`~§#g`;Uaehr[SjnddaeE Programa de Fisioterapia

UI'ES

Servicio de fisioterapia:
Ciudad:
Mayor de edad identlficado
con C.C. actuando en nombre propio o como
representante legal de

HAGO CONSTAR
Que he sido informado hoy por el fisloterapeuta
sobre el plan de tratamiento de fisioterapia
adecuado para el diagn6stico clinico de que incluye:

Me ha informado tambien que la atencidn en este servicio es Integral y que el tratamiento puede generar efectos colaterales:

Riesgos previstos.

Alternativas de maneio:

Tambien se me inform6 sobre la existencia de riesgos poco previstos o imprevistos que se puede presentar baio condjciones
de atenclon adecuada, y se me permiti6 preguntar y aclarar las dudas 9enerales sobre la atenci6n.

Tambi6n he sido informado sobre mi derecho a rechazar o revocar este consentlmiento, y sobre las consecuencias poslbles de
esta determinaci6n.

Por lo anterior, cloy mi consentimiento para que se me realice el plan de tratamiento propuesto.

Firma del paclente o representante legal: Firma del fisloterapeuta.

Por lo anterlor, rechazo la atenci6n y declaro que he sido ampliamente informado sobre las consecuencias que esta decisi6n
tlene para ml salud.

Firma del paciente o representante legal: Firma del testlgo:

a los dias del mes de del

Tclmaclo tle Asoclaclon Colombiana de Flsicterapla Manual de Llneamlentos T6cnlcos para el Ejerclclo Profesional de la
Flslolerapla. Bogota, D.C. septlembre del 2008 Peg 102