podrían resumirse así:
Familia nuclear
Con hijos: padre, madre e hijos que viven juntos en una unidad familiar.
Puede trabajar solamente el marido, la mujer, ambos, tener trabajos eventuales
o estar desempleados.
Familia nuclear sin hijos
Conformada sólo por la pareja (viven juntos, no tienen hijos, o ya no
viven con ellos).
Familia seminuc/ear
(Monoparental o uniparental) (divorcio, abandono o separación acorda-
da) con hijos en edad escolar o preescolar. El progenitor trabaja o lo mantiene
la pareja ausente.
Matrimonio mayor, padre proveedor, hijos universitarios o casados, o que
ya trabajan.
Parejas que conviven sin casarse y que pueden tener hijos propios.
214
DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL
Familias reconstituidas luego que uno o los dos cónyuges han tenido ma-
trimonios anteriores. Pueden tener consigo a los hijos anteriores, a los hijos
que nacen de la nueva relación.
Familia extensa
Familias extensas formadas por familias nucleares y parientes que viven cer-
ca e interactúan en un sistema recíproco de intercambio de bienes y servicios.
Parientes que se hacen cargo en manera más o menos permanente de
nietos, sobrinos.
Familias de tres generaciones (diferentes posibilidades de cohabitación en
una sola unidad familiar).
Familia compuesta
Grupos de personas, familiares y no, que viven bajo el mismo techo. Per-
sonas que viven solas o allegadas, pero sin lazos consanguíneos.
Esta clasificación demuestra que puede haber gran discrepancia entre lo
que comúnmente se denomina "familia" y las modalidades de estructura fa-
miliar existentes en la realidad. Por otra parte, también demuestra que hay dis-
crepancias entre la realidad y lo que se concibe como familia fundamentada
en conceptos jurídicos o legales.
TIPOLOGÍA DE LA FAMILIA
Desde el punto de vista de su desarrollo social, la familia puede clasifi-
carse en:
Familia moderna
La madre trabaja fuera del hogar, lo cual modifica roles de los cónyuges.
Familia tradicional
El padre es el proveedor económico, excepcionalmente colabora la madre
o uno de los hijos y se conservan los roles como tradicionalmente se han
dado.
Familia primitiva o arcaica
Nos referimos, en general, a la familia campesina, cuyo sostenimiento se
produce exclusivamente por los productos de la tierra que trabajan.
215
fLORl~S o PONS • RIVERA • GARCÍA
Desde el punto de vista demográfico puede clasificarse de acuerdo con su
ubicación geográfica de residencia en:
• Rural
Urbana
• Suburbana
De acuerdo con la integración familiar, se clasifica en:
Familia integrada
Los cónyuges viven juntos y cumplen con sus funciones.
Familia semi-integrada
Los conyugues viven juntos, pero no cumplen de manera satisfactoria sus
funciones.
Familia desintegrada
La característica esencial es la ausencia de uno de los cónyuges, sea por
muerte, divorcio, separación, abandono o la desintegración familiar por cau-
sas internas o externas.
FUNCIONES DE LA FAMILIA
En las diferentes etapas de la evolución familiar, Duvall identificó ocho
deberes básicos que conducen a una vida familiar exitosa dentro de la socie-
dad. Estas tareas estimulan el ajuste familiar y la adaptación de los miembros
individuales. Cuando las familias no logran cumplir con estas tareas, la familia
colectivamente o los miembros en forma individual, pueden experimentar in-
felicidad, desaprobación social y dificultad para lograr la armonía y la propia
realización. Estos ocho deberes son:
l. Conservación física
La familia tiene la responsabilidad de proporcionar un hogar adecuado,
ropa apropiada y suficientes nutrimentos, junto con los cuidados de la salud.
2. Distribución de recursos
Los recursos incluyen ingresos monétarios, tiempo, energía y relaciones
personales. Las necesidades de los miembros de la familia se satisfacen me-
diante la división de costos y trabajo para proveer cosas materiales, espacio y
servicios y, a través de las relaciones interpersonales, compartir la autoridad,
el respeto y el afecto.
216
DIAGNÓSTiCO ESTRUCTL R.A.L Y FUNC!ONAl
3. División del trabajo
Los miembros de la familia deciden quién asumirá determinadas respon-
sabilidades, como proveer los recursos económicos, realizar las tareas de la
casa, cuidar los miembros jóvenes, los ancianos o los incapacitados de la fa-
milia y otras tareas designadas.
4. Socialización de los miembros de la familia
La familia asume la responsabilidad de guiar el desarrollo de patrones
maduros y aceptables de conducta social al comer, eliminar, dormir, de las
relaciones sexuales, de la agresión y de la interacción con otros.
5. Reproducción, incorporación y liberación de los miembros de la
familia
La maternidad, la adopción y la crianza de los niños son responsabili-
dades familiares junto con la incorporación de nuevos miembros a través del
matrimonio.
6. Conservación del orden
El orden se mantiene a través de las comunicaciones de una conducta
aceptable. Los tipos e intensidad de las interacciones, los patrones de afecto
y la expresión sexual son sancionados por el comportamiento paterno para
asegurar la aceptación en la sociedad.
7. Ubicación de los miembros en el núcleo social mayor
Los miembros de la familia arraigan en la sociedad donde viven a través
de las relaciones en la iglesia, la escuela el sistema político y económico y en
otras organizaciones. La familia también asume la responsabilidad de prote-
ger a sus miembros de influencias externas indeseables y puede prohibirles
reunirse con grupos censurables.
8.· Mantenimiento de la motivación y la moral
Los miembros de la familia se recompensan mutuamente por sus logros
y se preocupan por las necesidades individuales de aceptación, estímulo y
afecto. La familia desarrolla una filosofia de la vida y el sentido de unidad
y lealtad familiar, capacitando, por tanto, a sus miembros para adaptarse a las
crisis personales y a las familiares.
Para cualquier etapa de desarrollo, la prioridad de esas tareas básicas pue-
de ser diferente; esto depende de las necesidades de crecimiento y desarrollo
de una familia en particular.
217
FLORES • PONS • RIVERA • GARCÍA
Para autores como Geyman las funciones familiares incluyen:
Socialización
La tarea fundamental de la familia es transformar en un tiempo determi-
nado a un individuo dependiente en una persona totalmente independiente
capaz de participar y desarrollarse en la sociedad. El niño tiene que apren-
der el lenguaje, normas, hábitos. Esto habitualmente se inicia en la familia
y en nuestra sociedad la madre se encarga de esta función inicialmente, pero
después, ésta responsabilidad es compartida con la escuela, amigos, grupos
religiosos, grupos deportivos, etcétera.
Cuidado
Esta función preserva a la especie humana y consiste en satisfacer sus
necesidades fisicas y sanitarias. Se identifican cuatro determinantes:
a) Vestido
b) Alimentación
e) Seguridad fisica
d) Apoyo emocional
Afecto
Corresponde a la necesidad de pertenencia y reconocimiento hacia
nuestros semejantes. Se ha identificado como un objeto de transacción dentro
de la familia y está muy relacionado con el cuidado.
Reproducción
Consiste en proveer nuevos miembros a la sociedad con compromiso y res-
ponsabilidad; incluye aspectos de salud reproductiva y de educación sexual.
Estatus
Al ver que la familia es la institución entre los individuos y la sociedad, es
de suma importancia el reconocimiento de este grupo primario en la misma,
transfiriéndole derechos y obligaciones con el objetivo de perpetuar privilegios
y logros familiares.
Para Minuchin7 la estructura familiar es el conjunto invisible de deman-
das funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de
una familia, considerando a ésta como un sistema que opera mediante pautas
transaccionales. Éstas regulan las conductas de los miembros de la familia.
Son mantenidas por dos sistemas de coacción. El primero es genérico e im-
plica las reglas universales que gobiernan la organización familiar. Por ejem-
plo, debe existir una jerarquía de poder en la que padres e hijos tengan niveles
218
DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCIONAl
de autoridad diferentes. También debe existir una complementariedad de las
funciones en la que el marido y la esposa acepten la interdependencia y actúen
como un eqmpo.
El segundo sistema de coacción es idiosincrásico e implica las expectati-
vas mutuas de los diversos miembros de la familia. El origen de estas expec-
tativas está sepultado por años de negociaciones explicitas e implícitas entre
los miembros de la familia, relacionadas a menudo con los pequeños acon::-
tecimientos diarios. A menudo, la naturaleza de los contratos originales ha
sido olvidada, y es posible que nunca hayan sido evidentes. Pero las pautas
permanecen en relación con acomodación mutua y eficacia funcional.
De acuerdo con la etapa del ciclo vital, la estructura familiar debe ser
capaz de adaptarse cuando los cambios se presentan. La existencia continua
de la familia como sistema depende de una gama suficiente de pautas, la dis-
ponibilidad de pautas transaccionales alternativas, y la flexibilidad para movi-
lizarlas cuando es necesario hacerlo.
La familia debe responder a cambios internos y externos y, por lo tanto,
debe ser capaz de transformarse de modo tal que le permita afrontar nuevas
circunstancias sin perder la continuidad que proporciona un marco de refe-
rencia a sus miembros.
El sistema familiar se diferencia y realiza sus funciones a través de sus
subsistemas. Los individuos son subsistemas en el interior de una familia. Las
díadas, como la de marido-mujer o madre-hijo, pueden ser subsistemas. Éstos
pueden formarse por generación, sexo, interés o función.
Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que tiene dife-
rentes niveles de poder y en los que aprende habilidades. La organización en
subsistemas proporciona un entrenamiento adecuado en el proceso de man-
tenimiento del diferenciado "yo soy", al mismo tiempo que ejerce sus habili-
dades interpersonales en diferentes niveles.
PRINCIPIOS SOBRE LA TEORÍA GENERAL DE LA
COMUNICACIÓN
Para abordar o analizar la comunicación existente entre la familia y su
entorno social al cual pertenece, es importante identificar todas las caracterís-
ticas que pueden intervenir para que ésta se lleve acabo. Entre éstas se pueden
nombrar los límites y las reglas.
219
FLoRES • PoNs • RIVERA • GARcíA
LíMITES
Los límites de subsistema están co~stituidos por las reglas que definen
quiénes participan y cómo. Su función consiste en proteger la diferenciación
del sistema. Todo subsistema familiar tiene funciones específicas y plantea de-
mandas, también específicas, de sus miembros.
Para que la interacción familiar sea funcional, los límites de los subsiste-
mas deben ser claros y definirse con suficiente precisión para permitir a los
miembros de los subsistemas realizar sus funciones sin interferencias inde-
bidas, pero también deben permitir el contacto entre los miembros del sub-
sistema y los otros.
La claridad de los límites en el interior de una familia constituye un pará-
metro útil para la evaluación de su funcionamiento.
Es posible considerar a todas las familias como pertenecientes a algún
punto situado entre un continuo, cuyos polos son los dos extremos de límites
difusos, por un lado y límites inadecuadamente rígidos por el otro. La mayoría
de las familias se incluye en un espectro normaL
Desligada (límites rígidos)- Espectro normal (límites claros)- Aglutinada
(límites difusos)
REGLAS FAMILIARES
Son acuerdos de relación que prescriben y limitan al individuo en un
amplio rango de conductas; organizan su interacción en un sistema razonable-
mente estable. Puesto que las familias interactúan en secuencias reiterativas,
las reglas destacan la redundancia de las configuraciones familiares (Jackson,
1965).
La redundancia alude a la reiteración de hechos, incidentes o conductas
dentro de las familias. Consiste en hechos que se repiten con regularidad y
presentan una configuración en el tiempo. Desde el punto de vista formal, las
reglas familiares contribuyen a definir la relación y, a menudo, especifican si
ésta es complementaria o simétrica.
Es posible observar si el sistema de reglas sirve para mantener la esta-
bilidad y la coherencia por medio de la homeostasis o si la coevolución y la
individuación de los miembros de la familia pueden llevarse a cabo.
220
DIAGNÜSTlCO ES rRCCTlRt>J, YFUNCiONAL
Jackson afirma que la familia es un sistema regido por reglas en que los
miembros se relacionan entre sí de manera reiterada y organizada y que esta
configuración de conductas puede abstraerse como un principio regente de la
vida familiar. Refiriéndose a las reglas de la relación familiar como normas
que se infieren a partir de la observación de la interacción y constituyen un
tipo de medio o base familiar homeostática. 9
Watzlawick planteó que dichas reglas de interacción pueden ser de tres
tipos:
l. Las que se establecen abiertamente.
2. Aquellas de las cuales la familia no ha hablado, pero en las que estarían
de acuerdo si se comentaran.
3. Finalmente, las que un observador externo podría percibir, pero que si
se manifestaran, quizá algún miembro de la familia la negaría.
Los valores existen antes que las configuraciones de conducta de las cuales
el observador infiere las reglas y normas familiares. Al igual que las reglas, los
valores señalan normas de conducta, pero son sostenidos por individuos, en
tanto que las reglas familiares son características sistémicas de interacción.
FAMILIOGRAMA
Ayuda a elaborar un diagnóstico familiar. Consiste en la representación
gráfica de la familia. También se conoce como genograma, pedigree, árbol
familiar. Otras especialidades médicas como la genética lo utilizan. Datz lo
introdujo en México en 1978.
Se recomienda integrar en el familiograma al menos tres generaciones
a fin de investigar sus funciones, alteraciones psicológicas, comportamientos
y enfermedades hereditarias. Dentro de las ventajas que este recurso ofrece
están:
• El trazo de fronteras físicas y emocionales en el sistema familiar.
• Ayuda a definir las características de los integrantes de la familia.
o Es un registro práctico que identifica los antecedentes familiares.
o Muestra patrones generacionales del sistema familiar.
• Permite elaborar un diagnóstico de familia.
• Es un recurso para articular los patrones multigeneracionales.
• Ayuda a establecer una relación armónica con los pacientes.
221
fLORES • PONS • RIVERA • GARCÍA DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCiONAL

Actualmente existe una simbología propuesta por el Consejo Mexicano

de Certificación en Medicina Familiar. 10 Es producto de las propuestas de pro-
fesores de medicina familiar e incluye elementos de interacción. Relaciones afectivas interpersonales
Relaciones conflictivas ~

Relaciones cerradas
Relaciones distantes
Estructura familiar
Relaciones dominantes
Hombre Mujer Indefinido
Sexo o o o Disfunción en el matrimonio
Adopción (o) (O) Disfunción en el matrimonio y amante
1 año 1 Maltrato infantil
Matrimonio 1

Vínculos ascendentes 1
1
1
Relaciones ESTRECHAS
Vínculos descendentes 1
1
1
~ .. -------------- ..
Personas que habitan en la casa ·--- --------- --·
Con lo antes referido, podremos tener una aproximación al diagnóstico
Unión libre i....... ~~~---····; familiar más certero, de tal manera que guíe nuestras intervenciones en el in-
Gemelos heterocigotos dividuo y su familia en los ámbitos biológico, psicológico y social.
Gemelos homocigotos 0~0
(año)
Divorcio 1
7Y 1

Separación 1
(año) 1
RELACIONES MÉDICO- PACIENTE Y MÉDICO- FAMILIA
/
Matrimonio consanguíneo (año)
11 11
Iniciar una exploración de la familia no siempre puede resultar sencillo,
Descendencia desconocida 2 tampoco siempre puede lograrse con el registro mecánico de una lista larga
Matrimonios sin embarazos ni hijos 1
I
1 de preguntas. Es evidente que se necesita vasta preparación y capacitación
en técnicas de entrevistas grupales. Sin estas habilidades, lejos de tener fines
Vive lejos del hogar (escuela, cárcel, etc.) 2 de estudio metodológico, la reunión con la familia está en riesgo de ser una
simple lluvia de ideas entre médico y familia, que a la larga, sólo llegue a pro-
ducir frustraciones. Es importante que el médico se percate que, en una parte
en la entrevista con el paciente como con la familia, ocurren expectativas de
uno y otra que pueden entorpecer o facilitar la entrevista.
Asociación con salud enfermedad
espontáneo inducido Estos fenómenos han sido denominados, en general, transferenciales y
Aborto
Muerte
• o contratransferenciales. El médico puede prepararse para percibirlos y manipu-
larlos y, con ello, facilitar la entrevista clínica. Las aportaciones que hicieron
Embarazo al respecto los esposos Balint han servido de guía para que, mediante técnicas
similares a la desarrollada por ellos, se prepare a los médicos familiares para
Paciente identificado
interpretar fenómenos de este tipo. 11
Óbito
Recordemos que es de suma importancia que el médico se percate de que
su relación con el paciente se da en un contexto socio-cultural determinado,

222
223
FLOREs • PoNs • RIVERA • GARCÍA DIAGNÓST!C'O ESTRUCTURAL Y fUNCIONAL

en que, tanto él como su paciente, pertenecen a subgrupos que cuentan con
patrones subculturales y que la entrevista se desarrolla en dos niveles o planos,
uno de ellos científico y médico o instrumental, y el otro, que es un plano
expresivo o emocionaL
Al contar con la habilidad para conjuntar estas circunstancias los resulta-
dos de una entrevista pueden ayudar a que el medico logre una empatía que
puede utilizarse para mejorar las condiciones del individuo como parte de la
familia y, a su vez, de ésta con la sociedad en que se vive.
CoNCLUSióN
Con las características sociales actuales se hace necesaria una mayor in-
teracción entre la familia y el adulto mayor, el cual, más allá de convertirse
en un integrante dador y receptor de valores, es precursor de una conciencia
de la importancia de la vinculación de la población mayor en la vida social,
económica, política y cultural de las comunidades.
Diferente de lo que se ha venido presentando y que en poco se diferen-
cia de la explotación de los ancianos en labores domésticas, crianza de los
más pequeños cuando se presentan matrimonios jóvenes disfuncionales, la
incorporación de la mujer al ámbito laboral o por el fenómeno del madre
solterismo, o en el cuidado de los discapacitados o enfermos sin remuneración
alguna y con escaso reconocimiento social o, en el último de los casos, con la
reclusión en hogares.
REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS
l. Martínez C. Salud familiar. La Habana, Editorial Científico Técnica; 200L 15-20.
2. Organización Mundial de la Salud. Índices de salud de la familia. Serie de Informes
Técnicos. Ginebra: OMS; 1976.
3. Manrique R. Familia y sociedad. Su papel en la atención primaria. En: Vázquez JL.
Psiquiatría en atención primaria, Madrid: Ed. Grupo Aula Médica. 1998.
4. Velasco Campos ML, Sinibaldi Gómez JF. Manejo del enfermo crónico y su famz1ia,
Manual Moderno, México, 2001; l
5. Minuchin S, Fishman H. Ch. Técnicas de terapia familiar, grupos e Instituciones. 5a.
reimpresión, México, 1990; 25-41.
6. Irigoyen A. Nuevos fundamentos de medicina familiar. 5a. edición. Editorial Medicina
Familiar Mexicana, México, 1998; 27-9.
7. De la Revilla. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Ediciones D D Doyma.
España, 1994.
8. Minuchin S. Familias y terapia familiar. Editorial Gedisa, Barcelona, 1992; 86-91.
9. Watzlawick P. Teoría de la comunicación humana. Herder. Barcelona, 1993; 115-39
10. Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar AC. Guía de estudios para
el examen de certificación. 2007.
11. Salem G. Abordaje terapéutico de la familia. Colección Medicina y Psicoterapia.
Masson, 1990.

El médico familiar debe utilizar las estrategias que tenga a la mano para
que en el momento de abordar a las familias, a los adultos mayores no se les
considere y trate como menores de edad o como minusválidos, con lo que se
vulnera su derecho al reconocimiento como personas adultas sin otra espe-
ranza que terminar sus días en la soledad.

Es importante que las familias formen parte de los cambios que permitan
y faciliten la integración del adulto mayor en la organización y funciones del
núcleo con un papel que resalte su valor e integridad como ser humano.

Es importante destacar el papel del médico familiar para que estos cam-
bios se realicen en beneficio de los adultos mayores con el propósito de lograr
la homeostasis familiar que tanto anhelamos.

224 225
 10
Instrumentos de evaluación de la
funcionalidad familiar
Dr. Apolinar Membrillo Luna, D1~ Miguel .Ángel Fernández Ortega,
D1: José Rubén Quiroz Pérez, Dr. José Luis Rodríguez López

A pesar de las profundas transformaciones sociales que ha sufrido la hu-

manidad, la familia sigue siendo la más antigua de las instituciones sociales,
la cual seguirá existiendo aún a pesar de las diferentes formas que hoy en día
utilizan las parejas para realizar su convivencia diaria.

De acuerdo con algunas corrientes psicoanalistas, la primera familia fue

completamente matriarcal, en la cual giraba la actividad del grupo alrededor
de la persona de mayor edad.

El término familia puede ser aplicado indiscriminadamente a dos uni-

dades sociales que son básicamente diferentes en su composición y en sus
posibilidades funciona~s, con lo que se puede designar bien a un grupo íntimo
y fuertemente organizado, compuesto por el padre, la madre y su descenden-
cia, o bien a un grupo difuso y poco organizado de parientes consanguíneos,
a los que usualmente se les llama familia conyugal y familia consanguínea, res-
pectivamente. 1

De la familia conyugal podemos mencionar dos variantes que serán im-

portantes para su estudio y clasificación~ la familia patriarcal monogámica y la
familia conyugal moderna, de las cuales tomaremos algunas consideraciones
para poder situar el entorno del funcionamiento. familiar.

La familia conyugal moderna es vanaaa, aivergenr~ lo cual nace ncccJa-

rio ser prudente al tratar de generalizar el concepto de la familia moderna1 este
tipo de familia es una institución viva y fundamental para el desarrollo de la
MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • QtJlROZ • RODRÍGUEZ
sociedad, indispensable para el futuro, además es el principal foco de impacto
de la cultura sobre el individuo y su personalidad, con raíces primarias que
son fundamentales para su evolución y desarrollo, lo que propicia que ésta
sea dominante o independiente, con tareas impuestas desde fuera, y sus fun-
ciones específicas se ven limitadas por condiciones sociales que controlan a la
familia, pero a pesar de esto sigue siendo la base en la que ha surgido un ser
humano mejor (Llewellyn, 1994).
Tal vez la principal función social de la familia sea la de preparar al in-
dividuo para que tenga un buen desempeño en su actuar futuro dentro de la
sociedad, moldear su carácter y personalidad de manera tal que se aproxime
al carácter social que se requiere para que sus necesidades coincidan con las
de su función.
Para poder lograr esto se ayuda de la educación y de la vida familiar,
que se consideran como los medios por los que los requerimientos sociales se
trasforman en cualidades personales, lo cual, finalmente nos ayudará a través
del conocimiento y del estilo de funcionamiento de las familias, a comprender
cómo funciona la sociedad en su conjunto (Fromm, 1993).
Algunos autores se han referido a las experiencias familiares como los
elementos que ejercen una influencia decisiva sobre la formación del carácter
individual; y la familia es en la que se aplican las normas educativas de la
sociedad que le son propias a su medio; los padres son los proveedores del
carácter social de los hijos, ellos son los que transmiten los principales carac-
teres psicológicos y sociales para su desarrollo futuro.
De estos caracteres cabe destacar los de orden psicológico que le son in-
herentes al ser humano y que necesariamente deben de ser satisfechos para no
provocar reacciones adversas al no verse cubiertos; sobresalen su crecimiento
individual, que le permitirá aumentar sus potencialidades como el pensa-
miento creado y crítico, las experiencias emocionales y la sensibilidad. Y para
lograr este desarrollo de las características psicológicas del individuo es nece-
sario tener y vivir en una familia que le permita poder desarrollarlas y desem-
peñar su carácter social, lo cual fmalmente redundará en el funcionamiento
específico de la familia y sus diferentes variantes.
Por otro lado, los avances en el estudio del funcionamiento familiar se han
desarrollado intensamente en las últimas décadas, y destacan los realizados
en el campo de la psicología con un enfoque de interacción simbólica, estruc-
tural, funcional, institucional, de desarrollo, sistémico y psicoanalítico (An-
drade, 1994).
228
iNSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCiONALiDAD fA,\Il.lLLI\.R
.Los intentos para medir y describir a la familia tienen cierto tinte empíri-
co, ya que la medición o evaluación del funcionamiento familiar es suma-
mente complejo debido a la gran interacción de factores que lo conforman y
sólo algunos autores han logrado estudiar este funcionamiento considerán-
dolo como un proceso multifactorial compuesto por distintas dimensiones que
crean patrones de comportamiento diferente, los cuales finalmente nos dan
estilos de vida familiares con un funcionamiento específico.
Para poder entender a qué nos referimos con el término "funcionalidad
familiar" es necesario, como primera instancia, recordar las definiciones de fa-
milia, abordar este concepto desde varias perspectivas y autores, además de
revisar y analizar los elementos que conforman la dinámica familiar, así como
salud familiar y estructura familiar, los cuales se podrán realizar al revisar las
diferentes teorías que intentan explicar la compleja funcionalidad familiar.
El estudio sobre el funcionamiento familiar incluye algunos modelos
teóricos mediante los cuales se han estudiado y tratado a las familias; sin em-
bargo, al existir una gran diversidad de enfoques, técnicas de intervención y
modelos de funcionamiento familiar, no han permitido presentar estrategias
de intervención, de evaluación y de diagnóstico que faciliten una forma or-
ganizada de pensar metódicamente para relacionar el funcionamiento de las
familias con las técnicas y estrategias de investigación.
Por otro lado, se han relacionado algunas variables 1 que tienen que ver con
el funcionamiento familiar y de las cuales sólo mencionaremos las siguientes:
• Estructura familiar: ha sido planteada como una variable independien-
te de una serie de fenómenos que influyen en el desarrollo infantil, en
las relaciones familiares, en la satisfacción conyugal y en el funciona-
miento familiar.
• Aspectos socioeducativos y socioeconómicos: estos aspectos, según
algunos autores, influyen en el funcionamiento o clima familiar, lo
que incluye a los patrones de comportamiento y culturales que se pue-
den traducir en el ejercicio de los roles, y patrones de comunicación,
entre otros.
• Familia de origen: es considerada como una variable determinante en
el funcionamiento de la nueva familia que forma el individuo.
MODELOS DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
Además de los indicadores mencionados anteriormente, para entender
229
MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • QmRoz • RoDRíGUEZ
la funcionalidad familiar, encontramos en la literatura algunos modelos que
tratan de explicarla, y que han propiciado la investigación en el campo de
la medicina familiar, por lo que describiremos brevemente algunos de estos
modelos.
Modelo sistémico de familia de Beavers
Beavers en 1981 propuso un modelo de funcionamiento familiar basado
en dos dimensiones que tratan de explicar cómo funciona la familia.
• La primera dimensión describe la estructura, la flexibilidad y la compe-
tencia de la familia.
• La segunda dimensión describe el estilo de la familia.
Basado en un modelo transversal representa a la familia en un momento y
espacio determinado. Así mismo, en el eje horizontal representa la estructura,
adaptabilidad, flexibilidad y tipos de interacción dentro de la unidad familiar.
Este modelo describe 13 variables que se utilizan en las escalas de evaluación
familiar, las cuales cubren cinco áreas de comportamiento familiar:
• Estructura (tres escalas que exploran el poder abierto y encubierto, la
calidad de la coalición parental y la cercanía familiar).
• Mitología (mito compartido de cualidades y capacidades de los miem-
bros de la familia).
• Negociación dirigida al logro de metas (eficiencia de la familia para
tomar decisiones).
• Formas de enfrentar la autonomía individual (claridad en la comuni-
cación, responsabilidad personal e interacción con los miembros de la
familia).
• Expresión afectiva (evaluada como expresividad, estado de ánimo y
empatía).
El eje vertical, que se refiere al estilo familiar, se presenta con dos pa-
trones definidos de familia:
• La familia centrípeta (la cual se orienta al trabajo interno de la misma).
• La familia centrífuga (la cual se orienta al trabajo externo de la misma).
Modelo de funcionamiento familiar de McMaster
Este modelo se encuentra basado en el enfoque sistémico de la familia, 2
en el cual ésta se refiere como un sistema abierto compuesto de subsistemas y
230
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
partes individuales, el que se relaciona con otros sistemas sociales, tiene una
vigencia de más de 25 años y surge de tres proyectos de investigación:
• El primer proyecto llamado "la mayoría silenciosa" (1950) menciona
que la familia funciona como un sistema, el cual es determinante para
la salud emocional de los miembros como individuos (Wesley y Eps-
tein, 1969; Epstein y Rishop, 1981, en Atri, 1987).
• El segundo proyecto llamado '~esquema de categorías familiares", el
cual investigaba la relación entre el proceso terapéutico con familias
y sus resultados, tratado en una serie de trabajos continuos (Guttman
1972, Guttman y cols. 1971, Postner y cols., 1971, Rakoff y cols., 1967
y Epstein y cols. 1968 en Atri, 1987).
• El tercer proyecto efectuado en la Universidad de McMaster en Hamil-
ton, Ontario Canadá, se refiere a la relación entre la aplicación de la
terapia y sus resultados, el cual está reportado en varios trabajos (San-
ta Bárbara y cols. 1975; Woddward y cols. 1974, 1975, 1977, en Atri,
1978). El modelo actual se encuentra revisado y actualizado por Eps-
tein, Bishop y Levin en 1978 (referido en Atri, 1987).
El modelo menciona seis áreas o dimensiones del funcionamiento fami-
liar para la completa evaluación de una familia a través de la identificación, y
están conceptualizados y probados en diferentes trabajos clínicos, de investi-
gación y de enseñanza.
Las seis áreas que se identifican son las siguientes:
• Resolución de problemas (problemas instrumentales y afectivos).
• Comunicación (se refiere al intercambio de información dentro de la
familia).
• Roles (asignación de roles individuales de acuerdo con las funciones de
la familia).
• Involucramiento afectivo (grado en que la familia muestra interés y
valora los intereses de cada miembro).
• Respuestas afectivas (habilidad para responder con sentimientos ade-
cuados a un estímulo afectivo tanto en calidad como en cantidad).
• Control de la conducta (patrones que adopta la familia para manejar el
comportamiento en tres situaciones: las que implican peligro, las de ex-
presar y enfrentar necesidades, y las de interacción entre los miembros
de la familia y fuera del sistema familiar).
231
 MEMBRILLO • FERNÁ.l'I!DEZ • QU1ROZ • RODRÍGUEZ
Modelo del ambiente familiar de Moos
Este modelo enfatiza la medición y ~escripción de las relaciones interper-
sonales en los miembros de la familia, relacionada con el crecimiento personal
Yla organización estructural de la misma, 1 lo cual permite hacer una discrimi-
nación entre familias con trastorno psiquiátrico y las que se consideran "nor-
males".
Este modelo está constituido por 10 escalas que se consideran a conti-
nuación:
• Cohesión
• Expresividad
• Conflicto
• Independencia
• Orientación al logro
• Orientación intelectual-cultural
• Orientación recreativa
• Énfasis moral-religioso
• Organización
• Control
. Con la presentación de estas escalas, las dos primeras nos sirven para me-
dir las relaciones familiares, un segundo subgrupo (conflicto, independencia,
orientación al logro, orientación intelectual-cultural, orientación recreativa
y el énfasis moral-religioso) miden el desarrollo personal en relación con la
autonomía y la competitividad, y finalmente las dos últimas escalas (orga-
nización y control) nos sirven para medir el mantenimiento de la estructura
familiar.
Como resultado de la aplicación de este modelo, los autores hacen una
clasificación de seis tipos de familias derivadas del mismo.
• Familias orientadas a la expresión de las emociones y manifestación
franca de la ira.
• Familias orientadas hacia la estructura, las cuales dan una mayor im-
portancia a la organización, cohesión, religión, control y aspiración de
logros a la orientación intelectual-cultural; lo que resulta en familias
que no son altamente conflictivas.
• Familias orientadas hacia la independencia, que son asertivas y autosu-
ficientes.
• Familias orientadas a la obtención de logros, que son altamente com-
petitivas y trabajadoras.
232
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONAUOAD FAMILIAR
• Familias orientadas hacia la religión, que presentan dos tipos específi-
cos: la ético-religioso y la religioso no rígida estructurada.
• Familias orientadas al conflicto y poco estructuradas, que presentan un
menor nivel de cohesión y con alto grado de desorganización.
Modelo circunflejo marital y sistémico familiar
Este modelo se refiere predominantemente a dos dimensiones significa-
tivas del comportamiento familiar: la cohesión y la adaptabilidad, las cuales
sirven para identificar 16 tipos de sistemas maritales y familiares, 3 por lo que
el modelo propone que un nivel moderado de cohesión y de adaptabilidad
aseguran un desarrollo marital y familiar funcional, por tanto, con un alto
soporte emocional y creativo; las familias disfuncionales se encontrarán en los
extremos de estas dimensiones.
La dimensión de la cohesión en la familia presenta dos compo:o.entes: los
límites emocionales que los miembros tienen entre sí y el grado de autonomía
individual que los miembros experimentan dentro de su sistema familiar; re-
firiéndose a puntajes altos en los extremos para considerar el amalgamamien-
t01 y los puntajes de los extremos bajos servirán para considerar a las familias
disgregadas, por tanto -podemos considerar de acuerdo con el modelo que, de
existir un grado de balance adecuado en la cohesión familiar, permitirá tener
una mejor conducción de la familia, lo que repercutirá en un mejor funciona-
miento y un mayor desarrollo de la misma.
La dimensión de la adaptabilidad familiar tiene una relación estrecha con
el concepto del "sistema familiar'1, debido a que toma como punto de partida
la capacidad de éste para adaptarse por medio del cambio de su estructura de
poder1sus roles y sus reglas interaccionales al estrés situacional o mejor ~icho,
a las situaciones de crisis que se presentan, por lo que debemos de constderar
los conceptos de Bertalanfyl, relacionados con la teoría general de sistemas y las
propiedades que presenta el mismo.
Dentro de las variables que propone el modelo a utilizar en esta dimensión
encontramos Ja estructura de poder en la familia, los diferentes estilos de ne-
gociación que se refieren en ella, las reglas y roles, así como los procesos ~e
retroalimentación que se utilizan para la adaptabilidad, lo cual puede refenr-
nos a un balance adecuado con una presentación de un tipo de comunicación
con características asertivas, con un poder democrático o igualitario con roles
y reglas claras y una negociación con características democráticas, también
presenta en los extremos características específicas de adaptabilidad.
233
MEMBRILLO • FER.t'iÁNDEZ • QUIROZ • RODRÍGUEZ
Por otro lado este modelo da origen a lo que Olson Miller y Ryder en
1978 identifican como el "Modelo circunflejo de la conducta", el cual identi-
fica las anteriores dimensiones a partir de la distribución de los puntajes que
generaran 16 tipos de sistemas familiares, que en cierto modo facilitan la me-
jor realización de un diagnóstico que lleve a evaluar y predecir las conductas
de los 16 sistemas familiares obtenidos con el modelo.
Con lo anterior podemos teorizar en relación con las diferentes presenta-
ciones de familias que nos da el modelo:
• Familias o parejas balanceadas en cohesión y adaptabilidad que redun-
dan en un funcionamiento familiar adecuado,· en relación con las fa-
milias que se encuentran en los extremos del modelo.
• Familias o parejas que no presentan problemas serios y que tienden a
poseer un balance adecuado en estas dos dimensiones.
• Familias o parejas sin problemas serios y que tienden a cambiar sus
patrones de cohesión y adaptabilidad, de acuerdo con las situaciones
de crisis o estrés a las que se enfrenten.
• Familias con problemas serios que no tienden a cambiar sus patrones
de cohesión y adaptabilidad ante situaciones nuevas de crisis o de es-
trés, o que bien se irán al extremo opuesto de cambiar sus patrones de
conducta.
Finalmente, los autores del modelo nos presentan algunas dimensiones
que consideran como de mayor relevancia en la utilización de este modelo
y que las podemos resumir en las siguientes:
• Cohesión
• Autonomía
• Comunicación
• Adaptabilidad
• Afectividad
• Control de la conducta
• Organización
• Conflicto
• Roles
• Reglas
• Orientación intelectual-cultural
• Orientación religiosa
• Orientación recreativa
234
INSTRUMENTOS DE EVAtUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
Modelo de respuesta, de adaptación y ajuste familiar
Este modelo incluye para su estudio predominantemente al estrés fami-
liar,4 se considera como generador para la adaptación o ajuste del sistema fa-
miliar que lo lleve a un buen funcionamiento, sobre todo cuando el estrés es
considerado por la familia como algo displacentero, recordando además que
las crisis son las que generan el estrés en la familia.
De acuerdo con McCubin y Patterson, el modelo determina los estresores
familiares y la magnitud en que operan dentro de ella, además de considerar
a los mediadores personales, familiares y comunitarios, así como los recursos
y respuestas de enfrentamiento, lo que determina qué procesos familiares se
producen para facilitar el ajuste o adaptación familiar a través del ciclo evolu-
tivo de la familia.
El modelo presenta, además para su funcionamiento, dos momentos im-
portantes:
• El enfrentamiento, el cual depende de:
- El significado que la familia le da al evento estresante.
- Los recursos con que cuenta para afrontarlo.
• El afrontamiento, el cual se lleva a cabo a través de:
- Acciones directas para reducir en número o la intensidad las demandas.
- Acciones directas para adquirir capacidades que no estaban disponibles.
- Mantener ciertos recursos para ser utilizados cuando sea necesario.
- Manejo de las tensiones de la vida cotidiana.
Modelo de factores de riesgo
Este modelo toma en cuenta a los factores de riesgo como aquellos fenó-
menos que pueden desencadenar el buen o mal funcionamiento de la familia,
y que considera a cualquier condición o aspecto biológico, psicológico y1o so-
cial que esté asociado a una mayor probabilidad de presentar un evento futuro
que cause disfunción en la familia en cualquier momento del ciclo evolutivo
de ella. 5
Presenta como postulados básicos los siguientes:
Todas las personas y todas las familias, así como los grupos, tienen
diferentes posibilidades de desviarse de la salud y el bienestar.
235
MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • Qumoz • RoDRÍGUEZ
• Las variaciones en la salud y el bienestar dependen del equilibrio exis-
tente entre las fuerzas, recursos y necesidades.
• Los factores que determinan los niveles de salud y bienestar son múlti-
ples e interrelacionados.
• El control de los factores de riesgo, ya sea suprimiéndolos, modificán-
dolos o disminuyéndolos limitan la posibilidad del daño.
• El refuerzo de los factores protectores aumentan la posibilidad de una
mejor salud con mayor bienestar.
Por otro lado, el modelo hace mención de los recursos con que cuenta la
familia para enfrentar su desarrollo y eventos vitales durante su ciclo evolu-
tivo, y menciona los siguientes:
• Personales: predominantemente se toman en cuenta las habilidades in-
telectuales, los conocimientos, rasgos de personalidad, medios materia-
les con los que se cuenta, etcétera.
• Familiares: cohesión, adaptabilidad y flexibilidad.
• Comunitarios: personas, grupos o instituciones, se consideran los servi-
cios estatales, los grupos religiosos, empleadores, etcétera.
El modelo encuentra cabida en la práctica biologicista de la medicina, en
la que predominantemente se consideran estos recursos, y es una visión, tam-
bién biologicista, de la funcionalidad familiar y sus redes de apoyo.
Hasta aquí la revisión de los modelos nos permite tener un marco de
referencia para tratar de explicar el cómo y el porqué del funcionamiento
familiar, sin embargo, no será posible entender la funcionalidad familiar sin
comprender las diferentes perspectivas existentes para su medición.
Si bien es cierto que los modelos nos dan un marco de referencia para
la mejor comprensión del cómo se genera la funcionalidad y cómo la disfun-
cionalidad familiar, es necesario conocer además el punto de vista de otros
autores en relación con las dimensiones que se refieren a la funcionalidad
familiar y posteriormente algunas teorías que explican el cómo se da esta fun-
cionalidad y cómo se llega a la homeostasis del sistema familiar para así lograr
una salud del sistema familiar, lo que posteriormente nos llevará a utilizar
instrumentos para la evaluación de la funcionalidad familiar.
Además, hay que considerar que una definición de funcionalidad familiar
estará en relación con la orientación del autor y de la corriente que maneje, así
como el uso de los conceptos de salud familiar y homeostasis familiar.
236
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
Al respecto Framo 5 menciona algunos principios ideales para el buen fun-
cionamiento familiar, entre los cuales podemos considerar los siguientes:
Cada uno de los padres debe estar bien diferenciado y haberse desa-
rrollado suficientemente, tener independencia emocional antes de sepa-
rarse de su familia de origen.
• Presentar una separación clara en los límites generacionales de la fa-
milia.
• Tener una visión realista de las percepciones y expectativas que los pa-
dres tengan de ellos y de sus propios hijos.
• Debe ser mayor la lealtad a la familia de procreación que a la familia de
origen.
• Lo más importante para cada cónyuge es la pareja, sin embargo para el
buen desarrollo de los hijos también es importante la clara definición
del subsistema filial en relación con los padres.
Al considerar lo anterior tomaremos en cuenta algunas teorías que inten-
tan definir y proporcionar parámetros de medición de la funcionalidad fami-
liar, para que podamos considerar cuáles son los instrumentos que permiten
una mejor evaluación del funcionamiento de la familia a través del esclareci-
miento del contexto de dicha medición e interpretación.
TEORÍA ESTRUCTURAL DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
Esta teoría considera a la familia como un sistema, el cual también tiene
subsistemas que permiten la interacción de sus miembros para lograr un fun-
cionamiento adecuado o inadecuado.
Minuchin (1977, 1995)6 define a la teoría estructural como "un conjunto
invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interac-
túan los miembros de la familia", estableciendo pautas o límites que deciden
cómo, cuándo y con quién, cada miembro de la familia se relaciona con los
demás, regulando la conducta de cada uno de ellos, aspectos que también
menciona Pérez C7 y Sauceda. 8
De acuerdo con Minuchin (1977) esta teoría presenta las siguientes ca-
racterí~ticas:
• Es relativamente fija y estable.
• Presenta un sentido de pertenencia a sus miembros.
• Acepta cierto grado de flexibilidad.
237
MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • Qumoz • RoDRíGUEZ
• Facilita el desarrollo individual, así como los procesos de individua-
lización.
Además, la familia presenta las siguientes propiedades en su estructura:
• Una distribución del poder: a través de las normas y los roles que de-
finen las reglas del sistema familiar.
• El poder y la naturaleza de los límites y las alianzas: para que el fun-
cionamiento familiar sea adecuado los límites de los subsistemas deben
ser claros.
Esta teoría menciona que "la funcionalidad familiar se alcanza cuando
los objetivos familiares o funciones básicas se cumplen adecuadamente y a
plenitud (seguridad económica, afectiva, social y de los modelos sexuales exis-
tentes en el grupo social) y cuando se obtiene la finalidad del grupo familiar, al
generar una homeostasis sin tensión, mediante una comunicación apropiada y
basada en el respeto de las relaciones intrafamiliares", 6 para lo cual utiliza los
siguientes elementos como fundamentales para su desarrollo:
• Cohesión
• Armonía
• Comunicación
• Permeabilidad
• Afectividad
• Roles
• Adaptabilidad
Para· resumir, esta teoría intenta explicar el funcionamiento familiar al
mencionar que en cualquier interacción dentro del sistema familiar, ésta se
define entre quién o quiénes son los miembros que participan de dicha inte-
racción (límites), con o contra quién (alianzas y coaliciones) es la interacción,
además de considerar la energía que motiva y activa al sistema para llevar a
cabo la acción (poder).
Finalmente, esta teoría es tal vez la más utilizada en la actualidad para
tratar de realizar la evaluación del sistema familiar y de la cual se apoyan
varios de los instrumentos que tratan de llegar a este punto.
TEORÍA EXPLICATIVA DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
Esta teoría refiere que el funcionamiento familiar no está basado en sólo
considerar al sistema familiar como normal o anormal, sino que más bien
238
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
depende de sus posibilidades, las cuales a su vez dependen de la capacidad
adaptativa y de los recursos que han ido adquiriendo a lo largo de su ciclo evo-
lutivo, y por tanto la familia puede encontrarse en cuatro estadios dinámicos
diferentes. 6
• La familia normofuncional: presenta un equilibrio estable, sus normas
de funcionamiento interno regulan las relaciones entre sus miembros, lo que
garantiza su homeostasis; el sistema familiar elabora respuestas adaptativas
frente a los inputs del medio externo, tales como acontecimientos vitales es-
tresantes y modificaciones del medio interno, con las transiciones entre las
diferentes etapas del ciclo evolutivo de la familia.
• La familia en crisis familiar: puede considerar una situación "fisio-
lógica" para la evolución del sistema familiar e incluso necesaria entre sus
miembros; el sistema familiar tiene que apelar a sus recursos, tanto internos
como externos, si dispone de ellos puede efectuar los ajustes necesarios para
producir una respuesta adaptativa.
• La familia con disfunción familiar: en estas familias este estado ya
no puede considerarse como "fisiológico", ya que las tensiones que genera el
conflicto no resuelto producen manifestaciones patológicas en los miembros;
la intervención lógica ante una disfunción familiar es aportar los recursos que
el propio sistema requiere para adaptarse, lo cual evidentemente no siempre
es posible.
• La familia en equilibrio patológico: en esta familia sucede que de la
misma forma en que los individuos pueden desarrollar mecanismos adapta-
tivos patológicos frente a los estímulos del medio, las familias pueden reac-
cionar frente a una crisis adoptando respuestas que .perpetúen la situación,
utilizando lo que se denomina "mecanismos de defensa", los cuales se incor-
poran al funcionamiento del sistema familiar a pesar de no ser adecuados al
acontecimiento vital estresante que lo provocó, lo que le permite nuevamente
alcanzar un equilibrio del sistema familiar. Este estado dinámico es perjudi-
cial para la familia, ya que se ve obligada a recurrir al mecanismo de defensa,
siempre que se enfrenta con el estímulo que lo motivó, o con estímulos que
interpreta como igualmente amenazantes.
TEORÍA INTERACCIONAL DE LA COMUNICACIÓN
Tiene su fundamento en el modelo de McMaster, 2 y con un desarrollo
posterior por Virginia Satir, en el cual se menciona que la comunicación es
239
MEMBRILLO • FERJ'JÁNDEZ • Qumoz • RoDRÍGUEZ
el foco de incubación primario de los problemas familiares, 6 el cual puede
abarcar un amplio abanico de situaciones y características, que van desde los
problemas más leves o intrascendentes hasta los que expresan violencia mani-
fiesta; se tiene como elemento principal af proceso de comunicación, el cual es
el medio por el que los miembros de una familia se influyen recíprocamente,
ya que la comunicación permite intercambiar información, delinear los límites
y resolver los problemas y situaciones comunes.
Relacionado con lo anterior, Virginia Satir menciona los siguientes crite-
rios para determinar el grado de funcionamiento familiar:
• Comunicación: la cual debe ser clara, directa, específica y congruente.
• Individualidad: la autonomía de sus miembros es primordial y se respe-
ta; las diferencias individuales no sólo se toleran, sino que se estimulan
para favorecer el crecimiento de cada miembro de la familia.
• Toma de decisiones: la búsqueda de la solución más adecuada o apro-
piada para cada problema es más importante que la lucha por el poder.
• Reacción ante la demanda de cambio: el sistema debe ser lo suficiente-
mente flexible para cambiar cuando las demandas internas o ambien-
tales así lo exigen, de manera tal que se pueda conservar la homeostasis
sin que se desarrollen síntomas en alguno de sus miembros.
Por otro lado, Satir también menciona algunas reglas de comunicación
que pueden ayudar a garantizar la funcionalidad de la familia.
• Toda transacción iniciada debe ser terminada.
• Las preguntas deben ser formuladas y respondidas con claridad.
• El conflicto y la hostilidad deben ser reconocidas e interpretadas.
• Se debe tener la percepción de sí mismo y de cómo es percibido por el
resto de los miembros de la familia.
Cada miembro de la familia es capaz de expresar opiniones diferentes
sobre los demás1así como poder comunicar sus temores, expectativas,
sus esperanzas respecto de los demás miembros de la familia.
• Se deben de admitir diferencias de opinión.
• Cada miembro de la familia debe ser capaz de elegir una o varias alter-
nativas de conducta.
Finalmente1 los mensajes utilizados deben ser enviados con claridad
para poder obtener una conducta coherente con el mensaje, y evitar
enviar mensajes encubiertos.
Como se puede ver, la funcionalidad familiar pasa por diferentes momen-
tos de acuerdo con la corriente de estudio y de lo que cada investigador o es-
240
L~STRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
tudioso de la familia desea evaluar, sin embargo, esta evaluación no podría ser
completa sin la utilización de los diferentes instrumentos que se han creado
para tal fin; por lo que en los siguientes párrafos trataremos de describir algu-
nas de las características de los principales instrumentos de evaluación de la
funcionalidad familiar que existen en el momento actual y de algunos otros
que están aún en fase de estudio y validación, mencionaremos su difusión,
pero trataremos de dar una congruencia a cada uno de ellos.
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD
FAMILIAR
Para entender el proceso de salud-enfermedad desde la perspectiva del
médico familiar necesitamos reconocer que todo individuo, familia y comuni-
dad, tiene una interacción bio-psico-social que le permite no sólo reconocer el
estado físico de cada uno de sus integrantes, sino también reconoce el medio,
el.cual debe ser adecuado para su desarrollo. 9
En 1996, en la ciudad de La Habana, Cuba, se definió salud de familia
como "la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y del propio gru-
po, propiciando el crecimiento y desarrollo individual según las exigencias de
cada etapa de la vida" .9
González Benítez refiere que la salud de familia "depende de la interac-
ción entre factores personales (psicológicos, biológicos y sociales), factores
propios del grupo familiar y sociológicos, modo de vida de la comunidad y
de la sociedad" .9
Por otro lado, el concepto de ecosistema mencionado por Bronfenbrenner
(1979) postula que "la conducta individual se puede explicar mejor al com-
prender el contexto ambiental en el que se presenta, en este sentido el ambien-
te humano es en extremo complejo pues se incluyen dimensiones fisicas,
estructuras sociales, económicas y políticas1'.10
Lo anterior incluye a la salud familiar, la cual ha sido evaluada por diver-
sos autores, y para ello se han utilizado diferentes categorías en cada uno de los
métodos aplicados1como el modelo McMaster, el modelo circunflejo de Ol-
son1 el modelo de Minuchin, el método utilizado por Patricia Ares, y la prueba
de funcionamiento familiar de Díaz, De la Cuesta y Louro. 11
Por tanto, los esfuerzos para tratar de evaluar el funcionamiento familiar
y de la pareja se remontan a los inicios de la terapia familiar, que comienza
241
MEMBRILLO • FERNÁN1JEZ • Qumoz • RoDRíGUEZ
con la recolección de datos a través de la gran cantidad de información que
proporcionan las entrevistas clínicas.
Respecto a lo antes mencionado, una-de las primeras tareas que intentaron
realizar los investigadores fue el tratar de identificar cuáles son los aspectos
más importantes a analizar para poder encontrar una forma de registrar dicha
información y posteriormente medirla, por ·lo que al principio se utilizaron
cuestionarios de autoinformación como una forma de explorar las variadas y
complejas expresiones del funcionamiento familiar y de la pareja.
Un punto que debe ser tomado en cuenta de estos cuestionarios es que
tenían ciertas limitaciones, ya que sólo era una visión o perspectiva de un solo
individuo del sistema familiar y no representaba necesariamente la visión de
todos los miembros del sistema, lo cual limitaba la valoración integral del
sistema en si y de los subsistemas.
Otro punto que tenía que tomarse en consideración con estos cuestiona-
rios de autoinformación era el sesgo que presentaban debido a la percepción o
visión que deseaba ofrecer el entrevistado, generalmente de un buen funciona-
miento familiar, y no el que realmente presentaba. 12
Sin embargo algunos autores aún apoyan la utilización de los cuestio-
1 tar jugando en el proceso salud-enfermedad. Por ello existen un conjunto de
narios de autoinformación o percepción, como lo menciona Satir (1980) y
Espeje! (1998), visión que comparten algunos autores mexicanos como Díaz
Living, Palomares Andrade Palos, Rivera, Eguiluz, Macias, y algunos ex-
1 gráfica de la familia, facilita la comprensión de sus relaciones, y ayudan al pro-
tranjeros como Beavers y Hamton (1990), Olson, McCubbin Barnes, Larse,
Maxun y Wilson. 13
Por otro lado, es necesario considerar que la evaluación de la funciona-
lidad familiar requiere el empleo ·de instrumentos que por sus características
nos permitan realizar una autoaplicación o simplemente ser observacionales.
• Los métodos observacionales proporcionan una visión externa de la
funcionalidad familiar, y requieren de la participación de terapeutas para va-
lorar los patrones de interacción familiar, y varían de acuerdo con el grado
de participación del observador, es decir, del efecto de su presencia y su in-
teracción con el grupo familiar. Su aplicación se lleva a cabo por medio de la
entrevista, las escalas de evaluación clínica y los esquemas de codificación. A
estos instrumentos se les ha cuestionado su confiabilidad y validez, ya que la
primera se ve afectada por el grado de capacitación del codificador (terapeuta
u observador).
242
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
• Los instrumentos de autoaplicación proporcionan una perspectiva in-
terna de la funcionalidad a través de cuestionarios estandarizados, por medio
del cual podemos obtener información individual de cada uno de los integran-
tes de una familia, desde la percepción sobre sí mismo, de los demás miembros
de la familia, roles, actitudes, hasta valores, etc.; t4 el propósito de estos instru-
mentos es la evaluación de la calidad de las relaciones dentro de la familia,
así como las características de su ambiente que permitan identificar el tipo de
funcionalidad existente.
Otro punto que debe considerarse en el estudio de la funcionalidad fami-
liar es la selección de los instrumentos, los cuales deben cumplir con algunos
criterios específicos que les permitan su correcta y válida aplicación.
• Validez (relacionada con la disponibilidad en las publicaciones).t 5
• Autoaplicación.
• Brevedad del instrumento.
• Evaluación de poblaciones a las que se aplicó.
• Modelo teórico que lo fundamente.
Los instrumentos de evaluación de la familia nos permiten identificar en
qué medida se cumplen sus funciones básicas, y cuál es el rol que puede es-
escalas, formatos y cuestionarios simplificados, los cuales son denominados
Instrumentos de Atención Integral a la Familia, ya que ofrecen una visión
fesional de la salud y a la familia a ver un "panorama mayor", desde el punto
de vista histórico como del actual en relación con el funcionamiento familiar.
Los instrumentos de evaluación familiar surgen de la necesidad de otros
profesionales, como los trabajadores sociales, genetistas, terapeutas familia-
res, etc., de contar con elementos que pudieran ser usados rutinariamente.
No obstante su origen, ellos alcanzaron su mayor difusión en el contexto de
la medicina familiar, siendo utilizados habitualmente en muchos países por
los médicos familiares y sus equipos en las múltiples atenciones a la po-
blación.16
Los instrumentos de evaluación a la familia permiten desarrollar en el
profesional de la salud, especialmente al médico familiar, una visión integrada
de los puntos fuertes y débiles de la familia en su situación actual, así como
el modo en que su desarrollo histórico puede estar influyendo en las interac-
ciones actuales, fundamentalmente con base en la hipótesis que será necesario
confirmar o rechazar durante el estudio de la familia.
243
MEMBRILLO • FERi"{ÁNDEZ • Qumoz • RoDRíGUEZ
En este proceso de "desarrollar una hipótesis", los resultados arrojados
por los instrumentos de atención a la familia permitirán, tanto en su formu-
lación inicial, como una vez construida, aportar elementos para desechar o
reforzar las hipótesis al buscar la comprensión del entorno para encontrar el
mejor modo de ayudar a la familia. 16
Entre los métodos comúnmente utilizados para la evaluación de la familia
aparecen aquellos diseñados para el diagnóstico del funcionamiento familiar.
La evaluación de la funcionalídad familiar ha sido objeto de diversos en-
foques según el énfasis que se ha hecho para su observación: tipología familiar
de Cantor y Lehr (1975) que distingue familias patológicas y no patológicas;
niveles de funcionamiento de Beavers (1977) que discrimina estilo de familia
y adaptabilidad; modelo de McMaster (1978), el cual diferencia dimensiones
como solución de problemas, comunicación, roles, involucramiento afectivo
y control conductual.
El modelo de "esferas básicas" descrito por Westley y Epstein plantea
como criterios de evaluación de funcionamiento familiar el cumplimiento efi-
caz de las tareas relacionadas con la satisfacción de necesidades materiales,
las relacionadas con el tránsito por el ciclo vital y las arriesgadas como la ca-
pacidad que posee la familia para dar solución a las crisis, pero no evalúa la
dimensión interactiva que está en la base de las tres esferas básicas y tampoco
genera los recursos instrumentales para ellas.
El modelo "circunflejo de sistemas maritales y familiares" creado por
Olson, Russell y Sprenkle en la Universidad de Minnesota (1979) incluye tres
categorías para la evaluación del funcionamiento familiar: cohesión, adaptabi-
lidad y comunicación. Las "escalas de adaptabilidad y cohesión familiar" del
modelo circunflejo, conocidas como FACES II y III (Olson, Portner, Lavee,
1985) para la familia ideal provee criterios diagnósticos de funcionamiento
familiar.
McCubbin, Larsen y Olson (1981) desarrollaron el modelo de "ajuste y
adaptabilidad familiar" basado en el marco conceptual de estrés familiar. La
escala de evaluación personal de funcionamiento familiar en situaciones de
crisis y el afrontamiento familiar (F-COPES) contempla nueve dimensiones,
tensiones de tipo intrafamiliares, de pareja, de embarazo y crianza, económi-
cas y de negocios, laborales, de enfermedad y cuidado de la familia, cambios o
transiciones hacia dentro o fuera de la familia y dificultades de ley o costum-
bres sociales.
244
lNSTRUIVIENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
Smilkstein en la Universidad de Washington (1978) creó una prueba para
evaluar el funcionamiento de la familia, denominada APGAR familiar. El
acrónimo hace referencia a cinco componentes de la función familiar: adap-
tabilidad, cooperación, gradiente de desarrollo, afectividad y capacidad reso-
lutiva. Este instrumento es quizás uno de los más utilizados y validados ac-
tualmente.
El Inventario de Evaluación Familiar de California (CIFA, 1989, 1992,
1996) se basa en las dimensiones de funcionamiento familiar: cohesión, límites
y comportamientos intrafamiliares; se ha usado en el medio clínico para la
evaluación de la relación diádica y en la familia en su conjunto, en países como
Estados Unidos de Norteamérica, México, Francia, Taiwán y en la descrip-
ción de familias afroamericanas e hispanas.
Otro método de evaluación del funcionamiento familiar es la Escala de
Evaluación Familiar de Carolina del Norte (NCFAS V 2.0), basada en los
conceptos de capacidades, fortalezas, riesgos y problemas familiares. Consta
de las subescalas ambiente, habilidades parentales, interacciones familiares,
seguridad familiar, bienestar infantil, métodos de crianza, cuidado infantil y
capacidad resolutiva.
En México se conoce la Escala de Evaluación de Funcionamiento Fami-
liar de Joaquina Palomar, que consta de 1Ofactores, entre los cuales se des-
cribe la comunicación, cohesión, relaciones de pareja, falta de apoyo, roles y
trabajo doméstico, reglas, organización y autoridad, el tiempo que comparte
la familia, violencia y apoyo. Además del manual para la Escala de Funciona-
miento Familiar de la Dra. Emma Espejel Aco.
El Centro Nacional C. Henry Kempe para la prevención y el tratamiento
al abuso infantil de la Universidad de Colorado, Estados Unidos de Norte-
américa, reporta el Inventario Kempe de estrés familiar creado en 1976 para la
evaluación del riesgo de maltrato infantil en los padres. Se aplica en el marco
de una entrevista de corte psicosocial y consta de 10 ítems que incluyen
niveles de estrés, historia psiquiátrica y abuso de sustancias de los padres,
así como funcionamiento emocional. También se ha reportado su uso en la
Universidad de John Hopkins para cuantificar el riesgo familiar de maltrato
infantil.
Otros métodos publicados son: la Escala de Interacción Familiar de IOWA,
Melby (1990), la Escala de Estilo de Funcionamiento Familiar, Durst, Trivette
y Deal {1990) para identificar las fortalezas para afrontar problemas, y el Inven-
tario Familiar de Evaluación Multidimensional, de Jacob y Windle (1999).
245
MEtvlBRILLO • FERNÁNDEZ • QuiRoz • RoDRÍGUEZ
En Estados Unidos, un grupo de expertos elaboró criterios diagnósticos
de la disfunción familiar para su inclusión en la revisión de la versión IV del
Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales. Se plantean los
criterios de destrezas para resolver problemas, organización y clima emocional
y se recogen en una escala de evaluación global de funcionamiento relacional
denominada GARF, que provee un diagnóstico de funcionamiento familiar
visto en un continuo que fluctúa entre un funcionamiento competente a otro
disfuncional en dependencia de la frecuencia de presentación de esos criterios
en la familia, el GARF en una herramienta válida en la población norteameri-
cana para tal propósito.
En Cuba, Arés desarrolla un modelo de evaluación psicológica de la fa-
milia basado en el estudio de casos a profundidad, que plantea las siguientes
dimensiones: nivel de organización familiar, nivel de desarrollo de los procesos
interactivos y nivel de flexibilidad y adaptabilidad activa a los cambios. Para la
autora el modelo evalúa el grado de desarrollo de la familia, su funcionalidad
y sus potencialidades de riesgo o vulnerabilidad.
Benítez y Herrera también elaboraron una metodología para evaluar el
impacto que tienen los diferentes eventos de vida en la salud familiar. Se com-
pone de un inventario de eventos vitales y repercusión familiar, un instrumen-
to de recursos adaptativos familiares y otro de apoyo sociaL 17
Con la perspectiva anterior podemos considerar ya el hacer mención de
algunos de los principales instrumentos que se utilizan con mayor frecuencia
en el ámbito del médico familiar, se agregan otros para su conocimiento, se
hace la aclaración de que en algunos de ellos no se encuentra disponible la
fuente original, y en otros la literatura existente no menciona algunos puntos
específicos del instrumento, por lo que trataremos de ser lo más claros posibles
para lograr una mayor comprensión del instrumento.
INSTRUMENTOS MÁS UTILIZADOS PARA VALORAR LA
FUNCIONALIDAD FAMILIAR
l. Índice de función familiar.
2. Escala de evaluación familiar.
3. Clasificación triaxial de la familia.
4. Escala de eventos críticos.
5. Escala de funcionamiento familiar.
6. APGAR familiar.
7. Círculo familiar.
246
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMlUAR
8. FACES.
9. Evaluación del subsistema conyugal.
10. Modelo de McMaster.
11. Evaluación o test de Virginia Satir.
12. F-COPES (Family Crisis Oriented Personal Evaluation Scales. Escala
de Evaluación Personal del Funcionamiento Familiar en Situaciones
de Crisis).
13. Prueba de Evaluación de las relaciones intrafamiliares (FF-SIL).
14. Escala Familiar Estructural Sistémica (EFES).
15. Escala de Clima Social Familiar (Family Enviroment Scala, FES).
16.Escala de Homes.
17.SIMFAM.
18. El Inventario de Evaluación Familiar de California (CIFA, 1989, 1992,
1996).
19. Escala de Evaluación Familiar de Carolina del Norte (NCFAS V 2.0).
20. Inventario familiar de Olson.
21. The family Functioning Index (FFI).
22. Escala de Efectividad en el Funcionamiento Familiar (E-EFF), origi-
nal de Chávez, Friedemann y Alcorta.
23. Escala de Evaluación de Funcionamiento Familiar, de Joaquina Palo-
mar.
24. The Family Functioning Questionarie (FFQ).
25. Cuestionario de áreas de cambio.
26. Cuestionario de evaluación de necesidades de Camberwell.
27. Escala de ajuste diádico.
28. Escala de Interacción Familiar.
29. Escala de Funcionamiento Familiar.
l. ÍNDICE DE FUNCIÓN FAMILIAR DE PLESS Y SATTERWIUTE
Fue elaborado por Pless y Satterwhite y evalúa la función familiar en
diversas áreas.14 A través de 32 reactivos estima la función familiar por áreas,
como la satisfacción marital, frecuencia de desacuerdos, resolución de pro-
blemas, comunicación y sentimientos de felicidad e infelicidad; se ha utilizado
para el estudio del núcleo familiar del niño con trastornos psicológicos cróni-
cos, pero está limitado para su uso generalizado. 18
2. ESCALA DE EVALUACIÓN FAMILIAR DE BEAVERS-TIMBERLAWN
Es una escala valorada por un observador, que explora las dimensiones
de la estructura, de las jerarquías de poder, coaliciones parentales, mitologías
familiares, negociaciones de objetivos, permisibilidad de los conflictos, auto-
247
MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • QUTROZ • RODRÍGUEZ INSTRUMENTOS DE EVAl,UAClÓN DE LA FUNOOHAUDAD FAMILIAR

rrevelaciones y la invasividad. No controla las sensaciones mensuradas y tiene por lo tanto se pueden observar diferentes tipos de crisis o disfunciones en
poder público y responsabilidad. 19 diversas etapas.

Esta escala estudia el grado de interacción familiar, lo que incluye: estruc-
tura del poder familiar (poder, coaliciones y la cercanía); mitología familiar
o percepción de la realidad; habilidad de negociación; promoción de la au-
tonomía (permeabilidad, invasividad, responsabilidad) y el afecto familiar. 14
El modelo de Beavers tiene tres niveles de organización; en un primer
nivel se observan a las familias que se encuentran en el fondo de la escala y que
son caóticas y confusas, mal delimitados y ninguna jerarquía; en un segundo
nivel se encuentran las familias extremadamente autoritarias, y en un tercero
encontramos a las familias flexibles y adaptativas que son ni demasiado sueltas
ni demasiado estrictas.
En el segundo eje o dimensión horizontal-secciona! se registran las rela-
ciones disfuncionales entre dos o más miembros de la familia. El foco de
atención está centrado en los problemas de los subsistemas que existen en la
familia, este enfoque en las patologías de la familia identifica a los principales
miembros hacia quienes la disfunción puede ser rastreada.
En el tercer eje se encuentran las disfunciones familiares de la familia
como sistema. El grupo es analizado tanto en los aspectos estructurales y fun-
cionales como en los sociales. En este eje la familia es conceptualizada como
un grupo que forma un sistema individual, y las disfunciones de la familia son
revisadas con una orientación de grupo-sistema.

uBeavers establece su modelo en forma de A acostada. La rama inferior En seguida se presentan los tres ejes o dimensiones con las principales
de la misma, en la extrema izquierda del esquema, representa a las familias disfunciones:
'centrípetas' (equivalentes a las 'aglutinadas'). La rama superior, en la extre-
ma izquierda, también, representa a las familias 'centrífugas' (equivalentes a Eje l. Dimensión histórica y longitudinal
las 'desligadas'). El grupo centrífugo produciría comportamientos sociópatas
mientras que el centrípeto induciría más psicosis. Comunicaciones confusas, A. Disfunción del desarrollo:
límites borrosos y evitación de toda cuestión de poder caracterizan a estos dos l. Disfunción familiar primaria.
grupos, que funcionan defectuosamente. En la parte media de la A, donde 2. Disfunción de la crianza de los hijos.
los dos estilos empiezan a unirse, existen desórdenes del comportamiento del 3. Disfunción de la educación de los hijos.
lado centrífugo, y comportamiento neurótico del otro lado". 4. Disfunción de la familia madura.
5. Disfunción de la familia que se contrae.
J. CLASIFICACIÓN TRIAXIAL DE LA FAMILIA
B. Complicaciones y variaciones del desarrollo:
Algunos terapeutas familiares de la Universidad de Hawai, 20 propusie- l. Familia interrumpida.
ron un sistema de clasificación familiar basado en tres ejes o dimensiones 2. Familia de un solo padre.
que engloban en forma aceptable la naturaleza compleja de los problemas 3. Familia reconstruida.
familiares. 21 4. Familia crónicamente inestable.

Basado en tres fuentes de información, de las cuales surgen y se agrupan Eje II. Dimensión horizontal
las disfunciones del grupo familiar:
A. Disfunción en el subsistema conyugal:
En el primer eje o dimensión histórico longitudinal se registran aquellas l. Disfunción complementaria.
disfunciones que ocurren como resultado de la dificultad o incapacidad de 2. Disfunción conflictiva.
la familia para manejar adecuadamente las situaciones dificiles relacionadas 3. Disfunción dependiente.
con la etapa del desarrollo por la que atraviesa la familia. En este primer eje, 4. Disfunción por desvinculación.
la disfunción está centrada alrededor de la dimensión del desarrollo familiar, s·. Disfunción por incompatibilidad.

248 249
MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • Qumoz • RoDRÍGUEZ lNSTRU!VIENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FA.MJLIAR

B. Disfunción en el subsistema paterno-filial:
l. Reacción ante uno de los padres.
2. Reacción ante uno de los hijos.
3. Disfunción en la relación padre-hijo.
4. Disfunciones triangulares.
Por otra parte, en el DSM-III-R ya se utiliza una escala de severidad de
estresores psicosociales, que deben ser codificados en el eje IV de su sistema
diagnóstico multiaxiai.22 A continuación mostramos ambas tablas para tener
un panorama amplio y según el caso, utilizar la más adecuada (cuadros 10.2
y 10.3).

C. Disfunciones en el subsistema fraterno: La calificación de la escala de Holmes refiere: de Oa 150 UH no existen

l. Rivalidad destructiva. problemas importantes, de 151 a 199 UH crisis leve (33%*), de 200 a 299 crisis
2. Sobreidentificación o indiferenciación. moderada (55%*), de 300 a más UH crisis severa (80%*).
3. Coalición contra los padres. *Posibilidad de enfermedad psicosomática.

Em m. DIMENsióN GLoBAL ~~%'*"""'~~tii/fi$tlrw::s'!::'W''iJ.v¡j'fi~·~~-~w-'f!ilili's1J:<~F'f;·~·~:·~-"~'""~?"'"'í

k~~~ ~~-~J~~~~~~~~~a~~~s~fg~~~~~. ~~t:2.~~~~~~~~i~'i~:¿;:~~~3~~.r~~~~-~~
A. Disfunciones estructurales y funcionales: Evento critico Valor
l. Familia de bajo rendimiento. l. Muerte del cónyuge 100
2. Familia excesivamente estructural. 2. Divorcio 73
3. Separación matrimonial 63
3. Familia patológicamente integrada.
4. Causas penales 63
4. Familia desvinculada.
5. Muerte de un familiar cercano 63
5. Familia desorganizada. 6. Lesión o enfermedad personal 53
7. Matrimonio 50
B. Disfunciones sociales: 8. Pérdida del empleo 47
l. Familia socialmente aislada. 9. Reconciliación matrimonial 45
2. Familia socialmente desviada. 1O. Jubilación 45
3. Familia con un tema especial (mito, creencia, secreto). 11. Cambios en la salud familiar 44
12. Embarazo 40
4. ESCALA DE EVENTOS CRÍTICOS 13. Problemas sexuales 39
14. Nacimiento de un hijo 39
La vida implica inevitables circunstancias que la mayoría de seres hu- 15. Reajuste en los negocios 39
16. Cambios en el estado financiero 38
manos aprenden a manejar al adaptar sus respuestas bio-psico-sociales para
17. Muerte de un amigo muy querido 37
superarlas. Tal resultado no ocurre en el trastorno de adaptación, cuya carac- 18. Cambio a línea diferente de trabajo 36
terística es la respuesta no adaptativa a situaciones de estrés con desarrollo
1 19. Cambio de número de discusiones con la pareja 35
de síntomas psíquicos y conductuales ante un estresor identificado y cuya 20. Hipoteca mayor 31
acción se produce dentro de los tres meses previos. 21. Juicio por una hipoteca o préstamo 30
22. Cambio de responsabilidad en el trabajo 29
Holmes y Rahe (1967) elaboraron la escala de evaluación de mayor 23. Uno de los hijos abandona el hogar 29
difusión en torno al tema, en la cual adjudican un valor determinado a eventos 24. Dificultades con los parientes políticos 29
en la vida del hombre que son causantes de estrés, señala 43 ítems; el número 25. Logro personal notable 28
1 es "la muerte de un cónyuge" al que los autores consideran como el evento 26.La esposa comienza o deja de trabajar 26
capaz de producir mayor estrés en un individuo (lOO UH), y el ítem 43 que 27. Inicia o termina la escuela 26
28. Cambio en las condiciones de vida 25
se refiere a "violaciones menores a la ley" (11 UH), el cual produce estrés o
29. Revisión de hábitos personales 24
ansiedad en menor grado 21 (Cuadro 10.1).
30. Problemas con el jefe 23
31. Cambio de horario o condiciones de trabajo 20

250 251
MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • Qumoz • RoDRíGUEZ INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALID.-'\.D FAMILIAR

Severidad de estresores psicosociales (DSM IV)

C()d. nombre Event()S agudos Situaciones duraderas

l. Ninguno Ningún evento agudo Ninguna situación aso-

asociado al trastorno. ciada al trastorno.

2. Medio Ruptura de amistad; cam- Problema familiar.

bio de colegio.

3. Moderado Expulsión escolar; naci- Enfermedad incapacitante

miento de un hermano. de un padre; discordia
parental crónica.
43. Problemas legales menores (incluyendo sanciones de tráfico) 11
4. Severo Divorcio de los padres. Hostilidad o rechazo de
los padres; enfermedad
crónica de grave amenaza
Severidad de estresores psicosociales (DSM IV) a la vida de un padre.

5. Extremo Abuso sexual o fisico; Abuso sexual o físico

muerte de un padre. recurrente.
Cod. nombre Eventos agudos Situaciones duraderas
6. Catastrófico Muerte de ambos padres. Enfermedad crónica, de
l. Ninguno Ningún evento agudo Ninguna situación aso- grave amenaza a la vida.
asociado al trastorno. ciada al trastorno.

2. Medio Ruptura de una amistad; Problema familiar; insatis-

inicio o graduación esco- facción laboral; residencia
lar; hijo que abandona el en vecindario de gran 5. EsCALA DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
hogar. riesgo delictivo.
Evalúa la percepción que un miembro de la familia tiene acerca de su
3. Moderado Matrimonio; separación Conflicto conyugal; pro- funcionamiento familiar principalmente y en relación con sus aspiraciones de
conyugal; pérdida del blemas financieros serios; protección y afecto. 23
trabajo. problemas con el jefe; rol
paterno sin pareja.
El funcionamiento familiar consiste en la capacidad del sistema familiar
4. Severo Divorcio; nacimiento del Desempleo; pobreza. para cumplir con sus funciones esenciales al enfrentar y superar cada una de
primer hijo. las etapas del ciclo evolutivo, las crisis por las que atraviesa, y da lugar a pa-
trones que permiten ver la dinámica interna en función del medio en que ella
5. Extremo Muerte del cónyuge; Enfermedad crónica
diagnóstico de enfermedad severa; víctima de abuso se desenvuelve.
fisica seria. fisico o sexual.
6. APGAR FAMILIAR
6. Catastrófico Muerte de un hijo; suici- Cautiverio; experiencia en
dio del cónyuge; desastre campo de concentración. Es uno de los primeros instrumentos desarrollados por un médico fami-
natural devastador.
liar, el Dr. Gabriel Smilkenstein 15 (1978); surge como una necesidad para eva-
luar la funcionalidad familiar, diseñado para su uso potencial en personas de

252 253
MEMBRILLO • FERNÁJ'l"DEZ • QuiRoz • RoDRíGUEZ
distinto nivel socioeconómico y en diversos contextos socioculturales, además
de ser capaz de proporcionar datos que indiquen la integridad de componen-
tes importantes de la función familiar. 24
Sus parámetros se delinearon sobre la premisa de que los miembros de
la familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado
de satisfacción en el cumplimiento de los parámetros básicos de la función
familiar.
Es un instrumento autoadministrado, que está diseñado para obtener una
evaluación rápida y sencilla de la funcionalidad familiar, su uso es válido y
confiable en adultos mayores de 15 años, en su presentación completa consta
de dos partes:
La primera parte consta de los siguientes cinco ítems:
(A) Adaptabilidad
(P) Cooperación o participación
(G) Desarrollo
(A) Afectividad
(R) Capacidad resolutoria
La segunda parte consta de siete variables:
• Nombre.
• Parentesco.
• Edad.
• Sexo.
• Relación buena.
• Relación dificil.
• Relación escasa.
Tiene cinco preguntas con un rango de respuesta: siempre = 4, casi siem-
pre= 3, algunas veces= 2, casi nunca= 1 y nunca= O. Se puede obtener un
máximo de 20 puntos. La interpretación del resultado es: buena de 18 a 20
puntos, disfunción familiar leve de 14 a 17, disfunción familiar moderada de
lO a 13 y severa 9 o menos puntos.
El APGAR familiar es útil para evidenciar la forma en que una persona
percibe el funcionamiento de su familia en un momento determinado.
En 1989, Austin y Huberty realizaron modificaciones a las preguntas ini-
ciales del APGAR, para su uso en menores de 8 años, lo cual posteriormente
254
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONAUOAD FAMILIAR
se validó para su uso en niños, además de existir una versión del instrumento
para su uso en los amigos de la familia.
7. CÍRCULO FAMILIAR
Se utiliza para hacer una evaluación rápida de la función familiar, se apli-
ca individualmente, pem se puede hacer una inferencia de lo que sucede en la
familia. Es un método gráfico, breve y útil para obtención de datos acerca de
las relaciones familiares desde el punto de vista de uno o varios miembros del
grupo familiar en estudio, es un diagrama como sistema abierto y valora:
• Cercanía y distancia a través de los límites.
• Poder y toma de decisiones.
• Alianzas familiares.
• Separaciones y fusiones del espacio personal y las fronteras interper-
sonales.25
8. FACES
Este instrumento forma parte del modelo circunflejo marital y sistémico
familiar, 4 en el cual se presentan como principales características la adaptabi-
lidad, cohesión y comunicación; el instrumento más conocido es el FACES
III (Family Adaptability & Cohesion Evaluation Scales). Mide los grados de
adaptabilidad y cohesión según el modelo circunflejo.
La escala FACES I (versión original) constaba de 111 ítems. Fue desarro-
llada en los trabajos de doctorado de Portner y Bell.
La escala FACES II se diseñó a partir de las FACES I, a. fin de disponer
de un instrumento más breve, con frases mucho más sencillas, de manera que
pudieran ser respondidas por los hijos y personas con dificultades de compren-
sión. Conservaron las mismas categorías en cada dimensión. Con la ayuda de
los datos obtenidos, después de considerar los resultados del análisis factorial,
se redujo la escala a sólo 50 ítems, obteniéndose una confiabilidad de 0.91
para la subescala de cohesión y de 0.80 para la adaptabilidad.
Posteriormente, Olson, Russell & Sprenkle usaron esta versión, pero tras
el análisis factorial la redujeron a 30 ítems, 16 relativos a cohesión y 14 a
adaptabilidad, lo que dio origen a la versión final de la FACES IL
A fin de mejorar la confiabilidad, validez y utilidad clínica del instru-
mento, se desarrolló una tercera versión de la escala (FACES III), que resultó
255
MEMBRILLO o FERNÁNDEZ ll QUIROZ • RODRÍGUEZ
una escala formada por 20 ítems, 10 relativos a la cohesión y 10 a la adap-
tabilidad.
Polaino-Lorente & Martínez Cano usaron la FACES III, esto derivó en la
formulación de una escala de 20 ítems, ocho relativos a cohesión, ocho relati-
vos a adaptabilidad y cuatro referidos a los hijos. Esta versión, así compuesta
es la denominada CAF.
Escalas de Evaluación de la Adaptabilidad y la Cohesión Familiar: la
base teórica es un enfoque sistémico familiar del modelo circunflejo, los au-
tores son David Olson, Joyce Portner, Yoav Lavee, de la Universidad de Min-
nesota (1985). Los niveles de evaluación abarcan el nivel familiar y de pareja,
los focos de evaluación incluyen: percepción real de la familia, percepción
ideal de la familia y el nivel de satisfacción familiar. Cuenta con dos escalas
con 20 ítems para real y 20 para ideal.
En 1983 se publicó por Olson, Rusell y Sprenkle, el modelo circunflejo
del sistema marital y familiar: VL Actualización teórica. Este documento ac-
tualiza el trabajo teórico en el modelo circunflejo y provee de nuevas y revisa-
das hipótesis, así como similitudes y contrastes con el modelo sistémico de
Beavers, los cuales fueron hechos al tomar en consideración los comentarios
de Beavers y la crítica de Voeller. El FACES II es una herramienta de asesoría
recientemente revisada que provee asesoría familiar (percibida e ideal) que es
útil empírica y clínicamente. 26
El FACES III (Family Adapatability and Cohesion Evaluation Scala) se
elaboró a finales de la década de 1960, para hacer dos de las tres dimensiones
del modelo circunflejo operacionales en el sistema familiar y conyugal, con el
propósito de facilitar el enlace entre la práctica clínica y la teoría, así como la
investigación con familias.
Es un instrumento diseñado para evaluar el funcionamiento, tal y como
se le define en el modelo circunflejo, el que está basado en dos variables prin-
cipales, la cohesión y la adaptabilidad, las cuales son postuladas como las dos
dimensiones primarias que en gran parte explican la conducta familiar.
La prueba según sus autores, presenta indicadores de fiabilidad impor-
tantes en una muestra numerosa de sujetos a lo largo del ciclo evolutivo de la
familia, además se han reportado informes de la utilidad clínica y diagnóstica .
del FACES III, hecho que ha promovido el interés de estudios de validación en
diferentes países de Iberoamérica, lo que incluye a México en los estudios del
Dr. Gómez Clavellina, de la Universidad Nacional Autónoma de México. 26·27
256
L'{STRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNClONALIDAO FAMRIAR
Este instrumento ha probado su eficacia para discriminar familias clínica-
mente moderadas, en cohesión y adaptabilidad, y familias no clínicas, lo cual
lo constituye como un modelo con excelente perspectiva de aplicación, tanto
en la práctica clínica como en proyectos de investigación.
FACES III es un instrumento de fácil aplicación y de calificar, cuenta con
una escala que incluye cinco opciones con valores de 1 a 5, y puede ser con-
testado por cualquier miembro de la familia mayor de 12 años. Disponemos
de versiones adaptadas y probadas para parejas sin hijos, con hijos, con hijos
adolescentes y parejas en etapas de retiro, lo que permite clasificar las dimen-
siones de cohesión y adaptabilidad con mayor facílidad.
Para mayores consideraciones de este instrumento es necesario conocer
todo el modelo circunflejo, lo que nos permitirá conocer sus características
de interpretación, así como los diferentes tipos de familia de acuerdo con este
modelo.
El instrumento presenta las siguientes características:
Escala de calificación
l. nunca 2. casi nunca 3. algunas veces 4. casi siempre 5. siempre
Describa a su familia:
l. Los miembros de nuestra familia se dan apoyo entre sí.
2. En nuestra familia se toman en cuenta las sugerencias de los hijos para
resolver los problemas.
3. Aceptamos las amistades de los demás miembros de la familia.
4. Los hijos pueden opinar en cuanto a su disciplina.
5. Nos gusta convivir sólo con los familiares más cercanos.
6. Cualquier miembro de la familia puede tomar la autoridad.
7. Nos sentimos más unidos entre nosotros que con personas que no son de
nuestra familia.
8. Nuestra familia cambia el modo de hacer sus cosas.
9. Nos gusta pasar el tiempo libre en familia.
10. Padres e hijos se ponen de acuerdo con los castigos.
11. Nos sentimos muy unidos.
12. En nuestra familia los hijos toman las decisiones.
13. Cuando se toma una decisión importante, toda la familia está presente.
14. En nuestra familia las reglas cambian.
15. Con facilidad podemos planear actividades en familia.
257
MEMBRILLO • FERNÁ!~DEZ • QurRoz • RoDRÍGUEZ
16. Intercambiamos los quehaceres del hogar entre nosotros.
17. Consultamos unos a otros para tomar decisiones.
18. En nuestra familia es difi~il identificar quien tiene la autoridad.
19. La unión familiar es importante.
20. Es dificil decir quién hace las labores del hogar.
Familia ideal
Describa a·su familia, tal como usted desea que sea idealmente.
21. Nosotros pediríamos ayuda uno al otro.
22. Se atenderían las sugerencias de los hijos, cuando se tratara de resolver
problemas.
23. Aceptaríamos con gusto a los amigos de los demás miembros de la fa-
milia.
24. Los hijos podrían decir algo en relación con su propia disciplina.
25. Nos debería gustar hacer cosas en conjunto cori toda la familia.
26. En nuestra familia, diferentes miembros deberían poder actuar como lí-
deres.
27. Los miembros de nuestra familia deberían sentirse más cercanos entre sí
que con las personas extrañas a la familia.
28. Nuestra familia debería poder cambiar las maneras de efectuar tareas.
29. A los miembros de nuestra familia les debería gustar pasar los tiempos
libres juntos. · · 15. Nos resulta fácil imaginar cosas para hacer juntos.
30. Los padres y los hijos podrían discutir juntos los castigos a aplicar.
31. Los miembros de nuestra familia deberían sentirse más cerca unos de los
otros.
32. Los chicos deberían tomar decisiones en nuestra familia.
33. Cuando nuestra familia sale, todos los miembros deberían estar presentes.
34. Las reglas deberían poder cambiar en nuestra familia.
35. Nosotros deberíamos poder pensar fácilmente en cosas para hacer juntos
como familia.
36. Nosotros deberíamos poder intercambiar responsabilidades en las tareas
hogareñas.
37. Los miembros de nuestra familia deberían poder consultarse los unos a los
otros, para tomar sus decisiones.
38. Deberíamos poder saber quién es el líder (o los líderes) en nuestra fa-
milia.
39. Debería ser muy importante la unión de la familia.
40. Deberíamos poder saber quién hace y cuál tarea doméstica. 13
258
lNSTRlJl\iiENTOS DE EVALUAClÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
Encuesta para parejas sin hijos
l. Casi nunca 2. De vez en cuando 3. Algunas veces 4. Frecuentemente
5. Casi siempre 6. Siempre
Describa su pareja tal como Ud. la percibe ahora
l. Nos pedimos ayuda mutuamente.
2. Cuando surgen problemas, nos comprometemos en ellos.
3. Cada uno de nosotros aprueba los amigos del otro.
4. Somos flexibles en el manejo de nuestras diferencias.. ·
5. Nos gusta hacer cosas juntos.
6. En nuestra pareja, el liderazgo es intercambiable.
7. Nos sentimos más cerca el urio del otro que con personas fuera de la
pareJa.
8. Cambiamos los modos de hacer las tareas.
9. Nos gusta pasar los tiempos libres juntos.
1O. Intentamos formas nuevas de tratar con nuestros problemas.
11. Nos sentimos muy cercanos el uno al otro.
12. En nuestra pareja, conjuntamente tomamos las decisiones.
13. Compartimos hobbies e intereses.
14. Las reglas cambian en nuestra pareja.
16. Intercambiamos las responsabilidades de las tareas hogareñas.
17. Nos consultamos recíprocamente sobre nuestras decisiones.
18. Cuesta determinar quién es el líder en nuestra pareja.
19. La unión es la principal prioridad.
20. Es difícil determinar cuáles son los roles de cada uno en las actividades
hogareñas: 13
Pareja ideal
Describa su pareja como Ud. desearía que foese, ide~lmente.
21. Deberíamos pedirnos ayuda recíprocamente.
22. Cuando surja un problema, deberíamos comprometernos en él.
23. Deberíamos aprobar los amigos de cada uno de los dos.
24. Deberíamos ser flexibles en el modo de manejar nuestras diferencias.
25. Nos debería gustar hacer cosas juntos.
26. El liderazgo en la pareja debería ser intercambiable.
27~ Deberíamos sentirnos más cercános el uno del otro, que con personas
fuera de la pareja.
28. Debúíamos cambiar nuestra manera de manejar tareas.
29. Deberíamos pasar más tiempo libre juntos.
259
MEMBRILLO • fERNÁNDEZ • QUIROZ • RODRÍGUI:Z
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMIUAR

30. Deberíamos intentar nuevas formas de tratar con los problemas.

31. Deberíamos sentirnos más cerca el uno del otro.
32. Deberíamos tomar las decisiones de la pareja en conjunto.
33. Deberíamos compartir hobbies e intereses.
34. Las reglas deberían cambiar en nuestra pareja.
35. Debería resultamos fácil imaginar cosas para hacer juntOS como pareja.
1

36. Deberíamos poder intercambiar responsabilidades en cuanto a las tareas

de la casa.
37. Deberíamos consultarnos recíprocamente en nuestras decisiones perso-
nales.
38. Deberíamos saber quién es el líder en nuestra pareja.
39. La unión debería ser la primera prioridad.
40. Deberíamos poder definir los roles domésticos.

Mostramos la versión francesa (Cuadro 10.4) de la clasificación de fa-

milias según el FACES III de Olson, traducida por Fontaine (1985), citado en
Mota EA (Figura l0.1).27

Clasificación de cohesión familiar de FACES m

Cohesión Amplitud de clase

No relacionada 10-34 • Enfermos p<0.02 ti N.S. []Sanos p<0.05

Semirrelacionada 35-40
Relacionada 41-45
Aglutinada 46-50 9. EVALUACIÓN DEL SUBSISTEMA CONYUGAL

Clasificación de adaptabilidad de FACES III

Evalúa la funcionalidad de la pareja, 28 se considera que ésta debe ser
Adaptabilidad Amplitud de clase gratificante y clara, sin perder de vista el entorno social en que se encuentra
inmersa la pareja, además aborda las principales funciones que dicho sub-
Rígida 10-19 sistema debe llevar a cabo. A cada función se agrega un criterio cuantitativo
Estructurada 20-24
de evaluación a través de algunos indicadores, valora a través de una escala
Flexible 25-28
Caótica 29-50 cuali-cuantitativa:

I. Comunicación
a. Se comunica directamente con su pareja.
b. La pareja expresa claramente los mensajes que intercambia.
c. Existe congruencia entre la comunicación verbal y analógica.

II. Adjudicación y asunción de roles

a. La pareja cumple los roles que mutuamente se adjudican.

