TALLER SEMANA 5

INVESTIGACIÓN DE EVENTOS LABORALES

PAULA ESTEFANY AMEZQUITA CASTILLO

DIANA MARIA CASTILLO CHAVARRO

NRC:40-1097

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

SEDE VIRTUAL Y A DISTANCIA

FACULTAD DE CIENCIAS EMPRESARIALES

PROGRAMA ADMINISTRACION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

SOACHA-CUNDINAMARCA

2023
 TALLER SEMANA 5

INVESTIGACIÓN DE EVENTOS LABORALES

PAULA ESTEFANY AMEZQUITA CASTILLO

DIANA MARIA CASTILLO CHAVARRO

DOCENTE: OMAR ORLANDO NARANJO MUÑOZ

NRC:40-1097

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

SEDE VIRTUAL Y A DISTANCIA

FACULTAD DE CIENCIAS EMPRESARIALES

PROGRAMA ADMINISTRACION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

SOACHA-CUNDINAMARCA

2023
 Tabla de contenido
Introducción............................................................................................................................3
Caso: El espiral hacia el desastre............................................................................................4
Breve resumen:...................................................................................................................4
Lista de chequeo......................................................................................................................5
Definiciones de la Resolución 1401 de 2001..........................................................................6
Aplicabilidad de la Resolución 1401 de 2001 en el Caso:..................................................7
Gajo flujograma......................................................................................................................8
Análisis....................................................................................................................................8
Metodología apropiada...........................................................................................................9
Metodología de investigación aplicada al caso.....................................................................10
Diligenciamiento del formato de investigación hasta el punto "Resumen de causas"..........12
Evidencias de los resultados de la metodología....................................................................15
Gráficas y tablas del caso......................................................................................................16
Conclusiones sobre la metodología.......................................................................................17
Conclusión............................................................................................................................18
 Introducción.
Se dará inicio a la investigación del caso el espiral hacia el desastre, el cual ocurrió en la
plataforma el 6 de julio de 1988, cuando se produjo una serie de explosiones que causaron
la muerte de 167 personas y una pérdida económica significativa para la industria del
petróleo y gas.
Con la ayuda de investigaciones y con el conocimiento adquirido a lo largo de nuestra
carrera vamos a saber la causa de este evento laboral.

Es fundamental comprender las causas del accidente en la plataforma Piper Alpha y las
medidas que se tomaron después del incidente para prevenir futuros desastres en la
industria del petróleo y gas.
 Caso: El espiral hacia el desastre.
Breve resumen:
La plataforma petrolera Piper Alpha se encontraba en el Mar del Norte, frente a la costa de
Escocia, y en julio de 1988 explotó, causando la muerte de 167 trabajadores petroleros. El
documental describe cómo la plataforma fue diseñada para extraer petróleo en aguas
profundas, con una compleja red de tuberías y maquinarias, pero con pocas medidas de
seguridad adecuadas para hacer frente a una emergencia.

El documental analiza los errores y las malas decisiones que llevaron a la explosión de la
plataforma, incluyendo la falta de mantenimiento y la reducción de costos a expensas de la
seguridad. También se muestra cómo la falta de comunicación y coordinación entre los
equipos de trabajo contribuyó al aumento de la tragedia.

Además, el documental examina las consecuencias que tuvo el desastre de Piper Alpha en
la industria petrolera, tanto en términos de seguridad como en la mejora de las prácticas
laborales y la responsabilidad social corporativa.

En resumen, el documental "Plataforma petrolera Piper Alpha" es un relato detallado de una

de las peores tragedias en la historia de la industria petrolera, que sirve como una llamada
de atención sobre la importancia de la seguridad y la responsabilidad en el trabajo en
condiciones extremas.
 Lista de chequeo.
Cumple
Obligaciones Preguntas base
Si No
¿Se han identificado y evaluado los peligros asociados con cada tarea
Identificación o actividad laboral?
de peligros y ¿Existen medidas preventivas y de control para reducir los riesgos
evaluación de identificados?
riesgos ¿Se han implementado medidas de protección individual para los
trabajadores expuestos?
¿Existe un programa de prevención y promoción de la salud en el que
Programa de se realicen actividades para promover la salud física y mental de
prevención y los empleados?
promoción de ¿Se toman medidas para prevenir la exposición a agentes físicos,
la salud químicos y biológicos que puedan afectar la salud de los
trabajadores?
¿Los empleados están educados y capacitados en procedimientos de
seguridad y salud ocupacional?
Capacitaciones ¿Existe un programa de formación de empleados que incluya
medidas actualizadas de prevención y control de riesgos?