260 261
MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • QUIROZ • RODRÍGUEZ
b. Son satisfactorios los roles que asume la pareja.
c. Se propicia el intercambio de roles entre la pareja.
III. Satisfacción sexual
a. Es satisfactoria la frecuencia de las relaciones sexuales.
b. Es satisfactoria la calidad de actividad sexuaL
IV. Afecto
a. Existen manifestaciones físicas de afecto en la pareja.
b. El tiempo que se dedica a la pareja es gratificante.
c. Se interesan por el desarrollo y superación de la pareja.
d. Perciben que son queridos por su pareja.
V. Toma de decisiones
a. Las decisiones importantes para la pareja se toman conjuntamente.
Para la calificación de este instrumento se utiliza un valor numérico de O,
5 y lO, según el grado de satisfacción para cada pregunta, al final se suma los
puntos y se compara con una escala preestablecida en la cual se encuentran
los siguientes valores:
Calificación de la funcionalid~d del subsistema conyugal
0-40 Pareja severamente disfuncional.
41-70 Pareja con disfunción moderada.
71-100 Pareja funcional.
10. MoDELO DE McMAsrER
Es un instrumento diseñado por Epstein, Bishop y Baldwin3 (1982) con
el propósito de proporcionar información de la funcionalidad familiar, el cual
está de acuerdo con el modelo mencionado anteriormente, se considera al
desarrollo integral de sus miembros como la función primaria de la familia,
además toma en cuenta aspectos sociales, psicológicos y fisiológicos.
El instrumento consta de siete escalas clínicas para cada una de las seis
dimensiones que evalúa el modelo, y una más que conjunta todas las medidas,
define cada uno de los conceptos y describe las características de la familia en .
tres niveles de funcionamiento:
• Severamente perturbadas.
• No clínicas.
Superiores.
262
INSTRUMENTOS DE EVALUAClÓN DE LA FUNClONALIDAD FAMILIAR
Este instrumento, como lo menciona el modelo, reúne un cuerpo de prin-
cipios teóricos fuertemente respaldado que permite la división del funciona-
miento familiar en las siguientes dimensiones:
• Solución de los problemas, a través de una solución instrumental o
afectiva.
• Comunicación, puede ser instrumental o afectiva, clara o enmascarada,
directa o indirecta, y también puede ser de acuerdo con los patrones de
comunicación.
• Roles, refiriéndose propiamente a la asignación de los mismos y al con-
trol de su cumplimiento.
• Sensibilidad afectiva, trata de reconocer si en la familia predominan
sentimientos de bienestar o de emergencia.
• Relaciones afectivas, considera el grado de cohesión entre los miem-
bros de la familia, se puede observar como: sin efecto, empatía, sobre
involucramiento o simbiosis.
• Control conductual, este punto se refiere principalmente a la disciplina
entre el grupo familiar, puede ser: rígida, flexible, laisses faíre o caótica.
• Funcionamiento general; se refiere básicamente a cómo vive la familia
en forma cotidianá y a los eve~tos que se le presentan.
Este modelo permite al ·personal entrenado identificar el área de la fa-
milia en la que existen problemas y cada uno de los aspectos a evaluar, lo cual
se puede hacer mediante preguntas abiertas u observaciones directas durante
la visita domiciliaria.
Los rangos de medición o evaluación van de 1 (severamente perturbada)
a 4 (superior), cada dimensión es definida por una serie de calificativos que
van desde "muy ineficaz" a "muy eficaz". De este modo, un funcionamiento
muy ineficaz en cualquiera de las dimensiones puede contribuir a una sinto-
matología clínica, mientras que una muy eficaz favorece la presencia de una
salud física y emocional óptima.
Este instrumento está integrado por 53 enunciados, puede ser contestado
por cualquier persona mayor de 12 años, de este instrument<? se deriva el me-
canismo de asesoría familiar (FAD).
Apartados y subescala"S del Mecanismo de Asesoría Familiar de Me-
Master
l. Solución de problemas
a. Nosotros usualmente actuamos de acuerdo con nuestras decisiones
poniendo atención a los problemas.
263
MEtvlBRILLO • FERNÁNDEZ • QmRoz • RoDRÍGUEZ
b. Después de que nuestra familia trata de solucionar un problema,
nosotros usualmente discutimos si se solucionó o no.
c. Nosotros resolvemos la mayoría de los conflictos emocionales que
aparecen.
d. Nosotros confrontamos los problemas que involucran sentimientos.
e. Nosotros tratamos de pensar en distintas maneras de solucionar los
problemas.
2. Comunicación
a. Cuando alguien se molesta los demás saben porqué.
b. Usted puede decir cómo se siente una persona a partir de lo que
dice.
c. La gente viene directamente y dice las cosas en lugar de indicarlas.
d. Entre nosotros somos francos.
e. Nosotros no nos hablamos cuando estamos enojados.
f. Cuando no nos gusta lo que alguien ha hecho, le decimos.
3. Roles
a. Cuando usted le pide a alguien que haga algo, usted tiene que veri-
ficar que lo haya hecho.
b. Nosotros nos aseguramos que los miembros cumplan sus respon-
sabilidades familiares.
c. Las tareas familiares no se reparten lo suficiente.
d. Tenemos problemas pagando nuestras cuentas.
e. Hay poco tiempo para explorar intereses personales.
f. Nosotros discutimos a quién le tocan las tareas domésticas.
g. Si nosotros pedimos a las personas que hagan algo, necesitamos re-
cordárselo.
h. Nosotros estamos generalmente insatisfechos con las tareas fami-
liares que se nos asignan.
4. Sensibilidad afectiva
a. Nosotros somos renuentes a mostrar nuestro afecto por cada uno.
b. Algunos de nosotros simplemente no respondemos emocional-
mente.
c. Nosotros no nos demostramos amor.
d. La ternura está relegada a segundo plano, respecto a otras cosas en
nuestra familia.
e. Nosotros expresamos ternura.
f. Nosotros lloramos abiertamente.
264
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
5. Relaciones afectivas
a. Si alguien está en problemas, los demás se involucran demasiado.
b. Usted sólo obtiene el interés de los demás cuando algo es impor-
tante para ellos.
c. Nosotros somos demasiado egocéntricos.
d. Nosotros nos involucramos entre nosotros sólo cuando algo nos in-·
teresa.
e. Nosotros sólo mostramos interés entre nosotros cuando podemos
obtener algo de ello personalmente.
f. Nuestra familia muestra interés en los demás miembros sólo cuando
pueden obtener algo de ello.
g. Incluso aunque nosotros deseamos el bienestar, nos metemos mucho
en la vida de los demás.
6. Control conductual
a. Nosotros no sabemos qué hacer cuando sucede una emergencia.
b. Usted puede fácilmente salirse con la suya cuando rompe las
reglas.
c. Nosotros sabemos qué hacer en una emergencia.
d. No tenemos una perspectiva clara de los hábitos en el aseo.
e. Tenemos reglas acerca de pegarle a la gente.
f. Nosotros no tenemos ninguna regla o estándar.
g. Si las reglas se rompen, no sabemos qué esperar.
h. Todo es válido en nuestra familia.
i. Hay reglas acerca de situaciones peligrosas.
7. Funcionamiento general
a. Planear actividades familiares es dificil porque no nos entendemos
entre nosotros.
b. En tiempo de crisis podemos apoyarnos en los demás.
c. No podemos hablar entre nosotros acerca de la tristeza que sentimos.
d. Los individuos son aceptados por lo que son.
e. Nosotros evitamos discutir nuestros miedos e inquietudes.
f. Nosotros podemos expresar sentimientos para con los demás.
g. Hay muchos malos sentimientos en la familia.
h. Nosotros nos sentimos aceptados por lo que somos.
i. Tomar decisiones es un problema en nuestra familia.
j. Nosotros somos capaces de tomar decisiones acerca de cómo solu-
cionar problemas.
k. No nos llevamos bien entre nosotros.
L Confiamos entre nosotros.
265

l\tlEMBRILLO • FERNÁNDEZ • QmRoz • RoDRÍGUEZ
Cada miembro de la familia califica su acuerdo o desacuerdo" con un enun-
ciado que describe a su familia, al seleccionar entre las cuatro respuestas.
Las respuestas son:
Totalmente de acuerdo.
• De acuerdo.
• En desacuerdo.
•· Totalmente en desacuerdo.
Este cuestionario toma entre 15 y 20 minutos para contestarse.
11. EVALUACIÓN o TEST DE VIRGINIA SATIR
Este test nos permite evaluar el grado de funcionalidad percibido por el
individuo a través de cinco componentes: 21
• Satisfacción familiar.
Afecto.
• Adaptación.
• Comunicación.
Otros.
Además, consta de cinco preguntas que exploran los componentes ante-
riormente enunciados, cada pregunta se califica sobre una escala de Likert, se
da un valor de Oa 2, obteniéndose al final un índice entre Oy lO.
El resultado de la evaluación nos da los siguientes funcionamientos:
• Funcionamiento familiar adecuado (7 a 10 puntos).
• Disfunción familiar moderada (4 a 6 puntos).
• Disfunción familiar severa (O a Jpuntos).
Además de los puntos anteriores, sólo hay que aclarar que la comuni-
cación es el principal centro de evaluación, por lo que hay que recordar los
puntos que menciona la autora en relación con la comunicación, y de conside-
rar los axiomas en el proceso de la comunicación, como forma clara para el
envió de mensajes.
12. F-COPES (FAMILY CRISIS ÜR.IENTED PERSONAL EVALUATION ScALES,
EscALA DE EVALUACIÓN PERSONAL DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR EN SITUA-
CIONES DE CRISIS)
La base teórica de esta escala es el enfoque sistémico familiar, tiene como
sustento el modelo circunflejo y el modelo doble ABCX, creado en la Uni-
266
lNSTRU!'viENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
versidad de Minnesota por McCubbin, · Olson y Larsen, en el año de 1991,
también un nivel de evaluación personal y un foco de evaluación individuo-
sistema familiar, familia-ambiente social, con cinco escalas, consta de 29 ítems
en total: nueve para obtención de apoyo social, ocho para reestructuración,
cuatro para búsqueda de apoyo espiritual, cuatro para movilización familiar
para obtener y aceptar ayuda, cuatro para valuación pasiva.
El instrumento tiene una consistencia interna aceptable, así como una
buena validez, su utilidad clínica es apta para la escala de autorreporte, muy
sencilla para su corrección.
Los ítems de los instrumentos. tienen grados de respuesta que van de 1 a
5; 1 equivale a totalmente en desacuerdo (rechazo) y 5 totalmente de acuerdo
(aceptación).
Los ítems de la escala F-COPES tienen direccionalidad positiva y negativa.
Al realizar la calificación a los ítems negativos se les convierte en positivos.
Contempla nueve dimensiones: tensiones de tipo intrafamiliares, de pare-
ja, de embarazo y crianza, económicas y de negocios, laborales, enfermedad y
cuidado de la familia, cambios o transiciones hacia dentro o fuera de la familia
y dificultades de ley o costumbres sociales. 29
13. PRUEBA DE EVALUACIÓN DE LAS RELACIONES INTRAFAMILIARES (FF-SIL)
Incluye siete procesos implicados en las relaciones intrafamiliares, que
son: cohesión, roles, armonía, comunicación, afectividad, permeabilidad,
adaptabilidad (acrónimo CRACAPA), que dieron lugar a las 14 preguntas o
afirmaciones que componen la prueba.
La calificación se realiza al adjudicar puntos según la, opción seleccio-
nada en la escala: casi nunca (1 punto), pocas veces (2 puntos), a veces (3 pun-
tos), muchas veces (4 puntos) y casi siempre (5 puntos). Los puntos se suman
y a esa puntuación total le corresponde un diagnóstic<;> de funcionamiento
intrafamiliar. 30
El resultado arroja las siguientes puntuaciones:
• Familia funcional de 57 a 70 puntos.
• Familia moderadamente funcional de 43 a 56 puntos.
• Familia disfuncional de 28 a 42 puntos.
• Familia severamente disfuncional de 14 a 27 puntos.
267
MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • QuiRoz • RoDRíGUEZ
14. ESCALA FAMILIAR ESTRUCTURAL SISTÉMICA (EFES)
Fue desarrollada por Szapocznik J. y cols. (1991, versión más reciente),
es un instrumento complejo de observación estructurada en la que se registra
la aparición y1o la frecuencia de conductas especificadas de antemano en una
lista de confrontación.
Valora las cinco dimensiones siguientes:
• Estructura: mide los patrones de interacción familiar referidos a lide-
razgo, organización de los subsistemas y flujo de la comunicación.
• Resonancia: mide la diferenciación entre los subsistemas y toma en
cuenta los umbrales de sensibilidad de cada uno de los miembros hacia
los otros (considera al involucramiento y desinvolucramiento como ex-
tremos disfuncionales).
• Estadio del desarrollo: compara el momento cronológico del ciclo evo-
lutivo de la familia con las características de la interacción dentro de los
diferentes subsistemas.
• Etiquetación del paciente identificado: evalúa en qué medida la familia
está convencida que el problema primordial es sólo la patología del
paciente.
• Resolución de conflictos: mide la habilidad del sistema familiar para
expresar, confrontar y negociar diferencias de opinión y desacuerdos.
Consta de dos partes:
La primera presenta un juego de estímulos estandarizados, llamado ta-
reas familiares, diseñado para someter a la familia a situaciones crecientes de
estrés, para luego observar sus patrones interaccionales (operacionalizados)
a lo largo de las siguientes dimensiones: estructura, resonancia, estadio del
desarrollo, etiquetación del paciente identificado y resolución de conflictos.
La segunda refiere un juego de cinco escalas, elaborado especialmente
para evaluar clínicamente y calificar las respuestas videograbadas de las fa-
milias en las dimensiones ya señaladas. 31
15. EscALA DE CLIMA SociAL FAMILIAR (FAMILY ENVIRoMENT ScALA,
FES)
Esta escala fue realizada en 1974 por Moas en compañía del INSEM, la
cual fue modificada en 1984. Evalúa el clima social en diferentes ambientes
específicos.
268
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FA!VflUAR
La escala consta de ocho dimensiones, aunque sólo cuatro de ellas han
sido adaptadas al español y son las siguientes:
• Características socio-ambientales y relaciones personales de la fa-
milia (FES). Ésta evalúa las características socio-ambientales de la
familia mediante tres dimensiones, las cuales a su vez están compuestas
por diferentes subescalas.
- Relaciones personales (cohesión, expresividad y conflictos).
- Crecimiento personal (independencia, actuación intelectual-cultural y
orientación moral-religiosa).
- Estabilidad de la unidad (estabilidad y control familiar).
• Trabajo (WES).
• Instituciones penitenciarias (CIES).
• Centros escolares (CES).
Es un cuestionario autoadministrado de 90 ítems (verdadero/falso) distri-
buidos en las subescalas mencionadas, se recoge la información mediante tres
formas paralelas acerca de la percepción personal de la familia de origen y de
la familia ideal, así como las expectativas de la propia familia.
La puntuación máxima de cada una de las 10 subescalas es de 9, al calcu-
larse la puntuación para cada miembro de la familia pueden analizarse las
diferencias entre éstas, extrayéndose una puntuación de incongruencia fami-
liar o diádica.
Esta escala puede ser presentada en forma individual o colectiva, ya que
discrimina a las familias funcionales de las disfuncionales. 32 ·33
16. EscALA DE HoMEs
La autora es la Dra. M. Carmen Moreno de la Universidad de Sevilla,
evalúa la calidad del contexto familiar a través de un estudio observacional
con seis dimensiones, la última con cuatro exposiciones específicas para cali-
ficar. Hacemos el comentario de que esta escala es una derivación de la escala
de Holmes, y el documento primario no está disponible. 34•35
A continuación se mencionan las seis dimensiones:
• Calidad del entorno fiSico.
• Materiales de aprendizaje.
• Diversidad de experiencias.
• Estimulación de la madurez social.
• Aceptación.
269
MEMBRILLO • FERJ'IÁNDEz • QurRoz • RoDRÍGUEZ
• Afecto.
- Baja exposición al conflicto.
- Buen ajuste entre la pareja.
- Estilo democrático.
- Expectativas adecl!adas.
17. SIMFAM
El SIMFAM o Medición Simulada de la Actividad Familiar (Simulated _
Family Activity Measurement) es una técnica que utiliza el juego y busca eva-
luar el grado de adaptación, cohesión, soporte, creatividad y, en general, todo
el funcionamiento familiar. 36 •37
18. EL INVENTARIO DE EVALUACIÓN FAMILIAR DE CALIFORNIA (CIFA,
1989, 1992, 1996)
Evalúa las dimensiones de funcionamiento familiar: cohesión, límites y
comportamientos intrafamiliares; se ha usado en el medio clínico para la eva-
luación de la relación diádica y en la familia en su conjunto, en países como
Estados Unidos, México, Francia, Taiwán y en la descripción de famílias
afro americanas e hispanas. 38
19. EscALA DE EvALUACióN FAMILIAR DE CAROLINA DEL NoRTE (NCFAS V
2.0)
Basada en los conceptos de capacidades, fortalezas, riesgos y problemas
familiares. Consta de nueve subescalas: ambiente, habilidades parentales,
interacciones familiares, seguridad familiar, bienestar infantil, métodos de
crianza, cuidado infantil y capacidad resolutiva. 39
20. INVENTARIO FAMILIAR DE ÜLSON
Fue creado por Olson, Rusell y Sprenkle (1979), forma parte del modelo
circunflejo, se utiliza para medir la cohesión, la adaptabilidad y la comuni-
cación de la familia. 25
Dimensiones que estudia:
• Adaptabilidad: se refiere a la capacidad del sistema matrimonial o fa-
miliar para cambiar su estructura de poder, relaciones de los roles y las
reglas de relación frente a las tensiones situacionales y de desarrollo.
270
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
• Cohesión: en esta dimen-sión se menciona que al existir demasiada
proximidad, ésta desemboca en un apego excesivo y la carencia de ella
se traduce en desapego; algunas de las variables específicas para eva-
luar esta situación son los lazos emocionales, independencia, límites,
coaliciones, tiempo/ espacio, amigos, toma de decisiones e intereses y
recreación.
• Comunicación: entendida como el intercambio de información en la
familia, lo cual implica referir los aspectos. positivos de los miembros
que la forman, enfatizando en la libertad de expresarlos sentimientos y
lo que se desea, así como los acuerdos y desacuerdos en las interacciones
familiares. Dentro de esta dimensión se toman en cuenta los problemas
de comunicación, los patrones de comunicación y la apertura· de la
misma.
Para su aplicación se requiere de personal entrenado en orientación o
terapia familiar. Es necesario mencionar que el modelo circunflejo dio origen
al paquete de evaluación circunfleja (CAP), el cual incluye 11 instrumentos,
dentro de los cuales se encuentra el FACES III.
21. THE FAMILY FUNCTIONING INDEX (FFI)
Este instrumento se basa en la idea de Contar con un cuestionario que per-
mita discriminar a las familias que requieren <l;poyo terapéutico de las que no
lo requieren. 39
Es el resultado de un cuestionario semiestructurado que se aplicó a los
padres de 399 escolares (muestra aleatoria de Monroe County, New York).
Éste se basó en 16 preguntas aplicadas a las madres de los niños, dichas pre-
guntas se orientaron hacia la evaluación de la satisfacción de la vida conyugal,
motivo de alegría en el grupo familiar, cercanía fisico-emocional y en la fre-
cuencia de episodios de desacuerdo; mediante el análisis factorial del FFI se
definieron seis categorías principales:
• Satisfacción conyugal.
Frecuencia de desacuerdos.
• Alegría:
• Comunicación.
• Fines de semana juntos.
• Solución de problemas.
El instrumento está integrado por 19 reactivos, los cuales se responden
271
MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • Qumoz • RODRÍGUEZ
en diversos formatos, algunos requieren respuestas abiertas, otros cuentan
con una escala continua (muy frecuente, a veces, menos frecuente). Las ins-
trucciones son muy escuetas y los criterios de calificación e interpretación
no son muy claros. A pesar de ser un instrumento breve y relativamente fácil
de calificar, no se ha identificado con claridad una base teórica debidamente
sustentada, además de no contar con una clara descripción metodológica de
muestreo aplicada para sus pruebas y los criterios para calificarlo e interpre-
tarlo requieren de mayor explicación.
22. EsCALA DE EFECTfVIDAD EN EL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR (E-EFF),
ORIGINAL DE CHÁVEZ, FRIEDEMANN Y A.LCORTA
Conformado con 24 reactivos en un patrón de respuesta de tres opciones:
Para cada pregunta; 1 = nunca, 2 =a veces, y 3 =siempre.
El instrumento califica con 72 puntos, las familias funcionales son las que
presentan de 56 a 72 puntos, familias con funcionalidad moderada de 40 a 55
puntos y familias disfuncionales de 24 a 39 puntos. 40
23. EsCALA DE EVALUACIÓN DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR DE JOAQUINA
PALOMAR
El constructo de este instrumento consta de 1Ofactores que tienen que ver
con la forma en que los miembros perciben el comportamiento que rige a su
familia, 41 los factores son:
• Relación de pareja: se refiere a la fuerza del subsistema conyugal.
• Comunicación: mide la capacidad de la familia para expresar abierta-
mente las ideas, discutir los problemas, negociar los acuerdos, y expre-
sar verbal y no verbalmente los acuerdos.
Cohesión familiar: grado en el cual los miembros de la familia tienen
un sentido de unión y pertenencia.
• Falta de reglas y apoyo: se relaciona con la cooperación y las normas
familiares que facilitan la convivencia de sus miembros.
• Tiempo que comparten con la familia: es el grado en que los miembros
de la familia realizan actividades juntos, intereses y tiempo libre.
• Roles y trabajo doméstico: relacionado con los patrones de conducta
272
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
por medio de los cuales la familia asigna claramente las tareas que de-
ben cumplir sus miembros y el grado de cumplimiento de las funciones
y distribución de dichos roles.
• Autonomía familiar: está relacionada con el grado en que la familia
fomenta la autonomía de sus integrantes para la solución de problemas
y toma de decisiones, sin que esto cause alteraciones.
• Organización: se refiere al grado de rigidez/ flexibilidad de las reglas
familiares, como el orden, la puntualidad y la planeación de las activi-
dades familiares.
• Autoridad: es la distribución del poder en el sistema familiar y la claridad
por parte de la familia acerca de quién o quiénes ejercen dicho rol.
• Violencia fisica y verbal: expresión de agresiones fisicas y verbales que
se dan en el sistema familiar.
24. THE FAMILY FUNCTIONING QUESTIONARIE (FFQ)
Este instrumento se fundamenta en la obtención de los siguientes objetivos:
• Fácil de contestar y de rápida aplicación.
• Elimina los reactivos que no contribuyen a la variación estadística de
las respuestas.
• Determina la consistencia interna, la confiabilidad del grupo de ítems,
y explora la congruencia entre los puntajes de satisfacción de ambos
cónyuges.
El cuestionario está integrado por ocho reactivos o ítems que exploran
ocho áreas a saber:
La estima.
• La conversación abierta.
• Ayuda de la familia.
• Expresión de amor.
• Tiempo empleado juntos.
• Toma de decisiones.
• Contactos externos a la familia.
• Sentimiento de cercanía.
273
 MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • QUIRoz·· RoDRJqUEz INSTRUMENTOS DE EVALUACiÓN DE LA FUNCiONAUDAD FAMILIAR

Cuenta con una escala de calificación del Oal 5, lo cual permite valorar el
grado de satisfacción de cada elemento, la calificación es manual y no especifi-
ca la edad mínima para contestarlo, aunque los autores señalan la conveniencia
de calificar por separado las respuestas de los niños.
Su consistencia interna es aceptable, las muestras en que se ha probado el
instrumento son muy pequeñas y es muy dificil establecer extrapolaciones que
le otorguen validez externa, por lo que se desconoce su verdadero valor clínico
y su capacidad discriminatoria. 42
25. CUESTIONARIO DE ÁREAS DE CAMBIO
Sirve para evaluar al subsistema conyugal, en relación con los cambios
que se esperan en el otro miembro de la pareja, 43 •44 consta de dos partes:
han punteado los ítems en la misma columna, y al menos uno de ellos le ha
asignado al ítem una puntuación mayor o igual a 2, es decir, a aquellos ítems
en los que un miembro de la pareja ha señalado que espera un cambio del
otro, y éste a su vez ha señalado que cree que un cambio suyo en este aspecto
agradaría a su pareja.
Si ha habido desacuerdo cuando seleccionan columnas contrarias, o la
diferencia de puntuación, si es en el mismo lado, es mayor o igual a 2, estos
desacuerdos significan que uno desea que el otro cambie y éste no lo sabe, o
bien que uno desea que el otro cambie en una dirección y el otro cree que debe
cambiar en la dirección contraria. Puede obtenerse una puntuación de cambio
total al sumar los acuerdos y los desacuerdos.
26. CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE CAMBERWELL

En la primera se incluyen los comportamientos que al paciente le gustaría Fue elaborado en 1995 por Phelan, Slade, Thomicof (la versión en es-
que su compañero(a) tuviera, en relación a hacer más, hacer menos o no cam- pañol; en la referencia 46) evalúa las necesidades de las personas en 22 áreas
biar de su actividad diaria. básicas, consta de ocho ítems divididos en las 22 áreas y se consideran cuatro
ítems por área, las cuales son: 45
En la segunda parte se hace referencia a lo que cada compañero quisiera,
en relación a hacer más de, menos de o no cambiar de su actividad diaria. • Alojamiento.
• Alimentación.
Este inventario permite una variedad de cambios formulados, deseados y • Cuidado del hogar.
cambios percibidos o un cambio total, consta de 34 ítems que hacen referencia Cuidado personal.
a distintos ámbitos de la relación de pareja, como: • Actividades diarias.
• Salud física.
Jugar con los niños. Síntomas psicóticos.
• Quedarse trabajando hasta tarde. • Información acerca del estado y tratamiento del padecimiento.
• Salir de paseo. Angustia.
Cuestiones económicas. Seguridad hacia-sí mismo.
• Seguridad de los otros.
Los ítems se evalúan según una escala de tipo Likert, la cual va desde me- • Alcohol.
nos tres (me gustaría que no cambiara, pero haciéndolo mucho menos) hasta Drogas.
tres (me gustaría que cambiara, pero haciéndolo mucho más). • Compañía.
• Relaciones de pareja.
El cero significa que no se desean cambios en esa faceta, así como el Sexualidad.
cambio que cree que su cónyuge espera de él en cada uno de los ítems. Así se • Cuidado de los hijos.
obtendrá una puntuación acerca de los cambios que se esperan del otro y el • Educación básica.
grado de acuerdo/desacuerdo entre la creencia del deseo de cambio por parte • Teléfono.
de la pareja. • Trasporte.
El instrumento considera que existe un acuerdo cuando ambos miembros
• Dinero y ayudas sociales.

274

275
MEMBRILLo • FERNÁNDEZ • QmRoz • RooRímJEZ
Se pregunta a la persona, para cada área, acerca de la existencia de un
problema actual, la cantidad de ayuda que recibe por parte de amigos y fami-
liares, y la que recibe de servicios sociales.
Además, se incluyen dos preguntas abiertas sobre la opinión del usua-
rio acerca de los servicios requeridos y el plan de acción propuesto por
el entrevistador. Los ítems se puntúan mediante una escala de Likert de 3
puntos {O = sin problema, 1 = con problemas moderados y 2 = con problema
grave), y de 4 puntos (de O = ninguna ayuda, 1 =poca ayuda, 2 = ayuda
moderada, 3 =mucha ayuda). Su tiempo de aplicación es de 25 minutos y
muestra una baja correlación con las estimaciones de los profesionales de la
salud acerca de las necesidades de los pacientes.
27. EscALA DE AJUSTE DIÁDico
Realizada por Spanier (1976) la escala evalúa el grado de armonía o ajuste
global de los miembros de una relación de pareja y mide cuatro aspectos:
• El consenso.
La satisfacción.
• La cohesión diádica.
• La expresión de afecto.
Es una escala autoadministrada de 32 ítems, evaluados en su mayoría
según la escala de Likert de 5, 6 y 7 puntos, con la excepción de dos ítems de
respuesta (SÍ/NO). La puntuación total oscila entre Oy 151, tiene una puntua-
ción de corte de 100 puntos, lo cual diferencia a parejas armoniosas y parejas
que no lo son, por lo que las puntuaciones bajas indican un menor ajuste, su
tiempo de administración es de aproximadamente 5 a 10 minutos. 46
28. EscALA DE INTERACCióN FAMILIAR
La Escala de Interacción Familiar, realizada por Riskin y Faunce (1970)
evalúa a la familia mediante la observación directa de los siguientes aspectos:
• La claridad.
• La continuidad.
• La entrega/ compromiso.
• El acuerdo/ desacuerdo.
La intensidad afectiva.
Debido a la dificultad de obtener observaciones directas en el ambiente
276
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
familiar, este sistema se lleva a cabo en sesiones de 1Oa 30 minutos, en la que
se pide a la familia que realice una tarea estructurada que se graba. 47
29. EscALA DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
Esta escala es un instrumento que nos permite evaluar a la familia com-
pleta o de forma individual, el formato principal contiene la escala de funcio-
namiento familiar, un familiograma, datos socioeconómicos, económicos, de
la vivienda y espacio, para que al final de la aplicación y revisión dé como
resultado si la familia es funcional o disfuncional.48
La escala de funcionamiento familiar está compuesta por 40 reactivos
que investigan nueve áreas, las cuales miden el funcionamiento dinámico, sis-
témico estructural de la familia y son:
• Territorio o centralidad.
• Roles.
• Jerarquía.
• Límites.
• Modos de control de conducta.
• Alianzas.
• Comunicación.
• Afecto.
• Patología.
Cada una de las áreas incluye de tres a cinco preguntas y califica al entre-
vistado con 4, cuando todos se protegen, con 3 cuando sólo uno de los padres
protege, con 2 cuando existe sobreprotección de cualquiera de los miembros
de la familia y 1, cuando nadie u otro familiar realiza la acción en presencia del
padre.
Cada uno de los ítems se evalúa en una escala ordinal con cuatro cate-
gorías, que se asignan a juicio de la persona evaluadora, y se considera en cada
caso el ciclo evolutivo de la familia, el nivel cultural y socioeconómico de la
familia, y la tipología:
• 1: cuando el aspecto evaluado es disfuncional.
• 4: para cuando es funcional.
• 2 y 3: son categorías intermedias.
Los criterios de calificación para la escala son:
• Disfuncionalidad.
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MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • QurRoz • RooRíGlJEZ
Se pregunta a la persona, para cada área, acerca de la existencia de un
problema actual, la cantidad de ayuda que recibe por parte de amigos y fami-
liares, y la que recibe de servicios sociales.
Además, se incluyen dos preguntas abiertas sobre la opinión del usua-
rio acerca de los servicios requeridos y el plan de acción propuesto por
el entrevistador. Los ítems se puntúan mediante una escala de Likert de 3
puntos (O =sin problema, 1 =con problemas moderados y 2 =con problema
grave), y de 4 puntos (de O = ninguna ayuda, 1 = poca ayuda, 2 = ayuda
moderada, 3·= mucha ayuda). Su tiempo de aplicación es de 25 minutos y
muestra una baja correlación con las estimaciones de los profesionales de la
salud acerca de las necesidades de los pacientes.
27. EscALA DE AJUSTE DIÁDICO
Realizada por Spanier (1976) la escala evalúa el grado de armonía o ajuste
global de los miembros de una relación de pareja y mide cuatro aspectos:
¡ 1 '
o El consenso.
• La satisfacción.
• La cohesión diádica.
• La expresión de afecto.
Es una escala autoadministrada de 32 ítems, evaluados en su mayoría
según la escala de Likert de 5, 6 y 7 puntos, con la excepción de dos ítems de
respuesta (SÍ/NO). La puntuación total oscila entre Oy 151, tiene una puntua-
ción de corte de 100 puntos, lo cual diferencia a parejas armoniosas y parejas
que no lo son, por lo que las puntuaciones bajas indican un menor ajuste, su
tiempo de administración es de aproximadamente 5 a 1Ominutos.46
28. ESCALA DE INTERACCIÓN FAMILIAR.
La Escala de Interacción Familiar, realizada por Riskin y Faunce (1970)
evalúa a la familia mediante la observación directa de los siguientes aspectos:
• La claridad.
• La continuidad.
• La entrega/ compromiso.
o El acuerdo/ desacuerdo.
• La intensidad afectiva.
Debido a la dificultad de obtener observaciones directas en el ambiente
276
INSTRUMENTOS DE EVALUAClÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
familiar, este sistema se lleva a cabo en sesiones de 1Oa 30 minutos, en la que
se pide a la familia que realice una tarea estructurada que se graba Y
29. EscALA DE FUNciONAMIENTO FAMILIAR
Esta escala es un instrumento que nos permite evaluar a la familia com-
pleta o de forma individual, el formato principal contiene la escala de funcio-
namiento familiar, un familiograma, datos socioeconómicos, económicos, de
la vivienda y espacio, para que al final de la aplicación y revisión dé como
resultado si la familia es funcional o disfuncional. 48
La escala de funcionamiento familiar está compuesta por 40 reactivos
que investigan nueve áreas, las cuales miden el funcionamiento dinámico, sis-
témico estructural de la familia y son:
• Territorio o centralidad.
o Roles.
• Jerarquía.
• Límites.
Modos de control de conducta.
• Alianzas.
• Comunicación.
o Afecto.
• Patología.
Cada una de las áreas incluye de tres a cinco preguntas y califica al entre-
vistado con 4, cuando todos se protegen, con 3 cuando sólo uno de los padres
protege, con 2 cuando existe sobreprotección de cualquiera de los miembros
de la familia y 1, cuando nadie u otro familiar realiza la acción en presencia del
padre.
Cada uno de los ítems se evalúa en una escala. ordinal con cuatro cate-
gorías, que se ¡_signan a juicio de la perso~a evaluadora, y se considera en cada
caso el ciclo evolutivo de la familia, el nivel cultural y socioeconómico de la
familia, y la tipología:
• 1: cuando el aspecto evaluado es disfuncional.
o 4: para cuando es funcional.
2 y 3: son categorías intermedias.
Los criterios de calificación para la escala son:
• Disfuncionalidad.
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MEMBRILLO • FERi'L"'.NDEZ • QuiRoz • RoDRÍGUEZ
• Poco funcional.
• Medianamente funcional.
• Funcional.
El"tiempo para la aplicación de la escala es de aproximadamente 30 a 60
minutos y requiere de un observador y un aplicador,para que sea completo.
Finalmente, mencionaremos que la evaluación de la funcionalida~ fami-
liar no es una tarea fácil, por el contrario, requiere de un entr~namiento espe-
cífico, al cual se encuentra sometido el médico de familia y que lo sitúa en un
nivel óptimo para poder brindar una atención clara y adecuada de acuerdo
con los principios utilizados y elaborados en este documento.
Por otro lado debemos mencionar que existe una infinidad de instrumentos
que nos permitirán evaluar no sólo la funcionalidad de la familia, sino que
también se puede evaluar la funcionalidad del subsistema conyugal, el paren-
tal o el filial, y que esto dependerá de la forma u objetivo de estudio del médico
familiar, y de la utilización del instrumento adecuado, ya que cada uno de
ellos tiene una indicación y un uso específico, sin dejar de considerar que esto
dependerá del motivo que nos lleva a realizar el estudio de la salud familiar.
Hacemos además la aclaración de que lo presentado en este documento
no es todo lo existente en relación con los instrumentos de evaluación, ya que
hay una inmensa gama de ellos que sería imposible abordar en un documento
tan corto como el presente.
Damos gracias a los lectores por su comprensión y esperamos que este
capítulo sea de mucha ayuda en el estudio y evaluación de sus familias.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
l. Palomar-Lever J. Funcionamiento familiar y calidad de vida. Tesis para obtener grado
de doctor en psicología. UNAM, México 1998; 11-40.
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MEMBRILLO • FER.t'iÁNDEZ • QmRoz • RoDRíGUEZ
• Poco funcional.
• Medianamente funcional.
• Funcional.
. El tiempo para la aplicación de la escala es de aproximadamente 30 a 60
mmutos y reqmere de un observador y un aplicador para que sea completo.
l. Finalmente, me~c!onaremos que la evaluación de la funcionalidad fami-
t~r no es una tarea facll, por el contrario, requiere de un entrenamiento es e-
ofico, ,al cual se encuentra sometido el médico de familia y que lo sitúa en ~n
mvel optt~o. p~ra P?~er bnndar una atención clara y adecuada de acuerdo
con los pnnClptos utthzados y elaborados en este documento.
Por otro htdo debemos mencionar que existe una infinidad de instrumentos
que ~~s permitirán evaluar no sólo la funcionalidad de la familia, sino que
tambten ~e puede evaluar la funcionalidad del subsistema conyugal, el paren-
tal o el fihal, y que esto dependerá de la forma u objetivo de estudio del médico
familiar, y de la utilización del instrumento adecuado, ya que cada uno de
ellos tiene una indicación y un uso específico, sin dejar de considerar que esto
dependerá del motivo que nos lleva a realizar el estudio de la salud familiar.
Hacemos además la aclaración de que lo presentado en este documento
no es todo lo existente en relación con los instrumentos de evaluación, ya que
hay una inmensa gama de ellos que sería imposible abordar en un documento
tan corto como el presente.
Damos gracias a los lectores por su comprensión y esperamos que este
capítulo sea de mucha ayuda en el estudio y evaluación de sus familias.
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20. Tseng WS, John MD. Triaxial Family Classíficatíon, a propasa!. J Am Academy of
Child Psychiatry. 1979;18(1):22-43. ·
21. Solorzano L, Brandt C, Flores O. Estudio integral del ser humano y su familia. Vene-
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22. Perales A. Rivera F. Valdivia O. Trastornos de adaptación en Manual de Psiquia-
tría "Humberto .Rotondo". 2a ed. Editorial Lima: UNMSM, 1998; 19. Disponible
en URL: http: 11 sisbib.unmsm.edu.pe/Bibirtual/libros/Psiclologia/Manual_
psiquiatria%C3%ADa/indice.htm. ·
23. Roberts y Feetham. Assesingfamilyfunctioning across three areas of relationschip. Nur-
sering Research. Filadelfia: 1982;4:31.
24. Gabriel S, Clarck A, Dan M. Validity and realiabity of the familia APGAR as a test of
family function. The Journal of Family Practice. 1982;5(2)303-311.
25. Rojas AV, Roa DE, Tamiche T, Velazquez R._ Evaluación psicosocial de las familias por
el equipo de salud. Medicina Familiar. Caracas: 2000;8(1/2):27-33.
26. David HO, Candyces SR, Doug!llJ I:ft}, Circun-zrle.xMoJA of marital and Family Sys-
tem: VI Theoretical Update Fam process. 1983;22:69~3.
21 Mota EA EstructurfJSfamt!illftS yCOftiJJOrtamimlo ar!icttPo (2a parte}, Revida A~eO·
tma de Cllmca Neuropsiquíatría. 2005; 15(12): 1, Disponible en URL. http/1
alcuson.com.ar/l2/46/03_mata.htm • , WWW.
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MEM:BRIUO • FERNÁNDEZ • QurRoz • RooRíGlJEZ
Se pregunta a la persona, para cada área, acerca de la existencia de un
problema actual, la cantidad de ayuda que recibe por parte de amigos y fami-
liares, y la que recibe de servicios sociales.
Además, se incluyen dos preguntas abiertas sobre la opinión del usua-
rio acerca de los servicios requeridos y el plan .de acción propuesto por
el entrevistador. Los ítems se puntúan mediante una escala de Likert de 3
puntos {O = sin problema, 1 = con problemas moderados y 2 = con problema
grave), y de 4 puntos (de O = ninguna ayuda, 1 = poca ayuda, 2 = ayuda
moderada, 3 =mucha ayuda). Su tiempo de aplicación es de 25 minutos y
muestra una baja correlación con las estimaciones de los profesionales de la
salud acerca de las necesidades de los pacientes.
27. EscALA DE AJUSTE DIÁDico
Realizada por Spanier (1976) la escala evalúa el grado de armonía o ajuste
glopal de los miembros de una relación de pareja y mide cuatro aspectos:
t j '
• El consenso.
• La satisfacción.
• La cohesión diádica.
• La expresión de afecto.
Es una escala autoadministrada de 32 ítems, evaluados en su mayoría
según la escala de Likert de 5, 6 y 7 puntos, con la excepción de dos ítems de
respuesta (SÍ/NO). La puntuación total oscila entre Oy 151, tiene una puntua-
ción de corte de 100 puntos, lo cual diferencia a parejas armoniosas y parejas
que no lo son, por lo que las puntuaciones bajas indican un menor ajuste, su
tiempo de administración es de aproximadamente 5 a 10 minutos. 46
28. EscALA DE INTERACCióN FAMILIAR
La Escala de Interacción Familiar, realizada por Riskin y Faunce (1970)
evalúa a la familia mediante la observación directa de los siguientes aspectos:
• La claridad.
• La continuidad.
• La entrega/compromiso.
• El acuerdo/ desacuerdo.
• La intensidad afectiva.
Debido a la dificultad de obtener observaciones directas en el ambiente
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INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
familiar, este sistema se lleva a cabo en sesiones de 1Oa 30 minutos, en la que
se pide a la familia que realice una tarea estructurada que se graba. 47
29. EscALA DE FUNciONAMIENTO FAMILIAR
Esta escala es un instrumento que nos permite evaluar a la familia com-
pleta o de forma individual, el formato principal contiene la escala de funcio-
namiento familiar, un familiograma, datos socioeconómicos, económicos, de
la vivienda y espacio, para que al final de la aplicación y revisión dé como
resultado si la familia es funcional o disfuncional. 48
La escala de funcionamiento familiar está compuesta por 40 reactivos
que investigan nueve áreas, las cuales miden el funcionamiento dinámico, sis-
témico estructural de la familia y son:
• Territorio o centralidad.
• Roles.
• Jerarquía.
• Límites.
• Modos de control de conducta.
• Alianzas.
• Comunicación.
• Afecto.
• Patología.
Cada una de las áreas incluye de tres a cinco preguntas y califica al entre-
vistado con 4, cuando todos se protegen, con 3 cuando sólo uno de los padres
protege, con 2 cuando existe sobreprotección de cualquiera de los miembros
de la familia y 1, cuando nadie u otro familiar realiza la acción en presencia del
padre.
Cada uno de los ítems se evalúa en una escala ordinal con cuatro cate-
gorías, que se asignan a juicio de la persona evaluadora, y se considera en cada
caso el ciclo evolutivo de la familia, el nivel cultural y socioeconómico de la
familia, y la tipología:
• 1: cuando el aspecto evaluado es disfuncional.
• 4: para cuando es funcional.
• 2 y 3: son categorías intermedias.
Los criterios de calificación para la escala son:
• Disfuncionalidad.
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MEMBRILLO • FER.t'{ANDEZ • QuTRoz • RoDRíGuEz
• Poco funcional.
• Medianamente funcional.
• Funcional.
. El tiempo ?ara la aplicación de la escala es de aproximadamente 30 a 60
mmutos y reqmere de un observador y un aplicador para que sea completo.
. Finalmente, me~c~onaremos que la evaluación de la funcionalidad fami-
h~r no es una tarea facll, por el contrario, requiere de un entrenamien~o es e-
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· 1' · al cual se encuentra sometido el médico de familia y que lo · p "~
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con los pnnC1plOS utilizados y elaborados en este documento.
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que ~~s perm1t1ran evaluar no sólo la funcionalidad de la familia, sino que
tamb1en ~e puede evaluar la funcionalidad del subsistema conyugal, el paren-
tal o el fihal, y que esto dependerá de la forma u objetivo de estudio del médico
familiar, y de la utilización del instrumento adecuado, ya que cada uno de
ellos tiene una indicación y un uso específico, sin dejar de considerar que esto
dependerá del motivo que nos lleva a realizar el estudio de la salud familiar.
Hacemos además la aclaración de que lo presentado en este documento
no es todo lo existente en relación con los instrumentos de evaluación, ya que
hay una inmensa gama de etlos que sería imposible abordar en un documento
tan corto como el presente.
Damos gracias a los lectores por su comprensión y esperamos que este
capítulo sea de mucha ayuda en el estudio y evaluación de sus familias.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
l. Palomar-Lever J. Funcionamiento familiar y calidad de vida. Tesis para obtener grado
de doctor en psicología. UNAM, México 1998; 11-40.
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282 283
Sección Tercera

MANEJO DE LA FAMILIA
EN MEDICINA FAMILIAR
 11
Principios de psicoterapia familiar
para el médico familiar
Dr. Jorge Arellano López, Dra. María Teresa Avalas Carranza,
Mtra. Karla Izquierdo Avalas

Las posibilidades terapéuticas de la psique en su devenir se han desarrollando

a partir de las necesidades expresadas por los pacientes, lo que ha generado
gran variedad de posibilidades, tanto en lo individual, familiar o diádico.

En este escrito se plantean los principales enfoques terapéuticos en lo

individual, considerando sus indicaciones, objetivos y desarrollo. También se
proponen algunas de las terapias familiares más representativas y finalmente
una opinión personal, aunque compartida, por los autores.

ENFOQUES TERAPÉUTICOS INDIVIDUALES

En el ejercicio de la Psicología, donde encontramos una variedad de

teorías, técnicas y enfoques, se ha detectado la necesidad de elaborar normas
que propicien un ejercicio profesional ético y, dado que el ámbito clínico de
la psicología tiene que ver con aspectos patológicos (DSM IV) es importante
conocer y reconocer la variedad de objetivos que los psicólogos suelen tener
implícitos en sus técnicas o teorías, incluidos los de la personalidad, 1 pues no
sólo la elección de los objetivos o metas terapéuticas tienen valores éticos im-
plícitos o explícitos. También el tipo de medio que se escoja para lograr esos
objetivos tiene implicaciones éticas.

Una de las preguntas que tratan de contestar las terapias psicológicas se

refiere a qué produce el cambio en la persona. O dicho de otra manera qué
lleva a eliminar los síntomas que motivan acudir a la consulta.
ARELLANO • ÁVALOS • IZQUIERDO
PRINCI.PIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR

Tanto las terapias de autoconocimiento como de autoaceptación parten Brindar al paciente un equilibrio emocional lo más rápido posible con la
de la base que el medio fundamental para el cambio está dentro del indi- disminución de los síntomas, con la finalidad de que el paciente pueda funcio-
viduo mismo y su capacidad de libertad. Por otro lado, las psicoterapias de nar de la forma más cercana a lo adaptativo. Fortalecer las defensas existentes,
modificación de conducta, como las de corte biologicista, parten de la base para elaborar mejores mecanismos de control.
de que el método de cambio no reside en el interior del individuo, sino en
algo exterior a él. Algunos ejemplos de dicha terapia son: Manipulación Ambiental, Per-
suasión, Catarsis Emocional y Desensibilización, Hipnosis Sugestiva, Tera-
No pretendemos en este trabajo profundizar en la eficacia de los distintos pia Somática, Relajación Muscular, Hidroterapia, Musicoterapia, Terapias de
métodos terapéuticos, sino enfatizar en que la misma metodología en la me- Arte Creativas, Terapia Ocupacional, Somatoterapia y Terapia Convulsiva.
dida que estimula una responsabilidad desde el interior del sujeto o desde su
exterioridad, implica una opción ética que tiene que ver con la libertad y con
Terapia reconstructiva
la concepción que tengamos del ser humano. De ahí que la semejanza con la
atención que se brinda en la medicina familiar ha creado la ilusión cognitiva de
Sus principales objetivos son:
la aplicabilidad de dichas metodologías, como más adelante lo plantearemos.
• Reajuste y modificación del potencial en el paciente con o sin el "darse
El proceso terapéutico no es un acto único, sino un conjunto complejo de
cuenta de" (insight) del mismo, hacia los conflictos conscientes, a
acciones estructuradas en una serie de momentos: iniciación, apertura, desarro-
través de la modificación directa de refuerzos positivos y negativos
llo, recapitulación y cierre. La psicoterapia es una práctica ligada al "núcleo de la
y1o reacciones interperso-nales.
realidad humana" .2 La finalidad será evidenciar cuáles son, cómo son, y cómo
• Reajuste ambiental
se resuelven, y si es que se resuelven los eventos en el proceso terapéutico.
• Liberación de potencialidades creativas existentes.

Algunos ejemplos de dicha terapia son: terapia de la conducta, condi-

DIFERENTES ENFOQUES; UNA BREVE REVISIÓN cionamiento operante, aprendizaje social, terapia centrada en el cliente, con-
sejería terapéutica, terapia racional, terapia Gestalt, terapia familiar, terapia
En esta revisión pretendemos ofrecer o introducir al lector en el cono- sexual, terapia de pareja, psicodrama, grupo reeducativo y terapia cognitiva.
cimiento de conceptos generales sobre psicoterapia y abarcaremos una breve
revisión de algunos enfoques, de manera que den una perspectiva general de Terapia reeducativa:
los mismos.
Sus principales objetivos son:
El panorama de la psicoterapia actual está representado por una dis-
posición diversa y a veces abrumadora, de modelos teóricos y prácticos. Sin
• El insight hacia conflictos inconscientes.
embargo, ha habido una tendencia hacia la aproximación e integración de las
• Cambios estructurales en el carácter.
perspectivas psicoterapéuticas.
• Expansión del desarrollo de la personalidad y de potencialidades adap-
tativas reduciendo la fuerza de impulsos irracionales.
Según Wolberg3 las variedades de psicoterapia convenientemente pueden
• Incrementar las defensas existentes.
ser divididas en tres agrupaciones principales; dentro de cada una de éstas se
encuentran diferentes enfoques y técnicas que representan el resultado históri-
Entre ellas están: Psicoanálisis freudiano, Psicoanálisis neofreudiano y
co de estudios e intervenciones clínicas en diferentes contextos.
no freudiano, psicoanálisis dinámico - cultural, análisis existencial, enfoques
de relaciones objetales, psicoterapia psicoanalíticamente orientada y terapia
Terapia de apoyo analítica de grupo.

Sus principales objetivos son:

288
289
ARELLANO • Á VALOS • lZQUlERDO
TERAPIA PSICOANALÍTICA
Aproximaciones históricas y conceptos básicos.
Breuer y Freud utilizaron la hipnosis con el objetivo de diagnóstico y
para reconstruir la anamnesis del paciente. Freud, al abandonar la hipnosis,
utilizó el método de asociación libre, conocido ahora como una regla del psi-
coanálisis, que fue justificado por él en virtud de la observación clínica de la
represión de contenidos psíquicos la cual se traduce en algunas mnémicas y
en resistencia.
Lo que se conoce con el nombre de técnica clásica o modelo básico del
psicoanálisis, fue desarrollado por Freud en los escritos técnicos de 1910 a
1919. Se conceptualiza como un proceso en el cual los sentimientos, pensa-
mientos y necesidades inconscientes se vuelven conscientes a través de las in-
terpretaciones que hace el terapeuta del comportamiento del paciente.
Terapia sexual
Aproximaciones históricas y conceptos básicos.
En la antigua Grecia el médico Hipócrates y los filósofos Platón y Aristó-
teles investigaron y ofrecieron las primeras teorías acerca de la sexualidad,
abordando temas como disfunciones, reproducción y contracepción, aborto
y ética sexual. 4
El concepto de sexualidad aparece en el siglo XIX surgido de las preo-
cupaciones y debates sobre sobrepoblación, psicopatía sexual, degeneración y
ética sexual a través de la investigación biológica, médica, histórica, y antro-
pológica de Von Baer, Darwin, Mendel, Kaan, Morilla, Magnan, Charcot,
Westphal, entre muchos otros. 5
A finales del siglo XIX y principios del XX los trabajos de investigación
de problemas sexuales realizados por Havelock Ellis, Sigmund Freud e lwan
Bloch establecieron las bases de la sexología moderna. El verdadero padre de
la sexología moderna fue el dermatólogo berlinés lwan Bloch (1872-1922),
quien acuñó el nuevo término sexualwissenschaft que primero fue traducido
como "ciencia sexual" y después como sexología. 6
Terminada la Segunda Guerra Mundial, la sexología resurgió en Estados
Unidos gracias a los esfuerzos de Alfred C. Kinsey, culminados en los denomi-
nados "informes Kinsey", "La conducta sexual en el hombre" de 1948 y "La
290
PRINCIPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR
conducta sexual en la mujer" de 1953. Kinsey significó un nuevo avance en la
investigación sexual no-médica.
La sexología moderna considera tres campos de actuación: investigación,
educación y sexología clínica. 7
. El área médica trata la problemática sexual de origen orgánico, diagnos-
ticando enfermedades y disfunciones orgánicas y efectos secundarios pro-
ducidos por medicamentos. El área psicológica trata la problemática sexual
de origen emocional. A través de entrevistas con el individuo o la pareja, el
sexólogo clínico o terapeuta sexual determina los síntomas, realiza diagnósti-
cos y prescribe ejercicios o prácticas específicas para cada caso.
_La terapi_a sexual emplea varias formas de terapia; análisis, terapia de
pareJa y terapia conductual para tratar las disfunciones sexuales. Es multidis-
ciplinaria y su finalidad es el estudio, atención y solución de la problemática
sexual del ser humano, orientada a proporcionar el desarrollo más armónico y
equilibrado de las diversas intervenciones de individuo como ente social. s
Terapia cognitiva
Aproximaciones históricas y conceptos básicos.
Las terapias cognitivas han adquirido en poco tiempo un protagonismo
muy destacado en el contexto de las psicoterapias. Las cognitivas no sólo sur-
gieron de pensadores independientes de gran calibre (Beck, Ellis, Nelly), sino
que convergieron con una particular orientación de la terapia conductual: el
enfoque denominado cognitivo conductual
Los terapeutas cognitivos suelen mencionar como principal referente
histórico al estoicismo. 1 '
Concretamente, la cita que aparece con más frecuencia corresponde al
Enchiridion de Epíctro (siglo 1 d. C.), que afirma: [no son las cosas mismas las
que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas].9
Las terapias cognitivas nacieron de la mano de diversos autores pioneros
que, pese a sus diferencias, han coincidido en su enfoque sobre el papel de
los procesos mentales.
1
Escuela creada por Zenón de Cítium (308 a. C.). En donde creían que el secreto de la felicidad
radicaba en el perfecto equilibrio del espíritu y no en la búsqueda del placer.
291
ARELLAl~O • ÁVALOS • IZQUIERDO
Tanto Albert Ellis como Aaron T. Beck, fueron destacados fundadores
y aún pueden considerarse los principales representantes de las terapias cog-
nitivas. Ellis 10 (1962) reemplazó la escucha pasiva por una actitud activa y
directiva con la que dialogó con sus clientes acerca de la filosofia en las que se
inspiraban. Su enfoque se basa en la creencia de que la persona puede sustituir
conscientemente los pensamientos irracionales por otros más razonables.
Los esquemas permiten al precepto identificar los estímulos rápidamente,
categorizar los acontecimientos, seleccionar estrategias para obtener nueva in-
formación, resolver problemas y alcanzar metas. Los individuos poseen esque-
mas específicos para distintas tareas. 11
Los esquemas acerca del self son generalizaciones cognitivas relativa-
mente estables que filtran la información. El procesamiento basado en estos
esquemas selecciona la información disponible, abstrae su significado y lo in-
tegra en los conocimientos almacenados sobre el self, en un proceso interpre-
tativo que afecta todas estas operaciones cognitivas. Estos esquemas dan lugar
a lo que se conoce como "procesamiento autorreferente" .12
En términos generales, las psicoterapias cognitivas son procedimientos
activos, directivos, estructurados y de breve duración. Proponen una colabo-
ración abierta con el cliente para afrontar su problema, plantean un modelo
explicativo simple y sugieren estrategias específicas.
"El cuestionamiento es el principal instrumento técnico, y la experimenta-
ción conductual es la mejor forma de investigar la validez de sus supuestos es-
pecíficos. El cliente ha de comprender bien esta experimentación, su propósito
y finalidad". 13
Terapia Gestalt
Aproximaciones históricas y conceptos básicos
La psicoterapia Gestalt nació en 1912 con la Psicología Gestalt o Psi-
cología de la forma desarrollada por Max Wertheimer y sus discípulos Wol-
fang, Kóiher y Kurt Koffka.
A Koffka se le debe la ley gestáltica según la cual: uLa organización psi-
cológica será siempre tan excelente como las condiciones dominantes que lo
permitan" 14 (citado por Katz, 1945, p. 45). Ley que fue reformulada por Katz
uEl organismo tiene la tendencia a determinados modos de conducta totalmente
característicos, bien se trate de percepciones, movimientos o actitudes".
292
PR1NCIPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR
Esta ley mantiene el principio del cierre gestáltico según el cual toda for-
ma, aunque esté incompleta, tiende a cerrarse para ser percibido finalmente
como un conjunto. Fritz Perls retomó esta ley en terapia Gestalt y la adaptó
a la percepción de las emociones y a las sensaciones. Perls, en 1973, basa su
razonamiento en lo que puede llamarse un modelo de sistema abierto en que
su funcionamiento no existe aislado.
Castanedo et al. mencionan que la terapia Gestalt genera un proceso
holístico orientado hacia el funcionamiento mutuo entre individuos en un con-
texto inmediato. Esto es a lo que Perls denomina doctrina holística. Concibe al
individuo en su totalidad. Se da por supuesto que el sujeto tiene tendencia na-
tural a completar su existencia. Sin embargo, este impulso puede malograrse y
se llega a una Gestalt incompleta; primer paso hacia el desajuste.
La terapia gestáltica es más una exploración que una modificación de la
conducta. El objetivo es el crecimiento y la autonomía a través de la expansión
de la conciencia. Los pacientes pueden ver, oler, se les puede decir como
son vivenciados y vistos, qué siente y cómo es el terapeuta. Los pacientes des-
cubren cómo son vistos y las limitaciones de su proceso mediante la forma en
que ellos y el terapeuta se comprometen. 15
TERAPIA SISTÉMICA
Aproximaciones históricas y conceptos básicos
La atención a la familia como entidad clínica y como campo fructífero
de interés teórico se desarrolló de manera minúscula, pero portentosa en la
tercera década de siglo pasado.
La psiquiatría clínica en tal periodo, y durante los años más importantes
que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, fue dominada por el psicoanáli-
sis, que a su vez luchaba contra movimientos revisionista. Psicoanalistas como
Sullivan, Horney, Thompson y Fromm ~ Reichmann, entre otros, ensancha-
ban las perspectivas de su ciencia para que incluyera atisbos de la teoría de
campo, la lingüística y la antropología cultural. Así, conforme la teoría psi-
coanalítica construía modelos cada vez más intrincados de secuencias intra-
psíquicas y funciones estructurales, ttnoticias de una diferencia" empezaban
a oírse con insistencia cada vez mayor. La diferencia era el contexto; después,
que el contexto era el efecto. De la manera más natural, siguió entonces el
interés clínico en la familia y empezó el primer gran ciclo de crecimiento. 16
293
ARELL-'\NO • Á VALOS • IZQUIERDO
Como Lynn Hoffman lo deja claro, la evolución del sistema en la psicote-
rapia fue contemporánea de profundos cambios en las perspectivas de las cien-
cias naturales y de otras ciencias del comp~rtamiento. Hoffman, comienza su
esfuerzo integrador al saltar directamente a la lucha epistemológica: "El con-
cepto central de una nueva epistemología - tanto el paradigma homeostático
como el evolutivo- es la idea de "circularidad".
Los puntos fundamentales que subyacen a la terapia sistémica descritos
por Freidberg 17 son:
• El mapa no es el territorio.
Con esta frase A. Korzybski (citado en Freidberg, 1989) sintetiza brillan-
temente el concepto de que las percepciones determinan en gran medida la
interacción de las personas con el medio ambiente. .. sin entrar en discusiones
acerca de la realidad. Es ya imposible negar la participación individual y social
en la estructuración de la misma. Lo que es bueno para una persona puede
no serlo para otras. Basadas en este concepto surgen todas las posibilidades
de tratamientos cognoscitivos y la utilización de técnicas tan variadas como
la reetiquetación, la utilización de fantasías, metáforas, hasta el manejo de la
transferencia.
En la terapia sistémica este concepto, tan claro y poco comprendido, es
el pilar en el que se basa la comprensión de los fenómenos desde un punto
de vista más amplio que el fenomenológico para tratar de entender una pro-
blemática determinada. Aunque se utiliza la fenomenología para la relación
empática con las personas, y para obtener su punto de vista, éste se comple-
menta con otros conceptos sistémicos de interacción, para lograr lo que Bate-
son llamo "visión binocular" n como mínimo requerido para la comprensión
de cualquier fenómeno.
• Diferenciación entre hechos y significados.
Los hechos, aunque puedan estar distorsionados por la percepción, son
trozos de conducta que podrían ser corroborados por cualquier observador y
que, en una filmación sonora, quedarían claramente reproducidos. Por otra
parte, la interpretación que hacen los interlocutores sobre este hecho es lo que
constituye fundamentalmente el material de la terapia. La sola diferenciación
de estos dos aspectos tiene fuertes efectos terapéuticos. Si además logramos
que los pacientes describan sus experiencias en estos términos1 se pueden evi-
tar los estancamientos en estados "etiquetados" que impiden su resolución,
u La imposibilidad de separar al observador científico de los fenómenos observados
294
PRINCIPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR
• Las personas utilizan la mejor opción, dadas las percepciones de la realidad de
que disponen.
Este concepto ligado con los anteriores, nos adentra en una postura téc-
nica y filosófica en relación con la terapia y al concepto de resistencia. Aun las
conductas más bizarras o autodestructivas caen dentro de este principio y, por
lo tanto, son consideradas como elementos de utilización y no como negativos
por sí mismos.
Se busca incrementar las opciones sin eliminar ninguna considerando
que las opciones del paciente lo han traído de alguna forma al presente y le
han sido de utilidad para su supervivencia al complementarlas con otras el
paciente podrá elegir con -mayor libertad y menos daño para sí mismo y para
los otros.
Relacionada con este concepto está la utilización de los recursos del pa-
ciente para su propio desarrollo. Lo que en terapias tradicionales se considera
resistencia se utiliza en terapia sistémica como elemento de trabajo para el
cambio.
• El punto de vista sistémico es más funcional y menos limitante que el modelo
lineal o ucausal'.
El punto de vista sistémico enfatiza las interacciones y relaciones que per-
miten a las personas una mayor cantidad de opciones para su desarrollo. Aquí
lo importante son las relaciones y estructuras que mantienen una situación.
Los orígenes o causas de los problemas son generalmente indeterminados por
la infinidad de factores que intervienen en cualquier momento y en cualquier
situación. ·
Lo importante, entonces, es trabajar con los elementos que mantienen el
problema en el presente aunque éste puede, en ciertos casos, estar mantenido
por un pensamiento que lo relaciona en el pasado. Esto entonces se convierte
en el objetivo terapéutico, es decir, será necesario trabajar para modificar la
percepción de una experiencia pasada y liberar a la persona de su influencia.
• Princípios sistémicos: Von Bertalanffy (1968), Davidson (1960).
a) Circularidad vs. Linealidad. Se refiere a la interacción de los sistemas
abiertos (vivos) en contraposición al principio de causalidad de las cien-
cias tradicionales, en el que los fenómenos pueden observarse si se
sigue una secuencia determinada de pasos.
295
ARELLANO • ÁVALOS • IZQUIERDO
b) Retroalimentación (feedback). Forma en la cual un sistema es contro-
lado por la reinserción de los resultados de su funcionamiento pasado.
e) Entropía vs. Negentropía. Se refieren al intercambio de energía en-
tre los sistemas y el medio ambiente. La entropía es la energía que se
pierde o disipa en cualquier intercambio. La negentropía es el concepto
opuesto, y sólo opera en los sistemas vivos, en los que el intercambio no
solamente es energético, sino comunicacional.
d) Equifinalidad. Este principio afirma que en un sistema vivo se puede
lograr un mismo resultado, aunque se parta de condiciones iniciales
diferentes, esto es, no se pueden predecir las condiciones pasadas o fu-
turas a partir de las condiciones presentes. En la terapia este concepto
es fundamental porque, aunque el terapeuta utilice ciertas intervencio-
nes para modificar una situación, los resultados de sus intervenciones
son totalmente impredecibles y estarán relacionadas con los procesos
de manutención de su integridad.
e) Organización. Este término es virtualmente sinónimo con el de siste-
ma y está la que lo define como totalidad, en oposición a la suma de
sus partes está relacionada y descrita por términos como limites, estruc-
tura, jerarquía, etcétera.
f) El miembro con mayor flexibilidad será el que mayor influencia tenga
en un sistema. Este principio sustenta la búsqueda de ampliación de
opciones versus la estereotipación que tiende hacia la sintomatología.
• Las personas interactúan con base en ciertos axiomas comunicacionales.
a) No es posible no comunicar. En términos de la pragmática (efectos) co-
municacional, toda conducta es comunicación y, por lo tanto, como no existe
la no conducta en la misma forma no existe la no comunicación.
b) Principio de puntuación o secuenciamiento de la interacción. Aunque
una interacción pueda, para su análisis tener un principio y un final, en las
relaciones establecidas la secuencia de las interacciones es interpretada y per-
cibida arbitrariamente, siendo muy dificil captar la circularidad o la totalidad
más amplia, como lo sería para un observador externo.
e) Niveles de comunicación. En toda la comunicación cuando menos
se manejan dos niveles totalmente diferentes: de contenido y de relación. El
primero usualmente transmitido por lenguaje digital (palabras), mientras que
296
PRINCrPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR
el segundo por lenguaje analógico (no verbal). Las relaciones a nivel relacio-
nal pueden dividirse en complementarias, cuya relación está basada en las
diferencias (ej. autoridad- subordinado); simétricas, que están basadas en la
eliminación de diferencias (competencias), y paralelas, que pueden cambiar de
complementarias a simétricas de acuerdo con el contexto y las necesidades.
A partir de esta revisión podemos reconocer que el individuo no ha de-
jado de ser el centro de Íos modelos mencionados, sino que se ha enriquecido
con la aportación del contexto y de la influencia de éste en él mismo.
De tal manera que el objetivo mencionado donde la importancia está en
la responsabilidad, ya sea desde el interior del sujeto o desde su exterioridad,
no se altera. La diferencia, entonces, parecería ser poco indispensable; para
que, el cambio que estamos buscando, se dé en el individuo. Sin embargo, el
primer cuestionamiento que surge está en relación con la importancia de la
división entre lo biológico, la psique, y la capacidad de libertad del individuo
mismo
¿Cómo surgen los modelos terapéuticos dentro de la terapia familiar?,
ciertamente, alejándose de la psique y enfatizando el punto de origen del pro-
blema.
TERAPIAS FAMILIARES REPRESENTATIVAS
Modelo estructural
Modelo enfocado al problema
Modelo enfocado a las soluciones
Modelo de Milán
Modelos reflexivos
Modelos conversacionales
Modelos narrativos
Modelo estructurafl8
Representantes: Salvador Minuchin, José Navarro Góngora
La estructura familiar está conformada por halones (integrados por día-
das: esposo-esposa, padre-hijo, hermano-hermano) que están separados entre
sí por límites preestablecidos por la familia.
297
 ARI~LLANO. ÁVALOS. IZQUIERDO
PRINCIPIOS DE PSICOTERAPiA FAl\HLIAR

Los problemas familiares están sustentados en dos patrones repetitivos:
el sobreinvolucramiento y el desligamiento. Son tenaces y resistentes al cam-
bio porque están inmersos en juegos de poder dentro de dicha estructura
familiar. · segundo es la persona interesada en que exista un cambio, por lo tanto, se
La propuesta del modelo implica, entonces, el establecimiento de una
estructura "funcional" donde padres e hijos tengan establecida una relación de
poder que, en todos los casos, estará determinada por los padres.
Es interesante resaltar que este modelo estructural nace del estudio de
familias de niños delincuentes en Estados Unidos, y se convierte en uno
de los principales modelos estructurales de la terapia familiar.
En la primera sesión el objetivo es definir el problema desde la idea que
el cliente tiene del mismo. Para este modelo existe una diferenciación clara
entre el "paciente" y el "cliente". El primero es el portador del problema y el
trabaja con el cliente y NO con el paciente.
Las sesiones posteriores a la definición del problema, que en la mayoría
de los casos, requiere más de una sesión, sirven para que el terapeuta encuen-
tre cuáles han sido las soluciones intentadas fallidas, para evitar hacer "más
de lo mismo", premisa básica del modelo y poder instituir una estrategia, la
cual Richard Fish ha dividido en: intervenciones principales y generales, éstas
últimas se pueden aplicar a cualquier y en todos los casos.

Sus intervenciones están basadas en la reestructuración, de dichos pa- Dichas intervenciones suelen ser exitosas en la medida en que el terapeuta
trones de poder mediante diferentes técnicas, donde el terapeuta la enfatiza y tenga "capacidad de maniobra", que le permita "fijar el marco del tratamien-
decide en quién debe recaer y quién debe ejercerla. to", y "planificar el caso", así como aplicar la intervención principal. Cabe
mencionar que dichas intervenciones son sólo cinco principales puesto que se
Dentro de las técnicas de reestructuración de este modelo están: aplican a todos los problemas.
• Escenificación El número de sesiones para realizarlo son 10, con intervalos de una se-
• Enfoque mana. El objetivo final es encontrar la solución del problema en términos con-
• Intensidad ductuales, que Watzlawick nombró "cambio uno".
• Desequilibramiento
• Complementariedad
• Paradojas y,
Modelo enfocado a la solución20
• Lados fuertes
Sus exponentes son: Steve de Shazer, William O'Hanlon, Insoo King
Berg. Modelo basado en las ideas de Milton Erikson, cuyo axioma "haz de
Cada una de estas sesiones dura 60 minutos y se estable un contrato por
cada limitación un recurso" da sustento al enfoque donde se buscan los recur-
lo menos de 20 para resolver dichas situaciones de poder.
sos internos que tiene el individuo.
Modelo enfocado al problema19 La intervención clásica de este modelo se conoce como "La pregunta
del milagro", cuyo fondo hipnótico lleva al paciente a imaginar la solución del
Sus exponentes: Paul Watzlawick, Richard Fish, John Weakleand, entre problema que le lleva a consulta, invocando así los recursos internos no cons-
los más importantes. cientes del mismo para tal efecto.

El modelo postula que el "problema es la solución", y establecen pasos Una vez que se utiliza la pregunta, el terapeuta se enfoca en el recurso y
que se siguen progresivamente: nunca en el pasado ni en los esfuerzos previos del cliente (misma concepción
que para el modelo anteriormente referido), por descubrir cuál es el problema.
l. Definición del problema.
2. Soluciones intentadas. La visión está centrada en el futuro, y en el futuro sin problema, el len-
3. Meta terapéutica.
guaje empieza a ser importante para la aplicabilidad de la estrategia terapéu-
4. Objetivo terapéutico.

298
299
 ARELLANO. ÁVALOS. IZQUIERDO
tica, y se torna, de manera inconciente, en la razón de que el diente deje de
pensar en el problema y se centre en la solución.
Las sesiones son de 1 a 3, con duración de 1 hora y un intervalo de una
semana.
Modelo de Milán 21
Sus exponentes son: Mara Selvini y Palazzoli, Luigi Boscoso, Gianfranco
Cecchin, Gulinana Prata.
El modelo surge en la década de los años de 1970 posterior a una investi-
gación realizada en niños con conductas psicóticas graves, entre 5 y 7 años de
edad, e individuos entre los 1Oy 22 años de edad, con diagnóstico de esquizo-
frenia en etapa florida.
Los autores le dan un significado diferente, al tradicional de la esquizo-
frenia, al referirse a ella como ('una peculiar modalidad comunicacional", lo
que va planteando la riqueza de la re-etiquetación de estos pacientes y en el
descubrimiento de los "dilemas" secundarios a ello.
Se instituye como la estrategia clásica de este modelo a la "prescripción
invariable", intervención aplicada en cada familia, independientemente de
quiénes y cuántos la conformaran.
De esta manera se dan cuenta de que en la medida en que el juego psicóti-
co y el lenguaje esquizofrenés se modifica, la etapa clínicamente florida, se
atenúa.
Las sesiones son en promedio 20 con duración de 2 horas o más y con
intervalo de 1 mes.
Modelos reflexivos22
Su exponente es Tom Anderson, quien fundamenta su intervención en la
formación de un equipo reflexivo formado por terapeutas donde la multivisión
es fundamental para hacerle llegar al consultante reflexiones elaboradas en
tercera persona cuyo propósito es hacerle escuchar diferentes opiniones rela-
cionadas con su narración.
300
PRINCIPIOS DE PSICOTERAPIA FA~llLIAR
Las sesiones se trabajan con el equipo reflexivo tras un espejo o frente al
o los pacientes. El fundamento es la búsqueda de la equidad, de darle voz a
aquellos que no la han tenido a través del tiempo, a los marginados sociales,
a los marginados étnicos, y a todas aquellas comunidades cuyas voces, por
pertenecer a las minorías, han dejado de escucharse.
Este modelo plantea la posibilidad de escuchar el relato del paciente
para ser intervenido desde la multivisión del equipo reflexivo, desde las voces
epifánicas,23 que son las que hacen "eco" en el consultante.
La intervención, entonces, la elege el consultante, no el equipo reflexivo
ni el terapeuta, sino cuando la mención de algún evento se convierte en esa
voz epifánica, se genera un cambio.
Anderson prefiere llamarle "generación" y no "creación", al conferirle a
la primera la existencia desde lo interno en contraposición a lo creado, que es
algo externo.
Las sesiones duran 1 hora o más; influye el número de integrantes del
equipo reflexivo y son sesiones sin límite, con intervalos de 1 a 2 semanas.
Modelo narrativo24
Sus exponentes: Michael White y David Epston centran su modelo en
el "poder de la externalización y la escritura"; el modelo se genera en niños,
principalmente con ideas obsesivas, recurrentes.
La externalización del problema implica la posibilidad de combatirlo, al
no ser parte del niño, será más fácil enfrentarlo y combatirlo.
El proceso de externalización permite darle un nombre, un color, un olor,
una presencia al problema. Una de estas externalizaciones más conocidas
mundialmente es la de la "caca traicionera" para niños con encopresis.
Cuando el problema externalizado es "derrotado", el terapeuta otorga
un diploma al niño como reconocimiento a su esfuerzo y a su "triunfo", se le
escribe una carta también a los padres por haber sido parte del proceso.
Las sesiones duran una hora, son en número indefinido y tienen un inter-
valo de una semana.
301
 ARELLAJ">¡O • ÁVALOS • IZQUIERDO
Modelo conversacionaf25
Su exponente es Harlene Anderson. El fundamento es escuchar la narra-
ción de quien consulta y encontrar en él elementos tales como cultura y gé-
nero. El terapeuta de este modelo es alguien que ha desarrollado la escucha
como su principal herramienta en el trabajo.
Las sesiones son todas aquellas que el paciente demande, hasta que en la
estrategia terapéutica del "Contar y re-contar", originen una nueva narración
con significación diferente.
El punto central de este enfoque es el "poder" del lenguaje y de la escu-
cha. Las sesiones podrán prolongarse indefinidamente y duran 1 hora con
intervalos de 1 semana.
ANÁLISIS
, D~spués d~ ~ealizada ~sta revisión surgen las interrogantes: ¿Es acaso que
el termmo hohstico, considerando su origen, se puede aplicar a la familia?
¿Las terapias re-constructivas son aplicables a la familia? ¿Quién determina
cuál es la "estructura" normal o funcional en una familia?
El término "holístico" pertenece a la psicoterapia gestáltica, que ya co-
mentamos, la cual propone que el sujeto tiene tendencia natural a completar su exis-
ten~i~. ~sto es lo hol~stico, es el individuo en su propia totalidad, un proceso que
se Imc1a y que termma, ¿cómo es que dicho término, evidentemente individua-
lista, es aplicable a una familia? y aún más dificil de considerar ¿cómo preten-
demos que dicho termino identifique la especialidad en medicina familiar?
El cual, sin e~bargo, desconociendo su origen, hemos enarbolado lo que
nos muestra como Incongruentes epistemológicamente.
D~l mismo modo las terapias re-constructivas, cuya finalidad es reajustar
Ymodtfi~ar el potencial en el paciente con o sin el insight del mismo, hacia
los conflictos conscientes, a través de la modificación directa de refuerzos
P?sitivos y negativos y1o reacciones interpersonales, como ya lo hemos men-
ctonado, ha pretendido aportar a la medicina familiar elementos, que, nueva-
mente, parten de un proceso individual.
. . La terapia familiar parte de este fundamento; las estrategias terapéuticas
utilizadas están basadas en el individuo, es él quien tiene que reajustar sus
302
PRINCIPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR
conflictos conscientes y no la familia, es él quien se pretende que al modificar
propicie un cambio en su "totalidad".
El sinsentido que ha caracterizado a la medicina familiar a lo largo de
más de 40 años, queda plenamente manifiesto cuando el profesional no logra
la aplicabilidad de estos conceptos en su quehacer diario.
¿Dónde está la medicina familiar actualmente?, ¿dónde ha estado históri-
camente?
En la tendencia de aplicar definiciones, estrategias, cuya nula aplicabili-
dad, nos ha situado como una disciplina inmadura, en caso de considerarnos
como tal.
Esta revisión plantea la dificultad que oferta, la aplicabilidad de los mode-
los terapéuticos familiares.
Quienes hacemos medicina familiar atendemos a pacientes portadores
de una enfermedad y, por más que quisiéramos negarlo, las enfermedades
tienen un sustrato orgánico, biológico lesiona!, aun las llamadas psicosomáti-
cas. ¿Cómo negar la necesidad de contar con un médico cuya aptitud clínica
le permita ser resolutivo?
El padecer familiar, conceptualizado como la respuesta compleja y di-
versa de la familia ante una enfermedad, involucra a los elementos básicos
que constituyen una familia y que, en la mayoría de los casos, no puede ser
manejada con alguno de los modelos terapéuticos mencionados, simplemente,
. porque cada uno de esos modelos han surgido para determinados problemas.
¿Parece congruente utilizar una "prescripción invariable" que surge de la
investigación realizada en pacientes psicóticos y esquizofrénicos, en pacientes
con cuadros de diabetes mellitus o hipertensión arterial? O utilizar la exter-
nalización de la "caca traicionera" en un paciente portador de gastroenteritis
infecciosa?
Ad absurdum y, sin embargo, aún ahora nos esforzamos por hacerlo.
Nuestros procesos formativos están centrados en enseñarle al futuro médico
familiar justo lo inaplicable que se considera puede darnos identidad.
Dejamos lo anterior para reflexión de nuestros lectores y de nuestros
editores.
303
ARELLANO • ÁVALOS • IzQUIERDO
Hemos descrito las incontables variaciones entre los modelos terapéuti-
cos que servirán para puntualizar la diferencia significativa que para nosotros
establece la nula aplicabilidad de dichos modelos en el ejercicio de la medicina
familiar. · Descleé de Broker.
--- "'~ · ; · .._.,..;..,.,::\~"'.....;;;- .... ~~.,.,.,-.... 7'"'-....-i':\::""'v;·:"': -.::-:-::- '2!::--..\:;1._.-;:" '";;''~..;;.-·~ - ~ ~ r : "'"' ~ ~
1 -- • -
, ·.. '- 'JJ'tr_ap'ia'Eamilia['r -~:-· _,_,~~_-,p·':r~ \ •
1 -.:-
Me'dicina'F'amiliar. -· .. \ '. ·,·,'-
~';;'_.~" ~" ~~-~--~~--... -~"~ ~ r;.,_~::\: ~o.~:.)~~Jl~._:\~-"--~\.~;:.;:;~:i~~!~~:.:tOi.t?~~c- ~ -'- "~ ~. ,_ ~. ,_ e', •~ ~~
a. Existe un fundamento epistemológi- a. El fundamento epistemológico es
co que puede ser común. común, sin embargo, NO podemos
separar a la psiq!-Je de lo biológico,
pues el motivo de consulta es una
patología que subyace a la respuesta
de la psique.
b. Los orígenes son indeterminados b. Los orígenes son INDISPENSABLES
para el reconocimiento de la etiología,
del Padecer Familiar*, mdonde la
diversidad y la complejidad fortalecen
la aptitud del médico familiar.
c. Es necesario trabajar con la percep- c. En efecto, trabajar con la percepción
ción pasada para liberar a la persona pasada implica la identificación de
de su influencia. los antecedentes heredo- familiares
(no sólo lo biológico, sino los mitos y
legados familiares), que NO liberan,
sino que re-significaran la respuesta
actual ante la enfermedad.
d. La interpretación de los interlocu- d. El médico NO puede interpretar,
tores es, fundamentalmente, el mate- sino identificar la construcción de
rial de trabajo. la realidad, porque, de lo contrario
la imposic~ón aleja al paciente de la
adhesión terapéutica al percibir como
AJENO las medidas terapéuticas
establecidas.
e. No se pueden predecir las condicio- e. De no poder realizarse el enfoque de
nes pasadas o futuras a partir de las riesgo quedaría anulado, siendo éste
condiciones presentes. uno de los puntos fundamentales en
nuestro quehacer asistencial.
f. El terapeuta utiliza ciertas interven- f. En la medicina familiar ninguna
ciones totalmente impredecibles que intervenciónpuede ser impredecible,
están relacionadas con los procesos sino diseñada y elaborada a partir del
de manutención de la integridad. reconocimiento de los elementos que
fundamentalmente han construido el
paO.ecer.
Avalos, MT. 2007
m Proceso que se enfrenta ante una enfermedad y que propicia diferentes y complejas realidades.
304
PRINCIPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR
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305
 12
Psicodinamismos de la enfermedad
en el grupo familiar
Dr. José Luis Huerta González

En el transcurso de la historia, el hombre ha dependido de su relación con

otros seres humanos para satisfacer sus necesidades básicas, tanto fisicas como
emocionales. Esto lo ha logrado a través de su pertenencia a diferentes grupos
sociales, de los cuales, la familia ha sido el ambiente más importante en que
ha evolucionado. La familia es la única institución social encargada de trans-
formar un organismo biológico en un ser humano 1 y en la que éste es amado
no por lo que tiene o realiza, sino simplemente por lo que es. 2 Constituye
además, un complejo sistema, fuente de salud y enfermedad para sus propios
integrantes, cuya salud, según McWhinney, está influida por la vida familiar
y las familias, a su vez, se afectan por las enfermedades y las desgracias de sus
miembros.

LA FAMILIA EN EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

La familia es un grupo primario con las características propias de un siste-

ma natural abierto, en donde las acciones de cada de uno de sus miembros
producen reacciones y contrarreacciones en los otros y en él mismo. Continúa
siendo la unidad básica preponderante en la cultura occidental que conserva
aún la responsabilidad de proveer nuevos miembros a la sociedad, socializar-
los y otorgarles protección fisica y apoyo emocional. No es simplemente un
conjunto de individuos relacionados entre sí; es el grupo formado por marido
y mujer con o sin hijos y la matriz de un grupo con lazos especiales para
vivir juntos, con un potencial para crecer, desarrollarse y comprometerse y
HUERTA GoNZÁUZ
que cuenta con una red de interacciones personales que permiten al individuo
sentirse cómodo y seguro. En ella, sus miembros mantienen en forma común
y unitaria, relaciones directas personales "cara a cara", con un vínculo entre
sus componentes mediante el cual se comparten sentimientos, circunstancias,
condiciones de vida y aspiraciones y en el que existe el compromiso de satis-
facer necesidades mutuas y de crianza.
Puede estudiarse como una unidad de personas en interacción, ocupando
cada una de ellas, dentro de la familia, una posición definida por un determi-
nado número de roles. Por sus connotaciones históricas y sociales no puede
hablarse teóricamente de la familia en general, sino únicamente de tipos de fa-
milia tan numerosos como las regiones, las clases sociales y los subgrupos
existentes en el interior de la sociedad3 lo que determina su estructura y su
función y de lo cual recibe sus características y sus valores fundamentales.
Tampoco debe entenderse sólo en función de la personalidad de sus integran-
tes, sino en cuanto a las relaciones interpersonales que entre ellos se estable-
cen. Debe concebirse, además, como una unidad funcional y la actuación de
sus miembros comprendida en relación con la estructura global de la misma.
La familia es un sistema de interacción, o mejor aún, de transacción, 4
que imprime en el individuo los sentimientos de identidad e independencia.
El primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miem-
bro de un grupo y por su sentido de pertenencia a una familia específica, en
tanto que el segundo se logra a través de su participación en los diferentes sub-
sistemas familiares y en grupos extrafamiliares. 5 La definición interacciona!
de familia la señala como un grupo de intimantes relacionados por fuertes y
recíprocos lazos de afecto y lealtad, con una historia y un futuro común y que
participan de un sentido de hogar. 6
Con estos elementos se ha definido a la familia como el grupo social pri-
mario de individuos unidos por lazos consanguíneos, de afinidad o matrimonio
que interactúan y conviven permanentemente para mantener en forma común
y unitaria relaciones personales directas. Poseen formas de organización y
acciones tanto instrumentales como afectivas, con el compromiso de satisfacer
necesidades mutuas y de crianza y comparten factores biopsicosociales y cul-
turales que pueden afectar su salud individual y colectiva. 7
"Hemos estado inclinados a examinar al individuo como una entidad ais-
lada e intacta", cuando que las relaciones entre la personalidad del individuo
y los procesos de dinámica del grupo y de la vida en familia, constituyen un
eslabón esencial en la cadena de causalidad en los estados de enfermedad y
salud. 3 La causa de la conducta humana no se localiza tanto dentro del indi-
308
PSICOOINMUSMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
viduo, sino en un contexto más amplio, su familia en primer término. 8 ya que
"Decir que el paciente tiene familia equivale a afirmar que el órgano enfermo
es parte del individuo". 9 Así se refieren Ackerman, Haley y Richardson al
señalar que para hablar de salud o enfermedad, la unidad mínima de estudio
es la familia, 10 que no sólo es el ambiente más importante en el que ocurre y se
resuelve la enfermedad, sino también un excelente recurso para mantener y
preservar el derecho esencial del hombre y la sociedad: la salud.
La salud, considerada como un concepto integral y como un valor hu-
mano de alta jerarquía, es un proceso dinámico de equilibrio del hombre con-
sigo mismo y con el medio circundante, tanto fisico, como biológico y social.
Desde la perspectiva de una sociedad en funcionamiento, Fromm llama sana
a una persona cuando es capaz de cumplir con sus roles sociales y participar
en la reproducción de la sociedad. 11 La salud no sólo es resultado de acciones
médicas, sino de la totalidad de situaciones socioeconómicas y culturales del
complejo ecológico en que viven los grupos humanos.
Además de su valor intrínseco, la salud es un medio para la realización
personal y colectiva, por lo que no puede ser entendida dentro de los limitados
confines de la experiencia individual; es inherente a la vida y mientras exista
vida, hay componentes de salud que se pueden y deben preservar y promover.
Por su parte, la enfermedad es una experiencia llena de significados que viven
tanto el enfermo como quienes lo rodean y no únicamente una alteración
biológica. Es cualquier estado que perturba el funcionamiento flSico y1o men-
tal de una persona y afecta su bienestar al llevarlo a la pérdida del equilibrio
que mantiene la composición, estructura o función del organismo. Las enfer-
medades, sobre todo las que alteran la armonía de la familia, como depresión,
alcoholismo o drogadicción, no sólo afectan al miembro que la sufre, sino que
repercuten en todo el conjunto familiar. 12 Reducen además, la productividad,
la capacidad para el logro y el ejercicio del empleo, del desarrollo intelectual y
de la participación social y política. 13
En consecuencia, el proceso salud-enfermedad no debe ser comprendido
como simples estados opuestos, sino como una expresión de todo el proceso
vital con grados diversos de equilibrio entre el organismo y su ambiente. Am-
bas, salud y enfermedad, interactúan de manera continua en el ambiente con
una expresión individual, pero se influyen recíprocamente y son entre sí, a la
vez, causa y efecto una de la otra. Una visión más amplia de este proceso debe
incluir también la dinámica del grupo familiar. 3·14•15
Mediante el conocimiento de los psicodinamismos de la familia en rela-
ción con el proceso salud-enfermedad, es posible comprender mejor los aspec-
309
 PSICODINAMlSMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
HUERTA GONZÁLEZ

Los miembros de una familia están ligados en interdependencia mutua

tos saludables y patológicos, tanto del paciente como de su familia, así como la
por una serie de lazos que los une como familia para la satisfacción de sus
interacción entre ambos y las relaciones dinámicas del sistema familiar con su
necesidades afectivas respectivas, así como para la provisión de sus necesidades
entorno. La salud familiar, al estar condicionada por variables socioeconómi-
materiales. 3 Estos vínculos familiares se entrelazan en una relación reticular
cas y culturales, debe entenderse como uñ proceso dinámico, susceptible de
bajo la influencia de diversos factores biopsicosociales, culturales y económi-
experimentar cambios a lo largo del ciclo vital de la familia; 16 por eso la misma
cos, que pueden consolidarse o relajarse ante las crisis que se presentan en la
enfermedad, diagnosticada en diferentes etapas del desarrollo, tiene distintas
existencia del individuo y que se manifiestan igualmente en la vida familiar.
consecuencias en lo que respecta a la atención y tratamiento de los aspectos
fisicos, psicológicos y sociales.
Una crisis es cualquier evento traumático, personal o interpersonal, den-
tro o fuera de la familia, presente o pasado, que ocasiona cambios en su fun-
Hablar de la salud familiar implica aludir a la prevalencia e incidencia
cionalidad y que conduce a un estado de alteración que requiere una respuesta
de enfermedades en una familia determinada. 17 Sin embargo, el enfoque para
adaptativa de la misma. Estos eventos incrementan la tensión dentro del grupo
evaluar a la familia como sistema integral se apoya más en las relaciones in-
familiar y cuando no son manejados adecuadamente pueden conducir al de-
terpersonales que en la suma de los estados de salud de los miembros que la
terioro de la salud familiar. Pueden asociarse a pérdidas, cambios, problemas
conforman, ya que la visión integral del proceso salud-enfermedad identifica
interpersonales o a marcados conflictos internos. Son también, oportunidades
al paciente no como un ente aislado y fragmentado, sino como un elemento
de crecimiento psicológico para cada uno de los integrantes de la familia y
dentro del contexto social que es su familia, en donde la interacción de facto-
pueden relacionarse con las etapas del ciclo vital familiar (evolutivas o intra-
res biopsicosociales resulta definitiva. De ahí que la familia como grupo sea
sistémicas), o ser experiencias adversas o inesperadas (accidentales o intersis-
mucho más que la simple suma de sus componentes. El concepto de salud
témicas ). Las primeras suelen ser planeadas, esperadas o formar parte de la
familiar implica entonces, la explotación de la capacidad de la familia para
evolución de la vida de la familia.
cumplir con sus funciones, dentro de las cuales se encuentra incluida la de
formar individuos sanos, tanto fisica como mentalmente. Esta visión favorece
Se refieren a las transiciones y cambios que obligadamente se suscitan
el otor?amiento de una atención longitudinal e integral de primer contacto,
como parte de la evolución de la familia, 7 las cuales pueden ser fuente de
encammada no sólo a reparar el daño, sino también al mantenimiento del
estrés intenso y dar lugar a la aparición de manifestaciones somáticas. 19 Por
completo estado de salud y bienestar del individuo y su grupo familiar.
su parte, las segundas incluyen eventos provenientes del exterior que, aunque
frecuentes, generalmente resultan impredecibles para la familia. Las crisis que
ocurren en el interior de la familia como violencia, separaciones, adicciones,
SITUACIONES FAMILIARES QUE INFLUYEN EN EL entre muchas otras, por lo general ocasionan mayor disfunción familiar que
PSICODINAMISMO DE LA ENFERMEDAD cualquier otro tipo de evento crítico y, habitualmente, los miembros de la fa-
milia presentan dificultades en la comunicación y en la identificación de los
Crisis familiares recursos necesarios para resolverlas.

La teoría sistémica define a la familia como una unidad organizada, inte-
grada por elementos (individuos) y subunidades (padres, hijos, etc.) que convi-
ven unos con otros en una relación consistente y duradera. Al definir a la familia
como un sistema y a sus integrantes como elementos del mismo, se evidencia
que _el sistema y cada uno de sus componentes serán afectados en su compor-
tarruento y desarrollo individual, así como por la naturaleza de las relaciones
que existan entre ellos. 18 Este sistema familiar se diferencia y desempeña sus
funciones a través de sus subsistemas, organizados por generaciones, sexos, in-
tereses y funciones y enfrenta constantemente situaciones críticas inducidas por
los cambios biopsicosociales en uno o varios de sus miembros y a través de los
diversos estímulos provenientes del medio en el que está inmerso.
310
Aunque no necesariamente constituyen un estado patológico, todo tipo
de crisis implica un importante peso para el funcionamiento familiar y requie-
ren un proceso de adaptación, es decir, una transformación constante de las
interacciones familiares capaz de mantener la continuidad de la familia y de
consentir el crecimiento de sus integrantes. 20 Las crisis en ocasiones pueden
suceder simultáneamente en varios miembros, así como presentarse varias a
la vez, como cuando en una familia en etapa procreativa, la madre cursa su
tercer embarazo al tiempo que el primer hijo recién ha ingresado a la escuela,
el segundo presenta enuresis y el esposo ha cambiado de empleo.
311
 HUERTA GONZÁLEZ
Tanto la vulnerabilidad familiar como la capacidad regenerativa del siste-
ma, que se expresa como la disponibilidad de recursos que éste puede poner
en juego, se ven afectadas por la concurrencia de estos factores tensionantes.
De ahí que el sano funcionamiento de la familia requiere que estas crisis sean
reconocidas y validadas por ella misma como problemas potenciales, a fin de
poderlas resolver favorablemente. 21 •22 ya que el recurso más importante para
enfrentarlas es la propia familia.
Una familia funcional es lo suficientemente flexible para adaptarse cuan-
do las demandas internas o ambientales así lo exigen, de manera que se puede
conservar la homeostasis sin que ninguno de los miembros presente síntomas.
En cambio, en una disfuncional, la rigidez y la resistencia al cambio favore-
cen la aparición de psicopatología cuando las crisis amenazan romper el
equilibrio. ·
Ciclo vital de la familia
El concepto de familia sana se refiere a la que tiene una estructura bige-
neracional, integrada por padres e hijos, con límites claros en cuanto a quiénes
pertenecen a esa familia y disfrutan de sus prerrogativas y que es capaz de
cumplir con sus funciones en beneficio de sus integrantes. Cumple, además,
con un ciclo que inicia con la formación e integración de una pareja, transcurre
por la procreación y la progenie, el crecimiento y desarrollo de los integrantes,
hasta la separación de los hijos, aptos ya para independizarse y formar su pro-
pia familia, con el consecuente reencuentro de los cónyuges que formaron la
familia original en una relación sana. 23
En el curso de su desarrollo, la familia pasa por varias etapas de tran-
sición predecibles en las cuales existen diferentes expectativas, necesidades
y fenómenos que pueden afectar la salud de sus miembros por la variedad y
cantidad de hechos críticos presentes. Por ello, la familia requiere de tantos
periodos de adaptación e integración como situaciones críticas se presenten,
lo cual ocurre, generalmente, en espacio y tiempos breves.
El ciclo vital de la familia es un concepto ordenador, útil para entender
la evolución secuencial de las familias y las crisis transicionales que enfrentan
en función del crecimiento y desarrollo de sus miembros; así mismo, permite
el análisis genérico de la historia natural de una familia, desde su formación
hasta su disolución y constituye un útil instrumento de organización y siste-
matización invaluable para el pensamiento clínico. Su principal valor radica en
la identificación de las tareas específicas que deben desempeñar cada uno de
los integrantes de la familia antes de pasar a la siguiente etapa de su ciclo; su
312
PSICODINAl\USMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO f MflLIAR
cumplimiento oportuno los lleva a una vida sana y funcional, en tanto que su
.
mcump ¡·1m1ento
. resu1ta ser fu ente de const ant es contl'1ctos y t enswne
. . · ·
sl92425
La misma enfermedad diagnosticada en diferentes etapas del ciclo de
vida familiar tiene diferentes implicaciones en lo que respecta a su prevención,
atención y tratamiento, tanto de los aspectos físicos, como de los psicológi-
cos y sociales. Por eso, el conocimiento y manejo adecuado del paciente y su
familia en cada etapa de desarrollo, permite identificar factores de riesgo y
actuar en forma integral en las diferentes situaciones y momentos que afecten
la salud familiar.
Dinámica familiar
El buen o mal funcionamiento de la familia es factor determinante
en la conservación de la salud o en la aparición de enfermedades entre sus
miembros. Dependiendo del cumplimiento eficaz o del incumplimiento de
sus funciones se habla de familia funcional o disfuncional, respectivamente,
en vez de referirse a ella como normal o patológica, por la connotación con-
trovertida de estos términos.
La dinámica familiar es el conjunto de pautas transaccionales que estable-
cen de qué manera, cuándo y con quién se relaciona cada miembro de la fami-
lia en un momento dado y de acuerdo con la etapa del ciclo vital por la que se
esté atravesando. Son las fuerzas motrices (físicas, emocionales, intelectuales) y
patrones de actividad (crecimiento, organización, comunicación, dotación), a
las cuales se les atribuye una función primordial en el constante cambio y creci-
miento del grupo familiar, dentro del cual operan de manera positiva o negativa
y son determinantes de su buen o mal funcionamiento. 26 •27
Una familia funcional es capaz de cumplir con sus tareas, de acuerdo con
la etapa del ciclo vital en que se encuentre y con relación a las demandas que
percibe desde su ambiente externo. Es aquella en que los hijos no presentan
trastornos graves de conducta y donde la pareja no está en lucha constante; no
obstante lo cual, presenta aspectos de ambivalencia, sentimientos negativos
e insatisfacciones de un miembro respecto a otro. Por lo tanto, la dinámica
familiar funcional es una mezcla de sentimientos, comportamientos y expec-
tativas entre cada miembro de la familia, que le permite a cada uno de ellos
desarrollarse como individuo y que le infunde además, el sentimiento de no
estar aislado y de poder contar con el apoyo de los demás. 7•17•28
La familia es un sistema relacional que tiende a la homeostasis, es decir,
a un equilibrio interno y es mucho más que la suma de las personalidades
313
HUERTA GONZÁLEZ
individuales de sus componentes, de tal forma que al interrelacionarse, pro-
ducen una organización biopsicosocial en constante cambio y crecimiento Y
cuyas acciones producen reacciones y co~trarreacciones en los demás Y en
ellos mismos.
Esta homeostasis que conserva unida a la familia a pesar de las presiones
producidas tanto en el interior como en el exterior de ella, opera medi~~te. me-
canismos relativamente automáticos e involuntarios. Cuand~ este equiltbno se
ve amenazado, la familia puede tratar de mantenerlo haciendo que uno d~ sus
miembros desarrolle síntomas, se enferme o comience a expresar el conflicto.
De esta manera surge el paciente identificado (generalmente uno de los hijos),
a quien se le designa así en vez de llamarlo por el rol idiosincrásico que los
demás le han dado: el enfermo, el malo, el culpable, etc. La familia determina
que es éste, el miembro del grupo que necesita ayuda; sus síntomas pue~?n
constituir una expresión de la disfunción familiar y cumplen con la funcwn
de mantener la homeostasis del grupo. Por ello, el síntoma es reforzado por
la familia misma. 29
La manera en que el sistema familiar considera la amplia gama de los
sentimientos humanos es de importancia básica para su propio bienestar; por
lo que explorar cómo son los patrones familiares referentes a la expresión
emotiva y al compromiso familiar y cuáles son los sentimientos exp~e~ados en
la familia, permite conocer el grado de satisfacción que resulta de VIVIr dentro
del grupo familiar.
En las familias disfuncionales los intentos ineficaces de solución a pro-
blemas y conflictos crean disputas circulares e improductivas y causan ~~nto­
mas psicológicos o somáticos en uno o varios miembros del grup? famthar. 30
Esta disfunción puede manifestarse por medio de síntomas en sus mteg~~ntes.
Por ejemplo, el conflicto no resuelto entre la pareja o entre padres :,hiJOS. se
puede presentar al médico familiar como depresión en un ~dulto, leston fistca
en la esposa, síntomas somáticos en los padres o en los mños, problemas de
conducta o un trastornos de simulación en los adolescentes. Es un hecho que la
familia con una dinámica disfuncional es más susceptible a este tipo de even-
tos críticos y que, en cambio, la influencia de una familia funcional condiciona
favorablemente la integridad del grupo ante situaciones adversas.
Gran parte de los trastornos psicosociales tienen su origen en la dis-
función familiar, de ahí que los miembros de familias disfuncionales suelan
utilizar muy frecuentemente los servicios de salud y denotar incongruencia
entre el sufrimiento de su padecimiento y la naturaleza relativamente menor
de sus síntomas. En el caso de pacientes adultos, por ejemplo, frecuentemente
314
PSICODINAMISMOS DE LA ENFER.l\tiEDAD EN EL GRUPO FAlVIILlAR
se hacen acompañar innecesariamente por un familiar y dificilmente le en-
cuentran sentido al problema por el que solicitan atención. Además, tienden
a consultar por síntomas vagos e inespecíficos, conflictos emocionales o de
relación, manifestaciones somatoformes o trastornos por ansiedad.
En las familias funcionales existe la suficiente flexibilidad para adaptarse
cuando las demandas internas o ambientales así lo exigen, de manera que
se puede conservar la homeostasis sin que ninguno de los miembros desa-
rrolle síntomas. En cambio, en las disfuncionales, la rigidez y la resistencia al
cambio favorecen la aparición de psicopatología cuando las crisis amenazan
romper el equilibrio. Una familia funcional no difiere de la disfuncional por la
ausencia de problemas, lo que las hace diferentes es el manejo que hacen de
sus conflictos, no la ausencia o presencia de ellos. 30 •31
Comunicación
Se tiene la idea de que permanecer en silencio es no comunicarse, sin
embargo, aun sin hablar cualquiera puede llegar a comunicar una serie de
conductas y actitudes tales como tristeza, alegría, temor, enojo, etc., porque
no hay nada que sea lo contrario de conducta. Así lo señala uno de los axio-
mas de la comunicación que dice que no es posible no comunicarse, porque
desde el primer instante en que dos o más personas interactúan todo es comu-
nicación: sus gestos, palabras, silencios, presencia o ausencia. 32 Todo lleva un
mensaje, ya que la conducta es comunicación y es imposible no comportarse.
A través del silencio es posible intentar el rechazo de la comunicación cuando
se desea evitar el compromiso inherente a ella; otro intento se da por medio de
la descalificación o de invalidar la comunicación del otro.
Las descalificaciones incluyen una amplia gama de fenómenos comuni-
cacionales, tales como autocontradicciones, incongruencias, tangencia-liza-
dones, cambios de tema, oraciones incompletas, malentendidos, estilo oscuro
o manerismos idiomáticos, interpretaciones literales de la metáfora e interpre-
tación metafórica de las expresiones literales, etc. A este tipo de comunicación
recurre todo aquél que se siente obligado a comunicarse, pero que al mismo
tiempo desea evitar el compromiso implícito en dicha comunicación.
La dificultad para comunicarse es un fenómeno de interés no sólo teórico,
ya que por ejemplo, constituye una parte integral de la conducta esquizofré-
nica, en la cual, dejando de lado las consideraciones etiológicas, parecería que
el paciente tratara de no comunicarse. Sin embargo, puesto que incluso el sin-
sentido, el silencio, el retraimiento, la inmovilidad o cual-quier otra forma de
negación constituyen en sí mismo una comunicación, el paciente esquizofré-
315
HUERTA GoNZÁLEZ
nico enfrenta la tarea imposible de negar que se está comunicando y, al mismo
tiempo, de negar que su negación es una comunicación.
Desde la infancia hemos aprendido ypracticado las técnicas verbales y
no verbales para lograr el objetivo de la comunicación que es producir una
respuesta. Las expresiones no verbales tienden a darse en relación inversa a las
expresiones verbales ineficaces o que no expresan los verdaderos sentimientos
y pueden indicar actitudes o rasgos que contradicen directamente las opinio-
nes expresadas verbalmente. Los miembros de la familia que no expresan sus
opiniones tienden a apelar más a formas no verbales de expresión que los que
se expresan más plenamente con palabras. 3
La forma de comunicarse dentro de la familia indica su grado de funcio-
nalidad y debe evaluarse de acuerdo con los siguientes niveles: 33
l. El primer nivel describe qué se está comunicando. La comunicación
afectiva se relaciona con los sentimientos, en tanto que la instrumental
lo está con el cumplimiento de tareas habituales cotidianas o con la-
bores mecánicas.
2. El segundo nivel se refiere a la calidad del mensaje, que puede ser clara
o enmascarada.
3. El tercer nivel se relaciona con el receptor del mensaje. Es directa cuan-
do se enfoca a quien va dirigido, y desplazada o indirecta cuando se
utiliza a algún intermediario.
En las familias disfuncionales, la comunicación afectiva es la primera
en afectarse ante la presencia de eventos críticos, y a medida que el conflicto es
mayor, más fácilmente la comunicación se vuelva enmascarada y desplazada.
Las familias con una comunicación clara, directa, sin generalizaciones inade-
cuadas, congruente en cuanto a la compatibilidad del lenguaje verbal y no ver-
bal y dentro de un marco emocional de apoyo, habitualmente son funcionales
y cuentan con las condiciones propicias para resolver sus problemas vitales de
una manera más sutil, solidaria y afectiva. Las que presentan características
contrarias a las señaladas, generalmente viven en un ambiente hostil y destruc-
tivo, lo cual necesariamente tiene repercusiones en la salud de sus integrantes
y en la de la familia como un todo. 34 •35
Estructura familiar
Al conjunto invisible de demandas funcionales que organizan la manera
en cómo interactúan los miembros de una familia, se le denomina estructura
familiar. 21 Esta estructura sólo puede observarse en movimiento, ya que su
316
PSICODINAMlSMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMJLlAR
transformación se da a lo largo del tiempo, adaptándose y reestructurándose
de tal modo, que la familia pueda seguir funcionando. Durante su evolución, la
familia ha elaborado pautas de interacción que constituyen dicha estructura,
la cual rige el funcionamiento de sus miembros, define su gama de conductas
y facilita la interacción recíproca. Es útil también para desempeñar sus tareas
esenciales y para saber apoyar la individuación, al tiempo que proporciona un
sentimiento de pertc:nencia. Regula además, muchas situaciones de la familia
y constituye las pautas transaccionales a través de las cuales una familia fun-
ciona. Es por eso que constituye el contexto natural para crecer y para recibir
apoyo. 36 La estructura familiar organiza el sistema familiar de acuerdo a los
siguientes parámetros:
Jerarquía
Como parte de las reglas que gobiernan la organización familiar, la familia
como cualquier otro sistema, debe contar con diferentes niveles de autoridad.
Para que esta estructura de poder sea funcional, requiere ser suficientemente
flexible, de manera que se puedan efectuar cambios ante los eventos críticos
que se presenten en cada contexto de la vida familiar, así como para dar lugar
a una complementariedad de funciones entre la pareja y para que padres e
hijos tengan bien definidos sus distintos niveles de jerarquía.
La autoridad no consiste en dar órdenes, más bien debe servir para ayu-
dar a crecer a los miembros más jóvenes de las familias, aunque muy frecuen-
temente, los padres no educan a sus hijos para ayudarlos a crecer, sino para
satisfacerse modelándolos a la imagen y semejanza de lo que ellos quisieran
haber sido. 37 Algunos terapeutas familiares (referido por Velasco y Sinibaldi)
consideran que una jerarquía clara e inequívoca constituye un requisito indis-
pensable para el adecuado funcionamiento familiar; señalan además, que no
deberían existir diferencias jerárquicas entre individuos de la misma genera-
ción (subsistemas horizontales) y que la parentalización {inversión de roles
entre padres e hijos), así como cualquier otro patrón jerárquico confuso, inver-
tido o poco claro, debería ser considerado como disfuncional o inadecuado. 38
Límites
Son las reglas que definen quiénes y cómo participan en las transacciones
interpersonales, mediante las cuales es posible establecer una diferenciación
entre los individuos y los subsistemas. Su claridad es fundamental para el
adecuado funcionamiento de la familia.
Los límites intergeneracionales dividen las funciones particulares entre
padres e hijos, diferencian y definen los derechos y obligaciones entre ellos
en la convivencia familiar. Cuando los límites son firmes, determinan cierta
317
HUERTA GONZÁLEZ PSICODINAMISMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR

separación y promueven la autonomía; sin embargo, es deseable que conser-

Geografia o mapa . .,
ven cierta permeabilidad que permita acercamientos y expresiones de afecto. Es el esquema que representa gráfica y sencillamente la orgamzac10n
Por su parte, los límites individuales se refieren al espacio que deben guardar de una familia y proporciona datos para entender la dinámica del grupo
los miembros de una familia entre sí. Varían desde el amalgamiento hasta familiar.
la desvinculación. En el primero, el individuo tiene una excesiva pertenencia
hacia la familia, lo cual implica una desmedida cesión de su autonomía per-
sonal. Las familias amalgamadas tienen límites muy impermeables hacia el
Alianzas
Alude a la asociación abierta o encubierta entre dos o más miembros de
exterior y demasiada permeabilidad en los límites entre sus subsistemas, que
una familia, designa una afinidad positiva ent:e ellos y resulta. potencialme~te
se vuelven difusos y dan lugar a que la diferenciación individual entre ellos sea
neutra. Son funcionales cuando incluyen a miembros de la misma generacion
escasa. Esta relación no traduce necesariamente una gran unión o solidaridad
o subsistema o se dan entre personas del mismo sexo; sin embargo, tales alian-
familiar, sino la inseguridad personal que se maneja cediendo libertad para
zas tienden de manera automática a aislarlas. 38 Cuando se vuelven rígidas Y
recibir protección.
persistentes (sobreinvolucramiento) o cuando se da~ entre miembros d~ dife-
rente generación, con intención de oponerse o exclurr a otra parte del sistema
En cambio, en las familias desvinculadas, existe excesiva permeabilidad
o a otro miembro de la familia, dan lugar a alianzas disfuncionales llamadas
hacia el medio externo, mientras que los límites entre sus subsistemas son
coaliciones.
muy impermeables. La autonomía personal es muy respetada pero se pierde
el sentido de unidad y pertenencia, con lo cual el individuo se ve aislado al
Cuando algún miembro de la familia atraviesa .por una situación es-
estar impedida la comunicación abierta y clara con los otros miembros de la
tresante, los otros sienten la necesidad de ajustarse a sus nuevas circunstancias.
familia. En ambos casos, la organización de los roles es inestable y la disci-
Esta acomodación puede limitarse a un subsistema o desviarse al resto de la
plina ineficaz. Las familias funcionales actúan entre estos extremos, de tal
familia. La desviación, por ejemplo, de conflictos conyugales que involucra
forma que se mantienen unidas, estimulando el crecimiento individual de
a uno de los hijos, generalmente reduce el peligro del subsistema conyugal,
sus miembros y respetando su autonomía.
pero afecta al hijo, cuya utilización rígida en estos conflictos asume diversas
formas:
Los límites externos son el grado de interrelación existente entre la fa-
milia como un todo y otros sistemas como sus familias de origen, sus centros
a) Triangulación: Es el involucramiento de un tercero en la interacción de
de trabajo y las instituciones con las que tiene contacto (sociales, culturales,
una pareja en conflicto, que presiona abiertamente al hijo para que se una a él
recreativas, educativas y de salud), entre otros. Los límites externos difusos o
en contra del otro; cada vez que el niño lo hace, automáticamente se le define
muy permeables, pueden impedir el desarrollo de sentimientos de pertenencia
como si traicionara a aquél a quien no se unió y cada movimiento que hace
e identidad familiar, en tanto que los rígidos o impermeables con el exterior,
en esta estructura disfuncional se toma como un ataque. La triangulación, al
pueden restringir las potencialidades y limitar la autonomía e independencia
igual que otros patrones transaccionales, puede ocurrir en familias funci~na­
de sus miembros.
les, que a diferencia de las francamente disfuncionales, tienden a cam~Iar a
otras formas de confrontación o negociación de conflictos que les permitan el
Centralidad o Territorio aprendizaje, el crecimiento y la solución de los problemas.
Se refiere al espacio que cada miembro de la familia ocupa en determina-
do contexto. El padre, por ejemplo, puede tener poco territorio o centralidad b) Desviación: La pareja está ostensiblemente unida, sin embargo, cuando
debido a su posición periférica dentro del grupo doméstico, sobre todo cuando aparece el conflicto es desviado para proteger o culpar al hijo de la situación
se limita a su rol instrumental de proveedor e interacciona escasamente con el y de esta manera, mantener a la pareja en una armonía ilusoria. La desvia-
resto del grupo. En muchas familias, los hombres por el solo hecho de serlo, ción del conflicto puede ser de ataque o de protección. En la primera, los
tienen mayor centralidad, en tanto que las mujeres se ven marginadas y con padres consideran al hijo como la fuente de sus problemas y le asignan roles
menor territorio. idiosincrásicos disfuncionales como "el malo" o "el problema", y pese a que
el conflicto persiste, la pareja se une en contra del hijo. En la segunda, los