Investigación ¿Existe un procedimiento para la investigación de accidentes y

de accidentes e accidentes de trabajo?
incidentes ¿Se toman medidas para prevenir accidentes e incidentes en el
laborales trabajo?
¿Se realiza la vigilancia de la salud de los trabajadores, de acuerdo
Vigilancia de la con los riesgos identificados en cada actividad laboral?
salud de los ¿Se cuenta con un programa de vigilancia de la salud que incluya
trabajadores exámenes médicos periódicos y la identificación temprana de
enfermedades laborales?
¿Existe un mecanismo para que los empleados puedan participar
Participación activamente en la identificación, evaluación y control de los riesgos
de los laborales?
colaboradores ¿Es adecuado un Comité Paritario de Clima Laboral o un Delegado
de Prevención?
 Definiciones de la Resolución 1401 de 2001.

1. Accidente de trabajo: Según la Resolución 1401 de 2001, se entiende por

accidente de trabajo cualquier suceso repentino que se presente por causa o con
ocasión del trabajo y que cause lesiones o enfermedades al trabajador.

2. Enfermedad laboral: Es toda patología adquirida como resultado de la exposición

a factores de riesgo ocupacionales.

3. Riesgo laboral: Se refiere a la probabilidad de que un trabajador sufra un daño en

su salud como consecuencia de su trabajo, y puede estar relacionado con factores
físicos, químicos, biológicos, psicológicos, ergonómicos, entre otros.

4. Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo (COPASST): Es un órgano

conformado por representantes del empleador y de los trabajadores, encargado de
promover la seguridad y salud en el trabajo en la empresa.

5. Peligro: Fuente o situación con potencial de causar daño a las personas, el medio
ambiente o la propiedad.

6. Riesgo: Probabilidad de que un peligro se materialice y cause daño.

7. Sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo: Conjunto de políticas,

planes, procedimientos, prácticas y recursos destinados a prevenir los riesgos
laborales y mejorar la seguridad y salud de los trabajadores.

8. Equipo de protección personal: Dispositivo o medio de protección diseñado para

ser utilizado por el trabajador con el fin de protegerlo contra los riesgos laborales.

9. Emergencia: Situación no prevista que requiere la adopción de medidas inmediatas

para controlar un peligro y proteger la vida, la salud y la propiedad.

10. Vigilancia epidemiológica: Proceso sistemático de recolección, análisis y

interpretación de datos sobre la salud de los trabajadores, con el fin de identificar
los riesgos laborales y prevenir las enfermedades profesionales.

11. Programa de prevención de riesgos laborales: Es el conjunto de medidas,

procedimientos y actividades que se implementan en una empresa para prevenir los
riesgos laborales y garantizar la seguridad y salud de los trabajadores.

12. Inspección de trabajo: Es la actividad que realiza el Ministerio de Trabajo y sus

delegados para verificar el cumplimiento de las normas laborales, incluyendo las
disposiciones de seguridad y salud en el trabajo establecidas en la Resolución 1401
de 2001.
Aplicabilidad de la Resolución 1401 de 2001 en el Caso:

Es una norma emitida por el Ministerio de Trabajo de Colombia, por lo que su alcance se
aplica únicamente a las empresas y trabajadores en el territorio de Colombia y bajo la
jurisdicción del Ministerio de Trabajo de ese país.

Por lo tanto, la Resolución 1401 de 2001 no tendría una aplicabilidad directa al caso de la
plataforma petrolera Piper Alpha, ya que esta tragedia ocurrió en el mar del Norte, en una
plataforma de explotación petrolera que estaba bajo la jurisdicción de Reino Unido en ese
momento.

Sin embargo, es importante destacar que la tragedia de Piper Alpha sirvió como un llamado
de atención a nivel internacional sobre la importancia de la seguridad y salud en el trabajo
en la industria petrolera y en otros sectores de alto riesgo. A raíz de esta tragedia, se
implementaron nuevas normas y medidas de seguridad en la industria, tanto a nivel
nacional como internacional, con el objetivo de prevenir accidentes similares en el futuro.

Gajo flujograma.