318 319
HUERTA GONZÁLEZ
padres definen al hijo como enfermo o débil y eluden sus problemas para
unirse y "protegerlo".
e) Coalición estable: Uno de los padres, generalmente la madre, se une
con el hijo en una coalición transgeneracional, rígida y permanente en contra
del otro progenitor, quien puede continuar luchando por ganarse el apoyo del
hijo aunque no lo consiga, o bien, darse por vencido y no buscar más acercarse
a éL El rol del padre excluido varía de acuerdo al grado en que la pareja trate
de romper la coalición.
Cada una de estas situaciones disfuncionales del grupo familiar influye
de diversas formas en la psicopatología infantil, ya sea que generen, exacerben
o perpetúen trastornos de conducta en los niños como poco aprovechamiento
escolar, angustia, destructividad y conducta sociopática, entre otros, que difi-
culten su tratamiento.
En general, la estructura familiar debe ser capaz de adaptarse a las cir-
cunstancias, de modo que todos los miembros sean capaces, como grupo, de
enfrentar nuevas situaciones sin perder la continuidad. Los problemas en las
familias con alguna complicación en su desarrollo surgen por diversos moti-
vos, sobre todo por no lograrse acuerdos acerca de aspectos instrumentales
o por predominar sentimientos negativos ante la separación o el divorcio,
situaciones que tienen graves implicaciones tanto en lo emocional como en lo
económico y que afectan no sólo a la pareja sino también, y de manera muy
importante, a los hijos. Las dificultades se presentan cuando ante la pérdida de
uno de sus integrantes, la familia no logra adaptarse, más aún si previamente
había una dinámica familiar disfuncional. El problema para establecer límites,
nueva división de roles y reglas en las familias reconstruidas favorece el desa-
rrollo de síntomas entre sus miembros, sobre todo en los sistemas familiares
rígidos y resistentes al cambio.
REACCIÓN DE LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD
La enfermedad que sufre un individuo puede afectar dramáticamente el
funcionamiento de la unidad familiar, del mismo modo que el grupo familiar
influye en la salud de sus integrantes. 39 Por ello, ante la enfermedad del pacien-
te en el contexto de sus características biopsicosociales, éstas no deben ser con-
sideradas separadamente, ya que no existen estados patológicos que carezcan
de implicaciones emocionales y sociales en su etiología o repercusiones en
su manejo, ni trastornos sociales que no afecten de algún modo el funciona-
miento orgánico del individuo. En ocasiones, una de estas áreas es dominante,
por lo que se debe poner mayor énfasis en ella; en otros casos, sin embargo, el
320
PSICODli'JAl\HSMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
médico científico con formación humanística, debe prestar la misma atención
a todas ellas en cada uno de sus pacientes. 40
Lejos de la idea de que la función casi exclusiva del médico consistía en
el diagnóstico clínico y anatomo-patológico, el ejercicio de la medicina exige
actualmente que los profesionales de la medicina tengan no sólo completa ca-
pacitación técnica y científica, sino además, profunda vocación humanística
dispuesta siempre a reconocer y respetar los derechos del hombre, empezando
con el derecho a la vida y, en todo momento, la dignidad del ser humano, lo
cual debe de ir implícito en la transformación de los principios tradicionales
que rigen el quehacer médico. La enfermedad como conducta ha sido definida
como "la forma en que determinados síntomas pueden ser percibidos, eva-
luados y afrontados por los distintos tipos de personas". Guarda relación con
el origen, clase social, edad, sexo, naturaleza de la enfermedad, filiación reli-
giosa, personalidad y factores medioambientales.
Un paciente no piensa que tiene una enfermedad, sino que está enfermo,
por lo que sus respuestas al enfermarse pasan a formar parte de la €nfermedad
misma y varían en función de su gravedad, del contexto en que se produce,
del significado idiosincrásico que le dé a ésta y de su personalidad. Enferme-
dad es lo que la clínica tradicional denomina entidades nosológicas, en las
que existe una continuidad entre el agente causal, la lesión anatomopatológi-
ca y las manifestaciones clínicas, concepto en el que el médico se basa para
diagnosticar, tratar y pronosticar la enfermedad. En cambio, el padecer es la
manera en que cada persona sufre las alteraciones de su salud de acuerdo
con su individualidad biológica, psicológica y sociocultural~ sufrimiento que
puede ser definido como el estado de alteración severa asociado con eventos
que amenazan la integridad de la persona.
MeWhinney afirma que tratar el dolor ignorando otras dimensiones del
sufrimiento es uno de los errores más frecuentes que comete el médico, quien,
por su formación, ve la enfermedad como un conjunto de signos y síntomas
que definen un estado patológico, mientras el paciente por su parte, la ve en
función de los efectos sobre su vida. El padecer está constituido por reacciones
subjetivas y objetivas, las cuales dependen de las características de la estruc-
tura psíquica del paciente, en especial de sus experiencias sobre la enfermedad
y por su condición socio-cultural. De ahí que, aunque la enfermedad sea la
misma en varios pacientes, el padecer en cada uno de ellos es totalmente dife-
rente.4144
Los pacientes rara vez solicitan atención médica quejándose de estrés o
de problemas familiares. Más bien, suelen manifestar frecuentemente trastor-
321
HuERTA GoNZÁLEZ
nos fisicos, sin relacionarlos con el estrés familiar, o considerar sus síntomas
somáticos como el motivo más adecuado para consultar. Este tipo de soma-
tización, sin ninguna patología fisica anterior, va desde síntomas simples como
cefalea, fatiga y dificultad para la concentración, entre otros, hasta el trastorno
somatoforme completo. Puede ser también resultado de entidades relaciona-
das con el estrés, como la enfermedad ulcerosa péptica o el síndrome de colon
irritable· o ser la exacerbación de un trastorno crónico relacionado con in-
cumpli~ento del régimen terapéutico. Igualmente, pueden estar asociados o
causados por problemas psiquiátricos vinculados con el estrés familiar, como
la depresión, el abuso de sustancias y la violencia doméstica.
Feinstein denominó estímulo iatrotrópico al fenómeno que incita a una
persona a solicitar atención médica y la convierte en paciente, lo cual, como
ya se señaló, no necesariamente es una enfermedad somática evidente. 45
La reacción de la familia ante la enfermedad tiene un impacto importante
en el tipo de apoyo requerido, ya que si es reacia, intolerante a la dependencia
o poco empática con las necesidades del paciente, puede ofrecer muy poco
apoyo. Por otro lado, si es sobreprotectora, no permitirá que el paciente tenga
un grado razonable de autonomía y desalentará el afrontamiento activo de
la enfermedad. Otras veces, los miembros 'de la familia adoptan diferentes
puntos de vista sobre la naturaleza de una enfermedad, ocasionándose un
conflicto que no siempre es explicado al médico y que puede ser una fuerte
barrera para que el paciente acepte indicaciones médicas. 46
Las familias prefieren algunas pautas, suficientes para responder a re-
querimientos habituales y su fortaleza depende de su capacidad para movi-
lizar pautas alternativas cuando las condiciones externas o internas exigen
una reestructuración. Se adaptan al estrés de tal modo, que éste mantiene la
continuidad del grupo, al mismo tiempo que permite reestructuraciones; de tal
manera que, si se responde al estrés con rigidez, se manifiestan pautas disfun-
cionales. Por ello, el trabajo con la familia se centra en potenciar sus propios
recursos para superar sus dificultades o el malestar psíquico de alguno de sus
miembros.
En cuanto a la forma de respuesta familiar a la enfermedad se han identi-
ficado dos estilos opuestos: 21
La tendencia centrípeta. Se expresada en el desarrollo de una extrema
cohesión interna en torno al enfermo, quien absorbe la energía y monopoliza
la atención del resto de la familia que gira a su alrededor, restando posibi-
lidades de desarrollo y crecimiento a cada integrante del grupo. En general,
322
PsiCODlNAMISMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
la familia vive en un estado de frecuentes sobresaltos porque tiene siempre
presentes las posibles complicaciones de la enfermedad, los altibajos de su
evolución y el riesgo de muerte, que es percibido de manera constante.
La tendencia centrífuga. Se manifiesta por el desarrollo de conductas
evitativas en torno a la situación enfermedad. Este tipo de conductas general-
mente se hace efectivo a expensas de la dedicación de un familiar al enfermo.
Se favorece así la dependencia de éste con un miembro del grupo familiar,
habitualmente la madre o la esposa, quien asume el control de la evolución de
la enfermedad, evitando que sea el enfermo mismo quien en la medida de sus
posibilidades se haga cargo de los cuidados que requiere su condición. Esta
actitud sobreprotectora condiciona más aún la evitación hacia el enfermo por
parte de sus demás familiares.
Ante las recaídas y exacerbaciones de la enfermedad, la familia debe
reajustar su estructura, la distribución de roles y sus mecanismos de solución
de problemas para adaptarse a la situación de crisis en un breve lapso de tiem-
po y bajo fuerte presión. Dicha presión puede ser de tipo económico, moral o
emocional, por lo que se requiere de la flexibilidad suficiente para adaptarse
y así continuar funcionando como familia. Sin embargo, con los cambios a-
daptativos que los miembros de la familia asuman, aparecerán nuevos riesgos
para ellos mismos que pueden afectar a su vez al familiar enfermo.
El intento por mantener la homeostasis familiar sometida a presiones
por los factores mencionados, puede ocasionar la aparición de síntomas en
alguno o varios de los integrantes de la familia, así como la presencia de dis-
funcionalidad en el grupo. De esta forma, las familias disfuncionales presen-
tan alteraciones tanto en la identificación y solución de sus problemas, como
en la expresión e involucramiento afectivo, comunicación, roles, autonomía,
control de la conducta, etc.
En alusión a la historia natural de la enfermedad, la familia disfuncional
cursa primero por una etapa subdínica de patogénesis temprana y, luego de
rebasar el horizonte clínico, presenta síntomas que pueden evolucionar hasta
diferentes grados de invalidez o a la muerte, que en este caso implicaría la diso-
lución del grupo familiar. En cada una de estas etapas, existe la posibilidad de
que la familia recupere su funcionalidad, ya sea por medio de la intervención
de agentes externos o por situaciones internas del mismo grupo.
Ante los eventos críticos de cualquier índole, el recurso más importante
para enfrentarlos es la propia familia, por lo que al estudiarla, se debe explorar
cuidadosamente la forma en que el grupo los identifica y aborda, así como el
323
HUERTA GONZÁLEZ
nivel de conflicto alcanzado, los cambios posteriores ante tales situaciones y
el grado de compromiso, solidaridad y apoyo entre la pareja y1o el resto de la
familia. El foco principal de la terapia familiar incide, entonces, directamente
sobre el contexto del problema particular ysobre las interacciones que tienen
lugar entre el paciente, la familia y el medio ambiente inmediato.
La psicoterapia familiar es un método especial de tratamiento de los
desórdenes emocionales que tiene corno ámbito de intervención a la familia y
cuyo objetivo no es eliminar síntomas ni adecuar personalidades al ambiente
en que deben actuar, sino más bien, el de crear una nueva manera de vivir,
convirtiendo a la familia en un sistema de interacciones que promueva el cre-
cimiento y desarrollo de cada uno de sus rniernbros.3 Por su parte, la terapia
estratégica es aquella en la que el terapeuta lleva en gran medida la iniciativa
y en la que "tiene que identificar problemas solubles f~ar rnetas diseñar inter-
1 1
venciones para alcanzarlas examinar las respuestas que recibe para corregir su
1 LA PRÁCTICA MÉDICA RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD
enfoque y por últirno evaluar el resultado para ver si ha sido eficaz" Y
1 1
EL SÍNTOMA EN LA FAMILIA
Al igual que las conductas funcionales, las disfuncionales (que consti-
tuyen los síntomas de los individuos) son condicionadas por las relaciones que
cada miembro de la familia mantiene con el resto de las personas significativas
con las que vive, quienes participan en el mantenimiento del síntoma. Los sín-
tomas actúan homeostáticamente para conservar la estabilidad familiar y sólo
pueden ser entendidos en relación con el contexto en el que surgen.
Los aspectos emocionales de la enfermedad tienen un papel muy impor-
tante y la manera en que la gente siente y se comporta en respuesta al medio
ambiente y a las influencias culturales depende en gran medida de la forma,
1 enfermedad fisica, así como los efectos de la dicotomía mente-cuerpo sobre
duración e intensidad de sus síntomas e incapacidad. Los incidentes afectan
a los miembros de una familia en forma distinta en diferentes momentos por 1
eso, la homeostasis familiar puede funcionar adecuadamente para ellos duran-
te algunos periodos de la vida familiar y no durante otros. 35 El mantenimiento
de este equilibrio es requisito indispensable para que la familia cumpla sus
funciones eficazmente.
El modelo sistémico considera al individuo en función de sus interac-
ciones y sus relaciones con los demás y asienta que el comportamiento de
un individuo no se presenta aisladamente, sino que tiene sentido dentro de un
contexto en el que siempre hay otros individuos implicados. Su comporta-
miento está interrelacionado de manera dinámica a aquel de las personas con
las que convive, su familia en primera instancia, la cual es considerada por
324
PSICODlNAMlSMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
Jackson, corno una unidad y las interacciones entre sus diferentes miembros
tienden a mantener cierta constancia relacional de tipo homeostático, corno
ya se mencionó. En el sistema familiar las relaciones entre los miembros es-
tán influenciadas y organizadas por una serie de reglas de relación mediante
1
las cuales, el sistema familiar se configura como una totalidad. Es decir, las
reglas otorgan a la familia una identidad propia fundamental para garantizar
1
su estabilidad y equilibrio interno. La visión sistémica estructural permite la
exploración de las interacciones de las personas con relación a los distintos
contextos de los que forma parte y permite experimentar las formas en que
los miembros de la familia se sostienen y califican mutuamente. Al considerar
a la persona corno un miembro de distintos contextos sociales el problema
1
se ubica entre el sujeto y sus contextos, más que en los procesos internos del
paciente. 47
EN LA FAMILIA
Los adelantos técnicos y científicos de la medicina han dado lugar a la
mecanización de múltiples procedimientos clínicos que, sin embargo, nunca
podrán sustituir la importancia de la actitud personal del médico, sus cono-
cimientos y su sentido clínico de un buen interrogatorio y de un juicio bien
orientado. 48 Luis Méndez señala que "a pesar de la serie de dispositivos que
liberarán de muchas tareas al médico y sus auxiliares no lo liberarán nunca de
1
la responsabilidad de comprender al hombre" .49
Modelo biomédico
La práctica médica tradicional centrada en la atención al cuerpo y a la
la teoría y la práctica médica, 50 dieron lugar al modelo biomédico que se
basaba en los elementos reduccionista y exclusivista. El primero concep-
tualiza a la enfermedad en términos de daño o lesión de los mecanismos
fisicoquímicos, en tanto que el segundo soslaya las dimensiones sociales,
1
psicológicas o conductuales de la enfermedad. 51
Este anacrónico modelo genera insatisfacción en el paciente y transforma
al médico en un técnico reparador de lesiones y, desde esta orientación la 1
salud es definida sólo como ausencia de enfermedad de tal forma que úni-
1
camente existen sanos y enfermos siendo enfermedad aquello que el médico
1
pueda reconocer, demostrar y clasificar por procedimientos basados en éste
método. 19 Esta actitud orientada a la enfermedad se asocia con una tasa de
1
prescripción sintomática más elevada, realización de actividades médicas su-
325
HuERTA GoNZÁLEZ
perfluas, abordaje inadecuado de los problemas psicosociales, falta de recep-
tividad hacia las ideas y opiniones del paciente e inadecuada transmisión de
la información. 52
Dicho modelo ha favorecido notables avances en el desarrollo científico y
tecnológicos de la salud; sin embargo, deja de tener sentido en función de la vida
de la persona, cuando su aplicación estricta o sus fundamentos metodológi-
cos soslayan las variables humanas, sociales o culturales del enfermar, o éstas
se tratan de reducir a variables estrictamente biológicas. 19 Al no comprender
que las experiencias vitales tienen un papel desencadenante en todo tipo de
enfermedad, y que los trastornos emocionales y del pensamiento se asocian a
la mayoría de los problemas de salud, se pierde la oportunidad de brindar una
valiosa ayuda al paciente.
Modelo biopsicosocial
Para que un síntoma o una enfermedad ocurran, se necesita un evento
crítico, vulnerabilidad fisiológica y compromiso de uno o más de los sistemas
orgánicos. Este modelo permite entender la integración e interacción de las
dimensiones biológicas, psicológicas y sociales de la salud, la enfermedad y
el cuidado a la salud, así como la relación médico-paciente. Plantea además,
que la enfermedad no está conceptualmente separada de la persona ni ésta de
su medio ambiente, ya que implica el conocimiento de los múltiples aspectos
de la vida del paciente, incluyendo el contexto en el que vive. Las categorías
nosológicas convencionales se emplean como marco de referencia, pero siem-
pre en el contexto del individuo y sus circunstancias. 41 •51 De hecho, el modelo
conceptual de atención médica integral se fundamenta tanto en la atención al
paciente en el contexto de su familia, como en la atención a la familia en el
contexto de de la comunidad de la que forma parte. 53
La atención centrada en el paciente considera a éste con sus problemas,
ideas y expectativas; lo involucra en la toma de decisiones; le proporciona
la información necesaria para que él pueda responsabilizarse de su salud y
toma en cuenta las emociones responsables de los aspectos no médicos de los
problemas de salud. El modelo biopsicosocial parte de una visión integral del
hombre e incluye la interacción de éste, a través del tiempo y del espacio, con
el ambiente; comprende que el proceso salud-enfermedad afecta la integridad
del hombre y no solamente a uno de sus componentes, 44 ya que cuanto más
reduccionista sea el análisis de la variable enfermedad, más se prescindirá del
contexto, aun cuando pudiera circular más información acerca de la condición
en sí. Se sabrá más acerca de "la enfermedad del enfermo", pero menos de su
326
PSICODINAMISMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
inclusión en el sistema, y es precisamente este segundo tipo de consideración
lo que permite una acción operativa de modificación.
La atención médica derivada del modelo biopsicosocial, contrasta
enormemente con la práctica médica tradicional, lineal y reduccionista del
modelo biomédico que por concentrar su atención en una sola unidad, olvida
al paciente y con él, al resto del sistema. Cuando el médico tiene un enfoque
integral del proceso salud-enfermedad del paciente, la comunicación entre
ellos pasa de los niveles denotativos, complementarios y a veces incongruen-
tes, hacia los niveles connotativos y metacomunicativos, con mensajes simé-
tricos y retroalimentadores, que le permiten comprender no sólo los aspectos
biológicos de la enfermedad, sino también los psicosociales del paciente y del
ambiente en el que vive. 48
El estudio de la saludfamiliar
La medicina familiar tiene como objeto de estudio la interacción de los
patrones que influyen en el proceso salud-enfermedad, por lo que considerar
a la familia como unidad de estudio implica que el énfasis en el diagnóstico
y tratamiento se aplica a la familia como un todo. Así, cualquier situación en
que algún miembro del grupo se vea afectado, hará que se tome en cuenta el
efecto sobre todo el sistema familiar. La inconveniencia para el médico fami-
liar, de centrar la atención exclusiva e indefinidamente en un solo miembro
de la familia, radica en la posibilidad de desviarse de uno de sus principales
objetivos que es el de identificar factores de riesgo comunes en toda la familia,
los cuales pueden ser la causa de enfermedad individual o colectiva y1o de
disfunción en la familia como un todo.
Un evento crítico accidental, como el diagnóstico de una enfermedad
grave o mortal como cáncer, SIDA o infarto miocárdico entre otros, no sólo
afectará al resto de los integrantes, sino que influirá en el manejo y rehabili-
tación del enfermo. De allí la importancia del estudio de la salud familiar en
el manejo de cada caso.
Las alteraciones psiquiátricas o la presencia de conflictos interpersonales
no podrían ser diagnosticados ni tratados satisfactoriamente sin la evaluación
de la situación familiar y la participación de todos los miembros, sobre todo de
aquellos que son clave para su resolución. Igualmente, la existencia de pro-
blemas psicosociales como alcoholismo, drogadicción, delincuencia, embara-
zos no deseados, entre otros muchos, son situaciones que ameritan el concurso
de toda la familia. Por otro lado, al estar bajo el cuidado del mismo médico
o equipo de salud, todos los miembros de la familia tienen la oportunidad de
327

HuERTA GoNZÁtEz
llevar a cabo actividades médico-preventivas en forma continua y eficiente.
Es por eso importante destacar el estudio de la familia sana porque en ella se
recrean y transmiten muchos de los valores culturales y hábitos respecto a una
gran diversidad de situaciones tales como: edad y forma de unión de la pareja,
número y espaciamiento de los hijos, práctica de la lactancia, aceptación o
rechazo al uso de métodos anticonceptivos, situación y papel de la mujer y el
hombre frente a hechos como la paternidad y el rol de los hijos, y en general,
muchos otros aspectos del desarrollo familiar y social.
La elaboración del Estudio de la Salud Familiar permite al médico am-
pliar su horizonte de práctica, al incluir al grupo primario de adscripción del
paciente y comprender las implicaciones de la enfermedad de él sobre su fa-
milia, ya que el proceso salud-enfermedad afecta la integridad del hombre y
no solamente a uno de sus componentes. Le permitirá además, comprender
las causas de la conducta del paciente y su familia, 54 porque lejos de ser la sim-
ple recolección de historias clínicas individuales, es el abordaje de los aspectos
biológicos de la enfermedad y la comprensión de las situaciones y problemas
del paciente en el contexto de sus características biopsicosociales y culturales.
Características que no deben considerarse aisladamente, ya que entre ellas in-
teractúan y se potencian y porque no existen estados patológicos que carezcan
de implicaciones emocionales y sociales en su etiología o repercusiones en
su manejo, ni trastornos sociales que no afecten de algún modo el funciona-
miento orgánico del individuo; además, constituyen factores de riesgo para la
salud de la familia, al igual que ésta puede ser parte de los elementos causales
de la pérdida de la salud de alguno de sus miembros.
Así como el diagnóstico se obtiene mediante la utilización de las ciencias
básicas y clínicas para verificar síntomas y resolver problemas, la ecognosis 55
tiene que ver con la enfermedad como conducta, es decir, implica determinar
por qué un paciente se presenta con sus síntomas, cuándo lo hace, cuál es
su estímulo iatrotrópico y porqué fallaron sus respuestas de adaptación al
ambiente. Para hacerlo, el médico debe conocer las interacciones que existen
entre el individuo y su familia y el modo en que estas interacciones afectan al
proceso salud-enfermedad.
LA ATENCIÓN MÉDICA BASADA EN LA FAMILIA
En la práctica médica, la unidad de tratamiento ha sido tradicionalmente
la que conforman el paciente y el médico, por ello no es frecuente que el pro-
ceso salud-enfermedad se entienda en función de la familia, 56 ni que se piense
en ella como un sistema homeostático, determinante de dicho proceso. Esta
visión reduccionista e individualista, abocada más a la reparación del daño
328
PSlCODINAMlSMOS DE LA ENFER.l\'1EDAD EN EL GRUPO FAMlLIAR
que a la prevención y que soslaya el papel del grupo familiar del proceso salud-
enfermedad, constituye un rotundo fracaso en la prevención de la enfermedad
y en la conservación de la salud, 57 ya que los males del individuo, la familia y
la sociedad forman un continuo y una práctica médica que pierde de vista lo
3 8
concreto y lo humano, pierde su razón de ser y su virtud. .s
En la actualidad la familia debe ser el elemento de estudio y atención de
cualquier especialidad médica, ya que la mejor protección al individuo deriva
de la mejor atención al grupo social en que vive. 59 Esta situación debe ir a
la par de una atención médica centrada tanto en las personas como en los
problemas, de alta calidad y comprensiva. Porque el médico que deja de com-
prender al individuo como un todo, invariablemente caerá en la práctica médica
impersonal y fragmentada que hace del ser humano un "objeto" de estudio y no
un "sujeto" de análisis y que es producto en múltiples ocasiones, de conductas
y actitudes reduccionistas y u el hombre", según Dubós, "no responde como un
60
ensamble mecánico de partes, sino como un organismo de compleja historia. "
Por otro lado, los aspectos emocionales de la enfermedad tienen un papel muy
importante y la manera en que la gente siente y se comporta en respuesta al
medio ambiente y a las influencias culturales, depende en gran medida de la
61
forma, duración e intensidad de sus síntomas e incapacidad.
La atención médica de nuestros días enfrenta el reto de combinar el hu-
manismo con el creciente caudal de conocimientos biomédicos, de manera
que el empleo de métodos altamente tecnificados, diagnósticos o terapéuticos,
sean sólo parte del enfoque de la persona como un todo y no un fin en sí
mismo y que, lejos de someter el quehacer médico, le permitan brindar una
atención integral que incida no sólo en la enfermedad, sino preponderante-
mente en la salud del individuo y su familia.
La participación de la familia con el equipo de salud es fundamental e
indispensable para el logro y mantenimiento de su propio estado de salud, ya
que, como afirma Freud: u Lo que cura no es sólo lo que el médico hace al pa-
ciente, sino lo que médico y paciente hacen mutuamente". De no lograrse esta
participación, ni el reemplazo de la atención médica netamente biologicista y
reduccionista por aquella de alta calidad tanto científica como humanística,
las acciones resultarán inútiles y serán fuente de frustración para quien intente
realizarlas y de enfermedad, invalidez o muerte para quien debe recibirlas.
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Publishers, 1977. ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA

La enfermedad crónica es un padecimiento de larga evolución, con de-

sarrollo generalmente insidioso, progresivo, con gran deterioro físico, men-
tal, o ambos, no curable, que origina complicaciones, con gran repercusión
individual y familiar.

La experiencia de enfermedad no se circunscribe únicamente al miembro

enfermo sino que se extiende al grupo social del que forma parte, su familia; lo
que va a desencadenar situaciones de preocupación, tensión e incertidumbre
ante la aparición de signos y síntomas que condicionarán cambios en la forma
de vida de la familia en una amplia gama de situaciones, desde limitaciones
y modificaciones en las actividades de la vida diaria y laboral, así como en
aspectos económicos por generación de gastos en medicamentos, utensilios u
hospitalizaciones, hasta temores por la nueva situación ante las complicacio-
nes que se van sucediendo y que modificarán patrones, límites y jerarquías en
el núcleo familiar. 1

El padecer una enfermedad crónica no es privativo de los miembros de

la familia de mayor edad, se puede presentar en todas las épocas de la vida,
desde padecimientos congénitos en los recién nacidos hasta los ancianos. Es
así que a través de las diferentes fases del ciclo de vida familiar podremos estar
en contacto con familias que presenten uno o más miembros con patologías
crónicas que ameriten la atención ambulatoria, domiciliaria u hospitalaria.

332
 GIL • MENDOZA • SoLER Y coLs. LA FAIVllLlA CON ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA

El hecho de que el médico familiar pueda llevar el seguimiento continuo
de las familias a su cargo, le permitirá darse cuenta del proceso salud enferme-
dad desde sus fases iniciales hasta su culminación, así como la interrelación y
repercusión entre sus miembros.
Aunque cada individuo y cada familia responderán de for¡na particular
a la presencia de una enfermedad crónica, existen semejanzas que permiten
distinguir cinco etapas por las que atraviesan en su conjunto: 1•2
• Etapa 1 o de negación del padecimiento, de duración variable, en la
cual se rechaza el diagnóstico.
• Etapa 2 o de enojo o resentimiento, donde el paciente y la familia pre-
sentarán actitudes negativas hacia otras personas o entre sí mismas,
culpándolas de la situación.
• Etapa 3 o de pacto, donde los miembros de la familia abandonan las
actitudes negativas para replantear aquellas que puedan beneficiar al
enfermo.
• Etapa 4 o de depresión, en la que el paciente tiende al aislamiento al
abrumarse por el peso de la enfermedad y la repercusión que ocasiona
en su familia.
• Etapa 5 o de resignación o aceptación de la enfermedad.
Las anteriores etapas se distribuyen a lo largo de la historia natural de la
enfermedad, y han sido diferentes autores quienes han tratado de explicar las
situaciones que ocurren en el proceso. Rolland identifica tres fases (Cuadro
13.1):
La enfermedad crónica dada su evolución a largo plazo puede presentarse
a través de todas las fases del ciclo de vida familiar, desde la fase de expansión
hasta la de retiro, y enfrentarse a ella resultará un verdadero reto para todo el
núcleo familiar, en que se van a involucrar recursos económicos, educaciona-
les, mentales, emocionales, fisicos y sociales.
El impacto psicosocial de la enfermedad crónica en los miembros de la
familia es considerable, requiriendo un cambio de roles y una redistribución
de las tareas. La adaptabilidad de la familia se pone a prueba. La enfermedad
crónica equivale a tener un miembro nuevo en la familia: hay que hacer ajustes
para vivir con su presencia.
La familia debe encontrar su propio equilibrio entre tener en cuenta las
necesidades de los miembros individuales y la unidad familiar como un todo,
lo que permite que todos tengan relaciones satisfactorias entre sí y con su
contexto social.
Si el enfermo se siente demasiado controlado por la familia, puede usar el
incumplimiento de los regímenes médicos como manera de seguir una huelga,
y hacer una reivindicación de su autonomía herida.
El médico familiar que se convierte en una especie de nuevo miembro
de la familia mediante la implicación emocional en su sufrimiento, puede
encontrar cada vez más dificil estar suficientemente fuera para hacer entra-
das útiles. Si el médico se distancia de la familia será imposible que les ayude
en sus esfuerzos por adaptarse a la nueva situación.

a) la crisis inicial, Alcanzar el equilibrio justo no siempre es una tarea fácil: significa es-
b) la fase crónica, y tablecer una relación de trabajo colaboradora con la familia, que no sea de-
e) la fase terminal. masiado implicada ni demasiado prescriptiva.

Los médicos queremos que nuestros pacientes mejoren, y muchas veces

esto se traduce en el deseo de controlar todo lo que les ocurre, sin embargo si
los pacientes sienten que su autocontrol está amenazado se pueden resistir a los
intentos del médico de imponer un régimen y no cumplirlo.

Crisis inicial Fase crónica ·Fase terminal La actuación del médico familiar debe ser de empatía, motivante y de
Periodo de ajuste o Aprendizaje para vida Adaptación
orientación para que el paciente asuma el compromiso del control del pa-
adaptación normal ante lo anorni.al Anticipación a la muerte decimiento, situación que requiere conocimiento y destreza por parte del
Manejo de síntomas . Superar dependenciáy · Tristeza,· depresión médico de familia.
Enfrentar el tratamiento sobreprotección

334 335
GIL • MENDOZA • SOLER y COI,S.
A) FAMILIA CON ENFERMEDAD CRÓNICA POR ETAPA DEL
DESARROLLO
Familia del niño con enfermedad crónica
En el caso de ser un niño quien padezca la enfermedad, el reto abarcará
a sus padres, pues ellos tendrán que superar los sentimientos y emociones
de la pérdida del niño idealizado para enfrentar el peligro que representa la
enfermedad, la cual condicionará cambios en el estilo de vida del grupo fa-
miliar, cuidados especiales a estos niños(as), que no deben llegar a la sobre-
protección, pues resultaría totalmente dañina al contribuir a provocar su
aislamiento social e incrementar manifestaciones de rechazo y rebeldía ante
la enfermedad, lo cual repercutirá negativamente en su adhesión terapéutica
e impedirá el desarrollo de su autonomía. Ante ello será necesario que desde
el diagnóstico tanto el niño enfermo como sus familiares se sobrepongan y
adquieran conocimientos acerca del tratamiento y desarrollen destrezas en su
manejo, con el fin de llevar un control adecuado de la enfermedad, trátese de
asma bronquial, epilepsia o diabetes, entre otras muchas. 3-7
En estudios realizados en nuestro medio con niños de estas característi-
cas encontramos el predominio de varones, con edades entre cinco y ocho
años, despuntando el Asma bronquial como padecimiento de mayor frecuen-
cia, con edad al diagnóstico de dos años, con cinco a diez años de evolución
de la enfermedad, con pertenencia a familias modernas, urbanas, nucleares,
obreras e integradas, en fase de dispersión, con autopercepción de disfunción
familiar en un 64%, cambios de hábitos familiares en un 91% y con un índice
de pobreza familiar baja. Requirieron de ser hospitalizados un promedio de
3.61 días, se ausentaron de la escuela en promedio 15 días por causa de su
padecimiento, su promedio escolar fue de 7. 99, se encontraban en tratamiento
94% de los niños y eran asiduos al manejo 91 %. Predominó el peso normal
en 47% de los niños, y al evaluar la calidad de vida (mediante escala de Kar-
nofsky) aquellos con peor calidad de vida fueron los que padecieron leucemia,
diabetes e insuficiencia renal.
Familia del adolescente con enfermedad crónica
En el caso de las familias donde la enfermedad crónica acontece en un
miembro adolescente, a la crisis inherente propia y común de la interacción
padres adultos -hijos adolescentes habrá que agregar el extra de la enfer-
medad que generará sentimientos ambivalentes en el enfermo: por un lado
la necesidad de <:;ontinuar recibiendo cuidados en la familia y por el otro el
deseo de la separación y autonomía propios de los jóvenes; también el control
336
LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA
ejercido hasta entonces por los padres en los diversos tratamientos requeridos
por la enfermedad y por otro el deseo juvenil de rebelarse contra la autoridad
y decidir por sí mismo sobre su cuerpo. Ello podrá generar frecuentes discusio-
nes e inestabilidad en el núcleo familiar, en donde el médico familiar deberá
estar atento para apoyarlos a salir adelante. s-ro
Familia del adulto con enfermedad crónica
El que la enfermedad crónica se presente en un miembro adulto también
condicionará situaciones especiales. El hecho de que el padre/ madre de fa-
milia hasta entonces proveedor, apoyo y pilar del grupo reciba el diagnóstico
de una enfermedad, acarreará pérdidas y limitaciones a sus actividades ha-
bituales, impactará en sus ingresos económicos, en su actividad laboral y en su
estilo de vida en general. Todo ello generará en el adulto enfermo sentimientos
de minusvalía en el que el apoyo familiar será invaluable para lograr habituar-
se a su nueva situación y lograr una adaptación a las nuevas condiciones.
Familia del anciano con enfermedad crónica
En la senectud aún suponiendo la infrecuente ausencia de patologías
crónicas, existe una paulatina dependencia del grupo familiar pues fisiológi-
1
camente su actividad funcional irá decayendo necesitando cada vez más del
apoyo en tareas en que hasta el momento era autónomo. Es así que activi-
dades de la vida diaria tan comunes como el baño, la alimentación o su mo-
vilización cotidianas requerirán paulatinamente de mayor soporte, y donde la
familia deberá emplear recursos para solventar una situación que bien saben
no será pasajera sino a largo plazo. Si al envejecimiento habitual se agrega el
hecho de que las enfermedades crónicas previas que ya presentaba el adulto
van a presentarse en esta etapa ya con complicaciones o secuelas, su manejo
no será nada fáciL Habrá miembros de la familia que acepten la situación y
colaboren como cuidadores del enferm0 sin embargo para otros ese hecho
1
lo percibirán como una verdadera carga muy dificil de llevar y tolerar, lo que
creará conflictos al interior del grupo familiar. Y así como los cuidadores fre-
cuentemente llegarán a verse agobiados por la tarea, también el anciano enfer-
mo percibirá la situación presentando frecuentemente episodios de depresión
y aislamiento del grupo familiar. La asesoría que el médico familiar pueda
brindar a la familia en esta etapa será vital y muy apreciada.
Aunque existe un gran número de enfermedades crónicas, entre las
de mayor prevalencia podemos destacar la obesidad con los síndromes
metabólicos que condiciona, la hipertensión arterial y los padecimientos car-
diovasculares asociados, la diabetes mellitus y sus complicaciones macro y
337

GIL • MENDOZA • SoLER Y coLs.
microvasculares, los padecimientos osteoarticulares y las limitaciones fiSicas
que conllevan, entre otros padecimientos.
En las siguientes páginas abordaremos algunos de estos padecimientos
enfatizando los efectos en la familia y las opciones de manejo en el ámbito de
la medicina familiar.
B) farril ia con enfertredad crónica
Familia con obesidad
Introducción
La obesidad (del latín obesitas), excesiva acumulación de grasa en el
cuerpo, se ha convertido en un problema de salud pública en el mundo oc-
cidental. Su prevalencia se ha incrementado dramáticamente en un periodo
relativamente corto, y la alteración en el estilo de vida en individuos suscep-
tibles puede jugar un papel importante en esta tendencia global. Los pacientes
obesos, tanto niños como adultos deberían evaluarse y tratarse por el médico
familiar el cual desempeña un papel fundamental como mensajero en la pro-
moción de la salud. 11
La obesidad es un síndrome o enfermedad multifactorial compleja. Es una
acumulación de grasa corporal con múltiples consecuencias patológicas a ór-
ganos específicos. Por siglos se ha sabido que la obesidad es la causa de graves
enfermedades crónicas. 12 Varios factores se interrelacionan para que una per-
sona tienda a ganar peso, estos factores pueden ser fisiológicos, metabólicos,
genéticos, ambientales, sociales, conductuales, genotípicos o fenotípicos. 13
Clasificación
Existen varias clasificaciones para la obesidad. Entre las más utilizadas
están:
En la niñez la obesidad se clasifica en dos formas
l. Obesidad nutrida (exógena o simple)
2. Obesidad orgánica (endógena, intrínseca, mórbida)
En los adultos, se clasifica según su distribución
a) Distribución central o visceral (androide).
b) Distribución periférica (ginecoide)
La distribución androide se relaciona con enfermedades como la
ateroesclerosis, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, hiperuricemia,
338
LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA
diabetes mellitus, hiperinsulinismo, hipertrigliceridemia, hipercortisolismo,
aumento del péptido C y disminución de la expectativa de vida.
La distribución ginecoide se relaciona con trastornos venosos litiasis biliar
disminución del péptido C/insulina, hiperinsulinismo e hipercol~terolemia. 14 '
Epidemiología
La obesidad es un fenómeno a nivel mundial y en muchos países ha al-
canzado amplias proporciones para ser considerada una epidemia. Estados
Unidos de América (EUA) encabeza desde hace 10 años el problema de la obe-
sidad, aproximadamente 30% de su población adulta tiene patrones de obesi-
dad, y cerca de 35% tiene sobrepeso. Las tasas de sobrepeso y obesidad se han
incrementado marcadamente en las últimas décadas, de 12.8 a 30.5 entre 1991
y 2000; tan sólo en la década de los 90's parece haberse incrementado en 50%.
Este incremento se observó en niños y adultos, hombres y mujeres y en todos
los grupos étnicos. 15 En el Reino Unido (UK) es una epidemia fuera de control. 12
En países como Japón y Canadá se han encontrado tendencias similares.
~n cuanto a los países en desarrollo como es el caso de México, y toda
Aménca Latina, la transición epidemiológica que sufren estos países ha co-
locado a los problemas crónicos degenerativos en un lugar preponderante
dent~o. del perfi~ de salud, indistintamente de las regiones geográficas y las
condiciOnes soc1oeconómicas. La prevalencia del problema de la obesidad y el
sobrepeso ha ido en aumento tanto en las mujeres como en los niños.
En México, la Encuesta Nacional de Nutrición de 1988 (ENN-1988) se-
ñalaba prevalencias de 10.2 y 14.6% de sobrepeso y obesidad en mujeres en
edad reproductiva, posteriormente la Encuesta Nacional de Nutrición 1999
(ENN-1999) mostró una prevalencia de 30.6 y 21.2% para sobrepeso y obesi-
dad en el mismo grupo etario, y la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA-
2000) informa de un incremento importante en mujeres de 20-59 años con
u~a prevalencia de 36.1 y 28.1% para sobrepeso y obesidad, y en hombr~s de
m1smo grupo etario de 40.9 y 18.6% respectivamente. 16
Etiología
La gran mayoría de niños obesos tienen una obesidad nutricional o exógena
y la explicación para la reciente elevación de las cifras es indudablemente el re-
sultado de cambios sociales. Un concepto útil es considerar que ahora estamos
viviendo en un medio ambiente obesogénico. Entre las causas comunes de
obesidad en la niñez están la nutricional y la psicosocial, co~o causas raras es-
tán algunos síndromes (Prader Willi, Laurence-Moon-Biedl), las endocrinas
(hipotiroidismo, Cushing y lesiones hipotalámicas) y los defectos genéticos.I7
339
GIL • MENDOZA • SOLER y COLS.
La obesidad en la mujer se ha asociado con varios factores que incluyen la
predisposición genética, clase social, edad temprana de la menarquia, ejercicio,
consumo de alcohol y la dieta. Asimismo la obesidad es un factor de riego para
la ocurrencia y recurrencia de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas. 18
Diagnóstico
Aunque se han propuesto diferentes índices antropomét~icos para iden-
tificar el sobrepeso y la obesidad, el método más común es el Indice de Masa
Corporal (IMC) el cual se calcula dividiendo el peso (kg) entre la estatura en
metros elevada al cuadrado (m2). 19
Debido a que en la niñez hay diferencias en cuanto a crecimiento y gé-
nero, el IMC debe compararse con tablas de peso y talla de acuerdo al género
y al grupo étnico.
En los niños y adolescentes un IMC mayor del percentil85, pero menor
del percentil 95, es considerado sobrepeso, y mayor o igual al percentil95 es
considerado como obesidad. 14
En el adulto según la Organización Mundial de la Salud (OMS) un IMC
de 18.5 a 24.9 es considerado rango normal, de 25-29.9 kg/ m2 indica sobrepe-
so grado I, un IMC de 30 a 39.9 kg/m2 indica obesidad grado II y un IMC de
40 kg/m2 o mayor indica obesidad extrema o grado III. 17·20
Otro método que sirve para evaluar el riesgo de obesidad es la medición de
la circunferencia de la cintura (CC), el cual es el mejor asesor de riesgo metabóli-
co. En los hombres una CC mayor de 102 cm y en las mujeres de 89 cm indican
un mayor riesgo de resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia, estado
proinflamatorio, diabetes tipo 2 y de enfermedad coronaria. 12
Tratamiento
Uno de los conceptos centrales de Atención Primaria es que la unidad de
cuidado es el individuo y su medioambiente íntimo (la familia). Una buena
orientación familiar guía a mejorar los cuidados médicos. 21
El tratamiento de la obesidad debe estar encaminado en primer lugar a que
el paciente y su familia reconozcan que ésta es una enfermed~d. que re~uie­
re de modificaciones en el estilo de vida, sus conductas, su act1v1dad fis1ca Y
su alimentación.
Se recomienda al paciente con obesidad una alimentación saludable, a
base de consumir alimentos de todos los grupos (cereales, frutas, verduras,
340
LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA
leguminosas y los de origen animal). Realizar tres comidas completas y dos
colaciones o refrigerios en horarios fljos. Tomar de 6-8 vasos de agua diaria-
mente y evitar el consumo de alimentos chatarra. Se debe de comer despacio
y con calma, la duración debe de ser de 30 minutos aproximadamente por
comida.
Prevención
La infamación juega un papel importante en la prevención de la obesi-
dad22 y es en la familia donde debe iniciarse.
En estudios realizados en nuestro medio con familias de la comunidad
se ha detectado que el 70% de las familias presentan antecedentes de seden-
tarismo y obesidad, principalmente en los jefes de familia y mujeres. En ellos
se debe enfatizar la práctica de estilos de vida saludables con el fin de que la
obesidad no se extienda a las nuevas generaciones.
La familia con hipertensión arterial
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) afecta a cerca de mil millones de indi-
viduos en el mundo, su prevalencia aumenta conforme aumenta la edad en la
población. A pesar de los grandes esfuerzos realizados para su detección, más
de la mitad de la población hipertensa mundial lo ignora. En la actualidad es
uno de los principales motivos de consulta para el médico familiar.
Epidemiología
De acuerdo a resultados de la Encuesta Nacional de Salud del 2000
(ENSA), la prevalencia global de HTA en México para el grupo de edad com-
prendido de 20 a 69 años fue de 30.05%; en hombres de 34.2 %y en la mujer
de 26.3%. Asimismo 61% de la población hipertensa desconocía su enferme-
dad. En países en vías de desarrollo cada año entre 1.5 y 5% de la población
hipertensa muere por causas directamente relacionadas a HTA. Tomando
la tasa más baja de mortalidad por HTA (1.5%), en el año 2000 ocurrieron
227,400 muertes atribuibles a HTA y por lo tanto potencialmente prevenibles;
en otras palabras, una muerte cada 2 minutos.
Si bien a este número de muertes potenciales hay que restar el14.6% de
pacientes hipertensos controlados, la cifra se reduciría a 194, 199, es decir una
muerte cada 3 minutos. 23
Los valores de Presión Arterial (PA), por encima de los cuales se con-
sidera hipertenso a un paciente surgen por convención, y se basan en la evi-
341

GrL • MENDOZA • SoLER y coLs.
dencia científica que demuestra el beneficio de reducir la PA a partir de dichos
valores, por lo anterior hay quien asegura que la definición de hipertensión
arterial es más epidemiológica que clínica._
La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo para
enfermedad arterial coronaria y accidente vascular cerebral. La relación entre
PA y el riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular (ECV) es continua,
consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto más elevada
sea la tensión arterial, mayores las posibilidades de infarto al miocardio, insu-
ficiencia cardiaca (IC), apoplejía y enfermedad renal. Se ha demostrado que
en personas mayores de 50 años de edad la presión arterial sistólica mayor de
140 mmHg constituye un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular más
importante que la presión arterial diastólica. El riesgo de ECV a partir de las
cifras 115/75 se duplica con cada incremento de 10/20 mmHg en las presio-
nes sistólica o diastólica respectivamente. Datos recientes del Framingham
Heart Study sugieren que los individuos normotensos hasta los 55 años de
edad tienen 90% de probabilidades de desarrollar hipertensión arterial.
En ensayos clínicos controlados se ha relacionado la terapéutica antihi-
pertensiva con un 35 a 40% de reducción de apoplejía, de un 20 a 25% de
infarto al miocardio y más de 50% de insuficiencia cardiaca.
Clasificación
La clasificación actual de la hipertensión arterial en adultos de 18 años
de edad o mayores de acuerdo al Séptimo informe del Joint Nacional Commi-
ttee sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión
arterial publicado en el 2003 (JNC VII), se basa en la media de dos o más
lecturas de la Presión Arterial tomada de forma adecuada en cada una de dos
o más visitas al consultorio. 24 (Cuadro 13.2).
Diagnóstico
La mayor parte de los pacientes no tienen síntomas, cuando éstos se pre-
342
LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRÓNfCO DEGENERATIVA
sentan puede haber cefalea, epistaxis sin motivo aparente, visión borrosa,
tinnitus o mareos.
1v1ás de 95% de los pacientes hipertensos que se diagnostiquen serán
hipertensos esenciales, es decir aquellos pacientes a quienes no se les identifica
una causa secundaria de HTA. De acuerdo a lo recomendado por JNC VII
no debemos diagnosticar HTA sobre la base de una sola toma, sino que deben
considerarse dos tomas en días diferentes y ser confirmadas en el brazo con-
tralateral. La excepción la constituyen pacientes con cifras sistólicas mayores
a 210 mmHg o diastólicas mayores de 120, o con evidencia de daño a órgano
blanco.
El médico familiar cuenta con tres herramientas básicas para el diagnósti-
co y la evaluación inicial de un paciente hipertenso:
l. El interrogatorio, donde detectará la presencia de cifras previas de TA
elevadas: grado de consumo de sal, puesto que el estudio Intersalt demostró
que el aumento delaTA en poblaciones urbanas estaba relacionado con la can-
tidad de sal en la dieta; el peso, sabemos que la obesidad contribuye a la ele-
vación de la PA; la inactividad fisica; el nivel de consumo de alcohol, causa
reconocida de hipertensión arterial; presencia de otros factores de riesgo car-
diovascular como son el tabaquismo, diabetes, historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura.
2. El examen fisico, el cual debe estar orientado a determinar la existencia
de daño a órgano blanco o de patologías asociadas, por lo que deberá reali-
zarse: fondo de ojo y determinar la presencia y el grado -en su caso- de
retinopatía hipertensiva; examen del cuello, para determinar soplos carotídeos
o ingurgitación venosa; examen cardiológico en busca de taquicardia, soplos,
arritmias, cardiomegalia, tercer o cuarto ruido; examen abdominal para la
detección de masas o dilatación aórtica; examen de las extremidades para
evaluación de pulsos periféricos, soplos o edemas; en los pacientes mayores
de 65 años de edad registro de la PA de pie para evaluación de hipotensión
ortostática.
3. Exámenes complementarios: se recomienda -antes de iniciar el trata-
miento- realizar a todo paciente hipertenso electrocardiograma, análisis ge-
neral de orina, glucosa en sangre y hematocrito, potasio sérico, creatinina y
calcio, perfil de lípidos que incluya las lipoproteínas. 25
Tratamiento
Los modelos de comportamiento sugieren que el tratamiento más eficaz
343
GnJ • MENDOZA • SoLER Y coLs.
prescrito por la mayoría de médicos cuidadosos, controlará la hipertensión
sólo si el paciente es motivado para que tome el medicamento prescrito, y para
que establezca y mantenga un estilo de vida que promueva su salud; la moti-
vación mejora cuando los pacientes tienen· experiencias positivas con su médico
Yconfian en él, la empatía proporciona confianza y es un potente motivador.
El tratamiento de laPA debe estar enfocado a obtener cifras sistólicas
Y diastólicas menores de 140/90 mmHg, ya que esto se relaciona con dis-
~inución de las complicaciones de enfermedad cardiovascular, en pacientes
h1pertensos que además presentan diabetes o nefropatía la meta consiste en
llegar a una PA menor de 130/80 mmHg.
Una parte indispensable en el tratamiento del paciente hipertenso es la
adopción de estilos de vida saludable, es así que mantener el peso corporal
normal (IMC 18.5 a 24.9) consumir una dieta rica en frutas, vegetales y
1
productos lácteos bajos en grasa con contenido reducido de grasas saturadas
totales, reducir la ingestión de sodio de la dieta a no más de lOOmeq/L,
promover la actividad fisica aeróbica regular, como es la caminata rápida al
menos durante 30 minutos diarios la mayor parte de los días de la semana
limitar el consumo de alcohol a no más de dos copas al día en los varones y ~
no más de una copa al día en las mujeres, logran por si solos la disminución
de la PA en forma similar a una terapia medicamentosa simple.
Si con las adopciones de estilo de vida saludable no se alcanza la meta
propu~sta de PA, de debe iniciar el tratamiento farmacológico, por lo que si
el paCiente se encuentra en hipertensión Etapa 1 se iniciará manejo con diu-
réticos tipo tiazida, si no se alcanza la meta se agregarán inhibidores de la en-
zim~ conv~rtidora de angiotensina (lECA), bloqueadores de los receptores de
ang10tensma (BRA), beta bloqueadores (~-bloqueadores) o bloqueadores
de los canales del calcio (BCC). Si nuestro paciente se encuentra en hiper-
tensión Etapa 2, una vez que se decida el tratamiento farmacológico deberá
manejarse la combinación de dos fármacos que por lo regular serán diuréticos
tipo tiazida y lECA o ~- bloqueador, BRA o BCC. Si con el manejo esta-
blecido en ambos casos no se llega a la meta se deberán optimizar las dosis o
agregar (combinar) más fármacos hasta alcanzar el objetivo de laPA.
Mención aparte merecen los pacientes que en su evaluación inicial se deter-
minó que presentan insuficiencia cardiaca, antecedente de infarto al miocardio
~esgo ele:ado de enfermedad coronaria, diabetes o nefropatía crónica, quiene~
rndepend1entemente de la mejoría de sus cifras tensiónales con la adopción de es-
tilo de vida saludable se les deberá iniciar tratamiento farmacológico. Debiendo
1
considerarse en estos casos que el JNC VII no recomienda el uso de diuréticos,
344
LA FAM1LIA CON ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA
BRA ni BCC en pacientes con antecedente de infarto, no recomiendan el uso de
diuréticos, beta bloqueador o BCC en pacientes nefrópatas, en pacientes con in-
suficiencia cardiaca no está recomendado el uso de BCC, y en pacientes con
riesgo elevado de enfermedad coronaria no están recomendados los BRA. 26
Prevención
Los resultados de estudios a nivel mundial confirman que en el primer
nivel es donde han de aplicarse programas destinados a procurar estilos de
vida saludables, destinados a la población en general con el fin de prevenir o
retardar la aparición de hipertensión arterial.
Familia con diabetes
Introducción
Hablar de diabetes es considerar una enfermedad crónica degenerativa
con características epidémicas, especialmente la diabetes mellitus tipo 2, que
afecta a 90% de los diabéticos en el mundo y se le considera como un con-
1
junto de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, resul-
tante de defectos en la secreción de la insulina, en la acción de la insulina, o
ambas. 27 Se le considera un problema de salud pública por asociarse a daño
crónico, disfunción y falla de varios órganos, especialmente ojos, riñones,
nervios, corazón y vasos sanguíneos. En México es la primera causa de mor-
talidad hospitalaria, el segundo motivo de consulta de padecimientos crónico
degenerativos en el primer nivel de atención médica y una causa importante de
ceguera amputaciones e insuficiencia renal. 28
1
Epidemiología
Su prevalencia en adultos mayores de 20 años de edad se ha ido incre-
mentando paulatinamente desde 6.7% en 1993, a 7.5% en el año 2000, espe-
rando que para el año 2025 llegue a 12.3%.
En la Encuesta Nacional de Salud del año 2000 se observó que 22.7% de
los diabéticos desconocían su padecimiento, que las mujeres tenían una preva-
lencia ligeramente mayor a los hombres (7.8% y 7.2%), que se incrementaba
al avanzar la edad pues mientras en el grupo de 20 a 39 años fue de 2.3%, en
los sujetos entre 70 y 79 años de edad fue del22.4%. También la enfermedad
fue más frecuente en algunos estados del norte de la República y las prevalencias
más bajas en los estados del Sur.
La prevalencia fue inversamente proporcional a la escolaridad y es así que
se triplicó en los sujetos analfabetas. Además esta patología se incrementó de
acuerdo al antecedente familiar de diabetes mellitus, pues en los diabéticos sin
345
GIL • MENDOZA • SoLER Y cots.
antecedentes familiares la prevalencia fue del6.2%, cuando un padre era dia-
bético se incrementó al10.3 y cuando ambos padres eran diabéticos aumentó
al19 .5%. 29 ·30
Los pacientes con diabetes presentan -de dos a cuatro veces- mayor
probabilidad de fallecer por eventos cardiovasculares, 31 y si hablamos de las
complicaciones crónicas que esta enfermedad puede provocar, tales como
retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas, se genera un incremento en el
costo de la atención médica de esta enfermedad. 32
Factores de riesgo
Se han tratado ciertas características de un "perfil del prediabético",
como: ser familiar de diabético, obeso, con resistencia a la insulina, distri-
bución central de la grasa, hiperinsulinemia, menor tolerancia a la glucosa,
hipertrigliceridemia primaria e hipertensión arterial esencial, entre otras.
Es así que contamos con marcadores genéticos para desarrollar diabetes,
sin embargo en muchos casos son los factores ambientales como el estilo de
vida, la dieta y el hábito del ejercicio los factores que pueden sobreponerse a
los factores genéticos para la aparición de la diabetes. 33
En estudios de cohorte prospectiva realizados en nuestro medio, se corrobo-
raron factores de interés, como la edad, dado que al incrementarse ésta se
elevan muchos de los factores conocidos como índice de masa corporal, índice
cintura-cadera, tensión arterial, glucosa, colesterol e insulina. El mayor riesgo
de aparición de la diabetes se da en los hijos de ambos padres diabéticos. Por
lo que toca a los factores ambientales se detectó una alimentación con alto
consumo de grasas y azúcares simples, lo que agregado a un sedentarismo
de 66%, condicionó un alto índice de masa corporal (61%), de cintura-cadera
(89%), hipercolesterolemia (32%) e hipertrigliceridemia (35%).
Diagnóstico
Para el diagnóstico de diabetes mellitus, los criterios actuales existentes
incluyen:
a) Sintomatología (poliuria, polidipsia, pérdida de peso inexplicable) y
una concentración casual de glucosa plasmática igual o mayor a 200 mg/ dL.
b) Glucemia plasmática en ayunas igual o mayor a 126 mg/dL,
e) Glucemia postprandial 2 horas igual o mayor a 200 mg/dL. 34
Complicaciones
Por lo que toca a las complicaciones crónicas de la diabetes la bibliografía
coincide en que suelen presentarse a partir de los cinco años de evolución
346
LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA
del padecimiento y en los grupos de edad entre 51 y 60 años, así como estar
asociados al descontrol metabólico de la enfermedad, observándose que la
modificación en el estilo de vida de los pacientes mejora las cifras de glucosa
y reduce la aparición de complicaciones. 35 En estudios realizados en nuestro
medio encontramos a la neuropatía como la complicación crónica más fre-
cuente (23%), seguida de la nefropatía (6%) y retinopatía (4%), encontrándose
en el4% de los pacientes dos o más complicaciones asociadas.
Al estudiar a las familias diabéticas observamos que más de la mitad
tienen antecedentes diabéticos, que el miembro más afectado es la madre (54%),
que 3% de los hijos ya también son diabéticos, 5% son hipertensos, 82% pre-
sentan escolaridad primaria o menor, pobreza familiar baja, promedio de cua-
tro miembros de familia, con predominio de pertenencia a familias nucleares
(54%), tradicionales (84%), en etapa de independencia (72%), urbanas (97%),
predominio de rol esposa-madre (80%), las labores del hogar (80%), con tiem-
po de evolución de la enfermedad desde menos de un año hasta 39 años.
De los diabéticos 87% son obesos y la mitad hipertensos, sólo 13%
controlados, 56% con alguna complicación crónica, la mitad de ellos sólo
acudían menos de 6 veces a consulta anualmente. Aunque la convivencia de
la familia con los miembros diabéticos era alta el apoyo familiar fue escaso.
El mayor descontrol se asoció a familias con ciclo familiar de independencia
o de retiro. 36
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es lograr el control metabólico óptimo del pacien-
te, con el fin de retardar o evitar complicaciones tanto agudas como crónicas,
procurando la mejor calidad de vida del paciente. 37 Se propone que los valores
de glucosa en ayunas estén por ~ebajo de 120 mg/ di, que la hemoglobina glu-
cosilada sea menor de 7%, colesterol total menor de 200 mg/ dl, triglicéridos
menor de 150 mg/ dl, cifras de tensión arterial menores de 120/80, e índice de
masa corporal menor de 25 Kg/ m2. 38
Para el tratamiento de la diabetes mellitus podemos distinguir los siguien-
tes pasos en el manejo del paciente diabético:
a) Para el paciente delgado o que ha perdido peso prescribir terapia nu-
tricional, actividad física, cambios en estilo de vida y sulfonilureas a dosis
bajas, que se irán incrementando hasta control adecuado de glucosa, de no
conseguirlo añadir acarbosa en cada alimento y de no lograr control iniciar
insulina.
347
Gu. • MENDOZA • SoLER v coLs.
b) En pacientes obesos plan alimentario para reducción de peso actividad
1
fisica y monitoreo de glucosa de no lograrse control adecuado iniciar bigua-
1
nidas a dosis bajas incrementando dosis de acuerdo a valores de glucosa e ir
valorando inclusión de sulfonilureas o InsÜlina. 38,39
Tratamiento familiar
Además del tratamiento individual del paciente es importante considerar
a la familia en todo momento a partir del diagnóstico. Se ha observado que
el apoyo familiar es vital para lograr un control adecuado del padecimiento
y de esta forma retardar las complicaciones crónicas. Dicho apoyo engloba
diferentes aspectos, desde el emocional que incluye el sentimiento personal
de sentirse amado y de confiar en alguien, el apoyo material para contar con
ayuda directa en situaciones cotidianas, así como también la posibilidad de
recibir consejo o guía para resolver problemas.
El apoyo familiar es clave en el control metabólico de la enfermedad al
propiciar un ambiente favorable para reducir el estrés y mejorar el cumplimi~n­
to del tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico, sobre todo si
éste deberá ser a largo plazo. 40
En todo momento además de la atención ofrecida por su médico fami-
liar y el equipo de salud deberá integrarse al paciente y a su familia a grupos
1
educativos donde reciban la información suficiente sobre la enfermedad les
ayuden a modificar sus actitudes, a mejorar las habilidades y conocimie~tos,
para reforzar las acciones de apoyo del núcleo familiar como uno de los facto-
res más estrechamente relacionados con la salud en el paciente diabético. 41
Prevención
En el primer nivel de atención se deberá manejar la prevención primaria,
dirigida tanto a la población en general como a la de alto riesgo, enfocando
el mejoramiento de hábitos para procurar un estilo de vida saludable median-
te la práctica de actividad fiSica y una alimentación balanceada, evitando o
corrigiendo la obesidad, con el fin de evitar o retardar la aparición de la dia-
betes.42
La familia con osteoartrosis
El proceso de envejecimiento de la población mundial es una realidad
y supone cambios con consecuencias estructurales, económicas, y sociales
nunca antes vistas en la historia de la humanidad. La esperanza de vida al
inicio del siglo XX era de 40 años, mientras que al inicio del siglo XXI es de
70 años, por lo que se piensa que para el año 2050 la población mayor de 60
348
LA FAMILIA CON ENfERlVlliDAD CRÓNICO DEGENERATIVA
años será de 2000 millones; en México uno de cada cuatro mexicanos será
mayor de 65 años.
La osteoartrosis, una de las formas más comunes de artritis también lla-
1
mada enfermedad articular degenerativa, artrosis u osteoartritis es conside-
1
rada un problema de salud pública, se presenta con igual frecuencia en todo
el mundo sin distinción de razas, con una prevalencia que se incrementa con
la edad, presentándose después de los 45 años hasta universalizarse en los
ancianos. 43
Epidemiología
En México desde 1990 se ha reconocido la osteoartrosis como una de
las primeras causas de morbilidad en personas mayores de 60 años. Ettinger
evaluó a 3 654 pacientes mayores de 65 años y encontró que la causa más fre-
1
cuente de deterioro funcional fue la enfermedad osteomuscular, seguida de la
diabetes en ambos sexos. La artropatía fue reportada en 26.2% con limitación
a la movilidad y gran impacto en la funcionalidad del anciano. 44
Es una enfermedad sistémica, multifactorial, prevalente, progresiva 1
incurable con gran impacto en los ancianos. The American College of
Rheumatology, en su propuesta de criterios para osteoartrosis degenerativa 1
la definió como "Un grupo heterogéneo de trastornos que ocasionan signos y
síntomas articulares, los cuales se relacionan con alteraciones de la integridad
del cartílago articular aunados a cambios secundarios del hueso subcondral y
1
márgenes de la articulación lo que provoca incremento del dolor pérdida de
1
', 1
movilidad y deformidad. Desde el punto de vista clínico sólo 5% de los indi-
viduos de 50 a 60 años de edad y dell5% (hombres) al25% (mujeres) mayores
de esta edad muestran sintomatología. 45
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo para osteoartrosis se han consignado la
edad el sexo femenino, la raza factores genéticos, traumatismos articulares
1 1
importantes, estrés repetido, obesidad, defectos congénitos/ del desarrollo, en-
fermedad articular inflamatoria previa y trastornos metabólicos/ endocrinos.
Etiología
La etiología de la osteoartrosis primaria es multifactorial y se considera
que los factores genéticos tienen un papel relevante en algunos casos. En cuan-
to a la osteoartrosis secundaria destacan los factores ocupacionales (esfuerzo
repetitivo) y la obesidad (factor determinante en osteoartrosis de las rodillas y
cadera). También se han implicado recientemente algunas formas de ejercicio
aeróbico en el desarrollo de cambios propios de la degeneración articular.
349
GIL • MENDOZA • SoLER Y cots.
Se han presentado diversas propuestas para su clasificación, de la cuales
mencionaremos dos categorías:
• Criterios radiológicos, y
• Criterios clínicos
Criterios radiológicos: disminución del espacio articular, esclerosis ósea
subcondral, proliferaciones óseas marginales (osteofitos), imágenes pseudo-
quísticas periarticulares, descalcificación y osteoporosis senil, subluxaciones o
desviaciones de los segmentos óseos.
Criterios clínicos: dolor, rigidez, limitación de la movilidad, crujidos ar-
ticulares, inestabilidad articular, ausencia de manifestaciones sistémicas, dolor
a la palpación de la interlínea articular, deformidad de la articulación en casos
muy evolucionados.
La osteoartrosis puede llegar a producir limitación física para realizar
actividades; para evaluarla se cuenta con instrumentos que miden la limita-
ción en actividades de la vida diaria entre ellos el índice de Katz que permite
identificar al paciente en relación a la independencia en la ejecución de tareas
para el cuidado personal, como: alimentación, continencia, movilidad, uso
del servicio, vestirse y bañarse.
Diagnóstico
Habitualmente se establece por el patrón de afectación articular, la nor-
malidad de laboratorio, los hallazgos en el líquido sinovial y las características
radiográficas. El diagnóstico diferencial se hace con la artritis reumatoide y
con las artritis inducidas por cristales.
Tratamiento
No se dispone aún de tratamiento curativo para la osteoartrosis, pero el
manejo debe ser integral por el médico familiar. Sin embargo se obtienen re-
sultados satisfactorios mediante la aplicación de un programa de manejo que
se puede resumir en los siguientes puntos.
l. Medidas higiénicas educativas y de apoyo sociaL
2. Fármacos.
3. Cirugía.
Medidas higiénicas. Educativas y de apoyo social
Antes que cualquier intervención, es importante tranquilizar al paciente
haciéndole una explicación sencilla del padecimiento y de lo benigno de su
350
LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA
evolución. Es común que el enfermo por referencias confunda las manifesta-
ciones clínicas de artritis reumatoide con su padecimiento.
Hacerle saber que la alimentación no tiene influencia sobre la osteoartro-
sis salvo que sea obeso, el sobrepeso añade carga extra a las articulaciones que
sostienen el cuerpo por lo tanto una dieta de reducción y alcanzar el peso ideal
es lo indicado para evitar la progresión de la lesión articular.
Disminuir el dolor y la contractura muscular mediante calor local (húme-
do o seco). Para las rodillas y la columna vertebral, el calor se proporciona
mejor con una lámpara de rayos infrarrojos.
Conservar la movilidad articular y la fuerza muscular mediante ejercicio
cotidiano, para lo primero deben practicarse ejercicios de arco de movimiento
y, para lo segundo ejercicios isométricos.46 .47
Fármacos. Los más comunes son los analgésicos, los AINEs, inhibidores
de la COX-2, los antiinflamatorios tópicos y los agentes protectores del cartíla-
go. Se recomienda el uso de paracetamoll gr cada 6 horas, AINE si el paciente
lo tolera y no tiene ninguna contraindicación o inhibidores de COX-2 aunque
su gran limitante es el precio, en caso extremo el uso de infiltraciones de corti-
coides que no son recomendables por los efectos secundarios locales. 48
Cirugía. El manejo quirúrgico está indicado en aquellos pacientes en
donde el tratamiento médico fracasa como son la osteotomía, prótesis de ro-
dilla, cadera, etc.
El manejo de la osteoartrosis debe realizarse a nivel de medicina familiar
tanto en el aspecto preventivo como de control y manejo conservador, educan-
do al paciente en sus cuidados y actividades cotidianas combinando esquemas
de medicamentos, ejercicios, apoyos funcionales como rodilleras, bastones y
andaderas e interactuando el equipo de salud de primer nivel de atención con
redes de apoyo comunitario e integrando a la familia del paciente. 49•50
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En este capítulo trato aspectos relativos a la familia que sufre enfermedad
aguda y la manera como el médico familiar enfrenta esa problemática. El
tema se analiza desde la práctica concreta auxiliándonos de conceptos de la
disciplina académica de medicina familiar 1 como susceptibilidad a la enferme-
dad, "espera atenta" (watchful waiting) manejo de la incertidumbre, relación
terapéutica, Método Clínico Centrado en el Paciente y otros.

Se enfatizan las características especiales que el diagnóstico clínico

plantea en medicina familiar. Trato también la presentación de problemas
indiferenciados en atención primaria y la necesidad de enfoques diferentes
para hacer el diagnóstico biomédico, escribir la historia clínica, y la necesidad
imperiosa de reconocer la experiencia de la enfermedad del paciente y su fa-
milia. Afirmaremos que el conocimiento profundo y a largo plazo del paciente
por parte del médico familiar es un elemento diagnóstico y terapéutico en sí
mismo.

Si la enfermedad aguda es bien atendida, el médico familiar adquiere

valor especial para las familias que atiende, y reúne un capital que será impar-
. tante para su relación futura; hablo del poder de la confianza que genera
resultados positivos en salud, a esto se le ha denominado "la biología de
la auto-confianza". 2 Recordaremos que no es casual que nuestra especialidad -a
diferencia de las disciplinas médicas tradicionales- se defina de acuerdo con una
relación humana, la del médico con su paciente y familia. 3 No nos definimos
por el tipo de enfermedad que atendemos, el grupo de edad de nuestros pacien-
tes, o el instrumento diagnóstico o de tratamiento que usamos. Nos definimos

354
RAMÍREZ VIILASENOR
como el médico al que se puede consultar siempre, sin importar que se trate de
un síntoma o una duda. En este contexto la enfermedad aguda es un momento
de prueba de la fortaleza de nuestra relaci{m con esa familia que nos consulta
a través de una persona. Para ilustrar lo más posible lo aquí expuesto, nos
ayudaremos de ejemplos de casos reales atendidos en medios institucionales
y privados; el contexto de atención puede variar, pero los fundamentos de la
relación son los mismos.
LA ILUSIÓN DE LA DÍADA MÉDICO-PACIENTE
Cuando iniciamos la residencia de medicina familiar la mayoría de quienes
tenemos alrededor de tres décadas en la práctica de nuestra especialidad, tuvi-
mos que remontar una educación dirigida por especialistas hospitalarios (que
denominaremos hospitalistas). 4 Nuestra formación se había concentrado en
cómo hacer el diagnóstico diferencial de una serie de cuadros clínicos descri-
tos en textos provenientes de la experiencia de los terceros niveles de atención.
Nuestra valoración como clínicos no se enfocaba a evitar un cáncer del cuello ute-
rino con una sencilla prueba de Papanicolau, sino en hacer el diagnóstico de una
enfermedad rara -lupus eritematoso sistémico, hiperparatiroidismo por ejemplo.
Con este objetivo, pensar mas allá del paciente no era admitido en las se-
siones de Clínica Médica, nuestra materia fundamental en el aprendizaje
de la medicina.
Nos costó esfuerzo comprender una verdad básica: cada vez que estamos
ante un paciente, en realidad estamos viendo a una familia materializada en
las ideas sobre salud-enfermedad, creencias, temores, formas de encarar los
problemas, de la persona que está enfrente de nosotros. Doherty y Baird, nos
enseñan que cuando nos estamos relacionando con el paciente individual,
nos estamos también relacionando con su familia. ·Existe no una relación
entre dos personas (díada) sino una triangular en cada encuentro clínico; el
paciente, su familia y el clínico. Si esto no se considera, podríamos encontrar
barreras familiares para el diagnóstico o el tratamiento en sentido amplio. 5
En toda consulta está detrás una familia esté presente en el consultorio o
no. McDaniel nos ofrece el ejemplo de un hombre hipertenso que necesita
'permiso' de sus padres para cumplir el al tratamiento; el paciente de 30 años
recibe indicaciones de cambiar su alimentación y tomar medicación que no
convence a sus padres con quienes vive todavía; la situación cambia hasta
que el médico toma en cuenta la opinión de los padres del paciente, y al
comprender sus puntos de vista se logra llegar a un acuerdo terapéutico que
permite controlar la hipertensión del hijo. 6
356
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
Si un médico familiar logra superar la "ilusión de la díada" se pone así
mismo en la mejor disposición para ampliar su enfoque desde el inJividuo y
extender su espectro de atención, no sólo en el tratamiento sino en cualquier
otra acción médica incluyendo las acciones de prevención primaria. Lo que
aprendimos de nuestros profesores hospitalistas, fue el paradigma biomédico
diferente al paradigma biopsicosocial que necesitamos.
LIMITACIONES DEL ENFOQUE BIOMÉDICO VERSUS PENSA-
MIENTO ORGANÍSMICO
La visión dominante de la medicina occidental desde 1600 se ha basado
en la metáfora mecánica de la naturaleza, sus fundamentos vienen de Ga-
leno, y la teoría positivista del conocimiento; Este enfoque ha tenido un éxito
impresionante con su método de reducir las enfermedades a su mínima ex-
presión, además de haber logrado el vertiginoso desarrollo de tecnologías y
especialidades. 7 En el siglo XIX la ciencia de la patología dio pie al diagnós-
tico diferencial (el método clínico) con sus grandes frutos en las enfermedades
infecciosas. Sin embargo, los organismos vivos somos mucho más complejos
que las máquinas: Crecemos, nos regeneramos, nos curamos, aprendemos,
nos auto-organizamos y buscamos la auto-trascendencia. 8 Un organismo -en
particular- no puede ser predicho por las leyes generales de la ciencia y un
paciente enfermo es un organismo muy complejo. Si un ser humano es un or-
ganismo en extremo complejo, ¿qué nivel de complejidad podemos asignarle
a una familia de esos organismos?
Las interacciones en el interior de una familia son verdaderamente com-
plejas, incluyen desde el hecho de compartir una herencia genética que, sin em-
bargo, se expresa diferente porque cada individuo -por su diferencia de edad y
sexo- se encuentra con ambientes diferentes y, por tanto, con la posibilidad de
expresión génica diversa. Se comparten riesgos infecciosos por la convivencia
estrecha y, desde luego, se vive dentro de una red de relaciones emocionales de
alto dinamismo. Un hijo es cuidado por sus padres en aspectos elementales
de su sobrevivencia y en el futuro el hijo podría hacer el mismo tipo de cui-
dados de sus ancianos padres. Son procesos de un dinamismo extraordinario.
¿Por qué recordar ideas tan generales? Porque a los médicos familiares nos
queda claro que la causalidad en la enfermedad no es lineal, más bien pensa-
mos en redes causales; y en ellas la familia tiene un papel protagónico, tanto
para causar enfermedad como para recuperar la salud.
Si este es verdaderamente nuestro marco conceptual, ¿cómo pueden los
hospitalistas educados en el reduccionismo biomédico enseñar a practicar la
357
RAMÍREZ VlLLASEÑOR
medicina familiar con enfoque en la persona global y su contexto familiar?
Los médicos familiares pensamos de manera natural en la familia, porque
realmente la familia está presente en nuestra consulta, acude la madre con su
hijos; en caso contrario nos preguntamos ¿qué pasa en la familia de esta niña
de 7 años que la trae a consulta su abuela? Nunca he visto a su padre, ¿Lo ten-
drá? Este anciano que siempre venía con su hija, hoy acude solo ¿Qué habrá
pasado con su hija?
El médico familiar con experiencia sabe que tiene un problema cuando
ha visto en una o dos ocasiones a una mujer con cefalea aguda que demanda
Resonancia Magnética de cráneo y que ahora acude acompañada por un fa-
miliar adulto. Sabe que debe enfrentarse en unos rrú.nutos a una especie de
"conferencia familiar" y si parte de una visión reduccionista le será muy dificil
comprender la perspectiva de la familia que tiene enfrente. Es un hecho que
una tercera persona en la consulta la hace más compleja, y resta tiempo para
hablar con el paciente. Los problemas que se presentan de inmediato son:
más preguntas que contestar, dilemas éticos (que temas tratar, preguntas por
hacer). Por otro lado, hay una oportunidad de obtener informaciórt-valiosa
(expresa o tácita) además de poder crear alianzas terapéuticas con la familia. 9
Con lo anterior, queremos dejar planteada la idea de que el médico fa-
miliar necesita desarrollar su capacidad de trabajar con los tres niveles de evi-
dencia que señala Thomas: La evidencia que proviene de la teoría positivista
unicausal (Por ejemplo, evidencia de frecuencia de causas graves de cefalea en
medicina de familia). La teoría crítica (el análisis de si la evidencia disponible
aplica en el caso concreto de su paciente (más adelante ponemos dos ejemplos
reales de cefalea aguda) y, por último, la teoría constructivista (partiendo del
entendimiento del significado del problema para el paciente y el médico) se
llega a la construcción de un nuevo significado compartido entre ambos.
Todo este proceso tan complejo nos habla de las grandes tareas educa-
tivas y de actualización que la medicina familiar académica inició en años
recientes~ por eso se dice que nuestra especialidad tiene un cuerpo propio de
conocimientos que además es extraordinariamente dinárrú.co. En conclusión,
pensar organísticamente significa trascender el modelo de la máquina biológi-
ca del modelo biomédico y abre enormemente el enfoque en medicina.
ESTRÉS FAMILIAR Y ENFERMEDAD AGUDA
Como ya se dijo, la farrúlia es factor crucial en la generación de enferme-
dad así como en la recuperación de la salud. Por tanto, cualquier enfermedad
358
LA FAt\ULIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
aguda (sea una crisis asmática o un accidente mayor, o una infección respira-
toria aguda leve) influyen en la familia. Del otro lado de la red de causalidad,
la discordia familiar severa puede ser factor en el origen o perpetuación de
cualquiera de categorías de enfermedad biomédica.
Expliquemos más en detalle lo anterior. Desde la publicación de los
artículos fundacionales de Engel en 1977 y 1980, 10 el modelo biomédico de
la unicausalidad ha sido crecientemente criticado; en especial la presunción
de dividir los problemas complejos en unidades muchos menores (proceso de-
nominado reduccionismo ); esto ha afectado la manera como hacemos el diag-
nóstico, el tratamiento y la prevención de enfermedades. 11 Engel puso a la
persona en el centro de dos grandes universos, por un lado el interior del indi-
viduo, iniciando desde su sistema nervioso hasta sus partículas subatómicas,
y del otro lado su mundo relacional, su familia, su comunidad, su cultura, su
nación y la biosfera.
Esta propuest~ teórica se une a la abundante evidencia de que las emo-
ciones pueden influir la función del sistema inmune. (Casselll976) descubrió
que las relaciones sociales actúan en el nivel intermedio de la resistencia del
huésped y no como agentes causales de enfermedad específica. El aislamiento
social por ejemplo, aumenta la mortalidad de casi todas las causas. 12 Desde la
neurociencia se coincide con la teoría biopsicosocial. La corteza cerebral cons-
truye la emoción (como hace con la visión) transforma las señales periféricas y
elabora una respuesta congruente con las expectativas del individuo y el con-
texto social. En otras palabras la experiencia de la emoción es esencialmente
una historia que el encéfalo inventa para explicar las reacciones corporales, es
la hipótesis del marcador somático de Damasio, que explica por qué las mis-
mas respuestas autonómicas acompañan a diferentes emociones. 13 Desde el
psicoanálisis se ha llegado a similares conclusiones: Klein sostiene que desde
los primeros días de vida el bebé internaliza las experiencias externas y hace
"un doble" deformado de esas experiencias reales. Proceso que habrá de durar
toda la vida. 14 Entonces tenemos que la evidencia biológica y epidemiológica
coinciden en la importancia de las relaciones humanas y los significados de
esas relaciones para las personas en el proceso salud-enfermedad; ese es el
campo por excelencia donde el médico familiar mejor se desenvuelve si integ-
ra lo biológico con lo psicosocial. Pensar en términos de organismos comple-
jos, más allá del modelo de la máquina biológica ocurre de manera natural en
el médico familiar.
359
RAMíREZ VILLASEÑOR
EVIDENCIA DE IMPACTO DEL ESTRÉS EN LA SALUD FAMILIAR
Millar siguió más de mil recién nacidos por 15 años desde 1947; encon-
tró que las infecciones respiratorias frecuentes, infecciones intestinales, con-
vulsiones no-febriles, accidentes, entre otros, se asocian fuertemente con una
relación insatisfactoria madre-hijo, con alto impacto entre los 3 meses y los
4 años. Huygen siguió familias con alta y con baja morbilidad por 30 años,
no encontró diferencias en el nivel de ingreso, higiene o el tipo de vivienda,
pero sí fuerte asociación con la inestabilidad emocional de ambos padres o
discordia marital. Estos y otros conocimientos dieron origen al concepto de
susceptibilidad general a las enfermedades y accidentes. 15 Desde la zoología,
hay pruebas amplias de que los animales superiores nacen con un sistema psico-
biológico que requiere interdependencia psicológica y fisiológica para su fun-
cionamiento normal. 16 En humanos, las relaciones sociales cariñosas pueden
reducir el tono autonómico, y neuroendocrinológico; parece que las madres lo
saben intuitivamente, ya que independientemente de si son diestras o zurdas,
consuelan a los niños que lloran abrazándolos contra su pecho sobre el lado
izquierdo. 17 (Como si supieran que escuchando un corazón pausado se van a
tranquilizar).
Los hijos se enferman más si sus padres tienden a somatizar, tienen bajo
nivel de bienestar autopercibido, la madre tiene fuerte tendencia a asumir
el papel de enferma, y hay discrepancia entre los esposos acerca de los sín-
tomas mutuos. El conflicto marital crónico se puede manifestar de diversas
maneras en cada miembro de la familia, podría ser depresión en la esposa,
síntomas somáticos en un niño, problemas escolares, o de conducta en el ado-
lescente. 18 Cuando describimos algo como ~~psicofisiológico, psico-biológico,
psicosomático, psico-neuroinmunológico'' estamos promoviendo un sesgo, ya
que erróneamente suponemos que comprendemos la respuesta a estímulos
psicosociales, la mayoría de las cuales son consecuencias reales o imagina-
rias de relaciones humanas. Si consideramos la respuesta fisiológica de otros
miembros de las redes del paciente, que están interactuando recíproca y acu-
mulativamente, tendríamos un lugar donde intervenir para el tratamiento y
buscar la etiología. 19
Los médicos familiares nos hemos resistido desde nuestros orígenes a
aceptar la "gran brecha" ideológica de la división del organismo en mente y
cuerpo. Cada vez más evidencia de diversos espacios del conocimiento nos da
la razón; para nosotros no hay tal división mente y cuerpo, sino una mente
corporeizada, un cuerpo en cada rincón de la mente (más adelante se explica
al respecto).
360
LA FArvfiLIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
A continuación se presenta un caso, éste y el resto presentados en este
capítulo se describen de manera no-convencional cumpliendo criterios de his-
toria clínica como narrativa; en la sección final de este capítulo se fundamenta
con amplitud.
Caso 14.1 (Todos los nombre de pacientes son ficticios, pero los casos son reales)
El director de la unidad de medicinafamiliar (UMF) recibe la queja de que un niño
de 8 años (Juanito) no esta siendo "bien atendido" por su médico familiar; el pequeño
se queja de dolores de rodillas que le dificulta caminar desde hace dos semanas; han acu-
dido a consulta en dos ocasiones, pero el médico familiar no cumple la expectativa de los
pacientes; en esta ocasión además de la madre acude el padre del niño (signo probable
de estrés familiar agudo). Un médico privado le diagnosticó fiebre reumática. El médico
familiar había explicado que no hay datos de inflamación de las rodillas, y mucho
menos fzebre, que en definitiva el diagnóstico de fiebre reumática puede ser descartado.
También percibió que la familia estaba pasando por una fase de estrés crítico debido a la
separación y salida del padre del hogar. Los pacientes demandan ser enviados con un pe-
diatra. Con los tres en el consultorio, el médico familiar tiene una mejor idea de las rela-
ciones familiares; decide confrontar a los padres con la situación: Juanito parece estar
sufriendo mucho, da la impresión que tiene mucho miedo; y sabemos que sentimientos
como estos afectan seriamente la salud fisica ... Papá e hijo se miran fijamente y Juanito
termina corriendo a sentarse en las piernas de su padre abrazándolo; la madre tiene los
ojos rasos las lágrimas casi brotan. Cuando se le pregunta a Juanito si cree que un papá
que está lejos pudiera estar pensando en su hijo, niega con la cabeza; pero al preguntarle
si el hijo piensa en su papá la respuesta es afirmativa de inmediato. Los padres compren-
den rápidamente el sufrimiento de Juanito, quien recibe la seguridad de que sus padres
se están separando uno del otro, pero nunca de su hijo. Se le pide un examen de AELo
(antiestreptolisina O, y una fórmula roja) a los dos días los resultados son normales.
A la semana siguiente Juanito dejó de tener dolor articular, pero son más evidentes los
síntomas depresivos de su madre. Meses después Juanito sigue con buena salud.
EL CICLO DE VIDA DE LA FAMILIA Y LA ENFERMEDAD
AGUDA
Con demasiada frecuencia tratamos de simplificar los problemas comple-
jos, como cuando desde la teoría hablamos de una Hfamilia promedio"; pocas
cosas han cambiado tanto en la sociedad de los últimos 30 o 50 años como "la
familia promedio". La familia, cualquiera sea su acepción, es el sitio donde los
humanos buscamos solucionar nuestras necesidades físicas, emocionales, de
bienestar, de salud y seguridad.6 Pero el paciente pertenece no a una ~'familia
promedio", sino a una familia concreta, en un contexto único; y eso en si mis-
mo puede ser mas importante que la categoría diagnóstica biomédica en la que
361
RAMffiEz VILLASEÑOR
la ubiquemos. Por ejemplo, un paciente puede tener una crisis asmática aguda
moderada que parece fácil de resolver, ya que en otras ocasiones ha tenido
excelente respuesta a una breve permanencia en el servicio de urgencias de
la UMF, en una hora de tratamiento con salbutamol (albuterol) en nebuliza-
ciones con posterior elevación por unas semanas del corticoide inhalado que
utiliza desde hace cuatro años.
Pero ahora es distinto, acaba de morir su madre con quien tenía relaciones
muy estrechas debido a que lo protegió de un padre agresivo. Esta situación
totalmente fuera del pensamiento unicausal hace prever -al clínico experi-
mentado y con pensamiento organísmico- que se podría estar enfrentado a un
nuevo tipo de crisis; que si no le maneja con más recursos que la medicación
- siguiendo simplemente la metáfora de la máquina biológica- podría ser el
inicio de complicaciones que le llevarán al hospital o le alejarán del trabajo, o
al menos estresarán fuertemente a su familia.
El caso podría ser también de asma clínicamente similar, pero ocurre en
una mujer que se ha quedado sin empleo y hoy es el último día que cubre su
prórroga de derechos de seguridad social. Tenemos dos casos "simples" de cri-
sis asmática, donde ningún ensayo clínico (que el autor conozca) y menos un
metanálisis nos dan pautas para el pronóstico de pacientes con crisis asmática
que sufren de estrés psicosocial agudo en cualquier fase del ciclo de vida de
su familia.
Con frecuencia encontramos a médicos jóvenes preocupados -como
cuando se les somete a un examen escrito- por definir la fase del ciclo de vida
en que se encuentra una familia; pongamos el ejemplo de nuestro paciente
que acaba de perder a su madre, y que tiene dos hijos de entre 7 y 13 años que
asisten a la escuela; de acuerdo con esquema de Duval de la familia estadouni-
dense "nuclear típica" nuestro paciente pertenece a una familia en fase 4, con
niños en edad escolar. 20 ¿Explica ese "diagnóstico de la fase del ciclo familiar"
lo que le pasa al paciente y nos da un valor pronóstico? ¿Dónde clasificamos la
muerte de su madre de 70 años? Conocer el ciclo de vida de nuestros pacientes
es importante, pero a la luz del modelo de multicausalidad no es suficiente, y si
nos empecinamos en moldear la realidad a gusto de nuestros modelos teóricos
terminamos por no comprender lo que ocurre a nuestro rededor.
¿CUÁNDO ENFOCAR AL PACIENTE Y CUÁNDO AMPLIAR EL
FOCO HACIA EL CONTEXTO FAMILIAR?
La discusión de la década de 1980 entre los lideres académicos de nuestra
especialidad, acerca de si aLa unidad de atención" en nuestra disciplina, era la
362
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
persona o la familia21 ha sido superada. No hay tal sagrada ''unidad de aten-
ción", sino una focalización que, dependiendo de la necesidad y circunstancias
del contexto, se centralizará en el individuo o se expandirá hacia los miem-
bros del grupo familiar, el foco de atención es el individuo en el contexto de
su familia. 6 El clínico hábil, ajusta constantemente su foco de atención -como
el fotógrafo experto que nos muestra ya sea bellas e ilustrativas panorámicas o
detallados acercamientos de las cosas. El médico familiar hace esto porque la
atención a tiempo indefinido le permite variar el "zoom" de su enfoque... es
justamente lo que muestra el Método Clínico Centrado en el Paciente. 22
La confusión en la discusión de "la unidad de atención" resulta del ale-
jamiento de la teoría de la práctica de la vida diaria; por otro lado, la práctica
sin tomar en cuenta la teoría nos lleva al empirismo; la síntesis es la reflexión
constante, la comunicación permanente de teoría y práctica.
Necesitamos la investigación de las situaciones familiares de pacientes
que acuden con frecuencia a los servicios de urgencias, para comprender el
papel de los factores relacionales en las descompensaciones agudas.
TIPOS DE CONOCIMIENTO QUE UTILIZA EL MÉDICO FAMILIAR
Conviene en este punto saber que hay dos formas de obtener conocimien-
to en medicina, uno es aplicando las leyes o teorías generales del pensamiento
abstracto (Sustento de la medicina basada en evidencia, MBE), el otro es pro-
fundizando en la experiencia empírica (pensamiento concreto). La primera
forma de conocimiento extrae principios generales a través del riguroso méto-
do científico (positivista) cuyo paradigma es el ensayo clínico controlado con
placebo (ECCP). El ECCP necesita estandarizar la intervención en población
altamente seleccionada para discernir su eficacia.23 Esto conlleva la desventaja
de que los resultados podrían no aplicar con igual precisión a todos los pacien-
tes. 24 El método positivista, aporta conocimiento abstracto que, generalizado,
nos da poder sobre la naturaleza. 25 La otra forma de conocimiento es el saber
concreto resultado de ir a profundidad con cada paciente y su contexto a través
del tiempo. 26 Sacks afirma, que la medicina necesita un conocimiento basado
en la máxima profundidad del organismo y la vida. Para el médico familiar, el
conocimiento profundo de cada paciente es una necesidad ineludible, además
de ser un poderoso recurso terapéutico. 27 En medicina familiar necesitamos
ambas formas de conocimiento porque son complementarias.
Caso 14.2
Paloma {nombre fidicio), es una niña de 6 años que acude por quinta ocasión el16
363
RAMí.REz VILLASEÑOR
de agosto con su médico familiar en dos meses y medio. De nuevo la trae su abuela ma-
terna, la primera de esta serie de consultas empezó el1 de junio 200 7, los síntomas eran
dolor faríngeo y dolor abdominal leve, los datos de la revisión física reportan amígdalas
hipertróficas; se le prescribe albendazol, butílhioscina y paracetamol. No se menciona
una evaluación de los criterios de Centor para infección por estreptococo beta hernolítico
del grupo A (EBHGA). 28 El25 de junio acude con biometría hemática normal, antíes-
treptolisina Ode 500 UL, un cultivo negativo para EBHGA, pero que confunde al médi-
co tratante al reportar estafilococo dorado sensible a entromicina, prescribiéndole este
antímicrobiano por 5 días. Se hace además. una transferencia a otorrinolaringología. El
23 de julio, se repite la transferencia porque perdió la cita. En todas estas consultas es
traída por su abuela materna. El31 de julio Paloma se presenta con odinofagia, dolor
abdominal, falta de apetito, y rínorrea amarillenta anterior y escurrimiento retronasal.
Se le prescribe trimetoprim más sulfametoxazol, y metoclopramida. El 16 de agosto, su
médico está ausente, acude sin cita junto con su mamá y su abuela. Paloma de nuevo
tiene dolor faríngeo, no tiene coriza, hay secreción faríngea evidente y tiene ganglios
mayores de 1cm en cara anterior del cuello que son sensibles; cumple claramente con
criterios de Centor para infección por EBHGA, 29 pero hace apenas 7días que se le aplicó
penicilina benzatínica indicada en otorrinolaringología. Con la seguridad de que la
faringitis estreptocócica, se cura en dos o tres días con una sola aplicación de penicilina
benzatínica30 y dado que Paloma ya la recibió en la semana previa, que la vida media
de la benzatina es suficiente para tener niveles terapéuticos por hasta cuatro semanas;
que no se conocen cepas resistentes de EBHGA a la penicilina, se decide esperar sin
tratamiento, y citarla en tres días con AELo y proteína C reactiva (PCR).
Pero esto es sólo parte del enfoque realizado; por primera vez acude la madre
(Leonor) -debido a que tiene intenso dolor abdominal- que es considerado un síndrome
de intestino irritable en fase espástica. El enfoque centrado en la persona para conocer
el significado de su padecimiento (SIFE) obtiene que Leonor pasa por severo estrés; su
esposo la abandonó en mayo -poco después Paloma se convierte en paciente frecuente- a
partir de eso, Leonor afronta serios problemas económicos. Tiene que trabajar de las
8 a.m. a 18:00 horas, vive demasiado lejos de la UMF y no puede traer a Paloma a
consulta.
Las emociones que Leonor identifica son de desesperación, impotencia (llora abier-
tamente al decirlo) su función esta siendo afectada tanto como madre y como responsable
de la administración de un taller mecánico. Leonor se arrepiente que en un arrebato em-
pezó a tener una aventura con un compañero de trabajo. Se le explica que Paloma tiene
mucho miedo, siente que su padre la abandonó, y teme ahora perder a su madre o que le
cambien de papá. (Paloma espera afuera en la sala mientras hablamos con su madre).
Al reflexionar sobre sus prioridades Leonor se da cuenta que puede perder también a su
hija, quien la necesita mas que nunca. Comprende que el enorme estrés contribuye a
debilitar las defensas de su hija de forma similar a como le está afectando a ella. Tiene
364
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
gran catarsis, entra Paloma y se abrazan ante la abuela que las observa emocionada. Se
le prescn·be imipramina para dos o tres semanas y se expide incapacidad por dos días.
El 16 de agosto acuden juntas madre e hija; Paloma ya no tiene odinofagia, sólo
leve dolor abdominal que no le impide ir a la escuela; las AELo son normales, sólo 166
Uf1ml. Leonor continúa con molestias leves; se sigue el mismo tratamiento.
En este caso se puede observar cómo el enfoque inicial es reduccionista en extremo
además de tener serios errores conceptuales. Al cambiar el enfoque primero en Paloma,
y luego ampliado a la familia y utilizando el Método Clínico Centrado en el Paciente, se
interviene con sincero deseo de ayudar (ecuanimidad compasiva). Nótese que se describe
también el proceso de razonamiento usado por el médico, una importante aportación
de las tendencias reformadoras del actual método clínico y la presentación de casos con
incorporación de narrativa del paciente y del médico que se explican mas adelante.
Los tipos de conocimiento utilizados en este caso foeron desde la MBE acerca de la
eficacia de la penicilina; la teoría crítica para decidir que aplica al caso y qué no, y
la teoría constructivista con la que se creo un nuevo significado común entre paciente-
familia-médico.
Adler afirma que los lazos humanos positivos reducen el nivel de acti-
vación autonómica y que en la relación médico-paciente la influencia de la
1
relación se amplifica si se adopta la actitud mental de ecuanimidad compa-
siva.19 (McWhinney la llama combinación de afecto y caridad)-3 Esta actitud
mental podría ser la base del arte de la relación médico-paciente. Implica po-
nerse en sintonía como una madre lo hace con su hijo. Pero con disponibilidad
limitada, ya que el médico no debe ser la única fuente de apoyo para el pa-
ciente; nuestra misión es ayudarlo a que mejore sus relaciones con su familia,
amigos y su comunidad.
No es suficiente tener las destrezas de comunicación requeridas por el
Método Clínico Centrado en el Paciente, sino que se requiere responder con
autentica compasión. La investigación reciente, muestra que los resultados en
salud están mas en relación con la percepción del paciente de lo que ocurrió
en la consulta, que de lo observado en videos y grabaciones de audioY Esto
representa un reto para los educadores ayudar al estudiante de medicina a
1
convertirse en el ~'médico-medicamento ' de Michel Balint. Ya Osler lo decía,
1
"Lo importante no es tanto lo que el médico hace, sino lo que el paciente per-
cibe que el médico ha hecho" _32
* SIFE: Sentimientos, Ideas, Función y Expectativas; son el primer componente del Método
Clínico Centrado en la persona, según descrito por Moira Stewart y Cols. En: Stewart M, Brown
JB, Weston WW, McWhinney R, Me William CL, Freeman TR. Patient-centered Medicine.
Transforming the Clinical Method. 2a Ed. Abingdon U. K. Radcliffe Med Press. 2003.
365

RAMíREz VILLASEÑOR
EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE CASOS
AGUDOS EN MEDICINA FAMILIAR
Nuestra tesis es que el método del diagnóstico clínico del médico familiar
es diferente al de los hospitalistas, a continuación usamos el ejemplo de la
cefalea aguda para demostrarlo.
El paciente con cefalea aguda
Los médicos familiares de todo el mundo solemos actuar de manera simi-
lar, casi inmediatamente al entrar el paciente al consultorio -o inclusive antes-
nos hacemos la primera pregunta33 ¿este paciente tiene un problema agudo
grave o uno que no amenaza su vida o función? En el caso del paciente que
se presenta con cefalea aguda como síntoma principal de la consulta siempre
nos hacemos esa primera pregunta. Si la respuesta es que parece tratarse un
problema no-grave, la segunda pregunta suele ser si se trata de un problema
con evidencia orgánica o uno sin ella. 34 Como ya señalamos, las respuestas
del médico serán fruto de una muy compleja red de conocimientos, por un
lado estará recurriendo a su "base de datos" respecto a las causas graves de
cefalea que conoce por el conocimiento abstracto (MBE) y por el otro su ex-
periencia empírica con otros pacientes y su conocimiento previo con el mismo
paciente.
Analicemos un poco esto: si el MF fue educado en un centro médico de
tercer nivel, observó que 10% de los pacientes con cefalea del servicio de neu-
rología tienen algún tumor cerebral. Si no reconoce que esta es una población
ultra seleccionada -sesgada- podría suponer que en su población en la UMF
ocurre la misma prevalencia, cuando en realidad en medicina familiar es de
apenas de 0.4%. 35 Si se suman todas las causas graves de cefalea en pacientes
de atención primaria bordean 1.6% cuando estas causas son 10 veces mas fre-
cuentes en tercer nivel de atención.
Por otro lado, si el médico ha tenido una mala experiencia con un pacien-
te que tuvo una causa grave de cefalea estará en disposición de sobrevaluar el
síntoma en otros pacientes. Lo contrario ocurre si nunca ha tenido un paciente
de esas características. Si con el paciente que acude a consulta ya ha tenido ex-
periencias desafortunadas la decisión actual estará fuertemente influenciada
por ello. Si el paciente viene con la recomendación de otro médico de tomar
una TACo RMN del cráneo, el centro del problema será enfocar la coherencia
de su expectativa. Por tanto cefalea es todo un reto para el médico familiar. A
continuación, dos casos clínicos reales, los nombres son ficticios.
366
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
Caso 14.3
Esther, de 45 años, acude sin cita, salió de su trabajo debido a cefalea de una sema-
na de evolución que se agudizó hoy. En el servicio de urgencias le tomaron signos vitales,
los cuales son normales a excepción de la presión arterial en límites 140185, pero que re-
quiere nueva medición en los siguientes días. El médico tiene que hacer una evaluación
provisional respecto a saber si se trata de una causa grave de cefalea. La descripción es
de un dolor sordo, como una banda que aprieta, pero a veces como '1Junzada ", el SIFE
muestra tristeza con llanto a punto de brotar, sin idea específica de la causa; la función
está afectada dado que le impide trabajar y en casa prefiere acostarse. La expectativa es
"estar bien". El médico considera que la causa no es grave y que es muy probable que
sea una manifestación de depresión. Trata con diclofenaco inyectable una dosis y lg de
paracetamol, indica tomar imipramina 25 mg por la nochel6.J7 y pide que acuda al día
siguiente con cita; le extiende certificado de incapacidad por dos días.
Al día siguiente, Esther se presenta sin cefalea, pero con falta de energía; parece
confirmarse la hipótesis del día anterior; el seguimiento posterior confirma que la cefalea
no es de causa orgánica aparente. Se necesita un enfoque a profundidad en la persona
y en su contexto familiar y laboral que por el momento no se realiza porque su médico
familiar estará ausente cuatro meses. Este es un factor -la continuidad en la atención es
un factor en extremo importante.
Como se ve en este caso y en el siguiente, una diferencia de la medicina
familiar con las especialidades hospitalistas, ya señalada en los años de 1960
del siglo pasado por Michel Balint uno de nuestros fundadores. Se trata de
la idea implícita en la medicina de hospital de que cualquier médico con la
misma experiencia y preparación puede tratar a cualquier enfermo igualmente
bien y, por lo tanto, los médicos pueden cambiar sin detrimento para el pacien-
te.38 Esta es justamente la raíz de la despersonalización o falta de humanismo
que ha caracterizado a la medicina en los últimos 50 años.
Caso 14.4
Ramona, de 50 años, tiene una crisis convulsiva durante la consulta del 27 de
marzo 2007; había empezado con cefalea aguda desde finales de enero de 2007, un
reumatólogo -quien la ve por artritis reumatoide seropositiva le indicó ergotamina con
cafeína. El 2 de febrero, un suplente de su médico familiar, registra que además de
nausea, la cefalea se acompañaba de zumbido de oídos, prescribió metoclopramida oral
adicional a la ergotamina con cafeína. Un mes después, su MF se da cuenta que la
cefalea ha sido prácticamente continua desde febrero, menciona que ha habido aura,
pero no la describe. No puntualiza algún plan al respecto, inclusive no se menciona
fecha de cita próxima, de manera que no hay un plan especifico de "espera atenta"
(watchful waiting descrito más adelante) Ramona recibe dextropropoxifeno que ha
indicado el reumatólogo al igual que diclofenaco y paracetamol sin que el dolor mejore
367
RAMÍREZ VILLASEÑOR
sustantivamente. Recibe también metotrexate y sulfasalazina. El 21 de marzo acu-
mula cuatro consultas en urgencias en menos de tres meses; y e/27 de marzo, durante
la consulta con un segundo médico suplente, presenta crisis convulsiva tónico clónica
generalizada con total pérdida de la conciencía que no se recupera, también ocurren
incontinencia urinaria y vómito. Se traslada urgentemente a hospital de 2o nivel, y
de allí a unidad de neurocirugía de tercer nivel. El diagnóstico es de un aneurisma
no-roto que se somete a colocación de clip. La paciente todavía no puede hablar ni
caminar autónomamente en noviembre de 2007.
¿Qué nos muestran estos dos casos reales? Primero, que en una población
de mas de 2,500 pacientes, un MF puede tener varios casos de cefalea orgánica
grave que se presentan con frecuencia del 1.6 % como fue el caso de Ramona.
Si el 30% de la población del MF tuviera cefalea, se esperarían 9 casos con
causas orgánicas graves y más de 700 casos de causas no graves. Segundo, hay
cruciales diferencias clínicas entre ambos casos; la respuesta al tratamiento
del dolor de Esther es total e inmediata, y se hace un plan compartido de
seguimiento atento. En el caso de Ramona el dolor no mejora, más bien em-
peora en intensidad frecuencia y afectación de su función. El empeoramiento
se aprecia francamente con cuatro consultas a urgencias de la UMF y un en-
vío a urgencias del Hospital por cefalea aguda -la mayoría en la madrugada-
del 27 de enero al 21 de marzo. Otro elemento es que recibía diclofenaco y
paracetamol todos los días para el tratamiento de la artritis reumatoide, sin
mejorar de la cefalea, esto prácticamente descartaba la cefalea tensional o mi-
graña a menos que tuviera cefalea por analgésicos. Otra diferencia es que no
existió un plan de "espera atenta". Como enseñanza adicional, el expediente
clínico muestra que el reumatólogo descartó artritis reumatoide en 1991. Pero
en 2003 el diagnóstico de artritis reumatoide era franco, la historia natural de
la enfermedad podría explicar esta diferencia. El seguimiento de casos ha sido
históricamente uno de los campos mas fructíferos en la investigación de la
medicina general/ familiar. 25
¿HACEMOS EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA MISMA FORMA
QUE LOS HOSPITALISTAS?
De las consultas en medicina familiar 80% representan problemas auto-
limitados, psicosociales o problemas preventivos. 39 Hasta 12% de las consultas
no pueden llegar a un diagnóstico concreto, considerándoseles problemas in-
diferenciados. 40 Entre 25 a 50% de los síntomas presentados al médico familiar
desaparecen sin que se pueda establecer una entidad clínica conocidaY Los
estudios de ecología de la salud de los últimos 46 años, siguen reportando
que 800 de cada mil personas tienen algún síntoma en un mes, 113 visitan a
un médico de atención primaria, 13 van a algún servicio de urgencias, 8 son
368
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
hospitalizados en segundo nivel, y sólo l en tercer niveL 42 Esto demuestra que
la enfermedad se presenta con frecuencia muy diferente en medicina familiar,
y por tanto, obliga a usar un método diferente.
El MF usa un método clínico basado en modelos de patrones de signos y
síntomas y la probabilidad epidemiológica de su presentación. Es un método
diferente al del internista que recoge gran cantidad de datos y los analiza de lo
general a lo particular (método deductivo) lo que toma demasiado tiempo, sin
producir mejores resultados que el método del médico familiar. 43.44
Spann define nuestro método como hipotético-deductivoY Usa el ejem-
plo de una paciente de 40 años con dolor epigástrico como síntoma principal;
de inmediato surgen las hipótesis en la mente del médico familiar -gastritis,
úlcera péptica, colitis, pancreatitis, colecistitis... siguen preguntas dirigidas,
descarta colecistitis porque no hay relación con alimentos grasos, al contrario
se calma el dolor nocturno con alimentos. Esto hace poco probable la pancrea-
titis y se refuerza la hipótesis de gastritis y úlcera duodenal; el dolor aumenta
por la noche entonces, tenemos alta probabilidad de úlcera péptica; Así que
iniciamos tratamiento con ranitidina. Cualquier MF sabe que ha hecho este
proceso mental infinidad de veces. Considerará causas graves como cáncer
gástrico, o úlcera penetrada de pared gástrica posterior, si la evolución o los
síntomas de su paciente lo sugieren. Mientras la evolución continúa explorará
el contexto proximal y distal de su paciente hasta que logre junto con ella un
manejo confortable de la incertidumbre.
Un inicio erróneo en la evaluación clínica de problemas agudos hace
muy dificil la corrección posterior y podría resultar en incapacidad y muerte,
así como un estudio excesivo conduce a errores importantes. Si se piden 10
exámenes independientes uno del otro en una persona sin correlación clínica,
existe 40% de riesgo de encontrar un resultado positivo falso. 46
Cuando se excluye una enfermedad grave procede la espera atenta y cari-
ñosa (watchful waiting) lo que requiere del recurso del conocimiento acumu-
lado del paciente. 47•33 ¿Qué es watchful waiting?En palabras de Pablo G. Blasco:
"Una espera atenta, cariñosa y científica mientras observamos la evolución del
síntoma o signo... sin que nos inquiete la falta provisional de un diagnóstico
o el retraso de auxiliares de laboratorio... mientras tanto vamos conociendo a
la persona que nos orienta al tratamiento eficaz.48 Este es un recurso de gran
valor para el médico familiar.
Las razones por las que el diagnóstico biomédico no puede hacerse como
en otros niveles de atención podrían ser : el padecimiento se resuelve antes de
369
RAMÍREZ VILLASEÑOR
constituir una entidad clínica Hclásica" (muchos síndromes febriles agudos)
en la fase inicial hay traslape entre diversas entidades (enfermedades reuma-
tológicas, trastornos tiroideos, tumores hip<?fisiarios); la entidad clínica se pre-
sente atenuada (neumonía en alguien que ha recibido antibióticos para una
infección estreptocócica). Algunos ejemplos: Con frecuencia encontramos un
dolor agudo en alguna zona localizada del cuerpo que no encaja claramente
con un patrón muscular u óseo, y días después muestra un herpes zoster flori-
do; o un dolor lumbar asociado a un esfuerzo de mover un mueble, y días
después se torna muy intenso, agudo y con orina roja, una litiasis urinaria. Así
es nuestra realidad clínica, las enfermedades se presentan en fase temprana
indistinguible de los cuadros autolimitados.
Los textos de medicina son de escasa ayuda para diagnosticar los padeci-
mientos en fase indiferenciada y autolimitada que vemos en MF. En cambio,
la observación atenta del paciente a lo largo del tiempo es una poderosa herra-
mienta probadora de hipótesis. La tarea del MF es estar atento a los síntomas
o signos que hacen suponer que tenemos el riesgo de una enfermedad grave o
de una cuyo pronóstico depende de una intervención existente. 33 Adicional-
mente, algunos pacientes no nos tienen confianza suficiente y se presenten
con síntomas diferentes a los que realmente les preocupan. Un paciente podría
tener un vómito negruzco, pero nos consulta por mareo, en realidad teme
tener cáncer de estómago como su padre, es tal el miedo que le hace negar el
síntoma principal y busca ayuda con un síntoma secundario.
Sólo un clínico experimentado con intuición desarrollada y que usa el
Método Clínico Centrado en el Paciente puede llegar al motivo real de la con-
sulta. El mareo en este ejemplo es un "boleto de entrada". Conocer al paciente
y su familia de tiempo atrás es un recurso diagnóstico y terapéutico que no
tiene sustituto. 33
¿QuÉ MÉTODO CLÍNICO UTILIZAMOS EN MEDICINA
FAMILIAR?
En MF con frecuencia tenemos que proceder a tomar decisiones sin
contar con diagnóstico biomédico. (Sin una categoría de enfermedad que
conecte síntomas con procesos patológicos, y causas específicas). McWhinney
afirma que los médicos no seguimos el método inductivo, sino que formulamos
hipótesis con la evidencia existente desde el inicio del encuentro clínico y las
ponemos a prueba constantemente con los datos de la historia del paciente,
el examen ftSico y el laboratorio. A veces procedemos con pasos secuenciales
de decisiones con opciones binarias ¿Tiene abdomen agudo o no? ¿Tiene
370
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
infección respiratoria aguda alta, baja o ambas? Todo depende de las pistas
que ofrece el paciente y que el médico pueda captar a lo largo del encuentro. 33
(Un síntoma, un signo clínico, una facies de temor que se contradice con
las palabras, manifestaciones corporales de inquietud, expresión de dolor
reprimido, o al contrario exageración notoria, contradicción con el familiar
que le acompaña; un examen de laboratorio que nos muestra al final etcétera)
¿Se podrán aprender estas habilidades de las enseñanzas de hospitalistas? ¿Qué
aprende un residente de medicina familiar cuando ve a un niño de 10 años de
edad, con dolor abdominal agudo y no sigue su caso? ¿O cuando lo ve en el
hospital al ser dado de alta -con o sin cirugía- y no lo ve más?
Durante años he observado que quienes no fueron formados siguiendo
pacientes desde el inicio de los síntomas hasta la conclusión definitiva del
caso, no toleran bien la incertidumbre y envían al hospital a la mayoría de
niños con dolor abdominal agudo; o por el contrario, consideran irreflexi-
vamente que no tienen un problema grave y dan manejo en esa línea de
pensamiento, hasta que tienen un caso con grave error, entonces toman la
actitud contraria. Estos médicos parecen regirse por "reglas prácticas" que
se describen a continuación.
REGLAS PRÁCTICAS (RULES OF THUMB) Y PROBLEMAS
AGUDOS
Un estudio sueco sobre reglas prácticas (RP) con médicos familiares que no
conocían el Método Clínico Centrado en el Paciente mostró que toman sus de-
cisiones a nivel casi inconsciente, sin seguir el método hipotético-deductivo, sino
con base en esquemas específicos para los problemas o grupos de problemas.
(Algo así como recetas prefabricadas o guiones) primero haciendo una prime-
ra evaluación somera inicial para descartar emergencias, luego para descartar
problemas somáticos (físicos) en contraposición de problemas psicológicos. Las
reglas prácticas parecieron servir como un nexo entre el conocimiento teórico y
la experiencia práctica. (Lo que se, y lo que mi experiencia me dice). 49
Las RP varían notablemente entre los médicos, lo que parece traducir
grandes diferencias de conocimientos teóricos que alimentan cada guión que
usa el médico. Si la complejidad del problema es mayor, se pasa a un razona-
miento analítico más lento. Sin embargo, cuando el médico experto confía
más en sí mismo, es menos preciso. La experiencia parece ser un requisito para
el uso de los guiones de las reglas prácticas. No sabemos qué influencia tienen
las RP sobre el curso de la evolución del paciente. 50 Esto merece un estudio a
fondo.
371
RAl'viÍREZ VILLASEÑOR
Ejemplos de reglas prácticas: "El dolor torácico para mí...hay poco que
diferenciar, en alguien a quien nunca he visto antes se vuelve... un rápido pen-
samiento hacia el hospital"
"Dolores en el pecho como un piquete, cortada o como un cuchillo que se
encaja -eso definitivamente no es del corazón de cualquier forma"
"Si el paciente pidió una cita por dolor de cuello y hombros y lo encuen-
tro clínicamente muy bien ... entonces pienso... ¿es esto algo debido al estrés o
depresión? ...
"Es una cuestión automática, ¿no es cierto? Le preguntas al paciente
¿Que es lo que lo ha puesto nervioso?"
"Cuando veo pacientes con cefalea, siempre les pregunto casi al final,
¿Está preocupado por que podría tener un tumor cerebral? Entonces la mayo-
ría dice que sí."
Las reglas prácticas disminuyen el esfuerzo mental dejando más energía
para manejar las emociones del paciente. Pero hay RP en contradicción con
Guías Basadas en Evidencia. Por ejemplo, darle antibiótico a 93% de los ni-
ños mayores de 2 años con otitis media cuando la evidencia establece que es
seguro esperar tres días antes de hacerlo. La educación puede cambiar el nivel
de competencia en el uso de antibióticos, pero no modifica el desempeño en
la vida diaria.
Al analizar este contexto debemos recordar que el método clínico es un
acto interpretativo que depende de las habilidades para integrar las historias
contadas por los pacientes, los médicos y exámenes de laboratorio. 51 Tenemos
que admitir que el conocimiento tácito -no lógico- es fundamental para inter-
pretar adecuadamente el contexto específico y la búsqueda de significados;
pero esto sólo puede venir de una experiencia clínica de gran calidad.
MANEJO DE PROBLEMAS CLÍNICOS INDIFERENCIADOS
El seguimiento por tres años de 1000 pacientes de una clínica de me-
dicina interna, no pudo encontrar causas etiológicas específicas en 74% de
los pacientes con dolor torácico, fatiga, mareo, cefalea, edema, lumbalgia,
disnea, insomnio, dolor abdominal, entumecimiento, impotencia, pérdida de
peso, tos, y constipación. Sólo 16% de los casos se supuso de origen orgánico.
Sin embargo el total de estos pacientes fueron enfocados con el tradicional
372
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
método clínico biomédico, por medio de intervenciones fisicas y químicas,
como si se tratara de una máquina sin mente. 52 Enfrentados a esta realidad,
solemos responder que pensar primero en causas "psicológicas"conduce a
omitir diagnósticos biomédicos con serias consecuencias clínicas. Antes de
1995 era dificil responder a este temor, ahora podemos decir con confianza
que el Método Clínico Centrado en el Paciente es la materialización de la
ansiada reforma del método clínico heredado del siglo XVII y que la división
del organismo en mente y cuerpo no debe ser más el modelo de pensamiento
del especialista en medicina familiar, sino el concepto mente-cuerpo que tan
bien desarrolla McWhinney como la mente corporeizada. 3
Stephens, uno· de los fundadores de la disciplina académica de medicina
familiar, afirma que el manejo es un concepto más amplio que el de trata-
miento. Manejo incluye el proceso de decidir si se da tratamiento y cuándo
hacerlo, así como la toma de responsabilidad a largo plazo de una serie de
tratamientos. 1 Esto, junto con la relación continua con el paciente-familia es-
tando presente en los momentos críticos de la salud, son el valor de nuestra
especialidad. Los médicos familiares no tratamos diagnósticos, trastornos o
enfermedades; cuidamos de las personas.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades no captura la com-
plejidad de los problemas de los pacientes. 1 Los problemas clínicos indiferen-
ciados requieren de un médico con visión muy amplia de la ciencia y arte de
la medicina. Se necesita manejar alto nivel de incertidumbre, habilidades para
compartir decisiones, y sabiduría para dirigir el proceso clínico. ¿Quienquiera
puede hacer esto? La escasez de este personaje compromete ya el futuro de
la salud pública.
ENFERMEDAD AGUDA Y SIGNIFICADOS DEL PADECIMIENTO
La familia reacciona a la enfermedad aguda dependiendo de varios facto-
res: El momento del ciclo de vida, la experiencia de cada miembro de la familia
con la enfermedad, el papel dentro de la fainilia del miembro enfermo, el nivel
de afectación de la función del paciente, el pronóstico de vida del enfermo, el
significado para la familia de la enfermedad. También influye el apoyo que
reciban del médico familiar y la confianza que éste se haya ganado.
Pongamos un ejemplo; un padre de familia de 40 años con tres hijos
menores de 15 años recibe la noticia del diagnóstico de diabetes mellitus; al
cambiar la alimentación mejora rápidamente los niveles de glucemia, pero el
paciente se deprime, su esposa empieza a presentar síntomas somáticos vagos
373
RAMÍREZ VILLASEÑOR
y hay discusiones con los hijos. El médico familiar descubre que los hijos están
irritados por el cambio en la dieta familiar (un significado de la enfermedad)
ya no hay alimentos chatarra, ahora se comen más verduras y se cuida la
cantidad de alimento. El paciente piensa qtie, de cualquier manera, terminará
con las piernas amputadas como su madre (significado de la enfermedad para
el enfermo), la esposa se siente incapaz de ayudarlo y su vida sexual ha sido
severamente afectada (un significado diferente).
Como se ve en este ejemplo las particularidades de la familia sólo se des-
cubren y pueden ser abordadas a través de una visión organísmica, la persona
en su interior y su contexto. Nuestra tarea es comprender la experiencia del
padecimiento del paciente y su familia, sin este conocimiento es extremada-
mente dificil ayudar a disminuir el sufrimiento, y mejorar el pronóstico médi-
co. Sabemos que la severidad, cronicidad u órgano afectado no predicen la
respuesta de la persona a la enfermedad médica. Algunas personas enfrentan
enfermedades devastadoras sin curación disponible, con ánimo y sentido del
humor; y otros con enfermedades fácilmente tratables, no superan el odio,
miedo, o desesperanza. 53 Los mecanismos de defensa emocional deben ser
considerados en el contexto familiar. Por ejemplo, la negación de una mujer
recién diagnosticada con cáncer localizado de mama podría impedirle seguir un
tratamiento curativo; pero a un paciente con cáncer metastático intratable, le
serviría para maximizar su calidad de vida. Este es un cambio importante en
la visión tradicional.
Las personas asignamos un valor a la enfermedad (y a todo los demás en
nuestra vida) y creamos un conjunto de pensamientos y conductas dirigidos a
influir el curso de nuestro padecimiento (habilidad dirigida hacia el problema)
y a controlar la respuesta emocional (habilidad centrada en la emoción). 53 La
respuesta va desde la confrontación hostil, el escape de la situación, el reen-
cuadre positivo, la aceptación de la propia responsabilidad, hasta búsqueda de
apoyo social, etc. Lo adecuado de la forma de la respuesta depende del contexto.
Hay relación estrecha entre el significado del padecimiento para el paciente y
su respuesta. Los significados pueden ser: un desafio, un enemigo, un castigo,
una debilidad, un alivio, una estrategia, una pérdida o daño irreparable, o un
valor. El desafio aceptado, y valor, se asocian con bienestar mental, en tanto
que los significados de enemigo, castigo, o alivio se asocian a síntomas psico-
sociales y respuesta mal adoptada. 53
Por eso, cuando alguien se pregunta ¿cuál es el manejo de la diabetes me-
llitus tipo 2? se limitan al paradigma de la máquina biológica -busca una res-
puesta sin contexto- la MBE le responderá con potentes abstracciones obteni-
das de ensayos clínicos, cohortes y metanálisis de los mismos. Sin embargo,
374
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
el contexto familiar quedará escondido detrás de los parámetros bioquímicos
que reflejan sólo la parte biomédica de la realidad. Se requiere la sabiduría
del médico familiar para utilizar adecuadamente esa valiosa información.
La tarea del médico familiar es movilizar el sistema natural de apoyo de la
persona en beneficio de su salud. Para hacerlo, necesita comprender cuál es
su contexto familiar actual e histórico. Esto no significa que se atienda a toda
la familia simultáneamente, sino que se cree una forma de pensamiento, que
considere que detrás del síntoma o enfermedad hay un contexto de la persona
integral y de otras personas significativas para ella, que puede ser la familia
tradicional o su comunidad religiosa, u otras. Este enfoque biopsicosocial está
estructurado en el Método Clínico Centrado en el Paciente. 54
Caso 14.5
Julia, de 59 años (nombre ficticio) acude por primera vez a su médico familiar con
la expectativa de recibir medicación para "neuralgia del trigémino ". Tiene dolor severo
de hemicara derecha de dos meses de evolución; actualmente toma gabapentina 300 mg
cada 12 horas- cree que la dosis es baja y tiene razón- además recibe AINE y benzodia-
cepinas "pero el dolor no se me quita". Ya fue vista por internista y un neurólogo en tres
ocasiones, hoy acude con MF porque no está el internista. El médico familiar explica
que la dosis de gabapentina en efecto puede aumentarse. 55 Pide permiso para preguntar
sobre sus sentimientos (la percibe muy deprimida y en ansiedad) Julia acepta; un breve
SIFE muestra que está terriblemente desesperada porque hace tres meses que sus nietos
del hijo preferido no los han llevado a visitarla. Tiene se.rias discrepancias con su nuera,
al punto de que su marido le pidió a ésta que no vaya a casa. Como resultado su hijo
no le habla ni la visita tampoco. Llora desconsoladamente mientras platica. ¿Cree que
esta pena le pueda causar algún daño a su salud? ¡Si como no doctor, pero no me puedo
hacer el ánimo/ ¡Tengo mucho miedo de perder a mi hijo, era tan apegado a mí hasta
que se casó/ Si partimos de sus propias palabras llegamosa la conclusión de que también
su nuera podría temer perder a sus propios hijos.
Es evidente que Julia necesita apoyo para liberarse del deseo de apego excesivo de
su hijo adulto. Le damos la certeza que nunca perderá a su hijo si le permite vivir su
vida afectiva bajo su propio riesgo; que los nietos van a volver porque la quieren mucho
y que cuando lo hagan no deben recibir ninguna crítica hacia su madre. Logra aceptar
que ella y su nuera son madres con apego a las mismas personas.
Dos semanas después el dolor ha disminuido mucho, llora menos, se atrevió a
llamar a sus nietos por teléfono y no le colgaron como temía. Durante tres consultas
quincenales más hablamos de lo que significa su hijo para ella; reconoció que su nuera se
había quedado sin padre cuando niña y que eso quizá influyó en su conducta actual. Un
mes más tarde, llegó radiante, sus nietos fueron a visitarla "meticulosamente limpios 11
comprendió que esa limpieza hablaba de la dedicación de su madre a ellos. Tenía dos
375
RAl\fÍREZ VILLASEÑOR
semanas sin tomar gabapentina y el dolor no ha regresado. "Me ha servido mucho plati-
car con Usted" es la muestra de agradecimiento que le hace a su MF.
Espero que este caso sirva para mostrar que detrás del síntoma o enfer-
medad hay un contexto de la persona integral, y que esta es una, no la única
forma de abordarlo porque siempre hay más de una manera de resolver pro-
1
blemas en medicina familiar, inclusive como en este caso, en que el diagnósti-
co biomédico queda en interrogantes.
LA FAMILIA CON PÉRDIDA AGUDA MAYOR
En el extremo de los casos agudos está la muerte inesperada, situaciones
próximas son la noticia de tener una enfermedad con pronóstico mortal, abor-
to, parto prematuro, anomalías congénitas severas, accidentes graves y ruptu-
ras relacionales mayores. En esas circunstancias se puede producir retraimien-
to, caminatas en soledad o búsqueda de compañía y consuelo. El sufrimiento
severo suele expresarse en fatiga intensa, labilidad emocional, cambios en el
apetito, baja de peso, entumecimiento corporal, temblores, trastornos del sue-
ño, dolores diversos, preocupación por recuerdos tristes respecto al fallecido
o identificación con él, sentimientos de culpa, sentimientos de desconexión
social, enojo, que podría dirigirse contra los médicos por errores reales o ficti-
cios. Se han identificado importantes cambios neuroendocrinos e inmunológi-
cos en dolientes. 56 Si no se logra la expresión de los sentimientos y aceptación,
pueden presentarse resultados desastrosos. 57 La compasión ecuánime, como
ya se comentó, es un recurso de enorme poder terapéutico. 19
¿CóMO SE ESCRIBIERON LOS CASOS CLÍNICOS DE ESTE
CAPÍTULO?
La medicina familiar, como disciplina académica, busca la reforma del
método clínico54 y cuestiona la obligación de dividir en compartimientos la
historia de la enfermedad de los pacientes. La costumbre de iniciar con datos
de identificación, historia de la enfermedad actual (HEA) antecedenteS medi- 1
camentos, historia social y familiar, revisión de aparatos y sistemas o todavía
peor, cuando se deja al final la historia del síntoma actual, confunde a clínicos
expertos. La excesiva rigidez hace que se reporten datos desconectados entre
sí y pierdan su unidad lógica. Escribir o recitar un conjunto de enunciados no
es componer una historia, de hecho, se pierde el texto de la narrativa. 51
376
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
Los médicos experimentados hacen el diagnóstico diferencial con pocas
hipótesis en los primeros momentos del encuentro clínico, pero acomodan
mallos datos presentados al final. Sackett, uno de los fundadores de la MBE,
nos recuerda que los médicos tenemos baja concordancia en el diagnóstico de
alrededor de 50%; por ejemplo, los cardiólogos concuerdan más al hacer el
diagnóstico de angina de pecho con base en la descripción del dolor del tórax
que describen sus pacientes, que sobre la interpretación abstracta de los trazos
electrocardiográficos. 58 La lógica nos dice que lo más importante se debe pre-
sentar primero. El método tradicional erosiona sobre todo la narrativa de la
1 1
experiencia con la dolencia y la narrativa del médico en su interpretación de
la misma. 59
Bayoumi y Kopplin recomiendan integrar las dos dimensiones del en-
fermar, la experiencia con la dolencia y la enfermedad siguiendo la tendencia
humana básica de contar historias. Se integra así la experiencia del paciente
con su queja principal y la historia del médico con su razonamiento diag-
nóstico. Los datos ya conectados no necesariamente se presentan en el orden
en que fueron obtenidos. Se incluyen datos necesarios como medicaciones,
historia social o cualquier otro dentro de la historia del padecimiento actual,
cuando hagan una historia coherente. El lenguaje debe ser expresivo de las
quejas o situaciones del paciente. 60
Espero que los casos descritos en este capítulo puedan ser comprendidos
en la tradición clínica de nuestra especialidad que incluye a la persona bio-
1
psicosocial con sus ideas, sentimientos y contexto familiar. Siempre hemos
utilizado más el modelo del padecimiento-dolencia (illness) que el modelo de
atención a la enfermedad (disease). 61
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380 381
 15
La familia con padecimientos terminales
Dra. Yolanda Estela Valencia Islas, Dra. Ana María Navarro García
Dra. María Guadalupe Grijalva, Dr. Isaías Hernández Torres

Aprende a vivir bien y sabrás morir mejor.

CONFUCIO

Todos los seres humanos, durante su vida, recorren diversas etapas y desen-
laces: nacen, crecen, se desarrollan, maduran y finalmente mueren. Lama-
yoría de la veces se planean hechos, desde el nacimiento, la primera vez que
se asiste a la escuela, la culminación de una carrera profesional, una boda
y, dependiendo de muchos factores, diferentes situaciones importantes que
conforman la historia de cada uno. Sin embargo, ante situaciones adversas
como la presencia de una enfermedad terminal y la muerte. La mayoría no
está preparada para afrontarlas. La frase "mi muerte" infunde temor, sobre
todo cuando se menciona en primera persona, de modo que se prefiere igno-
rarla, rechazarla y designarla enemiga de la vida.

Actualmente los avances de la medicina requieren que el equipo de salud,

el cual maneja técnicas y materiales muy complejos, esté reunido en el hospi-
tal para lograr eficacia plena. Es allí donde se encuentran los mejores servicios
médicos y los aparatos más modernos y costosos, lo cual da por resultado
que los nosocomios sean una especie de monopolio de sabiduría y enseñanza
médica.

Cuando a un médico le parece que una enfermedad es grave, envía a su

paciente al hospital para que sea atendido, pero también para evitar la pena.
Es así que en las grandes ciudades se ha dejado de morir y nacer en casa; falle-
cer en el hospital es consecuencia de un proceso médico que oculta la muerte
a los demás y a uno mismo.
VALENCIA. NAVARRO. GRUALVA. liERNÁNDEZ
En nuestros días, la agonía por enfermedades terminales se ha prolonga-
do debido a los adelantos tecnológicos. El médico no puede evitar la muerte,
pero sí la retrasa; esta prolongación de la vida llega a convertirse en la meta y,
por lo general, el equipo de salud se niega a detener el encarnizamiento terapéu-
tico que mantiene artificialmente una vida, entonces, la enfermedad terminal,
al igual que la muerte, ya no son admitidas como un hecho natural y necesario
y se han convertido en un fracaso de la medicina, un signo de impotencia o de
torpeza, por lo cual debe ser discreta, y aunque lo más deseable es morir sin
darse cuenta, es conveniente que los demás se percaten de ella, aun cuando
actualmente este suceso provoca de inmediato una emoción poco compat-
ible con la expectativa de salvar vidas, que es el ideal del equipo de salud y el
hospital.
En la mayoría de los casos, las familias no intentan retener a sus pacientes
terminales en casa, pues se cree que el hospital es el lugar donde se le tiene que
atender con todos los cuidados y tratamientos posibles. Ante la presencia de la
muerte, inevitable en todo proceso terminal, se cree que el personal de salud
toma este desenlace como normal, previsto, programado y aceptado, al igual
que hace gran parte de la sociedad, y cuando se presenta se hace lo posible
para despedir de prisa al cuerpo.
Durante un internamiento, el equipo de salud obliga al enfermo a per-
manecer incomunicado mediante la administración de grandes cantidades de
sedantes, lo cual sucede, por lo general, con los enfermos crónicos y particu-
larmente en fase terminal, cuando los sufrimientos suelen ser intolerables.
Aunque las fuertes dosis de analgésicos disminuyen las crisis, reducen
su estado de conciencia que sólo recupera ocasionalmente, de tal manera
que no llega a saber si está vivo o muerto. Éste es uno de los objetivos del
personal médico con la finalidad de evitar mayor sufrimiento, no sólo en
el paciente, sino también en la familia, lo cual ocurre con frecuencia. Por
esto el personal médico, ante cualquier enfermo a su cargo, se plantea en un
primer momento restablecer la salud perdida, pero cuando esto no se logra,
aparece la frustración.
Ante esta situación, es importante que el médico familiar, por ser el pro-
fesional cuya formación está dirigida a atender al individuo y su familia en
su contexto social, aborde también el proceso de la enfermedad terminal, la
muerte y el duelo, ya que continúa en contacto con los integrantes que sobre-
viven a un ser querido.
384
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
CoNCEPTOS
El estado terminal es la suma de acontecimientos previos a la muerte
que representan el deterioro progresivo y generalizado del organismo y sus
funciones a consecuencia de una enfermedad que no responde a los trata-
mientos específicos, sujeto sólo a manejo paliativo, y se acompaña de todos los
trastornos que lo determinan (bio-psico-sociales) y los fenómenos fisiológi-
cos simultáneos cuyo fin último es la muerte del individuo. Estos fenómenos,
con sus variaciones, están comprendidos en un periodo aproximado no mayor
a seis meses. 1•2
El enfermo terminal es la persona que sufre una enfermedad irreversible,
cuya muerte se espera pese a todos los esfuerzos a nuestro alcance, es decir,
está en el proceso final de su vida, vive de acuerdo con sus circunstancias indi-
viduales, familiares, socioculturales, y las de su entorno.
Esto significa que ya no quedan recursos médicos disponibles para res-
tituirle la salud y lo que se puede hacer es proporcionarle atención integral,
sustentada en objetivos dirigidos fundamentalmente a aliviar el sufrimiento,
evitar la prolongación indefinida del proceso de morir, mantener el mayor
bienestar posible y promover la paz y la resignación entre los familiares. 3
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), enfermo
terminal es el paciente que muestra una enfermedad avanzada progresiva e
incurable y presenta las siguientes características:
• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, mul-
tifactoriales y cambiantes.
• Gran impacto emocional en el paciente, su familia y equipo terapéu-
tico, muy relacionado con la presencia explícita de la muerte.
• Pronóstico de vida menor de 6 meses, con reservas.
El diagnóstico de síndrome o enfermedad terminal se presenta cuando se
reúnen las siguientes circunstancias:
• Enfermedad de evolución progresiva.
• Pronóstico de supervivencia limitado.
• Ineficacia comprobada de los tratamientos.
• Pérdida de la esperanza de recuperación. 4
385
VALENCJA • NAVARRO • GRJJALVA. HERNÁNDEZ
CAUSAS
Las entidades que con mayor frecuep.cia conducen al síndrome de en-
fermedad terminal. Son enfermedades crónicas y sus complicaciones como:
diabetes mellitus, trastornos cardiovasculares (hipertensión arterial, arterios-
clerosis, cardiopatías) enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer y
cirrosis hepática por diversos factores, síndrome de inmunodeficiencia ad-
quirida (SIDA), 5 entre otras.
ESTADÍSTICA
En el mundo mueren 1Omillones de personas por alguna enfermedad
terminal como cáncer y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. En 1990
ocurrieron 903,000 defunciones por cáncer en la región de las Américas, pero
la cantidad aumenta en 30% cada 1Oaños, de tal manera que aquella cifra se
duplicará para 2020. En 2002, el número de pacientes en estado terminal fue
de 3,099 y en 2003 de 3,105 en Extremadura, España. 6
En México, como en casi todo el mundo, está ocurriendo un cambio en
la pirámide poblacional que se atribuye a la disminución de las tasas de na-
talidad, el avance en la tecnología aplicada en el campo de las enfermedades
y el aumento en la esperanza de vida. Esto ha tenido como consecuencia que
coexistan las enfermedades agudas, prevenibles, con las crónicas y las incura-
bles, de tal manera que entre las principales causas de mortalidad general de
2005, según la Secretaria de Salud 7 se encontraron:
l. Diabetes mellitus
2. Enfermedades isquémicas del corazón
3. Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado
4. Enfermedad cerebro vascular
5. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
6. Enfermedades hipertensivas
7. Nefritis y nefrosis
De los lugares 13 al 16 lo ocupan tumores malignos de: tráquea, bron-
quios y pulmón, estómago, hígado y próstata, respectivamente, y en mujeres,
en el lugar 11, tumor maligno del cuello del útero, en el 12, tumor maligno
de mama. El comportamiento de estas entidades, igual que en otras partes del
mundo, propicia la presencia de enfermedad crónica y, por tanto, terminal.
386
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
Ante este panorama, el sistema de salud no cuenta aún con una cobertura
amplia de atención para este tipo de pacientes. Las pocas experiencias que se
tienen están encaminadas al tratamiento hospitalario, pero cuando se agotan,
no se cuenta con los recursos suficientes para atender pacientes en etapa ter-
minal en su domicilio, por lo que es necesario formar y capacitar a médicos y
al equipo de salud con contenidos que aborden el manejo integral de los enfer-
mos en esta etapa, apoyándonos en lo que se ha llamado medicina paliativa.
MEDICINA PALIATIVA
Paliar deriva del latín palliare, pallium, capa y significa tapar, encubrir,
mitigar disimular, moderar el rigor o la violencia; cuidados paliativos son los
que se administran para hacer más soportables los efectos de la enfermedad y,
especialmente, eliminar el dolor y la ansiedad en el paciente terminal. 8
Los cuidados paliativos surgen a partir de la propagación de la religión cris-
tiana, cuando se plantea la necesidad de ayudar al enfermo que está cercano a
la muerte. Los primeros centros de asistencia para deshauciados aparecen en
Roma y se extienden después por toda Europa al mismo tiempo que la religión
se difunde. La palabra hospes significa huésped. Dichos centros eran lugares
donde los peregrinos descansaban y eran atendidos. En estos lugares se re-
cibían también enfermos y moribundos, por lo que la palabra, poco a poco, se
fue asociando a lugares donde se cuidaba a personas necesitadas.
En la era moderna, los cuidados paliativos surgen en Inglaterra en el siglo
XX en la dé<:ada de 1970. 5 En México, en 1990, se firmó la Declaración mexi-
cana de alivio del dolor en cáncer y en esa década surgen las primeras uni-
dades de cuidados paliativos en diferentes ciudades del país. 9 En el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) a partir de 1992 se estableció la atención a
estos pacientes en su domicilio a través de un equipo integrado principalmente
por un médico familiar, una enfermera y un conductor de vehículo, otorgando
atención integral según las necesidades individuales y familiares (AMED). 10 ·
La OMS define los cuidados paliativos como el cuidado activo y total de
los pacientes en el momento en que su enfermedad no responde a las medi-
das curativas. Su principal objetivo es controlar el dolor y otros síntomas, así
como problemas sociales y espirituales. 11 La finalidad del apoyo paliativo es
ofrecer la más alta calidad de vida posible al paciente y a su familia en esta
etapa. Esto se puede lograr si se brinda atención integral, por lo que es necesa-
rio considerar al enfermo desde una perspectiva amplia y tratar de satisfacer
todas las necesidades de la persona y el entorno que pudieran contribuir a su
387
VALENCIA • NAVARRO • GRIJALVA • HERNÁNDEZ
sufrimiento. Sin embargo, esto requiere el apoyo de un equipo multidiscipli-
nario integrado por profesionales de la salud y voluntarios que proporcionen
apoyo médico, psicológico y espiritual al ~nfermo y a sus seres queridos con
un objetivo común: el bienestar del enfermo en la etapa terminal de la vida,
con el apoyo de cuidados continuos que pueden proporcionarse en el hogar y
en unidades especiales u hospitales. 12•13•14 Tiene como objetivos:
• Facilitar al paciente y su familia la mejor calidad de vida posible.
• Reafirmar la importancia de la vida considerando a la muerte como un
proceso normal.
• Establecer un proceso que no acelere la llegada de la muerte ni la
posponga.
• Proporcionar alivio del dolor y de otros síntomas que causan angustia.
• Integrar aspectos psicológicos y espirituales al tratamiento del paciente.
• Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para que pueda afrontar la
enfermedad del paciente y sobrellevar el duelo.
Las bases terapéuticas de la medicina paliativa son:
• Atención integral: que incluya los aspectos fisicos, emocionales, socia-
les y espirituales, de manera individualizada y continua.
• El enfermo y la familia son la unidad por tratar. Es el núcleo fundamen-
tal del apoyo al enfermo que adquiere relevancia especial la atención
domiciliaria y requiere medidas específicas de ayuda y educación ante
los cambios naturales de la enfermedad y los cambios individuales del
paciente y de la familia misma.
• La promoción de la autonomía y la dignidad del enfermo tienen que
regir en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si
se elaboran con el enfermo los objetivos terapéuticos y se solicita a la
familia su apoyo para lograrlos. En casos en que sea imposible que el
enfermo tome decisiones, la familia es el mejor recurso para elaborar
las hipótesis de lo que el paciente hubiera deseado.
• Concepción terapéutica activa: incorporando una actitud rehabilita-
dota y dinámica que nos lleve el superar el "no hay nada que hacer".
Nada más lejos de la realidad, siempre hay algo que se puede hacer por
el enfermo. 15•16
Actitudes y aptitudes terapéuticas en los cuidados paliativos:
• Conocimiento y control de los síntomas que permitan reconocer, eva-
luar y tratar adecuadamente las numerosas situaciones que se presentan
y que inciden directamente en el bienestar de los pacientes.
388
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
• Dar apoyo emocional y mantener la comunicación con el enfermo, la
familia y el equipo terapéutico para establecer una relación franca y
honesta.
• Realizar cambios en la organización que permitan el trabajo interdis-
ciplinario y una adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los
enfermos.
• Creación de un equipo multidisciplinario, ya que es muy dificil plantear
los cuidados paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espa-
cios y tiempos específicos para ello, con formación específica y apoyo
emociona. 16•17
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EN LA MEDICINA pALIATIVA
La formación del equipo multidisciplinario variará dependiendo del
grado de los objetivos del tratamiento integral al paciente y de los recursos
disponibles. Puede estar conformado por médicos internistas, médicos fami-
liares, personal de enfermería, trabajadores sociales, psicólogos y voluntarios
que, además, debe contar con el apoyo de alguien capaz para afrontar los pro-
blemas espirituales y religiosos que presenta el enfermo. Si es posible es con-
veniente que se incorporen el dietista y1o nutriólogo, el terapeuta ocupacional
y el experto en tanatología, quienes deben estar suficientemente capacitados y
tener verdadero amor y respeto por el ser humano. 12 ·18
El médico familiar, por su perfil profesional, es primordial en la atención
ante el paciente con una enfermedad irreversible, progresiva o en fase termi-
nal, ya que es el enlace entre el primer nivel de atención y el hospital. Cuando
hace una referencia adecuada protege al paciente de desplazamientos, explo-
raciones y tratamientos no indicados. Muchos de los ingresos hospitalarios se
reducirían considerablemente si se atendiera a estos pacientes en su domicilio
correctamente.
El médico familiar puede realizar la atención domiciliaria e intervenir en
varias fases del proceso de la enfermedad al instalar el tratamiento sintomáti-
co. Proporciona al paciente los medicamentos y medidas no farmacológicas
para paliar la sintomatología que se presenta; debe tener la suficiente sensibi-
lidad para entender las necesidades del paciente, ser el eje de la asistencia y
nexo de unión entre el enfermo y su entorno familiar.
Los médicos de familia bien formados en cuidados paliativos pueden ser
la esperanza de una nueva etapa en la asistencia domiciliaria porque tienen
evidentes ventajas sobre cualquier otro profesional sanitario en esta etapa. 18
389
VALENCIA. NAVARRO. GRIJALVA. HERNÁNDEZ
Los objetivos en la atención integral al paciente terminal son:
• Facilitar que el paciente acepte la enfermedad.
• Informar adecuadamente al paciente, no mentir al enfermo terminal y
dedicarle tiempo suficiente, con paciencia y amabilidad.
• Colaborar en la desaparición del estado de ansiedad.
• Propiciar un ambiente familiar adecuado.
• Valorar la situación familiar e identificar al cuidador principal.
• Informar y apoyar a la familia.
Realizar el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de la enfer-
medad.
• Administrar y controlar el tratamiento de soporte.
• Conocer las dosis adecuadas de medicamentos, en especial los opiodes
y no caer en el "encarnizamiento terapéutico".
• Diagnosticar y tratar las complicaciones terapéuticas.
• Hacer un seguimiento adecuado para detectar precozmente una re-
cidiva.
• Diagnosticar y tratar las enfermedades intercurrentes.
• Guardar discreción y reserva al explorar a enfermos o al comentar his-
torias clínicas.
• Tomar decisiones racionales basadas en principios éticos, con honesti-
dad y sentido común.
Las funciones del médico familiar ante el enfermo terminal son:
• Coordinar la asistencia integral: cuidados de enfermería, apoyo psi-
cológico, social, espiritual y atención de los familiares.
Las acciones del médico familiar son:
• Durante la primera visita se evaluará la situación del paciente y se ela-
borará una historia clínica que incluya:
• Ficha de identificación: nombre, sexo, escolaridad, edad, ocupación.
• Diagnósticos principales.
• Antecedentes de las enfermedades que pudieron condicionar la situa-
ción actual.
• Tratamiento con el cual egresó de la unidad hospitalaria.
• Sintomatología y situación actual.
• Realizar una exploración fisica minuciosa integral.
• Evaluación de recursos fisicos con que cuenta la familia (cama de hos-
pital, colchón de aire, baumanómetro, glucómetro, etc.)
• Informa del estado de salud al paciente y familiares, con respeto y
390
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
delicadeza.
• Coordina las acciones para que la familia desarrolle las habilidades ne-
cesarias para atender a su enfermo en casa.
• Evalúa clínicamente el estado del paciente y trata de controlar los sín-
tomas más molestos.
• Orienta sobre cómo puede ser el momento de morir e informa del
trámite del certificado de defunción.
Al realizar el abordaje familiar del enfermo terminal se identificarán los
siguientes aspectos:
• Con quién vive actualmente el paciente.
• Cuidador o cuidadores principales.
• Características personales individuales, familiares y sociales, es decir,
recursos para afrontar situaciones de tensión.
• Ciclo de vida familiar.
• Tipo de relaciones y afectos con el enfermo y demás miembros de la
familia.
• Historia previa de pérdidas y cómo se enfrentaron, manejaron y se
adaptaron a ellas.
• Recursos socioeconómicos de la familia.
• Problemas concretos y circunstancias (calidad de la vivienda, posibili-
dad de herencia, conflictos actuales)
• Nivel cultural, educativo y emocional de los miembros de la familia
capaces de interpretar adecuadamente la evolución de la enfermedad
hasta su final.
• Redes sociales de apoyo externo: familiares, vecinos, amigos, institucio-
nes de salud.
• Apoyo espiritual acorde con la creencia religiosa o existencial. 19
ENTRENAMIENTO Y RECOMENDACIONES A LA FAMILIA PARA
LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE TERMINAL
El entrenamiento y la asesoría para el cuidado integral del enfermo cons-
tituyen las intervenciones más importantes de este proceso, porque a través de
ellas la familia se prepara para ello. Es recomendable que el médico y los demás
miembros del equipo permanezcan en contacto continuo para no dejarlos solos
en esta labor.
La capacitación debe individualizarse según las características de la en-
fermedad, los recursos con que cuenta la familia, nivel educativo, cultural,
religioso y actitud ante este desenlace. Las técnicas que se utilicen deben ser
391
VALENCIA. NAVARRO. GRIJALVA. HERNÁNDEZ
dinámicas porque los síntomas del paciente son muy cambiantes y la historia
misma de la enfermedad demandará cuidados diversos.
El entrenamiento al cuidador principal y otros familiares debe ser pro-
gresivo, con lenguaje claro, evitar términos técnicos, en un ambiente de cordia-
lidad y respeto, práctico, utilizando preferentemente los pasos de las técnicas
para el desarrollo de habilidades que han demostrado ser útiles para el apren-
dizaje de profesionales sanitarios corno: demostración, modelado, ensayos
conductuales, retroalimentación, etc. Es importante ofrecerles información
escrita, redactada con lenguaje sencillo, en manuales, folletos o plegables edu-
cativos que les indiquen cómo atender las necesidades básicas del enfermo. 20
Los cuidados que puede proporcionar la familia están dirigidos a aliviar
sus temores y a resolver las situaciones dificiles que se presentan antes de la
muerte. Saber que se está haciendo algo por el paciente, que no se le ha aban-
donado ni emocional ni médicamente, con la finalidad de procurar su confort.
Se debe contar con disponibilidad, comprensión y apoyo, además de tiempo
para permanecer con el enfermo y la participación en su cuidado, lo cual cons-
tituye una forma de comunicación afectiva. 21
Durante la primera visita en el domicilio se debe evaluar si la familia pue-
de atender de manera adecuada la parte instrumental igual que la efectiva y
espiritual. Se debe identificar a la persona que llevará el mayor peso de la
atención para comenzar a intensificar el soporte y la capacitación sobre ella,
además de monitorear las vivencias y el impacto que el cuidado a su familiar
enfermo le produce. Esta valoración debe ser periódica porque la situación
puede modificarse si se presentan otras condiciones de crisis. 22
El manejo por parte del medico familiar tiene corno objetivo fundamental
el proporcionarle comodidad, por lo cual es importante considerar los siguien-
tes aspectos:
Habitación
Mantener acogedora la habitación del paciente , limpia, sin ruidos. La
cama debe contar con sábanas limpias, secas y sin arrugas, se sugiere man-
tener la cabeza del enfermo más elevada que el cuerpo, controlar malos olores
con ventilación adecuada, colocación de desodorantes ambientales o velas
aromáticas, etc. Propiciar que no pierda la noción del tiempo e identifique
el día y la noche utilizando la luz natural, para evitar la inversión del ciclo
sueño-vigilia.
392
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
Higiene personal
Si se puede llevar al paciente al cuarto de baño, utilizar agua templada no
muy caliente o fría y no por tiempo prolongado, utilizar jabones suaves (por
ejemplo de avena o neutro) secar la piel sin frotar. Es conveniente mantener la
piel fresca bien humectada, evitar la sequedad con la administración de cremas
y aceites (por ejemplo de almendras dulces) que mejoren la lubricación. En
caso que el enfermo esté en estado de postración, es conveniente el baño de
esponja que consiste en colocar una protección a la cama, {hule, toalla, o sa-
bana) quitar la ropa y cubrir con una sábana, iniciar con el lavado del cabello
colocando un recipiente a la altura del cuello, proceder a la limpieza, secar y
cubrir, continuar con el resto del cuerpo por secciones, en cada una limpiar en
forma suave con esponja, enjuagar con una toalla húmeda, secar y cubrir cada
región. Es importante mantener las uñas cortas y limpias para no lastimar
ni infectar la piel al rascado. Para el cuidado de la ropa hay que enjuagar las
prendas al lavarlas para no dejar residuos que dañen la piel.
Cuidado de la boca
Limpieza de lengua y encías con suavidad, hidratar los labios con vase-
lina. Si el paciente está consciente, dar líquidos en pequeñas cantidades; si está
inconsciente humedecer la boca y los ojos frecuentemente (puede ser con so-
lución salina, agua inyectable o infusiones con manzanilla). No olvidar nunca
que debemos enseñar a la familia a aprender el sentido individual que tiene la
comodidad para cada paciente.
Alimentación
• Para preparar planear la alimentación de estos pacientes deben tenerse
presentes los cuatro grupos básicos de alimentos para tratar de respetar sus
gustos o preferencias considerando que sus necesidades nutricionales dis-
minuyen en esta etapa.
• El apetito se modifica por muchas causas, especialmente por una comi-
da con muchas restricciones {sal) estar mal presentada, demasiada cantidad, y
la presencia de síntomas mal controlados. Se recomienda comer cuando se
desee, no seguir los horarios rígidos de la familia y comer acompañado a fin
de hacer este momento algo agradable, sin disgustos, con música y alejado de
los horarios de curaciones y tratamientos molestos.
• Si el paciente no siente gusto por los alimentos o los percibe desagrada-
bles, hay que mantener la boca limpia y sana; la disgeusia puede mejorar si se
393
VALENCIA. NAVARRO • GRIJALVA. liERNÁNDEZ
toma agua, té o limonada; comer los alimentos con su sabor natural o condi-
mentados con algún condimento permitido y de acuerdo con las preferencias
del paciente. Si no le agrada el sabor de algún alimento puede remplazarse
por otro del mismo valor nutricional. Es importante que la temperatura de los
alimentos sea la preferida por el paciente.
• Cuando hay problemas para masticar o deglutir se pueden preparar
comidas blandas; elegir alimentos con abundantes líquidos cuando no esté
contraindicado, puré, quesos, flanes frutas blandas, suaves y en trozos
pequeños y que sean del agrado del enfermo. Indicar al paciente que realice
movimientos con la cabeza hacia atrás, o hacia los costados para facilitar la
deglución.
• En presencia de sed, identificar si están deshidratados; habitualmente se
quejan de boca seca, lo que se recomienda es ingerir líquidos a sorbos pequeños,
hacer colutorios (buches) con agua de limón o bicarbonato para estimular la
salivación y mantener la boca fresca mediante la utilización de gasas húmedas.
• Proporcionar los alimentos en pequeñas cantidades, pero varias veces
por día, indicarle masticar despacio, evitar alimentos grasos, verduras produc-
toras de gases, bebidas gaseosas, goma de mascar. Los líquidos durante las
comidas deben ser limitados, no es conveniente recostarse durante las próxi-
mas dos o tres horas después de las comidas. 23
Prurito
Se presenta sobre todo en pacientes terminales por cáncer y empeora por
ansiedad y aburrimiento, Se recomiendan medidas sistémicas y tópicas, como
evitar baños con agua muy caliente, usar jabones suaves, lubricar la piel y corte
de uñas para evitar laceraciones.
El tratamiento de síntomas múltiples es muy exigente. Al poner en prác-
tica las medidas terapéuticas, debe considerarse la interacción entre los sínto-
mas, los efectos causales involucrados y el mantenimiento del delicado equi-
librio entre el alivio del dolor, los efectos adversos de los medicamentos y las
expectativas del paciente. Pueden obtenerse los mejores resultados si participa
un equipo de especialistas en tratamiento paliativo, que trabaje con el paciente
y sus familiares, además de otros profesionales sanitarios.
Al igual que en otras áreas del tratamiento del cáncer, debe enfatizarse la
prevención y en el diagnóstico precoz. Pueden evitarse numerosos problemas
como: infecciones bucales, úlceras de la piel y estreñimiento, cuando el en-
394
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
fermo y las personas encargadas de su tratamiento actúan conforme a un plan
de tratamiento profiláctico actualizado periódicamente.
En general, los pacientes terminales presentan signos y síntomas comunes
a los cuales se enfrentan el médico familiar, el equipo de salud y la familia.
Previo al desenlace final, el enfermo sufre el deterioro de su calidad de vida;
pierde la capacidad de realizar las actividades básicas de la vida, por lo que
dependen de otras personas para satisfacerlas. Esto implica exponer su cuerpo
y su dignidad a otro ser humano, lo que les hace sentir vulnerables. 24
Ocurre un fenómeno en cascada en que las enfermedades simultáneas
lo debilitan , se agregan complicaciones de los mecanismos de defensa que
dan como consecuencia la disminución de la actividad física, la inmovilidad
en cama por dolor, debilidad con la aparición de úlceras de decúbito (más
frecuente por la postración), constipación, y la neumonía; el rechazo a los
alimentos por náusea, vómito o hiporexia que provoca desnutrición, inconti-
nencia urinaria, fecal de tipo funcional, lesiones dérmicas por el contacto con
las excretas.
La sucesión de estos incidentes causa angustia en el cuidador, quien no se
explica por qué su familiar se deteriora no obstante los cuidados que le brinda.
También surgen sentimientos ambivalentes al pensar que sería mejor que su
familiar muera si con eso deja de sufrir. Hay que considerar que, además del
deterioro físico, de las relaciones interpersonales y emocionales, existe desajuste
económico importante en la familia, las instituciones y la sociedad al perder a
individuos productivos. 25
TRATAMIENTO MÉDICO DE LOS PRINCIPALES SÍNTOMAS DEL
PACIENTE TERMINAL
De acuerdo con su presentación, los síntomas más frecuentes son: dolor,
anorexia, náuseas y vómitos, estreñimiento, diarrea, disnea, insomnio, tos,
hipo, pérdida de peso, ansiedad, depresión, confusión.
Dolor
El síntoma más frecuente en el paciente terminal es la presencia de dolor.
La Asociación Internacional para su estudio, lo define como una experiencia
desagradable sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o poten-
cial de los tejidos involucrados. El dolor es siempre subjetivo, cada individuo
aprende a aplicar ese término a través de sus experiencias traumáticas. lndu-
395
VALENCIA • NAVARRO • GRJJALVA • IIERNÁNDEZ
dablemente se trata de una sensación en una o más partes del cuerpo, siem-
pre desagradable y, en consecuencia, supone una experiencia emocional. La
falta de esperanza y el temor a la muerte que se aproxima son factores que
influyen en el sufrimiento general del enfermo y lo exacerban. La identifi-
cación de los componentes fisicos y no fisicos es condición esencial para
aplicar el tratamiento apropiado.
El reconocimiento de la complejidad del dolor permite comprender más
fácilmente por qué algunos pacientes continúan experimentando dolor into-
lerable pese a que se les administren dosis crecientes de analgésicos. Cuando
es intenso y rebelde suele asociarse a otros síntomas, en particular insomnio,
pérdida de apetito, disminución de la capacidad de concentración, irritabili-
dad y manifestaciones de carácter depresivo. 26
A principios de la década de 1980 la Organización Mundial de la Salud
(OMS) propuso los lineamientos para manejo del dolor por cáncer, y a partir
de 1982, se estableció una política específica para su estudio y tratamiento.
Los reportes actuales de la OMS mencionan que el alivio del dolor y los
cuidados paliativos deben ser prioritarios en los programas de salud de los go-
biernos a nivel internacional. Con este reporte la OMS colabora para establecer
programas nacionales de lucha contra el cáncer, según la situación epidemio-
lógica, social y económica de cada país. En México las primeras clínicas del
dolor se iniciaron en la década de 1970. En febrero de 1984 se estableció la
clínica del dolor del Instituto Nacional de Cancerología. 13•27
El criterio para controlar el dolor es igual en todas las enfermedades. El
tratamiento ha de individualizarse en función de determinados factores como:
fatiga, insomnio, ansiedad, depresión y náuseas. Un ambiente favorable
puede ayudar a controlar este síntoma; un buen cuidado incluye la evaluación
periódica de sus características, si éste es agudo o crónico, somático o visceral
y su intensidad, persiste a menudo, no por que no se pueda controlar, sino
porque los pacientes y sus médicos tienen ideas diferentes acerca del mismo y
de los fármacos utilizados para combatirlo.
Para su manejo, es muy importante administrar los fármacos con regu-
laridad, aun cuando el dolor haya disminuido o desaparecido, puesto que es
más dificil controlarlo cuando reaparece, porque entonces es más intenso por
la ansiedad que genera; es preferible usar presentaciones de acción prolongada
y las de liberación inmediata o acción corta utilizarlas sólo para rescate.28
La escala analgésica de la OMS en el primer escalón indica el uso de
396
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
ácido acetilsalidlico, otros antiinflamatorios no esteroides y paracetamol. Su
uso es cuestionado por lo efectos secundarios (hemorragia de tubo digestivo,
antiagregante plaquetario, etc.) y la deficiente cobertura del dolor en pacien-
tes oncológicos. Se prefiere utilizar inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2.
También se propone usar moduladores de la percepción del dolor como algu-
nos antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptura de serotonina, anti-
comisiales. En el segundo escalón se están derivados de la morfina. En el tercer
escalón se considera el uso de morfina y del manejo invasivo con neurocirugía
o anestésicos. En todos los casos debe evaluarse el riesgo y beneficio de la in-
tervención. Los placebos no tienen lugar en los cuidados paliativos porque su
uso no es ético en presencia de dolor crónico. Las terapias alternativas como:
acupuntura, hipnosis, programación dirigida, asesoramiento respecto al estrés
y ansiedad y métodos de relajación, también pueden ayudar a controlar el
dolor. Los pacientes que recurren al bienestar espiritual y religioso pueden
percibir con menor intensidad el dolor. 26•29•30
Anorexia
Al final de la vida suelen presentarse problemas para deglutir, tanto por
causas directas como indirectas. Es mejor conocer las causas y mecanismos
para planear el tratamiento. Instalar una sonda es el último recurso, general-
mente innecesario. La anorexia suele angustiar más a los familiares que a
los enfermos y la pérdida de peso puede provocar sentimientos de culpa en los
cuidadores. Para ayudarles a aceptar la anorexia y comprender la futilidad de
la alimentación con sonda o parenteral, es necesario explicarles la situación.
Aunque la anorexia en frecuente en los pacientes, no siempre hay que com-
batirla, recuérdese que el cuerpo del paciente está muriendo y los alimentos
no detendrán el proceso, por tanto, es mejor complacerlo que presionarlo para
que coma.
La causa principal de la anorexia en el paciente oncológico es la carga
tumoral, pero también influyen: miedo al vómito, saciedad precoz, disfun-
ción autonómica, estreñimiento, dolor y fatiga, hipercalcemia, ansiedad,
depresión y efectos secundarios a los medicamentos. Las alteraciones bucales
como la candidiasis que afecta la lengua y la mucosa bucal produciendo do-
lor y dificultades para la comunicación oral, es necesario prevenirlos cuando
se utilizan antibióticos, dentaduras móviles o corticoides. Una adecuada hi-
dratación, geles antimicóticos, yogurt natural y colutorios con bicarbonato
siempre pueden ser útiles.
En caso de estomatitis por quimioterapia pueden usarse mezclas de gel de
aluminio, cortisona y lidocaína. Pueden tomarse algunas medidas para incre-
397
VALENCIA. NAVARRO • GRIJALVA • HERNÁNDEZ
mentar la ingesta del paciente, como ofrecer porciones pequeñas de alimentos,
en horarios flexibles. Antes de iniciar el uso de sondas o nutrición parenteral,
el médico debe comentar con el paciente y su familia las indicaciones para
interrumpirla. La interrupción a veces es dificil de aceptar, ya que los alimen-
tos y el agua simbolizan el cuidado y el cariño para muchos familiares.
Sin embargo, hay que informar que los moribundos suelen estar más có-
modos sin la administración artificial de agua y alimentos; pequeños sorbos
de agua y alimentos de fácil deglución son más adecuados. Ya tomada la de-
cisión de suspender la administración artificial de agua y alimentos, es impor-
tante mantener las medidas de higiene bucal que se convierten en un cuidado
fiSico, pero psicológicamente reconfortante para el que lo ofrece y aún más
para quien lo recibe. Otras intervenciones pueden ser dosis bajas de esteroides
(dexametasona, prednisona, megestrol) para estimular el apetito. 13•26· 29
Náuseas y vómitos
Son frecuentes en etapas avanzadas de padecimientos oncológicos o en
varias enfermedades crónicas graves. Es importante evaluarlos para identificar
la causa principal que puede ser el uso de fármacos, principalmente opioides,
obstrucción intestinal, estasis gástrica, estreñimiento, ascitis, también hay que
pensar en hipercalciemia, hiponatremia, uremia, gastritis secundaria a anti-
inflamatorios, hemorragia de tubo digestivo alto, hipertensión intracraneal.
Los vómitos de gran volumen indican dificultad en el vaciamiento gástrico u
obstrucción. El tratamiento se basa en la identificación correcta de la causa
si no se resuelve con medidas generales como tragos pequeños de líquido~
fríos, es necesario usar fármacos como dimenhidrato, metoclopramida, dom-
peridona, clorpromacina. En el caso de vómito inducido por quimioterapia o
radioterapia es mejor usar ondansetrón, tropisetrón o granisetrón. En casos
refractarios no olvidar administración continua parenteral (CSCI) con bomba
o intravenosa. 12•22
Estreñimiento
Síntoma común al final que puede estar causado por afecciones del tubo
digestivo o su inervación, asociado con complicaciones metabólicas como
hipercalcemia, hipopotasemia, uremia, hipotiroidismo o puede ser efecto
secundario de los medicamentos usados en los cuidados paliativos como
opioides, anticolinérgicos, sentrones, diuréticos, hierro, anticonvulsionantes,
antihipertensivos, sedantes, quimioterapia o radioterapia; además los pacien-
tes están inactivos, restringidos para ir al baño, se resisten a usar cómodo opa-
ñal, consumen poca fibra y pueden estar deshidratados; existen enfermedades
398
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TER~fiNALES
interrecurrentes como desnutrición, hemorroides, fisuras anales, habituación
a laxantes, obstrucción intestinal, tumores pélvicos, tumores del sistema ner-
vioso central. 29
El estreñimiento puede provocar en los pacientes distensión abdominal,
flatulencia, disgeusia, náuseas y vómitos. Los pacientes muy deteriorados
pueden presentar delirium. Es necesaria una exploración abdominal completa
que incluye tacto rectal. Como medida preventiva se puede usar un reblande-
cedor de heces (fibras solubles o insolubles) en pacientes tratados con opioides
hay que añadir un laxante estimulante (senna). Debe ofrecerse líquidos y fruta
al paciente, movilizarlo frecuentemente y aplicar un masaje estimulante en el
marco colónico en el sentido de las manecillas del reloj. Si no se presentan de-
posiciones en 48 horas después del tratamiento inicial hay que evaluar la apli-
cación de un laxante osmótico (lactosa, sales de magnesio, enema fosfatado)
cuidando el estado de hidratación porque aumentan el contenido líquido en
las heces. Si el paciente no evacua en tres días y se detectan heces en el ámpula
rectal, se puede administrar un supositorio de glicerina y evaluar el uso de ene-
mas considerando que son muy molestos para los pacientes debilitados. 8•29
Diarrea
Cuando se presenta diarrea hay que descartar que se trate de escu-
rrimiento de mucosidad secundario a impactación, se interrumpen todos los
laxantes. Si es grave se administran líquidos claros y carbohidratos blandos.
A medida que los síntomas lo permiten se agregarán otros alimentos. Si la
deshidratación es grave se pueden administrar electrolitos intravenosos. Si
no hay contraindicación puede utilizarse un tratamiento inespecífico como
la loperamida, difenoxilato-atropina.
En casos secundarios a tumor carcinoide puede usarse octeótide, cuan-
do se sospecha infección por hongos; en pacientes inmunosuprimidos se usa
clotrimazol o fluconazol, enzimas pancreáticas en insuficiencia pancreática.
El óxido de zinc ayuda a mejorar la irritación perianal y los corticosteroides,
tópicos por 1 - 2 días, mejora la maceración e inflamación. 8•29
Disnea
La sensación de falta de aire y ahogo es especialmente atemorizante. Este
síntoma puede estar relacionado con trastornos como : insuficiencia cardiaca,
infección, derrame pleural, tumor; la ansiedad también puede provocarla.
Es importante realizar una exploración clínica exhaustiva en busca de sig-
nos de hipoxemia, anemia, etc. El oxígeno puede confortar al paciente y sus
399
VALENCIA • NAVARRO • GRIJALVA • HERNÁNDEZ
familiares aunque no aporte un beneficio fisiológico. Las medidas van desde
la compañía tranquilizadora, una ventana abierta o un ventilador aliado de la
cama del paciente, cambio de posición, ejercicios respiratorios, técnicas de re-
lajación, broncodilatadores, antipsicóticos.·Siempre se ofrecerá el tratamiento
sintomático de la disnea en función de la probable etiología.
La angustia asociada a la disnea terminal se puede tratar investigando
los miedos que presenta la ;amilia ante el síntoma. Hay que informar respecto
al significado del síntoma; las estrategias para su abordaje son mantener un
entorno tranquilo, dar técnicas de relajación o la prescripción de ansiolíticos,
colocar al paciente en posición Fowler, orientar respecto a técnicas de fisiote-
rapia pulmonar, humidificación, oxígeno suplementario. 29
Insomnio
La depresión y la ansiedad son las causas más importantes de este sín-
toma. También el ruido, el dolor, la inactividad, los trastornos metabólicos
y los medicamentos. Se deben determinar las causas y factores ambientales
que lo provocan, tratarlos o modificarlos. Las terapias de relajación muscular
progresiva, ejercicios de respiración profunda y escuchar música relajante son
útiles. 25 ·30
Tos
Idealmente se manejará con base en la etiología; cuando es productiva se
recomienda ayudar a la expectoración con el drenaje postura!, humidificación
ambiental y aerosoles de solución fisiológica. Los fármacos indicados son los
mucolíticos. Si el síntoma se exacerba por las noches o en situación de pre-
agonía/ agonía, se permite usar antitusivos. Si la tos es seca se puede utilizar
dextrometorfano, opioides o su combinación. 5•22
Hipo
Las principales causas del hipo son la distensión gástrica, el reflujo gas-
troesofágico, lesión del nervio frénico, tumores cerebrales, uremia, fiebre o
infección. El tratamiento será más eficaz si se controla la etiología. Sin em-
bargo, la eliminación del hipo de origen desconocido ha sido refractario a
diversos manejos reportados en la literatura mundial. Puede intentarse usar
la metoclopramida vía oral cada 8 horas, vía intramuscular cada 12 horas
o en perfusión continua con o sin simeticona, haloperidol, cloropromazina,
baclofeno, mida-zolam aunque la respuesta es reservada. 25
400
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINAtES
El manejo de los síntomas disminuye tensión y angustia en el enfermo y
su familia. Una vez que se han controlado, facilita el abordaje de otros aspec-
tos del padente, como el entendimiento del entorno familiar y psicosocial. Al
apoyar al enfermo terminal, el médico y el equipo de salud tienen la posibi-
lidad de aprender a evaluar al enfermo terminal como ser humano que sufre,
el equipo mismo a superar prejuicios y temores, saber escucharlos y no sólo
oírlos, darles la información que solicitan sin mentirles, estrechar su mano
hasta el final, permanecer serenos ante su sufrimiento y muerte, ayudar a la
familia y amigos a estar junto a él, reflexionar y pensar lo dificil que resulta
soportar la muerte.
Ambito familiar
Al aproximarse este momento, el fallecimiento de un miembro de la fa-
milia ya no se experimenta actualmente como sucedía en otras épocas. Al
paciente se le atendía en su casa, rodeado de sus familiares, se encontraban
más preocupados por los asuntos prácticos en espera de los últimos consejos
o disposiciones del reparto de bienes; resignados y convencidos de que era
poco lo que podía hacerse, salvo ofrecer apoyo de tipo religioso que daba con-
suelo y resignación en la aproximación de la muerte.
La manera de ajustarse a este tipo de situaciones llena de incertidumbre al
paciente y a la familia y necesita acciones de adaptación. Esto depende de las
características de la enfermedad, por ejemplo, en algunas se generan cambios
en el aspecto corporal (astenia, adinamia, pérdida de pelo, adelgazamiento,
pérdida de funcionalidad, o bien la ayuda de auxiliares exteriores como mule-
tas, bastones, bolsas de excreción de orina y heces) lo que genera impacto en
el aspecto psico-sociaL También pueden presentarse desajustes por las restric-
ciones de procedimientos del manejo médico que la enfermedad impone, ya
sea en el domicilio o en el hospital (internamientos que producen separación
con la familia).
La presencia de una enfermedad de estas características implica su-
frimiento y deterioro que puede durar días o meses que condiciona cambios
profundos en el bienestar del individuo y su familia.
La enfermedad terminal y la muerte se perciben de manera diferente de
acuerdo con la edad. Cuando sucede en un menor, se toma como un desenlace
inoportuno e injusto, a diferencia de lo que ocurre cuando se presenta en per-
sonas mayores en quienes la expectativa de muerte es un hecho natural, por lo
que es más aceptado por la familia y la sociedad. 31
401
VALENCIA. NAVARRO • GRIJALVA. HERNÁNDEZ
Para el niño, la idea de muerte es muy difusa debido a las pocas experien-
cias que ha tenido con este hecho. En su corta vida hay una menor idea de
integración del cuerpo como un todo, a mayor edad adquiere la capacidad
de hacer referencia a procesos corporales internos, agentes causales y sitios
donde se encuentran los padecimientos. Si muere algún familiar piensa que
fueron a otro lugar y que regresarán, mientras que un niño mayor de 8 años
ya tiene la capacidad de entender la presencia de una enfermedad terminal,
entiende la gravedad del proceso mismo y la muerte inminente. 31 ·32
En la adolescencia ya existe el concepto de enfermedad y muerte así como
sus causas y desarrollo. Entre los 10 y 13 años aumentan las definiciones lógi-
cas de estos momentos críticos. En esta etapa se centra la preocupación exce-
siva de los tratamientos dolorosos, las incapacidades fisicas y las restricciones
en su independencia y autonomía, dando como consecuencia la idea de ser
tratado injustamente por la vida ya que no se realizarán sus proyectos, anhelos
y se limitan las actividades habituales que los pares de su edad realizan.
Les generan sentimientos de rabia, odio, temor y depresión. Los padres
generalmente responden ante esta situación sobreprotegiendo al joven. Esta
conducta probablemente está condicionada por las necesidades de cuidado
especial y los sentimientos de culpa, ya que se sienten responsables de de no
haber detectado en su inicio la enfermedad o por la impotencia de no haber
triunfado ante la misma. Por otro lado, los hermanos pueden presentar resen-
timiento al ver que el enfermo capta toda la atención y pueden manifestar bajo
rendimiento escolar, trastornos somáticos y1o rebeldía.
Como los padres tienen que acudir a hospitales a consultas médicas o en
el hogar realizar los tratamientos paliativos, uno de los hermanos del enfermo
adolescente puede asumir un rol parental. 31 En los padres se presentan dos tipos
de sentimientos: culpa y enojo. La primera los lleva a situaciones autodestruc-
tivas y la segunda hace que proyecte en otros esta molestia, pueden ser en el
personal médico, paramédico, las instituciones o en la pareja, surgen discu-
siones que los llevan a distanciarse. En el caso de la madre que se culpe a sí
misma y el padre se dedique a trabajar más, porque este tipo de incidentes de-
manda mayor ingreso económico, se vuelve periférico porque prefiere alejarse
que presenciar la agonía de su hijo. Esto genera más problemas en la pareja, e
inclusive pueden llegar a la separación.
Por otro lado, respecto a las redes sociales de apoyo como son familiares,
amigos y vecinos que tienen acceso a la información a través de los medios
de comunicación cuestionan el tratamiento médico o proponen algún manejo
innovador que produce aún más ansiedad en la pareja. 33 •34
402
LA FAMlLIA CON PADECfMIENTOS TERMrNALES
En el adulto joven, a menor edad menor aceptación de la enfermedad
terminal ya que se interrumpen los proyectos de vida, carrera y realización
personal; se siente muy angustiado por el futuro de su familia debido a que
dejó de ser proveedor o el que cuidaba, protegía y debe ahora asumir el rol
de ser cuidado y sentirse una carga, si el adulto se encontraba soltero y en
fase de independencia , debe regresar con la familia de origen, en el caso de
un matrimonio se pierde la relación de pareja debido a las limitaciones flSicas,
psicológicas y sociales que implica esta crisis no normativa.
En el adulto mayor, el estado terminal es mejor aceptado; de alguna
manera, esperado. Cuando el paciente es cuidado por alguno de los hijos se
puede condicionar o asumir un rol parental y en el padre un rol de hijo, con lo
que, dependiendo del tipo.de relación previamente establecida, se puede sentir
protegido, ofendido y si se exageran en un extremo estos roles, el hijo puede
mostrar conductas autocráticas y poco permisivas o el adulto mayor se mues-
tra dependiente, exigente y desafiante lo cual genera fricción en las relaciones
familiares ya que finalmente depende totalmente del cuidador primario.
Otro conflicto consiste en cómo llegar a acuerdos con los integrantes de
la familia relacionados con el cuidado del adulto mayor y el hecho del agota-
miento que puede presentar el cuidador principal si este rol está asignado a
una sola persona, ya que el resto de los integrantes de la familia pretextan
múltiples ocupaciones.
Ante la inminencia de muerte, la familia experimenta angustia que se
relaciona con pérdidas futuras, así como depresión ocasionada por pérdidas
pasadas; se genera alejamiento de los familiares de tipo afectivo como un me-
canismo de defensa para protegerse del dolor que le impondrá la pérdida y,
por otro lado, de hermetismo y falta de comunicación para ocultar al fami-
liar el fatal desenlace. El paciente ante esta situación manifiesta las siguientes
conductas defensivas: rechaza para no ser rechazado, inclusive a las personas
más queridas, éstas no lo entienden, pero se alejan cada día más; niega la en-
fermedad, su evolución y gravedad evitando los tratamientos e inclusive la
toma de medicamentos; desplaza para no reconocer el dolor que le produce
su posible muerte, de tal manera que pequeñas molestias se manifiestan como
terribles dolores.
Por otra parte, la familia manifiesta las siguientes conductas defensivas:
intelectualización: después de muchos tratamientos tratan de ver qué más se
puede hacer por el paciente y someterlo a nuevos cuidados para prolon-
garle la vida; aislamiento: procurar no comunicarse para evitar que el paciente
note el miedo, dolor y angustia ante el fin; racionalización: en donde busca
403
VALENCIA. NAVARRO. GRJJALVA. HERNÁl'l"DEZ
una explicación que justifique la cercana muerte de su ser querido pese a to-
dos los esfuerzos, creen que ya es hora que descanse. En los integrantes de
la familia se trata de separar la emoción de las ideas, para ello se le da toda la
atención en lo material y no se le permite expresar sus emociones y sentimien-
tos; evasión con la que buscan distraerse en otra actividad y evitar pensar en la
enfermedad y posible desenlace fatal.
Ocultar hechos y no decir nada, propicia que el paciente tenga una re-
gresión y se infantilice cada día más, de tal manera que tratan de fugarse a la
hiperactividad al no tolerar su impotencia, la familia recurre a mecanismos
desesperados para curar al paciente. Puede existir compenetración excesiva
con el sufrimiento del paciente lo que resulta contraproducente para él y para
la familia. 31 •35
Al conocer los cambios que suceden en cada etapa de la vida, el médico
familiar podrá trabajar con la familia y comentar que las pérdidas, en especial
la muerte, son inevitables, y pueden llegar a ser paralizadoras si el duelo no
se realiza de manera adecuada; explicar que el proceso del duelo requiere de
alguien cercano con quien compartir la pérdida (familiares, amigos, apoyo
profesional médicos, tanatólogos, guía espiritual, entre otros) Ayudar a la fa-
milia a funcionar mejor en esta etapa puede hacerse desde el consultorio si
se abordan los sentimientos no expresados relativos a la muerte del paciente
querido, ya que los sentimientos contingentes a la pérdida se pueden expresar
con mayor facilidad y el proceso del duelo se puede lograr mejor cuando la
familia funciona bien y tiene pocos conflictos crónicos no resueltos.
Lo ideal es que los integrantes de la familia se distribuyan lo más equita-
tivamente posible las responsabilidades del cuidado del paciente y las demás
tareas del funcionamiento familiar. Sin embargo, rara vez esto se hace realidad.
Lo cierto es que no todos tienen la misma posibilidad, habilidad y fortaleza
para realizar estas funciones. Si no se modula adecuadamente, puede ocurrir
que una o dos personas sean las que asuman el rol de cuidador principal y se
sientan abandonadas por los demás, lo que genera tensión en las relaciones
familiares. 36
ASPECTOS LEGALES EN EL MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL
Dentro de los aspectos que deben considerarse está la voluntad del paciente
respecto al manejo de su enfermedad cuando ya se conoce el diagnóstico
fatal. En algunos países europeos se maneja el testamento vida también cono-
cido como Documento de Voluntades Anticipadas. En España, en diciembre
404
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
29 de 2000, el Parlamento de Cataluña aprobó la regulación legal de este docu-
mento. En México, específicamente el Distrito Federal, el 9 de enero de 2008,
entró en vigor la Ley de Voluntad Anticipada, la cual se firma ante Notario
con dos testigos para proteger al paciente y al médico respecto las decisiones
terapéuticas. Este documento describe con detalle la voluntad del paciente
respecto a la atención médica que desea recibir o no, en caso de que se pre-
sente una enfermedad terminal y que, por su estado de gravedad o condición
fisica, no le sea posible expresarse por sí mismo, facilita la toma de decisiones
por parte de las personas que asumen la responsabilidad de su atención y es de
gran beneficio para el individuo y su familia.
Hay que considerar los valores e intereses que favorezcan la condición
del enfermo terminal, como una comunicación clara para tomar decisiones en
relación con el reparto, de acuerdo con su voluntad respecto pertenencias, tes-
tamento, herencia, notario, abogado, para evitar problemas ulteriores que pro-
ducen enojo y distanciamiento entre los interesados. Es recomendable tener
un archivo familiar para documentos como: actas de registro civil, escrituras,
facturas boletas de pago, estados financieros, seguros médicos y .todo tipo de
documentos que faciliten trámites legales. En este proceso es importante que
el médico familiar informe los trámites conducentes para agilizar la entrega
del certificado de defunción cuando llegue la muerteY
APOYO ESPIRITUAL
Las creencias religiosas y apoyos espirituales son valiosos porque per-
miten al paciente adquirir fortaleza y valor para enfrentar la muerte sin temor
a la separación y le facilitan encontrar significado a su vida aun dentro de la
etapa de sufrimiento.
Son importantes las visitas del ministro de su religión, porque él se con-
vierte en una fuente de consuelo, tranquilidad y compañía, de guía espiri-
tual, que le puede ayudar a recobrar, mantener la confianza y, en ocasiones,
a comprender el proceso de la agonía, la muerte y a aceptarla en lo posible.
Si el enfermo no profesa ninguna religión, es recomendable no minimizar sus
creencias pero, sobre todo, respetarlas, no cambiar sus valores. En todo caso,
se sugiere identificar aspectos positivos de su vida como puede ser. el bien a la
humanidad, la solidaridad, la paz entre otras. 38
405
VALENCIA. NAVARRO • GRIJALVA. HERNÁNDEZ
APOYO TANATOLÓGICO
La tanatología es el estudio interdisciplinario de la muerte y el moribun-
do, especial.mente de las medidas para disminuir el sufrimiento (psicológico) y
el dolor (fis1co) de los enfermos terminales. Ayuda a elaborar los sentimientos
de culpa, trabaja el duelo de la pérdida del paciente con familiares· trata de
evitar la frustración en el personal médico cuando los tratamiento~ no dan
los resultados deseados. Su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente
has~~ el momento de la muerte con criterio psicológico, filosófico, religioso y
espmtual.
El apoyo tanatológico consiste en proporcionar al enfermo terminal
calidad de vida, atención adecuada, ayuda para resolver pendientes, mori;
rodeado de familiares y amigos, respetarle y hacer que se le respete, escuchar-
lo, darle gusto, ofrecer opciones reales y viables, no darle falsas expectativas y
no acelerar el proceso de la muerte. Según Elizabeth Kübler-Ross, tanto el en-
fer~o como la familia pasa por las siguientes etapas: negación y aislamiento,
enoJo, pacto o negociación, depresión, aceptación. 38•39
Por otro lado, el paciente, la familia, el equipo médico y la sociedad en
general, deben conocer los derechos de los enfermos terminales que, de acuer-
do con la Organización Mundial de la Salud (OMS) son:
• Derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de
la muerte
• Poder expresar sus sentimientos y emociones en todo momento
• Alivio a sus sufrimientos y emociones en todo momento
• Alivio a sus sufrimientos fisicos, emocionales, psicológicos, intelectua-
les, etc.
• Rehusar a conocer todo lo concerniente a su enfermedad, su estado y
su pronóstico médico
• Ser atendido por profesionales sensibles a sus necesidades, pero compe-
tente en su campo
• Poder participar en las decisiones que incumben a sus cuidados y a su
vida
• No prolongarle indefinidamente el sufrimiento, ni aplicarle medidas
extremas para sostener sus funciones vitales
• Usar la creatividad para pasar mejor su tiempo
• No morir solo y morir en paz y con amor
No tener doloz-4°·41
406
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
El médico familiar debe tener amplio conocimiento en el manejo técnico-
médico para afrontar los síntomas más frecuentes en el enfermo terminal con
la finalidad de evitar dolor innecesario, tratar de identificar los aspectos emo-
cionales que aquejan al núcleo familiar y al cuidador primario, sobre todo al
paciente, saber escuchar, explicar y respetar sus inquietudes y miedos. Orien-
tar respecto a los trámites administrativos (incapacidades, resúmenes médicos
para trámite de cobro de pensión e invalidez, certificado de defunción), tra-
bajar en armonía con el equipo multidisciplinario para orientar en el confort
del paciente en su domicilio y tener la sensibilidad para acompañarlo a bien
morir.
En conclusión, puede decirse que el conocimiento, sensibilidad y capaci-
tación del médico familiar, sobre todos estos aspectos, deben ser importantes
para el cuidado integral del paciente en etapa terminaL Reconocer que siem-
pre hay opciones que ofrecer para su atención con la finalidad de lograr mejor
calidad de vida en esta etapa.
El ideal de la atención integral del enfermo terminal por el médico fami-
liar sería, como dice Miguel de Unamuno:
El hombre de carne y hueso, el que nace, sufre, duerme y piensa y quiere,
el hombre que se ve y a quien se oye, el hermano, el verdadero hermano.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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geriátrica. McGraw-Hill, Interamericana. México, 2007; 291.
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3. Suárez E. E. Cuando la muerte se acerca. MacGraw-Hill. Interamericana, México.
1998;17.
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409
408
 16
La familia disfuncional
Dr. Carlos Adolfo Martínez Rentería, Dr. Abe! Pérez Martínez,
D1: Héctor S. Salas Delgadíllo, Dra. Alína Rodarte Reveles

LA FAMILIA DISFUNCIONAL

La salud familiar es una parte importante de la salud en general, es clave en

el desarrollo y en el equilibrio biopsicosocial del ser humano, es vital para el
logro óptimo de la función de socialización cuyo objetivo central es coadyuvar
a transformar a la persona en un individuo maduro, autónomo e independien-
te, capaz de tornar las mejores decisiones que le atañen para su crecimiento
personal así como profesional, de él y de su familia de procreación. Es un
reflejo de la dinámica e interacción entre los miembros de la familia, así como
del grado de cumplimiento de las funciones básicas en cada familia y, por
tanto, matizada por las características propias de cada una de las fases del ciclo
vital familiar.

En una familia funcional las reglas de interacción entre los diferentes sub-
sistemas deberían de ser lo suficientemente claras para propiciar el óptimo
desarrollo individual y grupal, la autoridad compartida y adaptable a cada
una de las fases del ciclo vital. Sería conveniente la flexibilización en los roles
formales, una comunicación clara, directa y asertiva, con una adaptabilidad
tal, que le permitiera superar las crisis familiares además de las presiones
externas que como sistema abierto enfrenta.