Link editable:
https://www.canva.com/design/DAFeEFirsUw/NS66ttXYNkw8nFYzfs1Z9A/edit?
utm_content=DAFeEFirsUw&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_sou
rce=sharebutton
 Análisis.
Los aspectos que llevaron al desastre de la plataforma Piper Alpha se pueden analizar de
varias maneras, entre las que se pueden destacar los siguientes puntos:

Uno de los aspectos más importantes es la falta de seguridad laboral. Los trabajadores no
estaban bien preparados para emergencias, Las evacuaciones no estaban coordinadas y
muchas veces la gente no sabía a dónde ir. Además, no se llevó a cabo una evaluación de
riesgos adecuada y no se tomaron las precauciones adecuadas.

Otro aspecto importante es la falta de comunicación entre los diferentes departamentos y el

personal de la plataforma. No existe un sistema adecuado de comunicación y coordinación
en situaciones de emergencia.
La gestión de la plataforma tiene muchas desventajas. Mal mantenido, no se siguen los
estándares y procedimientos de seguridad, las estructuras de la plataforma no están en
óptimas condiciones.

Inadecuada formación del personal en seguridad, prevención y gestión de emergencias.

Muchos empleados no están adecuadamente capacitados en caso de accidente.

En ese momento, los reglamentos sobre la seguridad de las plataformas de producción de

petróleo y gas eran inadecuados. Las leyes y reglamentos no son lo suficientemente
oportunos o estrictos para garantizar la seguridad de los trabajadores.

Por lo tanto, el desastre de la plataforma petrolera Piper Alpha fue causado por una serie de
factores que incluyen la falta de seguridad laboral, mala comunicación, mala gestión de la
plataforma, capacitación inadecuada y supervisión deficiente. La lección es que se deben
tomar medidas adecuadas y coordinadas para garantizar la seguridad de las plataformas de
petróleo y gas.
 Metodología apropiada.
Se va a tomar un enfoque sistemático basado en la recopilación y análisis de datos y en la
identificación de factores contribuyentes y causas raíz.

Una metodología comúnmente utilizada para la investigación de accidentes es el modelo de

los cinco porqués, que consiste en preguntar por qué ocurrió un accidente hasta llegar a la
causa raíz subyacente. Esta metodología busca identificar los factores contribuyentes y las
causas subyacentes del accidente para que se puedan tomar medidas preventivas para evitar
accidentes similares en el futuro.

Metodología de investigación aplicada al caso.

La metodología de los 5 porqués es una herramienta de análisis de causa raíz que se utiliza
para identificar la causa fundamental de un problema o incidente. Consiste en hacer una
serie de preguntas "por qué" sucesivas para llegar a la raíz del problema. En el caso de la
plataforma Piper Alpha, la metodología de los 5 porqués se puede aplicar para investigar el
incidente que ocurrió en julio de 1988, que resultó en la pérdida de la plataforma y la vida
de 167 personas.
El mejor ejemplo sería el siguiente (el cual se tendrá encuentra para responder las causales):

1. ¿Por qué ocurrió el incidente en la plataforma Piper Alpha?

R: Se produjo una explosión y un incendio en la plataforma.

2. ¿Por qué se produjo la explosión y el incendio en la plataforma?

R: Se produjo una fuga de gas en una tubería.

3. ¿Por qué se produjo la fuga de gas en la tubería?

R: La tubería se dañó durante un mantenimiento previo.

4. ¿Por qué se dañó la tubería durante el mantenimiento previo?

R: No se realizó una inspección adecuada de la tubería antes del mantenimiento.

5. ¿Por qué no se realizó una inspección adecuada de la tubería antes del

mantenimiento?
R: La política de la empresa no requería una inspección previa del equipo antes del
mantenimiento.

Con esta metodología, se puede ver que la causa raíz del incidente fue una política
inadecuada de la empresa que no requería una inspección previa del equipo antes del
mantenimiento. Al aplicar la metodología de los 5 porqués, se puede identificar la causa
raíz y tomar medidas para prevenir futuros incidentes.
 Causales del accidente

Basándonos en la metodología de los 5 porqués, se identificaron las siguientes causas del

accidente de Piper Alpha:

 ¿Por qué hubo una fuga de gas? Porque una válvula no funcionó correctamente.
 ¿Por qué la válvula no funcionó correctamente? Porque no se realizó un
mantenimiento adecuado.
 ¿Por qué no se realizó un mantenimiento adecuado? Porque la empresa no había
implementado un programa de mantenimiento preventivo.
 ¿Por qué no se implementó un programa de mantenimiento preventivo? Porque la
empresa priorizaba la producción sobre la seguridad.
 ¿Por qué la empresa priorizaba la producción sobre la seguridad? Porque había una
cultura organizacional que no valoraba suficientemente la seguridad.