Existe una relación bidireccional marcada entre enfermedad y salud fa-

miliar, dicha asociación no presupone una relación causa-efecto, sin embargo
es conveniente precisar la asociación ya que cualquier falla en el diagnóstico o
MARTÍNEZ • PÉREZ • SALAS • RODARTE
manejo de esta dualidad, en cualquier etapa del ciclo vital familiar, condiciona
los escenarios futuros, mismos que no son deseables para posibles problemas
de índole biológica, psicológica y1o social.
Las familias dificilmente acuden con el médico familiar refiriendo que
son familias disfuncionales, su principal rriotivo de consulta es de orden bio-
lógico, tal vez -si acaso- se detecta alteración psicosocial, ésta se minimiza y
como tal se atiende; por lo que el verdadero reto estriba en la competencia del
médico familiar para que a través del síntoma acceda a la interacción familiar,
que le permita aplicar la metodología de abordaje en forma pertinente y eficaz
con el objetivo realizar el diagnóstico precoz, así como al tratamiento oportu-
no, que revierta la correlación a una relación inversamente proporcional entre
funcionalidad familiar, el síntoma y 1o la enfermedad biológica, motivo por el
que acuden los pacientes a la consulta del primer nivel de atención médica en
nuestro país.
Este capítulo incluye los principales componentes de la familia disfun-
cional. Particularmente se hace énfasis en los elementos conceptuales de la
familia, el médico familiar y la disfunción familiar, además de su importancia
dentro del campo de la salud familiar.
Se analizan los aspectos sustantivos de las familias disfuncionales en
cuanto a su estructura e interacción familiar, se describen las características
de la disfunción en cada una de las fases del ciclo vital familiar, así como los
elementos distintivos en relación a las funciones básicas de la familia y su
correlación con la disfuncionalidad. Asimismo, se enfatiza la importancia de
la selección cuidadosa de los instrumentos de abordaje de la salud familiar,
como herramientas útiles en la práctica del médico familiar.
Por otro lado, se analizan las diferentes opciones de manejo y su apli-
cación en la disfunción familiar, así como la derivación oportuna a otros espe-
cialistas y la participación de otros miembros del equipo de salud del primer
nivel de atención. Se ejemplifica el abordaje y manejo mediante la presenta-
ción de un caso familiar.
MARco CONCEPTUAL DE LA FAMILIA DISFUNCIONAL
Definición de familia
_.,kai1lm.Uias~)·1tla,;orrganizact&il''ún~ta;éque.•co~stitl1re4~~?~t~atl'básica·.·dec
lá:.•sé~~~9,;·f\e$4e ~l;p:~t~J d~· vist~t:sbcioiBgico éi sei'iiúíriáno~eces!ta 'Vivit·en ;
412
LA FAl\fiLIA DISFUNCIONAL
grupo y la familia es su grupo naturaL Esta organización familiar, como sus
funciones, puede presentar una enorme diversidad cultural y social. 1
La familia es un grupo natural que en el curso del tiempo ha elaborado
pautas de interacción o estructuras familiares, las cuales rigen el funciona-
miento de sus miembros, definen su diversidad de conducta y facilitan su in-
teracción recíproca. 2·3
La familia es la unidad de crecimiento, la experiencia y la realización,
con los fines de proteger la integridad y continuidad biológica reflejada ésta
en un patrón grupal socialmente aceptado y sustentado (padre, madre, hijos),
y la socialización de sus miembros que es la responsabilidad principal de la
familia.
Aquí se promueve la unión e individuación, se cultivan los lazos de afecto
e identidad, se satisfacen las necesidades recíprocas, se realizan tareas de par-
ticipación social (los roles), y se impulsa el desarrollo y la creatividad de cada
uno de ellos. De este modo, el crecimiento y la adaptación efectiva de la uni-
dad familiar se reflejan en su capacidad de integrar, armonizar y equilibrar
estas diversas funciones. 4 La familia, por tanto, necesita de una organización
para desempeñar sus tareas esenciales, es decir, apoyar la individuación de cada
miembro y al mismo tiempo proporcionar a todos un sentimiento de pertenen-
cia al grupo o institución, que es la familia.
La familia -como un sistema- es un conjunto de personas que conviven
bajo el mismo techo, organizadas en roles fijos (padre, madre, hijos, etc.), con
vínculos consanguíneos o no, con un modo de existencia económico y social
comunes, con sentimientos afectivos que los unen y aglutinan; pasando por el
nacimiento, crecimiento, multiplicación, decadencia y trascendencia; a este
proceso se le llama ciclo vital de vida familiar, y tiene la finalidad de generar
nuevos individuos a la sociedad. 5
,•
,:!Ei!~=====~:~'
, Jt~ili·~{Jm~S~~'~yon}Í~rtalattffykl sistema es un estado estable, dinámico
que permite un cambio constante de componentes mediante asimilación y
desasimilación.
La estructura familiar
Es el conjunto de demandas funcionales que organizan la manera de in-
413
MARTÍNEZ • PÉREZ • SALAS • RODARTE
teractuar de cada uno de los miembros de una familia, las cuales son comple-
mentarias, reguladoras y constituyen las pautas transaccionales a través de las
cuales una familia funciona, de acuerdo con los siguientes parámetros de la
estructura dinámica e interacción de la familia:
Los límites o fronteras (relación autonomía-pertenencia), son las reglas
que definen quién puede participar y cómo debería hacerlo dentro de un siste-
ma o subsistema. 2 Estas reglas que delimitan dónde, cuándo y en qué condi-
ciones determinado miembro de la familia se comporta de una u otra manera,
es lo que se denomina límites individuales; cuando éstos delinean entre la
familia y el exterior es lo que se le llama límites externos; y, cuando esto
se da entre los subsistemas de la familia (marital, parental y filial) se trata de
límites entre subsistemas.
Son fronteras imaginarias que separan a los individuos y a los subsiste-
mas, regulando su relación con los demás en términos de permisividad, de-
pendencia emocional, derechos y autonomía, facilitando el desarrollo de la
identidad personal de cada uno de sus miembros.
Los límites defmen los derechos de cada persona y de cada subsistema en
la convivencia grupal. Para hacer un análisis de este indicador hay que tener
en cuenta los vínculos familiares.
La jerarquía o autoridad es el grado de autoridad o influencia que tiene
un miembro sobre la conducta de los demás componentes del sistema. En la
familia se establecen diferentes niveles de autoridad que varian de acuerdo
con las etapas de ciclo vital, las características de personalidad de sus miem-
bros, la dinámica de las relaciones conyugales, el orden al nacimiento; cada
individuo pertenece a varios subsistemas y en ellos adopta diversos niveles de
autoridad.
Los roles (asignación-acepción de roles o reglas) son lo que equivale a las
expectativas de conducta que son dirigidas hacia un individuo en una situa-
ción o contexto social dados. 6 Es la conducta que se espera de un individuo en
determinado contexto. Todos los miembros de la familia asumen una varie-
dad de roles de cuya integración depende que la familia realice sus tareas con
éxito.
La centralidad o territorio se refiere al espacio que cada cual ocupa en un
determinado contexto. Por ejemplo, un padre puede tener poco territorio o cen-
tralidad debido a su posición periférica dentro de la familia, sobre todo cuando
se limita a su rol de proveedor e interacciona escasamente con el grupo. Es
414
LA FAMILIA DISFUNCIONAL
común que los hombres, por el solo hecho de serlo, tienen mayor centralismo,
en tanto que las mujeres se ven marginadas y con menor territorio.
La comunicación es el intercambio de información, que contiene además
un mensaje acerca de la relación entre las partes interactuantes, es decir, entre
quien emite el mensaje y aquel o aquellos que lo reciben.
Las reglas familiares son el "principio regidor de la vida familiar". La fa-
milia es un sistema regido por normas, en la cual sus miembros se comportan
entre sí de una manera reiterada y organizada. Estas reglas familiares funcio-
nan como si fuesen leyes implícitas "no escritas", y cuando se hacen explíci-
tas, se transforman para definir la relación. Además prescriben y limitan las
conductas. Algunas de ellas fijan las normas en cuanto al mantenimiento de
los secretos que la familia guarda, y cómo y por qué se deberían preservar los
mitos familiares. 6 Estos mitos sirven de paradigmas, modelos o mapas fami-
liares, para mantenerla al resguardo del cambio, o bien, para diagramar mo-
delos de crecimiento y orientaciones para que la familia evolucione y cambie
tras momentos de crisis dentro del grupo familiar.
Las alianzas (alineamientos) son la asociación afm "positiva", abierta o encu-
bierta entre dos o más miembros del sistema familiar y es potencialmente neutra.
La coalición es la asociación aliada entre dos o más miembros del sistema
familiar, con la finalidad de oponerse a otra parte del sistema o a un miembro
de la misma familia, colocándose en una posición combativa o de exclusión,
en perjuicio de un tercero.
La flexibilidad o adaptabilidad es la capacidad para facilitar un equilibrio
entre estabilidad y cambio. Se requiere de flexibilidad para respetar las dife-
rencias individuales y facilitar la adaptación del sistema ante las demandas de
cambio. La flexibilidad es un recurso necesario para garantizar la posibilidad
de cambio dentro de un sistema; facilita el desarrollo en situaciones de cre-
cimiento durante las diferentes etapas del ciclo vital de la familia, así como
frente a las crisis inesperadas. La familia es un continuo equilibrio-cambio.
Para lograr esto la familia deberá ser flexible a la posibilidad de modificar
sus límites, jerarquías, roles o reglas, en fin, de modificar todos sus vínculos
familiares, pues no son independientes unos de otros. Este indicador o vínculo
es uno de los más importantes, no sólo porque abarca todo el conjunto de
vínculos familiares, sino por el hecho de que la familia está sometida a cons-
tantes cambios, ya que tiene que enfrentar continuamente los dos tipos de
tareas del desarrollo, que son el "ciclo vital familiar" y el "enfrentamiento a
crisis familiares no transitorias o paranormatívas".
415
MARTÍNEZ • PÉREZ • SALAS • RODARTE
La familia funcional
Los términos "funcional" y "normatiyo" pueden ser confundidos con el
concepto de normalidad. Funcional se refiere a la utilidad de un patrón orga-
nizacional o conductual para lograr un objetivo. Habrá que preguntarse si este
modelo o patrón es funcional, ¿para qué fin?, ¿para quiénes?, ¿en qué situa-
ción, lugar o tiempo?, ya que lo que puede ser funcional en forma individual,
familiar o social, tal vez no lo sea para los otros niveles; además, aquello que
pudiera resultar funcional durante una etapa del ciclo de vida de la familia,
puede no serlo en otra.
Por otra parte, normativo son rangos de conducta permitidos; cada fa-
milia establece sus propias reglas o patrones, los cuales le sirven como normas
para regular su propia conducta. A la vez, estas normas o patrones familiares
están influidos por expectativas o escalas de valores que presenta la sociedad,
comunidad o cultura determinada; ésta define lo que debe ser, lo que no debe
ser, o lo que se espera, y se rigen por leyes, costumbres.
Así que es necesario partir del conocimiento de la cultura a la cual
pertenece una familia para entenderla, ya que los juicios de salud o normal,
de enfermedad o anormal, y funcional o normativo, dependen de la forma de
vida cultural, a la cual la familia está insertada. 7
De lo anterior podemos concluir que la familia normal no existe, lo que sí
puede definirse es la familia funcionaL
Los conceptos que definen la normalidad de la familia pueden agruparse
en cuatro perspectivas básicas, a saber: de funcionamiento asintomático, óp-
timo, promedio y de los procesos transaccionales.
l. Funcionamiento asintomático. La normalidad como sinónimo de
salud; aquí la normalidad es la ausencia de trastornos. Todas las fami-
lias asintomáticas que no presentan problemas graves son consideradas
normales, sanas.
2. Funcionamiento óptimo. La normalidad como utopía a aquel funcio-
namiento ideal u óptimo; esta visión implica el desarrollo óptimo de las
potencialidades de todos los miembros de la familia.
3. Funcionamiento promedio. La normalidad como promedio. Esta se
refiere a la forma estadística, en donde el rango medio es considerado
como normal y los extremos como la desviación de lo "normal".
4. Funcionamiento de los procesos transaccionales. La normalidad como
proceso, desde esta perspectiva la conducta normal se aprecia en el con-
texto de múltiples procesos en los sistemas transaccionales, los cuales
416
LA FAMILIA DISFUNCIONAL
tienen lugar en el tiempo. Postula que los individuos más sanos son
quienes tienen una mayor variedad de técnicas para enfrentar los pro-
blemas, además de utilizar estrategias más adaptativas y mostrar mayor
flexibilidad, de acuerdo con eventos de su vida interna y externa.
Son familias cuyas relaciones e interacciones hacen que su eficacia sea
aceptable; donde los roles de todos los miembros están establecidos sin querer
ser críticos de debilidades asumidas, y sin ostentar posiciones de primacía, arti-
ficial y asumida, por ninguno de los miembros, todos laboran, trabajan, con-
tribuyen y cooperan igualmente y con entusiasmo por el bienestar colectivo. 8
En las familias funcionales existe un estado adecuado de salud en la familia
y sus miembros. Aquí se puede promover el desarrollo integral de sus miem-
bros y lograr el mantenimiento de estado de salud favorable en éstas. 9
Para hablar de estado de salud adecuado es necesario tener en cuenta el
modo de vida del individuo y, por tanto, sus condiciones y su estilo de vida.
Por lo general, el hombre pertenece, vive y se desarrolla dentro del grupo
social primario denominado "Familia", y de ahí que se considere muy impor-
tante también para su salud, su modo de vida familiar.
Este "modo de vida familiar" puede ser tan variado, que lo que es ade-
cuado para una familia, para otras no lo es, ya que cada familia tiene un
"modo de vida familiar" diferente, dependiendo del contexto donde se formó
y desarrolló.
La familia como grupo social debe de cumplir tres funciones básicas:
económica, biológica y la educativa: cultural y espiritual, o sea, que la familia
sea capaz de satisfacer las necesidades básicas materiales y espirituales de sus
miembros, actuando como sistema de apoyo.
La familia es un grupo o sistema compuesto por subsistemas que son sus
miembros, y a la vez integrada a un sistema mayor que es la sociedad. 10
:;,,~;J5a;~~~~ie~~~Q,SÍStelJl(tiJll~lic~;~U(! ,eya:co~ti.ñ,lye liria utlldadr una Jn-
~~~,~~=:::~:f~~"•
~:::(iadeS;,sirtpeomo u!l·~onjunto;'de:intenicciones.
No se puede hablar de funcionalidad familiar como algo estable y fijo,
sino como un proceso que tiene que reajustarse continuamente; por lo tanto,
la principal característica que debe de tener una familia funcional es que
417
MARTÍNEZ • PÉREZ • SALAS • RooARTE
promueva un desarrollo favorable a la salud para todos sus miembros, para lo
cual es imprescindible que tenga: jerarquías, límites y roles o reglas claras y
definidas, comunicación abierta, explícita y afectiva, y capacidad de adaptabi-
lidad a los cambios. · liar y el incumplimiento de sus funciones básicas.
Al hablar de funcionalidad familiar encontramos que no existe un criterio
único de medición de los indicadores del vínculo familiar. Los más utilizados
son: las funciones básicas, la estructura dinámica e interacción y, las dos ta-
reas del desarrollo que son: el ciclo vital familiar y de enfrentamiento, o crisis
familiares no transitorias o paranormatívas.
La funcionalidad familiar se alcanza cuando los objetivos familiares o
funciones básicas se cumplen plenamente y cuando se obtiene la finalidad de
generar nuevos individuos a la sociedad en una homeostasis sin tensión, me-
diante una comunicación apropiada y basada en el respeto de las relaciones
intrafamiliares.
La familia disfuncional
La familia disfuncional o con funciones inadecuadas debe de ser conside-
rada como factor de riesgo, al propiciar la aparición de síntomas y enferme-
dades en sus miembros. 9
El nexo entre los miembros de una familia es tan estrecho que la modi-
ficación de uno de sus integrantes provoca modificaciones en los otros y en
consecuencia a toda la familia.
La familia como sistema constituye una unidad e integridad con interac-
ciones; esta concepción de familia aporta mucho en relación a la causalidad de
los problemas familiares, que son debidos a deficiencias en la interacción fa-
miliar, a la disfuncionalidad de la familia como sistema. El funcionamiento
familiar debe de verse no de manera lineal (causa-efecto), sino circular, o sea,
lo que es causa puede pasar a ser efecto o consecuencia, y viceversa.
El enfoque sistémico nos permite sustituir el análisis causa-efecto por el
análisis de las pautas y reglas de interacción familiar recíproca, que nos va a
permitir llegar al centro de los conflictos familiares y por tanto a las causas de
la disfunción familiar.
Un indicador o síntoma de la disfunción familiar puede ser la descom-
pensación de una enfermedad crónica, y hay que ver al paciente no como el
problema, sino como el portador de la problemática familiar.
418
LA FAMUJA DISFUNCIONAL
La familia se hace disfuncional cuando no se tiene la capacidad de asumir
cambios, cuando la rigidez de sus reglas le impiden ajustarse a su propio ciclo
de vida y al desarrollo de sus miembros, así como la incompetencia intrafami-
DIFERENCIAS ENTRE UNA FAMILIA FUNCIONAL Y
UNA DISFUNCIONAL DE ACUERDO AL ANÁLISIS DE SU
ESTRUCTURA-DINÁMICA-INTERACCIÓN
Familia funcional
La familia funcional presenta las siguientes características:
Límites: La función de éstos, es marcar una diferenciación entre los sub-
sistemas y su definición, es fundamental para el buen funcionamiento de la fa-
milia. Existen buenos límites generacionales cuando los padres se comportan
como padres y los hijos como hijos. La claridad de los límites es un parámetro
muy útil en la valoración del funcionamiento familiar. Aquí existe entre sus
miembros lealtad suficiente para mantenerlos unidos con flexibilidad, a pesar
de las diferencias individuales, se estimula el desarrollo personal y se respeta
la autonomía. Se pueden diferenciar estos límites en tres tipos:
a) Límites o fronteras externas; claros y permeables, lo cual permite que
la familia y sus miembros puedan intercambiar información con otros
sistemas sociales, al mismo tiempo que desarrollen su sentido de perte-
nencia.
b) Límites o fronteras entre subsistemas; claros, de modo que se puedan
llevar a cabo las funciones específicas de cada subsistema, al mismo
tiempo que se fortalece la jerarquía y se transmiten las reglas de socia-
lización.
e) Límites o fronteras individuales; bien definidos, de tal manera que cada
uno de los miembros de la familia llegue a desarrollar un sentido propio
de individuación y autonomía, para desenvolverse en el mundo exterior
al mismo tiempo que perciban a los demás como fuentes de apoyo ;
aceptación. Donde no se limite la independenci~ ni haya una excesiva
individualidad. 11 •12
La jerarquía deberá estar en los padres o tutores, los cuales tendrán la
función de brindar un ambiente de seguridad a sus hijos. Además, deberá ser
clara Y consistente a fin de evitar problemas entre los diferentes miembros
que integran cada subsistema familiar. En este indicador debe de analizarse la
419
MARríNEz • PÉREZ • SALAS • RoDARTE
jerarquía o distancia generacional que puede darse de una manera horizontal
(cuando se tiene el mismo poder) o de una manera vertical (cuando hay dife-
rentes niveles de jerarquía). En la relación de esposos debe existir un sistema
de jerarquía horizontal y en la relación de· padre-hijos debe ser vertical (esto
mientras exista la tutela de los padres). La distribución funcional de la autori-
dad requiere que ésta quede bien definida en cada contexto de la vida familiar.
Lo deseable es que la jerarquía más alta sea compartida flexiblemente por los
padres en las proporciones que ellos decidan. 13
Los roles tendrían que presentar una adecuada fluidez y capacidad para
el intercambio de funciones, así como un genuino deseo de compartir algunas
de ellas. Aquí las tareas o roles asignados a cada miembro están claros y son
aceptados por éstos. Es necesario que exista flexibilidad y complementarie-
dad de roles, o sea, que los miembros se complementen recíprocamente en el
cumplimiento de las funciones asignadas y éstas no se vean de manera rígida.
La funcionalidad de los roles depende de su consistencia interna, la cual
existe si cada miembro se ve a sí mismo como lo ven los demás, y hay acuerdo
sobre lo que se espera de él. Se requiere que sean suficientemente complemen-
tarios para que funcione bien el sistema, es importante que faciliten el funcio-
namiento del grupo y que sean aceptados y actuados de común acuerdo, que
haya flexibilidad en su asignación de manera que se puedan realizar ajustes
periódicos en caso necesario, como sucede ante los cambios ambientales (ta-
reas del desarrollo: "Ciclo vital familiar" y de enfrentamiento o crisis fami-
liares no transitorias o paranormativas ).
h~~~:!;!'~ili~ii~
pacidartnecesatiÍii~a!fógrar:iirLeqU:ilibrióo entie'<la proximidad y la distancií;f:
~ara el correcto desempeño de los roles y la realización de las tareas propias
de la vida de la familia, se requiere de la comprensión mutua, es decir, que
los mensajes intercambiados sean claros, directos y suficientes y quienes los
reciben lo hagan con apertura y buena disposición para evitar distorsiones. Es
decir, una comunicación funcional es a la vez clara, específica y honesta. Una
familia funcional se diferencia de otra disfuncional en el manejo que hace de
sus conflictos, no en la presencia o ausencia de estos.
Las reglas serian, en su mayor parte, explícitas y renegociadas a medida
que la familia pasa a través de las diversas etapas del ciclo vital, de manera que
permitan el desarrollo familiar y la individuación de sus miembros.
420
LA FAMILIA DISFUNCIONAL
Las coaliciones no se presentarían en una familia funcional. Las alianzas
de tipo inflexibles o rígidas tampoco se presentan en una familia funcional.
La flexibilidad o adaptabilidad que garantizan el desarrollo y coevolución
de sus miembros, al mismo tiempo les da un sentido de pertenencia y estabi-
lidad ante los problemas internos y externos a los que se va enfrentando. Los
dos tipos de tareas del desarrollo (ciclo vital familiar y de enfrentamiento o
crisis familiares no transitorias o paranormatívas) requieren en gran medida
de la capacidad de adaptación, ajuste y equilibrio de la familia, para lograr que
ésta sea capaz de desarrollarse y enfrentar los momentos críticos de una mane-
ra adecuada y mantener el equilibrio en sus miembros. No se puede hablar de
funcionalidad familiar como algo fijo y estable, sino como un proceso móvil
en ajuste constante.
Esta dimensión se encuentra íntimamente relacionada con la comuni-
cación y permea todas las facetas de la estructura familiar. Se requiere de
flexibilidad para respetar las diferencias individuales y facilitar la adaptación
del sistema ante las demandas de cambio, tanto las internas (propias del desa-
rrollo familiar) como las externas (ambientales). 14
CONCLUSIONES
De acuerdo con los lineamientos derivados del enfoque estructural en
la psicoterapia familiar, una familia funcional posee las siguientes carac-
terísticas:
l. La jerarquía consta de un subsistema parental especialmente fuerte,
pues aunque la tendencia de la familia sea democrática, el liderazgo pertenece
a uno o ambos padres, quienes se apoyan mutuamente en sus actitudes de
crianza.
2. Los límites entre los individuos y entre los subsistemas son claros y
firmes, no difusos ni rígidos.
3. Las alianzas se basan en afmidades y metas comunes, no en el propósi-
to de perjudicar a nadie.
4. Los roles son complementarios y tienen consistencia interna. No son
inmutables y experimentan variaciones de acuerdo con las circunstancias
cambiantes.
421
MARTÍNEZ • PÉREZ • SALAS • RODARTE LA FA.I\fl.LIA DISFUNCIONAL

5. Hay la suficiente flexibilidad para garantizar la autonomía e indepen-

dencia de los integrantes de la familia y para procurar tanto el crecimiento
Final Independencia Cónyuges solos Aprender a ser Favorece la
individual de éstos, como el mantenimiento del sistema familiar. independientes dependencia de
nuevamente y para los hijo~
6. Se favorece la continuidad y la adaptabilidad ante las demandas de como pareja
cambio interno (las del desarrollo familiar), como las externas (las ambien- Facilitar la
tales). independencia
de los hijos
Diferencias entre familia funcional y disfuncional según el ciclo Jubilación. Cambiar su rol No aceptación
vital de la familia Retiro de proveedor
o de jefe de
del cambio de
rol
familia
:::~- ~~¡¡g~~;:~~: ~~~.:~~:f~~~~~~~i~\tltli~it~I:l~~~~~-~f.i:!lilii~1C~~·~~¡j'lff!if1~~] Disolución Vejez de la Renegociar No adecuación
Constitutiva Preliminar o de Noviazgo Libre elección de "Influencias" en pareja funciones en de funciones en.
encuentro la pareja la elección de el subsistema el subsistema
pareja conyugal conyugal
Recién casados Matrimonio Complementa- Suplementarie- Viudez Nuevas rela- Inadecuadas
sin hijos riedad dad ciones con los relaciones con
hijos, nietos, los hijos, nietos,
Adecuación Nula adecuación familia residual familia residual
Lealtad ala Lealtad a la fa- Aceptación No aceptación
familia de pro- milia de origen de pérdida de de la pérdida de
creación habilidades habilidades
Negociación Sin negociación

Procreativa Expansión Nacimiento y Rol de padres Incapacidad para El ciclo vital de la familia es útil para valorar la funcionalidad o disfun-
crianza de los asumir el rol de cionalidad de una familia, a través de cada etapa, fase o momento por el que
hijos. padres
esté pasando, examinando las tareas o actividades a cumplir en dicha fase, a
Nacimiento del Límites daros Límites difusos la sabiduría, guía y cumplimiento de las funciones normativas: las funciones
primer hijo. con familias de o rígidos con fa- básicas o específicas y la estructura dinámica e interacción de la familia. 15
Preescolares. origen milías de origen

Consolidación y Hijos: eScolares

apertura adolescentes Instrumentos de abordaje auxiliares en el diagnóstico de la familia
Dispersión Desprendimien- Separación de los Socialización Socialización disfuncional
to hijos secundaria secundaria
inadecuada
La familia es un sistema que a su vez se compone de subsistemas:
Reajuste de roles Mal ajuste de
roles • Subsistema conyugal (padre y madre),
Límites claros Límites rígidos o • Subsistema paterno filial (padres e hijos), y
difusos • Subsistema fraternal (hermanos).

La familia tiene características que las hacen parecer similares o distintas

a otras, son las características tipológicas:

422 423
MARTíNEZ • PÉREZ • SALAS • RODARTE
La composición (nuclear, extensa o compuesta),
• El desarrollo (tradicional o moderno),
• La demografia (urbana, suburbana o rural),
• La ocupación (campesino, empleado o profesionista),
• La integración (integrada, semi integrada o desintegrada).
• Existe la jerarquía o nivel de autoridad (autoritaria, indiferente negli-
gente, indulgente positiva o, recíproca con autoridad),
• Límites (claros o difusos), y
• La comunicación (directa, enmascarada o desplazada). 16•17
El conocimiento- de estas características permite al médico y al residente
de medicina familiar englobar a la familia en un solo concepto: como fuente de
salud o enfermedad, y, asimismo, encontrar el instrumento de abordaje apro-
piado para auxiliarse en el diagnóstico de su "funcionalidad" como familia,
como sistema. 17
Evaluar a la familia, presupone:
Primero: Respetar su marco referencial, su sistema de creencias.
Segundo: Hacerlo desde una posición de humildad y sencillez, que marca
a ((quien sabe".
Tercero: Aplicar escalas e instrumentos de acuerdo con lo que la clínica
indique.
Los siguientes instrumentos de abordaje son un ejemplo de la variedad de
éstos, de los que se puede apropiar el médico para tal fin:
APGAR familiar
Introducido en 1978 por el doctor Gabriel Smilkestein, su objetivo: medir
la satisfacción de los miembros de la familia. 18 Criterios de aplicación:
L Explicación clara.
II. Mayores de 18 años.
III. Conocer red de apoyo.
Componentes:
i. Adaptabilidad: capacidad de utilizar recursos intra y extra familiares
para resolver situaciones de crisis.
424
LA FAMILIA DISFUNCIONAL
ii. Participación: capacidad de compartir los problemas y de comunicarse
para la toma de decisiones.
iii. Crecimiento: capacidad de cursar las etapas del ciclo vital familiar en
forma madura permitiendo la individualización y separación de los miembros
de la familia.
iv. Afecto: capacidad de expresar cariño y preocupación por cada miem-
bro de la familia y de demostrar distintas emociones, tanto de bienestar como
de emergencia.
v. Resolución: capacidad de aplicar los elementos anteriores compartien-
do tiempo y recursos especiales y materiales de cada miembro de la familia. 19
Si la satisfacción o la no satisfacción se encuentran en más de un miem-
bro de la familia, el calificativo se otorga a todo el grupo.
Escala de funCionamiento familiar
Instrumento de aplicación a familias disfuncionales detectadas o no en
la atención médica. Es un test de funcionamiento familiar que mide el grado
de funcionalidad basado en siete variables: cohesión, armonía, comuilicación,
afectividad, roles, adaptabilidad y permeabilidad. Permite al médico familiar
y residente de medicina familiar identificar el factor relacionado causante del
problema familiar y así intervenir más eficaz y efectivamente en este.
Todas las funciones familiares están en la base de la salud del individuo
y del grupo como un todo, en tanto garantizan el crecimiento, el desarrollo
normal y el equilibrio emocional que facilita el enfrentamiento a los hechos
de la vida.
En el grupo familiar se dan las condiciones para que ésta sea una uni-
dad de análisis del proceso salud-enfermedad, por cuanto evidencia en su
organización, estructura y funcionamiento el estilo de vida individual y gru-
pal familiar, las costumbres, los hábitos y la posición social y la dinámica
relacional.
La propuesta que se quiere llevar, es la aplicación de un instrumento fácil
y de efectividad comprobada que consiste en un test de funcionamiento fa-
miliar que mide varios grados de funcionalidad, lo cual facilita el trabajo al
médico familiar y1o residente de la especialidad, cuando en su convivencia
el grupo familiar pierde la capacidad funcional o no logra establecerla, lo que
425
MARTÍNEZ • PÉREZ • SALAS • RooARTE LA FAMILIA DISFUNCIONAL

suscita la disfuncionalidad, responsable de tantas afectaciones de salud de Casi nunca 1 punto

diferentes magnitudes en cualquier periodo de la vida. 20
Este instrumento evalúa cuantitativa y cualitativamente la funcionalidad
familiar, como una dinámica relacional sistemática que se da a través de:
cohesión, armonía, roles, comunicación, permeabilidad, afectividad y adap-
tabilidad:
• Cohesión: unión familiar fisica y emocional al enfrentar diferentes si-
tuaciones y en la toma de decisiones de tareas cotidianas.
• Armonía: correspondencia entre los intereses y necesidades individua-
les con los de la familia en un equilibrio emocional positivo.
• Comunicación: los miembros de la familia son capaces de transmitir
sus experiencias d~ forma clara y directa.
• Permeabilidad: capacidad de la familia de brindar y recibir experiencias
de otras familias e instituciones.
• Afectividad: capacidad de los miembros de la familia de vivenciar y
demostrar sentimientos y emociones positivas unos a los otros.
• Roles: cada miembro de la familia cumple las responsabilidades y fun-
ciones negociadas por el núcleo familiar.
• Adaptabilidad: habilidad de la familia para cambiar de estructura de
poder, relación de roles y reglas ante una situación que lo requiera.
Para el mejor entendimiento de la aplicación del instrumento se hace
necesario dividir en dos aspectos su metodología:
l. Test de funcionamiento familiar. Consiste en una serie de situaciones
que pueden ocurrir o no en la familia, para un total de 14, correspondiendo
dos a cada una de las siete variables que mide el instrumento:
No. de situaciones variables que mide
1y 8 Cohesión
2 y 13 Armonía
5 y 11 Comunicación
7 y 12 Permeabilidad
4 y 14 Afectividad
3y9 Roles
6 y 1O Adaptabilidad
Para cada situación existe una escala de cinco respuestas cualitativas, que
éstas a su vez tienen una escala de puntos:
Pocas veces 2 puntos
A veces 3 puntos
Muchas veces 4puntos
Casi siempre 5 puntos
Cada situación es respondida por el usuario con una cruz(x) en la escala
de valores cualitativas, según su percepción como miembro familiar, al final
se realiza la sumatoria de los puntos, la cual corresponderá con una escala de
categorías para describir el funcionamiento familiar de la siguiente manera:
De 70 a 57 puntos Familia funcional
De 56 a 43 puntos Familia moderadamente funcional
De 42 a 28 puntos Familia disfuncional
De 27 a 14 puntos Familia severamente disfuncional
2. Aplicación del test de funcionamiento en familias disfuncionales en
proceso de atención de medicina familiar.
La aplicación del test en familias que, según el criterio del médico fami-
liar, tienen algún grado de disfuncionalidad, basados en elementos objetivos
y evidentes entre las relaciones de sus miembros, consiste en aplicarle el ins-
trumento a un miembro de la familia, preferentemente al jefe de núcleo o
al miembro que tenga estrechos lazos de afectividad o consanguinidad con
el miembro o los miembros que produzca(n) el desequilibrio en la dinámica
relacional del grupo familiar.
Una vez aplicado el instrumento y el médico conozca el grado de dis-
funcionalidad, procederá a realizar el análisis cuantitativo de cada una de las
siete variables que mide el test, para identificar cuál de ellas. tiene afectadas el
grupo, lo que le servirá para delimitar el factor relacionado con la alteración
de los procesos familiares.
Los datos son obtenidos de la propia familia, así permite el éxito en su in-
tervención y garantiza una adhesión terapéutica adecuada de sus usuarios. 18•21
Escala de evaluación de la cohesión y adaptabilidadfamiliar
Fase JI!
Es un modelo circunflejo de los sistemas familiares, inducido por Olson y
colaboradores en los años setenta. Esta escala de evaluación facilita la práctica

426 427
MARTÍNEZ • PÉREZ • SALAS • RODARTE LA FAMILIA DISFUNCIONAL

clínica, la teoría y la investigación con familias, así como el diálogo profe- Extrema adaptabilidad
sional entre clínicos e investigadores. Extrema cohesión
Mejor adaptabilidad
Integra dos dimensiones del sistema familiar: la COHESIÓN y la
ADAPTABILIDAD. Las menos funcionales:
Extrema adaptabilidad
La funcionalidad se identifica mediante la capacidad que tienen las fa- Extrema cohesión
milias para "moverse" dentro del modelo como resultado de factores de estrés
normativo y no normativo.
Abordaje terapéutico de la familia diabética disfuncional
Fácil de evaluar, con una escala con cinco opciones -dell al5-, puede ser
contestada por mayores de 12 años, permitiendo clasificar a las familias en 16 En el núcleo familiar se satisfacen las necesidades más elementales de
posibles combinaciones en las dimensiones de cohesión y adaptabilidad. las personas, como comer, dormir, el prodigar amor, cariño, protección y la
preparación de los hijos para la vida adulta, de tal manera que colaboren con
Nunca l punto su integración a la sociedad. La familia unida asegura a sus integrantes esta-
Casi nunca 2 puntos bilidad emocional, social y económica. Desde edades tempranas se desarro-
Algunas veces 3 puntos llan en el individuo actitudes que sólo es posible aprenderlas al interior de
Casi siempre 4 puntos la familia, y dependiendo si se trata de una familia funcional o disfuncional
Siempre 5 puntos será el resultado de las actitudes de los individuos al interior del seno familiar
para posteriormente exteriorizarlo a su alrededor. La persona debe aprender
La calificación en cohesión es igual a la suma de los puntajes obtenidos a dialogar, escuchar, conocer y desarrollar derechos y deberes inherentes a su
en los ítems nones. La calificación en adaptabilidad es igual a la suma de los misma naturaleza humana.
puntajes obtenidos en los ítems pares. 22•23
A lo largo del ciclo vital familiar surgen distintos acontecimientos que
COHESIÓN: actúan afectando la homeostasis familiar y que exigen mecanismos de adap-
No relacionada= lO- 34 puntos tación para su recuperación. Dichos mecanismos adaptativos dependerán
Semirelacionada = 35 - 40 para su éxito de la existencia de una correcta función familiar. 24
Relacionada = 41 - 45 puntos
Aglutinada = 46-50 Uno de los acontecimientos vitales estresantes que obligan a una readap-
tación de la homeostasis familiar es la aparición de una enfermedad crónica
ADAPTABILIDAD: en uno de los miembros del sistema.
Rígida= lO - 19 puntos
Estructurada = 20-24 Ante el diagnóstico de un trastorno como la diabetes mellitus (DM), con
Flexible= 25 - 28 puntos su condición de cronicidad y que exige modificaciones en los hábitos y el
Caótica= 29-50 modo de vida de uno de los miembros, la familia moviliza sus mecanismos
de adaptación hasta recuperar la homeostasis amenazada. El factor común de
Las más funcionales: todas estas situaciones es la necesidad de que todos los miembros de la familia
Mejor cohesión se adapten al cambio de situación y adopten nuevas normas y a veces nuevos
Mejor adaptabilidad papeles.

Las de mediana funcionalidad: Con esos cambios adaptativos aparecen nuevos riesgos para otros
Mejor cohesión miembros de la familia, lo que puede afectar a su vez al familiar enfermo.

428 429
MAR.TÍNEZ • PÉREZ • SALAS • RODARTE
Esto es especialmente frecuente en el caso de niños y adolescentes afecta-
dos por la DM.
En primer lugar recordaremos que la DB es una enfermedad crónica y
progresiva, donde se presentan períodos de vida relativamente normal y algunos
otros con varias complicaciones conforme va avanzando la enfermedad. De
todos es bien conocido que el tratamiento fundamental del paciente diabé-
tico reside en si mismo y en su familia, de ahí que ésta juegue un papel tan
importante, y por consiguiente el médico familiar tiene gran participación y
deber al involucrar a la familia; además que deberá atender en forma integral
y desde un enfoque bio-psico-social, al paciente con DB; deberá conocer todos
aquellos factores familiares que influyen en forma directa en la adherencia a
las medidas terapéuticas recomendadas para su control.
Al aparecer un miembro en la familia con diabetes de inmediato se sitúa
al sistema familiar ante una situación nueva e inesperada. Posteriormente se
presenta la carga emocional de una enfermedad que uno se cura"; que requerirá
tratamiento para siempre; que además se deberán exigir medidas terapéuticas
basadas principalmente en cambios al estilo de vida, dieta y ejercicio, con las
dificultades reales de adaptación que ello exige para el resto de los miembros de
la familia; aunado a las complicaciones fisicas (disfunción eréctil, retinopatía,
macroangiopatía) que pueden ir surgiendo, originando una incapacidad que
sobrecarga aún más el sistema.
La familia procesará todo esto según su propio conjunto de creencias
acerca de la enfermedad, y las experiencias previas que posea en el cuidado de
pacientes diabéticos, sobre todo en relación con acontecimientos dramáticos e
impactantes como ceguera, amputaciones 1 úlceras, etc. 25
Posteriormente pondrá en marcha los recursos con los que cuente: su
cohesión, su capacidad de adaptación y de apoyo, su capacidad organizativa,
buscando -en caso de ser necesario- apoyos extra familiares, para conseguir
una correcta homeostasis que asegure un normal funcionamiento del sistema
familiar.
En muy pocas enfermedades está tan condicionado el éxito terapéutico
de la actitud del paciente, de la dinámica de la familia y de la relación sani-
tario/paciente como en la diabetes.
El impacto de la diabetes sobre el adulto y su familia depende de la fase
del ciclo vital en la que se establezca el diagnóstico; en cualquiera de ellas, el
paciente experimentará una respuesta frente a la enfermedad, de acuerdo con
430
LA FAMILIA DISFUNCIONAL
sus creencias previas y sus expectativas; un sufrimiento relacionado con la
enfermedad crónica o más aún, con la pérdida de su salud.
La familia deberá aprender a equilibrar la imagen del paciente, apren-
diendo a verlo como un paciente enfermo, que en ocasiones tal vez pueda
parecer sano, pero con la posibilidad de que en cualquier momento se compli-
que; sin embargo, en aquellos periodos de estabilidad deberán permitir que el
paciente asuma sus antiguos roles y responsabilidades que tenga dentro de la
familia; y deberá seguirlas desarrollando hasta que le sea imposible de acuerdo
con su grado de invalidez
Es importante el abordaje familiar en el campo de la atención primaria y
reconocer la disfunción familiar, sobre todo en pacientes con malestar psíquico
previo, al presentar demanda en forma reiterada en la consulta con síntomas
banales.
En el caso de la DM las consideraciones terapéuticas son las siguientes:
• En relación al cónyuge por lo general existe cierto sentimiento de so-
breprotección hacia la pareja enferma, lo cual es importante porque cuando
una persona percibe el apoyo de su cónyuge tiene mejor apego al tratamiento.
Es importante la orientación al respecto para evitar que este sentimiento de
sobreprotección se prolongue o se vuelva patológico.
• En algunas ocasiones posterior al diagnóstico se presentan ciertos cam-
bios esperados en la relación de pareja y puede darse tanto el caso de que la
pareja se una más, como aquel donde la relación ya estaba dañada con ante-
rioridad, pero que permanecen unidos tanto por sentimientos de culpa, como
por uel que dirán", de ello sus hijos y el resto de familiares y amigos.
• Conforme avanza la enfermedad hay cambios en la estructura familiar,
pues la centralidad la ocupa ahora el diabético, pero -por el contrario- va
perdiendo jerarquía y poco a poco el esposo(a) sano o a falta de éste, el hijo (a)
es quien va tomando las decisiones importantes de la familia. Desde el punto
de vista de la persona enferma puede experimentar sentimientos ambivalentes,
por una parte coraje e impotencia al perder la autoridad en su familia, pero por
la otra, agradecimiento por el cuidado y protección brindados.
• Se generan fuerzas centrípetas al interior de la familia, en este momento
el médico familiar debe orientar a la familia, para que el rol de cuidador pri-
mario no recaiga en una sola persona.
431
MARTÍNEZ • PÉREZ • SALAS • RoDARTE
• En el aspecto de los límites cuando existen hijos mayores que viven
fuera del hogar, muchas veces toman una actitud sobreprotectora hacia el
padre enfermo y los límites entre subsistemas se vuelven difusos. No así los
límites externos que pueden permanecer cerrados ante la intromisión de per-
sonas ajenas a la familia.
• Es importante y necesario que la familia sea flexible, para que desa-
rrolle cierta organización que le permita enfrentar los momentos de crisis
familiar, mientras que al mismo tiempo trata de mantener otra organización,
para cuando la enfermedad está en fase de control.
• Los cambios en la familia dependen de la etapa del ciclo vital en que se
encuentren, de la etapa del desarrollo que esté viviendo el individuo y de la
redes de apoyo con que cuentan. 14
En medicina familiar el principio básico al abordar al paciente o familia
es el centrarse en la persona como un todo, ver la enfermedad desde el con-
texto de la familia. Es imprescindible detectar los indicios o riesgos que una
persona y1o su familia puedan tener en la esfera psicosocial, para prevenir o
tratar enfermedades o alteraciones de la funcionalidad familiar.
Al tener en cuenta el contexto familiar del paciente se dotará al médico
familiar de una comprensión más amplia de la situación que rodea la enfer-
medad, y por lo tanto, se ampliarán considerablemente las soluciones. La me-
dicina familiar no debe separar la enfermedad de la persona, ni ésta de su
medio ambiente, reconociendo que la salud y enfermedad están fuertemente
conectados con la personalidad, la forma de vida, el medio ambiente fisico y
las relaciones humanas.
Abordar, esclarecer y fortalecer estos aspectos en el sistema familiar
ante un confrontamiento terapéutico médico-paciente-familia, ejerciendo
esa triangulación positiva, con los métodos de abordaje necesarios o apropia-
dos, encausando las fortalezas que deriven de las propias debilidades de sus
miembros, conllevará seguramente al médico familiar, al médico residente en
pleno ejercicio de la terapia familiar, a promover la unidad familiar; el matri-
monio exitoso y por ende la funcionalidad familiar en toda la extensión de la
palabra.
Caso familiar
Padre de 40 años, comerciante; madre de 38 años, ama de casa; hijo de 18
años,· hija de 15 años, hija de 13 años, familia nuclear, tradicional, obrera.
432
LA FAMliJA DISFUNCTONAL
Interacción familiar: limites rígidos ·entre subsistemas, autoridad cen-
trada en el padre, limites externos difusos madre-familia de origen, comuni-
cación con mensajes indirectos y enmascarados, se presenta alianza padre-hija
menor.
Acude la hija de 15 años, el médico le indica que no es posible consultarla
dada su edad, que es necesario la presencia de un familiar adulto. Regresa al
día siguiente acompañada de su tía materna, refiere como motivo de consulta
vómitos de contenido gástrico que se presentan al acudir a su escuela (cursa
secundaria}, se descarta problema biológico, se abordan los aspectos psicoso-
ciales, se aplica Apgar familiar, revelando disfunción severa.
Se plantea la conveniencia de que acudan los padres a consulta, ya que la
paciente desea irse a radicar·a una ciudad diferente con familiares maternos,
acude la madre y se le pone al tanto de la situación, se explora la interac-
ción en el subsistema conyugal detectando disfunción severa, se insiste en la
presencia del padre, acude el padre a insistencia de la madre y se le actualiza,
se logra mediante la interacción con el médico cierto grado de comprensión
acerca de lo que sucede en su familia.
Se les orienta sobre limites, roles, autoridad, adolescencia, comunicación,
alianzas, coaliciones así como fase del ciclo vital familiar además de la impor-
tancia de la asociación familia-enfermedad y sus complicaciones.
Aproximadamente a los 30 días regresa la madre a consulta refiriendo
que tomaron la decisión para que el padre emigrara a Estados Unidos, tanto
para una mejora económica como para la posible mejora en la interacción fa-
miliar, se observa que el impacto de tal decisión fue mejoría en los síntomas de
la paciente, mejoría en sus notas escolares y mejoría en su estado de ánimo.
Sin embargo, el hijo mayor inicia con bajo aprovechamiento escolar y
con conductas de reto, desafío a la autoridad materna, en una ocasión es de-
tenido por la policía de protección ciudadana por uvagancia", acude la madre
refiriendo la situación, con esto se logra que el hijo acuda a consulta; a través
del abordaje y la interacción se consigue que el hijo comente su gran deseo de
ser Policía Federal de Caminos, sólo que nunca se ha atrevido a comentarlo
con su padre, se informa a la madre de lo anterior.
Tiempo después acude la madre, quien comenta que su hijo se encuentra
en la Ciudad de México estudiando para mecánico, donde ha obtenido notas
escolares sobresalientes, todo esto como preámbulo para ingresar a la Policía
con el consentimiento de su padre, quien aún se encuentra fuera del país.
433
MAR.ríNEZ • PÉREZ • SALAS • RooARTE
Dos años después acude la hija menor a consulta acompañada de su
madre, siendo el motivo de consulta "estreñimiento" de varios días de evolución,
que coincide con la entrega de tareas escoJares, se aborda con medicamentos
sin tener éxito, por lo que se ingresa al hospital para aplicación de enemas, de
esta manera se resuelve el problema, sin embargo, la madre la refiere "llorona,
irritable" y que ya no quiere acudir a la escuela, se logra la interacción pero
la hija menor culpa a la madre de la ausencia del padre, también se descubre
que la madre sufrió hace seis meses la pérdida de su propia madre, por lo que
para poder resolver el duelo ingresa a laborar en una maquiladora con horario
de 07:00 a 16:00 hr, se orienta sobre duelo y su resolución, sobre la inversión de
roles1 sobre funciones básicas de cuidado y afecto en la etapa de dispersión.
Posteriormente, tiempo después la madre decide abandonar el trabajo,
para entonces las relaciones madre hija menor mejoran y la hija mayor en
franca mejoría. La familia está reconsiderando el regreso del padre así como
la posibilidad de iniciar un negocio.
Para finalizar, algunas reflexiones:
• La salud familiar es dinámica e influenciada por múltiples factores.
• La familia es la única capaz de resolver su propia problemática.
• Es importante dimensionar la asociación síntoma-disfunción familiar.
• El médico familiar es pieza clave en la salud familiar.
• La continuidad de la atención primaria es vital para el abordaje y mane-
jo de la salud familiar.
• Para experimentar mejoría es imprescindible un desajuste-ajuste de la
interacción familiar.
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435
 17
La Medicina Familiar
y el adulto mayor

Dr. Rodolfo Rivera Zumaya, Dra. Ma. del Carmen García Peña,
M en e Sergio Sánchez Carda, M en C. Teresa Juárez Cedilla,
Dr. José Juan García González,
M en e María Claudia Espine! Bermúdez

E1 envejecimiento actual de la población es resultado de los logros alcanza-

dos en el control de las enfermedades infecciosas y la tendencia a la reducción
de la natalidad, lo que lleva inexorablemente a la transición de una estruc-
tura poblacional joven a una de mayor edad. Esta transición demográfica ha
afectado inicialmente a países desarrollados y secundariamente, y de manera
más rápida, a los que están en desarrollo.

Este envejecimiento, junto con la transición epidemiológica se puede des-

cribir como un proceso en el cual las características de salud y enfermedad de
la sociedad se modifican en consecuencia a cambios de importancia sociocul-
tural, demográfica, económica, tecnológica, política y biológica.

Conjuntamente a esto se observa que los patrones de consumo y hábitos de

vida de la población conllevan a una transformación en la exposición de riesgos
asociados con las enfermedades crónicas, degenerativas y de lesiones, además
de un incremento de las personas con edad avanzada. 1 Un ejemplo claro de esto
es la alimentación rica en grasa, productos de origen animal y poca fibra que,
al asociarse con la inactividad fisica contribuye al incremento de la prevalencia
de diversas enfermedades, como obesidad, diabetes (DM) tipo 2, hipertensión
arterial (HTA) y la cardiopatía isquémica (CI). Un cambio más es el generado
con la transición de las enfermedades directamente relacionadas con la mortali-
dad a un patrón ampliamente dominado por la persistencia de morbilidad que
originan el incremento relativo de estas enfermedades crónicas.
RIVERA. G. .\RCÍA • SÁNCHEZ y COLS.
La salud puede evaluarse desde diferentes escenarios, pero, sin duda, uno
de los más trascendentes es la presencia o ausencia de enfermedad, sin olvi-
dar que se debe valorar el grado de conservación de la capacidad funcional,
ya que está demostrado que la presencia de discapacidad conlleva el riesgo
de morir, independientemente de la edad, el sexo y de la presencia de otras
afecciones, pese a que la mayoría de las personas de edad con enfermedades
no trasmisibles (ENT) conservan su capacidad funcional, es innegable que el
grado de discapacidad aumente con la edad. 2
Para abordar al adulto mayor, el médico familiar debe tener bien claro los
términos que marcan la pauta de la atención hacia este grupo etáreo, por lo
que el envejecimiento debe considerarse como un fenómeno normal, inevitable
y biológico resultado de la involución heterocrónica del paso del tiempo, pero
de manera ordenada con cambios celulares y bioquímicos, morfológicos y psi-
cológicos que se presentan en la raza humana, se pueden establecer diferentes
tipos de envejecimiento entre los que sobresalen el individual y el poblacional
o también conocido como demográfico.
El envejecimiento individual es el proceso que experimenta cada persona
en el trayecto de la vida mientras que el envejecimiento poblacional es el incre-
mento de adultos mayores en comparación con el conjunto de la población a
la cual pertenecen, estos dos aspectos hacen que el análisis del envejecimiento
deba hacerse desde el ámbito social que incluya las dimensiones del micro y
macro mundo además del individual. 3
El envejecimiento primario (individual) que algunos autores consideran es
resultado de dos efectos, uno conocido como primario donde se engloban los
cambios generados con la edad de los integrantes de una especie en particular y
uno relacionado con la presencia de enfermedad que se estudia a través de los
aspectos genéticos y moleculares que intervienen en el mismo proceso.
El envejecimiento producido en los individuos al ser sometidos a fenó-
menos aleatorios y selectivos que suelen ocurrir durante su vida y que interac-
cionan con los cambios producidos por el envejecimiento mismo, producen
lo que se conoce como envejecimiento secundario. Todo esto resultado de los
cambios en salud de carácter crónico y de cambios adaptativos para mantener
la homeostasis del medio interno. En algunas referencias a estos cambios tam-
bién se les considera como cambios de un envejecimiento activo. 4
Si continuamos con la clasificación, podemos encontrar:
l. El envejecimiento cronológico, entendiéndolo como el tiempo trans-
currido desde el momento del nacimiento y que suele medirse por los
438
LA MEDICINA FAMILIAR Y EL ADULTO MAYOR
patrones de uso como años, meses o días.
2. El envejecimiento biológico o funcional está determinado por los cam-
bios anatómicos y bioquímicos que ocurren en el organismo durante
este proceso y esta marcado por del grado de deterioro (intelectual, sen-
sorial, motor, etc.) de cada persona.
3. Envejecimiento psicológico está representado por el funcionamiento
del individuo en cuanto a su competencia conductual y su capacidad de
adaptación al medio.
4. El envejecimiento social establece el papel individual que debe desem-
peñarse en la sociedad en que el individuo se desenvuelve. Funda-
mentalmente viene determinado por la edad de jubilación, dado que
superando esta edad el papel social del individuo se pierde o, cuando
menos, deja de ser lo que era.
En este capítulo queremos mostrar la importancia que tiene la atención
del adulto mayor y el papel fundamental del medico familiar para este fin. El
envejecimiento de la población mexicana obliga a realizar un cambio en las
formas de atención existentes y para ello es importante estar actualizado en
temas que atañen a un abordaje integro de este grupo de edad. Esperamos que
al término del mismo el médico familiar cuente con los recursos necesarios
para atender de manera global las necesidades del adulto mayor y su familia.
LA FAMILIA COMO PARTE DEL DESARROLLO DEL ADULTO
MAYOR
En la sociedad actual la familia continúa siendo pieza fundamental para
el establecimiento de reglas y organización de los grupos humanos, pero cuan-
do en estas familias hay un adulto mayor, resulta un tanto dificil determinar
si es la familia la única responsable de atenderlo; igualmente resulta dificil
establecer cuál es el rol de este integrante en el contexto familiar y social.
Con este mismo fin es importante para la medicina familiar intentar esta-
blecer el papel de la mujer en esta problemática, ya que está demostrado que
suele ser ella a quien se le asigna la mayor responsabilidad del cuidado.
Para analizar esta situación necesitamos partir de que en los últimos años
se han presentado cambios en nuestra sociedad de forma general que han
afectado, de alguna manera, a la transformación del ciclo vital de la familia.
Entre estos cambios se puede citar la incorporación de la mujer al mundo la-
boral. Como principal consecuencia, el cuidado del adulto mayor ha pasado
de ser una dedicación familiar a un problema social. Desde este punto pode-
439
RIVERA. GARCÍA. SÁNCHEZ y COLS.
mos plantear la corresponsabilidad que existe entre el Estado y la familia hacia
el cuidado del adulto mayor.
La estructura familiar actual está reducida de tamaño y limitada en es-
pacios vitales, donde el adulto mayor tradicional empieza a no tener cabida.
Estos impactos en la familia han hecho que al igual que se deja a los hijos casi
recién nacidos en guarderías infantiles, también se busque la opción de dejar
al adulto mayor en residencias o al cuidado de personajes remunerados para
su atención.
Sin embargo, actualmente, del total de mayores que necesitan ayuda un
alto porcentaje la reciben de su familia y en todo caso podemos afirmar que
seria ideal que éste viva con su familia y sólo ingresar en una residencia por
razones de necesidad y no por el único deseo de liberarse del paciente. 5
Es importante que el médico familiar oriente a la familia para que el adul-
to mayor se sienta querido dentro del núcleo sin perder su dignidad individual,
su respeto y sus necesidades personales. Hay que tener presente que el adulto
mayor está listo para la comunicación y necesita del diálogo, por lo que se
necesita que todos los integrantes de la familia tengan gran sensibilidad para
evitar a toda costa que el adulto mayor caiga en el aislamiento, se sienta solo
o inclusive olvidado. El adulto mayor, igual que cualquier otro integrante de
la familia y de la sociedad, necesita ternura, sentirse amado y estimado por
su entorno.
Esta convivencia se debe dar de tal manera que no permita caer en extre-
mos como es el caso del autoritarismo, en el cual se limiten las garantías de
libertad y el adulto mayor solamente se dedique a cumplir órdenes para todo.
Por otra parte, el paternalismo oculto, donde el adulto no necesite de ningún
esfuerzo y reciba todo hecho. Del mismo modo cada integrante de la familia
debe adoptar una actitud que retroalimente positivamente en cada uno de
ellos, por ejemplo. el simple hecho de satisfacer gustos y preferencias, como
es el caso de las actividades recreativas en familia lo cual les permita aflorar el
sentimiento de pertenencia.
Otro ejemplo es la inclusión del adulto mayor en la toma de decisiones
para el núcleo, evitar a toda costa el abuso o el maltrato hacia el adulto mayor.
Un último ejemplo es vivir con ellos como con cualquier otro integrante de la
familia que facilite el sentido a su existencia. 6
Actualmente el problema familiar puede ser tal que cuando el adulto
mayor presenta afectación de su capacidad cognitiva o tiene un grado de
440
LA MEDICINA FAWLIAR Y EL ADUUO rvlAYOR
demencia y requiere un cuidador, esta tarea se asigne a un integrante del
sexo femenino que, a su vez, se ve afectado por la ausencia de un apoyo
psicosocial, económico y de atención médica, que libere la carga al hacerse
responsable. En ocasiones se hace necesaria la búsqueda de ayuda asisten-
cial, de manera formal o informal. También es necesario crear fondos de
respaldo financieros para los sectores más afectados. 7 En ocasiones es aquí
donde el Estado debe buscar cómo abatir los costos de atención médica,
promover residencias y centros de atención especializados dependientes de
la seguridad social, sin olvidar la formación de personal habilitado para la
atención del adulto mayor que sirva de mediador entre el paciente y la fa-
milia, sin olvidar las estrategias para afrontar las emergencias que pueden
ser frecuentes a esta edad.
En nuestros días es fundamental la corresponsabilidad entre el Estado y
la familia con los adultos mayores y que con esta interacción se mejore la cali-
dad de vida de los pacientes haciéndolos partícipe por derecho propio de la
sociedad con una vida tan normal como sea posible. Es necesario interactuar
con él, conocerlo y dejar de considerarlo una carga social.
Es dificil establecer qué nivel de compromiso moral debe tener la familia
con el adulto mayor y, en especial, la mujer. Desde este punto de vista se hace
necesario un abordaje ético muy minucioso, desde el momento de definir si
el derecho del adulto mayor a ser cuidado implica obligación de otro(s) como
único responsable o responsables de las condiciones en que viva.
Otro punto por aclarar es quién debe ser el indicado para desempeñar
este papel y hasta qué punto el Estado debe intervenir en esta tarea, deben ser
los hijos o las hijas o únicamente el sentido de solidaridad intergeneracionalla
razón para hacerse responsable o es importante la gratitud para adquirir este
compromiso. Es dificil dar una respuesta concreta al respecto, ya que están
en juego principios que pudieran tener o no importancia para encontrar esta
respuesta. 8
La familia debe ser capaz de identificar cuando el adulto mayor cuente
con sus funciones biológicas y cognitivas disminuidas, ya que en esta etapa
puede tener problemas de comprensión, orientación, elaboración de una
respuesta coherente, pero estos déficit no tienen por qué invalidarle totalmente
para tomar decisiones autónomas. Pueden darse casos de personas con dete-
rioro cognitivo severo o con incapacidad manifiesta, que claramente imposi-
bilitan a la persona a ejercer su derecho a ser autónomo, pero han de ser casos
excepcionales que nunca deben convertirse en norma.
441
RivERA • GARCÍA • SÁNCHEZ y COLS.
Es de esperarse que el mismo proceso de envejecimiento se acompañe
de un deterioro de las capacidades fisicas y mentales, mismo que se verá más
afectado si se acompaña de alguna enfermedad degenerativa. Si estas deficien-
cias empiezan a duplicarse, merma su capacidad de autonomía y aumenta
el grado de dependencia. Por tanto, es de vital importancia identificar estos
datos que marcan el grado de dependencia, ya que esto pasaría de ser un pro-
blema personal y familiar a un conflicto sociaU
Al hablar de autonomía se debe dejar en claro que ésta será siempre res-
petada, salvo en casos en que sus acciones sean claramente perjudiciales para
el adulto mayor o su familia. Al no respetarla se incurriría en una injusticia
para con el paciente del tipo de violación a los derechos y libertades básicas.
El papel del médico familiar en el maltrato del adulto mayor
Relacionado con el maltrato a las personas mayores en ocasiones puede
resultar difícil encontrar informes o estudios sociológicos que apunten has-
ta qué grado y en qué circunstancias se han cometido acciones que puedan
calificarse como maleficentes o dañinas. Sin embargo, se pueden establecer
tres causas principales por la cual no existen datos sobre el tema.
La causa más importante es la negación del incidente por parte la familia
que, en ocasiones, llega a ser negado inclusive por la sociedad. Por ello es im-
portante que el adulto mayor denuncie todo maltrato de la gente que lo cuida.
Es aquí donde el papel del médico familiar se convierte pieza clave para la
orientación y hacer ver al adulto mayor que existen otras opciones diferentes
al silencio. 10
Se han descrito diferentes formas de maltrato, al respecto conocer cuáles
son las formas de maltrato mas frecuentes puede ser útil para detectarlas a
tiempo:
l. Maltrato físico se conoce con la presencia de lesiones fisicas (golpes,
heridas, zonas quemadas, etc.), y puede llegar hasta la desfiguración de
algunas áreas, abuso sexual y1o muerte.
2. Maltrato psicológico es toda tipo de agresión que de manera directa o
indirecta produce cambios en las condiciones que causen daño mental
o emocional que suelen ser resultado de agresiones verbales, intimi-
dación, chantajes, humillación o conductas degradantes.
3. Violación de derecho. Incluye la explotación financiera, aislamiento
442
LA MEDICINA FAMILIAR Y EL ADULTO MAYOR
(tenerlos en casa por la pensión que cobran o quitársela) y la exclusión
de la asistencia sanitaria y la convivencia familiar.
4. Abandono o negligencia. Se pueden presentar con la falta de vigilancia
por el cuidador en aspectos de nutrición, hidratación e higiene, cuida-
dos de la enfermedad y la asistencia social inadecuada.
El medico familiar no debe olvidar que algunas de estas manifestaciones
de maltrato pueden estar aceptadas por el adulto mayor y ser inclusive bien
vistas en el entorno social. Por eso el médico de primer nivel debe tener siem-
pre en la mente la posibilidad de estos casos y encontrar la estrategia ade-
cuada para la detección y orientación de los adultos mayores, de la misma
manera identificar y manejar todos los factores de riesgo que facilitarían la
presencia del maltrato. 6
Algunos de estos riesgos por parte del adulto serian pobreza, dependen-
cia, inutilidad, problemas familiares con los hijos o con su pareja anteriores
al curso de la enfermedad entre otros. Y por parte del cuidador obligación
no deseada, imposición moral y social, edad de los hijos, modo de vida de la
familia, situación laboral y económica.
Al identificar estos factores el médico familiar, personal de salud así como
la familia y la sociedad, tienen el deber moral e inclusive la obligación legal
de no ser maleficentes con los ancianos, esto es, de no causarles ningún tipo
maltrato. Sólo con el respeto a la dignidad del adulto mayor puede realizarse
una asistencia médica geriátrica plenamente ética. Cualquier violación de esta
dignidad llevará al rechazo, al abuso y al desprecio del adulto mayor.
El médico familiar como médico de primer contacto cuenta, en el mo-
mento de la consulta, con la oportunidad para realizar acciones de detección,
orientación e información respecto a temas relacionados con el maltrato al
adulto mayor y poder brindar atención adecuada y completa acorde con las
condiciones de salud de los adultos mayores.
Valoración médica del adulto mayor
La valoración médica del adulto mayor puede definirse como un proceso
multidimensional y dinámico, cuya característica principal es ser multidisci-
plinario; el objetivo fundamental es minimizar los riesgos y al mismo tiempo
cuantificar todos los atributos y alteraciones del ámbito médico, funcional,
mental y social del adulto mayor.
443
RivERA. GARCÍA. SÁJ".¡CHEZ y COLS.
Para ello se deben recopilar los antecedentes fisiológicos y patológicos del
individuo, realizar una exploración fisica y algunas exploraciones complemen-
tarias para determinar el estado de salud del paciente y descubrir patologías
que pudieran requerir precauciones especiáles. 11
Como todo médico familiar, sabemos que la historia clínica es fundamen-
tal para el inicio de la valoración del adulto mayor, pero en la mayoría de los
casos la dificultad y laboriosidad del interrogatorio será mucho mayor
La principal barrera esté en los déficit sensoriales que con frecuencia pre-
sentan estos pacientes, tales como déficit auditivos, visuales, alteraciones de
la comprensión, dificultad en la expresión, afasia, disartria y alteraciones cog-
nitivas que, en su momento, pueden dificultar la comunicación con el adulto
mayor y, a su vez, estas limitaciones hacen, por lo general, imprescindible, la
colaboración de un familiar para completar la información.
Siempre es conveniente que el familiar que colabore sea el que habitual-
mente convive con el paciente y está al tanto de los síntomas, fármacos que
consume, hábitos alimenticios y toda información que en su momento resulta
útil. Es importante también facilitar la comunicación y la confianza del pa-
ciente en un entorno de silencio o iluminación adecuada, expresarnos clara-
mente y con palabras entendibles. 13
ANTECEDENTES PERSONALES
Con el transcurso de la vida, estos pacientes han padecido numerosas
enfermedades, algunas de ellas poco frecuentes en la actualidad, así como
antecedentes quirúrgicos y tratamientos que han condicionado secuelas que
influirán en la sintomatología presente e inclusive en la determinación de
exámenes complementarios.
Los antecedentes familiares en estos pacientes van a tener menos im-
portancia ya que la influencia en determinadas patologías se habrá presen-
tado previamente. No obstante se enfatizarán determinados aspectos como
endocrinopatías, antecedentes de demencia, enfermedades cardiovasculares,
entre otras. 14
HISTORIA FARMACOLÓGICA
La historia farmacológica puede resultar de suma importancia por la
444
LA MEDICINA FAMJlJAR y EL ADULTO MAYOR
posibilidad de indicaciones erróneas que se pueden presentar en este grupo
de edad y los frecuentes efectos secundarios, debidos fundamentalmente a la
polifarmacia y a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas, con
modificación de la composición corporal que condicionan variaciones de la
fracción libre de los fármacos, así como a déficit en el metabolismo hepático
y la eliminación renaL 15
Aunque sabemos que todos los medicamentos pueden producir efectos se-
cundarios no trataremos de enumerar los grupos farmacológicos que con mayor
frecuencia están implicados en esta problemática por su mayor consumo:
l. Diuréticos. Este grupo de medicamentos a dosis no indicadas pueden
producir: deshidratación, incontinencia, hipopotasemia, hiponatremia,
hiperglucemia, hiperuricemia e hipotensión.
2. Antihipertensivos. Por la alta prevalencia de hipertensión su utilización
equivocada puede producir. hipotensión ortostática, síncopes, depre-
sión e insuficiencia cardiaca.
3. Digitálicos. Los principales síntomas de su mal uso son alteraciones
gastrointestinales, arritmias y confusión.
4. Antidepresivos: Efectos anticolinérgicos, confusión, insuficiencia car-
diaca.
5. Neurolépticos y sedantes. Depresión respiratoria, caídas, hipotensión,
síndromes disquinéticos, delirium, inmovilidad.
Esta información únicamente es para mostrar la importancia que debe
darse al conocimiento y sospecha de los múltiples efectos secundarios que
determinados medicamentos o las interacciones derivados de la polifarma-
cia, pueden provocar y, por tanto, recalcar el importante papel que la historia
farmacológica tiene en estos pacientes, sin omitir que se necesita un estudio a
profundidad de cada uno de ellos.
ANAMNESIS
El interrogatorio debe recopilar datos de antecedentes de patología
cardiovascular, pulmonar y metabólica; sintomatología actual; problemas
ortopédicos; medicación crónica; alergias; consumo de café, tabaco, alcohol
u otras drogas; actividad fisica habitual; antecedentes familiares de enferme-
dad cardiovascular, pulmonar y metabólica y de muerte súbita.
Puede ser frecuente la ausencia del síntoma principal que nos facilite la
integración de un diagnostico. En otros casos, el síntoma principal suele estar
445
RIVERA. GARCÍA. SÁNCHEZ y COLS.
sustituido por síntomas inespedficos de las patologías habituales del adulto
mayor, o simplemente puede no referir ninguna sintomatología aunque el
problema exista. 16
También contamos con la posibilidad de una presentación atípica de pa-
tologías de suma importancia para el adulto mayor; de éstas las más frecuentes
podrían ser:
l. El infarto de miocardio suele ser una entidad que en la mayoría de los
casos puede ser indoloro, hasta en un tercio de los adultos mayores o
50% cuando se presenta en pacientes diabéticos, de los datos que suelen
prevalecer es la disnea y los síncopes.
2. En el caso de la insuficiencia cardiaca generalmente se presenta con
menos disnea, quizá por inmovilidad, con frecuencia se presentan sín-
drome confusional, anorexia y astenia.
3. Los casos de abdomen agudo por apendicitis, perforación o isquemia,
pueden presentarse sin dolor e inclusive con abdomen blando.
4. Son frecuentes las infecciones, sin fiebre ni leucocitosis, pero sí puede
haber presencia de confusión.
5. Las neumonías en el adulto mayor se puede presentar sin tos, expecto-
ración, fiebre y, en ocasiones, únicamente se observa taquipnea.
6. En estos pacientes la diabetes se puede presentar con mayor frecuencia
que en el resto de la población sin triada clásica ni cetoacidosis.
Si analizamos los casos anteriores podemos descubrir que son fundamen-
talmente la fiebre y dolor los que con frecuencia están ausentes y, opuesto a
esta situación, es frecuente la presentaCión de un síndrome confusional agu-
do o delirium como única manifestación sintomática de múltiples cuadros
orgánicos.
ANAMNESIS POR APARATOS
Como hemos visto, los adultos mayores suelen no presentar alguna mani-
festación específica que nos pueda orientar a un diagnóstico determinado. Por
esta razón, nuestro interrogatorio debe ser más dirigido a la búsqueda de esas
situaciones que aumentan los riesgos de padecer enfermedades que cambien
su forma de presentación debido al envejecimiento mismo.
A continuación presentamos una opción con los datos que no deben
faltar en el interrogatorio del adulto mayor porque nos permiten y facilitan
detectar factores de riesgo en estos pacientes. 16
446
LA MEDICINA FAMTLIA.R Y EL ADULTO MAYOR
l. General: Anorexia, astenia, situación anímica y pérdida de familiares
reciente.
2. Cardiovascular. Disnea, disnea súbita, síncopes, mareos, parestesias o
frialdad de extremidad, edemas de dolor o en su caso opresión precor-
dial y palpitaciones.
3. Gastrointestinal: Disfagia, atragantamientos (importante por la frecuen-
cia y complicaciones), dolor epigástrico, pirosis, regurgitación, fre-
cuencia de evacuaciones, color y consistencia de las mismas.
4. Genitourinario. Frecuencia miccional, polaquiuria, disuria, dificultad
para la micción, hematuria. En la mujer nodulaciones mamarias, pro-
lapsos, exudados vaginales.
5. Músculoesquelético. Debilidad proximal, mialgias, rigidez matinal,
fracturas recientes, caídas, dolores articulares, alteraciones de la mar-
cha, dolores dorsales.
6. Neurológico. Pérdida de conciencia, mareos, confusión, rigidez, tem-
blor, alteraciones de la memoria y función cognitiva, déficit motor re-
ciente.
7. Endocrinológico: Sed, diuresis, palpitaciones, frío, cambios de peso.
8. Órganos de los sentidos: Visión, audición en todos sus aspectos.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración fiSica del adulto mayor tiene más importancia que en el
adulto, por eso debe ser dirigida y minuciosa. Con ella podremos minimizar
las deficiencias producidas en la historia clínica. Uno de los motivos por lo
que ésta es más difícil es la falta de colaboración del paciente.
Como en toda exploración se debe iniciar con la inspección general del
paciente, cuidado, aseo, utilización de catéteres vesicales, pañales para incon-
tinencia. Al realizar estas actividades podemos valorar qué tanto podrá el pa-
ciente ayudarnos para hacer fácil la exploración. 17
SIGNOS VITALES
Temperatura. Es factible la presencia de hipotermia que se presenta en el
adulto mayor como resultado del envejecimiento, pero al encontrar fiebre alta
orienta a una mayor gravedad que en el adulto. 18
Tensión arterial. Con la presencia del envejecimiento podríamos encon-
trar rigidez de la pared arterial, que nos llevaría al inicio de una elevación de
447
RIVERA • GARCÍA • SÁNCHEZ y COLS.
la tensión arterial, la cual se sospechará, si es posible palpar la arteria radial,
tras insuflar el manguito por encima de la presión sistólica (signo de Osler).
Hacer diversas tomas de la tensión arterial en decúbito y bipedestación para
determinar hipotensión ortostática. Especial significado tiene en estos ancia-
nos la hipertensión sistólica aislada, situación que debe tratarse por sus altos
riesgos.
Frecuencia cardiaca. Búsqueda de arritmias, insuficiencia cardiaca, hi-
pertiroidismo, bloqueos o síncopes. Estas alteraciones pueden no tener gran
importancia porque sus modificaciones son menores.
Frecuencia respiratoria. Este es uno de los datos más valiosos. Cuando
se registra más de 25 respiraciones por minuto es importante dirigir la búsque-
da de afecciones de las vías respiratorias, infarto de miocardio y embolismos
pulmonares.
Un síntoma fundamental en el adulto mayor en toda valoración es el do-
lor, sobre todo el crónico. Al respecto, la OMS aconseja que debiera incluirse
en las constantes vitales dada su extraordinaria frecuencia.
La exploración fisica en el adulto mayor no cambia en el orden clási-
co para su realización, sin embargo, existen puntos de mayor énfasis que no
podemos omitir. 18
Cabeza. En esta parte es importante realizar evaluación de agudeza vi-
sual y capacidad auditiva, con visualización del conducto auditivo externo,
evaluación de arterias temporales, descartando endurecimiento o la presencia
de dolor. También es importante evaluar los pares craneales, en su conjunto.
Cavidad oral. Al evaluarla, el interrogatorio anteriormente realizado
nos puede orientar sobre cuáles serian los efectos secundarios que se po-
drían buscar en esta región, como consecuencia de las enfermedades que el
paciente padezca o por la medicación que recibe. Las afecciones que con
mayor frecuencia se pueden presentar son: alteraciones del estado dentario,
prótesis (cuidado y consecuencias de las mismas), ulceraciones, traumatismos,
patologías tumorales, enfermedades de origen infeccioso, ·caries, micosis y
enfermedades periodontales.
Ojos. Presencia de entropión, ectropión, cataratas o presencia de glaucoma.
Cuello. Búsqueda de datos que nos hagan sospechar de bocio, ade-
nopatías, ingurgitación yugular, latidos y soplos carotídeos, rigidez cervicaL
448
LA MEDICINA FMffiJAR Y EL ADULTO MAYOR
Tórax. Es de suma importancia valorar deformidades de la columna
como es el caso de escoliosis, que puede limitar la función ventilatoria. Otra
alteración ventilatoria es la presencia de taquipnea secundaria de manera ge-
neral a afecciones respiratorias y cardiacas, así como en estados acidóticos.
En áreas pulmonares la audición de crepitancias básales podrían no
tener significado patológica, debido a encarnamientos o secuelas de procesos
antiguos.
La valoración del área cardiaca nos obliga a la búsqueda de tonos cardia-
cos los cuales suelen estar más apagados que en el adulto. Los soplos de escle-
rosis son frecuentes, sobre todo en la esclerosis aórtica. Hay que dar mayor
importancia a los de aparición reciente.
En mujeres es obligada la palpación de las mamas para descartar tumora-
ciones que serán más apreciables por disminución del tejido graso.
Abdomen. Hay que recordar que frecuentemente las patologías de esta
región se presentan sin dolor localizado y menos signos de posible afectación
de peritoneo.
En el adulto mayor es importante la búsqueda intencionada de masas pulsá-
tiles que orientan a sospecha de aneurisma que comprobaremos con otros mé-
todos, ya que la palpación no permite apreciar su extensión lateral. Hay que
descartar la presencia de hernias. Por otra parte, la realización de tacto rectal
es una práctica aconsejable ya que nos informa de presencia de tumoraciones,
impactaciones, así como de las características de la próstata.
Extremidades. Condiciones musculares y vasculares, presencia de pulsos
periféricos, existencia de edemas, signos de insuficiencia venosa, valorar las
deformidades y limitaciones articulares.
Neurológico. Es importante evaluar rigidez, acinesia, temblor, equilibrio,
dinámico con la marcha y en bipedestación, coordinación de movimientos,
tono muscular, sensibilidad.
Existe la posibilidad de que los reflejos aquíleos estén disminuidos
después de los 75 años así como los abdominales. El cutáneo plantar puede
resultar positivo sin afección neurológica después de los 90 años.
Búsqueda intencionada de afasia o disartria o déficit motor dada la
gran prevalencia de patologías cerebrovasculares agudas o crónicas que se
pueden presentar en adultos mayores.
449
RIVERA. GARCÍA. SÁNCHEZ y COLS.
Piel. Valoración minuciosa para detectar lesiones dermicas, úlceras de
presión o vasculares, tumoraciones malignas o signos de isquemia para preve-
nir graves problemas ulteriores. 10
Los pies deben ser especialmente observados en adultos mayores. Si el
paciente tiene antecedentes de diabetes la búsqueda debe ser más minuciosa.
CONSIDERACIONES PARA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS
Es importante que el médico familiar realice una correcta prescripción de
fármacos en adultos mayores, ya que en este grupo etáreo es frecuente la exis-
tencia de polifarmacia, automedicación, reacciones adversas y prescripción
por diferentes médicos.
Datos mostrados por la· OMS revelan que de 65 a 90% de los adultos
mayores consumen al menos un medicamento, con excepciones, como es el
caso de países como Inglaterra, donde se ha demostrado que los adultos ma-
yores consumen el doble de medicamentos al ser comparados con el resto de
la población mundial, con mayor porcentaje de errores relacionados con la
prescripción.
Existen factores asociados al envejecimiento que suelen ser determinantes
en la respuesta de los fármacos, mismos que se pueden agrupar en no farma-
cológicos y farmacológicos.
Para identificar los factores no farmacológicos es importante reconocer:
la necesidad de atención real por parte del paciente o sus cuidadores, presen-
taciones atípicas de enfermedades, omisión de síntomas, quejas múltiples y
vagas para poder priorizar cada una de ellas, presencia de diferentes enferme-
dades (fisicas y psicológicas) que interactúan y dificultan el diagnóstico, falta
de apego al tratamiento, alteraciones cognitivas, falta de cumplimiento de
la prescripción por factores culturales y económicos, presencia de polifarma-
cia, automedicación.
Debemos tener presente que algunos adultos mayores modifican las dosis
de fármacos de acuerdo con sus síntomas. Cada uno de estos aspectos se modi-
fican por las características propias del individuo y el entorno donde habita.
De la misma manera es importante identificar los factores farmacológi-
cos, dado que en este aspecto se consideran las modificaciones farmacoci-
néticas y farmacodinámicas asociadas al proceso de envejecimiento.
450
LA MEDICINA FA.l\fiLIAR Y EL ADULTO MAYOR
FARMACOCINÉTICA
La absorción es una de las modificaciones farmacocinéticas que menos
cambios importantes sufren con el paso del tiempo, sin que esto reste importan-
cia para su análisis. De los cambios asociados a dicha situación se encuentra:
a) Menor acidez gástrica
b) Disminución de la superficie de absorción
e) Retardo en el vaciamiento gástrico
d) Movilidad intestinal disminuida
e) Presencia de fármacos concomitantes que interfieren en su absorción
Se ha demostrado que la distribución se ve directamente afectada por los
diversos cambios en la composición corporal en el adulto mayor, afectando la
repartición de fármacos en los distintos compartimientos del organismo:
Modificaciones en la composición corporal
• Reducción de la masa magra
• Aumento del tejido adiposo
• Reducción del agua corporal total
• Disminución de la síntesis de albúmina
Esto demuestra que fármacos liposolubles, como diazepam y clorodia-
zepóxido, tendrán mayor volumen de distribución. Por el contrario, los hidro-
solubles como digoxina, tendrán un volumen de distribución reducido. Otro
factor importante son los niveles de albúmina plasmática que, al reducirse,
condicionan un aumento de la fracción libre de fármacos tales como ci-
metidina y furosemida. Esta misma situación ocurre con los fármacos que se
unen a proteínas donde los límites de intoxicación se afectan. 19
El aclaramiento renal está determinado por diversos cambios que se pre-
sentan en este órgano entre los que están: la disminución del flujo sanguíneo,
filtración glomerular y excreción tubular. Se ha demostrado una disminución
variable de la velocidad de filtración glomerular entre 35 a 40% a los 70 años
respecto a individuos de 20 años. Estos hechos adquieren relevancia en la uti-
lización de fármacos de margen terapéutico estrecho entre ellos están los ami-
noglucósidos, atenolol, digoxina, litio, cimetidina entre muchos otros, donde
la dosificación debe ajustarse estrictamente.
Otro de los órganos que sufre cambios fisiológicos es el hígado, donde
el paso de la edad impacta en disminución del flujo sanguíneo, disminución
451
RIVERA. GARCÍA. SÁNCfiEZ y COLS.
del número de células, disminución de la cantidad de enzimas microsomales .
oxidantes, con los que se puede afectar las reacciones Fase I (óxido- reducción
e hidrólisis). En cambio, las reacciones Fase II (conjugación con glucorónido,
sulfato o acetato) no se ven alteradas en estos grupos. Estos cambios se tra-
ducen en alteraciones del metabolismo de algunos fármacos y del efecto de
primer paso.
Dentro de los fármacos que resultan afectados y con los que debe tenerse
mayor precaución son: benzodiazepinas (diazepan, clorodiazepóxido, alpra-
zolam), quinidina, propranolol, carbamazepina, teofilina, tolbutamida.
FARMACODINAMIA
Los cambios en la farmacodinamia han demostrado que la respuesta a
fármacos entre jóvenes y ancianos es muy variada y esto no sólo tiene relación
con la cantidad y sensibilidad de los receptores en diversos tejidos, sino tam-
bién con la mayor o menor integridad de diversos mecanismos homeostáticos
del individuo.
Como ejemplo los fármacos con acción sobre el sistema nervioso central
tales como sedantes y tranquilizantes pueden entorpecer el control postura! y
favorecer la ocurrencia de caídas.
En aspectos de afinidad y sensibilidad de receptores se ha señalado la
disminución de respuesta de receptores Beta, tanto frente a fármacos agonistas
(isoproterenol) y antagonistas (propranolol).
REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS
Es importante recordar al menos dos tipos de reacciones adversas:
Tipo A: Por acentuación de una reacción farmacológica conocida, por
lo tanto, predecible y relacionada con la dosis.
Tipo B: Idiosincrásicas, es decir, no predecibles, sin relación con la do-
sis y por mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes
que las reacciones tipo A. 10
En el adulto mayor las reacciones adversas se pueden observar median-
te la exhibición de un patrón diferente, atípico e inespecífico, con en los
452
LA MEDICINA FAMILlAR Y EL ADULTO MAYOR
siguientes casos:
Incontinencia urinaria
a) Depresión
b) Intranquilidad
e) Confusión
d) Síntomas extrapiramidales
e) Constipación
f) Caídas
Se debe considerar siempre como posible reacción adversa la aparición de
síntomas o cambios en el curso de ·una enfermedad no atribuibles claramente
a algo previsto. Dentro de los factores más comunes de atribución están la
edad, representar otra enfermedad. En estos casos, el médico puede indicar
fármacos para tratarlas, con esto aumenta los riesgos del paciente ("cascada
de prescripciones").
RECOMENDACIONES PARA USAR PSICOFÁRMACOS EN EL
ADULTO MAYOR
Se ha demostrado que los fármacos psicotrópicos (antidepresivos, antip-
sicóticos, sedantes e hipnóticos) se encuentran entre los más y peor utilizados
en los adultos mayores.
Como médicos familiares antes de atribuir un síntoma psicológico a una
enfermedad psiquiátrica hay que considerar la existencia de enfermedades sis-
témicas que los causen. Lo anterior obliga a una evaluación médica cuidadosa
antes de prescribir un psicotrópico.
Por otra parte, hay que evaluar la posibilidad de una interacción inapro-
piada entre el paciente y el (los) cuidador (es) que pueda originar el compor-
tamiento aparentemente anormal, En este caso debe prioridad la intervención
ambiental no farmacológica dirigida a modificar los factores causales de la
alteración, por ejemplo la educación de los cuidadores. Hay que considerar
la presentación atípica de las enfermedades psiquiátricas en el adulto mayor,
tales como la psicosis paranoide en el contexto de una depresión. Esto hace
aconsejable la consulta a especialistas calificados cuando la complejidad del
caso lo requiera.
Especificar, en tanto sea posible, las opciones de tratamiento no farma-
cológico por medio de cambios ambientales, terapias grupales, psicoterapia de
apoyo, ergoterapia, entre otras.
453
RIVERA. GARCÍA • SÁNCfiEZ y COLS.
Es indispensable un conocimiento profundo de los medicamentos por uti-
lizar, considerando cuidadosamente las características del paciente (fragilidad)
y los riesgos del fármaco, realizar una evaluación de la respuesta al tratamien-
to de manera cuidadosa a fin de realizar los cambios que se estimen oportunos
y evitar así reacciones adversas y daño en la funcionalidad y calidad de vida
del paciente. Para finalizar es importante iniciar los tratamientos con las dosis
mínimas útiles e incrementarlas progresivamente si es necesario.
AuroMEDICACióN
Se entiende como el consumo de medicamentos, hierbas y remedios ca-
seros por propia iniciativa o por consejo de otras personas, sin consultar al
médico. Para entenderla es importante reconocer los factores que la estimulan
y éstos pueden ser diversos, pero fundamentalmente se concentran en patrones
culturales constantemente promovidos por nuestra sociedad de consumo. Otro
factor es la presión constante de nuestras familias al ofrecernos o recomendar-
nos la ingestión o aplicación de diversos medicamentos cuando nos quejamos
de alguna dolencia física o un trastorno.
De los aspectos negativos a tomar en cuenta de la automedicación se
encuentran los efectos tóxicos indeseables, por desconocer la prescripción y
vigilancia en cuanto a dosis, horario, duración, restricciones, etc.
Autoadministrarse dos o más medicamentos de manera irresponsable,
se toma el riesgo de producir interacciones inhibitorias o potencializadoras y
efectos colaterales, como hemorragia, somnolencia, etcétera.
Con la ingesta de medicamentos se puede provocar retraso y dificultad en
el diagnóstico, porque se modifican o modifican los signos y síntomas inicia-
les, esto se ha de demostrado en estudios realizados en los cuales 70% de las
personas que acuden a Urgencias ya han sido automedicados.
De los medicamentos que con mayor frecuencia se utilizan para la auto-
medicación son los analgésicos y aquellos para controlar la fiebre, tos, cefalea,
fatiga, depresión y medicamentos tópicos.
Puede ser frecuente que de manera secundaria a dicha automedicación se
presenten intoxicación que generalmente origina cuadros severos de náuseas,
vómitos, gastritis, visión borrosa, insomnio, daño hepático,· etc. De la misma
manera se generan dependencia química o adicción, son más frecuentes en los
inhibidores del sistema nervioso central.
454
LA MEDICINA FAMILIAR Y EL ADULTO l\tlAYOR
Uno de los aspectos por considerar en la automedicación es el recono-
cimiento de las patologías reales con las que se cuentan y si éstas en verdad
requieren de tratamiento farmacológico. Ya determinado esto, saber cuál es el
medicamentos más seguro, eficaz así como la información actualizada de las
consecuencias y beneficios de su ingesta (dosis, horario, restricciones y cuidados
secundarios), la existencia de antecedentes de alergia u otras enfermedades que
contraindiquen el uso de medicamentos por interacciones, como suspender el
medicamento cuando aparezcan estos efectos negativos, puedo conducir un
vehículo o maquinaria peligrosa, qué efectos se pueden presentar con la ingesta
de alcohol y finalmente cómo valorar el éxito o el fracaso del medicamento
que se autoadministró.
Cuando el paciente no pueda dar contestar estas preguntas lo mejor es
que se presente a solicitar ayuda ante un medico o personal especializado que
oriente mejor la decisión de cómo tratar los síntomas y signos presentados.
CUIDADOS BUCODENTALES
Los cuidados bucodentales del adulto mayor deben estar direccionados al
enfoque preventivo como en cualquier entidad sistémica. Para lograr este fin
es importante orientar tanto al paciente como a los familiares encargados del
mismo sobre el control detección y manejo de la placa bacteriana, cuidado y
utilización de prótesis dentales, uso y aplicación de fluor además de la detec-
ción oportuna de problemas como el cáncer orofacial.
Dentro de las funciones por capacitar están:
a) Cepillado dental con cepillos de mango ancho y cerdas suaves
b) Uso de pasta dental fluorada
e) Uso de enjuagues bucales preferentemente diario
d) Según sea el caso uso de hilos dentales, cepillos interdentales
e) Control odontológico por lo menos una vez al año
Si el adulto mayor usa prótesis dentales removibles, es recomendable que
un odontólogo las limpie mediante con ultrasonido y las pula por lo menos
cada seis meses. El paciente debe realizar limpieza tres veces al día, además de
una desinfección semanal.
Cuando el paciente ya perdió todas las piezas dentarias es importante
realizar una limpieza de forma suave en encías que cubren el reborde alveolar
por lo menos tres veces al día para eliminar residuos de grasa y alimentos.
455
RIVERA. GARCÍA. SÁl"{CHEZ y COLS.
Con la presencia de xerostomia en adultos mayores es recomendable uti-
lizar estimuladores de secreción salival, como chicles sin azúcar o inclusive
medicamentos sialogogos, como la pilocarpina y neostigmina tomando en
cuenta sus efectos secundarios. Según ef caso, también se puede recurrir a
soluciones sustitutas de la saliva, como mucinas o glucoproteínas, con el único
beneficio de humedecer y lubricar la mucosa oral.
En este apartado hemos comentado la necesidad de una vigilancia anual
como parte de la rutina en los cuidados del adulto mayor pero también es
importante que el médico familiar identifique las causas por las que se debe
referir al paciente con el odontólogo, los motivos pueden variar de la sospecha
de una caries hasta problemas con mayor complejidad.
a) Sospecha de caries (dolor dentario espontáneo o al ingerir alimentos,
aumento en la sensibilidad, cambios de coloración dental.
b) Obturaciones fracturadas.
e) Encías rojas, dolorosas o con tendencia a sangrar.
d) Halitosis y sangrados.
e) Movilidad o desplazamiento de los dientes.
f) Aparición de abscesos.
g) Alteraciones de oclusión.
h) Exposición de la raíz dental.
i) Xerostomia.
j) Pérdida de simetría facial.
Algunos autores han comentado que el control de una dentadura sana es
muy variable y depende de las acciones en el autocuidado del individuo, por lo
que las visitas al dentistas pueden variar de cada seis meses hasta la necesidad
de visitar al odontólogo cada tres años cuando así se requiera.
CAMBIOS EN LA ALIMENTACIÓN
El tema de la alimentación puede resultar de gran importancia en el cui-
dado del adulto mayor, dejando claro que las necesidades de nutrientes no
cambian, a no ser que se tengan otras patologías anteriores. Las personas ma-
yores de 60 años necesitan energía, nutrientes y alimentos especiales. Aunque
existen pautas generales para orientar estos aspectos, cada adulto mayor tiene
su propia manera de envejecer, sus dolencias y sus patologías y de reconocerse
adulto mayor. 20
456
LA MEDICINA FAMILIAR Y Et ADULTO MAYOR
Con el envejecimiento se reduce la cantidad de energía que el cuerpo
necesita porque disminuye la tasa metabólica basal, se reduce el tejido muscu-
lar y la actividad fiska. Es recomendable consumir diariamente entre 2000 y
1800 kilocalorías diarias para garantizar la cantidad necesaria de energías. 21
Para que el adulto mayor cubra 60% de sus necesidades de energía
necesita consumir alimentos que son fuente de carbohidratos complejos como
cereales y derivados, preferiblemente integrales ricos en fibra soluble como la
avena y otros como arroz, maíz, centeno y trigo.
Otro grupo de alimentos considerados fuentes de energía son las legu-
minosas como: soya, frijol, lenteja, garbanzos, habas, que, además de aportar
proteínas de origen vegetal, aportan energía. Estos dos grupos de alimentos,
cereales y leguminosas, se recomienda consumirlos juntos en las comidas
para complementar los aminoácidos en las comidas.
Otros alimentos fuentes de carbohidratos son los tubérculos como: papa,
yuca y plátanos en sus diferentes variedades.
Se les recomienda disminuir el consumo de carbohidratos simples como:
azúcar y chocolate, entre otros alimentos que los contengan, dado que el an-
ciano es más susceptible a hipoglucemia temporal y a la hiperglucemia que
puede llevarlo hasta una diabetes tipo 2.
Por otra parte, es recomendable consumir un gramo de proteína por kilo-
gramo de peso al día. Aunque las necesidades de proteínas de los adultos
mayores sanos son menores que las de los adultos jóvenes, la recomendación
es similar para proporcionar un mejor balance de nitrógeno y proteger la fun-
ción inmunológica.
Las proteínas se encuentran en alimentos de origen animal como: leche
y sus derivados, carne, pollo, pescado y huevo, en las leguminosas y en las
mezclas vegetales como la bienestarina. A las personas de la tercera edad se
les recomienda consumir de 2 a 2 112 porciones de leche y derivados diarios,
preferiblemente semidescremados, y libres de lactosa o fermentados. Cuando
el adulto mayor manifieste intolerancia a la lactosa generalmente manifestada
por la presencia de flatulencia, cólicos o diarrea secundario a la disminución
de la lactasa. También se puede recomendar consumir leche de soya, que es
bien tolerada por algunos adultos mayores. De los otros alimentos fuentes de
proteínas se recomiendan entre dos o tres porciones medianas diarias, tenien-
do en cuenta evitar consumir la grasa visible de la carne y la piel del pollo. 22
457
RivERA. GARCÍA. SÁNCH.EZ y COLS.
Las necesidades de proteínas en los adultos mayores aumentan cuando
enferman. El incremento de las cantidades depende de la duración y gravedad
del caso, así como del estrés que pueden inducir a un balance negativo de ni-
trógeno y dar lugar a mayor riesgo de enfermedad y muerte.
Durante el envejecimiento de los seres humanos la densidad ósea dis-
minuye progresivamente, lo que causa cambios entre los que destacan la re-
ducción del tamaño de la columna vertebral, lo que ocasiona pérdida de la
estatura y aumento en el riesgo de osteoporosis especialmente en mujeres.
Por esta razón, entre muchas otras, es importante que el médico familiar
reconozca que con esta disminución de la masa ósea y la desmineralización
de los huesos, se pueden presentar dolores osteoarticulares y fracturas fre-
cuentes secundario a la disminución en la absorción del calcio, reducción de
la actividad fisica y cambios hormonales que se suceden en ellas.13
El cinc es otro de los minerales que puede estar deficiente en el adulto
mayor, esta deficiencia puede estar asociada con alteraciones de la función in-
munológica, anorexia, cicatrización retardada de las heridas, y presencia de úl-
ceras en los pacientes que están enfermos y en cama, pero en la mayoría de
los alimentos fuentes de proteínas también son fuente de este mineral por lo
que no se requiere en la mayoría de los casos de un suplemento especial del
mismo.
La anemia puede ser muy frecuente en los adultos mayores, secundaria a
la deficiencia de hierro en la alimentación, y en otros casos debida a la pérdida
de sangre del sistema gastrointestinal, de las mejores fuentes de hierro se en-
cuentran las vísceras de origen animal, dejando claro que también son fuente
de colesterol por eso su recomendación debe darse de acuerdo a la circunstan-
cia de cada adulto mayor.
Otros alimentos que contienen hierro son las carnes, el huevo, el pollo, el
pescado, las leguminosas, los cereales integrales, las mezclas vegetales como
la bienestarina. Y en menor cantidad en algunas hortalizas como la espinaca,
acelga, aceitunas, alcaparras y habichuela.
Para los adultos mayores se recomienda consumir diariamente dos por-
ciones de hortalizas y tres a cuatro porciones de frutas variadas de acuerdo
con sus gustos, a las cosechas y a sus posibilidades económicas, con el objetivo
de cubrir la necesidad de vitaminas y minerales.
Otra de las modificaciones que se presentan durante el envejecimiento es
la pérdida para el control de la sed, por lo que la necesidad de agua no se hace
458
LA MEDICINA FAMILIAR Y EL ADULTO MAYOR
manifiesta aumentando el riego de una deshidratación, este riesgo aumenta
con la presencia de síntomas y signos de enfermedades, como la fiebre, diarrea
e incontinencia. Si a estos cambios agregamos la menor ingesta de líquidos y
la disminución de la conservación del agua por parte de los riñones, estamos
integrando los factores más importantes que contribuyen a las alteraciones
hidroelectrolíticas. Se recomienda que el anciano sano tome 3 o 4 vasos de
agua durante el día, y si realiza alguna actividad física adicional se hidrate,
antes, durante y después de la misma. 24
Después de analizar estos aspectos concluimos que después de los 60
años de edad y alpresentarse el desarrollo del envejecimiento es importante
tener una vida sana por lo se aconseja llevar una alimentación equilibrada y
adecuada a las características de cada paciente y sus enfermedades de fondo,
en este aspecto el médico familiar es el indicado para brindar el apoyo que
permita lograr este fin, para ello es importante una valoración que nos permita
identificar aspectos del paciente que deberían ser tomar en cuenta para mejo-
rar las condiciones de los adultos mayores.
EJERCICIO
La mayoría de las personas deberían estar incluidas en un programa de
ejercicio moderado. Una buena orientación puede favorecer el éxito para el
inicio de esta actividad, por lo que el medico familiar necesita saber identi-
ficar aquellas condiciones que el paciente debe tomar en cuanta para lograr
un mejor resultado, sobre todo si se cuenta con patologías que condicionan
el tipo de ejercicio que las personas pudieran realizar como problemas con su
corazón, presión alta o artritis, o si se siente mareado a menudo o tiene dolor
de pecho. 25
En los adultos mayores la actividad fisica puede dar una mejor calidad de
vida y una mejoría en las condiciones de salud. El ejercicio ayuda a prevenir
las enfermedades del corazón entre muchos otros problemas, además el ejerci-
cio aumenta la fuerza, le da más energía y puede ayudar a reducir la ansiedad
y tensión. 26
Es importante contar con un programas de ejercicios supervisados para el
adulto mayor que permita reducir los riesgos de lesiones, dolores, accidentes
y hasta muerte secundaria a una mala practica, el ejercicio excesivamente in-
tenso o prolongado puede conducir a una fatiga extrema, un cansancio y una
convalecencia que retarde los beneficios esperados.
459
RivERA • GARCÍA • SÁNCHEZ y COLS.
Se recomienda una actividad fisica regular de tres hasta cuatro veces por
semana con una duración entre 20 y hasta 30 minutos, además de una in-
tensidad suficiente para obtener efectos de acondicionamiento, minimizando
los riesgos. Diferentes estudios han investigado los efectos de la caminata, el
trote y la bicicleta sobre la fuerza, la velocidad, la flexibilidad y el equilibrio
de personas de 60 años y más encontrándolos como lm más indicados en este
grupo de edad. 27
Tomando en cuenta las diferencias de la población mayor de 60 años,
el Colegio Americano de Medicina Deportiva recomienda un programa de
entrenamiento con lineamientos básicos de prescripción de la frecuencia,
intensidad, duración y tipo de actividad para un adulto sano, pudiendo ser
diferente en su aplicación dadas las patologías presentes. Un adulto mayor
es diferente y tiene mayores limitaciones fisica-médicas que un participante
de edad mediana, por esto la intensidad del programa es menor mientras la
frecuencia y duración se incrementan. El tipo de entrenamiento debe evitar las
actividades de alto impacto, además debe permitir progresiones más graduales y
mantener una intensidad de 40% hasta 85% de la frecuencia cardiaca máxima.
Es también importante incluir en el programa un entrenamiento para conservar
la tonicidad y resistencia de los grandes grupos de musculares. 28
Con ejercicios aeróbicos adecuados, aunque estos se empiezan a la edad
de 60 años, se puede incrementar de uno a dos años la esperanza de vida,
la independencia funcional y ayudar a prevenir enfermedades. Se ha encon-
trado que las dos tercera parte de las personas con más de 60 años practican
de manera irregular alguna actividad fisica o son totalmente sedentarios. Por
causa de la inactividad aparecen los riesgos de enfermedades crónicas como:
cardiovasculares, hipertensión, diabetes, osteoporosis y depresión. 29 •30
Los sistemas más susceptibles al cambio con el ejercicio son:
• El cardiovascular (modulando la variabilidad de la frecuencia cardiaca
con ejercicio aeróbico)
• El respiratorio
• El inmunológico;
Además se ven beneficiados:
• La masa metabólica activa
• Los huesos
• Los músculo
• Los riñones
• Los receptores sensoriales.
460
LA MEDICINA FAJ\fiLIAR Y EL ADULTO MAYOR
Una vez que son tomados en cuenta estos aspectos el médico familiar
podrá ser capaz de brindar a los adultos mayores una orientación con los be-
neficios y consecuencias del ejercicio en las condiciones de salud y calidad de
vida de los pacientes. 31
VALORACIÓN SOCIAL
El médico familiar necesita de la valoración integral del adulto mayor y
ésta sólo puede estar completa cuando se integra información básica sobre sus
condiciones sociales ya que las situaciones sociales desfavorables pueden al-
terar severamente el curso de una enfermedad, como es el caso de las crónico
degenerativas y consecutivamente condicionar las decisiones sobre que tipo de
tratamiento puede ser utilizado, qué necesidades de apoyos sociales se requie-
ren o incluso, cuál puede ser contexto más adecuado para cada paciente. Se ha
demostrado que la integración y el soporte social son elementos clave para la
estabilidad y recuperación de enfermedades propias de este grupo de edad, de
manera contraria, el aislamiento social se considera un factor de riesgo para la
mortalidad y morbilidad de estos pacientes, porque los convierte en personas
frágiles. 32
Para una buena valoración social no todos los datos son relevantes, pero sí
resulta interesante el soporte humano y material adecuado que permita cubrir
las necesidades fiSicas y emocionales del adulto mayor así como de la misma
manera identificar las situaciones ambientales y socioeconómicas adecuadas ·
para favorecer las condiciones funcionales de los pacientes. 33
En la mayoría de los casos se puede utilizar una entrevista semiestructu-
rada en la que se interrogue de manera conjunta y de ser necesaria de forma
separada al adulto mayor y familiar sobre las distintas áreas sociales.
Si el paciente se encuentra con cierto grado de dependencia es importante
conocer las características de la convivencia, por ejemplo, con quién vive o si
existe la disponibilidad de apoyo por parte de la familia, de esta manera saber
cuál es el mejor lugar que permita mejor bienestar al adulto mayor. 34
Es de trascendencia identificar la figura del cuidador principal, que la
mayoría de las veces resulta ser del sexo femenino, así como la existencia de
cuidadores de apoyo.
Las características de la vivienda que nos permitan identificar la existen-
cia de barreras arquitectónicas, así como el nivel socioeconómico de la familia
y del paciente.
461
RIVERA • GARCÍA • SÁNCHEZ y COLS.
Otro aspecto por identificar es el gado de cobertura de necesidades del
paciente por medio de la valoración de redes de apoyo en las que se encuen-
tran la red familiar y social con aspectos estructurales y funcionales, aunque es
importante aclarar que la existencia de estas redes no significa que el paciente
se encuentre en estado de bienestar o que sus necesidades estén cubiertas. Este
aspecto es fundamental ya que se ha demostrado que los adultos mayores con
la presencia de redes de apoyo están en mejores condiciones fisicas y funcio-
nales.35
La mayoría de cuestionarios que abordan la función social en su totali-
dad suelen ser complejos, por lo que pueden tener una escasa utilidad en la
práctica cotidiana, sin embargo, resulta de gran importancia identificar las
condiciones sociales y presencia de redes de apoyo para poder brindar una
atención completa al adulto mayor con el único fin de favorecer su integridad
y adaptabilidad social.
Después de los 50 años es importante llevar una vida sana, por lo que
se hace necesario evitar todo tipo de adicciones, como fumar o ingerir con
exceso bebidas alcohólicas, realizar actividad fisica diaria, consumir una ali-
mentación saludable, mantener un peso adecuado, apego a los tratamientos y
asistir con frecuencia a controles médicos. Por otra parte, los familiares suelen
ser los cuidadores de los adultos mayores convirtiéndose en la primera red de
apoyo, aunque existe la posibilidad de que esta característica disminuya pro-
gresivamente como consecuencia de cambos sociales, económicos, culturales
y demográficos.
El médico familiar debe ser pionero de un enfoque de atención distinto
para los adultos mayores, con el que se retrase la desvinculación de la familia,
adulto mayor y equipo de salud. Esta atención radica en brindar nuevas opor-
tunidades de aprender, de establecer una adecuada interacción, mantener un
mejor conocimiento del contexto, con mejor comprensión del significado para
los pacientes de su salud, con la finalidad de elevar los niveles de participación
de los mismos, sin olvidar el enfoque preventivo característico de la atención
primaria y mejores sistemas de apoyo a favor del adulto mayor. Esta aten-
ción requiere de una mejor semiología que cubra con los mínimos estándares
que hagan mejorar la calidad de la atención. Es importante dejar claro que el
envejecimiento también se puede ver como la expresión de un contexto, por
lo que nuestros esfuerzos nos deben conducir a colocar al adulto mayor en el
centro de la atención y al médico familiar como socio, asesor y defensor de
sus intereses, procurando que éste entienda su salud, utilizando sus creencias,
pero verificando que lo ha entendido.
462
LA MEDICINA FA~llLIAR Y EL ADULTO MAYOR
La lucha debe ser constante, ya que sólo así lograremos impactar en la
salud de una población en envejecimiento como la nuestra, de tal manera que
permita hacer mucho con pocos recursos, con estrategias que aborden el ám-
bito preventivo y sea capaz de solucionar eventos agudos del adulto mayor
minimizando las repercusiones familiares y sociales, por esto el médico fami-
liar resulta ser el ideal para atender esta demanda social.
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adultos mayores en México Salud Pública de México 1 vol.49, suplemento 4 de 2007.

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Educación para la salud:
marco teórico y metodológico
Dr. Jorge Raúl Sánchez Fa vela, Dra. Virsíl Nerisa Sánchez Rodríguez

La modificación de la conducta individual para reducir el riesgo de enfer-

mar, o de mejorar la salud y el bienestar, es el objetivo común de las diferentes
concepciones de la salud y de las prácticas en la atención primaria de ésta;
destaca entre ellas la Medicina Familiar.

La medicina familiar, cuyo recurso humano fundamental es el médico

de familia y un equipo multidisciplinario, en donde sobresalen la enfermera
y la trabajadora social de atención primaria, asumen un enfoque hacia las
necesidades y demandas del individuo y su familia. Estos profesionales necesi-
tan nuevos conocimientos para desarrollar una educación para la salud más
efectiva y creativa. La adopción de comportamientos saludables debe tomar
en cuenta que las personas necesitan información sobre qué hacer y cómo
hacerlo. La información científica es necesaria para fomentar la aparición de
nuevas creencias, así como para mezclarse con las tradiciones culturales de
los grupos humanos. 1 El valor que la salud tiene para los individuos, en sus
comportamientos saludables que muestran, se relaciona con el incremento de
su motivación hacia el autocuidado y en su autorresponsabilidad respecto a
la salud.

Si se toma en cuenta esta realidad y conociendo que, por tradición, los

programas de educación para la salud se han centrado preferentemente en
trasmitir información, 2 los objetivos de este trabajo son proveer un marco
teórico y metodológico específico al médico familiar, de tal manera que le
SÁNcHEz FAVELA • SÁNcHEz RoDRÍGUEZ
permita mejorar la efectividad de las estrategias educativas en salud y optimi-
zar el proceso de comunicación en la educación para la salud dirigida hacia el
individuo, la familia y la comunidad, e identificar estrategias y procedimien-
tos metodológicos que propicien la adquisición de conductas protectoras y la
modificación de comportamientos no saludables.
ENFOQUES TEÓRICOS DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Para proponer un concepto de educación para la salud, en principio,
es conveniente ubicar a la educación en general como una dimensión de
la vida humana, es decir, todos somos sujetos de la educación, consciente
o inconscientemente, voluntaria o involuntariamente; sin embargo, cuando
la educación se sistematiza y conscientemente tiene una intencionalidad y
además la organizamos para lograr la intención propuesta, estamos hablando
de la educación como un proceso sistematizado, organizado e intencionado.
Por tanto, la educación para la salud se concibe como un proceso organizado y
sistematizado, con la firme intención de lograr cambios en los comportamien-
tos que influyen en la salud individual, familiar o en la comunidad.
La educación, como parte de las ciencias sociales y como elemento fun-
damental en el desarrollo de la sociedad, ha venido a dar brillo a la opaca
imagen que ésta ha mantenido con la salud, permitiendo, por lo tanto, un
nuevo horizonte de trabajo conjunto, especialmente en el terreno de la aten-
ción primaria. 3
Una disciplina que recientemente ha dado mayor .impulso a la atención
primaria a la salud ha sido la educación para la salud, la cual plantea que
mediante la creación de una conciencia crítica, reflexiva y participativa de la
comunidad, la atención a la problemática sanitaria y de otra índole se podrá
realizar si se buscan mejores alternativas de solución. Trabajar en el ámbito
de la educación para la salud, considerándola como un recurso que no sólo
afecta aspectos pedagógicos sino sociales, económicos y políticos, considera
una perspectiva de búsqueda participativa y espera obtener con ello no sólo
un desarrollo nacional o comunitario automático ni un cambio brusco en el
panorama de salud-enfermedad, sino la conciencia y participación colectiva,
ligada a procesos de transformación individual, familiar y comunitaria. Par-
ticipando como educador y educando en procesos transformadores ligados a
acciones y objetivos concretos como es la salud.
La salud no es tarea exclusiva de los profesionales, su repercusión, protec-
ción y fomento, es responsabilidad de todos los individuos que integran una
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EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
sociedad tanto en forma colectiva como en lo individual. Propiciar que se
asuma la responsabilidad ante la salud es una tarea educativa, pero no de una
educación para la salud pasiva y vertical, sino de una educación para la salud
que posibilite la toma de conciencia, que atienda no sólo a las enfermedades,
sino que se~ ocupe también de las condiciones y calidad de vida. Esta nueva
forma de hacer educación para la salud debe tomar en cuenta a todos los sec-
tores de la población.
La educación para la salud es un proceso que aborda no solamente la
transmisión de la información en salud, sino también el fomento de la mo-
tivación, las habilidades personales y la autoestima necesarios para adoptar
medidas destinadas a mejorar la salud; en ello se incluye la información que
se refiere a los factores de riesgo y comportamientos de riesgo, así como su
contraparte. La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas
incrementar su control sobre los determinantes de la salud y, en consecuencia,
mejorarla.
A partir de la década de 1960, desde el modelo desarrollista que se desple-
gó en toda América Latina, impulsado por la Organización Panamericana de
la Salud (OPS), se creó el concepto de educación para la salud como parte
de un proceso que abarcó todos los ámbitos del pensamiento de la época. El
principio del que se parte es que existe un saber K\rerdadero", producido y cus-
todiado por la comunidad científica que debe ser "inculcado" a la comunidad
ignorante. Este modelo tiene implícito en su visión las asimetrías entre unos
y otros, así como la utopía de la posibilidad de las poblaciones de evolucionar
linealmente desde el subdesarrollo hacia el desarrollo. La concepción desar-
rollista de la educación para el progreso; de los individuos y las poblaciones
hacia el reconocimiento social como horno consumens es trasladada al concepto
de saber sobre la salud. De esta manera se imponen conceptos como el de
bienestar, calidad de vida, progreso, atención médica, etc., propios de otras
sociedades y esquemas económicos.
Del mismo modo que en la pedagogía tradicional, en la educación para
la salud se fomenta una fuerte separación entre el educador y el educando,
dando al primero un rol activo y transformador; en cuanto al segundo, se le
considera como un receptor pasivo del saber. Esta ecuación se reproduce en
el concepto de educación para la salud en las figuras del médico y el paciente.
Paciente que, además de ignorar, suma a su malestar la "culpa" de la respon-
sabilidad de su situación. Estas ideas, que se replicaron desde los organismos
internacionales y locales en todos y cada uno de los programas específicos so-
bre enfermedades, han tenido la misma suerte para la salud que los programas
económicos; lejos de disminuir las brechas existentes y la inequidad entre ricos
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SÁNCHEZ FAVELA. SÁNCHEZ RODRÍGUEZ
y pobres, las profundizó. De la misma manera, la educación para la salud con-
siderada como la transmisión de un saber verdadero empuñado por un agente
"activo" del sistema hacia las poblaciones pobres y desconocedoras del qué
hacer para prevenirse de las enfermedades: lejos de reducir sus padecimientos,
las ha aumentado. El impacto esperado por el despliegue de las estrategias de
educación para la salud no ha sido el planificado, y no fue por la ignorancia
de la población, sino por un error formal en la consideración de los grupos
humanos como agentes pasivos, donde no se valora su experiencia como actor
social. En este marco, las estrategias de educación para la salud reprodujeron
la estructura hospitalaria marcada por la descontextualización entre el saber
requerido y la información transmitida, en el que se trasladó el rol de educa-
dor del médico a la enfermera.
Desde la década de 1980, fruto de las críticas y las evaluaciones del fra-
caso de estos enunciados, nace desde la pedagogía crítica el reconocimiento
de las diferencias culturales y las propuestas de encuentro de saberes como
una superación de los modelos anteriores, donde unos tienen todo por ense-
ñar y otros todo por aprender. Esta propuesta de encuentro no sólo hace al
reconocimiento del otro, sino a la construcción de problemáticas diferentes
que muestran las prácticas y representaciones de cada grupo social. Esto es
lo que se ha dado en llamar educación en salud. Esta nueva concepción no es
únicamente un cambio en la preposición, sino que da significado a las carac-
terísticas y tradiciones de los grupos sociales involucrados. De esta manera,
cobran sentido el reconocimiento de los problemas, sus determinantes, las
representaciones y prácticas implícitas, y así se hace posible la transformación
mediante la construcción colectiva de estrategias, acciones, imponiendo una
direccionalidad y permitiendo una evaluación colectiva. 4
La salud, o lo que se entienda por ella, de este modo no queda definida
a través de una abstracción, tampoco por un continuo que asocia necesaria-
mente los estadios más altos de la vida con la enfermedad. Salud es el re-
sultado de decisiones que la comunidad debe tomar respecto a su realidad
biológica y social, con o sin el asesoramiento profesional. Desde este lugar, la
educación en salud, más que transmitir información, debe ser el instrumento de
creación de las condiciones de posibilidad para que se pueda dar un encuen-
tro entre los saberes en juego, a partir de los cuales sea posible intervenir en
los problemas concretos que conspiran contra la salud, es decir, con la adap-
tación a la vida y al ambiente, la búsqueda de felicidad y una morbimortalidad
que posibilite la consecución de los ideales comunes de una comunidad y sus
proyectos singulares.
Para poder cumplir con este rol, los futuros educadores en salud deben
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EDUCACIÓN PARA LA SALUD: !\-1A.RCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
encarnar estas nuevas perspectivas teóricas, pero también convertirlas en ha-
bilidades que tienen que ver con romper con la dicotomía asimétrica entre
docente y alumno, lo cual conlleva un proceso pedagógico participativo, de
reconocimiento del saber del otro para operar en la construcción colectiva
de la necesidad y las estrategias para apropiarse de los satisfactores. 5
Sabemos que la salud es un producto social, resultado de la interrelación
entre el hombre y su ambiente, integrante del plan para el desarrollo social y
económico de cualquier nación y componente de la calidad de vida. Al seguir
estos conceptos, se reafirma que la educación para la salud es condición esen-
cial para toda acción en salud.
La educación fundamentada en una pedagogía participativa, constituye
. una estrategia útil para promover comportamientos y estilos de vida saludable.
Esta pedagogía, muy inspirada en el pensamiento de Paulo Freire, y desarro-
llada y perfeccionada en América Latina por educadores populares, teóricos y
prácticos, tiene como principios orientadores los siguientes:
• Énfasis en el desarrollo de capacidades, competencias y criterios: ini-
ciativa y recursividad, creatividad e imaginación, solidaridad y habilidad para
analizar y resolver problemas. Este énfasis explica el entendimiento de que la
entrega de conocimientos, en el proceso educativo, debe instrumentar trans-
formaciones profundas en los sujetos, desdibujando así el sentido del cono-
cimiento por el conocimiento.
• Recuperación de la experiencia concreta de la gente, de sus saberes,
actitudes y conductas, de sus percepciones e interpretaciones sobre los fenó-
menos, como punto de partida del proceso educativo y como insumas para la
reflexión. El cambio de comportamientos y prácticas de salud no se logra por
el simple contacto con el conocimiento científico, pues la gente no remplaza
mecánicamente unos conocimientos por otros, ni altera necesariamente un
comportamiento por efecto de un nuevo saber. Por eso, es importante develar,
ante todo, la lógica y sentido de las representaciones sobre conductas particu-
lares y ubicar el conocimiento nuevo dentro de la trama de racionalizaciones
que tiene la gente.
• Propensión a crear ambientes lúdicos para realizar los eventos educa-
tivos, de manera tal que se faciliten las manifestaciones espontáneas y la ex-
presividad natural, culturalmente determinadas. La didáctica debe favorecer
la recreación de una visión enriquecida de los problemas, en casos donde los
participantes puedan desarrollar su inventiva para solucionarlos.
471
SÁNCHEZ FAVELA • SÁNCIJEZ RoDRíGUEZ
• Horizontalidad en la relación pedagógica que implica redefinir el papel
del maestro para entenderlo como un facilitador del aprendizaje. Esto supone
que el maestro establezca relaciones simétricas y de diálogo, de confianza y
enriquecimiento mutuo, evitando a la vez la dispersión temática.
• Reconocimiento y uso de diferentes caminos para acceder al cono-
cimiento. En la realidad cotidiana el aprendizaje sensorial tiene una importan-
cia innegable, como lo. tiene el aprendizaje desde lo concreto. Lo importante
es avanzar, a partir de esas formas de captar la realidad, hacia explicaciones y
racionalizaciones que permitan internalizar el significado de lo que se aprende.
• Predilección por el aprendizaje centrado en problemas, como referentes
obligados para propiciar su análisis y búsqueda participativa de solución. Es
en ese proceso reflexivo donde se desarrolla la creatividad, el sentido de tra-
bajo en equipo y la capacidad para analizar y solucionar problemas.
• Preferencia por técnicas dialógicas, grupales y activas. Dialógicas, por
cuanto se trata de una pedagogía de la pregunta y porque el diálogo permite
desatar la palabra, paso inicial y obligado en un proceso creativo de partici-
pación; grupales, por cuanto se trata de fortalecer la solidaridad y la capacidad
de trabajar en grupo.
• Validación del aprendizaje adquirido, no en términos de cosas memo-
rizadas, sino de cambios de comportamientos y estilos de vida. 6
Favorecer una visión colectiva y compartida de lo que aspiramos en la
salud de la población, y de cuán mayores son las posibilidades para lograrla
con conductas saludables en lo individual y en lo social, enmarca gran parte,
si no todo, el contenido y las acciones de la educación para la salud. Vista ésta
como sistema, sus diferentes componentes deben interrelacionarse en función
de sus fines para conductas saludables y abandono de hábitos con riesgos o
daños para la salud.
La divulgación de temas y mensajes por los medios de comunicación es un
componente, pero necesariamente se requiere de acciones educativas directas
por parte de los trabajadores de la salud, en especial de médicos, enfermeras,
estomatólogos, psicólogos, entre otros profesionales. Toda acción educativa,
cualquiera que sea su campo u objeto, debe prepararse convenientemente para
su adecuada ejecución y mejores efectos; así también en la educación para la
salud. En las "acciones educativas directas" recordemos que se debe tener en
cuenta a quiénes van dirigidas, para evitar la pasividad de los receptores. 7
472
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
En la práctica, en relación con la educación para la salud, muchos pro-
fesionales se muestran reacios o poco interesados, aunque el médico familiar,
por lo general, muestra más interés y ocupación. Entre las causas que pueden
explicar esta situación está la falta de preparación para llevar a cabo esas ac-
ctones.
Educación en salud reclama un reconocimiento conceptual que implica
la incorporación de nuevos valores de intervención social, relacionados con la
promoción de la salud, que en todas las propuestas, desde Hipócrates hasta
nuestros días, la sitúan antes que los procesos patológicos se inicien. La hori-
zontalidad entre los diferentes actores involucrados, el reconocimiento de las
diferencias culturales, la diversidad de saberes y la posibilidad de elaborar los
problemas desde diferentes miradas que llevan aparejadas diversas estrategias
debe marcar el sentido de las acciones. Por lo tanto, cuando hablamos de edu-
cación en salud nos referimos a un proceso de construcción pedagógico con-
tinuo y extendido en el tiempo, que adopte comportamientos y hábitos salu-
dables, y no a la actuación sobre la inmediatez de los procesos patológicos.
Desde esta perspectiva, la institución educación toma una dimensión
que traspasa los intramuros y pone en juego la idea de comunidad educativa
para abarcar a la comunidad en general; pero, para acceder a la comunidad,
también es necesario un conocimiento del territorio, de ese espacio que a lo
largo de la historia se ha conformado, con sus movimientos y con sus marcas,
sus claros y sus oscuros. El territorio en el que la comunidad despliega su
vida cotidiana va tomando las características de la interacción social, donde
cobran importancia la historia, las representaciones sociales, los valores, las
estratificaciones. Elementos sobre los cuales posteriormente, en un proceso de
integración de saberes, se deben crear las estrategias de educación en salud. 8
Un tema importante por considerar en las propuestas de educación en
salud es el tiempo, que habitualmente en todo proyecto, se mide a priori. Los
periodos de construcción y apropiación de las nuevas representaciones para
verlas expresadas en prácticas requieren tiempos vivenciales, que en cada gru-
po humano tendrán dimensiones diferentes. Este tiempo humano es el de la
comunidad, el cual necesita ser reconocido también por las instituciones que
intentan llevar adelante la educación en salud para abordar la problemática
que ellas presentan. 9
Aun tomando en cuenta todo lo desarrollado, hace falta un paso más, y es
considerar en cada uno de los acontecimientos la multidimensión y compleji-
dad que implica a toda problemática social. Realidad que supera ampliamente
el ámbito local y reclama un posicionamiento que considere el contexto más
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SÁNCHEZ FAVELA • SANcHEz RoDRiGUEZ
global; ya que perder de vista las realidades que delimitan nuestro presente
llevaría nuevamente a repetir las limitaciones anteriores, ya no por el descono-
cimiento de lo particular, sino por la negación de la trascendencia de los deter-
minantes más universales. -
El desafio de la educación en salud, aún con escaso desarrollo, reclama
dos actividades complementarias: una, la de deponer las modalidades a que
han llevado los conceptos arcaicos a través de una nueva mirada de la salud,
la salud pública, la participación social en salud, el desarrollo·y·l~ educación
para la salud; la otra actividad es crear las condiciones de pos1bih~~d, do~de
los nuevos conceptos encuentren terreno fértil para la transformac10n social,
considerando la tensión existente entre la adaptación a la vida y al ambiente,
la búsqueda de felicidad y una morbimortalidad que permita lograr los ideales
de una comunidad y sus proyectos personales. 10
Proponemos la educación para la salud como un proceso de formación,
de responsabilización del individuo, a fin de que adquiera los conocimientos,
las actitudes y los hábitos básicos para la defensa y la promoción de la salud
individual y colectiva.
Para contribuir a mejorar el nivel de salud de la población, la estrategia
aborda necesariamente un amplio rango de factores determinantes de la salud,
que por su enfoque y diseño, debe llegar a toda la población. Esto de.fine la
importancia y la necesidad de perfeccionar la educación para la salud, sm aco-
modarnos a lo mucho que se haya hecho o que se viene haciendo.
El paso del concepto negativo de la salud a una visión positiva h~ co~~~­
cido a un movimiento ideológico, según el cual, las acciones deben Ir dmgi-
das a fomentar estilos de vida sanos, frente al enfoque preventivo que había
prevalecido hasta entonces. Paralelamente, se ha producido un camb5o termi-
nológico: de la tradicional denominación de "educación sanitaria" ah actual
"educación para la salud" (EPS). 11
La EPS, que tiene como objetivo mejorar la-salud de las personas, puede
considerarse desde dos perspectivas:
• Preventiva: capacitando a las personas para evitar los problemas de
salud mediante el propio control de las situaciones de riesgo, o evitando
sus posibles consecuencias.
De promoción de la salud: capacitando a la población para que pueda
adoptar formas de vida saludable. 12
474
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN TRANSICIONES Y ETAPAS
VULNERABLES
Desde el nacimiento y a lo largo de las diferentes etapas vitales (niñez,
adolescencia, juventud, madurez y senectud) las personas experimentan un
sinfín de situaciones, actividades y acontecimientos que producen sentimien-
tos positivos, satisfacción y bienestar junto a otros que provocan sentimientos
negativos, tensión, estrés y malestar. Se denominan transiciones o crisis psi-
cosociales (maternidad/paternidad, pérdida del trabajo o jubilación, duelo,
enfermedad o incapacidad en miembros cercanos a la familia, etc.) al conjunto
de acontecimientos vitales que requieren, por parte de la persona, elaboración
emocional, cambios significativos de su forma de vida e incluso de su propia
identidad, adaptación a un nuevo periodo o fase de su ciclo vital, etcétera.
Dependiendo de muy diversos factores personales y sociales, cada per-
sona los afronta de distintas maneras. Estas transiciones o crisis psicosocia-
les pueden producir reacciones y trastornos emocionales. Manifestaciones de
tipo físico (cefalea, dorsalgia..... ) o psicológico (depresión, ansiedad, etc.), se
acompañan de un aumento del riesgo de trastorno mental, y son causa y mo-
tivo muy frecuente de consulta al médico familiar.
La educación para la salud constituye una herramienta fundamental en
la atención a estos periodos de crisis, centrándose por una parte en la prepara-
ción anticipada, es decir, en capacitar previamente a las personas para afron-
tar los cambios, y por otra durante la transición, en la elaboración y manejo
de la propia situación, así como en la capacitación en autocuidados físicos
y emocionales. La falta de preparación previa dificulta la elaboración de las
consecuencias. 13
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN ESTILOS DE VIDA
En la actualidad, en nuestra comunidad, las principales enfermedades
y problemas de salud {diabetes mellitus, cardiovasculares, algunos cánceres,
VIH/SIDA, accidentes, etc.), se relacionan con determinados estilos de vida
y comportamientos (consumo de tabaco, alimentación desequilibrada, seden-
tarismo, consumo excesivo de alcohol, prácticas sexuales de riesgo, conduc-
ción arriesgada, relación negativa con una o con uno mismo y con la vida,
etc.) que son accesibles a la prevención y al control a través de la educación
para la salud y otras medidas. La disminución y el control de factores de riesgo
en ciertos sectores de la población y en personas concretas, pueden proporcio-
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SÁNCHEZ FAVELA. SÁNCHEZ RODRÍGUEZ
nar enormes beneficios en términos de promoción de salud y prevención de
enfermedades. 14
Capacitar a las personas para hacer elecCiones acertadas en sus estilos de
vida y desarrollar autocuidados constituye una estrategia fundamental, y para
ello la educación para la salud es un elemento imprescindible.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN ADULTOS
Además de las oportunidades de aprendizaje que ofrecen las institucio-
nes formales, las personas adultas también adquieren conocimientos sobre la
salud en grupos locales de autoayuda, en grupos comunitarios, en el trabajo
y en organizaciones no formales. También obtienen información -de manera
informal- a través de la televisión o anuncios publicitarios, o a través de sus
padres y amigos.
La educación es factor determinante en la salud; quienes están más pre-
dispuestos a tener mala salud no son únicamente los más pobres, sino los que
tienen el menor nivel de educación. Es más, la experiencia adquirida tanto en
países centrales, como en países dependientes, indica que la alfabetización y
los programas de educación no formal pueden conducir a mejorar la salud y el
bienestar general de modo significativo.
Contexto de la EPS en adultos
Desde que la Declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria de la
Salud (1978) y la Carta de Ottawa para el Fomento de la Salud (Ottawa 1986)
identificaron el papel esencial de la educación para la salud, ha habido un pro-
greso considerable en el mejoramiento de la salud mundial. Han disminuido
las enfermedades infecciosas y la mortalidad infantil. Más personas están me-
jor nutridas. Se tiene más acceso al agua limpia y la gente vive más tiempo
que antes, pero estos beneficios no se han repartido de manera uniforme. Han
estado acompañados de enormes retrasos en muchos sectores de la población.
La mayoría de los habitantes del mundo sigue viviendo en la pobreza; su situa-
ción habitacional es pobre, en condiciones desfavorables para la salud. Mucha
gente sigue sin tener acceso a los servicios básicos de salud. A pesar del pro-
greso en el control de ciertas enfermedades, siguen aumentando otras que son
contagiosas como el paludismo. De manera simultánea están surgiendo nuevas
enfermedades epidémicas. Las grandes desigualdades existentes en el acceso
al tratamiento de ciertas enfermedades tienen consecuencias fatales, especial-
mente para la gente con VIH/SIDA. En países industrializados, el incremento
476
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
de las enfermedades no transmisibles, tales como el cáncer, y el incremento de
los problemas crónicos de salud, del estrés y del consumo abusivo de dro-
gas, han frenado el progreso hacia la meta de "salud para todos''. Los países
dependientes también están experimentando un incremento de problemas de
salud relacionados con el estilo de vida, aunados al ya alto índice de enferme-
dades infecciosas.
....
Las enfermedades relacionadas. con el estilo de vida son la causa de 70
a 80% de las muertes en países desarrollados, y de aproximadamente 40% en
países en desarrollo. 15
La situación exige no sólo inversiones sostenibles en la infraestructura de
la salud pública, también requiere de nuevos enfoques de prevención y pro-
moción de la salud, mismos que incluyen el brindar acceso a la información
sobre la salud, estimular la participación en el control de medidas para la salud
y apoyar a las comunidades en el desarrollo de sus propios sistemas de salud.
Todas estas estrategias dependen mucho de la educación de personas adultas.
Sin embargo, a pesar de la urgente necesidad de desarrollar tales estrate-
gias para continuar la lucha por la "salud para todos", existe falta de volun-
tad para invertir en la infraestructura de la asistencia pública, en los servicios
básicos de prevención sanitaria y en la educación. Los países industrializados
están recortando considerablemente sus presupuestos en el campo de la salud,
y sus sistemas de salud se están privatizando cada vez más, dificultando aún
más el acceso a la asistencia pública a grandes sectores de la población. En
países en desarrollo, los servicios de salud y de educación han visto afectados
negativamente por la crisis económica, los programas de ajuste estructural y
la reducción de ayuda del extranjero.
Lo que se define como salud o enfermedad, como bienestar o malestar,
depende no sólo de factores individuales y biológicos, sino del entorno social
y cultural dentro del ·cual vivimos, trabajamos y nos relacionamos. Las dife-
rentes -culturas y subculturas tienen su propia manera de interpretar lo que es
la salud y lo que es la enfermedad.
Hoy en día, gran parte de la educación de adultos en el área de la salud
surge de una creciente concientización de las limitaciones de la medicina
alópata y del interés por la medicina alternativa. La gente ya no acepta sin
cuestionar el predominio de un solo modelo, ni la función del experto médico
como única fuente de sabiduría y conocimientos; cada vez más seguido so-
licita información sobre enfermedades específicas y manifiesta el deseo de ob-
tener datos acerca de las diferentes opciones terapéuticas.
477
SÁNCHEZ FAVELA. SÁNCHEZ RODRÍGUEZ
Si la salud es una estructura y un proceso social, los factores médicos
únicamente no pueden explicar qué nos enferma, ni qué nos cura. El medio
ambiente fisico y social en el que vivimos es igual de importante, si no es que
más. Dentro de los requisitos básicos están Cl acceso a agua limpia, vivienda y
víveres. Otros factores, tales como los recursos económicos, la situación social
y la participación política son igualmente importantes.
De lo anterior se deduce que los problemas de salud no pueden resolverSe
únicamente por intervención médica o por un cambio de comportamiento. Es
decisivo que la educación para la salud tome en cuenta los factores sociales,
ambientales y económicos que determinan la salud de la gente. La educación
para la salud necesita capacitar a las personas para que cambien estas condi-
ciones. Desde este punto de vista, la educación para la salud es un proceso
social y político imprescindible, así como un elemento básico de desarrollo
humano. En este sentido, el concepto de la educación para la salud abarca un
concepto más amplio: el de promoción de la salud con énfasis en la preven-
ción, y se concentra cada vez más en el aprendizaje y en el proceso de forta-
lecimiento de la autonomía.
El autocuidado y la autoayuda
Los problemas de salud que presenta el adulto y el anciano dependen
de su propia historia personal, por lo que en un sentido ideal, la prevención
de estos problemas debería iniciarse desde la niñez y continuarse durante las
siguientes etapas de la vida, por tanto, el autocuidado se aprende a lo largo
de la historia del individuo, por lo que el equipo de salud debe establecer pro-
gramas permanentes de educación para la salud, cuyo papel en las acciones
preventivas y curativas es fundamental, ya que establece entre sus metas pro-
pugnar por la elaboración de conocimientos y actitudes relacionadas con la
promoción y restauración de la salud del individuo en coparticipación con la
familia, la comunidad y el equipo de salud. En este sentido es importante se-
ñalar que se deben superar diversos problemas para lograr dichas metas, tales
como: heterogeneidad en las estrategias educativas, desigualdades evidentes
en el nivel socioeconómico, mitos, creencias y actitudes erróneas del individuo
en relación con su salud.
El autocuidado es indispensable para conservar la salud, de ahí que, tanto
el adulto como el senecto, deben poseer por lo menos cinco aptitudes individu-
ales muy específicas, las cuales son:
l. Aptitudes simples para el diagnóstico: evaluación del estado de salud a
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EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
través de la medición de signos vitales y autoexamen para la detección
oportuna de diversos padecimientos.
2. Aptitudes para el manejo de padecimientos agudos sencillos: remedios
caseros, automedicación, aplicación de primeros auxilios.
3. Aptitudes para la atención de enfermedades crónicas: control de hiper-
tensión arterial, diabetes mellitus, artropatías y osteoporosis.
4. Aptitudes para prevenir enfermedades y la promoción de la salud: ejer-
cicio, dieta, higiene corporal, evitar el alcohol y tabaco, estilo de vida
socialmente activo.
5. Aptitudes relacionadas con la información sobre la salud: qué hacer an-
tes de procurar atención médica, cómo obtener información sanitaria y
cómo obtener acceso a la atención formal.
Desde el punto de vista operativo el autocuidado consiste en:
Las personas deben cuidar de sí mismas.
• Las familias deben asistirse unas a otras.
• Los vecinos, amigos y comunidades deben proporcionar respaldo y ser-
vicios a quienes los necesitan.
• Las sociedades deben elaborar políticas de mejoramiento de la salud
que reduzcan las causas de las enfermedades y estimulen a los indi-
viduos a que asuman mayor responsabilidad.
• Los profesionales de la atención de la salud deben ayudar y alentar a los
individuos, a los integrantes de las familias y a otras personas a coope-
rar con ellos para fomentar la salud. 16
Por lo anterior, el proceso educativo se convierte en el elemento básico e
indispensable para el desarrollo de las potencialidades de las personas en tér-
minos de salud, para lo cual se debe considerar el sistema de valores, la cultura
y la motivación que tenganlos individuos y las comunidades respecto de
la salud. En este sentido, uno de los modelos más conocidos y utilizados en la
educación para la salud, es el de las creencias relativas a la salud, en el que se
plantea que una persona inicia acciones para evitar enfermedades, defenderse
de ellas o controlarlas cuando se percibe susceptible a ellas y cree que pueden
producirle consecuencias serias, y además puede evitarlas.
Aunque la acción comunitaria implica que las comunidades deben asumir
la responsabilidad de su propia salud, esto no quiere decir que se está dejando
479
SÁNCHEZ FAVELA • SÁNCHEZ RODRÍGUEZ
de exigir la atención del nivel político y del sector sanitario profesional. La
intercesión y la presión a favor del mejoramiento de la salud y de las políticas
para la salud eficaces son uno de los objetivos principales de la promoción de
la salud. La educación para la salud pública es responsabilidad del Estado.
Modelo andragógico
Se acepta que el ser humano tiene la posibilidad de aprender indepen-
dientemente de la edad. El aprendizaje está modulado por su experiencia
reflexionada, su participación activa y su autocontrol que debe tener de su
proceso de aprendizaje. La búsqueda voluntaria de información para elaborar
su propio conocimiento con la posibilidad de ponerlo en práctica, permite. al
adulto mantener la automotivación, la autogestión y la autoevaluación de su
propio aprendizaje. 17
Una didáctica para adultos es aquella que a partir de la práctica educativa,
se derive la transformación de la realidad, donde la búsqueda y la creatividad
tengan un papel centraL Ti~ne como sustento la necesidad de cambiar un saber
acrítico y alienado a un saber sintético, organizado y flexible, con la partici-
pación activa del educando en la vida social, reemplazando la recepción pa-
siva de contenidos por una recepción dinámica que interprete lo cotidiano
para superar las circunstancias. 18
En el modelo andragógico, la relación profesor-alumno debe ser de reci-
procidad, igualdad y democracia, y la experiencia de vida de la persona cons-
tituye el eje sobre el cual gira el proceso. El modelo andragógico se sustenta en
los siguientes postulados. 19
1) Tener conciencia de la necesidad de conocer y aprender.
2) Autoconcepto del que aprende: los educandos deben participar en el
diseño de planes de acción.
3) La experiencia del que aprende: se debe evitar que la experiencia del
educando se convierta en una barrera.
4) Disposición para aprender: los educandos están dispuestos a aprender
lo que les sea de utilidad práctica.
5) Orientación para aprender: los educandos aprenderán si el material de
aprendizaje se presenta dentro del contexto de aplicación de su vida
real.
6) La motivación constituye el elemento determinante del aprendizaje de
los adultos.
480
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
PROCESO DE COMUNICACIÓN Y LA EDUCACIÓN PARA LA
SALUD
La comunicación es un proceso en el que diferentes actores sociales e
institucionales (públicos y privados), teniendo como eje a la comunidad, diag-
nostican, planifican, producen, difunden y evalúan mensajes que proporcionen
conocimientos, forjan actitudes y provocan prácticas favorables al cuidado de
la salud compatibles con las aspiraciones de la comunidad.
La comunicación y educación en salud se constituyen en pilares funda-
mentales de las acciones de promoción y prevención en salud. Su alianza tiene
como finalidad lograr conocimientos, actitudes, comportamientos y estilos de
vida saludables en la población. Para maximizar sus resultados, se les vincula
con el uso de las tecnologías de la comunicación y la información (TIC) y
de los medios de comunicación, desde una perspectiva interdisciplinaria, am-
pliándose así las posibilidades educativas y de difusión.
La comunicación, la educación y la salud coinciden, y se encuentran en
la persona, la comunicación favoreciendo el desarrollo de comportamientos y
estilos de vida saludables a través de los medios de comunicación y la comu-
nicación interpersonal; la educación activando sus capacidades para el desa-
rrollo de las mismas y su ejercicio en la vida social, productiva, reproductiva,
política, creativa, cultural, etc.; y la salud creando las condiciones fisicas, men-
tales, sociales y ambientales para que esa persona pueda serlo y actuar como
tai.2°
El contexto de la comunicación masiva y la educación en salud
Es importante reflexionar sobre algunas características que dominan en
el campo de los programas de educación para la salud y los procesos de comu-
nicación; podríamos comenzar por una comparación entre los programas de
salud y los programas de comunicación. El diagnóstico, la planificación y la
ejecución en los programas de salud suelen ser procesos unidireccionales y
verticales. En un extremo están las organizaciones y los sistemas que generan
las acciones preventivas o correctivas, y en otro extremo los "receptores", los
"destinatarios" de esas acciones. Si trasladamos esto al terreno comunicacio-
nal, constatamos que hay algo que no anda bien: tenemos un polo generador
de decisiones o mensajes, y por otra parte un polo receptor, aparentemente
pasivo.
Sin embargo, el nuevo paradigma del desarrollo económico y social de los
últimos años -al menos en los textos de las grandes agencias de cooperación
481
SÁNCHEZ FAVELA • SÁNCHEZ RoDRíGUEZ
internacional- es que las comunidades deben ser protagonistas y gestoras de los
cambios que las afectan. Si es así, debieran del mismo modo ser responsables
del manejo de su salud. Y en consecuenc~a, de su propia comunicación.
Ningún programa de salud que pretenda abarcar a sectores sociales cada
vez más amplios puede siquiera pensarse al margen de la comunicación. La
comunicación es imprescindible para ganarle tiempo al tiempo, para recuperar
el tiempo perdido, para resolver a contrarreloj la gravísima situación que se
vive -y se muere- en el terreno de la salud materno-infantil, de la salud rural,
de la salud en poblaciones urbanas marginales.
El tipo de comunicación que más hemos empleado en los programas de
salud en los países latinoamericanos -y en el Tercer Mundo en general- es
la comunicación masiva, o más bien, la información masiva, puesto que se
produce en un solo sentido y no considera una reacción o retorno de parte del
receptor (concebido como un destinatario terminal, pasivo e inactivo).
El uso de los medios de información masiva (y pasiva) responde al sen-
timiento de urgencia que nos embarga. El acceso a la televisión, a la radio o
a la prensa nacional aparece como una necesidad absoluta cuando se trata de
realizar, por ejemplo, grandes campañas de vacunación o de prevención del
SIDA. El poder de convocatoria de los medios de información nos hace, de
algún modo, sustituir las necesidades de la educación para la salud y pensar
en la comunicación en términos a corto plazo, y no a mediano Y largo plazo,
como debiera ser. Si pretendemos resolver en el futuro los problemas que hoy
nos afligen, no es suficiente la eficiencia para convocar, reunir o provocar
grandes concentraciones de niños y madres que nos permitan aplicar "sobre"
ellos algunas medidas que sabemos necesarias y urgentes. Es imprescindible
lograr, más allá de esas grandes fiestas de vacunación de los días domingo, un
compromiso consciente de las comunidades y de las organizaciones sociales.
El compromiso de las comunidades implica por una parte la participación
de éstas en todo el proceso de diagnóstico, planificación y ejecución de los
programas, y por otra,· el fortalecimiento de las organizaciones sociales, de
modo que se constituyan en interlocutores válidos y con poder suficiente para
convertirse en parte activa en la planificación e implantación de la estrategia
de salud. 21
Los objetivos de participación y de fortalecimiento organizativo no pue-
den alcanzarse si no se ponen en práctica acciones creativas. Si encaramos la
participación y la organización como procesos, debemos pensar en la comuni-
cación también como un proceso interactivo.
482
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: l'vlARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
La comunicación es un proceso que tiene su especificidad propia, que la
distingue de la información, cuyos objetivos son puntuales e inmediatos.
En la perspectiva de la participación comunitaria es fundamental dife-
renciar las acciones de difusión de la información relativa a la problemática
de salud, de las de educación, que es imprescindible emprender en la tarea de
estimular un definitivo crecimiento de la conciencia popular sobre el tema.
La difusión de la información y la comunicación educativa no son exclu-
yentes, sino actividades complementarias en el trabajo comunicacional, de tal
modo que las acciones que tiendan a dar prioridad a la primera sobre la se-
gunda adolecerán de las limitaciones que se han constatado en años recientes
en el marco de los programas y campañas de salud.
Existe la tentación de sobrevalorar el impacto de las acciones de difusión
a través de los medios de comunicación, porque ese impacto se mide en térmi-
nos cuantitativos y en una perspectiva coyuntural. Sin embargo, si la intención
es fortalecer la capacidad de las propias comunidades en el manejo de su salud,
deberíamos equiparar los recursos invertidos en las actividades de difusión
masiva, a los que se invierten en los niveles comunitarios: comunicación par-
ticipativa, comunicación horizontal, comunicación dialógica, comunicación
comunitaria, comunicación popular o comunicación alternativa. No importa
el nombre a condición de que comprendamos sobre su pertenencia al campo
comunitario. Los resultados de los programas de comunicación participativa
no pueden ser medidos en .el corto plazo porque las evaluaciones tendrían
como eje factores cualitativos y no solamente cuantitativos.
Hay diferencias sustanciales de procedimiento entre las actividades de
difusión y las de comunicación alternativa. Estas diferencias implican el empleo
de recursos distintos o por lo menos en diferentes proporciones y en distinta
dirección. Las actividades de difusión dependen en mayor medida de los recur-
sos económicos, mientras que las acciones de comunicación educativa impli-
can fundamentalmente la inversión en recursos humanos. En las campañas de
difusión y diseminación, la tecnología tiene un rol preponderante, mientras
que en los procesos de comunicación alternativa la tecnología es secundaria.
En los niveles comunitarios las nuevas tecnologías de información no son
suficientes por sí solas para motivar, generar el crecimiento de la conciencia
crítica y producir cambios de comportamiento duraderos. Otras prácticas
innovadoras intervienen, entre las que es importante mencionar los micro-
medios de comunicación alternativa: los audiovisuales, el periódico mural, el
rotafolio, las actividades lúdicas, el foro-casete, y otras técnicas de apoyo -que
483

SÁNCHEZ FAVELA • SÁNCHEZ RoDRÍGUEZ
no deben ni absolutizarse ni mitificarse- intervienen en procesos de capacit-
ación de líderes naturales y dirigentes comunitarios. Estas acciones culminan
cuando las propias organizaciones sociales_o comunitarias desarrollan capa-
cidades básicas de expresión y comunicación acerca de los problemas que las
afligen, en este caso en el campo de la salud.
Desde esa perspectiva, la comunicación para la salud deja de ser una
responsabilidad concentrada en las instancias del gobierno o de los organis-
mos internacionales especializados. Se enriquece la pluridireccionalidad de la
comunicación, y naturalmente de los contenidos, mediante la participación de
organizaciones sindicales, grupos de base, instituciones no gubernamentales y
las comunidades urbanas y rurales mismas.
El desarrollo de la actividad comunicacional alternativa tiene, entre otras
ventajas, la posibilidad de responder mejor a los contextos culturales espe-
cíficos que, con frecuencia, no son tomados en cuenta por las campañas de
información que se organizan a partir de los centros urbanos. Estas campañas
están, en muchos casos, más cerca de la publicidad que de las necesidades de
educación.
La comunicación interpersonal
Existen varios conceptos de la comunicación; para fines educativos es
conveniente entender a la comunicación como el proceso mediante el cual
los seres humanos condicionan recíprocamente sus conductas en la relación
interpersonal_22 Es evidente que en este proceso tiene un papel importante el
lenguaje. También es conveniente entender a la comunicación como el pro-
ceso de interacción social que se produce como parte de la actividad humana
y puede ser definida así: 23 "Es una negociación entre dos personas, un acto
creativo. No se mide por el hecho de que el otro entienda exactamente lo que
uno dice, sino porque él también contribuya con su parte, ambos cambien con
la acción. Y cuando se comunican realmente, lo que forman es un sistema de
interacción y reacción bien integrado".
Algunos autores24 ofrecen sugerencias útiles para hacer más eficaz la co-
municación interpersonal (cara a cara) que se utiliza en las consultas médicas,
en las visitas de terreno, en las dinámicas familiares, etcétera. Éstas son: comu-
nicación clara y directa, mirar a los ojos de quien nos habla, prestar atención
al otro, explicar a los interlocutores el porqué se desea que hagan lo que se les
pide y abrirle espacio para expresarse a todos los participantes en la comuni-
cación. La adecuada comunicación requiere ambiente tranquilo y agradable,
con privacidad suficiente y disponibilidad de tiempo.
484
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
La educación se puede realizar en forma individual y grupal, nunca una
forma excluye a la otra, son complementarias; dentro del ámbito de la edu-
cación para la salud se emplea educación por medio de la comunicación indi-
vidual en el c?n~ultorio ~urante la e~trevista médico-paciente, donde se adapta
a las caractensttcas prop1as del paciente, .enfermedad, contexto y familia.
. En e~te tipo de comunicación se refuerza la interacción médico-paciente,
siendo ast una educación eficaz pues se realiza una evaluación de las necesi-
dades de aprendizaje del paciente y de la familia. Esta evaluación determina
no sólo aquello que hay que aprender, sino también la mejor manera de ob-
tener _ese aprendi:aje. El apre~dizaje es más eficaz cuando se adapta a las
neces~dades espectficas del paciente, a sus valores religiosos y culturales, a la
capactdad de lectura y de lenguaje, y cuando se produce en el momento ade-
cuado del proceso de atención. 25
Entonces al realizar una asesoría personalizada estructurada en el consul-
torio d~ medicina ~amiliar se explota la facilidad de la comprensión por parte
del paciente, constituye un momento para informarle sobre las implicaciones
de ~u padecer, jerarquizando los requerimientos terapéuticos, y motivándo al
paCiente a que elija la mejor decisión para asumir con responsabilidad su cui-
~ado diario; cre~r la bidireccional para que el paciente no sólo sea receptor,
smo que pueda mterrumpir y opinar en cualquier momento, entonces así la
educación por medio de la comunicación interpersonal (cara a cara) toma un
lugar prioritario y protagónico en la atención integral del paciente dentro del
consultorio de medicina familiar.
La educación mediante la comunicación masiva (ECM) se trasmite de
manera indirecta, y no incluye una respuesta o reacción por parte del recep-
tor, pueden estar unidos por medios tecnológicos: televisión, radio, periódico,
carteles, Internet, teléfono, en un espacio y un tiempo no determinado Esta
educación por medio dela pasividad ha tratado de sustituir a la comunicación
educativa individual, dado que es más económica, de corta duración, de fácil
acceso y masiva. Sin embargo, por si sola, no es suficiente para crear un cam-
bio, tomar decisiones propias basadas en una mentalidad crítica y tampoco
produce cambios duraderos.
En cu~nt? ~la comunicación grupal, ésta se da dentro de grupos de apoyo
donde los mdtv~duos comparten una misma enfermedad y mismos objetivos,
con contextos diferentes. Donde intervienen personajes capacitados en el área
de la salud, tratando de crear una comunidad participativa.
Para que la comunicación en la educación tenga éxito se deberá iniciar
485
SANCHEZ FAVELA • SÁNCHEZ RODRÍGUEZ
con la educación individual para generar una conciencia critica para que el pa-
ciente tome las decisiones más apropiadas, y mantenerla reforzada por medio
de la comunicación grupal y masiva.
Estrategias para facilitar la comprensión y el recuerdo de los
mensajes de salud
La memoria es "un proceso socialmente condicionado de acumulación,
conservación y reproducción de experiencias y conocimientos," 26 por lo que
la retención y reproducción de los mensajes de salud está condicionado por la
postura del individuo, sus intereses y las características que presente la infor-
mación.
Es condición esencial para la retención en la memoria la comprensión
del mensaje y el interés por el mismo. A. Petrovski27 plantea una serie de re-
comendaciones para disminuir el olvido de un material: lograr buena moti-
vación hacia el material, al pasar de un material a otro, es necesario hacer una
pequeña pausa; la parte importante del mensaje no debe ubicarse en el medio
de él, para evitar influencia interferente de la inhibición proactiva y retroactiva
y calidad de retención del mensaje, que está determinada por nivel de partici-
pación de la persona en la tarea.
También hay condiciones cuya observación se constituye en estrategia
para facilitar la comprensión y el cumplimiento de los mensajes de salud.28
• Presentar el mensaje de manera inteligible, evitando la "jerga" técnica.
• Dar nociones elementales de salud.
• Ilustrar la información con ejemplos cercanos al individuo, a la gente
que se dirige los mensajes.
• Comprobar si los mensajes son entendidos a través de preguntas.
• Garantizar que el mensaje responda a necesidades sentidas por el indi-
viduo o los grupos a que va dirigido.
• Usar palabras y frases cortas.
• Utilizar categorías explícitas y claras.
• Repetir.
• Dar normas específicas y concretas de cómo llevar a cabo las conductas
de salud.
• Mostrar una actitud amistosa y cercana.
• Utilizar métodos educativos bidireccionales que enfaticen el carácter de
diálogo y acuerdo.
486
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
Estas condiciones permiten adoptar, fortalecer, enriquecer o modificar
positivamente, en forma consciente e informada, conocimientos, actitudes y1
o comportamientos con el propósito de establecer estilos de vida saludable.
Este proceso puede ser interpersonal, grupal o masivo.
El consejo en la consulta de medicina familiar
La labor de aconsejar se basa ante todo en la capacidad para comunicar y
establecer relaciones, ayudar a las personas a comprender lo que pueden hacer
por medio de sus propios esfuerzos, para mejorar su modo de vivir y para
evitar la enfermedad. 29
Mediante los consejos se impulsa a las personas a pensar en sus pro-
blemas y llegar así a un mayor conocimiento de sus causas y tomar medidas
de solución. Sus principales características son:
l. Dar consejo significa dar a elegir, y no forzar a las personas.
2. Los consejeros muestran preocupación y actitud comprensiva.
3. Tratar de comprender el problema tal como lo ve la persona afectada, y
escucharlo atentamente.
4. Los consejeros deben desarrollar empatía (comprensión-aceptación)
por los sentimientos de una persona, y no pena o piedad.
5. Los consejeros ayudan a las personas a pensar en todos los factores
que intervienen en sus problemas, y las animan a elegir la solución más
apropiada en su situación.
6. Todos pueden ser consejeros, lo importante es que estén dispuestos a es-
cuchar con atención, y a animar a las personas a que asuman la mayor
responsabilidad posible en la solución de sus propios problemas.
El consejo es una modalidad con la que se puede promover la salud y la
prevención de enfermedades, para lo cual no debemos olvidar recomendacio-
nes metodológicas tales como, asegurar que las personas entiendan la relación
entre comportamiento y salud, implicar a los sujetos en la identificación de los
factores de riesgo y de protección, ser modelo adecuado de comportamiento,
realizar un seguimiento continuo de los progresos del sujeto e implicar emo-
cionalmente al resto del personal del equipo de salud.
AsPECTos METODOLÓGicos
La instrumentación metodológica del proceso educativo se subordina al
enfoque teórico que sobre educación, conocimiento y aprendizaje asuma el
487
SÁt'l"CHEZ FAVELA • SÁNCH.EZ RODRÍGUEZ
profesional de la salud y deberá respaldarla, al menos desde las siguientes
cuatro dimensiones de trabajo. 30
l. Tipos de intervención
2. Áreas de intervención
3. Contenidos por trabajar
4. Metodología de trabajo
Tipos de intervención en educación para la salud
En los últimos años se ha avanzado en la clasificación y sistematización
de los diferentes tipos de intervenciones en este campo. Los cuatro tipos más
frecuentes de intervención desde la atención primaria de salud son:
Consejo/información: es una intervención breve que se dirige a usua-
rios, aprovechando una consulta profesional, de demanda o programada.
Educación individual: serie organizada de consultas educativas pro-
gramadas y pactadas entre profesional y usuario.
Educación grupal o colectiva: serie de sesiones programadas, dirigidas
a un grupo de pacientes, usuarios o colectivos, con la finalidad de mejorar sus
capacidades para abordar determinado problema o tema de salud. También se
incluyen intervenciones dirigidas a colectivos de la comunidad para aumentar
su conciencia sobre factores sociales, políticos y ambientales que influyen en
la salud.
Promoción de salud: aborda las capacidades de las personas y también
su entorno social e influye en el tema de salud de que se trate. Además de la
educación para la salud, incluye otros tipos de estrategias: información y co-
municación a través de los medios de comunicación sociaL acción social y
medidas políticas, técnicas o económicas.
Areas de intervención
Poco a poco también se han sistematizado y ampliado las áreas de inter-
vención. Las tres áreas de intervención más frecuentes en educación y promo-
ción de salud son:
Problemas de salud: especialmente procesos crónicos, como diabetes,
EPOC, o enfermedades cardiovasculares o artrosis, pero también procesos
agudos o de media duración, como lumbalgias.
488
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
Estilos de vida: como alimentación, ejercicio fisico, manejo del estrés,
gestión de riesgos y otros.
Transiciones vitales: como la infancia y adolescencia, maternidad opa-
rentalidad, menopausia/ madurez, envejecimiento, etcétera.
En el documento de la Unión Internacional de Educación y Promoción
de Salud (UIPHES) los puntos destacados de evidencia en intervenciones de
promoción de salud son: envejecimiento, salud mental, grupos excluidos, en-
fermedad cardiaca, tabaco, alcohol, drogas, alimentación y lesiones y acciden-
tes. En el mismo documento se citan los casos prioritarios de intervención: los
centros de enseñanza, los servicios de salud y los lugares de trabajo.
Contenidos por trabajar
Es evidente el avance en el modelo biopsicosocial, tanto a la hora de ana-
lizar las necesidades como de intervenir en educación y promoción de salud.
Se ha pasado de trabajar contenidos exclusivamente informativos (p. ej., qué
es la diabetes, síntomas, diagnóstico y tratamiento) a incluir distintos aspec-
tos psicosociales relacionados con la toma de decisiones, la aceptación de la
enfermedad o el apoyo social. Los siguientes puntos tienen como propósito
profundizar en los contenidos con un enfoque holístico:
Desarrollar una nueva visión del tema en su globalidad: nombres de
proyectos que indican esta mejora: de "Conocimientos y cuidados en la dia-
betes" a uVivir con la diabetes", de "La menopausia" a "Mujeres en la ma-
durez", de u Preparación para el parto" a "Educación maternal", de "Cuidar"
a "Cuidar y cuidarse", etcétera.
Ampliar los bloques de contenidos por trabajar sobre cada tema: requiere
profundizar en los temas que ya se vienen trabajando (medidas terapéuticas y
de autocuidado, cambios en el estilo de vida, etc.) y generalizar el trabajo sobre
otros bloques de contenido que aún se trabajan en menor medida (aceptación de
la enfermedad, prepararse para el cambio, esta etapa de mi vida, etc.). Posibles
bloques de contenido para cada área de intervención podrían ser:
Bloques de contenidos en educación para la salud grupal:
Problemas de salud
• Aceptación de la enfermedad.
• Manejo de las medidas del tratamiento.
• Planificar y llevar a cabo su propio plan.
489
SÁNCHEZ FAVELA. SÁNCHEZ RODRÍGUEZ
Estilos de vida
• El propio estilo de vida y posibles cambios.
• Preparase, planificar y llevar a cabo el cambio.
Consolidar el cambio.
Transiciones vitales
• La etapa vital: elaborar y asumir esta etapa.
• Recursos y medidas para afrontarla.
• Un plan hacia delante.
Profundizar más en los contenidos psicosociales, incluyendo conteni-
dos de desarrollo personal: cuando nos referimos a la capacitación de las per-
sonas en educación para la salud para afrontar problemas de salud, hablamos
de desarrollo personal: planteamiento educativo del desarrollo personal, o sea,
se trata del aprendizaje y potenciación de recursos y habilidades personales
para afrontar la vida. Algunos aspectos del desarrollo personal necesarios para
el enfrentamiento de problemas o temas de salud constan de:
Aspectos sociales
• Modelos socioculturales.
• Recursos y servicios.
• Apoyo social.
• Entorno próximo.
Aspectos personales
• Identidad personal, etapa vital y proyecto de vida.
• Habilidades personales: manejo de emociones y toma de decisiones.
• Actitudes, valmes y creencias respecto al tema.
• Relaciones interpersonales.
• Habilidades sociales: comunicación y manejo de conflictos.
Metodología de trabajo
La metodología de trabajo en la educación grupal ha mejorado mucho en
años recientes. De un planteamiento de educación igual a información, que
podríamos sintetizar en el modelo charla, se está avanzando a un modelo de
educación participativa, que incluye diferentes sesiones educativas, en las que
se pretenden y logran resultados no sólo cognitivos, sino de aptitudes prácti-
cas. El enfoque participativo, basado en las teorías del aprendizaje autónomo,
que entendemos comparte claves con otros enfoques pedagógicos o más so-
cioeducativos, o más psicoeducativos; algunas características de este enfoque
son:
490
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
De informar a educar: se trata de profundizar en la reflexión sobre el
concepto de educación. Educar no es informar y tampoco persuadir. Su fi-
nalidad no es que se lleven a cabo comportamientos definidos y prescritos
por el "experto", sino facilitar que las personas desarrollen aptitudes, que les
permitan tomar decisiones conscientes y autónomas sobre su propia salud,
abordando los factores relacionados con los comportamientos en salud.
De enseñar a aprender: se trata de avanzar o profundizar en el logro de
aprendizajes con sentido o significativos: la persona aprende desde su propia
experiencia, sus vivencias, motivaciones, preconceptos y modelos cognitivos,
elaborando nuevos conocimientos o reorganizándolos y modificándolos ante
las nuevas informaciones o experiencias que se producen en el proceso de
enseñanza/ aprendizaje.
De la charla a las técnicas educativas grupales activas y participativas:
avanzar en este punto requiere profundizar en la combinación de diferentes
tipos de técnicas útiles a los propósitos educativos, estilos de aprendizaje y
participación de las personas del grupo.
El educador o la educadora: de rol de experto a rol de ayuda: esto supone
desarrollar más reflexiones, actitudes y habilidades para profundizar en un
rol de facilitación, de ayuda y apoyo. Para ello, son útiles algunas actitudes
básicas (congruencia, aceptación, valoración positiva o estima por las otras
personas y empatía) y otras más concretas que se relacionan con un clima
tolerante, más que defensivo, en aula.
Las habilidades útiles incluyen también algunas que son más generales
y otras más concretas. Entre las primeras destacan: comprensión empática,
escucha activa, asertividad, comunicación interpersonal, autocontrol emocio-
nal, manejo de conflictos y negociación. Entre las segundas se podrían re-
señar: resumir y devolver al grupo los cuestionamientos con el propósito
de problematizarlos, ayudar a pensar, conducción de reuniones, conducción de
grupos, manejo de discusiones y distintos tipos de técnicas educativas, recur-
sos y materiales educativos. Las actitudes y habilidades de quien educa, así
como las técnicas utilizadas, deben adaptarse a la dinámica y etapas de evolu-
ción del grupo (inseguridad, exposición, confrontación, pertenencia). 31
Del trabajo incidental al trabajo programado: programar deútllada-
mente cada una de las etapas del proceso educativo, ello permitirá obtener
mejores resultados y utilizar los recursos de manera más adecuada,
491
SÁNCHEZ FAVELA. SÁNCHEZ RODRÍGUEZ
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO

Las etapas de la programación educativa son:

La educación busca el desarrollo de las capacidades humanas para for-
mar una persona plena. Este desarrollo adquiere un doble movimiento, el de
• Análisis de la situación.
extraer, sacar, desplegar del interior de la persona sus grandes potencialidades
Propósitos y contenidos.
y el de conducirlas para lograr una personalidad completa en sus diversas di-
• Metodología.
mensiones humanas.
• Evaluación.
Mario Kaplún 33 agrupa los modelos educativos de acuerdo con tres
A veces se pueden detectar mejor las necesidades educativas biopsico-
perspectivas pedagógicas: pedagogía transmisora, pedagogía persuasiva con-
sociales en el análisis de la situación. En general, no se trata de realizar una
ductista y pedagogía problematizadora o cogestionaria. Dicho de otro modo
costosa investigación que proporcione información exhaustiva, sino de un
se definen como pedagogía que pone énfasis en los contenidos, en los efectos
diagnóstico inicial que sirva de base para la programación educativa. Hay que
y en el proceso educativo. Las dos primeras se llaman exógenas, es decir, que
tener en cuenta que la utilización de una metodología problematizadora y
está fuera del sujeto educando, externo a él; la última, en cambio, es calificada
participativa durante el proceso educativo proporciona una información con-
como endógena y está planteada desde y a partir del sujeto educando.
tinua sobre las necesidades, demandas, problemas, motivaciones, intereses y
comportamientos del grupo y de los factores relacionados. El análisis de la
La pedagogía transmisora es la que pone énfasis en los contenidos y corres-
situación está, por tanto, reelaborándose día a día, y la programación debe ser
ponde a la educación bancaria. Esta pedagogía plantea una educació~ en la
lo suficientemente flexible para adaptarse a las necesidades del grupo en cada
cual los conocimientos transmitidos por el educador deben ser memonzados
momento. Otras veces, se trata de ampliar los propósitos de aprendizaje para
y aprendidos por el alumno. ''Los ejes del método son el profesor y el texto,
abordar esas necesidades y profundizar en el abordaje biopsicosocial de los
los programas de estudio son amplios y basados en los conceptos que la fuente
contenidos. En otras ocasiones el avance consiste en diseñar precisamente las
emisora considera importantes. Se da muy poca importancia al diálogo y la
sesiones educativas para alcanzar los propósitos, partiendo de su experiencia
participación y se premia la buena retención de los contenidos". En este caso
y combinando un abanico de distintos tipos de técnicas educativas y recursos
el educando es situado como objeto depositario de información.
didácticos para atender a los diferentes objetivos y estilos de aprendizaje. Se
puede también avanzar en definir instrumentos para evaluar los resultados, el
La pedagogía persuasiva conductista o del adiestramiento, es la que pone
proceso y estructura. En todo caso, en este planteamiento metodológico, la
énfasis en los efectos. Su principal objetivo es moldear la conducta de los edu-
programación inicial es sólo una hipótesis de trabajo. Tras la programación ini-
candos, según cánones preestablecidos. El alumno debe responder a las con-
cial se trata de reprogramar y ajustar al grupo en el transcurso de las sesiones.
ductas deseadas por el educador. El objetivo es que el educando lo haga, y al
ser establecidos los objetivos de manera específica y rígida por el programador,
el educando se acostumbra a ser guiado por otros; el método no favorece el
INSTRUMENTACIÓN DIDÁCTICA desarrollo del raciocinio, sólo valora los resultados, no se promueve la partici-
pación, la autogestión y la toma autónoma de decisiones.
Las reflexiones que aquí se plantean tienen como base un enfoque de
la educación capaz de incidir en las condiciones de la gente para su propia La pedagogía problematizadora pone énfasis en el proceso educativo.
transformación. Esta pedagogía no se preocupa tanto en la materia por comunicar, ni en los
efectos en términos de comportamiento. El objetivo principal es más bien que
La educación es un derecho para todas las personas, hombres y mujeres, el educando piense por sí mismo y que a partir de ese pensar parta la ac-
de todas las edades. La educación es capaz de ayudar a garantizar un mundo ción transformadora· de su realidad, destacando la importancia del proceso
más seguro, más sano, más próspero y ambientalmente más puro, y que simul- de transformación de la persona y de las comunidades. "La educación pro-
táneamente contribuye al progreso social, económico y culturaL La educación blematizadora, ya no puede ser el acto de depositar, de narrar, de transferir o
es una condición indispensable, aunque no suficiente, para el desarrollo per- de transmitir conocimientos y valores a los educandos, meros objetos, como lo
sonal y el mejoramiento social. hace la educación bancaria, sino ser un acto cognoscente. "34

492
493
 SÁNCHEZ FAVELA • SÁNCHEZ RODRÍGUEZ
La educación para la salud designa las ocasiones de aprendizaje delibe-
radamente puestas en marcha para facilitar los cambios de comportamiento
con vistas a alcanzar un objetivo determinado con anticipación. Tal proceso
ayuda a los individuos y a los grupos a tomar conciencia de los problemas que
pueden constituir una amenaza a su calidad de vida y los incita a crear y a
reivindicar condiciones favorables a su salud.
Además "la educación para la salud es un proceso planificado y sistemáti-
co de comunicación y de enseñanza-aprendizaje orientado a facilitar la adqui-
sición, elección y mantenimiento de las prácticas saludables y dificultar las
prácticas de riesgo". 35
En este contexto la educación para la salud es una estrategia fundamental
para la p ·omoción de la salud y, específicamente, para promover comporta-
mientos y, por tanto, estilos de vida saludables en la población. En un sentido
amplio "la educación para la salud es toda actividad libremente elegida que
participa en un aprendizaje de la salud o de la enfermedad, es decir, es un
cambio relativamente permanente de las disposiciones o de las capacidades
del sujeto. Una educación para la salud, eficaz, puede así producir cambios
a nivel de los conocimientos, de la comprensión o de las maneras de pensar;
puede influir o clarificar los valores; puede determinar cambios de actitudes
y de creencias; puede facilitar la adqui~ición de competencias; incluso puede
producir cambios de comportamientos o de modos de vida. 36
El aprendizaje es concebido como un proceso de reflexión-acción por
parte del alumno al interior del colectivo. Las relaciones entre profesor-alumno
son concertadas, así como los deberes y derechos compartidos. Los conteni-
dos deben ser dinámicos y cambiantes, el método por utilizar es participativo,
Ylo más importante que produzca cambios mesurables en sus comportamien-
tos saludables en el grupo y1o comunidad de intervención.
Antes de iniciar cualquier intervención de tipo pedagógico en una in-
distinta población, debemos entender la concepción teórica de los elementos
didácticos que la sustentan; para que de una u otra manera sepamos intervenir
adecuadamente.
La didáctica ha tenido muchos autores que han tratado de definirla, pero
para nuestro caso, es conveniente procurar de entenderla claramente y con una
visión global, como la estructura y la dinámica de los sistemas de enseñanza-
aprendizaje institucionalizados, en sus diferentes niveles de organización, y
atendiendo al conjunto de dimensiones y variables que se manifiestan en ellos.
Que a su vez se puede complementar como la disciplina que explica los pro-
494
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
cesos de enseñanza y aprendizaje para proponer su realización consecuente
con las finalidades educativas.
En otras palabras, la didáctica es la disciplina que nos va a ayudar a in-
tervenir en un determinado grupo en diferentes esferas, dimensiones, procesos
y niveles de organización, y donde se plantea una estructura de enseñanza-
aprendizaje para su consecución, como principal elemento de la misma.
La didáctica se va a centrar en las relaciones del profesor con el alumno
a todo nivel y, para nuestro caso, las relaciones de los profesionales de la salud
con la población, en un contexto de intervención clara, donde vamos a pro-
ponerles elementos con el propósito de que elaboren conocimientos saludables
y consecuentemente mejorar su calidad de vida. En este contexto y de acuerdo
con la experiencia planteamos las siguientes reflexiones de orden operativo,
tratando de dar respuesta a la interrogante de cómo elaborar un curso o más
bien, qué elementos se deben considerar en el planeamiento de cualquier cur-
so o programa educativo, partiendo de la premisa fundamental de que lo más
importante desde nuestra perspectiva es lo que el alumno hace para elaborar
de manera autónoma su propio conocimiento, por lo que el papel central del
profesor no es enseñar, sino propiciar que los alumnos aprendan, es decir,
crear las mejores condiciones materiales para que el alumno reflexione sobre
su propia experiencia y elabore conocimientos en torno a la salud.
Como primer paso de la planeación didáctica de un curso, se necesita tener
la mayor cantidad de información posible para poder adaptar el curso (con-
tenidos y metodología de trabajo) a las características concretas del grupo. 37
l. Aspectos a considerar para la ubicación del curso:
• Conocimiento previo de los participantes.
• Ubicación del curso dentro de un plan de estudios más general.
• Conocimiento de los objetivos que pretenden los que solicitan el
curso.
• Informes sobre los aspectos operativos y administrativos del curso.
2. Definición de los objetivos: los cuales pueden ser objetivos temáticos o
no temáticos, los primeros se refieren a los aprendizajes que se preten-
den lograr y son de dos tipos:
• Conocimiento y manejo de determinados contenidos, básicos o
complementarios.
495
SÁl'iCHEZ FAVELA. SÁNCHEZ RODRÍGUEZ
• Aprendizaje de determinados vínculos con los contenidos que se
manejan: habilidades, destrezas y actitudes.
En cuanto a los objetivos no temáticos son aprendizajes que no tienen
relación directa con la temática propia del curso.
3. Contenidos del curso:
• Definir los contenidos básicos e indispensables.
• Definir los contenidos complementarios.
• Jerarquizarlos en orden lógico, según grado de dificultad.
• Establecer dos o tres unidades temáticas, cada una de las cuales agru-
pará aquellos contenidos que giren alrededor de un mismo conjunto
de ideas.
4. Selección de la información: al seleccionar la información hay que con-
siderar:
• Un mismo contenido puede ser estudiado desde diferentes puntos de
vista.
• Cada libro tiene ciertas características; algunos son más sencillos y
otros más complicados, unos más analíticos y otros más sintéticos,
unos más superficiales y otros más profundos, unos utilizan un len-
guaje especializado y otros un lenguaje cotidiano.
• Acceso a la bibliografia por parte del educando.
• Distinguir entre la bibliografia básica y la complementaria.
5. Diseño de medios y actividades para transmitir la información: certifi-
car que la información llegue a los alumnos de manera clara, eficiente
y a un nivel asequible, para lo cual hay que contestar a las siguientes
preguntas:
• ¿Cómo graduar la información?
• ¿Qué temas presentar primero y cuáles después?
• ¿Cómo hacerles llegar la información?
• ¿Cómo saber si el grupo va entendiendo la informéi;ción?
6. Diseño de actividades para elaborar la información: el propósito de es-
tas actividades es doble; darle significado y sentido a la información
y permitir un trabajo de elaboración tanto individual como grupal de
dicha información, por lo tanto las actividades deben tener ciertas ca-
racterísticas; en concreto se trata de que estas actividades:
496
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRlCO Y METODOLÓGICO
• Relacionen la información recibida con la realidad concreta de los
educandos.
• Sean cuestionadoras y problematizadoras, que motive la búsqueda
de respuestas por parte de los educandos.
• Que sean interesantes al grupo, ni demasiado simples ni demasiado
complicadas.
• Que propicien la participación y la actividad tanto individual como
grupal.
• Que combinen tanto el trabajo individual con el trabajo en grupos
pequeños y en el plenario.
• Las actividades diseñadas en función de los objetivos de aprendizaje
que se pretenden.
7. Diseño de actividades de evaluación: la evaluación es el momento de
recuperar los aprendizajes y al mismo tiempo como un momento más
de aprendizaje, es decir, la evaluación es una reflexión sobre los apren-
dizajes logrados, y sobre el proceso seguido para llegar a ellos; puede
ser parcial o final:
Evaluación parcial sobre aprendizajes logrados, al final de una uni-
dad de contenidos.
• Evaluación parcial sobre el proceso de aprendizaje, en diferentes mo-
mentos.
• Evaluación final, al término del curso, incluye tanto aprendizajes lo-
grados como el proceso seguido.
8. Definir criterios y mecanismos para calificación y acreditación:
• La acreditación se refiere al hecho de aprobar el curso o no.
• La calificación se refiere a la asignación de un número o una letra de
acuerdo con una escala.
• Los criterios de acreditación se pueden establecer proporcionalmente
de acuerdo con las asistencias al curso, participación, presentación
de trabajos, etcétera.
• Los criterios de calificación se pueden establecer con base en la cali-
dad de la participación y de trabajos parciales o finales.
9. Redactar el programa para los alumnos: una vez llegado a este punto
del proceso el profesor está en condiciones de redactar el programa
para los alumnos, sobre el cual se trabajará con ellos en las primeras
sesiones de encuadre del curso. Los aspectos que se deben esclarecer en
el programa son los siguientes:
497
SÁNCHEZ FAVELA • SA.NCHEZ RoDRÍGUEZ
• Ubicación del curso dentro de un plan más generaL
• Objetivo general o tarea del curso.
• Temática generaL
• Contenidos particulares y tiempo que se dedicará a cada uno de
ellos.
• Metodología de trabajo, en la que hay que especificar si se trata de un
curso, taller laboratorio, seminario, etcétera.
• Responsabilidades y funciones tanto de los participantes como del
profesor.
• Tipo de evaluación y manera de realizarla.
• Criterios y mecanismos para calificación y acreditación.
• Si se va a pedir un trabajo final, especificar sus características.
• Bibliografia del curso, dividida en básica y complementaria.
Sea cual fuere la metodología que el profesor elija, es necesario que
dedique las primeras sesiones a esclarecer las principales características de di-
cha metodología, por lo que deberá de realizar el encuadre mediante el cual
se establece un contrato simbólico con los alumnos tanto de la forma como de
fondo del trabajo, o del esfuerzo que realizarán tanto el coordinador como los
participantes, el encuadre pasa por tres momentos:
1) Momento de presentación de la propuesta metodológica.
2) Momento de discutirla, analizarla y confrontarla con las expectativas
de los alumnos.
3) El grupo propone aportaciones a la propuesta del profesor y éste debe
de dar una respuesta inmediata, realizando los ajustes pertinentes.
Como conclusión se ha presentado una propuesta metodológica que per-
mita elaborar estrategias de aprendizaje; en esta propuesta prevalece que la fun-
ción central y prioritaria del profesor no es "enseñar", sino generar las mejores
condiciones para que los educandos elaboren su propio conocimiento, tradu-
cido en aprendizajes con significado y con sentido. Al hablar de "experiencias
de aprendizaje" se hace referencia a la necesidad de abordar la configuración
del comportamiento desde la experiencia de diversas situaciones de aprendizaje.
De este modo se hace posible la integración en la educación para la salud de
los aspectos cognitivos (conocimientos), los afectivos (actitudes y valores) los
1 resolución de conflictos; que incidan en la responsabilidad en la toma de deci-
psicomotores (habilidades personales) y los sociales (capacidades de relación),
del comportamiento que se pretende poner en práctica.
498
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO
La función de "facilitar" implica las características que ha de tener el
papel del educador, considerando a éste como un facilitador de los cambios
voluntarios de comportamiento, es decir, entendiendo la naturaleza de la tarea
educativa para la salud como una relación de ayuda y apoyo, no impositiva, y
en la que el elemento fundamental de la reladón educativa es el que aprende.
Considerar que los cambios de comportamiento que pretende lograr
la educación para la salud han de ser "voluntarios" implica una percepción
antropológica de que todo individuo tiene un modo de vida propio que está
condicionado por su herencia, su desarrollo, su cultura y su entorno y que,
por tanto, cada persona tiene su propia manera de comportarse, sus actitudes,
sus valores, sus experiencias y sus conocimientos específicos. Pero, al mismo
tiempo, supone una concepción de la educación para la salud como proceso
facilitador de cambios en los estilos de vida de los sujetos, que éstos podrán
asumir o no, sin ejercer ningún tipo de manipulación conductual sobre ellos.
Los comportamientos saludables que se pretende lograr con los proyectos
educativos para la salud son los que permiten mejorar el estado de salud. Con
ello se alude no sólo al resultado de las actividades educativas sino también a
la influencia de las acciones emanadas de diversas instancias sobre la salud,
esto es, sobre las condiciones de vida, ambientales o de servicios prestados a
la población.
Para aplicar la educación para la salud es necesario aplicar una metodología
adecuada que incorpore métodos de aprendizaje activos, dirigidos hacia las
influencias sociales y la de los medios de comunicación, que refuercen los
valores individuales y las normas grupales, que promuevan el desarrollo de
habilidades sociales fundamentalmente.
Una estrategia especialmente efectiva es el trabajo en grupo de iguales.
Sus principales ventajas son: mayor adecuación de los contenidos y estrategias,
mayor motivación y crédito de la información. Los adolescentes conceden
mucho mayor valor a la información obtenida en el grupo que a la suminis-
trada desde arriba. El alumno debe llegar a hacer suya la actividad de apren-
dizaje, y el educador debe tomar el papel de facilitador del aprendizaje. En este
sentido, hay que procurar siempre usar métodos participativos que potencien
la adquisición de habilidades sociales, la competencia en la comunicación, la
siones y que faciliten la práctica de las habilidades aprendidas.
499
SÁNCHEZ FAVELA • SÁNCHEZ RODRÍGUEZ EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO

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500 501
Sección Quinta

LA INVESTIGACIÓN COMO
INSTRUMENTO DE TRABAJO
DEL MÉDICO FAMILIAR
 19
Uso de información en salud
Dr. Ricardo Pérez Cuevas, Dr. Onofre Muñoz Hernández

Actualmente, en México, la evolución de la medicina clínica está en la in-

tersección del uso de tecnología de información, la innovación en servicios
de. salud, y la medicina basada en evidencia. La convergencia de distintas
disciplinas ha hecho posible esta situación cuyo lazo común es la mejora de
la atención a la salud y del desempeño de los servicios de salud. El avance
en el desarrollo y uso de tecnologías de información en salud es evidente en
la diversidad de sus aplicaciones: docencia, investigación, atención médica,
telemedicina, gestión directiva, contabilidad, planeación, evaluación y segui-
miento de programas, y en nuestro país la utilización de estas tecnologías está
cada vez más difundida.

El médico y el directivo son usuarios y, a la vez, generan información en

salud. Sin embargo, en el contexto nacional actual, esta función dual requiere
mayor definición en el ámbito del consultorio, de la clínica, del hospital o de
la institución. Por ejemplo, el médico familiar genera gran cantidad de infor-
mación clínica y epidemiológica desde su consultorio. No obstante rara vez
recibe retroalimentación de su quehacer. El directivo, dependiendo su nivel
jerárquico, tiene acceso a la información, ya sea de carácter local, estatal o
nacional. Sus decisiones se reflejan en estos ámbitos, no obstante, la retroali-
mentación que recibe, por ejemplo, a través del avance de planes y programas,
no necesariamente es oportuna y no siempre se utiliza para tomar decisiones
o para la planeación estratégica.

Adicionalmente, los escenarios que enfrentan tanto el médico como el

directivo son dinámicos y requieren de respuestas {decisiones] de distinta com-
PÉREZ CUEVAS. MUÑOZ HERNÁNDEZ
plejidad las cuales deben ser oportunas, eficientes y efectivas cuyo sustento es
la información en salud. Además, ambos usuarios deben contar con elementos
conceptuales y prácticos que les permitan analizar y utilizar la información
apropiadamente.
Existen distintas técnicas para establecer las consecuencias de las decisio-
nes clínicas o gerenciales, lo cual es producto de la complejidad de la atención
médica que, a su vez, en el ámbito institucional, es un componente más y que
en conjunto con la gestión (financiamiento, dirección y administración), edu-
cación e investigación forman parte de la arquitectura de un sistema de salud
cuya finalidad última es mantener o mejorar la salud de los población bajo su
responsabilidad. 1
La evaluación económica, 2 de la calidad y seguridad de la atención, 3 el
desempeño, 4 la equidad y los resultados en salud son sólo algunos de los cam-
pos en los cuales se establecen las consecuencias de las decisiones médicas y
gerenciales en el ámbito, individual y colectivo.
El propósito de este artículo es dar al médico y al directivo una visión
práctica acerca de la importancia del uso efectivo de la información en salud
para la toma de decisiones clínicas y gerenciales y también de las perspectivas
del avance de este campo en el escenario actual de la medicina familiar en
México.
SITUACIÓN ACTUAL DE LA INFORMACIÓN EN SALUD EN
MEDICINA FAMILIAR
En México, el desarrollo de tecnología de información en salud para
apoyar al médico familiar en la toma de decisiones clínicas es incipiente. El
primer paso ya se dio en algunas instituciones de Salud, al contar con un expe-
diente médico electrónico y con la definición de guías de práctica clínica. 5 No
obstante, es indispensable mantener el paso en cuanto al avance tecnológico y
promover la diversificación de las habilidades y competencias de los médicos
familiares para utilizar la información.
La experiencia documentada más reciente acerca de la introducción de
tecnología de información en salud a gran escala es la del Instituto Mexicano
del Seguro Social.6 Esta institución, con el apoyo de la Universidad Nacional
Autónoma de México, diseñó el sistema de información de medicina familiar
cuya columna vertebral es el expediente médico electrónico para el primer
nivel de atención.
506
Uso DE INFORMACIÓN EN SALUD
En el diseño y desarrollo del expediente se utilizaron técnicas de inves-
tigación operativa y pruebas piloto en unidades de medicina familiar. Los
resultados de la prueba piloto se tradujeron en una primera versión del expe-
diente electrónico y en la decisión de extenderlo gradualmente a todo el siste-
ma médico familiar del IMSS. Paralelamente, se diseñó e implantó un programa
de capacitación dirigido al personal de salud que utilizaría el expediente.
Para lograr la primera versión operativa del expediente participaron médi-
cos, enfermeras, técnicos de laboratorio, etc., adscritos a distintas unidades de
medicina familiar. El propósito fue que el expediente fuera congruente con
las condiciones y necesidades operativas reales. Asimismo, el expediente de-
bía tener los atributos de funcionalidad e interoperabilidad con otras platafor-
mas institucionales, a la vez que se consideró el imperativo de cumplir con
estándares internacionales.
La implantación del expediente electrónico generó un cambio de actitud
del personal de salud en cuanto a promover el uso de equipos de cómputo para
la provisión diaria de los servicios y ha permitido un flujo más dinámico de la
información que se produce en las clínicas de medicina familiar.
Su diseño es de carácter espiral, esto es, un desarrollo incremental. Se
inicia con una primera versión, después, cada asa de la espiral constituye la
adición o mejora de las funciones. Para ello se cumple con las fases de análisis
del requerimiento, definición de las especificaciones, diseño, implantación y
validación de las nuevas aplicaciones.
Actualmente, de acuerdo con la etapa de desarrollo en que se encuentra,
el expediente electrónico es un receptor de información en salud. Sus aplica-
ciones permiten al médico familiar acceder rápidamente a la información
diagnóstica, clínica y de tratamiento de los pacientes atendidos y, además,
tiene aplicaciones para las acciones preventivas en el ámbito individual, para
la provisión de incapacidades y prescripción de recetas. Esta funcionalidad
puede resultar apropiada para la introducción de los datos médicos, pero
todavía debe evolucionar para apoyar en la toma de decisiones clínicas y con-
vertirse en un elemento interactivo que contribuya a mejorar la calidad de la
atención en medicina familiar.
LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
El médico familiar interpreta la información clínica a través de un marco
específico, cuya base es la semiología. Con los datos clínicos genera hipótesis
507
PÉREZ CUEVAS • MUÑOZ HERNÁNDEZ
específicas de diagnóstico y tratamiento; en la medida que tiene más infor-
mación puede generar y descartar más hipótesis. Sin embargo, se trata de una
actividad subjetiva que se torna más objetiva en tanto exista información más
precisa y confiable. La tecnología de inforniación en salud contribuye a que el
médico tenga información clínica cada vez más abundante. No obstante, esto
no necesariamente garantiza que ésta sea de calidad, y en cambio exige que
el médico adquiera más habilidades para analizarla críticamente y utilizarla
de manera apropiada. Por ejemplo, saber estimar el valor diagnóstico de una
prueba, calcular la sensibilidad y especificidad y los valores predictivos, son
elementos muy valíosos para desarrollar una estrategia diagnóstica sólida. 7 Se
han propuesto tres pasos para una decisión médica: 8
l. Identificación del problema que, a su vez, consiste en las posibles alter-
nativas diagnósticas, esto es, el análisis primario de los datos y la selec-
ción de información importante.
2. Estructura del problema: desarrollo de una estrategia de análisis de
acuerdo con la frecuencia de las enfermedades y búsqueda de datos
relacionados, lo cual permite establecer hipótesis diagnósticas.
3. Elección de la solución: evaluación comparativa de las distintas hipóte-
sis, síntesis y elección del o los tratamientos adecuados.
Los tres pasos antes mencionados son una actividad cotidiana para el
médico. El papel de los pacientes es también muy importante dado que no son
receptores pasivos de las decisiones del médico, sino actores principales del
proceso y en quienes finalmente, desde un punto de vista individual, se pueden
observar los resultados en salud como consecuencia de las decisiones clínicas.
Con esta perspectiva es posible proponer que la decisióJ:?, clínica consiste en
las medidas y acciones diagnósticas, terapéuticas o de procedimientos que los
médicos Io el personal de salud] realizan o indican a los pacientes y que deben
ser congruentes con las condiciones de salud del paciente, pero también con
sus valores y preferencias.
Un concepto todavía más avanzado se refiere a la toma de decisiones com-
partidas en el cual, se incluye a los pacientes como participantes activos con el
médico, de manera que se clarifican las opciones aceptables y se elige conjun-
tamente el curso de la atención clínica.
Desde el punto de vista de los pacientes, en la mayoría de los casos las
decisiones de los médicos tienen credibilidad y certidumbre; Sin embargo, en
la realidad, los médicos tomamos decisiones en condiciones de información
508
Uso DE INFORMACIÓN EN SALUD
inadecuada, incompleta y con alto grado de incertidumbre. 10 ·En un mismo
padecimiento las condiciones clínicas de los pacientes son distintas, los resul-
tados de las pruebas diagnósticas varían en cuanto a su sensibilidad y especifi-
cidad, la experiencia clínica es diversa y la disponibilidad de recursos también
influye en las decisiones, todo lo cual genera incertidumbre en cuanto al diag-
nóstico, tratamiento o resultados en salud esperados.
ANÁLISIS DE DECISIÓN CLÍNICA
Para entender mejor las consecuencias de la toma de decisiones en condi-
ciones de incertidumbre y para reducir ésta, se realiza el análisis de decisión
clínica cuyo abordaje es explicito, cuantitativo y sistemático. 11 Este análisis
se basa en teorías de probabilidad y permite expresar y cuantificar la incer-
tidumbre de manera más rigurosa que el lenguaje normal e intenta reducir la
incertidumbre mediante la estandarización de la recolección e interpretación
de los datos clínicos, 12 lo cual permite balancear los riesgos y beneficios al
comparar distintas posibilidades diagnósticas o evaluar los beneficios de una
terapia médica o quirúrgica y también considera los resultados en salud, prin-
cipalmente los relacionados con tránsito de los pacientes por las distintas fases
de la enfermedad. 13
En la práctica, el análisis de decisión combina datos clínicos (probabili-
dades) y valores humanos (utilidades) para determinar el curso de las accio-
nes. La probabilidad mide las consecuencias potenciales de las acciones, en
tanto que la utilidad se refiere a la manera en que cada consecuencia potencial
proporciona una solución satisfactoria para el problema de que se trate. Ha-
bitualmente se selecciona la estrategia que ofrece mayor utilidad.
Existe un creciente cuerpo de conocimientos que trata la metodología de
la toma de decisiones clínicas. La mayor parte de la literatura aborda cómo la
toma de decisiones clínicas se utiliza en los campos de tecnología de infor-
mación en salud, desarrollo de software y medicina en su amplia variedad de
disciplinas, desde patología, 14 hasta medicina clínica, 15 incluyendo economía
de la salud.
El análisis de decisión consiste en los siguientes pasos: 16
l. Elaboración de una pregunta explícita y precisa.
2. Estructura del problema en forma de árbol de decisiones, que debe con-
tener: selecciones, eventos, probabilidades y resultados.
3. Estimación de la probabilidad de que ocurra cada evento.
509
PÉREZ CUEVAS • MUÑOZ HERN.Áj'iDEZ
4. Establecimiento de los posibles resultados en una escala única que per-
mita calificar la utilidad
5. Cálculo de la mejor estrategia, la cual generalmente se refiere a la que
logra la utilidad esperada más alta. ·
6. Realización de un análisis de sensibilidad
7. Interpretación de resultados
Existe gran variedad de situaciones clínicas en las cuales se puede utilizar
el análisis de decisión. La técnica se puede aplicar a un paciente individual o a
un grupo de pacientes, lo que representa que es posible realizarla con pacien-
tes "del mundo real" y en el ambiente clínico en que la mayoría de los médicos
toman decisiones.
Los SISTEMAS DE APOYO PARA LA DECISIÓN CLÍNICA
Avanzando con la innovación en información, se han creado los siste-
mas de apoyo para la decisión clínica, los cuales asisten a los médicos para
la toma de decisiones específicas. 17 Éstos pueden referirse al componente de
diagnóstico o al componente del tratamiento. Ambos están ligados y no puede
existir uno sin el otro. Existen apoyos pasivos, por ejemplo el médico plantea
algo específico al programa y espera por la respuesta; apoyos semiactivos: el
sistema actúa en situaciones específicas: los recordatorios automáticos o la
vigilancia en la dosificación de los medicamentos o la alarma ante distintas
condiciones clínicas del paciente - por ejemplo, elevación de la glucosa san-
guínea por arriba de ciertos niveles- pertenecen a esta categoría, y los sistemas
activos, los cuales, con base en las condiciones clínicas de los pacientes pro-
porcionan recomendaciones o realizan intervenciones específicas.
En el ámbito de la medicina familiar existen distintos ejemplos: sistemas
computarizados que contienen recordatorios para los médicos; .por ejemplo,
cuando un paciente necesita ciertas acciones preventivas o de monitoreo de
su enfermedad; sistemas de prescripción que no únicamente emiten la receta,
sino que emiten recomendaciones específicas de acuerdo con las condiciones
clínicas de los pacientes. Se ha demostrado que este tipo de sistemas de apoyo
para la decisión clínica mejora las prácticas prescriptivas, reduce errores en el
uso de medicamentos, promueve la provisión de servicÍos preventivos y me-
jora el a¡jego a estándares recomendados. En general, han mostrado ser efecti-
vos y sus efectos se reflejan en mejoras de la calidad de la atención.
Es importante puntualizar que estos sistemas son únicamente un soporte
y que no se deben percibir como una imposición o interferencia en las deci-
510
Uso DE INFORMACIÓN EN SALUD
siones del médico, quien es, en última instancia , responsable del tratamiento.
Generalmente se recomiendan los sistemas de apoyo para situaciones en las
cuales el conocimiento o las recomendaciones están bien establecidos y no
existe controversia al respecto. Por ejemplo, los recordatorios para realizar ac-
ciones preventivas provienen de criterios ya establecidos.
LA TOMA DE DECISIONES GERENCIALES
En cuanto a la gerencia de los servicios de salud, ésta gradualmente ha
evolucionado de un proceso basado en experiencia, intuitivo y subjetivo
hacia uno sistematizado, objetivo, basado en información y conocimiento. Sin
embargo, se trata de un campo muy incipiente en nuestro país, el cual se ha di-
versificado enormemente y para el que se requieren aptitudes y competencias
claramente definidas.
La tendencia actual es hacia la toma de decisiones basadas en evidencia. 18
Los gerentes o directivos, toman decisiones cuyo sustento proviene de infor-
mación y conocimiento de distintos campos: factores políticos, requerimientos
legislativos, cambios demográficos, influencias económicas, contexto institu-
cional y también, sólo hasta recientemente, utilizando la evidencia derivada
de la investigación y la innovación tecnológica. A esta lista podemos agregar
que también las condiciones de la industria o el mercado privado y en algunos
casos, los factores ecológicos, influyen de manera importante. 19 Asimismo, las
decisiones de los gerentes o directivos, tienen un efecto en estos mismos cam-
pos, para lo cual es indispensable contar con instrumentos y métodos que per-
mitan medir las consecuencias de dichas decisiones. La información en salud
entonces se constituye en un elemento crítico tanto para entender la situación
actual, como para estimar el alcance de la toma de decisiones.
Es posible, y en realidad indispensable, vincular la información disponible
en medicina familiar con la toma de decisiones gerenciales en este ámbito. Se
han propuesto distintos usos derivados de la información clinica20 y los cuales,
adaptados a medicina familiar, pudieran considerarse como un primer paso
para fortalecer la toma de decisiones gerenciales, entre estos podemos men-
cionar los siguientes:
• Calidad de atención
• Acceso a la atención
• Costos y costo-efectividad
• Efecto de los programas de salud pública
511
PÉREZ CUEVAS. MUÑOZ HERNÁNDEZ
Calidad de atención
Existen distintas definiciones de cali~d, el Institute of Medicine de Es-
tados Unidos considera que calidad es el grado en que los servicios de salud
para los individuos y las poblaciones, incrementa la probabilidad de que se
obtengan los resultados de salud deseados y que son congruentes con el cono-
cimiento profesional actual y que satisface las expectativas de los usuarios. 21
Los estudios de calidad permiten evaluar el desempeño [técnico] del personal
de salud; determinar los factores que influyen en la calidad de atención; vigilar
la calidad de atención entre la población y evaluar el efecto de intervenciones
específicas. Es posible abordar las evaluaciones desde el punto de vista del
proceso (incluyendo, por ejemplo, lo apropiado de laprescripción"demedica.-
mentos) y de resultado en salud; la proporción de pacientes con diabetes con
buen control metabólico es un modelo útil de análisis.
La experiencia publicada en medicina familiar referente a la calidad de
atención proviene de estudios de investigación22 de evaluaciones realizadas
después de realizar programas de capacitación dirigidos a médicos familiares,
las cuales se pueden considerar como evaluaciones de procesos. 23•24 En el di-
seño de estas evaluaciones se consideraron los criterios establecidos por las
guías de práctica clínica, después se definieron y validaron indicadores y fi-
nalmente se recopiló información a partir del expediente clínico y se comparó
dicha información con los indicadores establecidos. Esto permitió medir la
calidad en seis motivos de consulta: diabetes tipo 2, hipertensión, infecciones
respiratorias agudas, atención prenatal, cérvico-vaginitis, programa del niño
sano. En términos generales se observó que los indicadores de calidad técnica
se incrementaron después de que los médicos familiares habían participado en
las actividades educativas.
Acceso a la atención
Existen múltiples definiciones y conceptos relacionados con el acceso y
la accesibilidad. 25 Su evaluación consiste en analizar si todos los integrantes
de una población obtienen los servicios de salud disponibles. Es el grado de
ajuste entre las características de los recursos de atención a la salud y las de la
población, en el proceso de búsqueda y obtención de la atención. Esto obe-
dece a una relación funcional entre el conjunto de obstáculos a la búsqueda y
obtención de la atención (resistencia) y las capacidades correspondientes de la
población para superar tales obstáculos (poder de utilización).
512
Uso DE INFORMACIÓN EN SALUD
El ejemplo más reciente en medicina familiar y cuyas consecuencias pue-
den ser muy positivas, tanto desde el punto de vista de mejorar la salud de la
población, como de su impacto económico, es la implantación de los servicios
de rehabilitación en Unidades de Medicina Familiar del IMSS. 26 El acerca-
miento de estos servicios principalmente a pacientes con accidentes de trabajo
y a pacientes con enfermedades crónico-degenerativas puede representar una
mejora en los potenciales resultados en salud derivados de la atención de reha-
bilitación proporcionada de manera más oportuna.
Como parte del diseño de estos servicios también se diseñó un programa
de cómputo para el módulo de rehabilitación, el cual se hizo compatible con
el expediente médico electrónico y por otro lado, la medición del impacto
económico de estos servicios se puede observar mediante la expedición de cer-
tificados de incapacidad, cuya duración es menor en comparación con los pa-
cientes atendidos en servicios de rehabilitación localizados en los hospitales.
Costos y Costo-efectividad
La estimación de los costos y el cálculo del costo-efectividad de las in~
tervenciones son temas poco familiares para el médico de atención primaria,
sin embargo, cada vez es más común que se realice este tipo de análisis en el
entorno de la medicina familiar. Esto se debe principalmente a que el primer
nivel de atención es la base de la provisión de servicios y las consecuencias de
las decisiones de los médicos familiares se observan en la salud de los pacien-
tes y en la necesidad de que éstos utilicen los servicios hospitalarios, los cuales
representan un costo mayor.
Michael Drummond define la evaluación económica como el análisis
comparativo de las acciones alternativas en términos de sus costos y conse-
cuencias. 27 Para ello es indispensable identificar, cuantificar, valorar y com-
parar los costos y consecuencias de las alternativas consideradas.
En medicina familiar se han evaluado los costos que representó implantar
el expediente electrónico, los costos de la capacitación a médicos familiares,
los costos que representan la atención de los padecimientos más frecuentes: dia-
betes, hipertensión, infecciones respiratorias, etc., y también lo que representa
el presupuesto asignado a este nivel de atención en el IMSS. Estos datos están
disponibles en las fuentes institucionales habituales de información. No obs-
tante, se necesita que existan estudios orientados a establecer si las interven-
ciones o programas son costo-efectivos, lo cual indudablemente tendría un
efecto positivo para la toma de decisiones.
513
PÉREZ CUEVAS • Ml1Noz IIERNÁNDEZ
Evaluación de los programas de salud pública
Ésta adquiere cada vez mayor importª-ncia dado su efecto positivo en la
salud de la población general. La experiencia nacional más importante se ha
observado en el IMSS a través de la implantación y evaluación minuciosa de
la estrategia PREVENIMSS. Dicha estrategia reorganizó la provisión de servi-
cios preventivos por grupos de edad, modernizó las cartillas de salud y generó
cambios en la manera de evaluar las actividades preventivas, modificándose de
la evaluación de productividad por la evaluación de coberturas e impactos.
En cuanto al sistema de información, se automatizaron los registros de
las acciones preventivas, se crearon aplicaciones que existen en el expediente
médico electrónico, se automatizaron los sistemas de vigilancia epidemiológi-
ca y se generaron reportes que consideraban el ámbito local, estatal y nacio-
nal, lo cual generó información acerca de los programas y de su impacto en la
salud de la población .Asimismo, se realizaron cuatro encuestas nacionales en
2003-2006, que permitieron comparar la calidad de la información obtenida
por los sistemas institucionales de información en salud y la obtenida me-
diante las encuestas en lo referente a las coberturas por grupo de edad. 28
El seguimiento permanente de las acciones de salud pública permitió es-
tablecer también el análisis comparativo entre las delegaciones del IMSS en
los estados y diseñar e implantar estrategias y programas para apoyar a las
delegaciones que tenían el mayor rezago.
La utilización de la información en salud para tomar decisiones clínicas
y gerenciales tiene múltiples facetas y distintas etapas de desarrollo en el con-
texto de la medicina familiar.
En el caso de la toma de decisiones clínicas, es conveniente insistir en que
la información del expediente clínico electrónico no sólo se convierta en un
elemento de análisis y evaluación constantes del quehacer del médico familiar
y también en una elemento que no únicamente almacene información, sino
que retroalimente y apoye al médico. Para ello será indispensable considerar
estos aspectos como parte de la evolución de la tecnología informática dis-
ponible y que se incorporen los cambios de manera gradua1 pero quizá más
1
importante, es que los médicos familiares sean capacitados para el manejo de
estas nuevas aplicaciones como es el caso del análisis de decisión clínica y de los
sistemas de apoyo.
En cuanto a la toma de decisiones gerenciales en medicina familiar, es im-
portante recordar que este nivel de atención es un sistema de salud en sí, que
514
Uso DE I.J.'4FORMACIÓN EN SALUD
está vinculado por un lado a la comunidad y, por otro, al entorno hospitalario
para cuyo desempeño se necesita de personal actualizado, disponibilidad de
recursos y de planes y programas de mejora permanente. Este sistema otorga