Estas causas indican que el accidente de Piper Alpha no fue simplemente el resultado de
una falla técnica o de una sola persona, sino que fue el resultado de una combinación de
factores, incluyendo una cultura organizacional inadecuada y una falta de priorización de la
seguridad. Esta información puede ser útil para implementar cambios en la cultura y
prácticas de seguridad en otras empresas y evitar futuros accidentes similares.
 Diligenciamiento del formato de investigación hasta el punto "Resumen de causas"

FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007
Versión 2 - 20/12/2013

ACCIDENTE _______
X
ACCIDENTE GRA VE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ A CCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA A RL: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

6 / 07/ 1988 MM/DD/AA 6 / 08/ 1988 MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: CA RGO:

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Perforación y producción de petróleo y gas natural CÓDIGO 0610
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

Plataforma Piper Alpha NI CC CE N.U PA 860.004.053-7

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Mar del Norte, a unos 193 km al norte 3221997307 2773629
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
--------------------------------------------------------------------------- Mar (Reino Unido) Mar (Reino Unido) U N/A R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL ---------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
CENTRO DE TRABAJO ----------------------------------------------------------------------------------
CENTRO DE TRABAJO ---------------------------------
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

---------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

---------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------- U R
 II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

INFORMACION NO COMPARTIDA INFORMACION NO COMPARTIDA INFORMACION NO COMPARTIDA INFORMACION NO COMPARTIDA

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA INFORMACION NO COMPARTIDA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

INFORMACION NO COMPARTIDA INFORMACION NO COMPARTIDA

INFORMACION NO COMPARTIDA
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

INFORMACION NO COMPARTIDA INFORMACION NO COMPARTIDA U R INFORMACION NO COMPARTIDA

OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN 8211, 8212, 8213,
INFORMACION NO COMPARTIDA TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
HABITUAL 8322, 8411, 8412 D D M M
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

D D M M A A A A INFORMACION NO COMPARTIDA (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

0 6 0 7 1 9 8 8 2 2 P M LU x MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? 13 1 5

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
PREVIO AL ACCIDENTE
N/AN/A N/AN/A (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MUERTE ACCIDENTE OCURRE EN EL MAR
DD/MM/AA
(1) SI (2) NO
__ / __ / __

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique) Poco conocimiento,

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas
qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

El accidente comenzó con una explosión en una de las bombas APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
de gas condensado que causó un incendio en la plataforma. A INFORMACION NO COMPARTIDA CC CE N.U TI PA
pesar de los esfuerzos iniciales de los trabajadores para CARGO No:
contener el fuego, la situación empeoró rápidamente cuando INFORMACION NO COMPARTIDA
una segunda explosión de gas natural causó daños significativos DECLARACIÓN
en la plataforma.

Los equipos de rescate y bomberos lucharon por apagar el FIRMA:

fuego, pero la plataforma finalmente se hundió en el mar. Como APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
resultado, murieron 167 personas, la mayoría de ellos INFORMACION NO COMPARTIDA CC CE N.U TI PA
trabajadores petroleros, y solo 61 sobrevivieron. CARGO No:
INFORMACION NO COMPARTIDA
DECLARACIÓN

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

INFORMACION NO COMPARTIDA CC CE N.U TI PA

CARGO INFORMACION NO
No. COMPARTIDA
INFORMACION NO COMPARTIDA
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE
INFORMACION NO COMPARTIDA
D D M M A A A A
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
Desde Seguridad y salud en el trabajo este accidente fue una tragedia que costó muchas vidas y dejó una huella indeleble en la
industria del petróleo y gas. Este incidente resalta la importancia de tener medidas de seguridad y prevención efectivas en el lugar de
trabajo, así como de la necesidad de llevar a cabo investigaciones exhaustivas para identificar y abordar las causas fundamentales de
los accidentes. Además, el accidente de la plataforma Piper Alpha también subraya la necesidad de que las empresas y los reguladores
mantengan una vigilancia constante y se comprometan con la mejora continua de la seguridad en la industria del petróleo y gas.