la mayor parte de servicios curativos y prácticamente todos los servicios pre-
ventivos en las instituciones, lo cual pone de manifiesto la necesidad de que la
información en salud se utilice para evaluar el acceso, la calidad, el desempeño
y las políticas de salud, cuyos efectos son medibles principalmente en el ám-
bito de la atención primaria.
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516
20
El desarrollo organizacional, calidad de
la atención médica y mejora continua en
Medicina Familiar

Dr. Gilberto Borrego Verdín, Dr. Miguel B. Romero Téllez

DESARROLLO ORGANIZACIONAL

Las instituciones de salud tienen en la actualidad como una de sus priori-

dades la búsqueda de alternativas pertinentes y sustentables, para mejorar la
calidad de la atención que se otorga en las unidades del primer nivel de aten-
ción, donde se da respuesta a la mayor parte de las necesidades y demandas
de la población usuaria.

En la actualidad, el ejercicio de la medicina familiar se encuentra cada

vez más bajo el constante escrutinio de la sociedad, y las instituciones de salud
no son ajenas a este juicio. La demanda social más importante es que las insti-
tuciones sean más sensibles a sus necesidades y que otorgue servicios de salud
con calidad.

El Desarrollo Organizacional (DO) se ha constituido en el instrumento

por excelencia para el cambio en busca del logro de una mayor eficiencia or-
ganizacional, condición indispensable en el mundo actual, caracterizado por
la intensa competencia a nivel nacional e internacionaL En estos tiempos cam-
biantes en que los valores evolucionan rápidamente y los recursos se vuelven
escasos, cada vez es más necesario comprender aquello que influye sobre el
rendimiento de los individuos en el trabajo. A continuación revisaremos algu-
nos conceptos de esta estrategia.
BoRREGO VERDíN • RoMERO TÉLLEZ
Definición
El DO tiene diferentes significados para diferentes personas. No existe
una definición que complazca a todos. Diversos autores y profesionistas han
presentado diferentes definiciones, algunas idénticas otras muy distintas.
Beckard (1969) define el DO como ''un esfuerzo planeado que abarca
toda la organización, administrado desde arriba, para aumentar la eficacia y la
salud de la organización, a través de intervenciones planeadas en los procesos
organizacionales, usando conocimientos de la ciencia del comportamiento".
De acuerdo con Schumuck y Miles (1971) el DO se puede defmir como
"un esfuerzo planeado y sustentado para aplicar la ciencia del comportamien-
to al perfeccionamiento de un sistema, utilizando métodos auto analíticos y
de reflexión".
Una definición formal del DO sería: actividades a largo plazo, respalda-
das por la alta dirección, para mejorar los procesos de solución de problemas
y renovación de la organización, en particular por medio de un diagnóstico y
una administración de la cultura organizacional, más eficaces y colaborativos,
haciendo hincapié en el trabajo formal en equipo, los equipos temporales y la
cultura intergrupal.
Esta definición incluye una serie de conceptos importantes. El proceso
para resolver problemas se refiere a los métodos que usa la organización para
enfrentar las amenazas y las oportunidades de su ambiente, mientras que el
proceso de renovación se refiere a la forma mediante la cual los gerentes adap-
tan al ambiente los procesos para resolver problemas. Uno de los propósitos
del DO consiste en mejorar el proceso de autorrenovación de la organización,
de tal suerte que los gerentes puedan adaptar, sin tardanza, su estilo adminis-
trativo a los nuevos problemas y oportunidades.
¿Por qué se requiere un cambio planeado?
Está claro que toda organización efectúa cambios estructurales menores
cuando reacciona ante los cambios del ambiente, sean de acción directa o
indirecta. Lo que distingue a los cambios planeados de los cambios rutinarios
es su alcance y magnitud. Los cambios planeados pretenden preparar a la or-
ganización entera, o a una parte importante de la misma, para que se adapte a
cambios significativos en las metas y en la dirección de la organización. Una
definición detallada de cambio planeado seria ~'diseñar y aplicar, en forma
520
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
deliberada, una innovación de estructura, una política o nuevas metas o un
cambio de la filosofia, el clima o el estilo de operar.
En la actualidad, los programas de cambio son una necesidad debida,
precisamente, al cambio de las relaciones y del tiempo que hemos observado
en todo el mundo de las organizaciones. La sofisticación de la tecnología para
procesar información, sumada a la mayor globalización de las organizaciones,
significa que los gerentes están sujetos a un bombardeo de ideas, productos y
desafios nuevos más grandes que nunca antes. Los administradores para poder
manejar este aumento de información que está acompañado de una dismi-
nución del tiempo que pueden dedicar a la toma de decisiones, deben mejorar
su capacidad para manejar el cambio.
Modelo del proceso de cambio
Aunque son muchas las fuerzas que llevan a las organizaciones a cam-
biar, es importante reconocer que existen fuerzas encontradas que actúan para
mantener a la organización en un estado de equilibrio. A su vez, estas fuer-
zas contrarias sostienen la estabilidad o statu quo. Para entender su funciona-
miento, analicemos un modelo de cambio fundamentado en la obra de Kurt
Lewin.
Según la teoría de los campos de fuerza de Kurt Lewin (Figura 20.1),
toda conducta es resultado del equilibrio entre las fuerzas impulsoras y las
restrictivas. Las fuerzas impulsoras empujan en un sentido, las restrictivas lo
hacen en sentido contrario. El resultado consecuente es la conciliación de estas
dos series de fuerzas. El incremento de las fuerzas impulsoras puede mejorar
los resultados, pero también puede aumentar las fuerzas restrictivas.
El Modelo de Lewin nos recuerda que se deben buscar las diversas causas
de una conducta y no de una sola. Los programas para el cambio planeado,
basados en las ideas de Lewin, en primer lugar buscan eliminar o debilitar
las fuerzas restrictivas y, después, crear o reforzar las fuerzas impulsoras que
existen en las organizaciones (Figura 20.1).
Las fuerzas restrictivas - las que mantienen la estabilidad en la orga-
nización - merecen especial atención, pues representan posibles fuentes de
resistencia al cambio planeado. Si los Directores logran cambiar estas fuerzas
o atacar sus fundamentos básicos, tendrán muchas mas posibilidades de lograr
el cambio planeado. Para hacerlo más sencillo, agruparemos estas fuentes de
resistencia en tres categorías generales: la cultura organizacional, los intereses
521
BORREGO VERDÍN • ROMERO TÉLLEZ
Fuerzas para el cambio Fuerzas para conservar el status quo
Tecnología nueva
Materias primas de. más calidad • de la estabilidad puede entorpecer el cambio. En ocasiones, los individuos no
Competencia de otros grupos • Temor al cambio
Coniplace11cia de los colegas
·~·
Presiones de los directores
Nivel presente
de los resultados
Nota. La longitud de la flecha es igual a la cantidad de fuerza
personales y la percepción personal de las metas, así como las estrategias de
la organización.
La cultura organizacional es de las tres fuerzas, la más importante para
dar forma a la identidad de la organización y para conservarla. La cultura
es la fuerza básica que guía la conducta de los individuos. Por lo general los
individuos permanecen en una organización porque el trabajo les permite al-
canzar las metas de su existencia y porque su personalidad, actitud y creencias
encajan en la cultura organizacional. De hecho, muchos individuos se identifi-
can con la organización y toman sus pérdidas y ganancias como una cuestión
personal. En consecuencia, quizá se sientan amenazados por las actividades
que pretenden efectuar cambios radicales en la cultura organizacional y "la
manera de hacer las cosas".
En cuanto a los intereses personales, aunque las personas se pueden iden-
tificar con sus organizaciones y de hecho lo hacen, también se interesan por
su persona. A cambio de realizar un buen trabajo, esperan una remuneración
adecuada, condiciones laborales satisfactorias, seguridad del empleo y cierta
cantidad de aprecio, poder y prestigio. Cuando se operan cambios, los indi-
viduos enfrentan un periodo de ajuste, posiblemente incómodo, mientras se
adaptan a la nueva estructura de la organización o del trabajo rediseñado.
522
EL DESARROLLO ORGAl'ITZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
La percepción de las metas y estrategias de la organización son muy im-
portantes para organizar y coordinar las actividades de toda organización. De
hecho, la definición de la misión, puede dirigir los actos de los individuos en
ausencia de políticas y procedimientos formales. Empero, esta potente fuerza
entienden que se necesita una meta nueva, porque no cuentan con la misma
información que manejan sus directores. Además, quizás añoren los "viejos
tiempos". 1
Lewin también estudió el proceso para producir cambios efectivos. En su
opinión, la mayor parte de las actividades para cambiar fracasan por dos moti-
vos: en primer lugar, la gente no está dispuesta a (o no puede) alterar actitudes
y conductas establecidas de tiempo atrás. Dígale a un director que debe apren-
der una técnica analítica nueva y, con toda seguridad, el director aceptará la
Mayor nivel
sugerencia. Dígale al mismo director que es demasiado agresivo e irónico en su
de resultados
trato con los demás y quizá se moleste y se oponga al cambio.
Lewin creía que, tras un breve lapso de tratar de hacer las cosas de otra
manera, cuando se deja a solas a las personas, éstas tienden a volver a sus
patrones conductuales acostumbrados. Con el objeto de superar obstáculos de
este tipo, Lewin elaboró un modelo de tres pasos consecutivos para el proceso
de cambio. Este modelo fue perfeccionado más adelante por Edgar H. Schein
y otros, se puede aplicar, por igual, a personas, a grupos o a organizaciones
enteras. Se trata de "descongelar" el patrón presente de conducta, de "cam-
biar" o desarrollar un patrón nuevo de conducta y, después, de "recongelar" o
reforzar la nueva conducta.
l. Descongelar implica hacer que la necesidad de cambiar resulte tan evi-
dente, que la persona, el grupo o la organización la puedan ver con fa-
cilidad y aceptarla.
2. Cambiar implica descubrir y adoptar actitudes, valores y conducta
nuevos. Un agente de cambio especializado dirige a las personas, los
grupos o la organización entera a lo largo del proceso. Durante el
mismo, el agente de cambio propiciará valores, actitudes y conductas
nuevos, por medio de los procesos de identificación y de interiorización.
Los miembros de la organización se identifican con los valores, acti-
tudes y conductas del agente, interiorizándolos, cuando han percibido
su eficacia para los resultados.
3. Recongelar significa asegurar el nuevo patrón de conducta en su lugar,
por medio de mecanismos de apoyo o refuerzo, de tal manera que pase
a ser la norma nueva. 2
523
BoRREGO VERDÍN • RoMERO TÉLLEZ
Características del desarrollo organizacional
En base a lo anterior, se pueden identificar las siguientes características
del DO:
El DO es un proceso de cambio planificado. El objetivo del cambio
es la organización y el desarrollo individual; como el término lo sugiere, el
desarrollo organizacional se refiere al desarrollo de las organizaciones, pero
también se refiere al desarrollo de los individuos: Este doble enfoque es una
característica distintiva del DO.
El DO es una secuencia activa y permanente a largo plazo. Es necesario
enseñarle a las personas nuevas habilidades y al mismo tiempo hacerle olvidar
las anteriores, por lo tanto esto no se logra en poco tiempo. Lleva de dos a tres
años, para que se efectúe cualquier cambio y se mantenga.
El DO es un proceso que se enfoca en la cultura, los procesos orga-
nizacionales y la estructura de la organización, utilizando una perspectiva
total del sistema. Un poderoso descubrimiento en la práctica del DO es que
algunos aspectos de la organización son más importantes que otros como las
fuentes de eficacia de la organización. Específicamente la cultura, los procesos
y las estructuras de la organización.
El DO emplea un planteamiento de sistemas. En este sentido el especia-
lista sabe que es imposible transformar una parte de la organización sin influir
en las otras. Se trata de un efecto múltiple, donde un cambio logrado en los
individuos afectan al grupo, y a su vez los cambios en el grupo influyen en la
organización, un cambio en la estrategia requerirá cambios en otros elementos
como estructura, los procesos y la cultura.
El DO se basa en la experiencia. Se considera que la mejor forma de
que la gente aprenda cosas, es haciéndolas. Por ello en lugar de aprender en
problemas hipotéticos, las intervenciones se enfocan a problemas reales de la
organización.
El DO fomenta el perfeccionamiento de la capacidad de la organización,
de renovarse por sí misma. Es decir, su meta es crear organizaciones de apren-
dizaje que sean capaces de resolver sus problemas por sí mismas, mediante
la enseñanza de habilidades y el conocimiento del aprendizaje continuo por
medio de métodos autoanalíticos. Esta es la base para que cualquier cambio
se mantenga.
524
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
El DO se enfoca hacia grupos de trabajo. Una creencia fundamental
en el DO es que los equipos de trabajo son los bloques de construcción de las
organizaciones. Si observamos la mayor parte de las actividades de la orga-
nización se desarrollan a través de equipos de trabajo. Una de las formas más
seguras de lograr mejoramientos permanentes y duraderos es por ende dando
nueva forma a las organizaciones, los procesos y la cultura de esos grupos.
Esto en el marco del pensamiento de que gran parte de la conducta individual
se basa en los valores y las normas socioculturales del equipo de trabajo. Por lo
tanto si se trabaja con ellos y se mejora su funcionamiento se logrará también
que los miembros individuales mejoren su propia eficacia.
El DO se concentra primordialmente en el lado humano de las orga-
nizaciones. Al hacerlo, interviene también en los aspectos tecnológicos Yes-
tructurales.3 Una de las bases más importantes del DO es el empleo de un
modelo de participación y delegación de la autoridad. La participación no
está restringida a las élites o a las personas en los niveles más altos; se extiende
ampliamente a toda la organización.
Fases del proceso de desarrollo organízacional
Los programas de DO siguen una progresión lógica de los acontecimien-
tos, una serie de fases que se despliega a lo largo del tiempo. Aquí las separa-
mos para facilitar su análisis pero en la práctica se traslapan mucho Yse ven
como un proceso evolutivo no lineal. Las fases son las siguientes:
l. Diagnóstico
2. Retroalimentación y planificación del cambio
3. Acción: intervenciones
4. Evaluación
Diagnóstico . . .
Es la fase donde se recopila información y se analiZa. Consiste en rn-
vestigar el estado del sistema en lo concerniente al foco de interés de la or-
ganización. ¿Cuáles son sus puntos fuertes? ¿Cuáles son_ sus áreas p~o?!ema?
¿Cuáles son sus oportunidades? ¿Existe una discrepancia entre la VISion del
futuro deseado y la situación actual?
El requerimiento de las actividades de diagnóstico (un tipo de actividades
diseñadas para realizar un relato fiel del estado de las cosas, tal y como son
en la realidad), se deriva de dos necesidades: la primera es conocer el estado de
las cosas o ''lo que es"; la segunda es conocer los efectos o las consecuencias
de las acciones.
525
 BORREGO VERDÍN • ROMERO TÉLLEZ
• Diagnóstico del Sistema total o los diferentes subsistemas. Esto significa evaluar
a la entidad total, e incluso si es pertinente, a organizaciones o grupos de ex-
trasistemas, como clientes, proveedores, y reglamentaciones gubernamentales
o bien a los subsistemas, con ello nos referimos a niveles jerárquicos, funciones
ubicaciones geográficas, pueden ser equipos de trabajo formales, díadas, tríadas'
individuos y roles. Con frecuencia la estrategia de mejoramiento requier~
concentrarse en diferentes objetivos en una secuencia planificada.
• Diagnóstico de los procesos organizacionales internos. Estos incluyen a la toma
de decisiones, el aprendizaje organizacional, la negociación, la administración
estratégica, los patrones, estilos y flujos de comunicación, las relaciones entre
grupos, las relaciones superior-subordinado, el manejo del conflicto, el esta-
blecimiento de metas y los métodos de planificación.
En la. práctica se trabaja simultáneamente en ambos diagnósticos,
aunq~e se mteresa en algún grupo objetivo y en la información de ese grupo,
tambten se basa en los procesos, el qué y en el cómo de la organización. Estos
diagnósticos se realizan por medio de entrevistas, observaciones cuestiona-
rios y la información de la organización, etc. ' fijación de objetivos y cursos de capacitación en mejora continua, dejando de
Retroalimentación y planificación del cambio
.Luego de analizar la información que recabó durante el diagnóstico, se
analizan los datos con la alta dirección y deciden cuáles son los pasos que de-
ben seguir para la acción, partiendo de la información que acaban de conocer.
Se exploran las distintas alternativas y se seleccionan y desarrollan planes para
la acción, es decir, se formula una estrategia de cambio.
Acción - intervenciones
Es el paso en donde se desarrollan los planes de acción para corregir
los problemas, aprovechar las oportunidades y conservar las áreas de puntos
fuertes. Estos planes de acción se manifiestan a través de las intervenciones del
DO específicamente diseñadas para cada caso.
Evaluación
Consiste en descubrir hechos concernientes a los resultados de .las ac-
ciones que se tomaron, es decir los efectos del programa de DO. ¿Tuvo éxito?
¿Qué cambios ocurrieron? ¿Cuáles fueron los mecanismos causales? ¿Estamos
satisf~ch~s con lo logrado? ¿Las acciones tuvieron los efectos deseados? ¿Se
soluct?no el problema o se aprovechó la oportunidad? Si la respuesta es sí,
los miembros de la organización avanzan hacia problemas y oportunidades
nu~~as y ~iferente~; si la repuesta es no, los miembros inician nuevos planes de
accron e mtervencrones para resolver el problema.
526
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
A menudo, cuando los problemas siguen sin resolverse después de una
intervención inicial, se realiza una redefinición y una nueva conceptualización
de las áreas problema. Los pasos adicionales son repeticiones de la secuencia
lógica de diagnóstico-acción-evaluación-acción.
Existe una necesidad apremiante de combinar las habilidades del DO con
el creciente número de vastas intervenciones estructurales y, además, concep-
tuar dichas integraciones e investigar acerca de ellas. Nos referimos en par-
ticular a las estrategias de administración de calidad total (TQM), calidad de
vida en el trabajo (CVT) y reingeniería (BPR). El énfasis en los equipos dentro
de los programas de TQM y CVT hace que el DO sea una pareja natural en
estos esfuerzos. Este es un aspecto no mencionado en el éxito que numero-
sas organizaciones han tenido y tienen en la implementación de TQM. Creer
que con sólo implementar el Control estadístico por procesos, enseñar las
herramientas de gestión, conformar círculos de calidad e instaurar el sistema
de medición, basta para lograr la excelencia y un óptimo nivel en materia de
calidad, es un grave error lamentablemente cometido por una gran cantidad
de organizaciones, las cuales sólo atinan a implantar sistemas de medición,
lado al factor primordial que son los seres humanos en su comportamiento
tanto psicológico, como sociológico y antropológico.
Tomar una más clara conciencia de la naturaleza, tanto del ser humano
individual como de los grupos, es fundamental a la hora de querer modificar
paradigmas, gestionar el cambio, implantar la mejora continua como una dis-
ciplina de trabajo, modificar comportamientos, motivar y dirigir al personal
por nuevas sendas de creatividad y servicio. Es justamente la falta de com-
prensión de estos factores lo que ha llevado a muchas empresas a fracasar
rotundamente a la hora de implementar sistemas como el TQM.
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA
En las últimas décadas, tanto en el contexto mundial como en el na-
cional, la exigencia de productos y servicios de calidad se ha convertido en
una característica del mercado y en un modo de relación en la sociedad. Los
ciudadanos, convertidos en clientes o usuarios de algún servicio o producto,
tienen cada vez más información y mayores expectativas y exigencias sobre
lo que adquieren y reciben; esto a su vez va determinando, en un mercado de
competencia, la sobrevivencia, desarrollo y permanencia de organizaciones
proveedoras de productos o servicios, sean públicas o privadas.
527
BORREGO VERDÍN • ROMERO TÉLLEZ
En la práctica profesional del médico familiar, sea ésta en el ámbito
público o en el consultorio privado, es cada vez más común la exigencia de ca-
lidad en los servicios que otorga como médico especialista de primer contacto.
Durante todo e( proceso de atención, en dánde intervienen diversos actores,
nuestros pacientes van demandando algo más que solamente ser atendidos, es
ahí donde con el concepto de calidad de la atención confluyen la efectividad,
la eficacia, la calidez y los valores éticos. 5
A continuación podrá usted revisar y reflexionar sobre algunos conceptos
que le permitirán:
a) Identificar las tendencias en los enfoques del concepto y práctica de la
calidad.
b) Diferenciar los conceptos de calidad en la industria y calidad en salud.
e) Adoptar una definición de calidad para su práctica como médico fami-
liar.
d) Conocer las principales estrategias para evaluar y mejorar la calidad de
la atención médica para aplicar ese conocimiento en su práctica como
médico especialista en medicina familiar.
Tendencias en los enfoques de calidad
La calidad puede referirse a diferentes aspectos de la actividad de una
organización: el producto o el servicio, el proceso, la producción o sistema de
prestación del servicio o bien, entenderse como una corriente de pensamiento
que impregna toda una organización o empresa. El concepto de calidad ha
evolucionado a lo largo de los años y dado lugar a que tanto lo referente a su
función como su ámbito y objeto de control hayan variado hasta nuestros días,
cuando la calidad se configura como un modelo de gestión y un estilo de direc-
ción implantado en las empresas líderes.
Según la Real Academia Española, la calidad es "la propiedad o conjunto
de propiedades inherentes a una cosa que permite apreciarla como igual, me-
jor o peor que las restantes de su misma especie". Esta definición muestra dos
características, por un lado la subjetividad de su valoración y por otro su rela-
tividad. No es una cualidad absoluta que posee o no posee, sino un atributo
relativo: se tiene más o menos calidad.
El marco referencial que actualmente existe para conocer acerca del con-
cepto y prácticas orientadas a evaluar y mejorar la calidad, nos lleva a concluir
que las principales aportaciones provienen de la experiencia en la industria
de la manufactura; casi todos los estudiosos del tema identifican como pun-
528
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
to critico de la historia de la calidad la experiencia que se documentó en el
proceso de reconstrucción de Japón posterior a la segunda guerra mundial y
en la que influyeron un grupo de estadounidenses, entre los que destacan W
Edward Deming y Joseph Juran, quienes contribuyeron de manera esencial
en el éxito de las nuevas empresas japoneses. Ambos aportaron en Japón las
técnicas para el control estadístico de procesos de producción que, paradójica-
mente, no eran consideradas de utilidad en las fábricas de Estados Unidos. 6
Deming impulsó la idea de que los trabajadores operativos podían aportar
muchas de las soluciones para problemas que el control estadístico de procesos
identificaba, siempre y cuando la gerencia les proporcionara los conocimien-
tos y el apoyo necesario; estableció un sistema de 14 puntos para que gerentes
y trabajadores desarrollaran conductas orientadas a la producción de bienes y
servicios de calidad. Por su parte, Joseph Jurán también aportó al desarrollo
del control estadístico de procesos para lograr calidad y aunque sus ideas eran
muy parecidas a las de Deming, éste proponía cambios muy radicales en las
organizaciones para poder lograr la calidad, y Jurán pensaba que esos cambios
podían ser menos drásticos y seguir el ritmo de otros cambios en las empresas;
propuso una trilogía de la calidad: Planificación de la calidad, Control de la
calidad y Mejoramiento de la calidad.
Kaoru Ishikawa representa a los líderes japoneses que complementaron
las aportaciones de los estadounidenses en la reconstrucción de la economía
japonesa a través de una mayor productividad y calidad de sus empresas; a
partir de la cultura ancestral japonesa, Ishikawa contribuyó al surgimiento
de los círculos de calidad en los que se reúnen los trabajadores para discutir
sugerencias y lograr mejoras que eran respetadas por los gerentes. Otra apor-
tación trascendente lo fue el concepto de orientación al cliente externo y la
organización del proceso de producción como cadenas de clientes internos.
Éstas ideas pioneras desarrolladas en Japón de la postguerra fueron evo-
lucionado y con ello se ha ido modificando el enfoque del concepto y práctica
de la calidad (Cuadro 20.1), buscando siempre mayor competitividad de las
empresas. En el cuadro abajo descrito puede usted consultar un resumen de
esa tendencia, y si requiere profundizar en estos conceptos puede consultar el
material sugerido en el apartado de Bibliografia recomendada.
Calidad en salud: un enfoque diferente
El proceso de atención en salud es un proceso complejo, no lineal
Como se pudo ver en el apartado previo, los conceptos, terminología,
metodologías, instrumentos y referencias para estudio (bibliografia), en mate-
529
 EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
BoRREGo VERDíN • RoMERO TÉLLEZ

En cambio en un sistema de salud, y particularmente en la atención

médica, nos enfrentamos a procesos complejos, no lineales, donde la va-
Etapas Caractensticas pnncrpales riación y la incertidumbre son las características que predominan. Según sea
-
su circunstancia, usted puede reflexionar en un ejercicio de introspección o de
la. Generación: • La calidad se orienta al producto te~minado.
controLde calidad • Los departamentos de calidad inspeccionan y discusión con sus compañeros médicos familiares o con su grupo de residentes
por inspección desechan productos defectuosos: de medicina familiar, acerca de los siguientes ejemplos que hacen de la prác-
• Enfoque correctivo~ tica médica una actividad inmersa en la complejidad, la variación y frecuen-
temente en la incertidumbre:
2a. Generación: • La calidad se orienta a los procesos productivos.
aseguramiento • Para asegurar que los productos consistentemente
de la calidad cumplan con las ·especificaciones predeterminadas. • La compleja dinámica del proceso salud-enfermedad.
• Control estadístico de procesos. Control de variación. • La influencia de los determinantes de la salud: sociales, ambientales.
• Enfoque preventivo. • Los mecanismos homeostáticos múltiples, y a su vez cambiantes, en el
. - ·.

mismo paciente y diferentes entre cada paciente.

3a~ Gf!neraCión: • La calidad se orienta al cliente. • La variación en los mecanismos e intensidad de la respuesta a la misma
el proceso de •·La calidad es una estrategia de la organización y no
calidad total· . sólo ·¡a función de undeparta.mento. -· terapéutica en cada paciente.
·La definición de calidad. la da el diente. • La inestabilidad y gran variación en los procesos de apoyo administra-
.

-· ··. tivo a nuestro quehacer médico (disponibilidad de insumas, equipos de

4a~ ()-ener~ción: • La Calidad se orienta~ 11?-ejor~r <;ontipuamente y a trabajo incompletos, etc.).
Los procesos de MeJora . optimizar todas las activiqad~s de 1~ empresa hacia el • Variación en la demanda de servicios (entradas a nuestros procesos
ü;mtinua de Calidad: diente externo. · · · ·
• Importancia de la gente _que trabaja en el proceso. de atención), tanto en el número de pacientes como en los motivos de
... . consulta.
5a. Generación: • La calidad se orienta arediseñar lá empresa por pro- • La consulta médica se desarrolla en el marco de un sistema de inter-
reingenieríay · cesos completos con valor hacia el cliente, acción humana con las variaciones propias de la naturaleza humana;
calidad total. • Se pretende el desarrollo humano-pero se buscan re- atendemos seres humanos con problemas y somos también seres
ducciones drásticas de costos.
humanos a menudo con nuestros propios problemas, en entornos
6a~ Generación: • Creación de un mercado de asesorías, evaluación y institucionales u organizacionales también con problemas.
las certificaciones certificación de modelos degestión de c:alidad estan- • El conocimiento médico científico es variable también y con vigencia
internaciop.;les · darizados. · temporal.

La complejidad del proceso de atención médica hace necesario construir

ria de calidad, nos vienen de la experiencia en la industria de la manufactura,
sin embargo estos conceptos no son totalmente aplicables cuando de calidad
en salud se trata.
J.
El problema radica en que las premisas que soportan ese marco concep-
tual son la linealidad de los procesos productivos, la supuesta estabilidad de
los mismos y la certidumbre y previsibilidad de resultados como consecuencia
de esa estabilidad; de esa manera el enemigo a vencer para lograr calidad es la
variación en los resultados o salidas de un proceso, y esto es razonablemente
posible, pues generalmente se trata de bienes objetivos y materiales que se
producen a través de procesos lineales y generalmente mecánicos, de allí las
expectativas de "cero defectos", "excelencia", ~'justo a tiempo", "calidad to-
tal", etc.
y utilizar un enfoque diferente en el campo de la calidad, ya que, insistimos, lo
aplicable en la industria de manufactura no necesariamente es útil para mejo-
rar la calidad en nuestra práctica como médicos familiares. En el Cuadro 20.2
se enuncian algunas diferencias entre ambos enfoques:
Definiendo calidad en salud
Establecer una defrnición de calidad en salud es un interesante desafio que
es importante que el médico familiar resuelva, ya que al adoptar una defini-
ción y compartirla con su equipo de trabajo, sus directivos e, incluso, acordarla
con sus propios pacientes, es el primer paso para evaluar, medir y mejorar
la calidad de su desempeño como médico especialista. Con el propósito de

530 531
BORREGO VERDÍN • ROl\fERO TÉLLEZ EL DESARROLLO ORGAJ~IZACIONAL EN MEDICINA FA.MlLIAR

Calidad en Industria Manufactura
• Orientación a Productividad
• "Cero defectos"
• La variación es el "enemigo"
Calidad en Salud
• Orientación a salud y satisfacción de las
personas.
• Salud: Un Sistema complejo, no lineal.
• Intervenciones en salud: resultados
difícilmente predecibles.
manera que rinda el máximo de beneficios para la salud sin aumentar con ello
sus riesgos; otro aspecto se refiere al uso de los recursos (financieros, equipo,
material y tiempo). Cuando éstos se desaprovechan, disminuye la calidad de la
atención proporcionada, pues no se está produciendo el máximo de beneficios
posibles. Por otra parte, el abuso de dichos recursos (por ejemplo, exámenes
de laboratorio que podrían obviarse, medicamentos que no debieron haberse
indicado), también disminuye la calidad, puesto que además del desperdicio
que esto representa, es posible que se esté sometiendo a los usuarios a riesgos
innecesarios.

• Los trabajadores: un "recurso" • Personas atendiendo personas 2. Dimensión interpersonal

• Concepto de "cliente" • Concepto capital humano
• Clientes vs. pacientes-usuarios
• El énfasis en el método • Énfasis en las personas
• Gestión predominantemente adminis-
• La gestión administrativa:. complemen-
trativa de la calidad to de la gestión clínica de la calidad
que usted tenga elementos para lograr lo anterior, a continuación se enuncian
las aportaciones de algunos autores:
Lee y Jorres en 1933 señalaban que: "La atención médica es la prácti-
ca de una medicina racional, basada en las ciencias médicas, que enfatiza la
prevención, requiere la cooperación inteligente entre la población y profesio-
nales, trata al individuo como un todo integrado; incluye el mantenimiento
de una relación estrecha entre el médico y el paciente, se coordina con otras
actividades de bienestar social, integra todos los tipos de servicios médicos e
implica la. aplicación de todos los servicios necesarios de la medicina científica
a las necesidades de la población." 7
El Dr. Avedis Donabedian, tal vez el autor más prolífico en el campo de
calidad en salud, identificó tres dimensiones en las que se desarrolla el que-
hacer médico y que son útiles para clarificar una definición conceptual muy
práctica de calidad de la atención médica; estas dimensiones son:
l. Dimensión técnica de la calidad
Se refiere a la aplicación de la ciencia y la tecnología de la medicina y
de las otras ciencias de la salud, al manejo de un problema personal de salud.
Este autor considera que la calidad, en cuanto a esta dimensión técnica, po-
dría definirse como la aplicación de la ciencia y la tecnología médica, de una
Se trata de la dime~sión de c~lidad ~ue. es percibida por los pa~ientes y
1
sus familiares. Es a traves de esta dnnens10n mterpersonal que el pactente C(])-
munica la información necesaria para llegar a un diagnóstico y a tomar 1Js
mejores decisiones terapéuticas; también a través de este intercambio el médico
informa acerca de la naturaleza de la enfermedad, los beneficios y riesgos de
la terapéutica, así como motiva al paciente a que participe activamente en el
tratamiento; una adecuada relación interpersonal es el vehículo para el éxito de
la calidad técnica. Citando al propio Dr. Donabedian: ''La discreción, la intimi-
dad, la elección informada, el cuidado, la empatía, la honestidad, el tacto y la
sensibilidad constituyen, entre otras, las virtudes de la relación interpersonal" .8
3. El entorno o amenidades
Entendidas como las cualidades necesarias en los consultorios y unidades
médicas donde se proporciona la asistencia e incluyen la conveniencia, el con-
fort, la tranquilidad y la intimidad, como escenario en el que se desarrollan
las dimensiones técnica e interpersonal del acto médico. La responsabilidad
de lograr lo anterior recae en el propio médico cuando se trata del consultorio
privado, y en la práctica institucional esta responsabilidad es de los propie-
tarios y gerentes de la institución.
Una manera práctica de integrar esta propuesta conceptual del Dr. Do-
nabedian sería definir calidad en la destreza del médico familiar, como "hacer
las cosas bien, y de buena manera en un entorno confortable para el paciente y
el médico". Es importante considerar que, en la práctica cotidiana del médico,
las dimensiones técnica e interpersonal de la calidad se dan simultáneamente,
e incluso se influyen recíprocamente, por lo que el médico al adoptar esta
definición conceptual de calidad deberá identificar en cuál de ellas requiere
mayor atención para lograr un equilibrio entre el éxito terapéutico y la satis-
facción del paciente y su familia.
Por otra parte, el Dr. Enrique Ruelas Barajas9 ha aportado para la defi-

532 533

BoRREGO VERDíN • RoMERO TÉLLEZ
nición, el considerar que la calidad es un atributo de la atención médica que
puede darse en diversos grados. La define como el logro de los mayores bene-
ficios posibles de la atención médica con los menores riegos para el paciente.
Estos mayores beneficios posibles se definen, a su vez, en función de lo al-
canzable de acuerdo a los recursos con que se cuenta para proporcionar la
atención y los valores sociales imperantes. La calidad, implica, por definición,
resultados de la atención, evaluados como la mejoría esperada en la salud
atribuible a la atención misma.
El Dr. Héctor G. Aguirre Gas propone la siguiente definición: "otorgar
atención médica al usuario, con oportunidad, conforme a los conocimientos
médicos y principios éticos vigentes, con satisfacción de sus necesidades de salud
y de sus expectativas, las del prestador de servicios y las de la institución". 10
Según la OMS la Calidad de la asistencia médica es "asegurar que cada
paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos mas ade-
cuados para conseguir una atención medica óptima, teniendo en cuenta todos
los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr
el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima
satisfacción del paciente con el proceso". 11
Estrategias para mejorar la calidad en salud. En nuestro país existe una
interesante historia de esfuerzos buscando definir, evaluar y mejorar la calidad
en los servicios de salud; esta historia parece iniciarse en 1959 cuando en el
Instituto Mexicano del Seguro Social se constituyó la auditoría médica, sen-
tándose formalmente las bases para evaluar la calidad de la atención a través
de la revisión del expediente clínico. A partir de entonces han sido muchas las
instituciones de salud tanto públicas como privadas que han ensayado inter-
venciones para mejorar la calidad; lamentablemente la mayoría de los esfuer-
zos fueron aislados e inconclusos ocasionando, por esa razón, desaliento en
los trabajadores de la salud que participaban en esos intentos; a partir del año
2001 se establece una estrategia nacional que pretende coordinar esos esfuer-
zos y que recupera las experiencias y esfuerzos previos. 12
Evaluar y mejorar la calidad de los servicios que el médico familiar, y su
equipo de trabajo, otorgan a sus pacientes y sus familias parece tratarse de un
imperativo ético y una responsabilidad profesional. Este noble y conveniente
propósito se facilita cuando el esfuerzo se realiza en el marco de una política
clara, definida y apoyada por los directivos de la institución en la que el médi-
co se desempeña; sin embargo aún en ausencia de una política institucional,
un buen especialista en medicina familiar se distingue por una actitud siempre
a favor de atender a sus pacientes con calidad técnica e interpersonal aun en
534
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
contra de disposiciones administrativas y burocráticas que pudieran obstacu-
lizar su propósito.
Desde una manera general se puede identificar que para lograr una me-
jora consistente de la calidad en salud, se requieren tres elementos:
a) Una política (querer mejorar),
b) Una estrategia (saber cómo mejorar), y
e) Evaluar los resultados de la estrategia (retroinformación y ajuste).
Existen dos grandes estrategias para mejorar la calidad en la atención a la
salud: regulación de la calidad y gestión de la calidad.
Regulación de la calidad. Se opera a través de la vigilancia y cumplimiento
de las normas oficiales mexicanas establecidas, precisamente para garantizar
que las instalaciones médicas, los equipos, el perfil del personal, los insumos
y los procedimientos de atención sean los más seguros para los pacientes;
en México existen también intervenciones incluidas en esta estrategia, que
pudieran considerarse como de autorregulación, y algunas de ellas son: la
certificación de unidades médicas, la certificación de competencias de los pro-
fesionales de la salud por sus pares a través de los consejos correspondientes,
la participación en premios de calidad en salud, etc.
Gestión de calidad. En salud se aplica cuando existe una brecha entre
las condiciones ideales y las reales en que se otorga la atención médica. En el
siguiente apartado de este capítulo el lector podrá revisar el concepto de "Me-
jora continua" aportado por Edward Deming, y que sirve de marco de referen-
cia para la mayoría de las organizaciones con políticas y modelos de gestión
de calidad establecidas; en ese mismo contenido del capítulo podrá conocer la
adaptación de esos conceptos al ámbito de salud incorporados en el "Ciclo de
gestión de calidad en salud".
De manera general se puede afirmar que para hacer gestión de calidad
hay que identificar un problema, medirlo, analizar para identificar sus causas,
actuar para mejorar y evaluar para aprender de lo realizado; en otras palabras:
definir una medición basal, intervenir y evaluar el impacto de la intervención
lo que orienta a que la gestión de calidad es un terreno de la investigación opera-
tiva en servicios de salud.
Ahora bien, el médico familiar puede decidir en compañía de su equipo
de trabajo abordar algún problema de calidad en su consulta, y al hacerlo
conviene identificar algunas diferencias entre la gestión de mejora de calidad
según se trate de la dimensión técnica o la interpersonal:
535
BoRREGO VERDÍJ"\f • RorvrnRo TÉLLEZ
• En la Gestión de Calidad para problemas de la dimensión interpersonal,
el enfoque está orientado a satisfacer y superar expectativas de los usuarios; pre-
dominantemente se gestiona con datos que se obtienen de encuestas realizadas
a los pacientes y1o sus familiares para conocer su percepción; las decisiones
para la mejorar esa percepción son predominantemente administrativas, y
cuando se logra una gestión exitosa se genera atractividad del servicio.
• En cambio en la Gestión de Calidad para problemas de la dimensión
técnica, el enfoque se orienta a impactos en salud y seguridad de los pa-
cientes y personal de salud; predominantemente se gestiona con datos que
se obtienen de los registros clínicos (expedientes o formatos establecidos ex
profeso); las decisiones para la mejora se toman entre los clínicos con apoyos
administrativos, y cuando se logra una gestión exitosa se genera salud en los
pacientes, prestigio del médico y la institución así como control de costos a
la organización y al propio paciente. Ésta es propiamente la gestión médica
de la calidad y con ella se pretende generalmente identificar y modificar
aptitudes clínicas nD convenientes para los pacientes; las principales interven-
ciones para lograr esa modificación y mejora del quehacer médico son:
a) Elaboración, consenso y aplicación de guías de pr~actica clínica y1o
protocolos de manejo;
b) Incentivos económicos a las buenas prácticas;
e) Monitoreo de indicadores de calidad y retroinformación al grupo
médico, y
d) Opinión e influencia de los líderes médicos respetados por el grupo
médico.
Si hemos considerado que el proceso de atención a la salud, y más aún a
la salud familiar, es un proceso complejo, habrá que aceptar que la gran varia-
bilidad clínica seguramente no nos permitirá lograr lo que en la visión
industrial de la calidad se aspira como "cero defectos", ya que la posibilidad
del error médico siempre estará presente, sin embargo debemos también estar
siempre atentos al resultado de nuestras decisiones médicas y desarrollar una
actitud de humildad clínica aceptando que la incertidumbre y la complejidad
de nuestro quehacer obliga moral y profesionalmente a evaluar y gestionar la
mejora de la calidad técnica con que atendemos a nuestros pacientes.
Evaluando y mejorando la calidad de la atención en medicina
familiar
Un elemento crucial para evaluar los servicios de salud es establecer cri-
terios con los cuales se puedan comparar servicios prestados. Si no existen
536
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICI!~A FAMILIAR
criterios formales, es imposible efectuar una evaluación y un análisis objetivo.
Sin embargo, la determinación de dichos criterios entraña en sí el riesgo de
encerrar a la profesión médica en una modalidad de práctica rígida.
Las evaluaciones tienen tres objetivos: respaldar la buena práctica de la
medicina mediante la evaluación de los elementos eficaces y eficientes; indicar
las áreas de atención que deben ser mejorados y brindar al personal enseñanza
constante acerca de su propia práctica.
Cualquier intento de medición de los servicios de salud debe tener en
cuenta el gran número de factores que influyen en la atención de los usuarios;
lo que nos obliga a definir lo que vamos a medir. Donabedian, 13 propone tres
maneras de enfocar la evaluación: la estructura, el proceso y los resultados. La
estructura comprende características relativamente estables de los proveedores
de la atención· médica, entre ellos están los instrumentos y recursos que se
tienen al alcance y los lugares fisicos donde se trabaja, los recursos humanos
con que se cuenta, su distribución, su capacitación profesional, la organización
fmmal e informal de la prestación de los servicios.
El proceso son las interacciones entre los profesionales y sus usuarios
acerca de las cuales se puede emitir un juicio de su bondad, tanto con la ob-
servación directa como mediante el análisis de la información registrada. En
el análisis del proceso cabe el estudio de las dos dimensiones de la calidad,
técnica e interpersonal, ya revisadas previamente en éste capítulo.
El resultado: es el cambio, atribuible a la actuación médica, que se pro-
duce en el estado actual y futuro de la salud del paciente. Se incluyen en él la
mejora de la función social y psicológica, las nuevas actitudes del paciente,
el conocimiento adquirido sobre la salud y la modificación de los hábitos
de vida, así como el cambio positivo en la percepción que tiene acerca del
servicio recibido particularmente en lo relacionado con la oportunidad con
1
que fue atendido, el trato recibido, la claridad de la información que se le
proporcionó y su percepción con las comodidades del entorno de la consulta
médica.
Entre los tres componentes de la atención médica - estructura, proceso y
resultados-, Donabedian establece una relación funcional: considera que una
buena estructura aumenta las posibilidades de un buen proceso, y que un buen
proceso aumenta las posibilidades de un buen resultado (Cuadro 20.3).
En lo que respecta a la mejora de la Calidad a partir del año 1950, y en
repetidas oportunidades durante las. dos décadas siguientes, Deming empleó
537
BoRREGO VERDíN • Ro.MERO TÉLLEZ
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICrNA FAMILIAR

el Ciclo PHVA (PDCA Cycle) como introducción a todas y cada una de las De allí hasta la fecha, este ciclo (desarrollado por Shewhart), ha recorrido
capacitaciones que brindó a la alta dirección de las empresas japonesas. el mundo como símbolo indiscutido de la mejora continua. Las normas ISO
9000:2000 basan en el Ciclo PHVA su esquema de la Mejora Continua del
Sistema de Gestión de la Calidad (Figura 20.2).
Proceso
Estructura Dimensión Resultado
interpersonal Dimensión técnica

Adecuación de Usuarios satisfechos Atención prenatal Usuarios satisfechos

Determinar acciones Determinr acciones
las instalaciones y con el tiempo de Expedientes de control prenatal con registro de: con el trato recibido sistemáticas que den con concretas, identificar
equipos espera • peso de la embarazada en la unidad médica continuidad y profundidad necesidades y definir
• tensión arterial de la embarazada al proceso de mejora indicaciones, metas y fechas
Capacitación del Usuarios a los que • foco fetal en la embar~ada . Me"ora en la salud
·examen general de onna de la embarazada J •, . ,
médico familiar y1o el médico les per- Referencia a hospital de segundo nivel, de (cur~~on, -~eJona,
asistente o enfer- mitió hablar sobre pacientes embarazadas con hipertensión estabilizacion,
mera su estado de salud detectada a partir del segundo trimestre de empeoramiento y
gestación. muerte)
Organización de la Usuarios a los
consulta que el médico les Enfermedad diarreiCa Tasa de mortalidad
explicó sobre su Expedientes con registro de:
• evaluación clínica del estado de hidrata-
Políticas estado de salud ción del menor Co_n?cimiento _ad-
(diagnóstico)
Obtener información de
• prescripción de un esquema de hidratación qumdo de paciente
Limpieza y orden del menor de su enfermedad
resultados, verificar, Realizar las actividades
Usuarios a los • indicación de Continuar eon la alimenta- analizar y evaluar contra determinadas de acuerdo
que el médico les ción habitual del menor Actitudes y hábitos metas· programadas a la programación definida
explicó sobre su • orientación al cuidador del menor sobre de salud adquiridos
tratamiento signos de alarma y1o referencia por el paciente

Infección respiratoria aguda en el menor

Usuarios a los
deS años Planear: este es el primer paso del ciclo de mejora continua. Aquí es
que el médico les Expedientes con registro de:
explicó sobre los • evaluación de la frecuencia respiratoria necesario seleccionar un problema que se convertirá en el proyecto; para se-
cuidados que deben del menor.
seguir • búsqueda de signos clínicos de infección
leccionar el problema es conveniente establecer la diferencia entre el estado
respiratoria baja actual y el estado deseado, para esto debe analizarse el comportamiento de
Usuarios que con- • orientación al cuidador del menor para alguno de los indicadores antes mencionados, pueden ser indicadores de la
sideraron .clara la identificar oportunamente la dificultad
.información que
respiratoria y/o signos de alarma dimensión técnica o la interpersonal, que no se apeguen a lo esperado. Una
Atención al paciente diabético
les proporcionó el. 1
vez que se tienen el comportamiento de los indicadores se deberán anali-
filédico Expedientes ciJn registrO de: zar los hechos y datos para aislar las causas raíz. Para eliminar realmente
• peso corporal. del paciente diabétieo el problema, se necesita realizar un análisis profundo del proceso para aislar
Promedio de tiempo • control de la tensión arterial dd paciente
de espera en minuc ·diabético las causas raíz que originan el mal resultado. El análisis se basa fuertemente
tos para, recibir • glucemia de 140 mg. o menos en los últi- en las experiencias y en los hechos y datos que describen la situación actual.
lta mos 3 meses del paciente diabético
consu • revisión de pies en los últimos 3 meses del Existen causas probables, causas potenciales y causas raíz, como se muestra
paciente diabético · · ·
en la Figura 20.3.
Atención al paciente hipertenso
Eipedientes con registró di: Las causas probables son fácilmente observables. Se consideran las cau-
· ~ pe5o córporal dcl pacientehipérienso
• tensión arterial del paciente hipertenso sas que probablemente estén causando el problema motivo del proyecto. Es
• tensión arterial por debajo de 140/90 mm
de Mercurio en los _(dtirnos 3 meses del
importante tener muy presente que éste es el nivel más superficial del análisis
paciente hipertenso causal, y que es necesario ir más al fondo para encontrar las verdaderas causas
del problema. Las causas potenciales son las que emergen de la identificación

538
539
BORREGO VERDÍN • ROMERO TÉLLEZ
Efecto del Iceberg
¡{'::;'\.--------- ;:;:les
/'j\f\
t---Sí_n_to_m_a___,....t-------- ~~=iales
Causa
Causas
- 4 - - - - - - Raíz
~-------~
de las posibles causas de los elementos de un proceso como son el equipo, la
organización, las técnicas, el ambiente, las personas (médico, asistente, pa-
ciente). Las causas raíz resultan del análisis de las conexiones de las causas
potenciales profundizando de manera suficiente hasta encontrar la causa ori-
ginal y verdadera del problema.
Para hacer este análisis de causas pueden utilizarse algunas herramien-
tas como son los diagramas de flujo, diagrama de pareto, diagrama de causa
-efecto (diagrama de Ishikawua).
El siguiente paso dentro de esta etapa es establecer acciones para eliminar
las causas raíz. Consiste en evaluar alternativas diseñando soluciones y con-
troles, estableciendo medidas correctivas. Una vez identificadas la(s) causa(s)
raíz se toma la decisión de qué se va a hacer para disminuir, eliminar o con-
trarrestar la(s) causa(s) y lograr soluciones correctivas permanentes. En sínte-
sis es necesario elaborar un plan de acción.
Hacer: consiste en llevar a cabo la prueba de eficacia efectuando las me-
didas correctivas (manos a la obra) propuestas para solucionar el problema
(acciones), en una primera instancia "piloteándolas" y posteriormente con-
forme a resultados implantándolas.
Para realizar esta etapa en necesario comunicar las acciones elegidas a
quien se crea conveniente, puede ser la asistente médica, la enfermera, el pa-
ciente etc., incluso entrenar si es necesario a quien participe en las acciones,
también se recomienda registrar la información que surja de la ejecución de
las acciones.
540
EL DESARROLLO ORGANlZACIONAL EN MEDICINA FAiviiLIAR
Verificar: en este paso se evalúan los resultados finales de las acciones que
se llevarán a cabo y se identifican los efectos, positivos o negativos que generan.
Para realizarlo es necesario: analizar los resultados parciales obtenidos, se cons-
tatan los efectos de las medidas respecto a lo planeado, para verificar la valía y
efectos intrínsecos de éstas, conforme a la (s) meta (s) determinadas. Posterior-
mente se comparan los resultados finales contra la meta, se pueden emplear
instrumentos tales como: gráficas, tablas, métodos estadísticos, etc. Comparar el
antes con el después, en este punto verificaremos que el resultado obtenido sea
estadísticamente significativo, se pueden aplicar algunas pruebas estadísticas.
Actuar: se refiere a las medidas tomadas con base en los resultados ob-
tenidos en el tercer paso (verificar):
• Adoptar medidas remediables si alguna operación se desvía de los es-
tándares establecidos.
• Analizar, identificar y eliminar las causas de resultados anormales.
• Adoptar medidas para que no se repita el problema en el futuro, por las
mismas causas.
• Adoptar medidas para mejorar el proceso completo de control (los 4
segmentos).
Para el caso de la mejora en procesos de atención a la salud, en años
recientes una gran cantidad de directivos y trabajadores operativos del sistema
de Salud en México han utilizado, con éxito, una herramienta denominada
"Ciclo de Gestión de Calidad", 14 que proporciona una metodología formal
para la identificación de problemas de calidad en salud, su medición y diag-
nóstico, facilitando las decisiones para su mejora así como la evaluación del
impacto de dichas decisiones. Este ciclo de gestión consiste en desarrollar seis
fases que se suceden en forma concatenada y son:
l. Definición del problema o tema de mejora: es el elemento central y
surge de aquella característica o atributo de calidad deseable no cumplido o
situación indeseable presente, tanto en la dimensión técnica como en la ínter-
personal de la calidad.
2. Medición, que consiste en asignar valores numéricos al problema iden-
tificado y que se desea mejorar, para este efecto se utilizan indicadores de
calidad ya existentes o se procede a construir el indicador cuando en la biblio-
grafia no se localice.
3. Análisis, consiste en identificar las causas posibles del problema y para
lo cual la discusión con el equipo de trabajo es indispensable.
541
BoRREGO VERDíN • RoMERO TÉLLEZ EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN J\.ffiDICINA FAMILIAR

4. · Toma de decisiones, también con la participación del equipo y que 14. Secretaría de Salud, Guía para la Gestión y Mejora de la Calidad en los Servicios de Salud,
debe derivar en un plan de acción concreto para neutralizar las causas identi- la. Edición, México, 2005.
ficadas en la etapa previa del ciclo.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
5. Implementación del plan de acción, buscando evitar que todo el es-
• Deming WE. Improvement of quality and productivity through acción by manage-
fuerzo previo invertido en el ciclo quede solo en intenciones, y
ment, National Productivity review 1; 1982, 12-22.
• Deming WE, Quality, productivity and competitive position, Cambridge, 1982.
6. Evaluación, que compara los logros alcanzados utilizando el mismo • Juran J. M. The quality trilogy. Quality progress, 1986, 19 - 24.
sistema de medición establecido en la etapa 2 del ciclo y comparando también • Monográfico sobre la obra del profesor Avedis Donabedian, Rev Calidad Asisten-
acciones realizadas contra programadas para identificar que sí funcionó y que cial, Sociedad Española de Calidad Asistencial, Suplemento No.1 200 l.
no; es la etapa de desarrollo y aprendizaje del equipo de trabajo. • Ruelas E. Calidad, productividad y costos. Salud Pública de México No. 35, 298
-304.
En síntesis: el médico familiar requiere incorporar actividades de mejora • Ruelas E. De la cantidad a la calidad y de la evaluación la garantía. Salud pública
continua en su quehacer profesional, autoevaluando las dimensiones técnica e de México, 1990; 32: 108-09.
interpersonal de la atención médica, para así dar respuestas a las exigencias de • Ruelas E. Hacia una estrategia de garantía de calidad. De los conceptos a las ac-
la sociedad de brindar servicios con un alto nivel de calidad. ciones. Salud Pública de México, 1992, 34; 29 - 45.
• Ruelas E. Sobre la garantía de calidad: conceptos, acciones y reflexiones. Gaceta
Médica de México, 1994; 130; 218-30.
• Reyes H, Meléndez VM, Vidal LM. Programa de garantía de calidad en el primer
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
nivel de atención. Salud Pública de México, 1990; 32: 232 - 42.
• Duran L, Frenk J, Becerra J. La calidad de la conducta prescriptiva en atención
l. Stoner JA. Administración. Sexta edición. México: Prentice Hall Hispanoameri-
primaria. Salud Pública de México, 1990; 32: 181 - 91.
cana, 1996; 450- 75.
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2. Lewicki. Desarrollo Organizacional. Editorial Limusa, 1994.
3. Chiavenato L Introducción a la Teoría General de la Administración. McGraw-Hill/ 2003.
• Secretaría de Salud, 2do. Foro Nacional por la calidad en Salud Memorias. Méxi-
Interamericana de México. Tercera Edición, México; 1989.
4. Gordon JR. Comportamiento Organizacional. Prentice Hall. 1997. co, 2004.
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5. Rodríguez LA. Horizonte Sanitario. 4(1). UniversidadJuárez Autónoma de Tabasco.
mayo-agosto 2005. 2005.
6. Stoner JA, Freeman RE, Gilbert DR. Administración, 6a. México: Ed. Prentice
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7. Lee RI, Jones LW The fundamentals of medica/ care. Chicago: The University of
Chicago Press, 1933.
8. Donabedian A. La calidad de la asistencia. ¿Cómo podría ser evaluada? Rev. Calidad
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9. Ruelas E, Querol J. Calidad y eficiencia en las organizaciones de atención a la salud. Fun-
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10. Aguirre HG. Calidad de la Atención Médica, 3a. Ed., CIESS 2002; 58:59.
11. World Health Organization. Regional Office for Europe. The principies of quality
assurance, reporto on a WHO meeting. Copenhagen: OMSS, 1985. (Euro Reports and
Studies Series: No. 94)
12. Secretaría de Salud, Programa de Acción: Cruzada Nacional por la Calidad de los
Servidos de Salud, la. Edición, México, 2002.
13. Donabedian A. La calidad de la atención médica. Ediciones científicas en la prensa
médica mexicana, México, 1984.

542 543
21
Gestión clínica y auditoría médica
en la práctica diaria del médico familiar
Dr. Ricardo León Anzures Carro, Dra. Luisa Estela Gil Velázquez

LA GESTIÓN CLÍNICA Y LA AUDITORÍA MÉDICA EN LA

PRÁCTICA DIARIA DEL MÉDICO FAMILIAR

E1 presente capítulo tiene el objetivo de proporcionar al médico en ejercicio

cotidiano de la medicina familiar, al directivo, al educador de la especialidad
y -por supuesto- al estudiante de las disciplinas de la salud; un modelo de re-
ferencia de gestión clínica, que le permita el conocimiento de la teoría y de lo
que lo sustenta, y facilite su aplicación en la práctica de la clínica y a la vez in-
nove la organización de su trabajo para una mejor atención de los individuos
y sus familias.

El tema reviste una singular importancia en el ejercicio de la clínica de

hoy en día, constituye el pilar para la modernización y reforma de los sistemas
de salud. La gestión clínica sólo se ha desarrollado en algunas áreas hospitala-
rias, es un tema poco difundido en nuestro medio particularmente en medici-
na familiar. El artículo es polémico y trata de aportar argumentos que faciliten
la reflexión y la acción, que incentive el interés a adentrarse en un modelo que
ofrece oportunidades para el desarrollo del trabajo del clínico.

RAZONES DE LA GESTIÓN Y LA GESTIÓN CLÍNICA

Partiremos del reconocimiento de que el tema es producto de la con-

fluencia de diversas corrientes del pensamiento actual acerca del hombre, y
fu\IWRES CARRO • GIL VELÁZQUEZ
de las sociedades en las que vive; es necesario comprender que la era de la
globalización, cuyo inicio tiene causas fundamentalmente económicas, ex-
tiende la propuesta de conjuntar esfuerzos productivos y de minimizar barre-
ras económicas mediante la apertura de fronteras que permita el intercambio
libre de bienes y servicios, con regulaciones homogéneas entre los países de
carácter generaL
La finalidad es crear una economía mundial uniforme de mercado abier-
to. Este fenómeno se ha extendido gradualmente a otras áreas de la vida social
obligando a replantear los paradigmas de desarrollo en cada uno de los países,
donde prevalecen escenarios de conflictivos intereses políticos, económicos y
sociales; pero aún así, han implicado ajustes de tipo: económico, legislativos,
tecnológicos, educativos y en el ámbito de la salud.
En los sistemas de salud la transferencia de tecnología, el comercio de
biológicos, de medicamentos, equipos, exige adecuarse a la competitividad del
aparato productivo, con servicios de salud más eficientes y humanos. El reto
para el médico demanda un trabajo con conciencia social.
La gestión clínica es una estrategia que pretende involucrar paulatinamente
en un papel más protagónico de responsabilidad, al médico, para una mejor
y más eficiente utilización de los recursos, dando voz a los pacientes, descen-
tralizando la gestión y con incentivos de mercado.
Esta fórmula está siendo desarrollada desde hace más de una década en
varios países del mundo, principalmente en Europa. La Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial (BM) coinciden al identificar a
ésta, como una de las tres áreas de interés que configuran la columna vertebral
de las reformas sanitarias europeas y que podrían ser útiles a los países latino-
americanos en sus esfuerzos de reforma; otra área combina la solidaridad con
la sostenibilidad financiera, y la tercera es la introducción mesurada de incen-
tivos de mercado, pero manteniendo un claro papel rector del Estado. 1
Escenarios contemporáneos de la gestión clínica
Conviene contemporizar algunos de los principales precedentes que ex-
plican esta forma de organización de los sistemas de salud, con esto se pre-
tende que el clínico adquiera una visión no sólo técnica, sino una postura de
crítica social. Enseguida se describen algunos de ellos:
546
GESTIÓN CLÍNlCA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MF
El desarrollo social
Tiene un significado para los países, que incluye el aumento en la capaci-
dad productiva y las transformaciones básicas en sus estructuras económicas
y sociales; en ellas es frecuente que los adelantos tecnológicos y sociales acre-
cienten el contraste entre los sectores modernos y los atrasados, y con ellos la
agudización de la desigualdad social. En razón de lo anterior en su propuesta
para el segundo decenio de Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD, reali-
zado en Copenhague, en el año de 1994, introdujo por vez primera el concepto
de "desarrollo humano", el cual plantea un nuevo paradigma de desarrollo
social que atiende más que al bienestar material de las personas, al grado de
potenciación en la sociedad concreta de todas las dimensiones del desarrollo
humano, destacándose que si el proceso de desarrollo no crea las instituciones
que apoyen plenamente los derechos, y con ello el desarrollo de las personas,
no puede ser sostenible a largo plazo. A partir de este concepto las Naciones
Unidas acordaron 10 compromisos, de los cuales mencionaremos sólo cuatro
de ellos, dada su relación con el tema:
"El 4, promueve la integración social fomentado sociedades estables,
seguras, justas y basadas en la protección y promoción de los derechos huma-
nos, así como en la no discriminación, la tolerancia el respeto a la diversidad,
la igualdad de oportunidades, la solidaridad, la seguridad y la participación
de todas las personas, incluidos los grupos y personas desfavorecidas y vul-
nerables. El 5, promover el pleno respeto de la dignidad humana y lograr la
igualdad y equidad entre hombres y mujeres. El 7, promover y lograr el acceso
universal y equitativo a una educación de calidad, al nivel más alto posible de
salud fisica y mental, el acceso universal a la atención primaria de la salud, sin
distinción de raza. EllO, aumentar y hacer un uso más racional y eficiente de
todos los recursos asignados al desarrollo social".
El actual concepto de desarrollo, propone la mejora del bienestar indivi-
dual y ofrece beneficios para todos, incorporando la referencia a la educación,
la salud, el medio ambiente, la vivienda, y en general a la dignidad humana.
Estos preceptos han evolucionado y rebasan el que se refería al creci-
miento económico y la tesis que mide el desarrollo sólo a través del ingreso
per cápita.
Es importante mencionar algunos de los indicadores que a nivel interna-
cional se miden para valorar el grado de desarrollo social alcanzado por un
país, entre otros tenemos: la baja de los índices de mortalidad, la reducción de
la fecundidad, los cambios en la estructura y tamaño de la familia, la mejora
547
ANWRES CARRO • GIL VELÁZQUEZ GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MF

en los niveles de escolaridad y en las condiciones de la vivienda, el incre-

mento en el consumo calórico por habitante, la elevación de la esperanza de
vida, la distribución del ingreso más equitativo y el mayor acceso a la cultura, • ~structura burocrática y lenta • Estructuras reducidas y uso de tec-
• Cadenas de mando jerárquicas nología ·
como algunos de los mas representativos. - • Poder al empleado (autoridad)
•ES.trl!CturaeJ:l organigrama con man-
dos pirami4ales a .partir del vértice • Estructura en organigrama con mandos
~s antecedentes mencionados dan apertura a las políticas públicas de • Sé incentiva la·cobertura y burocracia ·invertidos,· en· el vértice se encuentra .el
los servicios de salud, y señalan la directriz: "proporcionar servicios que con- • Elsalaño .es igual "haga lo que haga" · "cliente"
tribuyan a mejorar los niveles de vida de la población". • La meta es gastar todo el presupuesto • Se incentivanlos resultados
• Coznpetencia ausente . • Gana más quien más hace
··~·Mide; gastos • La meta es hacer más con los mismos
La administración moderna • Nonna."como. hacer algo" recursos y el excedente se reinvierte en
• Ad.triinisttación por objetivos y metas e incentivos al personal
Las políticas de Reforma de la Constitución Política de los Estados Uni- incidente critico • Competencia presente
• Ofrece servicios • Mide resultados
dos Mexicanos de los años 90', proponen un Estado rector y promotor de • Norma "que quiere que se haga"
• Monopolio
la economía, pero no agente competidor; se desprende del proteccionismo y • "(]ie~te" :cautivo de la empresa • Plan estratégico: Misión y Visión. Pla-
ubica al ciudadano en condición de elegir, además de entrar de lleno a la glo- • "Clieiite11 sin posibilidad de elegir neación prospectiva
balización, la interdependencia y competitividad; es el redimensionamiento • Páradigma rígido • Amplia y diversifiCa servicios
de lo estatal, tendiente hacia la mezcla de lo público y lo privado. Las nuevas ·Indicadores de: Planeación, ejecución • Libre competencia
y·evaluación • La empresa c.ompite por el "cliente"
tesis marcan el fin del "nacionalismo excluyente", el de pensar en nosotros • El "cliente" elige al prov~edor
y excluir lo extranjero se hace insostenible, ante el valor de la internaciona- • Paradigma en·transformación
lización. • Indicadores de: Productividad, rentabi-
lidad, calidad, cobertura e impacto
Con estas reformas se argumenta que se toma en cuenta la fuerza de la
"raza cósmica", la "raza de bronce" es racista, no articula con la Nación, que
debe ser un espacio para todos y respeto para las minorías; la pluralidad de lo
mexicano debe aceptarse y encontrarse en armonía con el todo. En esto se
funda el "pilar de la identidad del México del próximo Siglo" .2 Estas refor- Tesis de la administración moderna
mas detonan los cambios políticos y económicos más radicales desde la Revo-
lución Mexicana, pues el ingreso a la Organización Mundial de Comercio El ''Empowerment" 6 describe las acciones que las organizaciones deben
(OMC), y el Tratado de Libre Comercio con América del Norte (TLC}, forzó seguir.
a la industria mexicana a la competencia interna de los productos nacionales
contra los importados. La administración recibe las indicaciones económicas l. Orientación hacia los "clientes".
y los nuevos paradigmas administrativos alternativos. 3-5 Este enfoque se mues- 2. Eficiencia en costos.
tra en el siguiente cuadro: 3. Rapidez y flexibilidad.
4. Mejora continua.
-_-- - Ad~i~strac!ÓnTradicio~al -- ~- -- · ----- ·xm~i~i;t~di,;M-iii;;~:.-~~---~~
- ~ - - - ~ - ~- ~ - 1- -- - ~ ..,__ ..~ ... .,. --- -~~-- .._., _ _,_ ._,__ __ -- ,._ .. - -~~~ .... - ......... _._,_.¡. _ _._ ....:""

- . .. ' ' .
.- . Reglas del "empowerment" (se traduce como otorgar autoridad o facul-
• Autori&dcenttruista · • Autoridad descentralizada tad al empleado):
~ Regulación exceso. en • De5regul~ción de funciones "
~ Normativictad rígida· · • Normatividad flexible
• Enfoque a regiarn.~tos. :" ~ Enfoqu,e a la calidad
a) Compartir información para actuar con responsabilidad.
• La.figtlra.'~~liep,te existe . . .· • no ~ El ''cliente" es el principal b) Autonomía con fronteras, se acota el esfuerzo con normas y visión.
~ La org~iZación se hac~ (!iitorp.ó al . • La organización se hace en torno. al e) Reemplazar la jerarquía por el equipo autodirigido.
directivo · ·· .· ..··· · · · · ··>' · ·· ''cliente"

548 549
 ANzUREs CARRo • GIL VELÁZQUEZ
• El desarrollo organizacional (DO)
El DO propone que el cambio en una organización sólo es posible cuando
su personal es participativo y está facultado para tomar decisiones de mejora-
miento; donde el papel de la Dirección se centra fundamentalmente en coordinar
esfuerzos, proveer recursos y emitir normas y políticas que faciliten un trabajo
en equipo orientado a reconocer que su personal es el activo más importante.
Esta es la herramienta para lograr involucrar al personal de salud (emplea-
dos), que implica orgullo y sentido de propiedad para su trabajo, dedicación
y valoración de lo que hacen y como lo hacen, lo que significa aprender un
lenguaje y comportamiento nuevo, para asumir el compromiso de, en nuestro
caso, la mejora continua en la calidad de la atención médica.
La premisa de facultar se conceptualiza en el estímulo a la motivación del
personal de salud de las unidades médicas, para que su experiencia y cono-
cimientos se desarrollen al máximo de sus potencialidades para el análisis y
mejoramiento de los procesos de trabajo en que participan.
En este proceso es necesario en primer término que el personal tenga la
mayor información posible acerca de lo que es la gestión clínica y cuáles son
sus propósitos1 las razones que explican su necesaria implementación y lo que
se pretende lograr, así daremos el primer paso para procurar dar participación
a (los) empleados que otorgan servicio. 7
La descentralización de los servicios de salud
Este tema es ineludible para la comprensión de las razones que explican
la necesidad del Estado, y el nuestro no es la excepción, para incorporar a la
gestión pública la descentralización -tema clave en los discursos de moder-
nización del Estado-, aunque la historia lo describe como propuestas que
datan de 1830, aplicadas en los Estados Unidos de América y Francia.s
La d.cscentralización ofrece la eficiencia de los servicios y está íntima-
mente vinculada a los procesos de democratización, el argumento es que pro-
porciona igualdad política: "La sociedad intenta así, gobernar el Estado por el
cual está gobernada". 9
En México el centralismo ha sido el signo característico de nuestras
políticas de Estado, desde la etapa Precolombina y pasando por el Virreinato,
aunque la Constitución Política, desde su surgimiento, profesa el federalismo,
pero en los hechos se comporta semicentralista.
550
ÜESTlÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MF
En los servicios de Salud, en 1983 la Reforma Constitucional distribuye
la responsabilidad de la Salud entre la Federación y las entidades federati-
vas. En 1987 la Secretaría de Salud inicia la descentralización, conservando
facultades normativas y de coordinación, otorgando a los Estados facultad
para organizar e integrar su Sistema Estatal de Salud; así entrega las unidades
médicas, administrativas y recursos financieros para que sean administradas
por los Estados de la República, con la premisa de que se hiciesen autosufi-
cientes en su operación del nivel central.
En la administración pública dos son los argumentos que destacan para
provocar la descentralización:
l. Estimular la participación política y social.
2. Hacer más eficiente el aparato del Estado.
Los organismos públicos, todos, enfrentan con esta nueva política pro-
blemas de gran magnitud, conflictivos y complejos, que les obliga a construir
y estructurar conceptos teóricos que guíen la intervención y supere los escol-
los; entre otros el problema que esta misma política genera al abrir espacio a
la mezcla público-privada. Sucede que los órganos privados suelen convertir en
públicos los problemas que ocasionan. 10 La responsabilidad y el compromiso
social es una de las grandes debilidades de los servicios que en la actualidad
surgen de esta tesis; en el terreno de los servicios de Salud no son la excepción.
Las reformas a los sistemas de Salud se han basado en principios de
universalidad, solidaridad, equidad, integralidad, continuidad, participación
social y sistema de información; 11 quizá la expresión organizacional más uti-
lizada en los nuevos modelos de atención a la salud son los llamados Sistemas
Locales de Salud (Silos), de los cuales destaca lo que en el cuadro siguiente se
describe:
Acciones de atención ala enfermedad Acciones pár~ el'désa1rollo~dé Ii salud.
en relación con los serVicios de Salud·- (Estrategia . de_·~rom9CÍÓn·'-éonénf:3;8Ís
(prevención,·.réCUpera<:ión;rehabilita- en la-.tran8formación 4<!\los ~determi­
ción) nantes de citli4add~yicla...> -
l. Utilización de servicios 1. ConstrUcción y ·~es:iqolio ··de· ·actores
socia.les · · -
2. Colaboración con los programas de 2. Creáción :y desarrollo de espacios de
los servici9s, ·. · · ·- negociacion ydeliberación.>4~ conflictos
551
ANZURES CARRO • GIL VELÁZQUEZ
3. Autonomíá/autogestión 3. Desarrollo.de procesos part~ipativos
4. Cogestión/coadministración de ser-·
vicios
.
Los desafios para el sistema de salud
Thomas Bodenheimer, Director de la Universidad Americana de Médi-
cos, advirtió recientemente que: "la atención primaria, columna vertebral del
sistema de Salud del país, está en grave riesgo de colapsarse". Y, en efecto, la
atención de primer contacto está enfrentando una convergencia de factores
que podrían convertirse en desastre. Incrementa el número de pacientes que
no están satisfechos con su servicio y con la dificultad de acceder en un tiempo
razonable con un médico familiar.
Muchos médicos del servicio de Salud básico, por otra parte, no están con-
tentos con el trabajo que desempeñan, mientras enfrentan tareas complicadísi-
mas, la calidad del cuidado es desproporcionada, la retribución económica no
es buena, y cada vez menos estudiantes en los Estados Unidos están eligiendo
entrar en este campo. 13
Problemas similares ocurren en nuestro medio, pero al ver la literatura
encontramos también descontento entre los médicos de naciones europeas
y americanas. Existe una gran discordancia entre la planificación de gestión
financiera y la práctica clínica, ambas son legítimas, pero a veces parecen in-
compatibles.
Otra de las amenazas es el temor de los médicos a la gestión, lo cual es
debido a varias razones:
• La pérdida de poder. Los médicos temen que se les usurpe su indepen-
dencia profesional e incluso su libertad clínica.
• Pérdida de valores. Los médicos a menudo consideran las discusiones
sobre los recursos como algo impropio, y que puede entrar en conflicto
con su responsabilidad con cada paciente.
• Diferencias culturales. Los médicos están acostumbrados a trabajar con
objetivos a corto plazo y no suelen recibir ningún tipo de preparación
sobre gestión u organización, por lo que tienden a utilizar y respetar
poco los procedimientos y estructuras de gestión. 14
552
GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARlA DEL MF
A pesar de todo hoy día la realidad muestra que muy pocos médicos o
gestores encajan exactamente en el modelo descrito. Hay muchos médicos
cuyo punto de vista sobre la gestión es constructivo y comprensivo y, a su vez,
muchos gestores respetan la posición de los médicos. Tanto médicos como
gestores aspiran a eliminar las barreras y recelos existentes entre sí.
La práctica de la medicina clínica
Los antecedentes hasta ahora descritos conforman la mayor presión que
ha tenido la práctica de la medicina clínica, pues el riesgo -dice el Dr. Alberto
Lifshitz- es sucumbir en la batalla contra la tecnología emergente, donde la
clínica tradicional parece subjetiva, ineficiente e incapaz de homogeneizar los
procedimientos diagnósticos, haciéndole poco costo-efectivos. Lo actual es
que las decisiones clínicas se fundamenten en información válida y confiable,
no hacerlo es ir en contra del progreso, y sostener paradigmas tradicionales.
El buen clínico utiliza diferentes estrategias en la relación médico pa-
ciente, entendidas éstas como la serie de actividades encaminadas a lograr un
objetivo: el diagnóstico y el tratamiento.
Durante la práctica del interrogatorio, la inspección, palpación, percusión,
auscultación... , el médico ante el paciente no se atiene a una sola estrategia,
sino que las adapta según sea lo que demande el caso y las circunstancias del
mismo. Lo común es que use una combinación de estrategias; desde el punto
de vista de la teoría del conocimiento, este es uno de los pilares que explican
el método clínico.
Estrategias diagnósticas
Revisaremos brevemente algunas de sus características distintivas, y sólo
nos referiremos a las relevantes:
a) Estrategia por analogía. Se fundamenta en la semejanza entre dos
objetos, entre un modelo teórico con la realidad objetiva. De la similitud que
exista entre el padecimiento real que afecta al paciente, y su coincidencia con
el cuadro clínico, o sea, con los patrones previamente aprendidos de la en-
fermedad. Esta estrategia tiene la limitante de "no hay enfermedades sino
enfermos".
b) Estrategia exhaustiva. La sistematización es su técnica principaL Se
usa principalmente para iniciar en el aprendizaje de la clínica, para llevar al
aprendiz a una fase de experto. Sus pasos proponen primero recoger todos los
553
ANZURES CARRO. GIL VELÁZQUEZ
datos clínicos del paciente, considerarlos todos sin juzgar apriorísticamente,
seguido de un análisis que incluya todas las posibilidades diagnósticas. Esta
estrategia le resulta muy útil al clínico experto ante casos ''raros pero p~ra
1
';
lo cotidiano éste va armando su hipótesis diagnóstica temprana en la medtda
que avanza en el interrogatorio y la exploración, para que al final de. ella arme
el diagnóstico definitivo. El médico familiar conoce la importancia del uso
eficiente del tiempo.
e) Estrategia secuencial o algorítmica o de ramificaciones. Se fundamen-
ta en que las decisiones se van tomando conforme se ac~mula la ,in~orm~ci.ón,
en nuestro medio está muy difundida a través de las gmas de practica chmca,
ya que mediante "diagramas de flujo" se señala el camino a seguir confo~me
según ocurran determinadas circunstancias. Teóricamente ofrece una eficren-
cia en el procedimiento clínico, pero en la práctica cotidiana prolonga en ex-
ceso el periodo de estudio y vuelve excesivamente mecánica la conducta del
médico. La construcción de estos algoritmos tiene la fortaleza de sustentarse
en la medicina basada en evidencias y son de mucha utilidad para la pronta
actualización porque son específicos para cada problema de salud y pro~onen
1 común, indispensables para la comprensión de los conceptos de gestión en las
criterios secuenciados para el diagnóstico y el tratamiento. En la práctica el
médico familiar decide una primera acción y espera el resultado de ésta para
tomar la segunda, el camino no está trazado "a priori", sino que se construye
conforme cuenta con más información y no necesariamente está previamente
1 mas sanitarios del mundo para comunicarse y explicar la premisa básica: es
graficada.
d) Estrategia hipotético-deductiva. Estrategia que pretende incorpo-
rar el razonamiento diagnóstico al pensamiento científico experimental. Se
basa en el planteamiento de hipótesis que se ponen a prueba con distintos
procedimientos. El clínico experto hace hipótesis tempranas, aún antes del
interrogatorio y sólo basadas en la inspección; a medida que avanza en el pro-
cedimiento clínico formula otras hipótesis más refmadas, porque las refuta
o reafirma con los datos de información que la "apoyen". Esta estrategia es
confusa para el aprendiz, ya que se contrapone a la estrategia exhaustiva,
porque es con la que se inició en el arte de la clínica.
e) Estrategia Bayesiana. Se sustenta en el teorema matemático de Bayes,
cuando se utiliza sin rigidez es valioso e indispensable en lo cotidiano. El diag-
nóstico requiere un criterio probabilístiC01 es decir1 la probabilidad de que un
paciente tenga esta u otra enfermedad. Esta probabilidad ta~~~n depende ~e
condiciones, como la prevalencia de la enfermedad y la asoctacwn con los stg-
nos y síntomas observados en el paciente así como la frecuencia de la enfer-
1 protocolos clínicOS la descentralización de la gestión, la integración funcional
medad en la población. Muchos programas de diagnóstico por computadora
están basados en esta estrategia.
554
GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MF
f) Estrategia por exclusión. Para llegar al diagnóstico se basa en la elimi-
nación razonable de hipótesis alternativas, se usa básicamente cuando una
hipótesis no puede ser probada en forma directa. Aunque se considera de poca
jerarquía tiene un valor en la práctica sobre todo cuando preocupa no someter
1
al paciente o la institución a gastos o riesgos poco sustentados.
g) Estrategia exadjuvantibus. Se basa en la posibilidad de establecer un
diagnóstico basado en la efectividad de la eficacia terapéutica. Representa la
llamada "prueba terapéutica". La mejor ubicación de esta estrategia está en
la consideración de la corroboración diagnóstica y ayuda a apoyar o refutar
hipótesis. 15
GESTIÓN CLÍNICA
Conceptos básicos
Enseguida se describen algunos de los elementos básicos del lenguaje
instituciones.
La gestión clínica es un concepto a través del cual. se refieren los siste-
una necesidad implicar a los médicos en la utilización de los recursos, ellos
son considerados el principal motor del cambio esperado en las reformas. En
coherencia con este cambio, el producto del quehacer asistencial debe ser
medido a través de indicadores clínicos, es decir, con significado para el médi-
co, que permita una toma de decisiones tendientes a influir en el proceso de
atención médica. 16 Este tipo de gestión ha venido a desplazar a otras, como es
el ~aso de la contención de costOS la planificación el gerencialismo, o bien se
1 1
han sumado a algunos de los instrumentos de mercado, que se consideraban
paradigmas de los años 90'. Una de las principales luchas que han tenido que
vencerse es hacer comprender a los financieroS que los sistemas de Salud no
1
se comportan de igual manera que otras organizaciones productoras de servi-
cios, y, sobre todo que el llamado costo-beneficio debe considerar los valores
éticos, por encima de los económicos. 17
Apoyar innovaciones en la organización y producción de servicios es un
componente de la gestión clínica, que incluye áreas de particular importan-
cia: la evaluación de tecnologías, el control de la calidad, las directrices y los
1
entre los distintos niveles de atención, el aumento de la capacidad resolutiva
en medicina familiar y las estrategias de recursos humanos.
555
ANZURES CARRO • GIL VELÁZQUEZ GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MF

Gestión. Es una función básica del médico, que "emprende" lo mismo el

puailro i¡.?; ~éd~l~ -~€ fl~áJ~[s: ~i l~ eitructura ~rg~~iza~~na~ ' _- .~~- ~_:;:
operativo que el directivo, utilizando un conjunto de reglas, procedimientos o ~
,_

instrumentos operativos, ya sea para planificar, organizar, incentivar ejecutar Actividades a Procedimiento o
Componente Variable supervisar fuente
o controlar el proceso con la intención de alcanzar los objetivos planteados o
deseables. Organigrama Líneas jerárquicas Estructural y funcio-
claras entre niveles nal, conocido por
todo el personal
La gestión en servicios de Salud es el acto de emprender acciones en
beneficio de la salud, coordinando esfuerzos, facilitando recursos; compro- Insumos Insumos surtidos Preestablecidos
metiéndose para conseguir los objetivos y metas, asumiendo la responsabi- mensualmente contra
los solicitados
lidad del logro y sus repercusiones. Para conseguir una adecuada gestión es
necesario cumplir con dos premisas: Cartera de servicios Actividades específi- Cumplimiento de
cas por servidos actividades sin dupli-
cidad en funciones
• Un sistema de información que permita medir numéricamente lo con-
seguido para compararlo con lo que se pretende conseguir. Sistemas de Desempeño, impacto Preestablecidos
• Disponer de capacidad de decisión, consistente en tener autoridad tan- información en salud, costo, efec-
tividad, satisfacción
to legal, conferida o delegada, como moral o aceptada por quienes hay del usuario y del
que mandar: además, debe ser equilibrada con la responsabilidad .. Esta prestador de servicio
premisa implica al concepto de autonomía de gestión. 13
Estructura Control Pruebas selectivas de Continuo
Organiiacional monitoreo basadas ·en
13 18
La gestión de los servicios de salud se estructura en tres niveles: • el sistema de infor-
mación
• Macrogestión: comprende la gestión en el vértice estratégico de los Descentralización Autonomía de gestión Evaluación del
sistemas de salud, está relacionada con las funciones de financiación, asegu- cumplimiento
ramiento, planificación y regulación del sistema y derecho a las prestaciones.
División del trabajo Asignación de activi- Evaluación de
Este enfoque es propio de la gestión por procesos. dades redefinidas cumplimiento de
actividades.
• Mesogestión: comprende la gestión y administración de las unidades
Normatividad Protocolos de aten- · Evaluación del
médicas, implica la coordinación e incentivos para la motivación de los traba- ción. cumplimiento
jadores, y enfatiza la vinculación interna entre servicios y externa entre niveles
de atención, este enfoque es propio de la gestión por procesos, pero también de Coordinación Ejercicio de liderazgo Cumplimiento de
metas u objetivos
gestión clínica. Como en el ejemplo del cuadro 21.1, se muestran las diferentes
variables que intervienen en la gestión por procesos y gestión clínica. Comunicación Incentivar y retroin- Evaluación del
formación del líder cumplimiento
• Microgestión:.relacionada directamente con la actuación de los profe-
sionales y la participación de los pacientes; ésta es considerada propiamente cada una tiene un papel específico dentro de la gestión por procesos y que le
como la gestión clínica, misma que se ubica en unidad de atención médica o da el carácter de sistema.
bien en un consultorio.
Los conceptos de gestión clínica tienen tópicos y enfoques diferentes,
En la práctica de la gestión, esta estructuración debiese funcionar como ello depende de la intencionalidad que a cada sistema interese y no por ello
una unidad, de cuya coherencia vertical y horizontal depende el logro de los deja de ser gestión, veamos los tres siguientes:
objetivos y metas que se propongan, esto sin menoscabo de considerar que
l. "Gestión clínica es una estrategia de mejora que permite sistematizar

556 557
ANZURES CARRO. GIL VELÁZQUEZ
y ordenar los procesos de atención médica, sustentados en la mejor eviden-
cia científica del momento, con la participación del equipo de salud en la toma
de decisiones. El fin es procurar atención médica efectiva, eficiente y de alta
calidad con miras a lograr resultados positi~os desde la perspectiva individual
y social, así como procurar una mayor equidad y accesibilidad a los servicios
de salud". 19
2. "Por Gestión clínica se suele entender el proceso de toma de decisiones
en la práctica clínica, orientada a cons~guir el máximo beneficio para el pacien-
te, y su objeto es mejorar la calidad del servicio sanitario implicando a todos
los profesionales que participan en su realización" .20
3. "Gestión clínica: Utilización adecuada de los recursos para la mejor
atención de los pacientes; su desarrollo requiere: un sistema de información e
implica la participación del personal de salud en las decisiones de la atención
médica que se orientan por procesos al paciente, a la autoevaluación y la me-
jora continua". 21
En las tres definiciones se identifican un mismo fin proporcionar aten-
ción médica al paciente con calidad; el primero y el tercero se sustentan en la
información, aunque este último menciona al "sistema" que a nuestro juicio
es más realista; los tres reconocen la participación del equipo, sin hablar del
"empowerment" que implica. Finalmente el tercero señala un enfoque que le
da mayor soporte a la gestión clínica, la auditoría médica, motivo del título de
este capítulo.
LA AUDITORÍA MÉDICA
La auditoría médica es un procedimiento de control clínico, que consiste
en realizar una medición retrospectiva de un expediente clínico, con criterios
previamente definidos, a partir de los cuales se hace una evaluación por parte
de quien evalúa.
La evaluación puede hacerla un externo al proceso, es decir, por un audi-
tor, o bien por el propio profesional médico responsable de la información que
contiene el expediente.
La auditoría compara una situación real con parámetros previamente
definidos y que se consideran como deseables, esto permite identificar pro-
blemas y el grado en que lo real, está separado de lo ideal. El objetivo principal
es el de identificar desviaciones en los procedimientos ocurridos en la práctica
558
GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL Mf
clínica o durante su gestión, lo cual permite especificar cuáles son las estrate-
gias de cambio que permitan corregir las deficiencias detectadas.
Otro objetivo que actualmente se usa como estrategia educativa es el de
identificar necesidades de capacitación específica para médicos en ejercicio, o
bien -en el caso de estudiantes- sirve para calificar sus niveles de competencia
respecto al tema, y para ellos mismos como retroinformación formativa.
Actualmente los Consejos de Certificación de Especialidades Médicas
ya utilizan a la auditoría médica como parte de su evaluación, para la certifi-
cación de médicos especialistas.
El uso de este instrumento ha contribuido a que los profesionales realicen
el ejercicio de la medicina con una visión susceptible de ser mejorada día con
día, con mas conciencia de que lo que hacen no es perfecto y requiere ser au-
toevaluado para mejorarle.
En la autoevaluación es el mismo profesional el que elige los criterios a
comparar, los cuales pueden ser de índole normativo, por ejemplo con la Nor-
ma Oficial Mexicana de alguna situación de Salud, o bien con algún algoritmo
de medicina basada en evidencias. En este hecho se encuentra el mejor es-
tímulo a la motivación del clínico profesional, que tendrá como consecuencia
una modificación de conducta.
Sostenemos que esta estrategia aplicada en un módulo de médicos fa-
miliares, ya sea por el jefe de servicio (mesogestión) o bien el propio médico
familiar (microgestión), será el eje del cambio y herramienta fundamental de
la gestión clínica. 22
Epstein, propone una práctica profesional reflexiva como base para la
mejora continua de la competencia. En un documento sobre "la buena prác-
tica médica de los médicos de familia", publicado por el Royal College en
2002, se propone que todos los profesionales de la Salud deberían realizar de
forma regular y sistemática, auditorías clínicas, solos o con otros profesionales
de su equipo, y comprometerse en la búsqueda de soluciones para mejorar su
práctica cuando sea necesario. 23
La estrategia de auditoría médica tiene ya un lugar preponderante en
la educación médica, pues por sí sola apoya en el desarrollo de capacidades
necesarias, para alcanzar mejores competencias profesionales a mejorar sus
estrategias diagnósticas, a fin de que optimice sus formas de recabar e integrar
información; así como el impulso al aprendizaje autodirigido .que tiene su
559
ANZURES CARRO. GIL VELÁZQUEZ GESTIÓN CLÍNlCA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRACTICA DIARIA DEL MF

simiente en los propios errores; en fin, a incorporar conocimientos teóricos y

metodológicos en beneficio de su práctica profesional. En síntesis, esta estrate-
i~:;i~-~~:: _':.~;:~~~;·~~~~:::.e,·:.~. ~~~~~~-~~:-~~:~!i_fic~~~~~~~~;ié~!1iYt~~~i¡:~:~~~C:~~;: ~.~~;;;.;:~}~~~~~
Indicador
gia permite la evaluación del acto médico.
Tipo Criterio Fórmula Estándar Fuente Periodicidad Responsable

La auditoría permite comparar, identificar desviaciones, proponer in- Estructura Plantilla de No. de 9()11¡{¡ Plantilla de Registro y Director, jefe
personal personal personal análisis de de servicio,
tervenciones de mejoramiento y corregirlas, para ello es complementario suficiente autorizado autorizado reporte diario, jefedeper-
mencionar otras herramientas facilitadoras de este ejercicio continuo de por servicio semanal o sonal.
análisis-síntesis y elaboración de "juicios de valor", proceso conocido como - - xlOO mensual.
Total de
evaluación. A continuación mencionemos estas "herramientas": personal
asistente por
servicio
Benchmarking. Procedimiento que consiste en observar quien realiza
Proceso Promedio Total de Promedio de Expediente Registro men- Jefe de Serví-
mejores prácticas y cómo lo hace, con el fin de adoptarlas. En Salud se suele de consultas atenciones a 5 atenciones clínico sual y análisis cioymédico
utilizar para la comparación de resultados de una organización o de una ex- prenatales por emb~ada subsecuentes en forma familiar
embarazada - - X lOO por embaraza- mensual
periencia de éxito, obtenida entre los mejores sistemas del mismo tipo, para Total de da
adoptar sus estrategias e incorporarles a otro. atenciones
de la. vez a
embarazada
Incentivos. Son aquellos estímulos que las organizaciones utilizan para
Proceso Estudios de Total de 90%de Expediente Mensual Jefe de servi-
incitar determinados comportamientos del personal en busca de lograr alguna imagenología embarazadas ultrasonidos clínico y cio, médico
(s) metas u objetivos que la institución considera valiosos. Actualmente los solicitados atendidas. realizados bitácora del familiar,
porem- - - x 100 servicio de enfermera
más usados son los económicos y lo mas común es que se indexen a los in- bara2:ada Total de imagenología
dicadores. ultrasonidos
realizados

Indicador. Son referentes empíricos de la realidad, en general representan Resultado Tasa de Número Cero muertes Certificado de Mensual Epidemiólogo
mortalidad de muertes maternas defunción y jefe de
variables del objeto de estudio; constituyen algunos rasgos, que contribuyen a materna maternas servicio
la comprensión y representación de un proceso, se construyen identificando - - xlOO
Total de
variables que, a juicio del evaluador considera esenciales de un proceso. La embarazadas
OMS señala que son variables que sirven para medir los cambios, también, atendidas
se considera una medida cuantitativa que puede usarse para monitorear la
calidad de funciones del gobierno y administración, clínicas y de apoyo que
afectan los resultados del paciente. 24 Los indicadores son los i:t;1strumentos más para dar forma a lo que se le conoce como Conjunto Mínimo Básico de Datos
utilizados para el control, es decir: medir, monitorear uri- proceso, iden- (CMBD). Otro de los elementos básicos es utilizar un sistema de clasificación
tificar aciertos o desaciertos de una intervención a través de la supervisión, de pacientes estandarizados, con el interés de que permita predecir el compor-
realizar asesoría específica y evaluar. En el cuadro 21.2 se describen algunos tamiento de otros semejantes, así como los recursos requeridos para su aten-
ejemplos de indicadores de gestión clínica. ción. ''Constituyen el fundamento de los sistemas de 'case mix' orientados al
procedimiento de pago por proceso" .25 El algoritmo de los GRD se construye:
Grupos relacionados con el diagnóstico (GRD). Son otra herramienta según el diagnóstico principal; en subgrupos médicos que se subclasifican por
utilizada principalmente en el área hospitalaria, sistema diseñado a principios intensidad de consumo de recursos, o subgrupos quirúrgicos, que se subclasifi-
de los años ochenta por Robert B. Fetter y colaboradores de la Universidad de can conforme al tipo de diagnóstico principal; y según subclase a partir de la
Yale, los cuales han desarrollado sistemas de información basados en produc- edad y la presencia o ausencia de complicaciones. 13
tos clínicos, como soporte para la toma de decisiones de gestión clínica. En la
actualidad la información que usa la gesti~n clínica se realiza a partir de la re- La EVALUACIÓN permite conocer el resultado de los esfuerzos realiza-
colección o registro sistematizado y cotidiano del proceso de atención médica, dos y requiere se consideren los requisitos siguientes:

560 561
A.t'!ZURES CARRo • GIL VELÁZQUEZ GESTIÓN CLÍNJCA Y AUDfTORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MF

l. Debe ser objetiva, es decir, para evidenciar lo que se desea conocer En los sistemas privados este tipo de intervenciones raramente pueden
acerca del objeto de estudio, en nuestro caso el expediente clínico o los obje- ser pagados por pacientes con ingresos bajos. En los sistemas de tipo público,
tivos de aprendizaje; se requiere definir preyiamente los parámetros a medir y tiene que priorizarse de acuerdo a la magnitud de los problemas que enfren-
evaluar. Esto demanda de instrumentos de medición como las listas de cotejo, ten, si esto fuera abordado de una manera amplia para todos los pacientes y
los indicadores clínicos entre otros, instrumentos que deben ser capaces de los diferentes tipos de padecimientos, la fuerza laboral del servicio médico de
percibir aspectos esenciales del proceso de la atención médica, sin caer en la primer nivel sería insuficiente para atender a toda la población.
tentación de querer evaluar todo, porque hay que recordar esto tiene un costo
y si es exhaustivo, probablemente se deseche por inoperante. La evaluación es A continuación se propone una lista de cotejo que reconocemos es
comparativa con estándares establecidos previamente. exhaustiva, pero debido a las evidencias actuales de este problema considera-
mos importante que el clínico haga una reflexión de su práctica diaria.
2. La evaluación debe ser permanente, requiere de observaciones con-
tinuas, ordenadas y sistemáticas. En la gestión del directivo o del jefe de ser- Cédula de auditoría médica al proceso de atención del paciente con
vicio (mesogestión), es indudable que en este principio de la evaluación es diagnóstico de diabetes mellitus. 26-31
indispensable su cumplimiento y forma parte de la gestión clínica, aunque
muchas veces los parámetros que se evalúen se refieran más a la medición de
las actividades de apoyo, también conocidas como "adjetivas" o de recursos. ACTIVIDADES PARA APLICAR LA GESTIÓN CLÍNICA EN
MEDICINA FAMILIAR
3. Otro requisito de la evaluación, en la mesogestión y microgestión, es
aquella que implica que se realice con la participación del grupo involucrado
En seguida se describen las diferentes actividades que deben cumplirse
en el proceso a evaluar. La evaluación así vista es una responsabilidad copar-
para aplicar la gestión clínica en un(os) servicio(s) o en un consultorio de
ticipativa.
medicina familiar. En primer lugar aparecen los objetivos estratégicos que se
recomienda realizar, en un segundo momento se describen las técnicas y pro-
¿Porqué gestión clínica y auditoría médica? cedimientos que permitirán implementarla. Se agrega un ejemplo de un caso
de gestión por procesos y gestión clínica.
Es una realidad de los sistemas de salud públicos y privados, de todo el
mundo, que el médico familiar no tiene tiempo para proveer todo el cuidado
anticipatorio, preventivo, curativo y rehabilitatorio. a los pacientes y sus fa-
Objetivos estratégicos
milias con enfermedades crónicas, que además tengan sustento en los sistemas
La aplicación de la gestión clínica en las actividades cotidianas de un con-
disponibles de información, en la medicina basada en evidencias, o incluso
sultorio médico familiar, o en un grupo de consultorios, o bien en una unidad
sólo en la información descrita en el expediente clínico; pero que además sean
médica, requiere considerar dos objetivos estratégicos: 32
percibidas con satisfacción por los pacientes y los propios médicos, y si a esto
le agregamos que las acciones tengan un impacto positivo en la salud, estamos
1) Involucrar a los médicos familiares y al personal de salud en la gestión
exigidos a buscar nuevas alternativas.
de los recursos de la unidad médica, para la mejor atención de los pacientes y
familia, esto hace necesario cumplir con tres premisas:
Una solución más realista concienzuda para las limitaciones de tiempo
de los médicos, requiere una combinación de cuidado en equipo y mayor
• Descentralización en la toma de decisiones (autonomía de gestión}.
comunicación por la vía electrónica y telefónica. Equipos de personal multi-
disciplinario trabajando en red, enfermeras especialistas en medicina de familia, • Utilizar indicadores o estándares de desempeño.
que pueden desarrollar funciones de cuidado preventivo de rutina, así como • Exigencia de corresponsabilidad.
controlar y manejar problemas sencillos de tratamiento crónico, e incluso con-
2) Impulsar una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestión por
trol de pacientes "delicados" pero con supervisión médica; la intención es
atender con enfoque holístico o procesal. procesos, a la autoevaluación y a la mejora continua de los mismos.

562 563
ANZUREs CARRo • GIL VELÁZQUEZ GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MF

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
'"~'lenst"onarreruu' 120-139180-89

nrll>ftnl
Ocupación
V •t;-1 140190
1
Escolaridad
1 Estado civil 1Sobrepeso
!MC25 r29
ANTECEDENTES
1 Obesidad

: :> l02cm. en
'·. .·
1 Cardiopatía
1
Ceguera EXPWRACIÓNFÍSICA:
(verificar si se evaluó)
. . .
!Diálisis
Peso

, Ojos
1Agudeza visual.
Fondo de ojo
rmñdnd M'nl
!Higiene
Tnarxnn
~gudas "
ln<;ufidmda : pctl¡uu.,u ¡Caries
Insuficiencia c~a
Cuello
1 Nefropatía
(Jar¡glios
1 Neuropatía diabética ;//mnuln tirninP<
Q~ad abiJo}1l_ifEJ
:o lesiones en vies
Retinor1atía Tórax

Sobrepeso
Otro (s)
!Abdomen
FACTORES DÉ RIESGO
1 Sensibilidad . ·

· ...
: .

Giordano ·

~v· ·~·. -~
·}:'~'-·~:>o
....
•4kgs
·hijo mn
,{;,¡,,
. .·· ,·•. .. ...::··.'.' ...

' r:.sm rura ae1 pie . ·.

..
.·
(padres, abudos) •
; ,....
·. .·
i Estrés •. .·. . ·.· •.· ·. .. .·· ·. .•. .. · .
IDomr ···· .· . •

Témpirtii:üra ·•. -·. · .. . .

564 565
ANZUREs CARRo • GiL VELÁZQUEZ GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA l\i!ÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MF

Las condiciones que se deben dar para avanzar en el logro de los objetivos
estratégicos es el liderazgo de la dirección y de las jefaturas de servicio (esto en
el caso de la mesogestión). Formar equipos de trabajo efectivo, interrelaciona-
-+ . •1 1 . •
¡
dos con un sentido de pertenencia y responsabilidad que les lleve a desempeñar Desempeño
.___ _ ___. Momtoreo .___....,..!_ ____, Momtoreo .___ _,--__.
acciones por consenso para realizar actividades que permitan lograr objetivos
y metas, previamente definidas; ejemplos indicadores de vigilancia prenatal;
(medición) f (medición)

\
indicadores de control metabólico y de integración a grupos de autoayuda en
diabetes mellitus e hipertensión arterial; indicadores de vigilancia y crecimiento
\
\
Evaluación a través de indicadores
de: • ---•1,__A_ná_lis_is__,
del niño; indicadores de referencia y contrarreferencia, entre otros.

Involucrar al paciente y su familia en el reconocimiento del problema y 1

1
1
)
1
·Desempeño
• Impacto en salud
• Costo efectividad
• Satisfacción del usuario
!
las decisiones a seguir en las acciones que mejoren su salud, con la partici- 1 • Satisfacción del prestador del
pación del médico y el personal de salud, en donde el médico familiar tiene
la responsabilidad de ser el coordinador y utilizar indicadores o estándares de ,------'-~-,, 4
Políticas de salud
..1-se_rv_i-ci-o- - - - - - .----=-:--:-:----. /.·.
~
desempeño (deber ser). (financiamiento) '

En gestión clínica requerimos hacer protocolos de atención de los pro-
cesos asistenciales, utilización de sistemas de clasificación de pacientes y el
desarrollo constante de los sistemas de información.
La mejora continua esta inmersa en todas las etapas del proceso adminis-
trativo: la planeación, organización, integración, ejecución y control; es decir
entre todos analizan o evalúan el proceso, identifican problemas o desviaciones,
acuerdan la (s) mejores intervenciones y las implementan, volviendo a observar
como se comporta el proceso después de esta intervención. (Esquema l)
Técnicas y procedimientos para el desarrollo de la gestión clínica
Las principales técnicas que proponemos para implementar la gestión
clínica son tres, las cuales se encuentran interrelacionadas, son interdepen-
dientes pero también pueden ser autónomas:
l. Sistema de información.
Está basado en el método clínico, epidemiológico, o incluso en los mé-
todos de las ciencias sociales y método administrativo, entre otros; a partir
de éstos se construyen instrumentos específicos que pueden tener dos fun-
ciones: a) recabar información, y b) como instrumento de auditoría; como se
mencionó en la cédula de auditoría. Otra forma de obtenerla es conociendo
el diagnóstico de salud del consultorio o unidad médica o muy específica de
algunos problemas de salud.
¡· Medio ambiente
2. Gestión por procesos.
Actividades:
2.1 Identificación de los procesos clave
2.2 Establecimiento de objetivos estratégicos
2.3 Criterios de elección del área de gestión clínica:
• Definir un plan de mejora con acciones factibles y evaluables
2.4 Análisis del proceso. Se puede hacer utilizando la matriz FAOR o la
espina de Ishikahua. Este análisis nos permite:
• Definir a dónde queremos llegar
• Jerarquizar prioridades
• Definir un plan de mejora con acciones factibles y evaluables
2.5 Redefinición de tareas y responsabilidades del equipo de salud de
acuerdo al problema del proceso clave.
2.6 Actualización de protocolos, esto significa la utilización de guías de
práctica clínica, normas oficiales de atención médica, entre otras.
3. Autoevaluación y mejora continua.
La gestión por procesos, implica a la gestión clínica y la gestión por com-
petencias, la primera introduce un modelo de gestión a los servicios de salud
más descentralizado e involucra mayor responsabilidad de los profesionales en
lo que se refiere a una utilización más eficiente de los recursos y, la segunda,
permite caracterizar las aptitudes, necesarias.para realizar una práctica clínica
de calidad y faculta un diseño de una adecuada ruta de desarrollo profesional.

566 567
ANZURES CARRO • GIL VELÁZQUEZ
Ejemplo de un caso de gestión por procesos y de gestión clínica en
medicina familiar
Identificación del proceso clave en el que se aplicará la gestión
clínica
Objetivo estratégico.
Incrementar la eficiencia y calidad de la prestación de servicios médicos
en medicina familiar.
Objetivos operativos:
l. Desarrollo de un modelo de organización que gire en torno al pa-
ciente.
2. Implementación de una forma de trabajo enfocada hacia la gestión de
los procesos, la autoevaluación y la mejora continua.
3. Participación de los integrantes del equipo de salud en la gestión de los
recursos del área que integran.
Criterios de elección del área de gestión clínica:
l. Los servicios implicados tienen que mostrar una clara voluntad de co-
laboración.
2. El área debe abarcar un amplio espectro de distintos aspectos de la
atención en medicina familiar.
Estructura y funcionamiento
Organigrama del área de consulta de medicina familiar
Descripción de las funciones de los órganos que conforman ·el organi-
grama:
Coordinador del área: Es nombrado por la dirección de la unidad, su fun-
ción es coordinar el proyecto, al órgano directivo y a las distintas unidades y
servicios que conforman el área, así como representarla ante el órgano opera-
tivo, el comité directivo de otros niveles de atención y ante terceras personas.
Órgano directivo. Es el órgano responsable del área; gestiona y se re-
sponsabiliza progresivamente de la actividad clínica desarrollada, gestión
de recursos humanos y gestión presupuestaria; está integrado por los jefes de
servicio, directamente implicados. Los pilares fundamentales del área son:
568
GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDtCA EN LA PRÁCTiCA DIARIA DEL MF
Coordinador Área
Órgano Directivo
Epidemiólogo
Jefe de
Enfermeras
Jefe de
Trabajo Social
l. Protocolización de los procesos. Debe establecerse un sistema dinámi-
co de actuación-comparación con lo establecido previamente, que permita por
un lado garantizar la calidad del servicio y, por otro, enriquecerse incorporan-
do al quehacer diario la experiencia ya contrastada. Es preciso, protocolizar
detalladamente los procesos clínicos del área. Los protocolos han de contar
con cuatro componentes básicos:
a) Contenido. El protocolo tiene que contemplar el proceso de la consulta
de forma integral.
b) Sistema de evaluación. Debe permitir conocer de forma ágil y continua
su grado de cumplimiento.
e) Elaboración. Debe ser elaborado por los propios miembros de las uni-
dades médicas implicadas, en consonancia con las líneas generales
establecidas por las instituciones de salud, las sociedades científicas,
experiencias clínicas, comités de expertos, normas oficiales, etc.
d) Papel del usuario. El usuario ha de adquirir un papel protagonista, no
sólo como receptor de servicios, sino como creador de opinión sobre al-
gunos aspectos relacionados con los mismos: organización del método
569
ANZURES CARRO • GIL VELÁZQUEZ
de información al paciente, asistencia social, elaboración de documen-
tos relativos al consentimiento informado, etc.
2. Planeación de los sistemas de información. El enfoque de gestión clíni-
ca exige disponer de sistemas de información adaptados a las nuevas nece-
sidades, con el objeto de proveer a los clínicos de la información necesaria
para responder a las necesidades de los usuarios y gestionar eficientemente los
recursos a través de la autoevaluación y la mejora continua.
Autoevaluación
Se efectúa un análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención,
incluyendo los procedimientos utilizados en el diagnóstico y el tratamiento, el
uso de los recursos y los resultados clínicos.
Los instrumentos fundamentales para desarrollar la autonomía de gestión
son dos:
l. La gestión de recursos humanos y materiales del área. Para conseguir
los objetivos es imprescindible contar con un equipo humano capaz de traba-
jar unido y motivado, poniendo sus capacidades al servicio del fin común de
mejora de la calidad de la atención médica. El órgano directivo del área dis-
pondrá de una progresiva autonomía para planificar y organizar sus propios
recursos humanos.
2. Gestión de presupuesto clínico. Tiene tres componentes cuyos pará-
metros y cuantificación, en términos de resultados, deben quedar perfectamente
especificados. Dichos componentes son:
Asistencial
l. Actividad { Docente
Investigación
2. Calidad
3. Costos
Para finalizar una reflexión:
La gestión por procesos debe de tener una visión integral y continua de
los mismos, la cual incorpora una visión horizontal de la organización, me-
diante el análisis de los flujos de trabajo que intervienen en el desarrollo de los
mismos, y debe orientarse a las personas usuarias, las que esperan resolución
a sus problemas. Este proceso es un continuo que entraña una gran compleji-
570
GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTlCA DIARIA DEL MF
dad, ya que en su transcurrir intervienen múltiples profesionales, en diferentes
escenarios y en diversos momentos del tiempo que, además, tienen o deben
tener una secuencia lógica.
Definir quién, dónde, cómo, cuándo y con qué hacerlo desde el punto de
vista de los profesionales, con soporte de la administración que se requiera,
puede permitir que la gestión por procesos se convierta en una herramienta
adecuada y potente para disminuir la variabilidad en la práctica clínica, ubi-
cando los recursos donde realmente se requieran, aumentando su capacidad
resolutiva a través de la reubicación o acceso a: algunas tecnologías, otras
pruebas diagnósticas, medicamentos, sistemas de información, soportes docu-
mentales clínicos manuales o digitales, así como a las comunicaciones (inter-
net), o a consultas. de segundo o tercer nivel de atención. El abordaje integral
de los procesos permite una visión menos reduccionista y más integradora del
proceso de salud-enfermedad. 33
Indiscutiblemente esta reorganización necesita de un firme compromiso
de cooperación entre los diferentes profesionales que actúan en los procesos,
y de una gran capacidad y voluntad de asumir un mayor grado de autonomía y
responsabilidad en la gestión de los recursos que utilizan en su práctica clínica,
por lo que son los médicos familiares los motores del cambio a través de accio-
nes de cooperación y consenso en torno a los procesos de atención médica.
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572 573
22
El médico familiar como
coordinador del equipo de salud
Dr. Sergio Mario Pastrana González

EL MÉDICO FAMILIAR COMO COORDINADOR E INTEGRADOR DEL EQUIPO DE SALUD;

LA VINCULACIÓN CON OTROS NIVELES DE ATENCIÓN; LA CORRESPONSABILIDAD DEL
PACIENTE Y LA FAMILIA EN LA ATENCIÓN A LA SALUD.

Nadie puede hacerlo todo solo

pero todos pueden hacer algo
y si todos hacen algo
entonces todos pueden hacerlo todo
JOSÉ VASCONCELOS

La interrelación de factores como la globalización, la transición epide-

miológica y sociodemográfica, los cambios sociales, culturales, políticos y
económicos, los avances tecnológicos y los medios de información han propi-
ciado modificaciones importantes en el contexto de la salud a nivel mundial.
México se encuentra inmerso en estos cambios, situación que ha obligado a
las autoridades sanitarias y al personal de salud a establecer nuevas estrategias
y a utilizar todos los recursos disponibles para realizar su labor de manera
eficiente.

El incremento de la población adulta mayor y el aumento de su esperanza

de vida, la presencia cada vez mayor de enfermedades crónico-degenerativas,
la insuficiente infraestructura de los servicios sanitarios y la carencia de per-
sonal de salud, son algunos de los desafios para las instituciones que requieren
PASTRANA GONZÁLEZ
atención inmediata, ya que impactan negativamente en la prestación de los
servicios médicos.
Este capítulo tiene como finalidad que se reconozca al equipo de salud
como una alternativa eficaz para satisfacer las necesidades de atención de los
pacientes. Asimismo, pretende ofrecer algunos elementos que fortalezcan la
vinculación entre los profesionales de la salud y valorar la importancia que
actualmente tiene la participación de la familia en la preservación de su estado
de salud.
A continuación se presentan algunos datos relevantes que pueden servir
para concienciar al especialista en medicina familiar sobre la necesidad de
apoyarse en el equipo de salud, a fin de realizar su labor con mayor eficiencia.
En los últimos 5 años el número de adultos mayores en México ha aumentado
en aproximadamente 1.5 millones más que el reportado en el año 2002. 1 La
vida media de los mexicanos ascendió de 73.9 años en el año 2000 a 74.8 años
en el2006. 2
Se estima que la proporción de adultos mayores respecto a la población
general aumentará en 12.5% en el año 2020, y 28% en el2050, año en que se
calcula que habrá 166.5 adultos mayores por cada 100 niños. 3 Muchos de estos
adultos mayores hoy en día acuden a consulta porque presentan padecimien-
tos crónico-degenerativos. 4
Por otro lado, es innegable la carencia de profesionales de la salud, en
especial de médicos. En el año 2006 la Organización Mundial de la Salud es-
timó una carencia de 2.4 millones de trabajadores de las salud en 57 de los 193
países que la conforman. En el año 2008 en el Instituto Mexicano del Seguro
Social se anuncia la jubilación de alrededor de 11325 médicos. 5-7 La calidad del
servicio que otorga el especialista en medicina familiar está directamente rela-
cionada con el número de pacientes que tiene bajo su responsabilidad,8 por lo
que la escasez de este personal traerá como consecuencia efectos negativos en
la atención médica. 9•10
Ante esta situación surgen diversas interrogantes: ¿El equipo de salud en
realidad trabaja como tal, o su comportamiento es el de un grupo de personas
que se esfuerzan por conseguir metas distintas? ¿El especialista en medicina
familiar asume su responsabilidad como coordinador del equipo de salud? ¿En
realidad existe vinculación entre los diferentes niveles de atención? ¿La familia
es corresponsable con el equipo de salud para mantenerse sana?
Para responder estas preguntas se deberán considerar algunos conceptos
576
EL MÉDICO FAMILIAR COMO COORDINADOR DEL EQUIPO DE SALUD
que si bien no están relacionados directamente con la consulta médica, día a
día adquieren mayor relevancia sobre todo si se pretende brindar un servicio
de calidad. Dichos conceptos son: equipo, grupo, trabajo en equipo, equipo de
trabajo, salud, liderazgo y comunicación.
Es importante diferenciar entre un equipo y un grupo. Al equipo se le
define como un determinado número de personas que se organizan para rea-
lizar una investigación o un servicio determinado, que persiguen un objetivo
común y que se necesitan entre ellas para actuar. El grupo es un conjunto de
personas que se reúnen ocasionalmente para compartir algo que tienen en
común. 11
El equipo de trabajo se define como un conjunto de personas asignadas
o autoasignadas con competencias específicas para cumplir determinados ob-
jetivos, siempre bajo la conducción de un coordinador. 12 El especialista en
medicina familiar tiene la capacidad de llevar a cabo esa coordinación debido
a que durante su formación adquirió los conocimientos y la destreza necesaria
para coordinar al equipo de salud. 13
Según Peter Senge, trabajar en equipo demanda de sus integrantes ciertas
características que, al llevarlas a la práctica de manera adecuada, habitualmente
asegurarán el éxito de cualquier proyecto_ Destaca -entre otras- el compro-
miso con el objetivo a lograr, la disposición para trabajar con otras personas,
la capacidad de adjudicarse roles en un clima de respeto mutuo, así como
asumir responsabilidades personales y grupales. De estas últimas resaltan la
lealtad consigo mismo y con los demás, tener espíritu de autocrítica, ser pro-
activo, asumir el sentido de responsabilidad para cumplir con los objetivos
propuestos, la capacidad de autodeterminación, el optimismo, la iniciativa, la
tenacidad, la creatividad y la inquietud por superarse.
Trabajar en equipo resulta ser una herramienta valiosa para diversas acti-
vidades realizadas por el ser humano, ya que su único propósito es lograr fines
exitosos. Implica poner en práctica una serie de estrategias y metodologías
l para lograr las metas propuestas.
l
Esto trae consigo diversos beneficios a sus integrantes: disminuye la carga
de trabajo, se obtienen mejores resultados a plazos más cortos, se desarrolla
el respeto y la capacidad de escuchar, permite organizarse de una manera efi-
ciente1 mejora la calidad de los servicios y disminuye el riesgo al fracaso.
Por su sola presencia y la presión moral que ejerce un equipo que trabaja
como tal, desempeña entre otras funciones un poderoso papel de educador.
577
PASTRANA GoNZÁtEZ
En un equipo los intereses particulares deben subordinarse a los intereses co-
lectivos. No es lo mismo equipo de trabajo que trabajo en equipo. Trabajar en
equipo y crear armonía dentro del mismo ~s un arte. Todos los equipos son
grupos pero no todos los grupos trabajan como equipo. 14
Por otro lado, cabe destacar que la salud puede valorarse desde dos aspec-
tos diametralmente opuestos y a la vez complementarios entre sí, el primero
está orientado a la atención biologicista del individuo, concibe a la salud como
el buen funcionamiento biológico del organismo y la ausencia de enferme-
dades, y el segundo -que rebasa ampliamente el aspecto individual-, pretende
alcanzar un estado completo de bienestar fisico, mental y social.
En México es bien aceptada la definición propuesta por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), la cual a la letra dice: {La salud] "No sólo es la
ausencia de enfermedad, sino un estado de completo bienestar fisico y men-
tal, inmerso en un contexto ecológico-social propicio para su sustento y
desarrollo" .15 • 16
De lo anteriormente expuesto puede deducirse entonces que un equipo
de salud es un grupo de profesionales de la salud, con disciplinas afines que
interactúan entre sí, y cuya misión es la de contribuir a mantener y fomentar
el bienestar fisico y mental de los pacientes bajo su cuidado y de sus familias,
siempre tomando en cuenta el entorno en el éstas se desenvuelven.
Para que el equipo de salud alcance el éxito en cualquier proyecto, es
necesario que uno de sus integrantes coordine las actividades y motive a los
demás, para que se convenzan plenamente de su labor para alcanzar la meta
establecida.
Conforme al criterio establecido en el Instituto Mexicano del Seguro
Social los integrantes del equipo de salud son el especialista en medicina fa-
miliar, la asistente médica, la trabajadora social, la nutricionista-dietista, la
enfermera, el estomatólogo, el jefe de los servicios de medicina familiar y el
director de la unidad médica. 17
El especiaJista en medicina familiar es el indicado para dirigir las acti-
vidades del equipo de salud ya que, además de aplicar los conocimientos y
experiencia adquirida durante su formación, cuenta con ·la capacidad para
desarrollar ciertas características entre las que destaca el liderazgo. Pero, ¿qué
es el liderazgo?
578
EL MÉDlCO FAMILIAR COMO COORDINADOR DEL EQUIPO DE SALUD
Liderazgo es la habilidad de dirigir a las personas para alcanzar las metas
deseadas. Para ser un buen líder se requiere tener carisma, inteligencia, poder
de convencimiento, sensibilidad, integridad, arrojo, imparcialidad, iniciativa y
buen juicio para convencer a un grupo de personas. Un aspecto relevante que
el líder debe promover es precisamente que su grupo trabaje como equipo.
¿Cómo puede un líder lograr que se trabaje en equipo? ¿Qué debe hacer
para que todos los miembros del equipo persigan la misma meta? Ante todo,
debe conocer a sus colaboradores, sus gustos, preferencias, expectativas y ha-
bilidades. La unión de sus cualidades facilitará lograr los objetivos propuestos.
Asimismo, debe fomentar la comunicación entre los integrantes del equipo
para se conozcan e interrelacionen entre sí. La comunicación tanto formal
como informal juega un papel vital dentro del equipo. Es muy importante que
todos cuenten con la misma información y que se les permita expresar libre-
mente su opinión y sus puntos de vista.
El líder debe ser capaz de observar las conductas o actitudes negativas
que no son evidentes para todos y que pueden afectar el buen desempeño del
grupo. Para ello requiere organizar sesiones de trabajo en donde se analicen
dichas conductas y así garantizar la consecución de la meta establecida. Por
otro lado, debe permitir a los integrantes del grupo planear sus propias estrate-
gias para que todos se involucren en el proyecto. También debe procurar, a
pesar de ser una dificil tarea, que se den las condiciones más adecuadas para
conseguir que los miembros de su equipo trabajen en armonía. 18
El equipo de salud tendrá que vincular acciones ocasionalmente con
especialistas de diversas unidades hospitalarias y con otros profesionistas
como son los relacionados con la salud pública y la medicina interna, 19•20
así como con organizaciones e instituciones con objetivos afines a los del
equipo. El objetivo de esta vinculación es asegurar la continuidad y capacidad
de respuesta de los servicios de salud.
La prestación de los servicios médicos en México se ha organizado en
tres niveles de atención de acuerdo a la complejidad del padecimiento y a los
recurs.os disponibles en las unidades médicas. En el primer nivel se resuel-
ven el 85% o más de los problemas de salud, mientras que entre 10% y 12%
requerirán de la atención coordinada con otros especialistas ubicados en el
segundo nivel de atención y solamente del 3 al 5% requerirán exclusivamente
de atención especializada del tercer nivel.
579

p ASTRANA GONZÁLEZ
¿QUÉ ACTIVIDADES SE LLEVAN A CABO EN DICHOS NIVELES
DE ATENCIÓN?
En el primer nivel se desarr-ollan principalmente actividades específicas
de promoción y protección de la salud, diagnóstico precoz y tratamiento opor-
tuno de las necesidades de salud más frecuentes. Estos servicios usualmente se
otorgan en las unidades de medicina familiar, centros de salud, etc.
En el segundo nivel se atienden necesidades de salud de complejidad in-
termedia en hospitales generales u hospitales regionales. En este nivel puede
accederse a especialidades como medicina interna, pediatría, ginecología y
cirugía general.
En el tercer nivel se atienden habitualmente pacientes referidos de los
hospitales de segundo nivel y se caracteriza por contar con recursos más so-
fisticados que permiten diagnosticar y atender casos de alta complejidad.
Esta organización ha propiciado que la vinculación también esté pre-
sente entre los profesionales de la salud que laboran en dichos niveles de
atención. Un ejemplo de dicha vinculación es el sistema de "referencia
- contrarreferencia", el cual consiste básicamente en que el especialista en
medicina familiar, cuando ve rebasada su capacidad de resolución, remite a
los pacientes con otro especialista ubicado en un nivel de mayor complejidad
para solicitar de manera formal su opinión y a la vez, para el seguimiento del
caso del paciente, recibir sus sugerencias sobre el diagnóstico y el tratamiento
respectivo. 21 •22
Los objetivos que persigue el sistema de "referencia - contrarreferencia"
son: garantizar la calidad, continuidad y seguimiento de los servicios, asegu-
rar la satisfacción tanto de los pacientes como del personal de salud así como
controlar los costos y el uso de los recursos.
Para que este sistema funcione adecuadamente se requiere de la partici-
pación de todos los involucrados en el equipo de salud, quienes deberán conocer
en mayor o menor medida cómo está integrada la red de servicios de salud.
Asimismo, contar con una cartera de servicios que especifique claramente los
recursos sanitarios disponibles en los tres niveles de atención, establecer, con
el consenso de los médicos,_ criterios de referencia y contrarreferencia susten-
tados en la mejor evidencia disponible, contar con sistemas de información, de
supervisión y de evaluación eficientes en los que participen todos sus integran-
tes y promover un sistema de incentivos que beneficie a los involucrados. 23
580
EL MÉDICO FAMILIAR COMO COORDINADOR DEL EQUIPO DE SALUD
El sistema requiere que los diferentes niveles se mantengan en constante
comunicación, contar con una infraestructura adecuada que permita agilizar
los trámites administrativos y tener los recursos f1Sicos y materiales necesa-
rios para cumplir con los objetiv-os enunciados previamente. 24 También deberá
hacer frente a los obstáculos que se presenten, muchos de ellos generados por
los mismos profesionales de la salud. 25
En relación con la corresponsabilidad de la familia de preservar su salud,
me permito citar el siguiente aforismo que define la capacidad de sus integran-
tes para participar activamente en el cuidado de su salud: "... no me trates como
a un boyero ni como a uno que cava la tierra, sino que después de ilústrarme
primero de la causa, me tendrás así presto para obedecer... ". Aristóteles.
Lo anterior se relaciona con la equidad en el trato hacia las personas, con
la obligación de comunicar y la capacidad de respuesta de los individuos.
En la medida en que los integrantes del equipo de salud se comuniquen
con los pacientes y sus familiares, estos serán corresponsables de cuidar y
mantener su salud. En la medicina familiar esta comunicación debe darse
tanto en el consultorio como en el domicilio de los pacientes. Esta es una de
las características que distingue a esa especialidad de otras.
Para que el proceso de comunicación sea exitoso se requiere que el equi-
po de salud invierta tiempo para capacitarse para aplicar los conocimientos
aprendidos, para evaluar constantemente su desempeño y para poner en prác-
tica experiencias exitosas de otros equipos de salud. 26 ·27
La comunicación del equipo de salud con los pacientes y sus familias
permitirá que estos tomen conciencia de sus propias necesidades y adquieran
responsabilidad con respecto a su propio bienestar contribuyendo constructi-
vamente a su desarrollo.
La Organización Mundial de la Salud planteó desde hace 20 años que los
individuos deben responsabilizarse de su propia salud. A pesar de esta premisa
y de que la Ley General de Salud de México en su capítulo rv, artículos 57 y
58 destaca la participación de la comunidad en los programas de salud, 28 en
nuestro país se continúa brindando una atención de tipo paternalista. Conside-
rando lo anterior, es necesario que el equipo de salud propicie la participación
activa y consciente de los pacientes y sus familias para preservar su salud. 29
La comunicación con los pacientes y sus familias implica darles la capa-
cidad para tomar sus propias decisiones y por lo tanto hacerlos partícipes del
581
pASTRA.t'l"A GONZÁLEZ
cuidado de su salud. Esta situación redundará entre otras cosas en un mayor
ap~go al plan de manejo médico, en la disminución de la morbilidad y la mor-
t~hdad, en mayor satisfacción por la atención recibida, en mejor calidad de
vtda y en la optimización de los costos de atención. 3o
~~ equip~ d~ ~alud no debe olvidar que la comunicación debe cumplir
~~n aertos pnnCiptos que bien pudiesen quedar plasmados en su código de
ettca en donde se r~salte la individualidad, la confidencialidad y el respeto a
los valores del paciente y su familia, independientemente de las diferencias
políticas, religiosas, sexuales y raciales y del medio ambiente en el que se
desenvuelve. 31
~~ría muy gratificante que los integrantes del equipo de salud consideren
de utilidad el contenido de este capítulo para ofrecer una mejor atención a la
población bajo su cuidado, lo cual seguramente les generará gran satisfacción
por el esfuerzo realizado.
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583
23
Adherencia terapéutica
farmacológica y no farmacológica:
implicaciones para el médico familiar

Dra. Hortensia Reyes Morales, Dr. Amilcar Espinosa Aguilar

La práctica del médico familiar está plena de retos por vencer para cumplir
la misión de preservar y mantener la salud de la población bajo su respon-
sabilidad. Corno líder de un equipo rnultidisciplinario de salud, cuenta con los
elementos necesarios que le ofrecen un enorme potencial para la atención in-
tegral, que incluye el análisis individual, familiar y del entorno comunitario
para comprender las condiciones de salud en las esferas biológica, psicológica
y social.

Para ello, se necesita que en coordinación con su equipo trabaje para inte-
grar una visión de la atención centrada en el paciente, mediante la aplicación
de la evidencia científica en todo el espectro de la atención desde la preven-
ción primaria, el diagnóstico y tratamiento oportunos hasta la rehabilitación.
Para lograr un verdadero impacto también es necesaria la participación de
cada paciente para que, como un integrante más del equipo de salud, participe
activamente en su propia atención, de la que uno de los aspectos clave es la
adherencia al tratamiento.

Este capítulo tiene como propósito analizar la adherencia terapéutica en

el contexto de la medicina familiar corno parte del proceso de atención, las
técnicas empleadas para su medición y las principales estrategias para mejo-
rarla con el propósito de ubicar este fenómeno en el conjunto de la compleja
relación médicos - pacientes, intentar un acercamiento a su comprensión,
identificar su importancia y ofrecer alternativas para favorecer mejores resul-
tados en salud.
REYEs MoRALES • EsPINOSA AGUJLAR
CoNCEPTO GENERAL
El término adherencia se ha empleado como sinónimo de "cumplimien-
to"' aunque existen diferencias que merecen ser destacadas para comprender
mejor el concepto. ~'Cumplimiento terapéutico" fue creado en la década de
1960 para designar "el grado en el que la conducta del paciente coincide con
la prescripción del médico o del profesional de salud en cuanto a indicaciones
del consumo de medicamentos, seguimiento de regímenes de alimentación o
mantenimiento de estilos de vida". 1 Como puede observarse, este concepto
lleva implícito un sentido de pasividad del paciente, que lo limita a obedecer
las indicaciones; es unilateral y excluyente de cualquier cuestionamiento que
se aparte de tal obediencia.
Posteriormente, al aumentar la comprensión del fenómeno y aceptarse
que el paciente es participativo y voluntario en las decisiones respecto a su
salud, tratamiento y seguimiento de sus condiciones, se prefirió, sobre todo
para aplicarlo a los tratamientos en enfermedades crónicas, el uso del concep-
to de adherencia, con la intención de lograr una visión más integradora; desde
dicha perspectiva, se definió como "un involucramiento activo, voluntario
y colaborativo del paciente en el seguimiento de una conducta mutuamente
aceptada (médico y paciente) para obtener un resultado terapéutico" .2 Sin em-
bargo, a la fecha ambos conceptos siguen en uso; algunos autores han sugerido
que es preferible la redefinición de cumplimiento como concepto socialmente
creado por pacientes y médicos en conjunto, apartándose del enfoque que lo
contemplaba como una característica estrictamente individual del paciente. 3
En este documento se utilizará el término adherencia debido al interés de ofre-
cer una visión amplia del concepto, pero que al mismo tiempo sea aplicable a
la práctica clínica.
MAGNITUD DE LA FALTA DE ADHERENCIA
La importancia de la adherencia al tratamiento para el control o cura-
ción de las enfermedades es indudable; aun en las condiciones ideales del
proceso de la atención, en el que se establezca un diagnóstico basado en la
mejor evidencia científica, se efectúe la planeación cuidadosa de los mejores
esquemas terapéuticos para beneficio del paciente y se prescriba apropiada-
mente, la falla en este aspecto invalida los esfuerzos para lograr resultados
favorables en salud. Esto mismo puede ser extensivo a las medidas preventivas,
en las que la adherencia puede ser primordial para esquemas que requieren
periodicidad como inmunizaciones o actividades que implican cambio de
ciertos estilos de vida.
586
ADHERENCIA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Y NO FARMACOLÓGfCA
Por desgracia, los innumerables estudios que han documentado la falta
t~tal. o parcial de adherencia han revelado que su frecuencia es alta, aunque es
dificil conocerla con precisión ya que las estimaciones varían de acuerdo con
ti.po de población, el padecimiento (agudo o crónico), sitio de atención (pa-
cientes ambulatorios u hospitalizados, atención primaria o consulta externa de
especialidades), indicaciones que se evalúen (citas, tratamientos preventivos
o curativos) y también del método utilizado para dicha evaluación. Por ejem-
plo, se ha considerado que "los pacientes cumplen aproximadamente 75% de
las citas que solicitan, pero sólo alrededor de la mitad de las que el médico les
otorga para seguimiento de su problema de salud; en las citas para asistencia
a pro~ramas de detección oportuna, el cumplimiento es tan bajo como 35%,
per~ Siempre y cuando se efectúe recordatorio de la cita ya que, en caso con-
trano, este porcentaje se reduce todavía más". 1
. En padecimientos agudos, existen datos de México para pacientes que
asiste~ a consulta de medicina familiar en instituciones de salud, lo que puede
ser onentador del problema: la adherencia para los tratamientos con antibióti-
cos para padecimientos comunes en la práctica diaria se ha reportado menor
4
a 50%, mientras que en hipertensión arterial, una de las enfermedades cróni-
cas más frecuentes en la consulta de atención primaria ha sido discretamente
superior (56%). 5 Si se comparan estas cifras con lo reportado en otros países
se encuentran resultados similares, lo que demuestra que el problema no de-
pen?e de ~na característica particular o de una sociedad y que se trata de un
fenomeno mherente a la práctica de los médicos en todo el mundo. 6
La pregunta que surge ante esta situación es entonces: ¿De qué depende
que al~nos pacientes se adhieran a un tratamiento o recomendación por parte
del medico Yotros no? Para tratar de contestarla, será necesario analizar varios
aspectos que nos acerquen a entender las posibles causas del problema.
UN ACERCAMIENTO A LA COMPRENSIÓN DEL PROBLEMA
.Tratar ~e entender los aspectos que influyen en la adherencia terapéutica
ha, s.Ido motivo d.e una enorme cantidad de estudios tanto empíricos como
teoncos, que han mtentado explicar desde diferentes perspectivas el fenómeno
Yhan generado modelos predictivos, con el objetivo de identificar situaciones
s~s.~eptibl~s de estrategias específicas para mejorarla. Por ejemplo, en una re-
Vl~ton reciente de. 50 años de investigación en el tema en la que se incluyeron
mas de 500 estudws, se encontró que la gravedad de la enfermedad no tiene
rel~ci~~ con el grado de ~dherencia a tratamientos, aunque sí puede haber
vanacwn de acuerdo con tipo de enfermedad ya que es mejor en pacientes con
587
REYEs MoRALES • EsPINosA AGUILAR
VIH, artritis, enfermedades gastrointestinales y cáncer que en enfermedades
pulmonares, diabetes y trastornos del sueño, lo que se ha interpretado como
posiblemente debido a variaciones en la percepción de la eficacia esperada del
tratamiento.
La edad también es un aspecto importante porque en esta extensa revisión
los adultos, pero sobre todo los adolescentes, siguieron menos sus tratamientos
que los niños (en este último caso habría que considerar que refleja la con-
ducta de los padres, quienes son responsables de la atención de los pequeños).
Un dato interesante fue el hallazgo de la asociación entre el mayor nivel de
escolaridad con una mejor adherencia sobre todo en enfermedades crónicas;
por último, en adultos el ingreso económico más alto influyó positivamente
en este aspecto. 6
La información actual acerca de los posibles factores que afectan la ad-
herencia, de la cual lo anterior es un ejemplo, abundan en la literatura; es
resultado de un enorme trabajo de múltiples grupos de investigación en el
transcurso medio siglo, lo que, sin duda, aporta evidencia acerca de ciertas
condiciones que hacen más probable que se presente el problema. Aun así,
este cúmulo de datos es insuficiente para entender las razones, motivaciones o
percepciones de los pacientes para tomar decisiones respecto de lo que consi-
deran las mejores alternativas de tratamiento para sus problemas de salud.
Para comprender mejor el fenómeno es necesario considerar la influencia
de aspectos psicológicos de cada persona, como auto-percepción de la grave-
dad de su mal, de la posibilidad de complicaciones al seguir o suspender el
tratamiento y de la efectividad del mismo; condiciones particulares como:
ansiedad, depresión o trastornos de la alimentación así como situaciones
familiares como grado de apoyo, conflictos o estrés y tipo de organización fa-
miliar son importantes para definir un comportamiento determinado hacia
un régimen de tratamiento. 2 Por último, no debe olvidarse el papel del propio
régimen terapéutico en la decisión de su seguimiento. Se ha demostrado que
los tratamientos más complejos, es decir, con mayor número de dosis diarias,
mayor cantidad de medicamentos, combinaciones de éstos o mayor duración
de los esquemas también disminuyen la adherencia. 4
Lo anterior refleja el papel fundamental que los pacientes tienen en el
resultado final de su proceso de atención.. No es exagerado decir que ellos
tienen el "control" de su tratamiento, independientemente de lo minuciosas
que sean las recomendaciones del médico; de acuerdo con sus prioridades de-
rivadas de condiciones particulares de vida, deciden lo que comen, el ejercicio
que hacen y los medicamentos que consumen; es decir, definen sus propios
588
ADHERENCIA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Y NO FARMACOLÓGICA
estilos de vida y viven sus consecuencias. 7 Ante tal panorama, surge entonces
con toda claridad un aspecto crucial, que es la relación médico-paciente; se
ha demostrado que los pacientes que se sienten satisfechos de la atención que
reciben de su médico se adhieren mejor a las recomendaciones y prescripción
que quienes no lo están.
Esta relación satisfactoria depende principalmente de una adecuada co-
municación en la que, paciente y médico, sean capaces de analizar conjunta-
mente las ventajas y posibles incidentes adversos del tratamiento, establecer
si el beneficio del mismo es mayor que el riesgo y tomar la mejor opción. 3
Posiblemente algunos médicos consideren que es una inversión demasiado
costosa en tiempo y esfuerzo, ya que en la mayoría de las veces, sobre todo en
la práctica de la medicina institucional, el tiempo es una limitante en la con-
sulta; por tanto, es conveniente considerar el valor de unos cuantos minutos
adicionales si de ellos depende finalmente un buen resultado en salud. 8
Y .. ¿CóMO MEDIR LA ADHERENCIA?
Un primer aspecto por considerar es qué tanto los médicos piensan en la
adherencia de sus pacientes cuando prescriben un tratamiento. Es pmbable
que se suponga que éste se seguirá, sin duda; de acuerdo con lo que comen-
tado en párrafos anteriores, esta visión es tan optimista como irreal, por lo
que es necesario considerar seriamente que una proporción, que puede ser tan
alta como la mitad de todos los pacientes, no seguirán todas las recomenda-
ciones acordadas en la consulta. También es posible que el médico emita un
juicio acerca de cada caso de manera individual y con base en éste decida
el tratamiento.
Por ejemplo, qué tan aceptable o factible es un esquema terapéutico en tér-
minos de vía de administración, frecuencia de dosis y cantidad de medicamen-
tos, así como su duración. Esto puede variar por las características del paciente
y del médico; por lo tanto, las estimaciones tienen alto grado de subjetividad y
en consecuencia, de error. Algunos estudios han encontrado que los médicos
consideran que el seguimiento a sus recomendaciones depende de la "moti-
vación" propia .de cada paciente, más que de su intervención, por lo que reac-
cionan con frustración. 9 También persiste el paradigma de ((cumplimiento" en
su significado autoritario y se califica al paciente de acuerdo con conceptos de
"obediencia, negligencia, rechazo o poco cooperador". 3
Independientemente de la perspectiva del médico, se ha demostrado que
el juicio del clínico como estimador de adherencia al tratamiento es muy poco
589.
REYEs MoRALES • EsPINOSA AGUILAR
confiable. Muchos médicos se guían por algunas características como edad
o sexo, que generalmente no coinciden con la conducta del paciente 10 y casi
siempre sobreestiman el seguimiento de sus recomendaciones, lo que hace
más dificil que se detecte cuando hay realmente problema en este aspecto. 11
Se ha mencionado que el criterio del médico para predecir adherencia no es
mejor que lanzar una moneda al aire. 1
Ante tal situación, es evidente que se necesiten otras estrategias para me-
dir la adherencia. Una de ellas ha sido tomar como referente el cumplimiento
de las citas por parte del paciente o el logro del resultado en salud deseado
(curación en enfermedades agudas o control en el caso de las crónicas) bajo
el supuesto de que éstos son buenos estimadores. En el primer caso, cuando el
paciente no acude a la consulta pudiera pensarse que lo más probable es que
no haya seguido el tratamiento. Sin embargo, salvo en situaciones específicas
como inmunizaciones o tratamientos supervisados como en la tuberculosis,
en los que se puede garantizar que la asistencia a las citas equivale a adheren-
cia, en el resto de los esquemas de tratamiento es dificil precisarla y sobre todo
identificar su magnitud, ya que la falta de asistencia a consulta no necesaria-
mente implica abandono del tratamiento. Por el contrario, cumplir con la cita
médica no garantiza el seguimiento al mismo, aunque podría ser un indicador
de la importancia que el paciente da a su problema de salud.
En cuanto a la medición a través de los resultados en salud, aunque se
esperaría que un resultado favorable en las condiciones de la enfermedad para
la que se indicó el tratamiento sería derivado del efecto del mismo y por lo
tanto de una adherencia adecuada, es necesario considerar la probabilidad
de fracaso terapéutico, por lo que pese a que el tratamiento se haya seguido
correctamente, la condición clínica puede persistir sin modificación. Por otro
lado, pueden existir remisiones y exacerbaciones espontáneas del padecimien-
to, por lo que aun en casos de abandono total puede haber mejoría o inclusive
curación; por ello, este último método de medición no es recomendable que se
siga como única guía para su estimación.
Cabría pensar entonces que es mejor sencillamente preguntar al paciente
y de esa manera evaluar este aspecto. La primera duda que surge es qué tanto
la respuesta sería confiable, ya que con frecuencia los pacientes no comunican
al médico sus verdaderas acciones, sobre todo cuando se ha disminuido o sus-
pendido el régimen terapéutico por decisión propia, ya sea por poca confian-
za en su efectividad, por algún efecto secundario, por dificultad para seguir
el esquema en casos de varias dosis al día o simplemente por olvido. Se ha
encontrado que con esta técnica se puede sobreestimar la adherencia en casi
20%, pero lo interesante es que aproximadamente 90% de quienes aceptan no
590
ADHERENCIA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Y NO FARMACOLÓGICA
haber seguido su tratamiento efectivamente dicen la verdad; por lo tanto, ésta
pareciera ser una alternativa aceptable sobre todo por su sencillez y aplicación
en la consulta diaria. 12
Otra estrategia que ha sido muy difundida y utilizada en tratamientos de
enfermedades crónicas por considerarse precisa, ha sido contar las tabletas
sobrantes cuando el paciente regresa a la consulta a control; el procedimiento
consiste en solicitarle que traiga consigo su medicamento sobrante y calcular
la proporción de adherencia de acuerdo con la cantidad que debería haber
consumido entre las dos consultas y el remanente observado. Sin embargo,
este método enfrenta varios problemas, entre ellos que en ocasiones se desco-
noce la cantidad exacta de medicamento que el paciente recibió o adquirió
en la farmacia, que frecuentemente olvida llevar el sobrante a la consulta de
control o refiere que lo dejó en otro sitio y a veces se comparte el medicamento
con alguien más, lo que hace dificil la estimación.
Nuestro grupo de investigación ha encontrado personas quienes en la
consulta de control muestran mayor cantidad de medicamento que el prescrito
un mes atrás, lo que explican por haberlo mezclado con el de algún familiar
(esposo/a o padre/madre) que padece la misma enfermedad y ha quien han
indicado el mismo medicamento. Con la finalidad de facilitar la obtención
de información a través del conteo de tabletas, se han diseñado una variedad de
envases que incluyen dispositivos especiales que efectúan cuenta automática
de las tabletas que se sacan del frasco. Estos envases tan modernos se han
utilizado principalmente con fines de investigación y, al parecer, han tenido
éxito, 13 aunque no existen reportes de su uso en la práctica diaria, quizá por
su poca disponibilidad y costo que tal dispositivo implica. Además, aun si se
tuviera la medición exacta del número de tabletas sacadas del envase sería
imposible determinar si el paciente efectivamente consumió el medica~ento
o si lo hizo según el horario establecido. Por lo tanto, no obstante que muchos
autores han considerado el método de cuenta de tabletas como el más reco-
mendable para la medición de adherencia, es necesario reconocer sus limita-
ciones.14
Por último, cada vez existen más métodos modernos de laboratorio para
determinaciones precisas tanto cualitativas como cuantitativas de niveles en
orina, sangre, saliva e inclusive aliento. Estos métodos son muy precisos y
se ha supuesto que son los más confiables, porque miden efectivamente los
niveles del medicamento. Sin embargo, también tienen limitaciones dignas
de considerarse, como que sólo tienen permiten determinar el medicamento
circulante de acuerdo con su vida media. Por ello, su utilidad se restringe a fár-
macos con vida media prolongada que cubre de 3 a 7 días, pero es imposible
591
REYEs MoRALES • EsPINOSA AGUILAR ADHERENCIA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Y NO FARMACOLÓGICA

medir el intervalo de las dosis; en medicamentos con vida media corta sólo :: .>:~ .-~ ~~- --~-, :~c~Tj.~~-23~'ifv~~t~iaiF~¡;;;;'t~d?~;;y¡~· i~;iif~di;¡lie~ iifi~YiJs~ .~- \ -~.·::·:· .~·.··~
podría determinarse la el seguimiento a la última dosis. Uno de los principales ·_~,·.·~·/ ~·- ·· ~ ... ~· pt;lra:{a.tiJedtctoniieadltereJZctctterap~ttea ,::.. · · · ·,·, ~·
·,...... ..:..:..::J..:,_'~:h_2:~~-.- -~·-.:..~:~_._,::~·~ -~- --~: ,_- :,..
-'<.>• '-- ~~· ·-~~<A\',-~~ ~:'1.: '~- -- ,,.\C

problemas de este método es que frecuentemente se presenta el fenómeno de

Método Ventajas Limitaciones
la "bata blanca", lo que significa que, debido a que el paciente sabe que se le
tomará muestra de laboratorio, consume los medicamentos dos o tres días Juicio clínico. El médico Se establece en el mo- No mejor que el azar
antes, por lo que es muy fácil sobreestimar la adherencia. 15 A todos estos predice mento de la consulta
inconvenientes se agrega su alto costo y, con frecuencia, la poca disponibilidad médica
de contar con la infraestructura para este tipo de estudios.
Cumplimiento de citas. Fácil de seguir Poco preciso; aplicable
Como indicador indirecto sólo a ciertos tratamien-
En resumen, no existe un método ideal para la medición de adherencia tos (inmunizaciones,
(Cuadro 23. l). El juicio clínico no es mejor que el azar, el control o curación tratamientos supervisa-
de la enfermedad o el cumplimiento de las citas médicas como estimadores dos)
puede llevar a errores y el conteo de tabletas (mediante visita a domicilio) y la
Resultados en salud. Se Es objetivo: mejoría, Fracaso terapéutico a
determinación bioquímica de los niveles séricos, urinarios o de otros fluidos supone que a mejor resul- curació~, control en pa- pesar de buena adheren-
son métodos que pueden ser precisos, pero son costosos y pocas veces dis- tado, mayor adherencia decimientos crónicos cia o remisión espontánea
ponibles para su realización como parte de la práctica clínica diaria; además a pesar de no adherencia
sólo son útile~ para los tratamientos farmacológicos, pero no resolverían la
evaluación para otro tipo de indicaciones como estilos de vida. Auto-reporte. Se pre- Fácil de obtener, en el Sobreestima adherencia
gunta al paciente si ha mo~ento deJa consulta
seguido el tratamiento médica.
Un abordaje que se ha sugerido para el médico familiar como herramien- Confiable para quienes
ta para para la medición y que además combina precisión con factibilidad aceptan falta de adhe-
es: a) identificar a los pacientes que frecuentemente faltan a sus citas (con rencia
frecuencia en este grupo hay baja adherencia al tratamiento); b) enfocarse en
Conteo de tabletas. Precisión aceptable Dificil de seguir
los pacientes quienes pese a un tratamiento con el que se esperaría buen efecto, Comparación de la can- Costoso y poco disponi-
no mejoran su condición; e) en quienes reúnan las características anteriores, tidad prescrita con el ble si se usan dispositivos
efectuar una entrevista que no se perciba como "amenazadora" o en casos de sobrante a la siguiente automatizados
tratamiento farmacológico, si es factible, contar los medicamentos sobrantes consulta
de la consulta anterior. 1 Mediciones bioquímicas. Precisión excelente Aplicable sólo para cier-
Determinación en labora- tos medicamentos de vida
torio de niveles séricos de media prolongada
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA medicamentos Costoso ypoco dis-
ponible
Fenómeno de "bata ·
Después que se han desplegado acciones y el médico tiene una idea blanca"
aproximada de los pacientes que no se adhieren al tratamiento, es lógico que
surja la siguiente pregunta: ¿cómo establecer las medidas necesarias y cuáles
son éstas, para que se complete el proceso de la atención mediante el segui-
miento correcto del esquema terapéutico, que es un componente fundamental derados como premisas lógicas y éticas que son indispensables para justificar
para el resultado en salud esperado después de que se ha efectuado un diag- cualquier estrategia. Estos requisitos son: 1
nóstico y defmido el tratamiento?
1) El diagnóstico debe ser correcto; en caso contrario, sería mejor que el
paciente no siguiera las indicaciones, ante el riesgo de efectos adversos
Sin embargo, antes de contestar esta pregunta es necesario detenerse un
derivados del consumo de medicamentos innecesarios, el tiempo des-
momento, ya que primero debe verificarse que se cumplan requisitos consi-

592 593
REYES MORALES • ESPINOSA AGUILAR
aprovechado con un tratamiento no indicado .para la condición clínica
y el desperdicio económico.
2) La enfermedad debe no ser trivial; en-padecimientos cuya historia natu-
ral es de resolución espontánea, corta duración y síntomas leves sería
irrelevante el esfuerzo de médico y paciente para seguir estrictamente
un tratamiento.
3) El esquema terapéutico debe estar bien indicado y ser eficaz. Este es
un punto clave y una de las principales responsabilidades del médico,
sobre todo en una época actual en que casi siempre existen varias alter-
nativas de tratamiento entre las que no es fácil decidir la mejor opción
para cada paciente.
4) El paciente debe ser informado y estar de acuerdo con el plan de trata-
miento propuesto por el médico, así como expresar voluntad para ad-
herirse a dicho plan. No debe olvidarse que el proceso de atención, para
que funcione apropiadamente, requiere una adecuada comunicación y
es un trabajo de colaboración entre médico y paciente. Además, éste
tiene la libertad de rechazar un tratamiento y manifestarlo así al médico
para lograr decidir en forma conjunta las mejores opciones. 16 El último
requisito es el siguiente:
5) La intervención seleccionada debe ser eficaz. Este punto se revisa a
continuación en detalle, con lo que se intentará presentar los elementos
necesarios para contestar la pregunta que se formuló anteriormente a
la cual el médico se enfrenta cuando desea mejorar la adherencia a sus
tratamientos: ¿Cómo y con qué estrategias?
l. Consejo médico. Aunque es ampliamente reconocida la importancia
que tiene la adecuada relación médico-paciente para la aceptación de recomen-
daciones y consejos, aún no está completamente entendido el fundamento para
lograrla y, sobre todo, los mecanismos efectivos (si es que hay algunos aplicables
universalmente) que puedan utilizarse para lograr este objetivo. Existe evidencia
de que las recomendaciones mejor aceptadas y seguidas son las que el paciente
percibe como personalizadas y elaboradas específicamente para su problema
de salud, por lo que le son particularmente importantes. 17 Para ello, el médico
tiene que explicar de manera comprensible los puntos principales en cuanto al
padecimiento y su ·tratamiento y. no suponer que el paciente los conoce.
Debe también identificar las potenciales dificultades para la adherencia
a un esquema en particular, sobre todo si éste incluye recomendaciones adi-
594
ADHERENCIA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Y NO FARMACOLÓGICA
cionales al tratamiento con medicamentos, ya sea en cambios de estilos de
vida como ejercicio o alimentación, modificación de actividades habituales
como horas de sueño o aspectos más complicados de cambiar, como hábitos
de tabaquismo o consumo de alcohol. Lo mismo ocurre con los esquemas
farmacológicos, en los que es indispensable una adecuada comunicación para
comprender y aceptar tipo y número de medicamentos, horarios de consumo,
vía de administración y duración del tratamiento; en la medida que se logre un
acuerdo en todos estos aspectos, los resultados pueden ser mejores.
2. Recordatorios escritos. Esta estrategia ha sido recomendada por
considerarse que uno de los principales motivos de falta de adherencia es el
olvido en el consumo de los medicamentos, ya sea atribuible al paciente como
distracción o demasiadas ocupaciones en su vida diaria o por esquemas com-
plejos con varios medicamentos o varias dosis diarias, así como cuando se
modifica un esquema. Los recordatorios usualmente incluyen la hora del día
de cada dosis, la cantidad de medicamento por tomar y, en el caso de esque-
mas cortos, el número de días del tratamiento. En el caso de otro tipo de
recomendaciones, también pueden elaborarse recordatorios específicos (para
alimentos, actividad fisica, etc.). Estudios que han analizado sus resultados en
esquemas prolongados (un mes o más) han mostrado un promedio en la me-
joría de adherencia de 11%, lo que debe considerarse como un apoyo dada la
sencillez del procedimiento, aunque el impacto no parece ser espectacular. 18
3. Material educativo. Es innumerable el material que se ha elaborado
como herramientas educativas basado en diferentes modelos. Se pueden en-
contrar ejemplos para una amplia gama de padecimientos; con ellos, se pre-
tende fortalecer la comunicación a través de imágenes o textos clave. Aunque
los folletos y otros materiales educativos impresos no han mostrado ser efecti-
vos, 19 si adicionalmente a la recomendación médica se incluye como parte de
la consulta algún material escrito, es más probable que se recuerde la recomen-
dación hecha, por lo que pueden considerarse como medios de apoyo. 20
4. Modelos colaborativos para autocuidado. Este método se ha pro-
puesto principalmente como respuesta a la dificultad para la adherencia en
enfermedades crónicas, en las que el autocuidado es un concepto fundamental
para lograr el control. La propuesta principal de los modelos colaborativos
consiste en que el médico modifique el enfoque tradicional dirigido a lograr
que el paciente "cumpla" sus indicaciones, a un apoyo que permita la au-
tonomía de éste en la toma de decisiones adecuada para.el cuidado exitoso de
su padecimiento a través del tiempo y de manera permanente. Para ello se re-
quiere el reconocimiento de la responsabilidad del paciente en su autocuidado
y una nueva fDrma de relación para lograr el objetivo del control. 2
595
REYEs MoRALEs • EsPINOSA AGUILAR
Los modelos colaborativos incorporan un paradigma de "sociedad entre
el médico y el paciente" en el que ambos participan en el cuidado y donde la
educación para el auto-cuidado es esencial; a diferencia del modelo de aten-
ción tradicional que educa a los pacientes en habilidades técnicas para la
atención de ciertos aspectos de la enfermedad (como auto-vigilancia de cifras
de glucemia en diabéticos o de presión arterial en hipertensos), la educación
en autocuidado se dirige a enseñar habilidades para solucionar problemas.
Se supone que aunque el médico es experto en la enfermedad, el paciente lo
es en sus condiciones de vida, de tal manera que mediante la educación en
aspectos clave del cuidado (por ejemplo, ciertos estilos de vida), el paciente
adquiere confianza para llevar a cabo modificaciones factibles, no impuestas
por el médico, que permitan mejorar sus condiciones de salud. 7
5. Intervenciones múltiples. Ante la evidencia de la baja efectividad
de las intervenciones con una sola estrategia para mejorar la adherencia y
aún más, para obtener un buen resultado en salud, se han evaluado diferentes
intervenciones que han incluido varias de las estrategias antes descritas en
combinación. Los resultados han mostrado que para padecimientos agudos,
el consejo médico junto con recordatorios escritos o por teléfono son recomen-
dables. Sin embargo, los efectos en enfermedades crónicas han sido mucho
más dificiles de lograr y sobre todo de mantener; las intervenciones aisladas y
las combinaciones sencillas no han mostrado resultados y sólo algunas com-
binaciones complejas parecieran ser efectivas. Algunas de las combinaciones
han incluido consejería médica, recordatorios, autovigilancia, seguimiento
telefónico, terapia familiar o psicológica, intervenciones en crisis y otras mo-
dalidades de atención y supervisión; en todas ellas aun en las más exitosas,
los efectos han sido modestos. 21 La revisión anterior demuestra la dificultad
para establecer intervenciones efectivas, aun en el ámbito de la investigación
en el que es posible contar con situaciones controladas como un tiempo apro-
piado para realizar la intervención, personal capacitado, seguimiento de los
pacientes y otras condiciones que no son factibles en la práctica diaria del
médico. En padecimientos agudos, la comunicación clara con el paciente y
una explicación suficiente son posiblemente los mejores y más sencillos me-
canismos para ello. Sin embargo, esta dificultad es mayor en padecimientos
crónicos en los que es necesario que la adherencia se mantenga por periodos
prolongados. 22
Para este tipo de pacientes es indispensable combinar diferentes técnicas
si se desea tener algún grado de éxito lo que parece de acuerdo con la eviden-
cia, que es poco probable de predecir y requiere un esfuerzo demandante de
tiempo durante la consulta.
596
ADHERENCIA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Y NO FARMACOLÓGICA
Una estrategia que se ha recomendado para sistematizar este esfuerzo es
negociar con el paciente sus prioridades y la factibilidad del tratamiento pro-
puesto y establecer la combinación de un esquema lo más simple posible (por
ejemplo, indicar medicamentos que requieran menor número de dosis diarias
y a horarios razonables o en el caso de esquemas no farmacológicos asegurar
que es posible para el paciente llevar a cabo la recomendación). Asimismo,
es importante dar instrucciones claras, recordar las citas, dar seguimiento a
quienes no han asistido y reforzar en cada consulta la importancia del segui-
miento de las recomendaciones para controlar su padecimiento. Un aspecto
muy importante es lograr la participación de la familia para apoyar al paciente
en el logro de sus objetivos de tratamiento, aunque esta decisión siempre debe
tomarse con permiso del paciente, que es, además, quien mejor puede selec-
cionar a sus familiares con quienes cuenta para esta tarea. 23
Aunque la decisión final de las estrategias para cada paciente en particu-
lar tiene necesariamente que ser individualizada, en el cuadro 23.2 se presenta
un ejemplo con la finalidad de orientar en los puntos clave que deben identifi-
carse para definir la conducta por seguir.
Presentacióll del. caso.
Paciente masCulino de 62 años de edad, fumador, con diabetes. tipo) dé 15 ~os
de evolución e hipertensión arterial desde los 56 años; en consl,llt:i$ ,previas se le
ha diagnosticádo obesidad; dislipidernia y sus cifras· ~e glucemia ~nJos ú.Itimos 6
meses han ·variado .entre 11Oy 250 mg/ dL; en dos examénes de onna previos se ha
reportado proteinuria leve. ..·• ·. . . · ··
Su esquematerapéutico incluye alimentación baja en sal, en carbolridratos y gra-
sas,. ejercicio leve,. enalaprill tableta dos. veces -~ día, dortalid~na ~ ;~leta po~ }a
maña11a, .·metformin ·3 tableta~ al.~4í~ y pravasffi.tma 1· tab!e~ p:or 1~ n~~e; taiilb~(!n
sele haindicado-quedebedejardefrimar. . .. ·· · . · . ·. y·> • ·· ...- .
.El paCiente menciona que no ha logrado. bajar de pe50 a pesar.dehaber disml-
nuidolos carbohidratos y gras~ de su (llitnentación yca~<lPtp:xll:nagam~nte un
kilómetro .una o dos yece~ a !a :semana~ Al pregt~nt~ sihato.~4R~~ med,ic~wen­
to$ en ia forrmijndlcada niendonirque posiblemente ha,ya_()lvi~adoilgun(Jdúran.te ·
los fines de sema11a . cuando e~:ocasim:¡es sale con s~{amilia ·a··~gt111a reuni~n o
.paseó;:~ esíasremÍi~nes freCuentemente fuma aunquftta#:de-~?~acerlo eriforjria
eotidiarta. Tainbiéri.comenta.ql!é.ha.estado tpinandoj~o dé ciruela envasado. entre
IV-t#i() Jitro YJin'liÚJ) :4i<irip. q11~ Je re<=ornelldaron -~oll!() e~ct;JÍH~Y ~f P~evenir
irifartopor.s~~ pr()pi~~des an~?Xi~tes- ..... ·. .·••.· ;..·: ::. ; ' :t ~ . .·•· .· • ·.' . · ' . ..
': •.. Ala.e~ploraqót},Jisi~ seeil.c.Uentra con:·U,n ·peso.<le. • l~~ k~_·t:ti]l~:~: ~Jitl. !A.·,
170/95· SIDOtJ:bs.;dat~'inipo~es;yloséxáfi¡enes:¡fe i?;il~r~tÓ~~·tn~~ttán:~etnO~·.··
globinagluéQsilidi ~e 1J;8%, creatinina séri~ 1.5;mg/d.Lt$;C>I<!~~eról:2.~P ~~~y ·
tnglicéridos 200 nig/dL. · ·· · ·· · ·· · ·
597

REYES MoRALES • EsPINOSA AGUILAR
Análisis de la situación.
Se identifican problemas en la adherencia al régimen de alimentación y de activi-
dad física, así como a las recomendaciones para dejar de fumar y el médico sospecha
que deja de consumir sus medicamentos más frecuentemente de lo que reconoce.
Los puntos que fundamentan esa sospecha son que el paciente sigue con el mismo
peso e inclusive ha aumentado 3 kg en los úitimos meses,. el auto-reporte de poca
actividad física y que ha reconocido haber olvidado dosisde sus medicamentos, así
como continuar fumando. Asimismo, las cifras de descontrol. metabólico y en la
presión arterial apoyan la conclusión de falta de adherencia.·
Es. importante reconocer que este· paciente ha sido sometido a un esquema tera-
péutico que aunque en general es apropiado, incluye siete medicamentos diarios en
diferentes dosis y horarios, lo que es complicado seguir; además,. pareciera que las
recomendaciones· de estilos de vida no han·sido suficientes para una comprensión
de la alimentación o ejercicio que debe seguir, lo que está manifestado por la canti-
dad de jugo con alto contenido energético y de carbohidratos que está tomando por
iniciativa propia y por creer que la escasa actividad física que realiza puede serie
benéfica.
Estrategia para mejorar la adherencia.
Primero, debe establecerse una adecuada comunicación con el paciente en térmi-
nos de sus prioridades .Y posibilidades d~.realizar un adecu,adoseguimiento del trata-
miento. Una exploración á Iasredesfamilia.resysocüilesesrecomendable,conla
finalidad de lograr ayuda· de algún familiar para recordar horarios de medicamentos
y apoyo para el acompañamiento del plan de mOdificación enlos hábitos. Elaborar
un plan de alimentación factible entre. el médico y elpaciente y proporcionar mate-
rial educativo escrito a través de opciones de alimentación es tarea conjunta con el
servicio de nutrición; será necesario identificar posibilidades de ejercicio frecuente
de acuerdo con las opciones .del paciente para mejorar. este aspecto. Elaborar un
recordatorio escrito de los medicamentos indicados es también recomendable y, por
último, el estímulo al paciente al reconocer su esfuerzo, compartir sus dificultades y
apoyarlo en la toma de decisiones es fundamental.
B.asado en un caso de: Haynes RB, McDonaldHP, Garg AX~ Hdping patients follow
prescnbed treatment. Clinical applications. JAMA 2002; 288:2880-83. . ·
La falta de adherencia terapéutica es un problema inherente a la práctica
clínica. El médico debe recordar que la evaluación de este aspecto necesaria-
mente debe formar parte de la consulta, porque de su identificación depende
también la interpretación de la efectividad del tratamiento que el paciente
ha recibido. Aunque obvio, no sobra insistir que los beneficios de un esquema
terapéutico sólo pueden obtenerse si éste se sigue. Se ha considerado que la
adherencia es el principal mediador entre el proceso de atención y el resultado
en salud, 24 por lo que todo esfuerzo que se realice para lograrla vale la pena.
Asimismo, es importante reconocer que no existe un método ideal para
medirla, por lo que únicamente el juicio del médico no debe considerarse con-
598
ADHERENCIA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Y NO FARMACOLÓGICA
fiable para ello. Es conveniente apoyarse en, por lo menos, otro crite~io adicio-
nal como la entrevista al paciente o, si es posible, la cuenta de medicamentos
sobrantes en el caso de tratamientos farmacológicos. Cuando se haya identi-
ficado la existencia este problema, la mejor estrategia depende de la decisión
compartida entre el médico y el paciente, bajo una perspectiva de atención
centrada en éste último y de acuerdo con sus prioridades, necesidades y posi-
bilidades de llevarla a cabo.
Por último, no debe olvidarse que la adherencia no sólo concierne a los
pacientes; el seguimiento por parte del médico de tratamientos acordes con la
evidencia científica y sustentados en ella es fundamental para que el esfuerzo
que implica la práctica clínica tenga como resultado el beneficio esperado en
la salud.
REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS
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Clinical applications. JAMA 2002;288:2880-83. primer rubro generó instituciones: familia, gobierno, educativas, para estruc-
24. Kravitz RL, Melnikow J. Medica! adherence research. Time for a change in direction? turarse y tener responsables para identificar y afrontar sus necesidades.
Med Care 2004; 42(3):197-99.
El otro reto fue generar las reglas de funcionamiento de estas estructu-
ras, en nuestra sociedad la concordancia entre estructura y funcionamiento
siempre será un punto de discusión, pues alguna de las dos tendrá rezago en
relación a la otra en función de la evolución de la sociedad.

Una estructura que ha tenido la función de cubrir las necesidades de salud

de la sociedad en México ha sido el denominado sistema de salud, el cual ha
enfrentado cambios de diferentes tipos en los últimos años.

Los cambios que se han generado por las transiciones demográfica y epi-
demiológica -además de los provocados por el avance científico y tecnológico-,
han obligado a la medicina a fraccionar su campo de conocimiento en diversas
disciplinas, cada una con una responsabilidad y abordaje propios en relación
al proceso salud enfermedad.

600
JuÁREZ ~ÍÁRQUEZ • BARRIOS MARTÍNEZ
La intención del presente trabajo es generar una perspectiva de cómo la
medicina familiar deberá enfrentar esta responsabilidad, no pretende ser una
propuesta dogmática para ser seguida por obligación, sino una que nos per-
mita un proceso de análisis, reflexión y auioevaluación para poder responder
a la necesidad de la sociedad de recibir una atención del proceso salud-enfer-
medad con un enfoque de familia. Una responsabilidad que al cumplirla nos
gratifique lo suficiente para considerar nuestra disciplina como un valor social
durante mucho tiempo.
Como integrantes del Sector Salud debemos estar atentos a las condicio-
nantes pasadas o presentes del proceso salud enfermedad, y tener en perspec-
tiva los cambios futuros que tendrá en función de la interacción de las diferentes
condicionantes que le afectan, incluidos los cambios en los estilos de vida tan
promovidos en la actualidad. 1
Como todo profesionista el médico tiene tres áreas en las que se puede o
se debe desarrollar: servicio, docencia e investigación, y para cada una de ellas
ha generado estructuras y reglamentaciones propias a las que abordaremos en
forma independiente y sólo con fmes de este trabajo, pues en el ejercicio diario
es común y necesario hacerlo en forma simultánea.
FUNDAMENTO LEGAL
Este ámbito se ha definido históricamente de diversas formas, según sea
el desarrollo de la sociedad en que se da la práctica médica. En la antigua Gre-
cia la práctica de la medicina siguió dos tendencias divergentes: la mística
sacerdotal de Asclepios y la racional científica de Hipócrates." Estas tenden-
cias han sobrevivido hasta hoy y frecuentemente se tienen combinadas, el gran
médico que se apega al apostolado y se erige como un personaje omnipotente
y con gran reconocimiento social cuando aplica los valores y principios que
se reflejan en el Juramente Hipocrático, el cual a pesar de una gran sencillez
generó desacuerdos en su aplicación. 2
En el proceso de formación se ha identificado que el médico incorpora
poco los aspectos legales que le confieren una responsabilidad legal, pues
este es un aspecto que se aborda aisladamente, sólo se señala su importancia
en el mercado de trabajo, independientemente del sector en el que se desem-
peñe, y estos aspectos adquieren valor cuando se enfrenta a la amenaza o
la vivencia de una demanda, que se acompaña del deterioro de la relación
médico paciente.
602
EL MÉDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL
Históricamente en México los fundamentos legales del ejercicio han exis-
tido desde el protomedicato, que marcaba como una de las posibles sanciones
la suspensión del derecho de ejercer la profesión. 3
Durante mucho tiempo, después de la colonia, el médico interactuaba
con las familias que recurrían a él como médico de cabecera y era un persona-
je importante para la familia, por su enfoque humanista. Era consultado por
todos los problemas de salud o enfermedad, lo que se perdió por el fracciona-
miento del conocimiento médico que dividió a la familia según la especiali-
dad. Este cambio favoreció una nueva generación de médicos frecuentemente
calificada de deshumanizada, y que el Dr. Aréchiga comenta: "Ni la sociedad
ni la medicina se han resignado ni deben resignarse a la pérdida del rostro
humano del médico".4
Estas nuevas generaciones de médicos ha debido ajustarse a las pautas
de ejercicio que se generan en este nuevo escenario, primero aprende desde su
formación, como médico general, que el médico se encuentra inserto en un
grupo de instituciones denominada Sector Salud
Este sector es la estructura que controla el ejercicio de la medicina en
México y por lo tanto de la especialidad de Medicina Familiar a través de
la normatividad que emite, para poder cubrir los retos de equidad, calidad y
protección financiera.
Este sector ha sufrido una serie de cambios de estructura y normatividad,
en diferentes momentos, que el doctor Soberón califica de revolucionarios, y
que son:
l.Durante la década de los 40's la institucionalización de la Atención
Médica, a través de la fundación de la Secretaria de Salubridad y Asistencia
(SSA), Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), y los institutos nacio-
nales de Salud (INS) con dos hospitales: el Hospital Infantil de México y el
Instituto Nacional de Cardiología.
2.De 1983-1988 se logra la constitucionalización del Derecho de Protec-
ción a la Salud, y se emite la Ley General de Salud.
3. En 1995 se culmina en la SSA la descentralización con la formulación
de un paquete de l3 intervenciones en población rural, y se acuerda la cer-
tificación de hospitales y escuelas de medicina, y en el IMSS se implanta la
nueva ley y el sistema de retiro manejado por las Administradoras del Fondo
de Retiro (AFORES).s
603
JUÁREZ MÁRQUEZ. BARRIOS MARTÍNEZ
Este sector Salud es el que actualmente rige el ejercicio médico y que debe
vigilar la atención de tres poblaciones, la que tiene algún tipo de aseguramien-
to, los que no disponen de un sistema de aseguramiento y los que se atienden
en el sector privado, y para esto se identifica a la Secretaría de Salud como
la encargada de actualizar la normatividad, controlar la regulación sanitaria,
evaluar la prestación de los servicios médicos y operar el sistema nacional de
vigilancia epidemiológica. 6
En el caso del médico familiar que labora en alguna institución del Sec-
tor Salud, está claramente aceptado que el área de gerencia debe tener alguna
herramienta de trabajo para evaluar el desempeño del sistema o la evolución
de un proceso.
Los indicadores son la herramienta que puede dar una idea de la situa-
ción, que deben concebirse como un instrumento de vigilancia y evaluación,
para un proceso bien definido, de observancia nacional, regional y local.
Las características de un indicador bien utilizado son: la aplicación y
análisis sistematizados para evaluar periódicamente, un procedimiento o un
sistema y facilitar y sustentar la toma de decisiones.
Tradicionalmente el directivo es quien hace este proceso y la pregunta es:
¿debe el médico familiar usar indicadores para autoevaluarse?, o debes esperar
a que el directivo lo evalúe. 7 Y en el caso del ejercicio privado: ¿Cómo nos
evaluaremos?
Los integrantes del sector salud deberemos ser cautos en nuestro ejerci-
cio, pues el reto de manejar el proceso salud enfermedad nos involucra con
la inequidad y la pobreza, que son condicionantes innegables de la salud-en-
fermedad de nuestra población y en nuestro ejercicio podemos validarlas y
aun perpetuarlas. Lo que en la actualidad será identificable fácilmente por
la corriente de vigilancia de los derechos humanos por lo que deberemos ser
críticos de nuestro ejercicio para buscar fortalecer las estructuras y normas que
permitan consolidar esta corriente. 8
Para lograr todo esto requiere de una serie de normas que existen, como
se mencionó previamente, desde los albores de la medicina. En la actualidad se
debe de considerar que la función principal de las normas es establecer límites
de permisibilidad (lo que debo o no hacer), que inevitablemente va asociado a
los deberes u obligaciones y a la sanción de los que contravengan el mandato
implícito en la normatividad. 9
604
EL MÉDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL
Es importante señalar que desde la conquista hemos tenido reglas que
cumplir, que han permitido un reconocimiento del ejercicio médico y han evo-
lucionado conjuntamente con nuestra sociedad, actl!-almente podemos iden-
tificar todo el fundamento legal y normativo que controla nuestra disciplina y
podemos señalar los siguientes elementos o fuentes:
l Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
El instrumento que por tradición fundamenta los principios legales rec-
tores de los países y estados en el mundo es la Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos vigente, consta de nueve títulos, divididos en capí-
tulos y estos en artículos. El título primero capítulo primero, que trata de las
garantías individuales, menciona en el artículo cuarto:
"El varón y la mujer son iguales ante la ley. Esta protegerá la organización
y el desarrollo de la familia. Toda persona tiene derecho a decidir de manera
libre, responsable e informada sobre el número y el espaciamiento de sus hijos.
Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las
bases y modalidades para el acceso a los servicios de Salud y establecerá
la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de
salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo
73 de esta Constitución. Toda persona tiene derecho a un medio ambiente
adecuado para su desarrollo y bienestar. Toda familia tiene derecho a disfrutar
de vivienda digna y decorosa. La ley establecerá los instrumentos y apoyos
necesarios a fin de alcanzar tal objetivo. Los niños y las niñas tienen derecho a
la satisfacción de sus necesidades de alimentación, salud, educación y sano es-
parcimiento para su desarrollo integral. Los ascendientes, tutores y custodios
tienen el deber de preservar estos derechos. El Estado proveerá lo necesario
para propiciar el respeto a la dignidad de la niñez y el ejercicio pleno de sus
derechos. El Estado otorgará facilidades a los particulares para que coadyuven
al cumplimiento de los derechos de la niñez".
Este artículo al contemplar el derecho a la Salud obliga al gobierno (Eje-
cutivo y Legislativo) en el nivel federal y estatal, a la operacionalización de
este derecho en los· niveles correspondientes.
Se identifica que la presencia del derecho en la Constitución se debe abor-
dar en dos vertientes, ambas con un enfoque que puede ser hacia el individuo
o a la población, la primera que es de carácter.restrictivo y que se orienta a
señalar las acciones o actividades que deben ser evitadas para beneficio del
proceso salud-enfermedad, y la segunda, la que promueve acciones que bene-
fician el estado de salud. Desde este punto de vista podemos identificar que
605
JUÁREZ MÁRQUEZ. BARRIOS MARTÍNEZ EL MÉDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL

existen personas involucradas en la conceptualización desde el punto de vista VIII Prevención y Control de Enfermedades y Accidentes
legal, que permiten llevar la legislación a terrenos más operativos. Se identifica IX Asistencia Social, Prevención de Invalidez y Rehabilitación de
que la complejidad del proceso salud enfem_1edad y la multicausalidad de los Inválidos
eventos de interés para la salud incrementan la dificultad, existiendo postu- X Acción Extraordinaria en Materia de Salubridad General
ras que sólo manifiestan acciones encaminadas a la prestación de servicios, XI Programas Contra las Adicciones
como si atender enfermos o prevenir enfermedades fuera la respuesta para el XII Control Sanitario de Productos y Servicios y de su Importación
derecho a la Salud. No hay que olvidar que existen múltiples factores que de y Exportación
forma indirecta modifican este derecho: la .x breza, la inequidad, la agresión XIII Publicidad
al medio ambiente, los aspectos de riesgo laboral y enfermedad profesional, XIV Donación, transplantes y pérdida de la vida
por mencionar sólo algunos. 10•11 XV Sanidad Internacional
XVI Autorizaciones y Certificados
Es importante, como médico, percibir la implicaciones que tiene el proceso XVII Vigilancia Sanitaria
de garantizar el derecho a la salud y poder identificar las incongruencias de XVIII Medidas de Seguridad, Sanciones y Delitos
nuestro actuar y de la legislación. Por lo anterior deberemos tener claro que .: Un título Transitorio
desde esta perspectiva existe la posibilidad de denunciar estas incongruencias
a través del uso de la tribuna en el poder Legislativo o como controversia Estos títulos integran 73 capítulos y 472 artículos, estos últimos han su-
constitucional. 12•13 frido modificaciones a partir de la creación de la ley y aparecen en el Diario
Oficial de la Federación de junio 19 de 2007, 14 esta información se puede
Ambos recursos se utilizan ocasionalmente, pero hacen evidente la gran obtener de las páginas de la Cámara de Diputados, del Diario Oficial de la
dificultad para legislar en nuestro país y seguramente en todos aquellos en que Federación y de la Secretaría de Salud.
la pluralidad ideológica está presente. Sólo deberemos recordar que en nuestra
actividad diaria debemos evitar actos que lesionen el derecho constitucional Evidentemente todo profesional de la salud debe conocer la ley para iden-
a la salud de un individuo o población y generar acciones que garanticen que tificar el contexto legal del país en el que se desarrolla e identificar las prohibi-
este derecho se fortalezca en el proceso del como hacerlo llegar a los indi- ciones y obligaciones que las autoridades le imponen y cuyo cumplimiento es
viduos y sus comunidades. obligatorio y motiva sanciones por parte de la autoridad sanitaria, que puede
tener implicaciones penales en caso que se constituya un delito.
JI Ley General de Salud
III Normas oficiales mexicanas
La Ley General de Salud es el resultado de la operacionalización que
hace el Consejo General de Salud del artículo constitucional cuarto, y está El fundamento de las normas oficiales mexicanas en materia de Salud
enfocada principalmente a los aspectos de organización, funcionamiento y se sustenta en la Ley General de Salud en el Titulo II; Sistema Nacional de
actividades del Sistema de Salud. Ésta se compone de 20 títulos que tratan Salud, en su Capítulo II: La Distribución de Competencias y dicta:
sobre:
Artículo 13.- La competencia entre la Federación y las entidades federativas en
I Disposiciones Generales materia de salubridad general quedará distribuida conforme a lo siguiente:
II Sistema Nacional de Salud
III Prestación de los Servicios de Salud A. Corresponde al Ejecutivo Federal, por condudo de la Secretaría de Salud:
III bis De la Protección Social en Salud
IV Recursos Humanos para los Servicios de la Salud L Dictar las normas oficiales mexicanas a que quedará sujeta la prestación, en
V Investigación para la Salud todo el territorio nacional, de servicios de Salud en las materias de salubridad general y
VI Información para la Salud verificar su cumplimiento;
VII PromoCión de la Salud

606 607
JUÁREZ MÁRQUEZ • BARRIOS MARTÍNEZ
EL J\.fÉDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL
La regulación de la normatividad de México corresponde a la Secretaría
Educación Pública, por el cual se señala que el médico debe registrar su título
de Economía, a través de la COFEMER, que es un órgano desconcentrado,
de especialista ante la Dirección:
cuyo propósito es garantizar la transpar~ncia en la elaboración y aplicación
de las regulaciones, y que éstas generen beneficios mayores a sus costos para
la sociedad. 15 "La Ley General de Salud, reglamentaria del artículo 4° Constitucional,
establece en el artículo 17 bis las facultades de la Secretaría de Salud, mis-
mas que ejerce a través de la COFEPRIS, para la regulación, el control y el
Este organismo dentro de su marco jurídico contempla la Ley Federal
fomento sanitarios en materia de: establecimientos de salud... " a través de
sobre Metrología y Normalización, que conceptualiza, señala procedimientos
diversos reglamentos: El Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
y regula la creación de las normas oficiales mexicanas. Hi
de Prestación de Servicios de Atención Médica, que tiene por objeto proveer,
en la esfera administrativa, el cumplimiento de la Ley General de Salud, en lo
Cada organismo dependiente del Poder Ejecutivo debe participar en el
que se refiere a la prestación de servicios de atención médica. 20
ámbito de su responsabilidad, y la Secretaría de Salud es la responsable de
los procedimientos para generar los lineamientos necesarios para la emisión
Hasta este punto se identifica una normatividad de tipo universal que el
de las normas oficiales mexicanas relacionadas con la Salud. La Secretaría de
médico familiar comparte con todo el personal de salud, independientemente
Salud, en su página reporta 200 normas oficiales vigentes, 17 las cuales también
de su ejercicio institucional o privado
se pueden consultar en el Diario Oficial de la Federación. 18
Los médicos familiares están inmersos en la práctica institucional por lo
Es importante señalar que en el proceso docente se contempla la medic-
que deberán conocer los reglamentos respectivos de la institución en la cual
ina basada en evidencias, como una herramienta que posibilita poder alcan-
laboran, y que en general se apegan a la normatividad emanada de la Ley Ge-
zar un nivel de actualización óptimo. Este nivel de actualización no se refleja
neral de Salud, y sólo se adicionan con una serie de reglamentos que señalan
en las normas oficiales mexicanas cuyo propósito es el de homologar crite-
o describen los procedimientos o actividades que cada institución ha creado,
rios de prevención, diagnóstico y manejo de problemas de salud del país, que
para dar cumplimiento a la normatividad vigente y los programas específic~s
tienen una perspectiva holística e interrelación entre ellas; que si bien tienen
de cada institución. Así tenernos que el Instituto Mexicano del Seguro SoCial
un carácter de obligatoriedad enfrentan problemas serios como el de la escasa
tiene el Reglamento de la Dirección de Prestaciones Médicas, 21 el ISSSTE
divulgación. 19
el Manual de la Subdirección General Médica, 22 por mencionar algunos. Es
responsabilidad de cada una de las instituciones el que los m~di~os ~am~liares
La Norma Oficial Mexicana es una guía para que el médico pueda identi-
que laboran en ellas identifiquen y analicen el marco normativo mstltucwnal.
ficar el fundamento jurídico de la normatividad vigente e identifique los míni-
mos que debe de cumplir cuando presta el servicio de atención médica.
Cumplir lo anterior no es fácil para una persona que desea hacerlo, pero
seguramente será más dificil ante la ignorancia de su existencia o la percep-
Las normas generadas se relacionan con los problemas identificados en
ción de sometimiento bajo la inminente amenaza de ser sancionado. Describir
el cuidado de la salud, riesgos a la salud o con programas de atención médica
el contexto legal sólo tiene como propósito invitar al análisis de esta serie de
ante eventos o padecimientos específicos.
compromisos legales adquiridos al elegir la especialidad.
IV. Reglamentos
FUNDAMENTO BIOÉTICO
El ejercicio médico, como especialista en medicina familiar, está nor-
mado por algunos reglamentos surgidos de alguna ley que indican acciones
Durante los últimos años los sistemas de Salud en todo el mundo han
inherentes a la práctica médica como son:
procurado generar una cultura que se base en los principios de la bioética, en
respuesta a las necesidades identificadas en los usuarios los servicios de Salud.
Reglamento de la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de
A diferencia de los años previos, el interés para que el paciente reciba, en la
interacción cotidiana de paciente con el médico, un trato que combine los

608
609
J UÁREZ MÁRQUEZ • BARRIOS MARTíNEZ
avances tecnológico-científicos sin perder la perspectiva de ser otorgados con
alto sentido humano, ha sido una demanda social que se apoya en la corriente
encaminada al respeto a los derechos dd paciente, que frecuentemente son
olvidados o violados durante el proceso de atención. 23 A toda la comunidad
médica interesa el desenlace de los dilemas que tienen que ver con las decisio-
nes que implican un alto grado de dificultad en torno a la vida y la muerte de
un sujeto. En estos dilemas se centra la atención y se aplica el conocimiento
en forma estricta y con alto profesionalismo, pues los que deben tomar la de-
cisión se ~ncuentran bajo la escrutadora mirada de la sociedad a través de sus
diferentes instituciones. La dificultad se encuentra en el actuar diario en el que
por la alta frecuencia de las actividades se puede perder este cuidado en la toma
de decisiones.
En el desarrollo de la bioética han intervenido tres factores importantes:
l. Los avances científico-médicos de la medicina,
2. La conciencia y el desarrollo de los derechos de los pacientes, y
3. La organización sanitaria con sus nuevos modelos sociales.
Esta disciplina debe enfrentar dificultades relacionadas con:
a) una perspectiva simplista del proceso de atención,
b) la demanda de menor volumen de trabajo en la consulta, y
e) la creencia de que el paciente no debe tener toda la información de su
padecimiento, sobre todo cuando esto puede ocasionarle sufrimiento o
a su familia. 24
Es innegable que la sociedad demanda la creación de lineamientos que
permitan un proceso de atención médica que respete desde la perspectiva del
paciente el cuidado de sus derechos (información, confidencialidad, respeto, por
mencionar algunos), y desde la perspectiva del equipo de Salud -en el caso que
nos ocupa, del médico familiar- el respeto a los derechos del médico como per-
sona, y que describa claramente las obligaciones de él y del paciente.
La Secretaria de Salud ante esta necesidad intenta responder a esta de-
manda con la creación de dos instituciones:
l. La Comisión Nacional de Bioética
Esta comisión aparece en el escenario en julio de 1993, dependiente del
Consejo de Salubridad General, y en su reglamento interno describe las carac-
terísticas y funciones de los integrantes y plantea 9 objetivos, entre los que
610
EL MÉDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL
destaca Regular positivamente la ética médica.25 Este organismo no se con-
solida, como se mencionó previamente, por las limitaciones en la divulgación
de su creación y la ambigüedad de sus funciones, que concuerda con el bajo
conocimiento de los postulados de la bioética. 26
Es hasta el23 de octubre de 2000 que se publica en el Diario Oficial de la
Federación el Acuerdo para la Creación de la Comisión Nacional de Bioética
con carácter de permanente, el cual a su vez es abrogado mediante la publi-
cación el 7 de septiembre de 2005 del Decreto por el que se crea el órgano
desconcentrado denominado Comisión Nacional de Bioética, la cual cuenta
con personalidad jurídica, patrimonio propio, presupuesto, una nueva estruc-
tura y un objetivo más definido y evaluable: "promover la creación de una cultura
bioética en México, fomentar una actitud de reflexión, deliberación y discusión multidi-
ciplinaria y multisectorial de los temas vinculados con la salud humana, y desarrollar
normas éticas para la atención, la investigación y la docencia en salud''_2 7
Con estos elementos la Comisión enfrenta los retos de generar una cul-
tura y organización para en beneficio de la sociedad.
Una de las primeras acciones fue la reproducción, a nivel estatal, de la
Comisión Nacional con la creación de las comisiones estatales, todos estos
organismos han generado una serie de lineamientos que cada médico familiar,
según su lugar de residencia, deberá buscar en la Secretaría de Salud corres-
pondiente, para conocerlos más ampliamente.
Estos lineamientos son parámetros que pretenden guiar el desempeño del
médico y que también incluyen al paciente con sus derechos y obligaciones.
Algunas instituciones, como el IMSS, se han dado a la tarea de generar los
comités de Ética Clínica, 28 con el objeto que toda la normatividad generada sea
adaptada a sus procesos de atención; en general el proceso de divulgación ha
mejorado, pero aún se encuentra lejos de alcanzar el óptimo de divulgación
y sobre todo de aplicación. Esta tarea debe ser respaldada por todos los inte-
grantes del equipo de salud, y la vigencia de su participación es permanente y
requiere de un compromiso profesional que sólo podrán evidenciar los que se
encuentren comprometidos con su disciplina.
2. La Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Esta es la otra instancia que se involucra en el proceso de promoción y
vigilancia de la buena práctica médica y que funge como órgano consultor de
conciliación ante los problemas derivados de la atención entre el paciente
611

JUÁREZ MÁRQUEZ • BARRIOS MARTÍNEZ
y el prestador de servicios. La comisión se crea en 1996 como "un órgano
desconcentrado de la Secretaria de Salud, con plena autonomía técnica para
emitir sus opiniones, acuerdos y laudos"; y tiene como objetivo principal
"contribuir a resolver los conflictos suscitados entre los usuarios de los
servicios médicos y los prestadores de dichos servicios". 29
La actividad de la Comisión se ubica en el fuero civil y su principal activi-
dad es la de conciliación; ante eventos que se constituyen como delitos debe
derivar a las autoridades competentes el caso en cuestión.
La divulgación de lineamientos y artículos relacionados al ámbito de la
comisión se encuentran en línea y ofrece enlaces con otros sitios.
Estas dos últimas instancias si bien no tienen un fundamento que
pudiésemos considerar como legal, interactúan y trastocan todas las leyes y
reglamentos vigentes, y en base a su dominio generan acciones encaminadas a
la resolución de los conflictos generados, a su prevención y a la difusión de las
normas y lineamientos de la buena práctica médica; y como todo, el proceso
de normatización está interrelacionado y se vincula con el resto de las institu-
ciones participantes en el proceso de atención médica.
FUNDAMENTO ACADÉMICO
Para poder hablar del sustento del comportamiento profesional del
médico familiar en el entorno académico, se requiere hacer algunas consi-
deraciones:
La primera tiene que ver con lo que consideramos como "académico",
este término se utiliza comúnmente para referirse a todas las actividades edu-
cativas que se desarrollan en una unidad de atención médica, y entonces ha-
bría que acercarnos al concepto de educación. En su acepción más amplia la
educación se refiere a la dimensión de la vida humana que nos permite hacer
la lectura de la realidad en cualquier contexto histórico social. 30
De esta forma se comprende que la educación está presente a lo largo de
toda nuestra vida y el proceso enseñanza aprendizaje es un continuo. La edu-
cación informal se refiere a todas las experiencias de vida que nos permiten
incorporar un conjunto de conocimientos, habilidades, destrezas y valores cul-
turales para desenvolvernos socialmente. La educación formal es aquella que se
planea, desarrolla y evalúa con la intención explícita de elaborar el conocimiento
y adquirir aptitudes y competencias necesarias para el desarrollo profesional.
fi12
EL MEDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL
Podemos decir que bajo este contexto las actividades académicas que
suceden dentro de la institución se dividen en: formativas, que son aquellas
encaminadas a desarrollar competencias profesionales acordes al perfil pro-
fesional de carrera o de especialización, según sea el caso; 31 y las actividades
de educación continua, que tienen que ver con la actualización, capacitación
y formación permanente de los profesionales de las categorías del área de la
salud.
Desde el punto de vista de la formación de especialistas el programa aca-
démico del curso de especialización en Medicina Familiar incluye desde sus
orígenes contenidos temáticos de Educación, Investigación y Administración,
y si bien no se puede garantizar el abordaje en su totalidad en todos los espe-
cialistas formados, se hacen manifiestos en el programa académico del curso
por ser necesario incorporarlos. 32 Los contenidos teóricos que se refiere a Edu-
cación, tiene que ver con la necesidad de identificar, planear, ejecutar y evaluar
actividades educativas en torno a su práctica cotidiana, y éstas pueden estar
dirigidas al paciente y a grupos como podrían ser las familias o sus compañe-
ros de la unidad de atención.
Este sustento teórico se complementacon el aprendizaje tutorial en donde
el tutor, en el terreno del deber ser, adoptará el rol de facilitador y promotor
de las competencias necesarias e indispensables en el desarrollo del especialista
en Medicina Familiar; asimismo se espera que el médico residente comprenda
que debe de ser guiado, orientado, aconsejado y supervisado por sus tutores,
y que esta interacción debe estar basada en la confianza y respetoY
La expectativa al término de la especialidad es que el egresado llegue a
incorporarse a un grupo de especialistas con una práctica congruente con su
formación, en donde coexista la práctica clínica, las actividades académicas y
la investigación. El egresado debe considerar valioso este tipo de práctica, tan
valioso como para defenderlo y no continuar perpetuando y ensanchando la
distancia entre la teoría y la praxis de la Medicina Familiar.
Otra perspectiva interesante de comentar -y no menos importante- es
el espacio de enseñanza-aprendizaje que el médico familiar debe establecer
con su paciente, de manera individual o con el núcleo familiar. Toda con-
sulta médica debe contener cierta dosis de educación para la salud, dirigida
al individuo o a la familia consultante, estas actividades pueden ir desde la
información general para la prevención, la enfermedad o su tratamiento, hasta
la cita del grupo familiar o a grupos de pacientes con cierta patología para el
desarrollar procesos de enseñanza-aprendizaje. 34
613
JUÁREZ MÁRQUEZ. BARRIOS MA.RTÍNEZ
El valor pedagógico de la consulta médica radica primero en tener este
significado para el médico que la otorga, pues en la mayoría de los pacientes es
una necesidad pocas veces expresada y en algunas otras ocasiones pocas veces
atendida por el médico familiar.
Cabe destacar los esfuerzos que se ha realizado en los últimos tiempos
para fortalecer la educación continua y multiplicar las actividades académicas
del médico familiar, algunas obligadas ante la carencia de médicos familiares
y otras como alternativas a resultados poco favorables en impactos a la salud
de la población usuaria del IMSS.
Algunas cifras refieren que 50% de los médicos familiares formados se
encontraban en un consultorio de medicina familiar, y el otro 50% se encon-
traba realizando actividades administrativas y de investigación, lo que origi-
nó la formación de médicos familiares con una modalidad semipresencial,
que cuenta con el reconocimiento académico de la Universidad Autónoma
de México. 35
Esta actividad académica ha sido socialmente acepada por muchos pa-
cientes, que aguardan el retorno de los médicos que están preparándose para
poder brindarles una mejor atención; por otra parte para el médico de uni-
dades alejadas representa una oportunidad muy valiosa, principalmente cuan-
do el hacer una especialidad había dejado de ser una expectativa real.
Otra de las estrategias innovadoras en pro de la educación permanente es
el programa de Mejora Continua de Medicina Familiar, en donde uno de los
objetivos principales es la actualización en las causas más frecuentes de deman-
da, a través de la estrategia educativa denominada visita de profesor. Esta mo-
dalidad educativa ha reportado grandes beneficios, entre ellos la elaboración
de guías de práctica clínica, retomar el proceso de enseñanza-aprendizaje ante
el paciente; lo que satisface no sólo el aprendizaje clínico del médico fami-
liar, sino también modifica la percepción del derecho habiente al sentirse mejor
atendido. Se puede mencionar como producto de esta estrategia y como una
ganancia secundaria el fortalecimiento de la interacción entre especialistas del
segundo y primer nivel de atención, a través de la comprensión y respeto de
105 médicos del hospital al quehacer del médico familiar al entrar en contacto
con su escenario. 36
Sin duda otro aspecto a evaluar es el impacto a la salud que esta interven-
ción educativa produce cuando el médico familiar aplica las guías de práctica
clínica, como consecuencia del aprendizaje adquirido, algunos resultados re-
portan la disminución de la hemoglobina glucosilada así como la reducción
614
EL J'viÉDICO FAMllJAR EN Et CONTEXTO LEGAL
de la ingesta calórica diaria en pacientes diabéticos atendidos por médicos
familiares participantes en esta estrategia educativa. 37
Estas estrategias abrieron espacios educativos muy valiosos en las uni-
dades de medicina familiar, el reto ahora para los médicos familiares y direc-
tivos es conservarlos como parte importante de la vida académica del primer
nivel de atención.
La educación a distancia, el aprendizaje autónomo, el fortalecimiento
de estrategias educativas semipresenciales, basadas en tendencias como desa-
rrollo de competencias, el aprendizaje centrado en el alumno y la formación
situada en la práctica constituyen perspectivas que sin duda enriquecerán el
sustento académico que influya positivamente en la practica de la Medicina
Familiar.
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616 617
 Índice alfabético
A modelos, 133
Adulterio, 47 Atención médica, niveles, 134-135
Adulto mayor Atención médica primaria, organización,
automedicación, 454 94-ll4
ejercicio, 459 Atención primaria de salud
exploración fisica, 44 7 continuidad, 136-13 7
familia, 439 coordinación con el equipo de salud,
maltrato, 442 137-138
medicina familiar, 437-463 principios, 135-136
prescripción de medicamentos, 450
psicofármacos, 453 B
valoración médica, 443 Bacilo de Koch, 25
Allport, G.W, 71 Becker, G., 69
Amor caballeresco, 47 Burguesía, 67
Análisis, unidad, 21
Antropología, 59, 62 e
social, 59 Calidad en salud, 531
· concepto de familia, 59-65 Certificados de incapacidad, expedición,
Aprender 513
a aprender, 158-159, 161 Ciclo de gestión de calidad, 541
a hacer, 160 Ciclo de vida, 194
a pensar, 159-160 enfoque, 198
a ser, 161 familiar, 196, 209,211
la tarea, 160 Ciencia social, 290
Aprendizaje Ciark, A. C., 36
grupal, principos, 15 8-161 Clínica, análisis de decisión, 509
significativo, 160 Competencias, estudios por, 123
Aquino, T. 66 Comunicación, 174
Aristóteles, 66, 71 familia, 173-183
Atención teoría, 219
acceso, 512 interaccional, 239
calidad, 512 Comunicacional
Atención integrada, 107 flujo, 179
medicina familiar, 108-111 ruido, 179
Atención Integrada de las Enfermedades ruptura, 179
Prevalentes de la Infancia, 107 Condicionamiento operante, 71
Atención integral a la salud Conductismo, 72
dimensión Congitivismo, 72
axiológica, 132 Construcción social, 53
observación, 132
docencia-investigación-servicio, D
132 Darwin, Ch., 42
predictiva, 132 De Vries, H., 42
ÍNDICE ALFABÉTICO
MEDICINA FAMILIAR
Decisión clínica diabetes, 345
Análisis, 510 hipertensión arterial, 341 antropología social, 59-65 enfocado al problema, 298
sistemas de apoyo, 510 niño, 336 como unidad de análisis, 147-150 estructural, 297
Demografia, 67 obesidad, 338 comunicación, 173-183 Milán, 300
Derechos sexuales y reproductivos · osteoartrosis, 348 consanguínea, 44,227 narrativo, 301
(DSR), 191 Enfermedad terminal, 385 conyugal, 227 reflexivos, 300
Descartes, R., 86 causas, 386 conyugal moderna, 227 Familias disfuncionales, 323
Desnutrición Washiorkor, 24 Enfermedad, padecimiento/ afección, 64 definición, 51, 207 Familiograma, 221
Diabetes, 345 Enfermedad, psimdinamismos de la diagnóstico estructural y funcional, Feed-back
complicaciones, 346 ciclo vital de la familia, 312 205-225 negativo, 78
diagnóstico, 346 comunicación, 315 economía, 68-70 positivo, 78
epidemiología, 345 crisis familiares, 310 enfermedad crónico degenerativa, Fisiocraia, 66
factores de riesgo, 346 dinámica familiar, 313 333-351 Freud, S., 72
prevención, 348 estructua familiar, 316 evolución histórica, 19-142
tratamiento, 34 7 Enfermo terminal, 385 funciones, 216 G
Didáctica, 494 ámbito familiar, 40 l manejo en medicina familiar, 285- General Practiconier, 88
instrumentación, 492 anorexia, 397 463 Gramática, 177
Doctrina holística, 293 apoyo espiritual, 405 marketing, 68
apoyo tanatológico, 406 médico, 223 H
E aspectos legales, 404 modelos de funcionamiento, 229 Hipertensión, 341
Economía cuidados, 391, 393 monogámica, 46 clasificación, 341
clásica, 67 diarrea, 398 origen, 229 diagnóstico, 342
familia, 68-70 disnea, 399 padecimientos terminales, 383-407 epidemiología, 341
keynesiana, 68 dolor, 395 patriarcal monogámica, 227 prevención, 345
marxista, 67 estreñimiento, 397 psicodinamismos de la enfermedad, tratamiento, 343
neoclásica, 67 hipo, 400 307-329 Historia Natural de Enfermedades, 27
Económico, escuelas de pensamiento, 66 insomio, 400 punalúa, 45 Holístico, 302
ECRO, concepto, 164 náusea y vómito, 398 salud-enfermedad, 307 Hombre primitivo, dogma, 48
Edipo, complejo, 73 tos, 400 sexualidad, 185-204 Horno erectus, 40
Educación para la salud (EPS), 467-501 tratamiento médico, 395 sindiásmica, 45-46 Homosexual, modelo de familia, 61
adultos, 476 Engels, F., 67 sistema, 77-78
autocuidado, 478 Envejecimiento cronológico, 438 sistémico, 75-78 1
comunicación masiva, 481 Epidemiología, 63 tipología, 215 Idealismo, 125
estilos de vida, 475 Equifinalidad, 296 unidad de análisis, 51-52 Identidad, 208
intervención, 488 Espiral dialéctica, 159 Familia, enfoque de estudio Inconsciente, 72
objetivo, 474 Estímulo iatrotrópico, 322 antropológico, 59-66 Indígena, resurgimiento del mundo, 56
proceso de comunicación, 481 Exogamia, 206 eonómico, 66-70 Individuo, contexto familiar, 73
transiciones, 475 médico familiar, 78-80 Ingreso
Educación sanitaria. Véase Educación F psicoanalítico, 72-75 permanente, 68
para la salud (EPS). Factibilidad, reflexiones, 79-80 psicológico, 70-72 transitorio, 68
El origen de las especies por medio de la Familia disfuncional, 411-434 sociológico, 53-59 Instrumentos de atención integral a la
selección natural, 42 APGAR familiar, 424 Familia, padecimientos agudos, 355-377 familia, 243-246
Electrónico, expediente médico, 506 diabética, 429 casos clínicos, 361, 363, 367, 375 APGAR familiar, 253, 254
Empowerment, 549 diferencias entre familia funcional y, cefalea aguda, 366 FACES, 255
reglas, 549 419 ciclo de vida, 361 Integral, momento
Endogamia, 206 Familia funcional, 416 estrés, 358 diagnóstico, 150
Enfermedad crónico degenerativa, APGAR familiar, 424 problema del diagnóstico, 366 manejo, 151
familia, 333-351 diferencias entre familia disfuncional reglas prácticas, 371 pronóstico, 151
adolescente, 336 y, 419 Familiar, estructura, 413 Integralidad, 145
adulto, 337 Familia, 48, 49, 66, 147, 205 Familiares, terapias (modelos) Interdisciplinariedad, 121
anciano, 337 adulto mayor, 439 conversacional, 302 Introspección, 71
enfocado a la solución, 299
620
621
Íl'I'DICE ALFABÉTICO 1\tlEDi.ClNA FAMILIAR

K principios, 11 7-140 o Prostitución, 47

Kikapúes, 56 prioridades sanitarias, 1O1-106 Obesidad, 338 Psicoanálisis, 72, 73, 127
recomendaciones, 58, 65, 70 clasificación, 338 Psicología, 70
L -Secretaría de Salud, 111 diagnóstico, 340 humanística, 72, 74
La República, 66 sistema de información, 506 epidemiología, 339 origen, 71
Leech, E.R., 59 Medicina familiar, historia etiología, 339 Psicológicas, escuelas, 71
Lenguaje, 174, 75 en el mundo, 85-90 prevención, 341 conductistas 71
función, 174 Estados Unidos, 89 tratamiento, 340 funcionalismo, 71
significación, 177 México, 90-114 Organizacional, desarrollo gestáltica, 71
tesis, 175 Médico familar características, 524 humanística, 71
verbal, 175 adherencia terapéutica, 585-599 definición, 520 Psicopatología, 73
ámbito de trabajo, 56 fases, 525 Psicosociología, 127
M atención integral, 131-133 Osteoartrosis, 348 Psicoterapia familar, 324
Macrosociología, 127 como coordinador, 575-582 diagnóstico, 350
Malinowski, B., 59 desarrollo organizacional, 550 epidemiología, 349 R
Marginación, esquema conceptual, 128 educación, 465-501 etiología, 349 Radcliffe-Brown, A., 59
Marx, K., 67 estrategias diagnósticas, 553 prevención, 350 Relación, individuo, 178
Maslow, A., 71 fenómenos sociales, 55-58 tratamiento, 350 Retroalimentación (feedback), 296
Materialismo, 125 fundamento académico, 612 Roger, C., 71
Matrimonio, 48, 207 fundamento bioético, 609 p Role playing, 165
Médica, atención, basada en la familia, fundamento legal, 602 Palabras, 182
328 investigación, 503-515 significado, 182 S
Médica, práctica, enfermedad en la práctica, l39 Paliativos Salud, 186
famila, 325 principios de psicoterapia familiar, cuida.dos, 387 autoatención, 63
Medicina 287-304 medicina, 388 autocuidado, 63
era antimicrobiana, 62 unidad de análisis, 127-131 Pedagogía equipo multidisciplinario, 122
objeto de estudio, 21 Médico familiar, auditoría médica, 558- persuasiva conductista, 493 equipo, primer nivel, 138
veterinaria, objeto de estudio, 21 563 problematizadora, 493 funciones, 189
Medicina familiar (MF), 88, 121, 140 benchmarking, 560 transmisora, 493 sexual y reproductiva (SSR), 187, 190
accesibilidad, 139-140 incentivos, 560 Pensamiento tecnología de información, 508
adulto mayor, 437-463 indicador, 56 antiguo, 66 uso de información, 505-515
antropología, 62 Médico familiar, gestión clínica, 545-558 económico, escuelas, 66 Salud-enfermedad (S-E)
atención integrada, 108-111 administración moderna, 548 medieval, 66 aspectos bio-psico-sociales, 146-147
atención primaria de salud, 135-136 conceptos básicos, 555 organísmico, 357 objeto de estudio, 125-127
calidad de la atención médica, 527- desarrollo social, 547 Pensamiento sociológico, corrientes, 53-4 Salud-enfermedad (S-E), proceso
535 escenarios, 546 fenomenológica, 53 concepciones a través de la historia,
conceptos, 117-140 macrogestión, 556 positivista, 53 23-30
desarrollo organizacional (DO), 519- mesogestión, 556 Piaget, J., 72 condicionantes, 21-33
527 microgestión, 556 Platón, 71 determinantes, 21-33
eje disciplinar, 121 razones, 545 Plusvalía, 67 familia, 30-32
eje metodológico, 121 técnicas, 566 Poliandria, 206 Salud, educación para la (EPS), 467-501
eje sociohumanista,·121 Médico general, obligaciones, 93-94 Poliginia, 206 adultos, 476
equidad, 139 Mendel, G., 42 Pragmática, 177 autocuidado, 4 78
especialidad, 120-125 Mercantilismo, 66 Prehistoria comunicación masiva, 481
estudio de la familia, 143-283 Microsociológico, 128 estadios de la evolución humana, estilos de vida, 475
evolución histórica, 19-142 Migratorio, fenómeno, 56 43-44 intervención, 488
ISSSTE, 111 Momento pronóstico, 157 evolución de la familia, 44 objetivo, 474
manejo de la familia, 285-463 Monogamia, 47 PREVENIMSS, 109,514 proceso de comunicación, 481
modelo de atención de salud, 106- Pritchard, E., 59 transiciones, 475
108 N Proletariado, 67 Salud familiar, abordaje integral, 145-170
origen, 88 Nido vacío, 213 Promiscuidad sexual, 35 diagnóstico

622 623
 ÍNDICE ALFABÉTICO

familiar asist~ncial, 155-156 cognitiva, 291

familiar docente, 156 Gestalt, 292
individual asistencial, 151-153 psicoanalítica, 290
individual docente, 153-154 reco-nstructiva, 289
individual de investigación, 154 reeducativa, 289
institucional asistencial, 156 sexual, 290
institucional de investigación, 157 sistémica, 293
institucional docente, 156 Tierra, etapas de la vida, 3843
manejo integral157 Cenozoica, 41
modelo metodológico, 150-151 Cuaternario, 41
pronóstico integral, 157 Neolítico, 40,41
Salud familiar, estudio, 327 Paleolítico, 40
Self, 292 Pleistoceno, 41
Sexología, 290 Trabajo, metodología del, 490
moderna, 291 Transdisciplinariedad, 121
Sexual, terapia, 291 Transparencia subjetiva, 182
Sexualidad, 72,187, 290 Tratado sobre la familia, 69
familia, 185-204
salud reproductiva, 185 V
Sickess, 65 Vivienda, 49
Sintaxis, 177
Sistema w
definición, 76 Watchful waiting, 369
equifinalidad, 76, 77 Wissenschaft, 290
famiia, 77-78 Wundt, W, 71
propiedades, 76
totalidad, 76
Sistema médico familiar (SMF), 94-95
manual, 96
modelo de medicina familiar, 97-101
subespecialidad, 95
Skiner, B.F., 71
Smith, A., 67
Sociales, incremento de desigualdades,
56
Socialización, 49
Socioantropología, 127
Sociología
contemporánea, 53
profesiones, de las, 55
Sueños, interpretación, 72

T
Temor, 49
Teoría del valor y de la distribución, 67
Teoría explicativa, 173
Terapéutica(o)
adherencia, 586-599
cumplimento, 586
Terapia
apoyo,de,288