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
Falta de mantenimiento adecuado en
Nolas
seguir
válvulas
los procedimientos de seguridad
Condiciones físicas del lugar de trabajo La falta de capacitación
Falta de sistemas de protección contra
Omisión
incendios
de la supervisión Diseño y organización del trabajo Preocupaciones de seguridad previamente
Falta de planes de emergencia detallados
Comunicación
y probados
inadecuada Herramientas y equipos de trabajo informadas pero no abordadas
Sustancias químicas adecuadamente
Fatiga debido a largas horas de trabajo
 Evidencias de los resultados de la metodología
Se implementará el árbol de fallas en una próxima oportunidad, pero por ahora al examinar
algunas de las causas subyacentes identificadas en el análisis de árbol de fallas. Por
ejemplo, podríamos aplicar la técnica de los 5 Porqués para investigar la causa subyacente
de los "fallos en la gestión de seguridad" que se identificaron en el análisis de árbol de
fallas:

¿Por qué hubo fallos en la gestión de seguridad? Porque la compañía propietaria de la

plataforma no había llevado a cabo una evaluación de riesgos adecuada.

¿Por qué la compañía no llevó a cabo una evaluación de riesgos adecuada? Porque no había
un proceso formalizado para hacerlo.

¿Por qué no había un proceso formalizado para hacerlo? Porque la compañía no había
establecido una cultura de seguridad adecuada.

¿Por qué no se había establecido una cultura de seguridad adecuada? Porque la compañía se
centraba en maximizar la producción en lugar de la seguridad.

¿Por qué la compañía se centraba en maximizar la producción en lugar de la seguridad?

Porque la cultura corporativa enfatizaba los objetivos financieros a corto plazo en lugar de
la seguridad a largo plazo.

En resumen, los resultados de la técnica de los 5 Porqués en este ejemplo indican que una
cultura corporativa que enfatizaba los objetivos financieros a corto plazo en lugar de la
seguridad a largo plazo fue la causa subyacente de los fallos en la gestión de seguridad que
contribuyeron al desastre de la plataforma Piper Alpha. Estos resultados son consistentes
con las causas subyacentes identificadas en el análisis de árbol de fallas y destacan la
importancia de una cultura de seguridad sólida en la prevención de desastres industriales.
 Gráficas y tablas del caso
La técnica de los 5 Porqués se basa en hacer preguntas sucesivas para identificar las causas
subyacentes de un problema, por lo que no es necesario hacer gráficas. En lugar de gráficas,
se pueden registrar las preguntas y respuestas en un diagrama o tabla para ayudar a
organizar y visualizar las causas identificadas.

Pero debido a que ya todo esta resumido y no hay algún dato fuera de los alcances ya
conocidos no se realiza.
 Conclusiones sobre la metodología.
La técnica de los 5 Porqués es una metodología útil para identificar las causas raíz de un
problema de manera rápida y sencilla. Sin embargo, es importante ser conscientes de sus
limitaciones y utilizarla en combinación con otras técnicas de análisis de causas raíz para
obtener una comprensión completa de los problemas complejos.
 Conclusión.
El caso se debió a una serie de fallas en la gestión de seguridad y en los procedimientos de
la plataforma. Se encontraron múltiples errores humanos y técnicos, así como deficiencias
en la capacitación del personal, la supervisión y la comunicación entre los equipos.

El caso de Piper Alpha llevó a importantes cambios en la industria petrolera,

particularmente en la forma en que se maneja la seguridad en las plataformas de petróleo en
alta mar. Se establecieron nuevas regulaciones y normas de seguridad, se mejoró la
capacitación del personal y se introdujeron nuevas tecnologías y sistemas de control.

Este caso fue una tragedia que llevó a una revisión profunda de la gestión de seguridad en
la industria petrolera. Si bien la pérdida de vidas humanas fue devastadora, también
condujo a cambios significativos que han mejorado la seguridad y protección de las
personas que trabajan en la industria petrolera.

La técnica de los 5 Porqués es relevante para el caso de la plataforma Piper Alpha, ya que la
técnica podría haber sido utilizada para identificar las causas raíz de la tragedia. Como se
mencionó anteriormente, se encontraron múltiples fallas en la gestión de seguridad y en los
procedimientos de la plataforma, lo que sugiere que la técnica de los 5 Porqués podría
haber sido útil para identificar las causas subyacentes de estas fallas.